Farmaceutische patiëntenzorg (FPZ) bij osteoporose

Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care

› Prof. dr. Han de Gier › Basiseenheid Farmacotherapie & Farmaceutische Patiëntenzorg

› E-mail: [email protected]

Farmaceutische patiëntenzorg (FPZ) bij osteoporose Nascholing “Osteoporose anno 2013: en de rol van de apotheker” 17 januari 2013

Copyright

prof. dr. H

an de Gier

mailto:[email protected]


Inhoud Waarom FPZ? Definitie FPZ (geïntegreerde FPZ) Betekenis van FPZ voor patiënt met osteoporose Ontwikkeling van FPZ bij osteoporose: plan van aanpak Conclusies

Copyright

prof. dr. H

an de Gier


Waarom FPZ?

mm-dd-yy | 3

Copyright

prof. dr. H

an de Gier


Determinanten voor vermijdbare geneesmiddelgerelateerde ziekenhuisopnames (Leendertse et al., 2008)

Variabele Risico: OR (95%CI)

Minder zelfstandige woonsituatie 3,0 (1,4-6,5)

Verminderde cognitie 11,9 (3,9-36,3)

Verminderde nierfunctie 2,6 (1,6-4,2)

Therapie-ontrouw 2,3 (1,4-3,8)

Multimorbiditeit 1-3 aandoeningen ≥ 4 aandoeningen

5,9 (2,2-15,5) 8,1 (3,1-21,7)

Polyfarmacie (≥ 5 geneesmiddelen, chronisch gebuikt)

2,7 (1,6-4,4)

Copyright

prof. dr. H

an de Gier


Potentieel vermijdbare bijwerkingen (HARM, 2006; IPCI, 2007)

Potentieel vermijdbare bijwerking

Aantal Belangrijkste risico geneesmiddelgroepen

Gastro-intestinale/andere bloeding

84 Anticoagulantia Trombocytenaggregatieremmers NSAID’s

Elektrolytenstoornis/ dehydratie

30 Diuretica RAS-remmers (hyperkaliëmie)

Fractuur 26 Psychofarmaca (valincidenten) Corticosteroïden (via osteoporose)

Ontregeling/uitlokking diabetes

20 Bloedglucoseverlagende middelen (vooral hypoglykemie) Corticosteroïden (hyperglykemie)

Nierinsufficiëntie/hartfalen 13 RAS-remmers (alleen nierinsufficiëntie) NSAID’s (nierinsufficiëntie/hartfalen)

Constipatie 11 Opioïden

Bradycardie 10 Cardiale middelen (digoxine, sotalol)

Totaal 194

Copyright

prof. dr. H

an de Gier


Definitie Farmaceutische Patiëntenzorg (1)

Filosofie (van FPZ): Farmaceutische patiëntenzorg is een patiëntgerichte wijze van zorgverlening omtrent medicatie, waarin de apotheker verantwoordelijkheid neemt voor de geneesmiddel-gebonden behoeften van de patiënt en waarbij hij/zij aanspreekbaar is op het aangaan van dit commitment. (Cipolle et al. 2004)

Copyright

prof. dr. H

an de Gier


Definitie Farmaceutische Patiëntenzorg (2) Medicatiemanagement (uitvoering van FPZ): Een standaard werkwijze voor zorgverlening omtrent medicatie die

garandeert dat iedere patiënt erop kan rekenen dat zijn/haar medicatie (op recept, zelfzorgmiddelen, etc.) is beoordeeld als geschikt voor de patiënt gegeven zijn klachten en aandoeningen; veilig, gegeven zijn aandoeningen, klachten en overige medicatie; uitvoerbaar gegeven de mogelijkheden om deze te kunnen gebruiken. (PCPCC Medication Management Task Force, 2012) Zie ook: www.pcpcc.net

mm-dd-yy | 7

Copyright

prof. dr. H

an de Gier

http://www.pcpcc.net/


Definitie Farmaceutische Patiëntenzorg (3) Medicatiemanagement is het meest succesvol wanneer deze omvat: Een gestructureerde beoordeling van geneesmiddel-gebonden

behoeften en (potentiële) medicatie-gerelateerde problemen (samen met patiënt en arts/andere zorgverleners).

