FARMACOLOGIA DEL APARATO DIGESTIVODR JESUS VICTOR ZUMAYA ANDRADE

Frmacos antihistamnicos H2Derivados del imidazol : CIMETIDINADerivados del furano : RANITIDINADerivados del guanidinotiazol: FAMOTIDINA

Ranitidina Comprimidos 75, 150, 300 mg Ampollas 2 mgFamotidina Comprimidos 20, 40 mg Ampollas 20 mg

Parmetros como Vd, Tiempo efecto mximo, biodisponibilidadSon similares. Su biodisponibilidad NO se ve afectada por losAlimentos, excepto por los anticidos que la reducen en un 30%.Atraviesan bien las barreras encontrndose concentraciones en elLCR, circulacin fetal y leche materna.

FrmacoDosis daen mgV en horasPotenciaAntisecretora% UPPRanitidina 3001.6 2.4 4 - 10 15 famotidina 402.5 4.040 - 50 15 20

Principales efectos adversosEn general son ms bien escasos, an cuando es necesario nombrarlos:Hipersecrecin de rebote(4 semanas tratamiento) Efectos sobre SNC (cefaleas, delirio, psicosis, etc)Efectos endocrinos (ginecomastia, excepto famotidina)Efectos sanguneos (neutropenia, trombocitopenia)Tolerancia el efecto antisecretor Sensibilizacin aumentada a la secrecin(mecs estimulantes)Desensibilizacin homloga mec.inhibitoriosInteracciones medicamentosas (ketoconazol, teofilina, warfarina, fenitona), principalmente cimetidina, en menor grado la ranitidina y casi nulo la famotidina.

IBP: Caractersticas generales:Son profrmacos.Son bases dbiles.Requieren cargarse positivamente en la clula parietal para efectuar su accin (derivado sulfonamido).Se unen irreversiblemente a la subunidad alfa de la ATP asa. (se requiere re-sintetizar enzima para secretar nuevamente el HCL, lo que ocurre dentro de 24 horas aprox.) PROCESO NO COMPETITIVOEl efecto antisecretor puede superar el 90% de la secrecin cida basal. (tras la discontinuacin se requiere de varios das para secretar niveles normales de HCL)

Efecto secretagogo activacion ATPasa-H+/K+enzima utiliza energia liberada metabolizacion ATPintercambio H+ por K+Estructura enzima : a) subunidad alfa complejo inhibitorio bomba ; b) subunidadbeta (?)esencial funcionalidad

Algunos parmetros farmacocinticos:Vida media corta : 1 2 horasBiodisponibilidad oral 60 % aprox. preparados recubiertosLos alimentos parecen no afectar mayormente su accinAltamente unidos a Prot. Plasm. (glucoprot. cida) sobre el 95% en promedio.Metabolizacin heptica, 2 metabolitos inactivos.(diferencia entre distintas razas)Volumen distribucin 0.4 l / kgEliminacin renal

Principales reacciones adversasDiarreaNuseasMareosJaquecaAlteracin flora bacteriana GI (PH alto)Hipersecrecin

Se metabolizan a travs del citocromo P 450 (sistema de enzimas hepticas): Diazepam, Warfarina, Difenilhidantona, Ciclosporina, Teofilina, etc.Digoxina: aumenta la biodisponibilidad en un 10%Clopidrogel: algunos aconsejan la asociacin con IBPs para evitar el riesgo de sangrado, otros (FDA) la desaconsejan porque aumenta su biodisponibilidad por bloqueo del P 450 2C19Clostridium difficile y otras infecciones entricas: inhibicin de la secrecin cida e inhibicin leucocitaria.Neumonas hospitalarias y de la comunidad: aumento del ph gstrico que favorece la colonizacin bacteriana.Hipersecresin de rebote: por la hipergastrinemia con aumento de la poblacin de clulas parietales.Fracturas de cadera: ?Dficit de complejo B: ?Embarazo: son clase C. Hijos asmticos por atopa?

p

Data on file 1011El perfil de efectos adversos es similar al de placebo en tratamientos cortosDolor abdominal 0246810Dolor decabezaDiarreaNauseaFlatulenciaSinusitisInfeccin respiratoriaEsomeprazol, 40 mg da n=238placebo n=240Esomeprazol, 20 mg da n=232Pacientes con efectos adversos (%)

