Farmaci urgenza pediatria

Il Counselling nelle emergenze-urgenze in Pediatria

Guida all’uso dei farmaci nelle emergenze-urgenzepediatriche

Il midazolam nello stato di male epilettico

Anno 5 - numero 1

1

Milano - Firenze - Napoli

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EMERGENZA E URGENZA

Periodico quadrimestrale di informazione e dibattitodella Società Italiana di Emergenza e Urgenza Pediatrica (SIMEUP)

rivista diPEDIATRICA

Il management del bambino con ingestione di corpi estranei

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Il management del bambino con ingestione di corpi estraneiPaola De Angelis - Claudio Romano - Giuliano LombardiGiovanni Di Nardo - Alfredo Rossi - Luigi Dall’Oglio pag. 4

Direttore ResponsabileAntonio Vitale

Direttore ScientificoGiovanni Cardoni

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sommario

1

Anno 5 - n. 1 - marzo 2011

numero

EDITORIALEpag. 3

Il midazolam nello stato di male epiletticoAlessandro Canetto - Consolata Soddu - Azzurra Doneddu, Annapaola Pinna - Sara Pusceddu - Anna Maria Nurchi pag. 9

Guida all’uso dei farmaci nelle emergenze-urgenze pediatricheRita Previati - Salvatore Renna - Guido Valentino - Antonio Vitale pag. 13

Il Counselling nelle emergenze-urgenze in PediatriaArigliani Raffaele - Arigliani MicheleVitale Antonio - Di Pietro Pasquale pag. 34

ERRATA CORRIGE

Nel n. 2 dell’ottobre 2010, è stato erroneamente indicato il nome dell’autore dell’articolo “Il trattamento ambulatoriale delle ustioni di 2°grado in età pediatrica”. Il nome corretto è Alessandro Ciao.

Ci scusiamo con i lettori.

Tutti i diritti sono riservati. Nessuna parte di questa pubblicazione puòessere riprodotta o conservata in un sistema di recupero o trasmessain qualsiasi forma, o con qualsiasi sistema elettronico, meccanico, permezzo di fotocopie, registrazioni o altro, senza un’autorizzazione scrittada parte dell’Editore.

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EMERGENZA E URGENZA


Registrazione al Tribunale di Napoli n. 79 del 1-10-2008

rivista diPEDIATRICA SIMEUP

SIMEUP

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2 | rivista di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA ANNO 5 - numero 1 | marzo 2011

La rivista “EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA”, editada Lingo Communications Srl, pubblica articoli scien-tifici originali, clinici e sperimentali in lingua italiana, suargomenti riguardanti l’emergenza e l’urgenza in pe-diatria. Il board e il comitato redazionale si riservano il dirittodi apportare correzioni al testo per assicurare mag-giore chiarezza e coincisione possibile. Ad ogni Au-tore verrà inviata una copia della rivista su cui l’arti-colo è stato pubblicato.

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rivista di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA | 3ANNO 5 - numero 1 | marzo 2011

Il Piano Sanitario Nazionale 2011-2013: un’occasione perduta?

Luciano PintoComponente della Commissione Nazionale Simeup “Rapporto Ospedale Territorio”

Il Piano Sanitario Nazionale (PSN) 2011-2013, licenziato dalla Conferenza delle Regioni del 18/11/2010 e che saràprossimamente iscritto all’ordine del giorno della Conferenza Stato-Regioni, rappresenta, in questa versione “de-finitiva”, una grande occasione perduta per la pediatria in genere ed in particolare per la pediatria dell’emergenza-urgenza.Eppure le premesse erano diverse.Il Ministero della Salute, con il “Documento preliminare” del 29/04/2010, aveva comunicato che il PSN 2010-2012si sarebbe occupato dell’organizzazione delle reti ospedaliere regionali ed avrebbe dedicato una particolare atten-zione a settori strategici per lo sviluppo del SSN, quali la “nascita” e “l’età pediatrica”. La prima “bozza provviso-ria” del Piano, inviata alle Regioni il 7/10/2010, dedicava il capitolo 6 alle fasi della vita: 6.1 La nascita, 6.2 L’etàpediatrica, 6.3 L’adolescenza, 6.4 l’età senile. Fra gli obiettivi da raggiungere nel triennio era indicata la riorganiz-zazione dei servizi di emergenza-urgenza pediatrica. Date le sue caratteristiche cliniche ed epidemiologiche, la do-manda in emergenza-urgenza pediatrica richiede risposte specifiche; era pertanto necessario realizzare la retedelle Urgenze Pediatriche, definendone nodi e sedi di riferimento, secondo il modello “hub & spock”, ed utilizzandole moderne tecnologie per consulenze a distanza da parte di specialisti allocati nei centri di riferimento, al fine dievitare trasferimenti impropri. Si riconosceva, inoltre, la carenza di Pronto Soccorsi Pediatrici e che il bambino do-veva essere assistito dal pediatra all’accesso al Pronto Soccorso di un Ospedale dove è attiva una Unità Opera-tiva Complessa di Pediatria. Queste Unità Operative dovevano essere coinvolte 24/24 h nel servizio di pronto soc-corso dedicato al bambino e nell’assistenza in sala parto, ed erano distinte in due livelli:

• 1° livello: garantiva l’affidamento immediato del minore al momento dell’accesso in Ospedale all’area pedia-trica e pertanto alle cure del pediatra, utilizzando tutti i servizi interni disponibili (Rx, laboratorio, ecc.) conpriorità di accesso;

• 2° livello: svolgeva un ruolo di coordinatore a livello aziendale o per area vasta o altra aggregazione di ser-vizi ospedalieri. Doveva disporre, oltre ai servizi del livello di base, di un set minimo di discipline e servizi spe-cialistici (chirurgia pediatrica, ortopedia, diagnostica per immagini, centro emo-trasfusionale, unità di terapiaintensiva pediatrica/neonatale, ecc.) adeguato a garantire i bisogni del minore in condizioni di emergenza.Qualora nella struttura non fosse attiva una unità di terapia intensiva pediatrica, in condizioni di emergenzadoveva essere garantita l’assistenza del minore in un’area dedicata della terapia intensiva neonatale e/o dellaterapia intensiva generale.

La prima stesura del PSN riconosceva pertanto il diritto del minore ad essere assistito in un’area pediatrica fin dalsuo ingresso in Ospedale, ed attribuiva un valore ufficiale all’attività di Pronto Soccorso svolta dai pediatri che, nellamaggior parte degli Ospedali, è di tipo “funzionale” ed è considerata dalle amministrazioni come “consulenza”.Nella seconda “bozza provvisoria” del PSN 2011-2013, inviata alle Regioni il 5/11/2010, è stato invece eliminatoogni riferimento all’età pediatrica (e quindi alla pediatria dell’emergenza-urgenza) ed all’adolescenza ed il capitolo4.6 Fasi della vita tratta solo il percorso nascita 4.6.1 e l’età senile 4.6.2. Nel paragrafo 2.9.3 Rete dell’Emergenza-Urgenza ci si limita a dire che è di “fondamentale importanza la realizzazione o il completamento della rete (…) delleUrgenze Pediatriche” e che “non da trascurare (…) è la domanda in Emergenza-Urgenza pediatrica che, presen-tando caratteristiche cliniche ed epidemiologiche peculiari, necessita di risposte specifiche e adeguate”.Il documento licenziato dalla Conferenza delle Regioni il 18/11/2010, passerà al Consiglio dei Ministri e, una voltaapprovato, sarà iscritto all’ordine del giorno della Conferenza Stato-Regioni. Ricevuto il via libera, sarà pubblicatoin Gazzetta Ufficiale come decreto del Presidente della Repubblica. Nella sua veste attuale, il PSN delude le aspet-tative del mondo pediatrico e ritarda ancora una volta la promozione di misure organizzative atte ad elevare la qua-lità dell’assistenza pediatrica ospedaliera in emergenza-urgenza.L’iter dell’approvazione non è ancora concluso: è forse ancora possibile che la SIP, insieme alla SIMEUP ed allealtre Società Scientifiche affiliate, riesca a far sentire la sua voce affinché nel documento vengano reintrodotte lestrategie per l’età pediatrica e dell’adolescente, nel rispetto dei diritti previsti dalla “Carta europea dei bambini de-genti in Ospedale”, spesso citata e raramente applicata.

EDITORIALE


Background

L’ingestione accidentale di corpi estranei (CE) è moltodiffusa in età pediatrica, rappresentando una delleprincipali cause di intervento endoscopico in emer-genza soprattutto nella fascia della prima infanzia,quando inizia l’esplorazione orale dell’ambiente. Nel 2007, un Panel di esperti afferenti alla Società Ita-liana di Gastroenterologia, Epatologia e Nutrizione Pe-diatrica (SIGENP), alla Società Italiana di Chirurgia Pe-diatrica (SICP) ed alla Società Italiana di EndoscopiaDigestiva (SIED), ha realizzato un “Consensus State-ment” sulle urgenze endoscopiche non emorragichein età pediatrica (Progetto Airone). Lo scopo del la-voro è stato quello di fornire un protocollo che con-sentisse di uniformare un comune percorso di ge-stione di tale emergenza, dalla fase di accettazione evalutazione del paziente, al timing di un eventuale in-tervento endoscopico (1, 2). In questo paper riportiamo una sintesi aggiornata delProgetto Airone condiviso dalle tre Società Scientifi-che (SIGENP, SICP e SIED). L’ingestione di CE è quasi sempre un evento acciden-tale (93% dei casi), ad eccezione dei soggetti con de-ficit neurologici e dei pazienti psichiatrici. È sempre in-dispensabile un’accurata anamnesi per verificare la ti-pologia del CE ingerito, la cui lesività è in genere cor-relata alla sua forma, così come alla sede di arresto.I CE in genere transitano attraverso il tratto digerentesenza causare danni; in età pediatrica circa l’80% deiCE ingeriti viene eliminato spontaneamente nell’arcodi una settimana, il 20% necessita di una rimozione

endoscopica e l’1% di intervento chirurgico per la ri-mozione o per la presenza di complicanze (es. perfo-razione) (3, 4).

Corpi estranei: come differenziare?

Le dimensioni del CE devono essere sempre valutatein relazione all’età del bambino; se il volume è tale danon consentire il superamento dello sfintere cardialeo il transito attraverso il piloro, sarà opportuno pro-grammare la rimozione nella stessa misura in cui il CEpresenti elementi di rischio (es. CE tossico o vulne-rante) (5, 6):

a. Dimensioni <2 cm: generalmente non problemidi progressione;

b. Dimensioni >2 cm ed età <1 anno: consigliatarimozione endoscopica;

c. Dimensioni >3 cm ed età >3 anni: consigliata ri-mozione endoscopica.

Fattori di rischio: così come la maggior parte dei CEsupera agevolmente il tratto gastrointestinale e vieneeliminata spontaneamente, è altrettanto vero che al-cune sedi per le loro caratteristiche anatomiche pos-sono favorirne la ritenzione, come si verifica a livellocricofaringeo, del cardias, oppure del piloro. Esistono,inoltre, altre condizioni che possono favorire l’arrestodel CE, come la presenza talora misconosciuta di mal-formazioni vascolari, stenosi esofagee congenite o se-condarie, stenosi del piloro o intestinali, aderenzepost-operatorie, malformazioni congenite dell’intestinotenue o disturbi funzionali gastrointestinali (5).

4 | rivista di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA


Paola De Angelis, Luigi Dall’OglioUOC di Chirurgia ed Endoscopia Digestiva, Ospedale Pediatrico Bambino Gesù, IRCCS, RomaClaudio RomanoDipartimento di Scienze Pediatriche Mediche e Chirurgiche, Università di MessinaGiuliano LombardiUOC di Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva Pediatrica, Ospedale di PescaraGiovanni Di NardoUOC di Gastroenterologia ed Endoscopia Pediatrica, Policlinico Umberto I, Università La Sapienza, RomaAlfredo RossiUOC di Endoscopia Digestiva, Ospedale Ca’ Niguarda, Milano

ANNO 5 - numero 1 | marzo 2011


Accettazione: il Pronto Soccorso (PS), nella quasi to-talità dei casi, rappresenta la prima sede di osserva-zione per un bambino con ingestione, certa o so-spetta, di CE. Il paziente, specie se sintomatico, ap-pare spaventato e scarsamente collaborante; i suoigenitori sono di solito visibilmente ansiosi e tendonoa fornire un’anamnesi frammentaria e imprecisa. Ilprimo compito dello staff di PS consiste proprio nellarassicurazione circa le possibilità di soluzione delproblema e nella ricerca di tutti gli elementi utili all’in-dividuazione della natura e delle dimensioni dell’og-getto. Inoltre dovranno essere raccolte informazionicirca eventuali patologie pre-esistenti, fattori criticiper l’impatto del CE (es. stenosi esofagee o sequeledi interventi chirurgici esofago-gastrico-addominali).Qualora esistesse, è fondamentale entrare in pos-sesso di un “oggetto gemello”; questo consentiràuna più appropriata pianificazione del management ela rapida valutazione da parte dell’endoscopista delmigliore accessorio da utilizzare per la rimozione. Èmolto utile conoscere l’ora dell’ultimo pasto, per lagestione dell’anestesia generale.

Presentazione clinica

La sintomatologia è in relazione alla localizzazioneed alla tipologia del CE. Rifiuto di alimentarsi, disfa-gia, odinofagia, “ingombro sternale”, scialorrea, rigur-giti, conati di vomito e più raramente dispnea possonoessere presenti se il CE si arresta in esofago supe-riore, mentre tosse, stridore laringeo, cianosi in casodi compressione laringo-tracheale o inalazione (7, 8).Se il CE è particolarmente lesivo, può comparire an-che emorragia digestiva. La presenza di pneumopa-tie ricorrenti, a volte, può essere messa in relazione aritenzione misconosciuta di CE in esofago. Se il CEha superato lo sfintere esofageo inferiore, il pazienteè in genere asintomatico, come si verifica in circa il50% dei bambini (3). Oggetti di grosse dimensioni esoprattutto di superficie non liscia, oppure oggetti ap-puntiti o taglienti, possono causare una serie di com-plicanze che vanno dalla perforazione dell’esofago odi altro tratto intestinale fino alla occlusione dell’inte-stino tenue. Altrettanto importante è il rischio di inge-stione accidentale di giocattoli o altri oggetti conte-nenti piombo (pesi per lenza, pallini da caccia, pallot-tole, ciondoli di portachiavi, zavorra di barca a velagiocattolo, accessori da abbigliamento) (9). In caso diingestione di sostanza contenente piombo, possonoverificarsi sintomi da intossicazione acuta: digestivi,ematologici, renali, neurologici (10). Nel caso di inge-stione di CE metallico o contenente parti metallichedi non chiara composizione, il dosaggio della piom-bemia, appare indicato.