Een geïndividualiseerd farmacotherapeutisch behandelplan waarmee gestelde behandeldoelen kunnen worden behaald (samen met patiënt en arts/andere zorgverleners).

Een effectieve evaluatie om patiëntuitkomsten te kunnen bepalen (samen met patiënt en arts/andere zorgverleners).

Copyright

prof. dr. H

an de Gier


Definitie Farmaceutische Patiëntenzorg (4) Medicatiemanagement kan alleen goed verlopen als: De patiënt begrip heeft van, instemt met, en actief deelneemt aan

dit proces. Ieder geneesmiddel dat wordt gebruikt voor de patiënt de gewenste

uitkomsten heeft. De processen van alle betrokken zorgverleners/disciplines op

elkaar aansluiten en op basis van de juiste informatie worden aangestuurd (geïntegreerde multi-disciplinaire samenwerking).

Copyright

prof. dr. H

an de Gier


Definitie Farmaceutische Patiëntenzorg (5) Welke patiënten hebben er baat bij?: Patiënten bij wie de gestelde behandeldoelen niet worden gehaald

of gehandhaafd. Patiënten die nadelige effecten van hun medicatie ervaren. Patiënten die problemen hebben met het opvolgen van

geadviseerd medicatiegebruik. Patiënten die behoeften hebben aan gebruik van medicatie voor

preventie van klachten en aandoeningen. Patiënten die (regelmatig) worden opgenomen in het ziekenhuis.

Copyright

prof. dr. H

an de Gier


11

FPZ en Concordance FPZ gaat ook over de ondersteunende rol van de apotheker bij

gedragsverandering die de patiënt wellicht overweegt, aandacht voor het gemotiveerd kiezen van mogelijke opties, in samenspraak afgewogen (in “concordance”).

Gedrag is te meten, zoals bij Patient adherence: the extent to which a person's behaviour – taking medication,

following a diet, and/or executing lifestyle changes -, corresponds with agreed recommendations from a health-care provider.

Sabate E, ed. Adherence to long-term therapies: evidence for action. Geneva, World Health Organization, 2003.

Copyright

prof. dr. H

an de Gier


12

Wat is ‘Concordance’? Niet een ander ‘C-woord’ of politiek correct woord voor compliance (therapietrouw)

Copyright

prof. dr. H

an de Gier


13

Wat is ‘Concordance’? Het gaat over een proces van gezamenlijke besluitvorming in

het contact tussen patiënt en zorgverlener, waarin de patiënt als partner met eigen deskundigheid en overtuigingen wordt gerespecteerd.

Het overleg kan ‘non-concordant’ zijn, maar de patiënt niet Een patiënt kan wel ‘non-compliant’ (ofwel therapieontrouw)

zijn, omdat het een vaststelling van een bepaald slikgedrag betreft.

Copyright

prof. dr. H

an de Gier


14 Van compliance naar concordance Concordance model Compliance model

Medicines Partnership

Copyright

prof. dr. H

an de Gier


Patiënt als partner “Only nine studies reported hard outcomes, such as hospital (re)admissions; however, these studies had different results, not all of which were statistically significant. Randomized controlled trials should be able to describe hard outcomes, but large patient groups will be needed to perform such studies….” “Studies also showed that when cooperation between healthcare providers and patients occurred, more drug-related problems were defined and solved”.

mm-dd-yy | 15

Copyright

prof. dr. H

an de Gier


Betekenis van FPZ voor de patiënt met osteoporose

mm-dd-yy | 16

Copyright

prof. dr. H

an de Gier


Systematische literatuurstudie 25 studies naar rol apotheker bij osteoporose management (slechts