Seguridad en Embarazo y lactanciaFrmacoEmbarazoLactanciaRanitidina, FamotidinaBBBBBBCOmeprazolEsomeprazolRabeprazolPantoprazolLansoprazolNizatidinaSiNoNoNoNoNoNo

ANTICOLINERGICOSAtropinaEscopolaminaPirenzepinaTelenzepinaNo representan un efecto antisecretor importante comparados con los dems antisecretores (antag. H2 , inh.bomba protones ), por ende no tienen un uso importante en terapia de hipersecrecin de HCL

Antagonistas de gastrina:Actualmente se encuentran en estudio para demostrar su eficacia clnica.ProglumidaBenzotript

Frmacos neutralizadores del HCL

ANTICIDOSBicarbonato de SodioCarbonato de CalcioHidrxido de AluminioHidrxido de MagnesioMagaldrate (mezcla Al y Mg)

Neutralizan la acidez del medio digestivo (gstrico-esofgico). Al elevar el pH del medio disminuyen la actividad de la pepsina y el cido clorhdrico y, consecuentemente, los sntomas de hiperacidez. Ambos hidrxidos pueden incrementar la presin del esfnter esofgico inferior y el de aluminio genera una actividad citoprotectora sobre la mucosa gstrica al estimular la secrecin de prostaglandinas.

Caractersticas generales:Actan por reaccin qumica de neutralizacin del cido.Pueden producir alcalosis (bicarbonato y carbonato, adems son absorbibles)Existe un elevado riesgo de sufrir un efecto rebote cido por la rpida elevacin del PH G.I. Bicarbonato y carbonato producen gases y son de efecto rpido y corto.

Caractersticas generales:Aluminio es uno de los ms usados, no se absorbe, es de accin lenta pero potente, se le atribuyen propiedades mucoprotectoras, produce estreimiento y se asocia a un aumento en la deplecin de fsforo.

Magnesio posee menor potencia anticida que aluminio, pero acta ms rpido, posee efecto laxante.

Los anticidos an los NO absorbibles se pueden absorber en algn porcentaje por ende en particular se debe controlar su uso en pacientes con algn grado de falla renal.

Frmacos mucoprotectores:Se usan para prevenir lesiones ocasionadas por el uso de AINES.Sales de BismutoSucralfatoAnlogos de prostaglandinas

MucoprotectoresSales de bismuto: Quelan glucoprotenas y aminocidos del sitio ulcerado formando una sustancia coloidal que recubre la lesin.

se le atribuyen propiedades anti H.pylori

produciran aumento de secrecin de PGs y HCO3

finalmente poseen cierta afinidad por las sales biliares a las que se unen favoreciendo an ms sus caractersticas antiulcerosas.

Farmacocintica y efectos adversos:Absorcin mnima (1 2%)Eliminacin por heces (se oscurecen)De lo absorbido la v es de 5 das (excrecin renal)Entre sus efectos adversos encontramos que oscurecen la cavidad oral y las heces.Riesgo mnimo de encefalopata por bismuto (concentraciones plasmticas son demasiado bajas)Uso con precaucin en insuficientes renales y embarazadas .

Sucralfato:Sal de sacarosa, sulfato e hidrxido de aluminioSe adhiere en condiciones de PH cido a protenas en el sitio de ulceracin, tambin se une a mucosa sana (6 veces menos)Tiene la capacidad de adsorber la pepsinaEs de baja absorcin 3% (excrecin renal)

Sucralfato: caractersticas generales:Puede afectar la absorcin de distintos frmacos tales como:CiprofloxacinoPropanololDigoxinaVitaminas liposolubles, etc.Fenitoina

Es bien tolerado menos del 4% de pacientes describen reacciones adversas:EstreimientoSequedad bucalNauseasVmitosAccion nefrotoxica del Al

Anlogos de prostaglandinas:Derivados prostaglandinas E1MisoprostolRioprostilDerivados prostaglandinas E 2ArbaprostilEmprostilTrimoprostil

Acciones generalesActan como vasodilatadoresIncrementan la produccin de moco y HCO3Estabilizan lisosomasFomentan la diferenciacin y proliferacin celular.En relacin a misoprostol tiene una v1/2 de 40 minutos y se excreta por los rionesEntre sus efectos adversos ms comunes se encuentra: diarrea y dolor abdominal, dosis dependiente, contraccin uterina.

FARMACOS PROCINETICOSFrmacos que aumentan las contracciones y propulsin del tracto GI por estimulacin colinrgica sobre receptores M3 de la musculatura lisa.

