FARMACOTERAPIA

INTERAES MEDICAMENTOSAS2INTERAES FARMACUTICAS2INTERAO FARMACOCINTICA3Interaes que modificam a absoro3Interaes que modificam a distribuio3Interaes que modificam a metabolizao3Interaes que modificam a excreo3INTERAO FARMACODINMICA3Sinergismo3Antagonismo3FRMACO-NUTRIENTES4ABSORO E METABOLISMO4Fase biofarmaceutica4Fase farmacocintica4Fase farmacodinmica4INTERAES FRMACO-NUTRIENTES4Processos absortivos5Ligao do frmaco com componentes dos alimentos (complexao)5Interferncia do estado nutricional5Interferncia do frmaco no estado nutricional6ERROS DE MEDICAO7CONCEITOS7Reao adversa medicamento7Eventos adversos relacionados a medicamentos7ERRO DE MEDICAO7Informaes relacionadas aos pacientes7Informaes relacionadas aos medicamentos7Comunicao relacionada aos medicamentos7Rotulagem, embalagem e nome7Dispensao, armazenamento e padronizao7ERRO DE PRESCRIO7Problemas relacionados a medicamentos (PRM)7ERROS DE DISPENSAO8Erros de contedo8Erros de rotulagem8Erros de documentao8ERROS DE ADMINISTRAO8CAUSAS8Medicamentos potencialmente perigosos (MPPs)8MEDICAMENTOS OFF LABEL11REAES ADVERSAS A MEDICAMENTOS (RAM)11HISTRIA11Necessidade de farmacovigilncia11Categorias de frequncia11Tipos de RAMs12Exemplos de RAM12

INTERAES MEDICAMENTOSAS So tipos especiais de respostas farmacolgicas, em que os efeitos de um ou mais medicamentos so alterados pela administrao simultnea ou anterior de outros. As respostas decorrentes das interaes podem acarretar potencializao do efeito teraputico, reduo da eficcia. Aparecimento de reaes adversas no causa nenhuma modificao no efeito desejado do medicamento. Portanto, a interao entre medicamentos pode ser til (benfico), causar respostas desfavorveis no previstas no regime teraputico (adverso). As interaes benficas so abordagens teraputicas fundamentais em vrias doenas. No tratamento da hipertenso arterial severa a combinao de medicamentos com mecanismos de ao diferentes promove a reduo mais eficiente da presso sangunea.As interaes adversas podem acentuar os efeitos indesejados dos medicamentos. A associao de aminoglicosdeos e bloqueadores neuromusculares pode desencadear paralisia respiratria, a coadministrao de lcool e barbitricos pode conduzir ao estado de coma.As interaes medicamentosas so classificadas em: Interaes farmacuticas: quando um frmaco fsico ou quimicamente incompatvel com outro. So interaes fsico-qumicas de um frmaco com uma soluo de infuso intravenosa ou de dois frmacos na mesma soluo, resultando em perda da atividade do frmaco envolvido. Interaes farmacodinmicas: quando um frmaco modifica a atividade de um segundo frmaco, atuando em diferente ou igual local de ao. Interaes farmacocinticas: quando um frmaco interfere na absoro, distribuio, biotransformao ou na excreo de outro frmaco.

INTERAES FARMACUTICAS(Incompatibilidade) So interaes do tipo fsico-qumicas que ocorrem quando dois ou mais medicamentos so administrados na mesma soluo misturados no mesmo recipiente e o produto obtido capaz de inviabilizar a teraputica clnica. Portanto, acontecem fora do organismo, durante o preparo e administrao dos medicamentos parenterais e frequentemente resultam em precipitao ou turvao da soluo, mudana de colorao do medicamento ou inativao do princpio ativo.Adaptaes de dispositivos com mltiplas vias (extenses em Y, torneirinhas) para infuso de vrios agentes em cateteres de via nica. Medicamentos como a nitroglicerina, a aminodorona, animedopina, podem aderir parede do envase (frasco) de cloridrato de polivinil (PVC) e reduzir a biodisponibilidade do princpio ativo. No dia a dia os medicamentos que requerem infuso contnua so os mais suscetveis s interaes farmacuticas, especialmente na vigncia da administrao concomitante com outros agentes cateteres venosos de via nica.