3 RCTs, Aus, USA, Canada) “Results from 3 RCTs (all community pharmacy based) suggest

that pharmacists interventions may improve bone mineral density testing and calcium intake among patients with high risk for osteoporosis……..no study examined the impact of pharmacist intervention on osteoporosis treatment adherence”

Elias MN et al. The impact of pharmacist interventions on osteoporosis management: a systematic review. Osteoporosis Int 2011;22:2587-2596

mm-dd-yy | 17

Copyright

prof. dr. H

an de Gier


FPZ, therapietrouw en persistentie RCT met postmenopauzale vrouwen met osteoporose, alendronaat

1x/wk Interventiegroep (n=100): consult met apotheker (over

risicofactoren, bijwerkingen, therapietrouw, behandeldoelen; met telefonische follow-up) vs controle groep (n=98) zonder consult.

Therapietrouw verbeterde significant na 6 (98.3 vs 97.0%) en 12 (98.0 vs 96.1%) maanden; geen effect op persistentie (89.8 vs 87.0%).

Lai PSM et al. Effect of pharmaceutical care on adherence and persistence to bisphosphonates in postmenopausal osteoporotic women. J Clin Pharm Ther. 2011;36:557-567.

mm-dd-yy | 18

Copyright

prof. dr. H

an de Gier


Centraal aangestuurde FPZ Vergelijkende studie met “pharmacist managed group” (n=827) op

afstand begeleid door ‘clinical pharmacy specialist’ en “comparison group “ (n=302), centraal begeleid door verpleegkundige. Adviezen na review van medicatie aan openbaar apotheker, na OK begeleiding uitsluitend per telefoon, post, e-mail gedurende 6 mnd.

65% startte medicatie in interventiegroep en 46% in controlegroep (p < 0,001; 95%CI 1,44-2,12). Na 12 mnd. therapietrouw interventiegroep 46% (vs 28% in controlegroep; p=0,007)

Heilmann RMF et al. Impact of a pharmacist-directed intervention in postmenopausal women after fracture. Am J Health-Syst Pharm 2012;69:504-509.

mm-dd-yy | 19

Copyright

prof. dr. H

an de Gier


Ontwikkeling van FPZ bij osteoporose: plan van aanpak

mm-dd-yy | 20

Copyright

prof. dr. H

an de Gier


Kijken naar de Nederlandse situatie Hoe staat het met de therapietrouw na 12 maanden? Netelenbos JC et al. Adherence and profile of non-persistence in patients treated for osteoporosis- a large-scale,

long-term retrospectvie study in The Netherlands. Osteoporosis Int 2011;22:1537-1546

mm-dd-yy | 21

Copyright

prof. dr. H

an de Gier


Kijken naar de Nederlandse situatie Hoe staat het met de persistentie? Na 12 maanden persistentie bij 8626 startende patiënten 43%

(spreiding 29-53%), gerelateerd aan leeftijd > 60 jaar, beter bij additioneel calcium- en vit. D- gebruik en verminderd bij gebruik van corticosteroïden en cardiovasculaire medicatie.

Netelenbos JC et al. Adherence and profile of non-persistence in patients treated for osteoporosis- a large-scale,

long-term retrospectvie study in The Netherlands. Osteoporosis Int 2011;22:1537-1546

mm-dd-yy | 22

Copyright

prof. dr. H

an de Gier


Interventie in de apotheek geeft 15% verhoging persistentie (Stuurman en Hiddink, Pharm Weekbld WP 2010;4:100-107)

15-01-13 | 23

Copyright

prof. dr. H

an de Gier


15-01-13 | 24

De interventie • Project in apotheek om therapietrouw te verhogen

• Gestructureerde 1e en 2e uitgifte begeleiding

• Medicatie monitoring (volgen van het gebruik)

Eerste Uitgifte -Werking -Wijze van innemen etc.

Tweede uitgifte -Problemen? -Bijwerkingen? -Vragen?

Medicatiemonitoring -Elke 3 maanden search en interventie

Copyright

prof. dr. H

an de Gier


Interventie Therapietrouw Fractuur risico

15-01-13 | 25

Hiligsmann, et al. CT. 2010

Kosten-effectief?