Agonistas muscarnicos (betanecol)

Inhibidores de la AChEst (Neostigmina)

Inhibidores de Dopamina BENZAMIDAS:metoclopramidaBUTIROFENONAS: domperidona

Agonistas de Serotonina ( 5-HT) (cisaprida)

Agonistas de Motilina ( eritromicina)

Antagonistas de DopaminaMetoclopramida : presentacin oral y EV.fomenta motilidad gstrica y aumenta la contraccin de la musculatura antral, lo que favorece el vaciamiento gstrico (disminuye por ello la BD de otros fcos.)Su accin se debe a la activacin de receptores 5 HT 4 presinpticos, con liberacin de acetilcolina al espacio sinpticoEn dosis altas puede tambin producir bloqueo sobre receptores 5 HT-3, con un claro efecto antiemtico. Induce prolactinemia y galactorrea en dosis altas

En consecuencia: aumenta el tono del esfnter esofgico inferior,aumenta el tono y la amplitud de las contracciones del estmago, relaja el esfnter pilrico, aumenta la peristalsis; reduce el tono muscular basal del duodeno

NO ACTUA SOBRE INTESTINO GRUESO

Metoclopramida:Buena absorcin oral (cercana al 100%)Extenso efecto de PPH ( disminuye su BD)Excelente distribucin, atraviesa la BHE y llega en buena concentracin a la leche maternaV 4 6 hrs.Eliminacion renal

Entre sus efectos adversos podemos mencionar: Efectos extrapiramidales (pac. Parkinson)Somnolencia, mareosHipersensibilidad mamariaDiarreas transitorias

Por su accin colinrgica: ansiedad, depresin, nerviosismo e insomnio, confusin, desorientacin y alucinaciones.

BUTIROFENONAS: DOMPERIDONA

Accin fundamental: bloqueo de receptores D2, pero, al no pasar la barrera hematoenceflica, esta accin se limita a los tejidos perifricos y a estructuras del SNC, como la Zona Gatillo Quimiorreceptora.Por lo tanto tiene actividad antiemtica y capacidad de aumentar la secrecin de prolactina en la hipfisis. Carece de actividad agonista 5-HT4, por lo que su accin proquintica, es moderada e inconstante.

Domperidona:Presentacin oral y EVMecanismo de accin similar a metoclopramida, posee menor potencia antiemtica que metoclopramida, NO atraviesa la BHE ( sin incidencia de efectos extrapiramidales)Posee buena absorcin oralExtenso efecto de PPHExcrecin principalmente biliarV 7 8 hrs.Entre sus efectos adversos se cuenta: cefalea, boca seca, ansiedad, galactorrea, hipersensibilidad de las gl.mamarias En adm IV arritmias

Cisaprida:Su mecanismo de accin obedece a el antagonismo sobre receptores para 5 HT-4 (distintos de los R 5 HT-3)

Adems de aumentar la motilidad gstrica y del intestino delgado, aumenta tambin la motilidad del colon pudiendo producir diarrea transitoria.

Posee una absorcin por va oral intermedia la cual puede incrementarse al administrar el medicamento con alimentos. (aumenta la absorcin del alcohol y diazepam)

Sufre un extenso efecto de PPHMetabolizados en p450Entre sus efectos adversos se han presentado problemas de tipo GI, pero en nios se ha reportado una prolongacin de la onda QT.Pueden causar somnolencia

Frmacos antiemticosAntagonistas 5 HT-3 4 y 2 (potencia antiemetica(Ondansetrn 3Granisetrn 3

Cisaprida 4Mosaprida 4

Cinitaprida 2Antagonistas D2MetoclopramidaFenotiazinasDomperidonaHaloperidolDroperidol

CorticoidesDexametasonaCanabinoidesDelta 9 tetrahidrocanabinol (Bob Marley)AntihistamnicosDifenhidramina Dimenhidrato

AntimuscarnicosDIFENIDOL: Estabilizador laberinitico (vertigo) inhibidor zona quimireceptora (emesis)BenzodiazepinasAlprazolam lorazepam

ANTAGONISTAS DE LOS 5-HT3: ONDASETRNBloqueantes selectivos de receptores 5-HT3 (no afecta a los receptores D2, ni los muscarnicos ni los histamnicos).