Esame obiettivo

Nel corso di un attento esame obiettivo è opportunoricercare eventuali segni di danno esofageo o di per-forazione, come l’enfisema sottocutaneo del collo (cre-pitii e/o iperemia della regione del collo). Se è presentestridore inspiratorio, è possibile ipotizzare una ostru-zione delle alte vie respiratorie, mentre la presenza diwheezing unilaterale o la riduzione localizzata del mur-mure vescicolare possono suggerire l’ostruzione dellebasse vie respiratorie. L’addome va sempre esami-nato per rilevare la presenza di segni di occlusione odi peritonite (7).

Radiologia: quale e quando?

L’indagine radiologica costituisce un momento di va-lutazione importante e spesso dirimente. Il radio-gramma toraco-addominale senza mezzo di contra-sto è generalmente sufficiente per verificare la pre-senza e localizzare la sede dei CE radio-opachi, for-nendo, inoltre, buone indicazioni circa lo stato di ri-pienezza gastrica. Se la radio-opacità del CE è dub-bia, può essere molto utile valutarla su un oggetto ge-mello, quando presente.Gli oggetti radio-trasparenti invece possono sfuggireall’individuazione radiologica: l’impiego di un mezzo dicontrasto (m.d.c.) idoneo può essere utile, ma spessorisulta inattuabile in bimbi poco collaboranti o troppopiccoli. In questi casi, qualora esistano sufficienti indi-cazioni, è preferibile effettuare direttamente l’endosco-pia diagnostica. La letteratura non è del tutto concordesull’uso di m.d.c.; non esistono a tal proposito EBM,ma solo raccomandazioni non da tutti condivise. Ricordiamo comunque l’importanza della corretta se-quenza temporale tra diagnostica radiologica ed in-tervento endoscopico, soprattutto in considerazionedella necessità di effettuare l’endoscopia in anestesiagenerale. È infatti esperienza comune il riscontro diun’endoscopia negativa a fronte di una radiografiacorrettamente diagnostica ma troppo antecedente laprocedura endoscopica, tale da consentire, nel frat-tempo, il transito del CE oltre il Treitz. È dunque capi-tale che l’indagine radiologica preceda di poco (nonoltre 30 min.) l’indagine endoscopica, anche se ciòdovesse comportare la ripetizione dell’esame. L’esameradiografico dovrebbe essere eseguito, se possibile,in stazione eretta, comprendendo il collo, il torace (pro-iezione antero-posteriore e laterale) e l’addome (11).L’esame radiologico è anche essenziale nella defini-zione diagnostica (pneumomediastino o pneumope-ritoneo) di possibili complicanze (12). La letteraturaanglosassone prevede anche l’uso di “metal detec-tor” per oggetti non radio-opachi come l’alluminio (6).

rivista di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA | 5







La Tomografia Computerizzata (TC) e l’ecografia ad-dominale sono indagini che vengono riservate a par-ticolari CE come ai contenitori di sostanze stupefa-centi, oppure per valutare la presenza di eventualicomplicanze come fistole tra organi attigui. È raccomandato il ricovero per osservazione clinicain:

• anamnesi dubbia, sintomi imprecisi e nell’inge-stione di un CE radio-opaco potenzialmente le-sivo che abbia superato il duodeno;

• anamnesi dubbia per un CE radio-trasparentepotenzialmente lesivo non rinvenuto all’osser-vazione endoscopica (13).

Il timing endoscopico

L’indicazione e il timing della rimozione endoscopica(urgenza, urgenza differibile, elezione) nella gestionedel paziente pediatrico che ha accidentalmente inge-rito un CE dipendono da numerosi fattori tra i qualipossiamo considerare essenziali:

• la tipologia del CE (caratteristiche morfologichee volume complessivo);

• la sede di arresto del CE.

Le indicazioni al timing endoscopico sono pertantoriassunte nella Tabella 1.

Tipologia di corpi estranei

MoneteLe monete rappresentano il CE estraneo più frequen-temente ingerito in età pediatrica: negli USA, nel 2003,sono stati documentati 92.166 casi notificati dai cen-tri antiveleni (14, 15). In esofago il 60-70% delle mo-nete ingerite si arresta a livello dell’anello cricofarin-geo, mentre il 10-20% a livello dell’esofago medio eil 20% circa poco a monte dello jato diaframmatico. Ifattori di rischio per l’impatto e la ritenzione sono rap-presentati da stenosi o malformazioni, pregressi inter-venti chirurgici (es. fundoplicatio, atresia esofagea),ingestione contemporanea di più monete. Soprattuttoin caso di stop prossimale i pazienti possono presen-tare sintomi gravi, quali wheezing, scialorrea, disfagia,dispnea: i bambini possono essere inabili a gestire lesecrezioni e presentare un rischio consistente di abingestis. Le monete localizzate in esofago mediodi-stale determinano sintomatologia generalmente lieve(dolore modesto, possibile vomito, raramente emate-mesi). La rimozione endoscopica delle monete impat-tate in esofago cervicale indipendentemente dalla gra-vità dei sintomi e di quelle che stazionano in esofagomedio o inferiore ma con sintomatologia presente èstata considerata dal panel obbligatoria e con carat-tere d’urgenza (evidenza di tipo A).

Tabella 1.Indicazioni alla rimozione endoscopica.

Sede di arresto

Cricofaringe o Killian/impatto su stenosi

Esofago

Esofago

Esofago

Stomaco

Stomaco

Stomaco

Duodeno

Duodeno

Qualunque sede

Tipo di corpo estraneo

Qualsiasi tipo

Batterie/CE vulnerante o contenente sostanze tossiche

CE “innocuo”, tondeggiante (monete o simili, “food

impact”) – paziente sintomatico

Esofago CE “innocuo”, come sopra ma paziente

asintomatico

CE vulnerante o contenente sostanze tossiche

Batterie

CE non vulnerante in paziente asintomatico

CE non vulnerante

CE vulnerante

CE contenente piombo

Tempi di rimozione

Urgenza; regola delle tre S: sì, sempre, subito

Urgenza

Urgenza

Urgenza differibile di alcune ore, dopo ricontrollo Rx*

Urgenza

Urgenza differibile max 48 ore (suggerito trattamento

con PPI)

Elezione (dimissione e primo controllo Rx dopo 4

settimane se mancata espulsione con le feci)**

Non indicata**

Urgenza

Urgenza

* Parere del panel (EBM 5) - studio randomizzato di Waltzman e coll, 2005 (17): EBM 1B.** È indicata la rimozione di oggetti smussi anche non “pericolosi” se il paziente è noto portatore di patologie del tenue o del colon tali da limitare il transito spontaneo del CE. Non

è giustificato eccessivo ricorso a Rx (danni da eccessiva radio-esposizione).


Non vi è stata mai uniformità di orientamento nella ge-stione del paziente asintomatico; infatti, a fronte di unatteggiamento “attendista”, alcuni lavori sottolineavanol’indicazione ad eseguire sempre l’EGDS per evitare diincorrere in danni da ritenzione prolungata (16, 17).Nel 2005 è stato per la prima volta pubblicato unostudio prospettico, randomizzato, controllato su pa-zienti asintomatici con recente ingestione di moneta(<24 h), senza fattori di rischio (17). Lo studio dimo-stra una buona probabilità (25-30%) di transito spon-taneo della moneta in cavità gastrica, specie nei bam-bini di età maggiore e con moneta localizzata in eso-fago distale. Pertanto, in caso di moneta localizzatain esofago di bambini altrimenti sani e asintomatici, ilpanel proponeva (evidenza di tipo C) un’osservazionein ambiente ospedaliero per alcune ore (l’unico RCTin letteratura suggerisce fino a 16 h); ripetizione Rx;rimozione endoscopica se mancato transito.È indicata la rimozione endoscopica in differita (dopo3-4 settimane) per pazienti asintomatici con monetanon voluminosa in stomaco.

BatterieOccorre distinguere due classi fondamentali di batte-rie: le batterie di dimensioni maggiori, cosiddette “stilo”(tipo AA, AAA, etc); le “Disk Batteries” (DB).Le batterie stilo oggi in commercio, se di tipo cosid-detto “corazzato”, non rilasciano sostanze tossiche epertanto vanno considerate come CE inerti. La lororimozione endoscopica dipenderà quindi dalla sededi stazionamento e dalla dimensione eventualmentecritica per il transito.Particolare attenzione tuttavia andrà riservata a batte-rie di provenienza non controllata, o comunque non inlinea con le certificazioni di qualità. Le DB sono pic-cole batterie a forma di monete usate solitamente inorologi, calcolatrici etc. I componenti del catodo, del-l’anodo e dell’involucro della batteria sono rappresen-tati da mercurio, argento, zinco, manganese, cadmio,litio, ossido di zolfo, rame, ottone o acciaio. Le DB con-tengono inoltre idrossido di sodio e di potassio per fa-cilitare le reazioni elettrochimiche. Hanno un diametrovariabile da 7,9 a 23 mm e un peso che va da 1 a 10 g;nel 97% dei casi il diametro è inferiore ai 15 mm. Lalesività delle DB è determinata da due fattori fonda-mentali: attivazione locale di corrente; eventuale rot-tura (splitting) con rilascio di metalli e di sostanze cau-stiche con possibile tossicità locale o sistemica.Lo splitting delle DB (oltre che per cause traumatiche,come la morsicatura durante l’ingestione) è facilitatodall’azione corrosiva dell’acido gastrico che agiscesull’anello plastico di congiunzione tra i due poli: il“tempo critico” pertanto è rappresentato dallo stazio-namento in cavità gastrica, in quanto, una volta giunte

in duodeno ove il pH è neutro, il rischio diminuisceconsiderevolmente.Il rischio di tossicità sistemica soprattutto legata allebatterie contenenti mercurio è solo potenziale: su2.320 casi di ingestione di batterie, raccolti in 7 annidalla National Button Battery Ingestion Hotline andRegistry non si sono registrati decessi (18, 19).Quando la batteria è in esofago bisogna procedere ilpiù presto possibile alla rimozione a causa dell’elevatorischio di perforazione, segnalata in letteratura ancheentro le 6 h (3, 7, 18). Se la DB è in cavità gastrica larimozione endoscopica è indicata comunque se il pa-ziente è sintomatico, ma anche qualora esista dimo-strazione di danneggiamento o splitting ed infine se laDB, anche integra, non transita attraverso il piloro en-tro le 48 h. Se la batteria è localizzata oltre il piloro nonvi è indicazione all’estrazione: infatti l’85% delle batte-rie una volta passato il piloro vengono eliminate entrole 72 h. È tuttavia indicato effettuare una radiografiaogni 3-4 giorni fino all’eliminazione della batteria, al finedi verificarne la progressione, dal momento che le DBnon possono essere assimilabili a CE inerti ma conser-vano potenziale pericolosità anche oltre il piloro (5). Lepile a bottone esplicano la loro azione sulla mucosanon per la perdita del materiale corrosivo in esse con-tenuto, ma per lesioni di tipo elettrico. Tali lesioni si ma-nifestano molto precocemente (vomito ematico) e po-trebbero necessitare di una valutazione endoscopicain urgenza non differibile. Rare invece le perdite di so-stanza caustica. È utile precisare inoltre:

a. La somministrazione di farmaci emetizzanti ècontroindicata in quanto non solo non ha effettibenefici, ma in alcuni casi ha indotto la migra-zione della batteria in esofago;

b. la somministrazione di inibitori della secrezioneacida, pur in assenza di una dimostrazione com-provata, è giustificabile in caso di batterie loca-lizzate nello stomaco, in quanto è noto che l’am-biente acido favorisce la corrosione e la fram-mentazione della batteria con conseguentedanno tissutale;

c. la somministrazione di soluzioni di lavaggio inte-stinale può essere usata per favorire il passaggiodi batterie localizzate oltre il piloro, tuttavia non visono studi controllati a supporto di tale terapia.

MagnetiLa lesività del corpi magnetici è dovuta alla forza di at-trazione che si esplica attraverso le pareti dell’inte-stino. Le aree intestinali interessate possono andareincontro a necrosi e perforazione perché schiacciatetra i magneti. Quindi se l’ingestione di un singolo ma-gnete non è motivo di allarme, lo diventa se si è difronte a un caso di ingestione di magneti multipli che





possono causare ulcerazioni, perforazioni, fistole, oc-clusione intestinale, aderenze tra le anse intestinali, ese in prossimità di vasi sanguigni anche emorragia in-traperitoneale (20, 21). Alla luce della letteratura e dellapropria esperienza il panel raccomanda:

a. rimozione immediata (urgenza) di tutti i magnetidallo stomaco per via endoscopica;

b. stretto monitoraggio clinico e radiologico se imagneti hanno superato il piloro;

c. intervento chirurgico al minimo sintomo.

Particolare attenzione dovrà essere posta ai pazientiche si presentano con una storia di ingestione di ma-gneti in tempi successivi: sono le situazioni più peri-colose in quanto la dinamica dell’ingestione comportaun rischio sensibile di attrazione tra magneti situati inanse intestinali diverse.

Boli alimentariI boli alimentari rappresentano un’urgenza endosco-pica essenzialmente nel bambino portatore di stenosi

esofagee. Il “food impact” nel paziente sintomaticodeve essere affrontato endoscopicamente con timingdi “urgenza”. Si raccomanda l’esecuzione di biopsiedella parete stenotica o rigida sottostante la sede diarresto del bolo contestualmente alla manovra di ri-soluzione dell’impatto, per finalità diagnostiche (es.esofagite eosinofila).