Copyright

prof. dr. H

an de Gier


Balans opmaken (Van Boven, PRISMA symposium 2013)

15-01-13 | 26

Kosten Effecten Medicatie - Alendroninezuur↑ - Risedroninezuur↑ - Ibandroninezuur↑

Voorkomen botbreuken - Heupfracturen↓ (+/- €12.000) - Polsfracturen↓ (+/- €1.000) - Wervelfracturen↓ (+/-€ 700)

Kosten apotheek - Tijd en uurloon - Apotheker of assistente?

- Kwaliteit van leven↑ (QALY) Copyright

prof. dr. H

an de Gier


15-01-13 | 27

Geen interventie 9,542 fracturen

Interventie 9,206 fracturen

Fracturen voorkomen 336 fracturen

Fracturen voorkomen(%) 3,53%

QALY winst 46

ICER 16,363 €/QALY

Van Boven, et al. PW. 2011

Copyright

prof. dr. H

an de Gier


Communicatie is gerelateerd aan adherence Communication is significantly positively correlated with patient

adherence; there is a 19% higher risk of non-adherence among patients whose physician communicates poorly than among patients whose physician communicates well.

Zolnierek KB Dimatteo MR Physician communication and patient adherence to treatment: a meta- analysis.Med Care. 2009 Aug;47(8):826-34. doi: 10.1097/MLR.0b013e31819a5acc.

mm-dd-yy | 28

Copyright

prof. dr. H

an de Gier


Extra aandacht bij start is effectief Een telefoongesprek 2 weken na een eerste uitgifte van een

geneesmiddel voor een chronische indicatie bij patiënten > 75 jaar (n=500) in randomised controlled trial (40 openbare apotheken). 2 openbare apothekers boden de service aan vanuit een centraal

informatiepunt (bij de keten Moss - nu Alliance) Na een follow-up van 4 weken werden de volgende resultaten bereikt:

Non-adherence was in de interventiegroep significant lager (9% vs 16%, P=0.032) vergeleken met controle groep

Aantal patiënten met geneesmiddelgerelateerde problemen was in de interventiegroep significant lager dan in de controlegroep (23% vs 34%, P=0.021)

Meer positieve “beliefs about their medicines” in de interventiegroep vergeleken met controle groep (5.0 vs 3.5, P=0.007).

Telefoongesprekken duurden ca 12 minuten (mediaan)

Clifford S et all. (2006) Patient-centred advice is effective in improving adherence to medicines. Pharm World Sci 28:165-170.

mm-dd-yy | 29

Copyright

prof. dr. H

an de Gier


Concordancegesprek bij tweede uitgifte Bij eerste uitgifte van chronisch bedoelde medicatie in de apotheek

(concordance-formulier meegeven), afspraak voor concordance gesprek bij tweede uitgifte

Concordance formulier met vragen voor “de eigen agenda”: Wat zou u graag willen weten over het medicijn (of de medicijnen)? Wat verwacht u van het medicijn (of de medicijnen)? Waar maakt u zich zorgen over als er medicijnen voor een lange periode

worden voorgeschreven? Bent u eerder problemen tegengekomen met het gebruik van medicijnen,

en zo ja welke? Wat zou een reden kunnen zijn om te stoppen met het medicijn (de

medicijnen)?

mm-dd-yy | 30

Copyright

prof. dr. H

an de Gier


Resultaten concordancegesprek Concordance gesprek duurde gemiddeld 16 minuten (in 50% van de

gevallen over het geneesmiddel bij EU) en bleek goed instrument Geen significant effect op gedragsverandering patiënt (voor- en

nadelen, eigen effectiviteit) en op waardering voor informatie van de apotheker

Therapietrouw (n.s.) hoger in interventiegroep (83%) in vergelijking met controlegroep (78%)