Eficacia antiemtica cuando el mecanismo responsable del vmito implica a la transmisin mediada por serotonina:provocados por frmacos, incluidos citotxicos, hiperemesis gravdica,postoperatorios, radioterapia, uremia,traumatismos neurolgicos,sindrome carcinoide (nuseas, vmitos, diarrea y episodios de calor sofocante),sindrome de intestino irritable que cursa con diarrea

Ondansetrn: (Izofran, etc)Se administra por va oral, EV y rectal (4, 8, 16 mg)Posee buena BD oral (60%), concentraciones mximas luego de 30 minutosV 4 hrs ( se administra 2 -3v/da, dosis mx. diaria 32 mg)Sufre extenso efecto de PPH eliminacion hepatica con ajuste en IH, no en IRCEntre sus efectos adversos se cuenta:Mareos y vertigoCefaleasestreimiento

Granisetrn: (Kytril)Mecanismo idntico al ondansetrnTambin sufre extenso efecto de PPH, excrecin renal y biliar (principalmente como metabolitos)Su ventaja comparativa frente a ondanetron es que puede administrase 1 vez al da, eventualemente hasta 2.Efectos adversos: cefaleas, somnolencia, diarrea y en algunos pacientes estreimiento.

DIFENIDOLFarmaco Antivertiginoso por su efecto estabailizador laberintico, con efecto inhibidor de la zona quimioreceptora del vomito. Con efecto anti H1Metabolismo hepatico / Eliminacion renal y hepatica Vida media 4hrs efectos secundarios : sedacion dificultada respiratoriaContraindicado en hiperplasia pilorica, prostatica y glaucoma

Frmacos antidiarreicosOpioidesLoperamidaDifenoxilatoSubsalicilato de bismutoOctretidoSales de rehidratacin oral

FRMACOS ANTIDIARREICOS PROTECTORES Y ADSORBENTES SALES DE ALUMINIO Y BISMUTO CARBN ACTIVO PECTINA ASTRINGENTES TANINOS SULFATOS Y CLORHIDRATOS DE MTALES (Fe, Cu, Zn) INHIBIDORES DE MOTILIDAD ANTICOLINRGICOS Atropina, Butilescopolamina ESPASMOLTICOS Papaverina OPICEOS:DIFENOXILATODIFENOXINALOPERAMIDA INHIBIDORES DE LIBERACIN DE HORMONAS PROSECRETORAS SOMATOSTATINA OCTRETIDO (Anlogo a Somatostatina)

Opioides:Actan sobre receptores del SNC, receptores mu, delta (tienen escasa llegada al SNC, las dosis utilizadas no alcanzan concentraciones txicas a nivel central y ms bien actuaran a nivel de neuronas intestinales, as como sobre las clulas epiteliales del intestino, permitiendo as ejercer un buen efecto antidiarreico)

Accin sobre receptores Mu, aumentan el tono del esfinter rectal, disminuyen el peristaltismo normal, as como las secreciones a nivel intestinal (esto ltimo tambin por activacin de receptores delta)

Se produce un aumento en la reabsorcin de sodio y cloruro

Accin inhibitoria en todo el TD: retrasa el avance de la masa fecal, aumentando el tiempo de contacto con la mucosa y la reabsorcin de agua, lo que endurece el contenido y dificulta su avance

Efectivo con dosis que no llegan a producir anestesia y es mas intensa cuando se administra v.o.

Su accin antagonizada por naloxona

No indicados en la diarrea infecciosa, porque al inhibir la peristasis favorecen la persistencia del agente patgeno y prolongan la situacin del portadorEn la EII su uso ha de quedar restringido a la fase de diarrea crnica. == Contraindicados en las exacerbaciones agudas porque pueden precipitar la instauracin de un leo y una dilatacin aguda intestinal provocando una crisis txica==

Opioides:DifenoxilatoDerivado de la meperidina que, a dosis bajas, (2,5-5 mg) slo presenta accin perifrica antidiarreica, mientras que a dosis altas (40-60 mg) produce efectos centrales (euforia, dependencia fsica, etc.).Dosis inicial: es de 10 mg, seguida de 5 mg cada 6 horasposee buena absorcin por va oral, de accin potente como antidiarreico, una vez absorbido se biotransforma hasta difenoxina (metabolito activo)Su vida media es de aprox. 12 hrs.Normalmente se asocian a sulfato de atropina. ( evitar abuso)CODEINA Y OPIOIDES GRALES.

Opioides:

Loperamida: de buena absorcin oral, posee muy mala llegada al SNC, acta a nivel local sobre receptores Mu, es 40 50 veces ms potente que la morfina como antidiarreico.