Conclusioni

L’ingestione del CE rappresenta un’evenienza clinicafrequente in età pediatrica. L’accettazione in regime diPS attraverso un attento esame obiettivo e una cor-retta anamnesi sono preliminari a qualunque richiestadi intervento (es. endoscopia) o di consulenza (es. chi-rurgica). La condivisione di adeguati percorsi diagno-stici appare essenziale, non solo per ridurre il rischiodi complicanze ma anche per risparmiare, nella granparte dei casi, procedure diagnostiche invasive con ti-ming non corretto (endoscopia) e ricoveri inappropriati.




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Introduzione

Lo stato di male epilettico (SME), è un’emergenza me-dica che può essere definita come una convulsione,o una serie di convulsioni senza ricomparsa della co-scienza, della durata complessiva superiore ai 30 min.Non esistono dati sicuri per l’Italia ma, in Francia, conuna popolazione analoga alla nostra, si verificano25.000-30.000 casi all’anno (1); l’incidenza è del17-23 per 100.000 bambini per anno (2). La mortalità in corso o in seguito a SME varia dal 3,6%all’11% e la frequenza di danni neurologici oscilla trail 4% ed il 40%: è, pertanto, molto importante che unadeguato trattamento venga impostato entro pochiminuti dall’inizio della crisi. In letteratura i protocolli te-rapeutici per il trattamento dello SME nell’infanzia sonoestremamente variabili (1, 3). Nello stadio precoce dello SME è solitamente previ-sto l’utilizzo per via endovenosa di diazepam, loraze-pam o clormetildiazepam (4, 5). Persistendo lo SME,si passa alla somministrazione endovenosa di feni-toina o fenobarbital. Negli stadi tardivi o scompensatisi prevede l’uso di tiopentone sodico, propofol, lido-caina, paraldeide sino alla curarizzazione e si rende,pertanto, necessario il trasferimento in Terapia Inten-siva. Il midazolam è un farmaco ipnotico e tranquil-lante appartenente alla famiglia delle benzodiazepine. Come tutte le benzodiazepine la sua azione sul sistemanervoso centrale si esplica mediante interazione conuno specifico recettore che incrementa la trasmissionedell’acido γ-aminobutirrico (GABA) (6, 7).Le sinapsi GABA-ergiche nel SNC hanno tipicamenteun’azione inibitrice sulla trasmissione di neurotrasmet-titori quali noradrenalina, serotonina, dopamina e ace-tilcolina. Ne consegue che la somministrazione di ben-zodiazepine provoca sedazione e ipnosi; la riduzionedei riflessi spinali induce, inoltre, rilassamento musco-lare. Non è descritta alcuna azione sulle vie nocicet-tive per cui non determina analgesia.Tutte le benzodiazepine, seppure raramente, ai co-muni dosaggi terapeutici possono avere importanti ef-

fetti collaterali quali la depressione respiratoria, l’ipo-tensione, l’arresto cardiaco.Il midazolam si differenzia dalle altre molecole della fa-miglia soprattutto per le caratteristiche farmacocine-tiche. Viene classificata come benzodiazepina a emi-vita brevissima in quanto questa è compresa tra 1,5e 3 h: a 2 h dalla somministrazione la concentrazioneematica non è superiore al 10% di quella iniziale.Al primo passaggio nel fegato, il 40-50% del farmacoviene metabolizzato dal citocromo P450. I suoi meta-boliti principali, l’α-idrossimetilmidazolam e il 4-idrossi-midazolam, vengono glucuronoconiugati ed eliminatiper via renale. Queste peculiarità hanno fatto sì che ilmidazolam sia stato utilizzato in principio quasi esclu-sivamente in Anestesia e Rianimazione, in particolarenell’induzione dell’anestesia generale e nella sedazionein corso di procedure, anche in ambito pediatrico. Dipiù recente acquisizione è l’uso in ambito neurologico.Alcuni autori propongono il suo utilizzo in alternativaal diazepam ed anche in ambiente extraospedalierogià nella prima linea del trattamento dello SME, taloraper via nasale, orale o intramuscolo, allorché non sisia potuto ancora reperire un accesso venoso (8-12).In recenti lavori è stato proposto l’uso del midazolamad alte dosi negli stadi avanzati di SME in ambientenon intensivistico (13, 14).Nell’ambito dell’Urgenza-Emergenza Pediatrica, i pa-zienti che giungono in Pronto Soccorso in stato di maleepilettico sono tra quelli maggiormente impegnativi peril personale medico ed infermieristico. Il primo inter-vento consiste nel sostegno delle funzioni vitali e, in par-ticolare, nell’assistenza respiratoria assicurando la per-vietà delle vie aeree, somministrando ossigeno ed even-tualmente posizionando la cannula oro-tracheale (1).Come previsto nel PALS (Pediatric Advanced Life Sup-port) è indispensabile, ma assolutamente non semplice,reperire un accesso venoso valido e effettuare i prelieviematici per i principali esami di laboratorio.In caso di mancata risposta alla somministrazione didiazepam per via rettale (prima dose di 0,5 mg/kg ri-

rivista di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA | 9ANNO 5 - numero 1 | marzo 2011


Alessandro Canetto, Consolata Soddu, Azzurra Doneddu, Annapaola Pinna, Sara Pusceddu, Anna Maria NurchiClinica Pediatrica, Azienda Ospedaliera Universitaria di Cagliari


Figura 1.Protocollo adottato nel trattamento degli stati convulsivi.

petibile dopo 5-10 min. sino ad un massimo di1,5 mg/kg) occorre passare alla via endovenosa o in-traossea. Anche qui le benzodiazepine rappresentanosicuramente i farmaci di prima scelta. Il diazepam èancora il farmaco più utilizzato, ma se non è disponi-bile la formulazione in emulsione (Diazemuls®) è forte-mente lesivo per l’endotelio vasale e pertanto deve es-sere adeguatamente diluito; l’iniezione endovenosa ra-pida può, inoltre, frequentemente comportare una de-pressione respiratoria. L’effetto del diazepam è piutto-sto rapido per cui deve essere programmata un’ade-guata copertura con farmaci long-acting quali fenitoinao fenobarbital. Il lorazepam ha un’emivita superiore aldiazepam per cui tale problema si pone con minor ri-lievo, ma l’effetto terapeutico è decisamente più tar-divo; la depressione respiratoria è meno evidente.Il midazolam ha una rapidità d’effetto analoga a quelladel diazepam, non ha effetto lesivo sull’endotelio va-

sale e in caso di difficoltà a reperire un accesso ve-noso può essere somministrato per via orale, nasaleo intramuscolo. Come il diazepam ha una duratad’azione assai breve ma, piuttosto che associare unfarmaco long-acting, può essere più vantaggioso pro-grammare un’infusione continua dello stesso farmaco.Considerata la sua emivita brevissima con il midazo-lam è praticamente impossibile andare incontro a fe-nomeni di accumulo e, una volta individuata la doseminima efficace a controllare i fenomeni convulsivi, sipuò procedere con tale trattamento durante tutta lafase di stabilizzazione e studio del paziente.

Materiali e metodi

Nella nostra clinica da alcuni anni il midazolam è statoadottato nel trattamento degli stati convulsivi protrattisecondo il protocollo illustrato in Figura 1.




CRISI CONVULSIVA10-20 minuti

DIAZEPAMendorettale 0,5 mg/kg

(ripetibile dopo 5-10 minuti)

CRISI NON RISOLTAdopo 10-20 minuti

CRISI NON RISOLTAdopo 10 minuti




trasferire in UTI

NOaccesso venoso

SIaccesso venoso

CRISI PERSISTENTE10 minuti

(stadio prodromico allo SME)

STATO DI MALE EPILETTICO1° stadio10 minuti

(stadio precoce dello SME)


(stadio persistente dello SME)


(o stadio tardivo dello SME)

MIDAZOLAMincrementare di 0,05 mg/Kg

ogni 15 minuti sino al controllo delleconvulsioni

(MAX 0,2 mg/kg/h)

CRISI RISOLTA

MIDAZOLAMinfusione continua (MAX 0,2 mg/Kg/h)

Instaurare terapia antiepilettica

MIDAZOLAMendovena 0,1-0,2 mg/kg

seguito da infusionecontinua 0,05 mg/kg/h

CRISI RISOLTA

MIDAZOLAMinfusione continua 0,03-0,05 mg/Kg/h

Instaurare terapia antiepilettica

MIDAZOLAMintramuscolare 0,2 mg/kg

oppureper os 0,2 mg/kg

oppureendorettale 0,3-0,5 mg/kg

MIDAZOLAMendovena 0,1 mg/kg

CRISI RISOLTASTOP TERAPIA

DIAZEPAMendorettale 0,5 mg/kg

MIDAZOLAMendovena 0,1 mg/kg




Figura 2.Midazolam: tipi di somministrazione.




Nel periodo compreso tra l’1 Gennaio 2004 e il 22 Set-tembre 2010 abbiamo avuto 790 ricoveri per sindromecomiziale; di questi, 26 erano pazienti con convulsionidi lunga durata e sono stati trattati con midazolam.Per ciascun paziente sono stati raccolti i seguenti dati:numero di registro del ricovero, data del ricovero, co-gnome e nome, data di nascita, peso (in kg), diagnosidi dimissione, dose di midazolam in bolo (in mg/kg),dose di midazolam in infusione (in mg/kg/h), duratadell’infusione, eventuali effetti collaterali manifestati inseguito all’assunzione del farmaco, esito della som-ministrazione di midazolam (risoluzione della crisi; crisinon responsiva), altri farmaci utilizzati nel corso dellacrisi, eventuali trattamenti farmacologici già in atto (persindrome comiziale nota).

Risultati

In 23 dei 26 casi che abbiamo osservato nel periodooggetto di studio la diagnosi è stata di epilessia, men-tre in 3 casi di convulsioni febbrili.In 12 dei 23 casi di epilessia si trattava di pazienti giàin terapia, mentre nei restanti 11 casi si è trattato diun esordio della sintomatologia neurologica. L’età dei pazienti era compresa tra i 37 giorni e i 16anni e 2 mesi; 10 erano maschi e 16 femmine. In 6 casi è stato sufficiente un unico bolo di midazo-lam per controllare la sintomatologia.In un caso la risoluzione si è ottenuta con un unicobolo di midazolam per via endorettale; in un altro caso,alla somministrazione dei boli per via endovenosa, èstata associata anche una dose per via intranasale.In 7 casi al bolo è seguita l’infusione continua del far-maco.In 11 bambini si è preferito impostare direttamentel’infusione continua di midazolam (Figura 2).

La quantità di midazolam in bolo è risultata variare da0,016 a 0,57 mg/kg; in caso di infusione continua idosaggi sono variati da 0,005 a 0,52 mg/kg/h.Nei 3 casi di convulsioni febbrili è stata sempre suffi-ciente la somministrazione di un unico bolo di mida-zolam, che è risultato efficace anche in 4 casi di con-vulsioni epilettiche. I restanti 18 casi di epilessia hannonecessitato dell’infusione continua di midazolam perun periodo variabile da 20 h a 29 giorni.Solo in un caso non si è riusciti a controllare la sinto-matologia convulsiva e si è dovuto ricorrere ad altritrattamenti farmacologici.

Conclusioni

In base alla nostra esperienza possiamo concludereche in caso di persistenza della sintomatologia con-vulsiva dopo somministrazione di diazepam per viarettale, e quindi di fronte ad uno stadio precoce distato di male epilettico, l’infusione di un bolo endo-vena di midazolam può essere considerato un ottimopresidio in alternativa alla somministrazione endovenadi altre benzodiazepine.L’infusione continua può essere, invece, consideratauna buona alternativa all’infusione di fenitoina o feno-barbitale in caso di persistenza dello SME. Infatti talifarmaci, di provata efficacia, sono gravati da impor-tanti effetti collaterali ed in particolare rispettivamenteda gravi alterazioni del ritmo cardiaco e da grave de-pressione respiratoria. Per tale motivo viene solita-mente raccomandata la loro somministrazione sottomonitoraggio cardiorespiratorio ed in presenza dellospecialista in Anestesia e Rianimazione.Nello stadio tardivo dello SME, il midazolam ad altedosi può rappresentare un’alternativa alla sommini-strazione di farmaci quali tiopentone sodico, propo-fol o curari che renderebbero indispensabile il trasfe-rimento in Terapia Intensiva Pediatrica. La breve emi-vita del midazolam e la possibilità di contrastarne l’ef-fetto con specifici antagonisti come il flumazenil,fanno sì che il più temibile effetto collaterale, cioè ladepressione respiratoria, sia solitamente di modestaentità e breve durata e quindi gestibile in ambientepediatrico, naturalmente con l’adeguato monitorag-gio delle funzioni vitali e la possibilità di fornire unsupporto ventilatorio non invasivo (ossigeno in ma-schera, pallone autoespansibile, pallone da aneste-sista, ecc.).Ulteriori studi ed esperienze numericamente più si-gnificative sono auspicabili al fine di valutare l’oppor-tunità di approntare linee guida pediatriche in cui l’usodel midazolam sia raccomandato nel trattamento deidiversi stadi dello stato di male epilettico e nei diversitipi di convulsioni nei bambini (15, 16).

4% 4%23%

42%

27%

BOLO

BOLO+INFUSIONE

INFUSIONE

BOLO ENDORETTALE

BOLO EV+INTRANASALE




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La preparazione e somministrazione dei farmaci nelleemergenze pediatriche può rappresentare un problemamaggiore rispetto all’adulto. Oltre alla conoscenza delleindicazioni e alla modalità di somministrazione, in etàpediatrica vi sono altri fattori da considerare:

• non tutti i farmaci che si utilizzano per l’adultopossono essere utilizzati nel bambino;

• non sempre si possono utilizzare gli stessi do-saggi previsti per l’adulto;

• il dosaggio di un farmaco può essere diverso aseconda della via di somministrazione o dell’in-dicazione per cui viene somministrato;

• la dose di farmaco va calcolata in base al pesodel bambino;

• in emergenza non è sempre possibile conoscerel’esatto peso del bambino da trattare.