Geurts MME et al. (2010) The evaluation of an intervention based on the application of patient self- completion concordance forms in Dutch community pharmacies and the effect on adherence to chronic medication. Pat Educ Couns 78:85-90.

mm-dd-yy | 31

Copyright

prof. dr. H

an de Gier


Na de start: periodieke medicatiebeoordeling Criteria volgen die vermeld staan in de Multidisciplinaire Richtlijn

Polyfarmacie bij Ouderen (2012): 65 jaar en ouder met En poly-farmacie (chronisch gebruik ≥ 5 geneesmiddelen) En minimaal 1 risico factor:

Verminderde nierfunctie (eGFR <50 ml/min/1,73 m²) Verminderde cognitie Verhoogd valrisico (≥ 1 val in voorgaande 12 maanden) Signalen van verminderde therapietrouw Niet/zelfstandig wonend (verpleeg-, verzorgingshuis) Niet-geplande ziekenhuisopname

mm-dd-yy | 32

Copyright

prof. dr. H

an de Gier


(P)HARM studie (Anne Leendertse, 2010) Patiënten: >65 j, 5 of > geneesmiddelen, non-adherence, ATC A/B, Setting: 42 eerstelijns locaties (samenwerking huisarts en apotheker) Randomisatie: op huisarts-niveau (364 interventie, 310 controle patiënten) Interventie: geïntegreerd FPZ proces, 12 maanden follow-up Uitkomsten: HARMs, ADEs, EQ5D/VAS Interventie vs controlegroep: 6 vs 10 HARMs

Co-morbidities NNT 3 231 4 57 5 30 6 19 7 14 8 11

Copyright

prof. dr. H

an de Gier


Stappenplan medicatiebeoordeling Stap 1 Farmacotherapeutische anamnese Stap 2 Farmacotherapeutische analyse Stap 3 Overleg arts en apotheker, opstellen farmacotherapeutisch

behandelplan Stap 4 Overleg met patiënt, vaststellen farmacotherapeutisch

behandelplan Stap 5 Follow-up en monitoring

mm-dd-yy | 34

Copyright

prof. dr. H

an de Gier


Prestatiebekostiging farmaceutische zorg BELEIDSREGEL BR/CU-5046 Kenmerk BR/CU-jaar 2012 Deze beleidsregel dient twee doelen: - De vastlegging van de diverse prestatiebeschrijvingen voor farmaceutische zorg en de wijze waarop gedeclareerd kan worden. - Het zichtbaar maken van handelingen behorend bij farmaceutische zorg in de onderhandelingstaal tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieder Deze beleidsregel is op 1 januari 2012 in werking getreden

Copyright

prof. dr. H

an de Gier


NZa Prestatiebeschrijvingen farmacie

7. Medicatiebeoordeling chronisch UR-geneesmiddelengebruik Prestatiebeschrijving Het in samenspraak met de betreffende patiënt en betrokken zorgaanbieder(s) periodiek evalueren van de farmacotherapie van individuele (veelal oudere) patiënten die chronisch UR-geneesmiddelen gebruiken. Deze prestatie kan enkel worden gedeclareerd indien er een medische of farmaceutische noodzaak bestaat. Als de zorg al onder terhandstelling geleverd is of geleverd dient te worden valt deze zorg niet onder deze prestatie. Om deze prestatie te kunnen declareren dienen alle onderstaande activiteiten tenminste te zijn uitgevoerd:

Copyright

prof. dr. H

an de Gier


NZa Prestatiebeschrijvingen farmacie Vervolg 7 - Het vastleggen van het concrete en meetbare doel van de medicatiebeoordeling - Het houden van een geprotocolleerde evaluatie op basis van medische informatie, farmaceutische informatie en gebruiksinformatie met behulp van behandelrichtlijnen, wetenschappelijke publicaties en FT(T)O afspraken - Het afstemmen van individuele behoeften van de patiënt en betrokken zorgaanbieder(s) - Het delen van de eindconclusie met betrokken patiënt en betrokken zorgaanbieder(s) - Het effectueren van de eindconclusie van de medicatiebeoordeling - Het evalueren van het effect van de medicatiebeoordeling op basis van het eerder vastgelegde doel ervan - Het vastleggen van de medicatiebeoordeling en de evaluatie in het digitale patiëntendossier