Antipropulsora con efecto antisecretor muy intenso, inhibe la liberacin de prostaglandinas y la respuesta a la toxina colrica. Incrementa el tono del esfnter anal y mejora la continencia fecal.

Su vida media es de aprox. 11 hrs.

Diarrea aguda dosis inicial (ataque): es de 4 mg, seguida de 2 mg cada vez que ha habido defecacin hasta un mximo de 16 mg/da. Diarrea Cronica: 2 mg, 3 veces al da; puede aumentarse hasta reducir la frecuencia a 1-2 defecaciones diarias.

En general los opioides de este tipo presentan efectos adversos ms bien relacionados con su efecto antidiarreico ( estreimiento, parlisis intestinal, megacolon txico), sin embargo en altas dosis puede producirse algn efecto a nivel del SNC, en especial al existir asociacin a atropina.

Dolor abdominal de origen difuso y estreimiento marcado. En adultos tiene efectos centrales mnimos. En nios pequeos: intoxicacin central con reacciones distnicas, desorientacin, estereotipias.

FRMACOS LAXANTES Y CATRTICOSFORMADORES DE MASA LAXANTES DE VOLUMEN

DERIVADOS DE CELULOSA: GRANOS, SEMILLAS Y ALGAS (Salvado, Plntago, Agar-agar, ...)POLISACRIDOS NATURALES Y SEMISINTTICOS(Metil- y Carboximetilcelulosa)

LAXANTES OSMTICOS

SALINOS:SALES DE Mg2+ (Sulfato, hidrxido, citrato, ...)SALES DE Na+ (Sulfato,fosfato, tartrato, ...)

DERIVADOS DE AZUCARES:SORBITOLLACTULOSAMANITOL

FRMACOS LAXANTES Y CATRTICOS (Cont.)LAXANTES LUBRICANTES, EMOLIENTES, MECNICOS SUAVIZANTES

ACEITE MINERAL PARAFINA LQUIDA

REBLANDECEDORES:DOCUSATO SDICODIOCTILSULFOSUCCINATO CLCICOPOLOXALENO

LAXANTES IRRITANTES ESTIMULANTES POR CONTACTO

DERIVADOS ANTRAQUINNICOS (Ruibarbo, Sen, Cscara Sagrada, ...) ACEITE DE RICINO u OLIVA DERIVADOS DEL DIFENILMETANO:FENOLFTALENABISACODILO

LAXANTES PERISTALTGENOS COLINRGICOS Neostigmina, Fisostigmina, Betanecol y Carbacol ESTIMULANTES DE LA CONTRACCIN MSCULO LISO VISCERAL Vasopresina, Prostaglandinas F2, Oxitocina

ENEMAS Soluciones jabonosas, salinas y glucosadas; Aceites minerales; y Agentes tensioactivos

Agentes antiespasmdicosTrimebutina: es un agonista opioide que estimula los receptores mu, kappa y delta, liberando pptidos intestinales como la motilina y modulando la liberacin de otros (PIV, glucagon y gastrina). EA: somnolencia, retencin urinaria, vmitos.Bromuro de otilonio: bloqueante de los canales de calcio y relajante directo de las protenas contrctiles del msculo liso intestinal. EA: glaucoma, midriasis.

Bromuro de pinaverio: derivado del nitrgeno cuaternario, bloqueante de los canales de calcio. EA: sequedad bucal, somnolencia, esofagitis.ButilHioscina: derivado del nitrgeno cuaternario, bloqueante de los receptores muscarnicos M3. No atraviesa la barrera HE. EA: sequedad bucal, constipacin, palpitaciones, taquicardia, glaucoma, visin borrosa, fotofobia, retencin urinaria. Potencia los efectos anticolinrgicos de los antidepresivos tricclicos y de los antisicticos tpicos. Antagonista frmaco-dinmico de metoclopramida y clebopride.