INTERAO FARMACOCINTICA As interaes deste tipo interferem no perfil farmacocintico do medicamento, podendo afetar o padro de absoro, distribuio, metabolizao ou excreo. So difceis de prever, porque ocorrem com medicamentos de princpios ativos no relacionados. Modificam a magnitude e durao do efeito, mas a resposta final do medicamento preservada.

Interaes que modificam a absoro Medicamentos com aes anticolinrgicas como a Atropina e seus derivados, os antidepressivos tricclicos, os analgsicos opiides que inibem a motilidade do TGI tendem a reduzir a absoro dos agentes coadministrados.

Interaes que modificam a distribuio A distribuio o evento de deslocamento do medicamento da circulao sistmica para os tecidos. Esta fase depende do volume de distribuio aparente e da frao de ligao dos medicamentos as protenas plasmticas. Medicamentos que possuem grande afinidade pelas protenas plasmticas quando associados com outros, podem agir como deslocadores e aumentar a concentrao srica do segundo, acarretando manifestaes clinicas nem sempre benficas.

Interaes que modificam a metabolizao As interaes que ocorrem nesta fase so precipitadas por medicamentos com capacidade de inibirem ou induzirem o sistema enzimtico. A inibio enzimtica de sistema como, do citocromo P450, das colinesterases e monoaminoxidases (MAO) acarreta lentificao da biotransformao do prprio medicamento e de outros que tenham sido administrados simultaneamente. A consequncia desse atraso um maior tempo de ao farmacolgica do agente, situao s vezes indesejada, especialmente em doentes com distrbios hepticos ou renais.

Interaes que modificam a excreo A maioria dos medicamentos so eliminados quase que totalmente pelos rins. Desta forma, a taxa de excreo de vrios agentes podem ser modificada atravs de interaes ao longo do nfron. A competio de medicamentos no tbulo proximal pela secreo tubular outro mecanismo usado como estratgia para prolongar o tempo de ao dos medicamentos, isto acontece com probenecida e a penicilina, quando a primeira inibe a secreo da segunda e eleva o tempo de ao do antibitico.

INTERAO FARMACODINMICA Causa modificaes dos efeitos bioqumicos ou fisiolgico do medicamento. Geralmente ocorre no local de ao dos medicamentos ou atravs de mecanismo bioqumicos especficos, sendo capaz de causar efeitos semelhantes ou opostos.

Sinergismo um tipo de resposta farmacolgica obtida a parti da associao de dois ou mais medicamentos, cuja resultante maior do que simples soma dos efeitos isolados de cada um dele. Pode ocorrer com medicamentos que possuem os mesmos mecanismos de ao (aditivos) que agem por diferentes modos (somao) ou com aqueles que atuam em diferentes receptores farmacolgicos. Das associaes sinrgicas podem surgir efeitos teraputicos ou txicos.

Antagonismo A resposta farmacolgica de um medicamento suprimida ou reduzida na presena de outro, pela competio deste pelo mesmo stio receptor. So tipos de interaes que podem gerar respostas benficas, por exemplo, no caso da associao indevida entre o propranolol e do salbutamol.

FRMACO-NUTRIENTES A dieta influncia todos os estgios de ciclo da vida. Alteraes de ordem funcional ou estrutural levam utilizao de medicamentos, cujo objetivo restaurar a sade. A via escolhida a oral, por sua comodidade e segurana. Interaes frmaco-nutrientes podem surgir antes ou durante a absoro gastrintestinal, durante a distribuio e armazenamento nos tecidos, no processo de biotransformao ou mesmo durante a excreo. importante conhecer os frmacos cujas velocidades de absoro ou quantidade absorvida podem ser afetadas na presena de alimentos, incluindo antibiticos, anticidos e laxativos podem causar m absoro de nutrientes. O alimento fornece ao corpo humano nutrientes necessrios ao seu sustento. Os nutrientes so tambm capazes de interagir com frmacos causando problemas devido s alteraes na relao risco/benefcio pois os medicamentos, na sua maioria, so administrados por via oral. Os nutrientes podem modificar os efeitos dos frmacos, como absoro, distribuio, biotransformao e excreo. A absoro dos nutrientes e de alguns frmacos ocorre por mecanismos parecidos, apresentam como principal stio de interao o TGI.