Nelle situazioni di emergenza è fondamentale disporredi un accesso venoso stabile, sicuro ed adeguato adinfondere rapidamente grandi volumi di liquidi, emo-derivati, plasma-expanders e tutti i farmaci necessaria ripristinare le funzioni vitali.Nell’età pediatrica, un trauma, una insufficienza respi-ratoria, uno scompenso idroelettrolitico possono ra-pidamente peggiorare e determinare una condizionecritica. Il bambino è particolarmente vulnerabile alleperdite idroelettrolitiche, in quanto il suo fabbisognodi liquidi è sensibilmente superiore a quello dell’adulto.La scelta delle vie preferenziali per la somministrazionedi liquidi e farmaci sarà determinata dalle peculiaritàanatomiche e fisiologiche proprie del neonato, del lat-tante e del bambino, dalla gravità del quadro clinicoe dal programma terapeutico.Spesso, purtroppo, nello stabilizzare le condizioni cri-tiche di un bambino (la conseguente bassa gittata car-

diaca compromette l’assorbimento di farmaci som-ministrati per via intramuscolare o sottocutanea), ilproblema da affrontare è rappresentato proprio dal re-perimento di un accesso vascolare stabile. Problemache diventa ancora più complicato quanto più piccoloè il bambino. Non sempre poi gli operatori dispon-gono di adeguata manualità per reperire un accessovenoso stabile, oppure non vi è il tempo per farlo, onon è possibile farlo perché la procedura impliche-rebbe la sospensione di manovre salvavita come, adesempio, il massaggio cardiaco. Le linee guida PALS-ILCOR 2005 propongono comealternativa, in caso di 2-3 tentativi falliti di reperimentodi accesso venoso periferico, il posizionamento di unaccesso intraosseo nel bambino critico o in arrestocardiaco. Molti farmaci, soluzioni cristalloidi, emode-rivati possono essere somministrati in emergenza pervia intraossea; l’assorbimento è rapido quanto quelloendovenoso, sicuro (i vasi midollari non collassanonello shock ipovolemico), il flusso è soddisfacente(circa 20-40 ml/min), ma tale accesso non può esseremantenuto che per la prima emergenza (max 24/48 h)per il considerevole rischio di osteomielite. La dosedei farmaci per via intraossea è la stessa di quella en-dovenosa. I siti di inserzione sono la tibia, il femore, la cresta iliaca,l’omero, lo sterno; l’accesso tibiale è quello più age-vole: si pratica in corrispondenza dell’epifisi prossi-male, si procede in direzione caudale da 1 a 3 cm di-stalmente e medialmente alla tuberosità anteriore, sulversante antero-mediale del segmento osseo. L’accesso si realizza con particolari dispositivi (Jam-shidi) dotati di mandrino metallico con manipolo eghiera di fissaggio, ma possono essere adoperati, inalternativa, aghi da aspirazione midollare 16 G o but-


Guida all’uso dei farmaci nelle emergenze-urgenze pediatriche

Rita PreviatiMedicina d’Emergenza-Urgenza, Azienda Ospedaliero-Universitaria Sant’Anna, FerraraSalvatore RennaDEA Ospedale G. Gaslini, GenovaGuido ValentinoU.O. di Farmacia A.O.R.N. S.G. Moscati, AvellinoAntonio VitaleU.O. di Pediatria e Pronto Soccorso Pediatrico A.O.R.N. S.G. Moscati, Avellino, Past President SIMEUP



terfly 19 G. Attualmente sono disponibili presidi pro-gettati esclusivamente per l’accesso vascolare intra-osseo e compatibili con le linee guida AHA ed ERC2005; essi sono dotati di manipolo elettrico per l’in-troduzione, corredati da set di aghi monouso in ac-ciaio inox 15 G (1,8 mm) x 15 mm (PD ≤40 kg) o 15 G(1,8 mm) x 25 mm (AD ≥40 kg), raccordi luer lockstandard. Questi presidi consentono l’accesso intra-osseo in massima sicurezza in circa 20-30 secondied assicurano una perfetta stabilità dell’impianto (Fi-gure 1 e 2). La via endotracheale non è più raccomandata e costi-tuisce una terza scelta, perché l’assorbimento per viaendotracheale dei farmaci non è noto né prevedibile.Le dosi per via endotracheale (se non si ha a disposi-zione un’altra via di somministrazione) sono maggioridi quelle per via endovenosa/intraossea, fino ad arri-

vare anche a dieci volte la dose standard, come nelcaso dell’adrenalina nell’arresto cardiaco. Inoltre, nontutti i farmaci per l’emergenza possono essere som-ministrati per via endotracheale. Analogamente al-l’adulto, possono essere somministrati, oltre all’adre-nalina, l’atropina, la lidocaina, il naloxone. Altro ele-mento poi da considerare, che può rendere difficoltosala somministrazione di una terapia farmacologica nelbambino critico, è il fattore emotivo. L’approccio adun’emergenza pediatrica mette a dura prova i soccor-ritori. In una situazione caotica e ansiogena l’errore sullascelta e sul calcolo del farmaco è possibile. Per evitareciò, non si può prescindere da una corretta integra-zione fra i membri del team d’emergenza (che devonoconoscere i farmaci) e dal loro saper interagire, concompetenza e calma, con i genitori (che possono for-nire notizie utili al team e costituire, se la loro presenzaè adeguatamente gestita, un elemento rassicuranteper il bambino).Uno strumento a disposizione degli operatori del-l’emergenza è il “Length-based resuscitation tape”,ad esempio il “Broselow Tape”, un nastro che, in basealla lunghezza del bambino, fornisce molte informa-zioni utili, come il peso e il dosaggio dei principali far-maci in relazione ad esso, il diametro del tubo tra-cheale, il tipo di lama del laringoscopio, la misura delcatetere vescicale, del drenaggio toracico, ecc.In sua assenza, il peso del bambino può essere ap-prossimativamente stimato con la formula:

(età in anni + 4) x 2




Figura 2.Infusione intraossea – Impianto Vidacare EZ-IO: controllo radiologico.

Figura 1.Dispositivo per infusione intraossea (Vidacare – EZ-IO): fasi sequenziali della procedura (A-D).

A

B

C

D


Allo stesso modo, per le emergenze intra ed extrao-spedaliere è utile organizzare uno zaino con sacchepreparate con farmaci e presidi (cannule, ago can-nule, sondini, etc.) già pronti per bambini delle variefasce d’età (Figure 6-8).

Il personale ogni mattina provvederà alla check-list difarmaci e materiali. Di seguito vengono riportate le schede dei farmacid’urgenza di uso più comune in età pediatrica. Perogni farmaco, oltre ad indicazioni e controindicazioni,è riportato il dosaggio a seconda della via di sommi-nistrazione: per os, endovenosa/intraossea (EV/IO),intramuscolare/sottocute (IM/SC), endotracheale (ET)(se possibile). È riportata anche la formulazione far-maceutica disponibile al momento in Italia. Per i cal-

Molto utile può essere organizzare il Pronto Soccorsocon:

1. i farmaci preparati, in modo estremamente eco-nomico, in base all’età del bambino da trattare(Figura 3);

2. presidi di protezione individuale, sigillati in bustesterili (Figura 4);

3. palloni Ambu con reservoir e raccordi, già prontiin buste sigillate (Figura 5).




Figura 3.Cassetti organizzati per età.

Figura 4.Presidi di protezione individuale.

Figura 5.Ambu con reservoir e raccordi.

Figura 7.Divisione dello zaino per varie fasce d’età.

Figura 8.Cannule, ago cannule, sondini già pronti.

Figura 6.Zaino con sacche preparate con farmaci e presidi (cannule, ago can-nule, sondini, etc.) già pronti per bambini delle varie fasce d’età.


CRISTALLOIDI

Facilmente disponibili e poco costosi; non provocanoreazioni allergiche, ma meno efficaci dei colloidi nel-l’aumentare il volume circolante nello spazio intrava-scolare, poiché si spostano rapidamente nell’intersti-zio circostante.Solo il 20-25% rimane nel compartimento intravascolare.Più utili nei pazienti ustionati o disidratati; nelle pato-logie cardiache o respiratorie, maggiore rischio diedema polmonare.Grandi quantità di soluzioni fisiologiche, ma non diRinger lattato, possono provocare acidosi iperclore-mica.Per l’espansione volemica non vanno utilizzate solu-zioni glucosate, per evitare la diuresi osmotica da iper-glicemia e, quindi, maggiore perdita di volume circo-lante.

Esempi:

Ringer lattato Soluzioni fisiologiche 0,9%

Na 154 mEq/l Na 132Cl 154 mEq/l K 5mOsm/l 308 Cl 112

Ca 4Lattato 29mOsm/l 278

coli delle eventuali diluizioni, verificate che la formula-zione farmaceutica a vostra disposizione corrispondaa quella riportata di seguito.Per ogni farmaco è presente l’ATC: ATC è l’acronimodi “Anatomical Therapeutic Chemical Classifica-tion System”, Sistema di Classificazione AnatomicoTerapeutico e Chimico. Viene usato per la classifica-zione sistematica dei farmaci ed è controllato dall’Or-ganizzazione Mondiale della Sanità. L’ATC è un si-stema di classificazione di tipo alfa-numerico che sud-divide i farmaci in base ad uno schema costituito da5 livelli gerarchici ed è fondamentale per identificarein maniera univoca ogni singolo principio attivo.

Esempio:Nella classificazione ATC il Diazepam è contraddistinto dal codice: N05BA01N g Sistema Nervoso – Gruppo Anatomico principaleN05 g Psicolettici – Gruppo Terapeutico principale N05B g Ansiolitici – Sottogruppo Terapeutico Farmacologico N05BA g Derivati benzodiazepinici – Sottogruppo Chimico-

Terapeutico FarmacologicoN05BA01 g Diazepam – Sottogruppo Chimico

Farmaci utilizzati nella Rianimazione Cardiopolmonare

Per stimolare e supportare la funzionalità cardiocirco-latoria, aumentando la pressione arteriosa, migliorandola perfusione e l’ossigenazione di miocardio, encefalo,reni ed altri organi vitali, si utilizzano:

• ESPANSORI di VOLUME;• ADRENALINA.

Per la rianimazione:• ATROPINA;• BICARBONATO di SODIO;• FARMACI ANTIARITMICI:

– adenosina;– lidocaina;– amiodarone;

• FARMACI di SUPPORTO CARDIOVASCOLARE:– catecolamine in infusione continua (adrena-

lina, dopamina, lidocaina, dobutamina);• UTILI dopo la STABILIZZAZIONE (calcio, gluco-

sio, magnesio, etc.).Altri farmaci nell’emergenza-urgenza (carbone vege-tale, corticosteroidi, etc.).

Espansori di volumeIndicazioniShock ipovolemico, emorragico, settico, cardiogeno,anafilattico, arresto cardiaco.

Azioni• Ripristino del volume circolante;• correzione dell’acidosi metabolica (nell’ipovole-

mia);

• mantenimento di un’adeguata pressione di perfu-sione durante le compressioni toraciche;

• stimolo contrattilità miocardica, aumento fre-quenza cardiaca;

• correzione squilibri metabolici.

Dosi20 ml/kg in 20 min. ripetibili fino a 2-3 volte in 1 h sepersiste shock, con evidenti differenze a secondadel tipo di shock.

Per comprendere bene come ripristinare i normali li-velli idroelettrolitici è importante analizzare la COM-POSIZIONE DEI LIQUIDI CORPOREI.




ORIGINE Na+ K+ CL- HCO- pH Osm

Succo gastrico 50 10-15 150 0 1 300

Succo pancreatico 140 5 50-100 100 9 300

Bile 130 5 100 40 8 300

Succo intestinale 130 15-20 120 25-30 8 300

Diarrea 50 35 40 50 Alcalino

Sudore 50 5 55 0

Sangue 140 4-5 100 25 7,4 285-295

Urine 0-100* 20-100* 70-100* 0 4,5-8,5 50-1400

*Varia considerevolmente con l’apporto


COLLOIDITendono a rimanere più a lungo nel comparto vasco-lare e sono più efficaci dei cristalloidi nell’aumentare ilvolume circolante. Sono più costosi e possono pro-

vocare reazioni allergiche. Esempi di colloidi includonola soluzione di albumina umana (al 5 o 4,5%), il pla-sma fresco congelato, le gelatine, gli amidi modificatie i destrani sintetizzati per uso commerciale.




ADRENALINAATC: CO1CA24Fiale 1 mg/1 ml

Catecolamina endogena agonista αβ-adrenergico non se-lettivo.

IndicazioniArresto cardiaco, anafilassi, grave crisi asmatica.

Caratteristiche del farmaco• Emivita: 1-2 min.• Comparsa azione dopo la somministrazione: 1-2 min.• Durata d’azione: 2-5 min.• Risposta renale: 20-30 min.• Metabolizzata da MAO e COMT• Eliminazione: renale

AzioniEffetti cardiovascolari:• vasocostrittore arteriolare e venoso; • azione inotropa e cronotropa positiva.Ne consegue:• aumento della frequenza cardiaca; • aumento della gittata cardiaca; • aumento del consumo di ossigeno;• aumento della PAS e PA differenziale; • lieve riduzione delle resistenze periferiche totali;• resistenze arteriose e venose polmonari aumentate.Effetti polmonari: potente broncodilatatore. Effetti metabolici: aumento della glicemia, aumento del con-

sumo di ossigeno. Effetti di antagonismo dell’istamina.Dosi e vie di somministrazioneBambini: 0,01 ml/kg IM (in pratica 0,1 ml ogni 10 kg), ripe-tibile dopo 4 min. (dose massima 0,5 ml).Sede: coscia (superficie antero-laterale).La via sottocutanea va abbandonata dal momento chela via intramuscolare assicura:1. picchi ematici più rapidi; 2. picchi ematici più elevati.