Enzimas pancreticas:Pncreas libera bajo distintos estmulos aproximadamente 1.5 2 litros de secrecin, la cual contiene:Enzimas proteolticasTripisinaQuimotripsina Enzimas lipolticasLipasa Amilasa pancreticaAguaHCO3Electrolitos

Enzimas pancreticasPermiten la absorcin de grasas y protenas a nivel intestinalSon secretadas por accin directa sobre las clulas pancreticas de enzimas como la secretina(vaciamiento acido duodeno) y colecistoquinina.Las principales enzimas pancreticas son: lipasa, tripsina, quimotripsina, amilasaSu accin a nivel intestinal se puede ver disminuida si el pH intestinal es menor a 4inactivacion irreversible lipasa y quimiotripsina en grado menor

Enzimas pancreticasCuando existe falla en la secrecin pancretica (pancreatitis, fibrosis qustica, carcinoma pancretico, etc.) se debe recurrir a terapias de reemplazo para evitar problemas de esteatorrea y azatorrea.Lo anterior requiere el uso de extractos enzimticos obtenidos de cerdos o bien bovinos

Enzimas pancreticasTratamiento sustitutivo:lipasa 25.000 40.000 UItripsina 1.600 3.200 UI

Este tratamiento se aplica cuando la capacidad funcional del pncreas es inferior al 10%, por tanto las cantidades requeridas de cada una de las enzimas, en este caso han sido calculadas en relacin a las necesidades de un paciente por cada comida que este realice.

Es importantsimo mantener un pH intestinal en valores superiores a 4 y evitar que el contenido cido gstrico inactive las enzimas administradas. (antagonistas H2, etc)tratamiento coadyuvante

Secrecin biliar:Tiene como objetivo fundamental la emulsificacin de cidos grasos de la dieta, para favorecer su absorcin as como la eliminacin de compuestos bio transformados a nivel heptico.Est compuesta principalmente por agua, iones, sales biliares, pigmentos biliares, colesterol y fosfolpidos.

Secrecin biliar:Acidos biliares: ( 95 % de la bilis contiene)Acido clicoAcido quenodesoxiclicoAcido desoxiclicoEstos cidos tienen como funcin aumentar la secrecin de bilis (colerticos), favoreciendo con ello la disolucin de clculos biliares formados a partir del colesterol.

Acidos biliares:Acido dehidroclico 250 mg 3 v/ da.

cido quenodesoxiclico ( 15 mg kg/da)- Aumento transaminasas- Aumento colesterol srico (receptores LDL)- Diarrea

cido ursodeoxiclico: ( 10 mg kg/da)-No altera los parmetros anteriores, sin embargo No se recomienda en hepatopata crnica avanzada ni en el primer trimestre de embarazo. (ursofalk)-Disminuye la absorcin de colesterol de la dieta y tambin del colesterol biliar.

URSOFALK Composicin: Cada cpsula contiene: Acido Ursodesoxiclico 250 mg. Accin Teraputica: Hepatoprotector. Litoltico. Indicaciones: Su efecto desaturante de colesterol en la bilis, como litoltico, le permite disolver clculos de colesterol en colelitiasis y coledocolitiasis. Puede usarse como coadyuvante en clculos intrahepticos, intraprtesis, o con disolventes como el etermetilterbutilo

Posologa: Disolucin de clculos: 10 mg/kg/da. Colestasis: 13 a 15 mg/kg/da (administrar en 2 a 3 dosis). Gastritis alcalina: 1 cpsula diaria durante 14 das. Precauciones: No debe emplearse en el curso de enfermedades agudas de la vescula y tracto biliar. En pacientes con hepatopata crnica avanzada puede observarse un deterioro de las pruebas de funcin heptica. Se sugiere no usar en el primer trimestre del embarazo.

Reacciones adversas:Diarrea ( ac. Quenodesoxiclico)Aumento de transaminasas (hepatotoxicidad ?)Aumento colesterol plasmticoAumenta el riesgo por movilizacin de clculos de menor tamao?

***89.PPIs and H2-receptor antagonists in healing esophagitisAs PPIs are able to maintain the intraesophageal pH at 4 or above for longer, they are more effective in healing esophagitis compared with H2-receptor antagonists. This figure shows a meta-analysis of randomised, single- or double-blind clinical trials conducted in patients with GERD with endoscopically proven erosive or ulcerative esophagitis.91 The meta-analysis incorporated a total of 43 studies involving 7635 patients treated for 212 weeks. For all time points between 2 and 12 weeks, the mean percentage of patients in whom esophagitis was healed was considerably higher with PPIs than with H2-receptor antagonists. Notably, the same proportion of patients were healed after 2 weeks with PPIs (63.4%) as were healed after 12 weeks with H2-receptor antagonists (60.2%). The overall proportion of cases healed, regardless of the duration of treatment, was 83.6% with PPIs, 51.9% with H2-receptor antagonists and 28.2% with placebo (p