ABSORO E METABOLISMO A maioria dos frmacos administrados oralmente absorvida por difuso passiva, enquanto os nutrientes so absorvidos, preferencialmente, por mecanismo de transporte ativo. O trajeto dos frmacos no organismo pode ser representado atravs de trs fases: Biotransformao; Farmacocintica; Farmacodinmica.

Fase biofarmaceutica Compreende todos os processos que ocorrem com o medicamento a partir da sua administrao incluindo as etapas de liberao e dissoluo do princpio ativo. Esta fase deixa o frmaco disponvel para a absoro. Sua natureza qumica, estado fsico, tamanho e superfcie da partcula, quantidade e tipo dos excipientes usados, so fatores os quais podem influir na biodisponibilidade do princpio ativo, fazendo variar o tempo de absoro e quantidade absorvida.

Fase farmacocintica Esta fase inclui os processos nos quais o organismo interfere sobre o frmaco. A farmacocintica so os estudos dos processos de absoro e a quantidade absorvida, distribuio, biotransformao e excreo.

Fase farmacodinmica Fase responsvel pelo estudo das interaes moleculares que regulam o reconhecimento molecular de um frmaco pelo receptor. O resultado desta interao produz o efeito teraputico. A biodisponibilidade expressa a extenso e a velocidade das fases biofarmacutica e farmacocintica da substncia ativa.

INTERAES FRMACO-NUTRIENTES As interaes entre nutrientes e frmacos podem alterar a disponibilidade, a ao ou a toxicidade de uma substncia ou de ambas. Elas podem ser fsico-qumicas, fisiolgicas e por complexao entre componentes alimentares e os frmacos. As fisiolgicas incluem as modificaes induzidas por medicamentos no apetite, digesto e esvaziamento. O correm quando os frmacos prejudicam a absoro ou inibio do processo metablico de nutriente. O consumo de alimentos com medicamentos pode ter efeitos sobre a velocidade e a extenso de sua absoro. A ingesto de alimentos poder afetar a biodisponibilidade de frmaco atravs de interaes fsico-qumica ou qumicas. Sendo afetada a biodisponibilidade, por modificao da farmacodinmica e da teraputica. Analgsico e anti-inflamatrios, por exemplo, so com frequncia administrados com alimentos. O objetivo diminuir as irritaes da mucosa gstrica provocadas pela administrao deste medicamento por tempo prolongado. De acordo com a maioria das pesquisas realizadas, os nutrientes diminuem a velocidade de absoro dos frmacos, provavelmente por retardarem o esvaziamento gstrico. Entretanto, substncias que se complexam com nutrientes esto frequentemente indisponveis para absoro. O sistema renal constitui uma das principais vias de excreo de frmacos, sendo importante no processo de interaes frmaco-nutrientes. Dietas ricas em vegetais, leite e derivados elevam o pH urinrio, acarretando um aumento na reabsoro de frmaco bsicos, como, por exemplo, as anfetaminas no entanto, com frmacos de carter cido, como barbitrico, verifica elevao da excreo. Por outro lado, ovos, carnes e pes acidificam a urina, tendo como consequncia o aumento da excreo renal de anfetaminas e outros frmacos bsicos.