Copyright

prof. dr. H

an de Gier


Bron: Room for Review, 2002, NHS

Copyright

prof. dr. H

an de Gier


Aandacht voor informatie-overdracht over

bijwerkingen

mm-dd-yy | 39

Copyright

prof. dr. H

an de Gier


Hoe kun je bijwerkingen vermelden? Frequentie indeling:

Patiënten hebben moeite met het begrijpen van frequenties (‘vaak’ valt hoger uit dan de bedoelde 1 tot 10%).

Het maakt patiënten niet uit hoeveel mensen de bijwerking krijgen, zij willen weten wat zij moeten doen als zij er zelf last van krijgen.

Adviesindeling: Consumer Medicines Information (CMI) in Australië deelt rubriek

bijwerkingen in op basis van adviezen. Onderzoek laat zien dat de adviesindeling de leesbaarheid en

begrijpelijkheid van de rubriek verbetert.

mm-dd-yy | 40

Copyright

prof. dr. H

an de Gier


Bijwerkingen anders benoemen mm-dd-yy | 41

Steekproef deelnemers Consumentenpanel Gezondheidszorg (NIVEL) kreeg vragenlijst over rubriek bijwerkingen van geneesmiddelen.

Eén groep (n=180) kreeg de

adviesindeling en de andere groep (n=180) de indeling met frequentie. Voor en na het lezen rubriek bijwerkingen vragenlijsten (ZBV-S)

Gudde P. et al. Angst: een bijwerking van de bijsluiter? Het effect van twee verschillende presentaties op angst, veronderstelde vatbaarheid en ernst. Health Base/NIVEL, 2012.

Copyright

prof. dr. H

an de Gier


Angst: een bijwerking van de bijsluiter? (Gudde P. et al. 2012)

mm-dd-yy | 42

Copyright

prof. dr. H

an de Gier


Angst: een bijwerking van de bijsluiter? (Gudde P et al. 2012)

Copyright

prof. dr. H

an de Gier


Risedronaat wekelijks tablet 35 mg. Informatie over bijwerkingen in een adviesindeling. Vergeleken met indeling naar frequentie: - minder angst voor bijwerkingen; - geen verschil in inschatting van ernst van de bijwerkingen. Bron: SHB-Geneesmiddelinformatie voor de Patiënt (GIP)

Copyright

prof. dr. H

an de Gier


Conclusies

mm-dd-yy | 45

Copyright

prof. dr. H

an de Gier


Er zijn drie zaken van belang Extra aandacht Extra aandacht Extra aandacht

mm-dd-yy | 46

Copyright

prof. dr. H

an de Gier


Er zijn drie zaken van belang Extra aandacht bij de start van chronisch gebruik van medicatie bij

osteoporose (tweede uitgifte is een uniek moment) Extra aandacht Extra aandacht

mm-dd-yy | 47

Copyright

prof. dr. H

an de Gier



osteoporose (tweede uitgifte is een uniek moment) Extra aandacht bij periodieke medicatiebeoordeling chronisch

geneesmiddelen gebruik (let op “targeting”) Extra aandacht

mm-dd-yy | 48

Copyright

prof. dr. H

an de Gier



osteoporose (tweede uitgifte is een uniek moment) Extra aandacht bij periodieke medicatiebeoordeling chronisch

geneesmiddelen gebruik (let op “targeting”) Extra aandacht bij het bespreken van de rubriek bijwerkingen in

bijsluiters en geneesmiddel-informatieteksten (geef adviezen in plaats van frequenties)

mm-dd-yy | 49

Copyright

prof. dr. H

an de Gier


Bedankt voor uw aandacht

Copyright

prof. dr. H

an de Gier

Documents

Farmaceutische patiëntenzorg (FPZ) bij osteoporose