Infatti: intramuscolo picco ematico in 8 ± 2 min, sottocutepicco ematico in 34 ± 14 min. PreparazioneUtilizzare una siringa da 10 ml, in cui si aggiunge 9 ml disoluzione iniettabile o soluzione fisiologica + 1 fl di adrena-lina da 1 ml.1 ml della soluzione ottenuta corrisponde a 0,1 mg di adre-nalina; quindi per somministrare adrenalina 0,1 mg/10 kg,occorre prelevare 1 ml della soluzine preparata ogni 10 kgdi peso del bambino (max 0,5 mg di adrenalina = 5 ml di so-luzione preparata).

ControindicazioniNon esistono controindicazioni in corso di RCP. Nelle altre condizioni:– Assolute:

• ipersensibilità al farmaco.– Relative:

• infarto miocardico acuto;

• ipertensione; • ipertiroidismo; • malattie vascolari occlusive severe; • diabete mellito; • glaucoma; • feocromocitoma; • utilizzo di β-bloccanti; • gravidanza a termine.

Effetti collaterali• Cardiovascolari: aritmie ventricolari e sopraventricolari,

EPA (da crisi ipertensiva), angor, ipertensione; • sistema nervoso centrale: nausea, vomito, tremori, cefa-

lea, convulsioni, emorragia (da crisi ipertensiva); • metabolici: ipoK, acidosi metabolica;• renali: riduzione del flusso ematico; • locali: necrosi perivasale in caso di stravaso.

PrecauzioniAvvertenze d’uso• non mescolare con soluzioni alcaline;• non addizionare ad altri farmaci;• in caso di soluzione colorata il farmaco è ossidato e può

perdere efficacia;• utilizzare vene di grosso calibro;• in caso di stravaso può causare necrosi perivasale;• in pazienti vasculopatici e diabetici, infusioni protratte ad

alte dosi possono causare gangrena delle estremità perl’azione costrittrice dell’adrenalina;

• il trattamento contemporaneo con antiMAO, antidepres-sivi triciclici, ormoni tiroidei, clorfenamina potenzia l’effettodell’adrenalina;

• il trattamento contemporaneo con alotano ed analoghiaumenta il rischio di aritmie;

• il trattamento contemporaneo con β-bloccanti diminui-sce l’effetto cronotropo ed aumenta l’effetto vasopresso-rio dell’adrenalina;

• il trattamento contemporaneo con α-bloccanti inibisce lavasocostrizione mediata dall’adrenalina;

• in pazienti con cardiopatia ischemica va utilizzata con pru-denza perché l’incremento della frequenza cardiaca, dellaPA e dell’inotropismo aumentano il consumo di O2 conpossibile estensione dell’area infartuate;

• dosi elevate possono ridurre il filtrato glomerulare per lavasocostrizione generalizzata.

Controllo dopo somministrazione: Fc, PA, ECG, diuresi ora-ria, K, monitoraggio emodinamico invasivo.

Controllo delle complicanze: normalmente la sospensione ola riduzione del dosaggio sono sufficienti in considerazionedella breve emivita. In caso di aritmia: terapia tradizionale, cau-tela nell’utilizzo di β-bloccanti. In caso di ipertensione: vaso-dilatatori. In caso di necrosi perivasale: infiltrazione locale di5-10 mg di fentolamina in 10-15 ml di soluzione fisiologica.





AMIODARONEATC: C01BD01Fiale da 150 mg/3 ml

IndicazioniFV non responsiva a defibrillazione e adrenalina, TV senzapolso non responsiva a defibrillazione e adrenalina, TV conpolso (soprattutto post-cardiochirurgici), TA o giunzione ec-topica nei pazienti post-cardiochirurgici.

AzioniLe Linee Guida AHA inseriscono l’amiodarone tra i farmaciper le emergenze aritmiche perché inibendo i recettori adre-nergici provoca:• vasodilatazione;• inibizione e rallentamento della conduzione attraverso il

nodo AV;• prolungamento dell’intervallo QT (inibizione della fuoriu-

scita di K dalle cellule);• rallentamento della conduzione dell’impulso attraverso il

miocardio (inibizione canali cellulari del sodio).

Dosi e vie di somministrazione5 mg/kg EV lenta 20-60 min. (seguire con lavaggio con 5 ccdi soluzione fisiologica)• Ripetibile dopo 5 min.;• massimo 3 dosi (15 mg/kg);• 30-60 s tentare defibrillazione (TV e FV senza polso);

ADENOSINAATC: C01EB10Fiale da 6 mg/2 ml (3 mg/ml)

• emivita molto prolungata>40 giorni.

Effetti collateraliIpotensione, bradicardia (rallen-tare infusione), nausea, vomito,interferenza ormoni tiroidei,polmonite interstiziale, distressrespiratorio, fibrosi polmonare,microdepositi grigio-blu cor-neali, discromie cutanee, aumento transaminasi.

Precauzioni• In età pediatrica è consigliata cautela nell’utilizzo dell’amio-

darone al di fuori dell’arresto cardiaco: in particolare è ne-cessario escludere QT lungo congenito ed eventuale uti-lizzo di altri farmaci che possano incrementare il QT;

• sono stati riportati casi di insufficienza respiratoria e “ga-sping” nei neonati dopo uso di amiodarone (in infusioneprolungata).

IndicazioniTachicardia parossistica sopraventricolare.

AzioniSi tratta di un nucleotide endogeno che causa blocco atrio-ventricolare di brevissima durata ed in grado, quindi, di bloc-care il circuito anomalo responsabile della maggior parte delleTSV nei bambini.L’adenosina è metabolizzata dai globuli rossi e la sua emi-vita è di soli 10 s, per cui bisogna iniettarla rapidamente ilpiù vicino possibile al cuore e somministrando immediata-mente dopo un bolo rapido di soluzione fisiologica.

Dosi e vie di somministrazione100 µg/kg EV, seguita da un bolo di 3-5 cc di soluzione fi-siologica. Seconda dose raddoppiata (max 12 mg). Il dosaggio per la prima dose per via EV/IO è 0,1 mg/kg(dose massima 6 mg), per la seconda dose 0,2 mg/kg (dosemassima 12 mg). Come per l’adulto, l’adenosina va somministrata in bolo ra-pido, preferibilmente utilizzando un rubinetto “3 vie” e unaseconda siringa con 5-10 ml di fisiologica da iniettare velo-cemente subito dopo il farmaco. Durante la somministrazione è consigliato monitorare il ritmoe registrarlo su carta, per verificare ogni passaggio di ritmo.

Effetti collateraliNausea, dolore toracico, ansietà, agitazione, flush cutaneo,broncospasmo, ipotensione, bradicardia, transitoria asisto-lia. Gli effetti collaterali sono solitamente di breve durata. Se il bambino è in grado di comprendere, va informato deipossibili effetti spiacevoli prima della somministrazione delfarmaco e tranquillizzato durante la somministrazione stessa.Se presenti, è opportuno informare anche i genitori.

Precauzioni– Tenere pronto e disponibile il necessario per una rianima-

zione cardiopolmonare; – considerare che la teofillina è un’antagonista dell’adeno-

sina e ne riduce gli effetti.


ATROPINAATC: A03BA01Fiale atropina solfato 0,5 mg/ml e 1 mg/ml

OH

O

O

N




Indicazioni• Bradicardia sintomatica (solo se secondaria a stimola-

zione vagale o dovuta a blocco atrio-ventricolare prima-rio). A differenza dell’adulto, nel bambino la bradicardiasintomatica (cioè con scarsa perfusione centrale e peri-ferica) è dovuta prevalentemente all’ipossia, e va trattatasecondo gli algoritmi ILCOR 2005 con ossigenazione,ventilazione, eventuale rianimazione cardiopolmonare eadrenalina;

• intossicazioni (ad esempio da organofosforici o carbam-mati);

• intubazione a sequenza rapida (nei bambini di età <1anno, nei bambini fra 1 e 5 anni trattati con succinilcolina,nei bambini di età >5 anni trattati con 2 dosi di succinil-colina).

Proprietà farmacologicheBen assorbito dall’intestino, ma non dallo stomaco.Dopo EV, effetto entro 30 s, che permane per almeno 2 h;dopo somministrazione sottocute, effetto massimo dopo30-60 min.

AzioniBlocca gli effetti muscarinici dell’acetilcolina a livello delle ter-minazioni neurovegetative postgangliari, determinando unblocco vagale, accelerando il pacemaker atriale e la condu-zione AV aumentando la frequenza cardiaca.

Dosi e vie di somministrazione• 0,02 mg/kg EV/IO/ET;• dose minima: 0,1 mg;• dose max singola: 0,5 mg bambino, 1 mg adolescente e

nell’adulto;• può essere ripetuta 1 volta dopo 5 min;• dose max 2 mg nell’avvelenamento da organo fosforici.

Diluizione consigliata: • alla fiala 0,5 mg/ml aggiungere 4 ml di soluzione fisiolo-

gica; • alla fiala 1 mg/ml aggiungere 9 ml di soluzione fisiologica.

Così da ottenere la concentrazione di 0,1 mg/ml.La dose da somministrare è 0,2 ml/kg/dose con dose mi-nima 1 ml e dose massima 5-10 ml.

Effetti collaterali• Bradicardia paradossa a dosi inferiori a 0,1 mg;• nel paziente intubato e/o con assistenza respiratoria può

mascherare la bradicardia indotta da ipossia (pertantomonitorare attentamente ossigenazione e saturazione delbambino);

• se dosi elevate (s. anticolinergica), febbre, tachicardia, mi-driasi, cute e mucose asciutte, flush cutanei, riduzionedella peristalsi intestinale, oliguria, talvolta letargia, delirio.In questi casi antidoto: FISOSTIGMINA.


BENZODIAZEPINEDIAZEPAMATC: N05BA01




BENZODIAZEPINELORAZEPAMATC: N05BA06

• L’assorbimento endorettale è molto rapido (2-4 min.) manon è costante e prevedibile.

• Emivita: molto breve (5-20 min.).

Controindicazioni ed avvertenzeEvitare nei pazienti con con episodi pregressi di depressionedel SNC o coma, insufficienza polmonare acuta o apnea nelsonno. Usare attenzione anche nei pazienti con debolezzamuscolare o funzioni epatiche e renali ridotte.

EV/IO/IM 0,1-0,3 mg/kg (dose massima 10 mg)

endorettale 0,5 mg/kg (dose massima 10 mg)

Effetti collateraliAgitazione paradossa, depressione respiratoria, ipotensione,arresto cardiaco (quindi controllare FC, FR e PA!!).

Precauzioni • Somministrare lentamente, monitorando la funzione re-

spiratoria;• attenzione particolare alla somministrazione nel neonato,

per il maggior rischio di ipotensione, convulsioni ed effettiextra-piramidali;

• se usati in associazione ad oppioidi, l’effetto ipotensivopuò essere maggiore (attenzione nel bambino politrau-matizzato!).

IndicazioniAnsia, agitazione, convulsioni, stato di male epilettico, seda-zione (ad esempio per manovre invasive), sedazione-anal-gesia nella sequenza di intubazione rapida.

AzioneLe benzodiazepine sono farmaci sedativo-ipnotici, hanno uneffetto ansiolitico e, a dosi crescenti, ipnotico, cioè induconoil sonno. Le benzodiazepine agiscono sui complessi recet-toriali del GABA presenti a livello centrale. Questi complessi sono costituiti da una subunità α (sito sucui si legano le benzodiazepine) legata ad una subunità γ at-traverso la subunità β (sito attivo a cui si lega il GABA). Il legame alla subunità α rende il recettore più recettivo alGABA. Questo comporta a livello molecolare l’apertura delcanale del recettore, che causa un ingresso di cloro nellacellula e una iperpolarizzazione di membrana che inibisce latrasmissione e la liberazione di altri neurotrasmettitori.

Dosi e somministrazioneFiale 2 ml = 10 mg • Dose: 0,3-0,5 mg/kg endorettale.• Diazepam 5 mg: fino a 3 anni. • Diazepam 10 mg: dopo 3 anni. • In caso di insuccesso ripetere la somministrazione dopo

5 min.



Dose e vie di somministrazioneFiale da 4 mg/mlEV o IM: la soluzione dovrebbe essere diluita in un volumeuguale di NaCl allo 0,9% o in acqua p.p.i. prima della som-ministrazione. Le iniezioni EV non dovrebbero superare lavelocità di 2 mg al min in una vena di grosso calibro.












BENZODIAZEPINEMIDAZOLAM ATC: N05CD08



Dosi e somministrazioneFiala 1 ml: 5 mg • Unica benzodiazepina (BDZ) idrosolubile che però a pH fi-

siologico assume una conformazione lipofilica, consentendodi attraversare la barriera emato-encefalica in 2-5 min.;

• grande vantaggio: in caso di difficoltà di accesso venosoè l’unica BDZ che può essere somministrata INTRAMU-SCOLO;

• può anche essere somministrata per via nasale, rettaleed orale;

Indicazioni• Acidosi metabolica evidente all’EAB o presunta in caso

di arresto cardiaco prolungato non responsivo alle mano-vre di rianimazione;

• iperpotassiemia;• intossicazione da farmaci bloccanti i canali del sodio (es.

gli antidepressivi triciclici).

Dosi e vie di somministrazioneDiluizione consigliata: 0,5 mEq/ml (diluire la dose da som-ministrare con uguale volume di bidistillata).La concentrazione all’8,4% consente di avere 1 mEq/1 ml(quindi di facilitare i calcoli).La dose è 1 mEq/kg in bolo lento per via EV/IO. In caso diintossicazione da antidepressivi triciclici, la dose è1-2 mEq/kg, finché il pH non è >7,45.

ControindicazioniNell’acidosi respiratoria (la somministrazione di bicarbonatidetermina ulteriore accumulo di CO2, aggravando l’acidosi:nei pazienti con insufficienza respiratoria occorre sempre as-sicurare un’adeguata ventilazione prima di somministrare bi-carbonati).

Effetti collateraliCefalea, tremori, irritabilità, convulsioni, ipotensione, aritmie,ileo paralitico, ipernatremia, iperosmolarità.

Sovradosaggio• alcalosi metabolica (produce uno spostamento a sinistra

della curva di dissociazione dell’ossiemoglobina con mi-nor trasporto di O2 ai tessuti);

• spostamento del potassio nelle cellule;• diminuzione della concentrazione di calcio ionizzato nel

sangue;• diminuzione della soglia di fibrillazione ventricolare.

Precauzioni– Assicurare una adeguata ventilazione per l’eliminazione

della CO2;– Non somministrare nella stessa linea venosa calcio clo-

ruro (precipita) né catecolamine (vengono inattivate).

Lavare sempre con fisiologica la via venosa utilizzata per l’in-fusione del bicarbonato.

BICARBONATO DI SODIOATC: B05XA02NaHCO3 8,4% = 1 mEq/ml o 4,2% = 0,5 mEq/ml

• non determina particolare compromissione dell’attivitàcardio-respiratoria;

• dose: 0,2 mg/kg.

Preparazione: Utilizzare siringa da 5 ml4 ml di soluzione fisiologica + 1 fl di midazolam: 1 ml/5 kg.












CARBONE VEGETALE ATTIVATOATC: A07BA01

CALCIOATC: B05XA07Calcio cloruro fiale da 50 mg/10 ml

Cl

ClCa

IndicazioniIpocalcemia, iperkaliemia, ipermagnesemia, sovradosaggioo intossicazione da calcio antagonisti.

Dosi e somministrazioneLe fiale sono da 10 ml al 10% (100 mg/ml). La dose per viaEV/IO è 20 mg/kg (0,2 ml/kg), da somministrare in bolo nel-l’arresto cardiaco, quando si sospetta una delle indicazionisopracitate come causa dell’arresto. Nel bambino non in ar-resto cardiaco, la somministrazione va effettuata lentamente,in 30-60 min.

ControindicazioniIpercalcemia, tossicità digitalica.

Effetti collateraliIpotensione, bradicardia, aritmie, flebiti periferiche nella venadi infusione.

Precauzioni• Evitare la somministrazione rapida nel bambino non in ar-

resto per i possibili effetti cardiovascolari avversi;• non va utilizzato routinariamente nell’arresto cardiaco, ma

solo se si sospetta una ipocalcemia o iperkaliemia o unaintossicazione da calcio antagonisti;

• attenzione a non infondere in una via venosa in cui vieneinfuso bicarbonato (il calcio precipita).

Il Carbone Vegetale Attivato (CVA) è un antidoto riconosciutodall’International Programme of Chemical Safety, organizza-zione collegata all’OMS, come sostanza di tipo A1 (cioè diefficacia clinica riconosciuta e ben documentata).Si tratta di una polvere inodore, di colore nero, di origine ve-getale (da combustione di legno di tiglio, pioppo o salice),animale o minerale; resa Attiva con il riscaldamento ad altetemperature con mezzi fisici o chimici.Tale processo aumenta la capacità adsorbente che da2-4 mq/g arriva a 1000 mq/g, con la formazione di minu-scole particelle porose.

Indicazione• decontaminazione gastrointestinale• riduzione concentrazione sostanze già assorbite

AzioneIl CVA rappresenta la sostanza migliore ed universale nelladecontaminazione, riuscendo ad assorbire tutte le sostanzeingerite; ad eccezione dei metalli pesanti (che necessitanodei chelanti specifici) e dei caustici (per i quali è fondamen-tale la gastroprotezione più o meno spinta in relazione al PHdella sostanza ingerita).Il CVA non è assorbito dal tratto gastroenterico, non è me-tabolizzato ma eliminato immodificato con le feci.Per ottenere il maggiore effetto bisogna somministrarlo il piùprecocemente possibile dall’ingestione della sostanza tos-sica, per evitarne l’assorbimento (preferibilmente entro60 min.).

Questa sostanza permette anche la dialisi gastrointesti-nale, riducendo le concentrazione delle sostanze già assor-bite.

Dose0,5 g/kg nei neonati1-2 g/kg nei bambini

Il CVA può essere somministrato con sonda nasogastrica(dopo gastrolusi) o per os, in dose singola o in dosi multiple.Sciogliere la quantità calcolata in soluzione glucosata o ac-qua (ogni 7 g in 200 cc di liquido).

Complicanze ed effetti collaterali• Possibile aspirazione nelle vie aeree (nel caso di paziente

con alterazioni neurologiche non intubato);• occlusione intestinale (da ileo paralitico o da ostruzione

meccanica nel caso di dosi ripetute);• vomito (se la somministrazione è troppo rapida).

Non usare in caso di ingestione di sostanze caustiche (ga-stroprotezione) o di metalli pesanti (chelanti).


CORTICOSTEROIDIATC: H02AB




DOBUTAMINAATC: C01CA07Dobutamina cloroidrato fiale IV 250 mg/20 ml

HO

HO

OH

HN

IndicazioniCroup, asma, shock anafilattico, insufficienza corticosurre-nalica acuta (spesso associata allo shock settico).

AzioneIl meccanismo d’azione dell’attività antiinfiammatoria dei cor-ticosteroidi sembra essere legato all’induzione della sintesidi due proteine, la vasocortina e la lipocortina: la vasocor-tina inibisce la formazione di edemi; la lipocortina inibisce laformazione di acido arachidonico attraverso l’inibizione del-l’enzima fosfolipasi A2 che libera l’acido dai fosfolipidi dimembrana, di conseguenza viene inibita la formazione dimediatori dell’infiammazione.

Dosi e somministrazioneSono considerati il desametasone, l’idrocortisone, il predni-sone, il metilprednisolone. Le vie di somministrazione dipen-dono dalla patologia e dalla gravità, potendo essere sommi-nistrati anche per os, in caso ad esempio di asma o crouplieve-moderato (in associazione con altri farmaci ad azionepiù rapida). Di seguito sono indicati alcuni esempi di farmacie dosaggi.

Croup

Moderato-lieve Desametasone 0,6 mg/kg per os/IM/EV(dose massima 16 mg)Prednisone 1-2 mg/kg per os

Grave Desametasone 0,6 mg/kg EV (dose massima 16 mg)Metilprednisolone 2 mg/kg EV/IO/IM (dose massima 80 mg)

Asma

Moderato-lieve Desametasone 0,6 mg/kg per os/EV/IM(dose massima 16 mg)Prednisone 1-2 mg/kg per os Metilprednisolone 2 mg/kg EV/IM (dose massima 80 mg)

Grave Metilprednisolone 2 mg/kg EV/IO/IM dose massima 80 mg), seguito da 0,5 mg/kg EV ogni 6 h massima dose giornaliera 120 mg)

Shock anafilattico

Metilprednisolone 2 mg/kg EV/IO/IM (dose massima 80 mg)Mantenimento di 0,5 mg/kg ogni 6 h (massima dose giornaliera 120 mg)

Insufficienza surrenalica acuta

Idrocortisone 2 mg/kg EV/IO (dose massima 100 mg)

Effetti collateraliCefalea, ipertensione, nausea, diarrea, iperglicemia, trom-bocitopenia, ipokaliemia.

IndicazioniInsufficienza cardiaca congestizia, shock cardiogeno.

AzioneLa Dobutamina è un farmaco di sintesi, agonista sui recet-tori del sistema nervoso simpatico e selettivo in particolareper i recettori β1 cardiaci e meno per quelli α. Il suo effetto èquello di aumentare la forza di contrazione del cuore e soloin minor misura la frequenza, automaticità e conducibilità.

Dosi e somministrazioneLe fiale sono da 250 mg in 20 ml (concentrazione di12,5 mg/ml). L’infusione per via EV/IO è, analogamenteall’adulto, di 2-20 µg/kg/min titolando in base all’effetto

voluto.

Effetti collateraliCefalea, ansietà, ipotensione, ipertensione, tachiaritmie, nau-sea, depressione midollare con pancitopenia.

Precauzioni• Monitorare i parametri vitali e il ritmo ECG durante l’infu-

sione;• attenzione a non infondere la dobutamina con soluzioni

alcaline o nella stessa via venosa con bicarbonato di so-dio;

• lo stravaso della soluzione può causare necrosi tissutale;• considerare con attenzione la somministrazione di dobu-

tamina nello shock settico con vasodilatazione, in quantoil farmaco tende ulteriormente ad abbassare le resistenzevascolari periferiche.


FLUMAZENILATC: V03AB25Fiale da 1 mg/10 ml




FENTANYLATC: N01AH01Fiale da 50 µg/ml

DOPAMINAATC: C01CA04Revivan fiale da 40 mg/ml, 80 mg/ml

IndicazioniEccessiva sedazione dopo somministrazione di benzodia-zepine.

AzioneIl flumazenil è un antagonista competitivo delle molecole chesi legano al sito delle benzodiazepine sul recettore GABA ditipo A; non è dotato di attività intrinseca sul recettore ma hasolo la capacità di competere con le altre molecole per il le-game al sito nell’interfaccia tra le subunità α e γ.

Dosi e somministrazioneIl flumazenil è disponibile in fiale da 1 mg in 10 ml. Il dosag-gio per via EV/IO è 0,01 mg/kg in infusione lenta (15-30 s),ripetibile ogni 2-3 min. fino all’effetto voluto e un massimodosaggio di 1 mg.

Effetti collateraliIpertensione, agitazioni, convulsioni, aritmie.

Precauzioni– Non utilizzare in caso di intossicazione da antidepressivi tri-

ciclici, in quanto è maggiore il rischio di aritmie gravi;– non utilizzare nei bambini trattati cronicamente con ben-

zodiazepine, per il rischio di causare una sindrome daastinenza con febbre, agitazione, convulsioni;

– se utilizzato come antidoto delle benzodiazepine in se-guito a comparsa di depressione respiratoria dopo il lorouso, considerare che l’emivita del flumazenil è inferiore ri-spetto a quella delle benzodiazepine, per cui può esserenecessaria una seconda somministrazione per contra-stare l’effetto di depressione respiratoria;

– monitorare il ritmo ECG durante la somministrazione delflumazenil.

IndicazioniShock dopo rianimazione, shock con ipotensione persistenterefrattario al trattamento con fluidi.

AzioniCatecolamina endogena, agonista adrenergico, prodotto alivello dei neuroni dopaminergici, precursore di adrenalina enoradrenalina.• A basse dosi: 0,5-2 µg/kg/min vasodilatazione a livello

cerebrale e renale;• a dose intermedia 3-10 µg/kg/min aumento gittata car-

diaca e PA;• a dosi alte >10 µg/kg/min intensa e diffusa vasocostri-

zione.

DosiIniziare con 2-5 µg/kg/min incrementando gradualmente finoa raggiungere 10-20 µg/kg/min fino al miglioramento dellapressione arteriosa, perfusione e diuresi.Se dovesse necessitare dosi superiori associare con dobu-tamina e/o aggiungere adrenalina in infusione continua.

Effetti collateraliTachicardia, aritmie, ipotensione, agitazione, tremori, cefa-lea, nausea, vomito, vasocostrizione, ischemia e necrosidopo stravaso (preferire vena centrale).

IndicazioniDolore associato a procedure di breve durata (es riduzionedi fratture, lussazioni), analgesia pre-intubazione nella se-quenza rapida di intubazione.

AzioneFentanyl fornisce la maggior parte dei suoi effetti tipici di altrioppiacei (in particolare analgesia, euforia e depressione respi-ratoria) attraverso il suo agonismo dei recettori oppioidi μ. Lasua potenza forte rispetto a quella della morfina è in gran partedovuta alla sua elevata lipofilia. A causa di questo, può più fa-cilmente penetrare nel sistema nervoso centrale.

Dosi e somministrazioneLe fiale sono da 50 µg/ml. Il dosaggio per via EV/IO è1-3 µg/kg (dose massima 100 µg), in bolo lento. In infusionecontinua il dosaggio è 0,5-3 µg/kg/h.

Effetti collateraliDepressione respiratoria e rigidità toracica, reversibili con na-loxone (0,01-0,1 mg/kg).

PrecauzioniÈ opportuno tenere a disposizione il materiale necessarioper una ventilazione assistita.


IPRATROPIO BROMUROATC: R03BB01Fiale da 2 ml allo 0,025%

FUROSEMIDEATC: C03CA01Fiale da 10 mg/ml

HN

O

OOH

OO

S

Cl

NH2




LIDOCAINAATC: N01BB02Fiale da 10 mg/ml (1%) e 20 mg/ml (2%)

Indicazioni• Fibrillazione ventricolare, tachicardia ventricolare senza

polso (se non disponibile l’amiodarone);• tachicardia a complessi larghi;• sequenza di intubazione rapida (riduzione pressione in-

tracranica).

AzioniBlocca i canali del sodio, riducendo la fase diastolica di ri-polarizzazione, con effetto aritmico, bloccando gli impulsianomali, protegge da nuove fibrillazioni dopo la defibrilla-zione.

Dosi e vie di somministrazione• EV/IO 1 mg/kg (massimo 100 mg) in infusione rapida, se-

guita da infusione continua alla dose di 15-50 µg/kg/min.;• ET 2 mg/kg.

Se l’infusione non può essere iniziata entro 15 min. è possi-bile somministrare un secondo bolo di 0,5-1 mg/kg (mas-simo 50 mg) per un massimo di 3 boli, ogni 10-15 min.

ControindicazioniIpersensibilità ad anestetici locali.

Effetti collateraliConvulsioni, ipotensione, bradicardia, depressione miocar-dica, parestesie, secchezza cute e mucose, stato confusio-nale.

Indicazioni Asma grave acuta in associazione con un β2 agonista.

Azione Broncodilatatore anticolinergico derivato quaternario dell’atro-pina, ma privo degli effetti collaterali di questa, che rilascia lamuscolatura liscia bronchiale per inibizione del tono vagale.

Dosi e somministrazioneSoluzione allo 0,02% (500 µg/2,5 ml). La dose consigliata è250-500 µg per inalazione, ripetibile ogni 20 min. per 3 volte

diluito con NaCl allo 0,9%. Potenzia l’effetto dei broncodila-tatori e può essere usato in loro associazione.

Effetti collateraliAnsietà, cefalea, secchezza mucose, tosse, nausea, vomito.

Precauzioni– La penetrazione accidentale della soluzione negli occhi

durante aerosol può causare dilatazione pupillare;– cautela nei casi di ipersensibilità all’atropina.

IndicazioniEdema polmonare, ipertensione, insufficienza renale acuta,sovraccarico di fluidi.

AzioneLa furosemide agisce a livello del tratto ascendente dell’ansadi Henle e del tubulo distale, dove inibisce il riassorbimentoattivo degli ioni cloro e, di conseguenza, il riassorbimentopassivo degli ioni sodio. Poiché l’escrezione di ioni cloro èmaggiore di quella di ioni sodio, la parte di ioni sodio “man-cante” è sostituita con ioni potassio. Oltre a cloro, sodio epotassio, la furosemide determina l’escrezione anche di cal-cio, magnesio, ammonio, bicarbonato e probabilmente an-che di fosfato.

Dosi e somministrazioneIl farmaco è disponibile alla concentrazione di 10 mg/ml. Ladose per via EV/IO/IM è 1 mg/kg (di solito la dose massimaè 20 mg).

Effetti collateraliAstenia, cefalea, ipotensione, nausea, crampi addominali emuscolari, poliuria, ipokaliemia, ipocloremia, ipomagnese-mia, ipocalcemia, iponatremia, alcalosi metabolica.

Precauzioni– Attenzione all’ipokaliemia (per prevenire l’ipopotassiemia

ma anche l’iposodiemia o l’ipocloremia è necessario unsupplemento di potassio cloruro, no sodio-cloruro o as-sociare un diuretico risparmiatore di potassio come lo spi-ronolattone);

– monitorare la pressione e gli elettroliti.





NITROGLICERINAATC: C01DA02Fiale da 5 mg/ml e da 10 mg/ml

MORFINAATC: N02AA01Fiale da 10 mg/ml

MAGNESIO CLORUROATC: B05XA11Fiale da 10 ml al 10%

Mg

ClCl

IndicazioniIpomagnesemia, asma grave non responsiva a broncodila-tatori, tachicardia ventricolare con sospetto QT lungo.

AzioneReintegratore elettrolitico, anticonvulsivante, riduce le resi-stenze vascolari e conduzione.

Dosi e somministrazioneLe fiale sono da 10 ml al 10% (100 mg/ml). La dose per viaEV/IO è 25-50 mg/kg, somministrata in bolo nella tachicar-dia ventricolare senza polso, in 10-30 min. nelle altre indica-zioni. La dose massima è 2 g.

ControindicazioniInsufficienza renale.

Effetti collateraliSono legati all’ipermagnesemia (confusione, sedazione, de-pressione respiratoria, ipotensione, bradicardia, nausea, vo-mito, crampi).

Precauzioni– Attenzione all’ipotensione e bradicardia in caso di som-

ministrazione rapida;– tenere a disposizione il calcio cloruro in caso di effetti in-

desiderati da ipermagnesemia;– attenzione in caso di insufficienza renale (è controindi-

cato).

IndicazioniInsufficienza cardiaca congestizia, shock cardiogeno.

AzioneIl meccanismo d’azione si esplica prevalentemente mediantevasodilatazione venosa, con conseguente riduzione dellapressione di riempimento e del volume del ventricolo sinistroe, pertanto, diminuzione del lavoro cardiaco e del consumodi O2 da parte del miocardio.

Dosi e somministrazioneSono disponibili fiale da 5 mg/1 ml e da 10 mg/1 ml. La doseper infusione EV/IO è 0,25-0,5 µg/kg/min., incrementando

di 0,5-1 µg/kg/min. dopo 3-5 min., fino ad un dosaggio mas-simo di 10 µg/kg/min. nei bambini. Negli adolescenti si ini-zia con 10-20 µg/min. (come per gli adulti), aumentando di5-10 µg/min. ogni 5-10 min., fino a un dosaggio massimodi 200 mg/min.

Effetti collateraliCefalea, ipotensione, tachicardia, sincope, bradicardia pa-radossa, flush cutaneo, sudorazione.

PrecauzioniMonitorare parametri vitali e ritmo ECG durante l’infusione.

Indicazioni Premedicazione ed analgesia per il dolore acuto.

AzioneL’azione della morfina e degli oppioidi in generale è dovutaalla loro capacità di superare la barriera emato-encefalica elegarsi ai recettori oppioidi delle cellule cerebrali, special-mente nel talamo e nel sistema limbico. In particolare mi-mano l’azione delle endorfine, manifestando un’azione ago-nista nei confronti dei recettori oppioidi di tipo µ e agonistaparziale nei confronti dei recettori δ, provocando, così, sva-riati effetti.

Dosi e somministrazioneLe fiale sono da 10 mg/1 ml. Il dosaggio iniziale per viaEV/IO/IM è 0,05-0,15 mg/kg, ripetibile.

Effetti collateraliPossibile depressione respiratoria per somministrazioni ra-pide o alti dosaggi (reversibile con naloxone 0,01-0,1 mg/kgEV/IO/ET), bradicardia, ipotensione, sonnolenza, nausea,vomito e stipsi.

PrecauzioniTenere a disposizione il necessario per ventilazione assistita.


PROPOFOLATC: N01AX10Fiale da 10 mg/ml

PROCAINAMIDEATC: C01BA02Fiale da 2 mg/ml

NORADRENALINAATC: C01CA03Fiale da 2 mg/mlHO

OH

OH

NH2(R)




IndicazioniShock distributivo ipotensivo (associato a basse resistenzevascolari periferiche, senza risposta all’infusione di fluidi).

Azione La noradrenalina agisce su alcuni recettori adrenergici, inparticolare su tutti gli α e sui β1.

Dosi e somministrazioneLa concentrazione disponibile è 1 mg/1 ml. La dose per infu-sione EV/IO è 0,1-2 µg/kg/min, titolata all’effetto desiderato.

Effetti collateraliCefalea, ansia, ipertensione, tachicardia, aritmie, insufficienzarenale.

Precauzioni– Per il suo effetto vasocostrittore, uno stravaso del farmaco

può produrre necrosi tissutale;– attenzione a non miscelare con bicarbonato di sodio o

soluzioni alcaline, che inattivano il farmaco;– monitorare pressione ed ECG durante l’infusione.

IndicazioniAnestesia-sedazione.

AzionePropofol è un anestetico per uso endovenoso, a breve du-rata d’azione, per l’induzione ed il mantenimento dell’ane-stesia generale e per la sedazione di pazienti in terapia in-tensiva.Propofol ha rapida insorgenza d’azione e la durata dell’ane-stesia, in funzione della dose e della co-medicazione, è da10 min. fino ad 1 h. Il risveglio dall’anestesia è di solito ra-pido e lucido.

Dosi e somministrazioneLe fiale sono da 10 mg/ml. Il dosaggio è 1,5-2,5 mg/kgEV/IO.

Effetti collateraliDepressione respiratoria, ipotensione. In età pediatrica nonsuperare le dosi consigliate e per il tempo necessario. Sonodescritti casi di acidosi metabolica e insufficienza cardiacagrave dopo la somministrazione del farmaco in bambini <3anni.

IndicazioniTachicardia sopraventricolare, flutter atriale, tachicardia ven-tricolare con polso.

Azione Riduce la velocità di depolarizzazione diastolica a livello dellefibre del Purkinje rallenta la velocità del potenziale d’azionecardiaco. La procainamide inoltre, rallenta la conduzionelungo il fascio di His e sopprime l’automatismo nel sistemacostituito dalle fibre del Purkinje e dal fascio atrioventricolare(fascio di His). Prolunga il periodo refrattario del muscolo car-diaco ed esercita un effetto inotropo negativo sulle cellulemuscolari.

Dosi e somministrazioneLe formulazioni disponibili sono da 100 mg/ml e 500 mg/ml.La dose per infusione EV/IO è 15 mg/kg in 30-60 min.

Effetti collateraliCefalea, irritabilità, ipotensione, aritmie, allungamento del QT,nausea, vomito, diarrea, effetti depressivi midollari.

Precauzioni– Non utilizzare con altri farmaci che allungano il QT;– non somministrare velocemente, per il rischio di ipoten-

sione e per effetto inotropo negativo;– ridurre la dose in caso di insufficienza renale o ridotta fun-

zione cardiaca.


SUCCINILCOLINAATC: M03AB01Fiale da 100 mg/2 ml




– Pediatric Advanced Life Support. Provider Manual. Ameri-can Heart Association/American Academy of Pediatrics2006.

– European Paediatric Life Support. European ResuscitationCouncil 2006.

– Pediatric Advanced Life Support. IRC/SIMEUP 2008.

– Goodman and Gilman’s The Pharmacological basis of The-rapeutics, 11 ed. McGrow-Hill.

– Tintinalli’s Emergency Medicine: a comprehensive studyguide, 6 ed. The American College of Emergency Physi-cians. McGrow-Hill.


SALBUTAMOLOATC: R03AC02Nebulizzatore da 500 mg

IndicazioniAsma, anafilassi con broncospasmo, iperkaliemia.

Azione Il salbutamolo è un simpatico-mimetico (quindi agisce mi-mando l’effetto dell’adrenalina), β2 agonista selettivo adazione broncodilatatrice di breve durata (4-6 h). I recettori adrenergici β2 sono presenti a livello bronchiale.

Dosi e somministrazioneIl dosaggio consigliato per via aerosolica in età pediatrica è0,15 mg/kg (minimo 0,25 mg, massimo 5 mg), diluito in 3 mldi fisiologica, ripetibile ogni 20 min. Un’alternativa nei casi diasma grave è la somministrazione per aerosol continuo alladose di 0,5 mg/kg/h. L’effetto può essere incrementato conl’associazione con agenti anticolinergici, come l’ipratropiobromuro, alla dose di 0,25-0,5 mg, miscelato nella stessaampolla dell’aerosol.

Solo per EMERGENZE bolo EV in 5 minutiLe fiale di 50 µg in 1 ml sono una formulazione diluita adattaper iniezioni endovenose lente.Le fiale da 500 µg in 1 ml devono essere diluite in acquap.p.i., glucosio al 5% o NaCl allo 0,9%.

IndicazioniIn associazione a oppioidi e sedativi nell’intubazione a se-quenza rapida.

AzioneI farmaci depolarizzanti, il cui prototipo invece è la succinilco-lina, fungono, se in elevate quantità, da agonisti depolarizzanti:agiscono come l’acetilcolina, ma sono metabolizzati più len-tamente dalle colinesterasi, perciò le membrane muscolari re-stano depolarizzate più a lungo e non riescono a risponderead ulteriori stimoli, ottenendo il blocco muscolare.

Dosi e somministrazione Il dosaggio per via EV/IO è 1-2 mg/kg.

ControindicazioniAnamnesi personale e familiare positiva per ipertermia ma-ligna, malattie neuromuscolari, glaucoma, ustioni.

Effetti collateraliIpertermia maligna, fascicolazioni, iperkaliemia, bradicardia.

Precauzioni• Attenzione all’ipossia;• preparare il necessario per ventilazione assistita e stimare

prima della somministrazione l’eventuale difficoltà alla pro-cedura di intubazione;

• prima della somministrazione del farmaco preparare econtrollare il laringoscopio con lama appropriata e tubitracheali della misura adeguata per l’età del bambino (sti-mati in base al peso o in base al nastro di Broselow).

ControindicazioniTachiaritmie, severa insufficienza cardiaca, ipersensibilità alfarmaco o alle ammine adrenergiche.

Effetti collateraliTremore, ansietà, insonnia, irritazione gola e naso con sec-chezza delle mucose, tosse, palpitazioni, tachicardia, arit-mie, nausea, vomito.

Precauzioni• L’associazione con altri farmaci adrenergici può incremen-

tare il rischio di tachiaritmie;• nei bambini piccoli la somministrazione di farmaci per ae-

rosol può richiedere la collaborazione dei genitori (adesempio facendo reggere loro l’ampolla vicino al volto delbambino tenuto in braccio) per evitare ansia e agitazione,che possono peggiorare la dispnea, creando un flussoturbolento nelle vie aeree.







Summary

In the Pediatric Emergency Department (ED) settingthe quality of interaction between health care profes-sionals, patients and their families affects both physi-cians and patients satisfaction and clinical outcomes.A patient – and family – centered care is an efficacyway to build good relationships but its application inthe context of emergencies/urgencies presents manychallenges and requires a professional training for phy-sicians and nurses on counselling and communica-tion skills.

Background

In molti casi, durante la visita medica nel Dipartimentod’Emergenza (ED) il piccolo paziente (paz) non è vi-sto come persona ma piuttosto come “caso”. L’at-tenzione è focalizzata molto sui sintomi e poco sulcontesto. Il medico stabilisce la diagnosi e il tratta-mento, mentre è spesso limitato o assente lo spaziolasciato al dialogo, alle spiegazioni, al coinvolgimentoattivo del paziente e dei suoi familiari nelle scelte cheli riguardano. Se si registrano resistenze vengono uti-lizzate abilità di persuasione o l’autorevolezza dellapropria condizione medica. Quest’approccio può chia-marsi modello biomedico o doctor centered. In molticasi può rivelarsi invece più efficace un approccio cen-trato sul paz e la famiglia (Patient – and Family – Cen-tered Care – PFCC), in cui il paz è visto non solo comeproblema clinico ma come persona, parte di un con-testo familiare che avrà un ruolo essenziale nel per-corso di diagnosi e terapia (1). Le abilità di ascolto, confronto, empatia, comunica-zione, facilitazione (counselling) del medico diverrannoallora parte integrante del processo di cura (2).

Obiettivo di questo lavoro è riassumere le evidenzepresenti in letteratura sull’approccio PFCC e sul coun-selling nelle emergenze-urgenze in pediatria e provarea definire quali suggestioni trarre per l’applicazionenella realtà italiana.

Il metodo PFCC e il counselling

L’essenza del PFCC è la certezza che ogni personaha il diritto di essere integralmente rispettata, avendoal contempo la consapevolezza che la relazione dicura efficace si fonda sull’alleanza terapeutica tra ilmedico, il paziente (paz) e la famiglia. Il PFCC escludeogni forma di paternalismo e sollecita gli operatori sa-nitari a focalizzare l’attenzione sui bisogni, le aspetta-tive e l’identità socio-culturale del paz e dei caregiversal fine di costruire un rapporto di partnership.

Il modello PFCC si basa sui seguenti concetti:

1. l’assistenza è sempre ad una persona e non aduna patologia (entità nosografica) scissa da essa;

2. per comprendere i bisogni del paziente non sipuò prescindere dal contesto familiare e socio-culturale di provenienza;

3. se si è attenti alla “persona”, ciò si traduce in unamigliore assistenza sanitaria, più sicurezza e mag-giore soddisfazione per il paz e per il medico (3).

Il PFCC è rispettoso della cultura del paz e della fa-miglia (agenda della famiglia) e dell’insieme dei suoibisogni biopsicosociali; cerca quindi di entrare in con-tatto con il vissuto soggettivo di malattia, con le an-sie, le paure e le aspettative del bambino e della fa-miglia. Punta a comprendere e a sostenere la “crisi”familiare e le preoccupazioni per lo stato di salute delbambino, coinvolgendo attivamente il paz e la sua fa-



Arigliani RaffaelePediatra di famiglia, Presidente Commissione Counselling SIPArigliani MicheleAssistente Direzione Italian Medical Research S.r.l.Vitale AntonioDirettore U.O.C. di Pediatria e P.S. Pediatrico A.O.R.N. S.G. Moscati di Avellino, Past President SIMEUPDi Pietro PasqualeCoordinatore DEA Pediatrico e Direttore U.O.C. di P.S. Medico e Medicina d’Urgenza, Istituto G. Gaslini di Genova, Past President SIP



miglia nel processo decisionale e terapeutico, che saràorientato a obiettivi di salute condivisi (1). Il pediatra può essere paragonato all’esperto naviga-tore, che ha il compito di indicare la rotta da seguire,di offrire aiuto e spiegazioni nelle difficoltà senza sfug-gire alle proprie responsabilità, senza giudicare la fa-miglia, anzi supportandola nelle scelte da compiere.Il PFCC richiede che il medico possieda pratica dicounselling pediatrico, definito come quell’insieme diabilità utili a facilitare la risoluzione dei problemi di sa-lute del paz, puntando ad accrescere l’empowermentpersonale e sociale suo e della famiglia nel rispettodelle differenze, delle individualità, dei diritti del pa-ziente e del sanitario. Si tratta quindi di svilupparecompetenze relazionali (sui temi dell’ascolto, di em-patia, di leadership, di comunicazione, di facilitazione,di confronto in condizioni di criticità) acquisibili conuna specifica formazione e training (4). L’approccio PFCC è riconosciuto come parte integranteed essenziale di una cura efficace e di qualità (5). Una recente review della letteratura evidenzia che l’at-tenzione alle esigenze psicosociali ed emozionali delpaz e della sua famiglia ha un peso addirittura mag-giore dell’abilità tecnica e dell’efficienza degli operatorisanitari nel determinare il livello di soddisfazione del-l’utenza che afferisce al dipartimento d’emergenza (6).

L’approccio PFCC e la medicina delle emergenze-urgenze

Fornire un’assistenza PFCC ai paz pediatrici in EDpone notevoli sfide. Sovraffollamento e urgenza pos-sono determinare difficoltà ad applicare tatto e sensi-bilità. Così anche la mancanza di una conoscenza pre-cedente o la stessa caratteristica d’urgenza del-l’evento possono rendere difficile una reale partner-ship (1). La Joint Commission dell’American Academy of Pe-diatrics (AAP) e dell’American College of EmergencyPhysicians, nel definire gli standard di qualità del ED,afferma che il coinvolgimento del paz e della sua fa-miglia nelle scelte che li riguardano è un’efficace stra-tegia per migliorare la sicurezza (7). La mancata applicazione di un approccio PFCC nelcontesto dell’ED pediatrico può portare a moltepliciconseguenze negative, comprese le difficoltà con ilconsenso informato, errori e cattiva comunicazione,comprensione inadeguata della diagnosi e trattamentoda parte delle famiglie, insoddisfazione della cura, pre-venibili casi di morbilità e mortalità, errori nella valuta-zione degli abusi sui minori (1, 8).Questi concetti trovano conferma in numerosi studieffettuati in diversi setting sanitari, compreso l’ED pe-diatrico, che hanno evidenziato come la qualità del-

l’interazione operatore sanitario-paziente influisca nonsolo sul livello di soddisfazione del paz stesso, ma an-che sulla necessità di farmaci antidolorifici, sugli outco -mes di salute e i tempi di recupero (9). Per i sanitari inoltre il PFCC è fonte di maggiore sod-disfazione nel lavoro e minor burnout, mentre una cat-tiva comunicazione aumenta il rischio di rivendicazioniper malpractice (10).Gli operatori sanitari devono capire che i pazienti e lefamiglie non sempre sanno quali domande porre opossono sentire una non parità nella relazione ancheper la loro vulnerabilità in ragione delle circostanze:ciò è particolarmente vero nelle emergenze. Inoltre,esiste la possibilità che il paziente e la famiglia pos-sano valutare i potenziali rischi o benefici diversa-mente da come fa il medico curante (11). Così la ca-pacità del medico di condividere informazioni in ma-niera aperta è vitale per realizzare una buona cura(Tabella 1).

Le procedure PFCC in ED

Alcune situazioni sono specifiche di ED e l’AAP indicain 10 punti essenziali gli elementi procedurali per ap-plicare il PFCC in ED (Tabella 2). Attenzione ai bisogni del paz e della famiglia, atteg-giamenti di ascolto e rispetto possono fare la diffe-renza. Per esempio, si è visto che almeno 1/3 dei pa-zienti in attesa di essere visitati o essere sottoposti adindagini diagnostiche in PS non sanno cosa stannoaspettando perché non è stato loro adeguatamentespiegato: ciò contribuisce ad aumentare la preoccu-pazione e la paura (12). La presenza dei familiari in ED è stata codificata dalinee guida, anche se le scelte finali saranno in ra-gione dell’equilibrio complessivo del setting e dellaconcreta presenza di personale preparato e disponi-bile. Il principio guida deve essere quello di applicarele procedure avendo prestato attenzione alle esigenzedel paz e della famiglia: ad esempio si potrà compi-lare la cartella di accettazione del bambino in camera,con il genitore vicino al letto invece che in un’altrastanza, etc. In linea di massima, fatto salvo situazionidi problematiche emotive o di aggressività, sarebbebene che i caregivers fossero presenti nelle diversefasi, accompagnate da un facilitatore che dia lorospiegazioni e sia disponibile ad accogliere le loropaure (13). Uno dei punti nodali dell’approccio PFCC, nel conte-sto del dipartimento di emergenza, è fornire ai geni-tori un’informazione quanto più possibile completa ecomprensibile sullo stato di salute del proprio bam-bino e sulle misure diagnostico-terapeutiche che si in-tendono intraprendere.





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Si è visto, infatti, che questa è una delle priorità asso-lute del genitore in ED, seconda solo al desiderio chesi individui la corretta diagnosi e si applichi un tratta-mento antidolorifico adeguato se il piccolo è soffe-rente (14).

Barriere alla comunicazione nel ED pediatrico

Barriere alla comunicazione efficace in ED pediatricoincludono il rumore, l’ansia, la confusione circa il pianodiagnostico-terapeutico, differenze di lingua o nelleaspettative (15). Le barriere linguistiche in particolaresono associate, a parità di diagnosi, ad un maggiordispendio di risorse e tempi di permanenza più lun-ghi, nonché ad una minore aderenza alla terapia, men-tre la presenza di un interprete migliora la qualità dellecure. La pratica di comunicare mediante un familiaredel bimbo straniero che faccia da traduttore non tiene

conto del rischio che travisi il significato dei terminimedici a lui sconosciuti. Avere un interprete è indica-tore di alta attenzione a PFCC (16).Purtroppo la figura del mediatore culturale non è pre-sente in molti ospedali italiani, pertanto, sarà impor-tante utilizzare il Dizionario Multilingue Pediatrico peril Pronto Soccorso e Ambulatorio che la SIMEUP hapubblicato per facilitare la comunicazione in ProntoSoccorso (17).Un’altra barriera alla comunicazione nel ED pediatricoè la tendenza dei medici a rivolgere informazioni ecounselling circa la diagnosi e la terapia ai genitoripiuttosto che ai bambini: evidenze dalla letteraturamostrano come il coinvolgimento dei piccoli pazientinei processi decisionali e terapeutici che li riguardanomigliora la qualità delle cure (18).Quando si comunicano cattive notizie va consideratoche un approccio freddo e distaccato incrementa l’an-




Il medico nel ruolo di ricevente

Questioning Skills

• domande chiuse

• aperte dirette

• indirette

• stimolo

• eco

Active listening skills

• silenzio

• tecniche di comunicazione

Elaborato da: Moja EA, Vegni E. La visita medica centrata sul paziente. Raffaello Cortina Editore, Milano 2000.

Il medico nel ruolo di emittente

Checking skills

• parafrasi

• brevi ricapitolazioni

Reflection Skills

• espressioni empatiche

• interventi di legittimazione

• interventi di supporto

Capacità di orientamento

• focusing

• categorizzazioni

• sintesi

Checking back skills

• feedback

Tabella 1.Informazioni per realizzare una buona cura.

1. Ottimizzazione del flusso e dell’attesa dei pazienti

2. Sicurezza e identificazione della famiglia

3. Presenza della famiglia

4. Presenza di un interprete

5. Cure confortevoli

6. Coordinamento con il Pediatria di famiglia

7. Programma terapeutico e spiegazioni alla dimissione

8. Piantina fisica del ED

9. Rendere partecipi i genitori e confrontarsi con loro nelle scelte diagnostico-terapeutiche

10. Mettere a punto un modello di PFCC in ED

Tabella 2.Elementi del PFCC per il bambino in ED.


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goscia di coloro che ricevono la comunicazione e puòavere un effetto negativo di lunga durata sulla capa-cità di reagire senza scoraggiarsi. La comunicazioneefficace ha un ruolo centrale anche nella tragica even-tualità della morte di un bambino in ospedale: geni-tori intervistati dopo aver perso un figlio spesso citanole spiegazioni e il conforto ricevuti dai sanitari nelle fasiprecedenti e successive alla morte, tra i fattori chehanno maggiormente influito sulla loro reazione emo-tiva a breve termine (19). Molto utile sarebbe poi coin-volgere già dalle prime fasi il medico curante, ancheutilizzando strumenti elettronici. La famiglia si sente ingenere sollevata dalla sua presenza o dal suo inter-vento.

Il Counselling in ED

Il PFCC si può imparare con un apposito training esarebbe auspicabile che ciò divenisse la routine nelpercorso formativo dei medici e di chi ha compiti diED. Il percorso di implementazione del PFCC passaattraverso una specifica formazione alle abilità diascolto, di comunicazione, di confronto, di leadership(counselling pediatrico) e mediante la valorizzazione

del curriculum vitae (CV) di chi ha fatto tale training.Non si può altresì pensare ad un efficace approccioPFCC se tale visione non diviene il riferimento dellapolitica sanitaria dell’Ospedale. L’approccio al pazientein ED è per definizione d’equipe. È quindi necessarioche venga valorizzato il dialogo ed il confronto all’in-terno dell’equipe, con supporto psicologico a chi hamaggiori difficoltà nella relazione interpersonale in ra-gione dei vissuti soggettivi o per eventi traumatici eluttuosi che lo abbiano coinvolto. Specifica attenzioneva riservata alla formazione del medico responsabiledel ED affinché applichi le abilità di counselling, nonsolo verso l’utenza ma anche all’interno del gruppo dilavoro che coordina. L’attenzione agli aspetti organizzativi sarà altresì es-senziale: l’implementazione delle infrastrutture e deipercorsi diagnostici comporta per i sanitari un rispar-mio di stress ed energie, le quali potranno essere orien-tate in misura maggiore all’applicazione del PFCC. Grande attenzione deve essere data anche al siste-matico coinvolgimento di associazioni familiari. Essepossono contribuire a preparare materiale divulgativo,a realizzare azioni di volontariato a supporto delle fa-miglie i cui figli necessitano d’interventi in emergenza-





1. O’Malley PJ, Brown K, Krug SE. Committee on PediatricEmergency Medicine, Patient- and Family-centered careof children in the emergency department. Pediatrics 2008;122: e511-21.

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Purgenza, a sviluppare procedure di valutazione dellaqualità delle cure (family satisfaction care), a svolgereazione di filtro nei confronti dei media (20).

Conclusioni

La relazione efficace medico-paziente-famiglia in EDè il frutto di un insieme di fattori che non possono es-sere lasciati al buon senso e all’iniziativa spontaneadegli operatori sanitari, ma che richiedono compe-tenze e formazione specifica. È compito delle SocietàScientifiche di categoria farsi carico di implementare

le linee guida procedurali che definiscano standard diqualità minimi da rispettare nell’organizzazione e nellagestione dell’ED. Investire risorse nel PFCC apparevantaggioso in termini di riduzione dell’errore medico,di crescita della soddisfazione e riduzione delle de-nuncie per malpractice. Le ricerche sul PFCC sonoaltresì ancora poche ed ulteriori studi potranno me-glio chiarire quali effetti comporta, a breve e lungo ter-mine, l’attuazione di questo approccio, nonché qualisono gli strumenti formativi più efficaci al fine di imple-mentare la qualità delle cure, la soddisfazione del pa-ziente e quella del personale sanitario (21).


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Glucose or Maltodexstrins Based Oral Rehydratation Solution: Short-Term Comparison in the Emergency Room; C. Bersanini, G. Zuin, A. farolfi, L. Lanzoni, R. Cornali, M. Fontana. Paediatric Emergency Department, Children’s Hospital “V. Buzzi”, Milan, Italy.

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