Processos absortivos O TGI representa o principal sitio de interaes frmacos-nutrientes, uma vez que o processo de absoro de ambos ocorre por mecanismo semelhantes e podem ser competitivos. A ingesto de alimentos capaz de desencadear no TGI a liberao de secreo que, por ao qualitativa e quantitativa dos sucos digestivos, age hidrolisando e degradando ligaes qumicas especficas, atravs de ao de substncias sensveis a pH baixo pode ser alterado ou at inativado pelo cido gstrico quando ingeridos inativao da penicilina e da eritromicina.Paralelamente, o nutriente pode influenciar no pH do contedo gastrintestinal, esvaziamento por stios de absoro, fluxo sanguneos esplnico e ligao direta do frmaco com componentes dos alimentos. Modificao do pH do contedo gastrintestinal: aps a ingesto de alimentos e lquidos o pH de 1,5 do estomago se eleva para aproximadamente 3,0. Esta modificao pode afetar a desintegrao das capsulas, drgeas ou comprimidos e consequentemente a absoro do principio ativo. Velocidade do esvaziamento gstrico: a presena de alimentos no estomago contribui para o retardo do esvaziamento gstrico, devido aos sinais de retroalimentao duodenal, incluindo principalmente o reflexo enterogstricos e a retroalimentao hormonal. Refeies slidas, cidas, gordurosas, quentes, hipertnicas e volumes lquidos acima de 300 ml tendem a induzir um acentuado retardo do esvaziamento gstrico, enquanto refeies hiperproteca tm menor neste processo. O esvaziamento gstrico lento pode aumentar a absoro dos frmacos que se usam do mecanismo saturantes, h um prolongamento do tempo de contato do princpio ativo com a superfcie de absoro. Aumento da atividade peristltica do intestino: a atividade peristltica do intestino delgado provocada, pela entrada de quimo duodeno e pelo fluxo gastroentrico este reflexo eleva o grau geral de excitabilidade do intestino delgado e tambm aumenta a motilidade e secreo. O aumento moderato da motilidade tanto pode favorecer a dissoluo da motilidade tanto pode favorecer a dissoluo do medicamento, facilitando o contato das substncias ativas com a superfcie de absoro otimizando, quanto pode diminuir a sua biodisponibilidade, em funo da elevao da velocidade do transito intestinal. Secrees de cido, aminas e sais biliares, pelas suas propriedades tensoativas, auxiliam a solubilizao e favorecem com substncia como a colestinamina.

Competio pelos stios da absoro: a presena de nutrientes pode constituir uma competio pelos stios de absoro, apresentar maior afinidade com este stio. A levodopa (L-dopa) tem ao teraputica inibida por dieta hiperproteca, uma dieta hipoproteca potencializa e estabiliza este efeito. Esta alterao deve-se ao fato de aminocidos competirem com a levodopa tanto na absoro intestinal, quanto na penetrao no crebro.Fluxo sanguneo esplnico (FSE): constitudo pelo suprimento sanguneo do TGI, bao e pncreas. A ingesto de alimentos aumenta o fluxo sanguneo esplnico. O aumento do FSE ps-prandial tem sido implicado na diminuio do efeito de primeira passagem, levando, a implicao da disponibilidade sistmica de um nmero de frmaco, incluindo alguns bloqueadores beta-adrenrgicos.

Ligao do frmaco com componentes dos alimentos (complexao) A interao frmaco-nutriente pode ocorrer por mecanismo de complexao, resultando na diminuio da sua disponibilidade. Os ons di e tetravalentes (Ca2+, Mg2+, Fe2+) presentes no leite e em outros alimentos, so capazes de formar quelatos no absorvem com as tetraciclinas, ocasionando a excreo fecal dos minerais, bem como do frmaco.

Interferncia do estado nutricional A deficincia nutricional podem afetar a ao dos frmacos, por alterar a absoro, a distribuio, a biotransformao e a excreo, influenciando, a resposta teraputica. O fator mais importante do regime alimentar, no metabolismo de compostos ativos a quantidade de protenas na dieta. Um regime alimentar no metabolismo de compostos ativos e a quantidade de protena na dieta. Um regime alimentar com elevado teor de protena e baixo teor de carboidrato aumenta a velocidade do metabolismo do frmaco, enquanto dietas com baixo teor de protena e alto teor de carboidrato favorece o efeito oposto. A protena e outros nutrientes podem influenciar a atividade enzimtica do citocromo P450 microssomal heptico no homem. Como o caso do zinco, essenciais para enzimas especificas associadas s fases I e II no processo de biotransformao.

Interferncia do frmaco no estado nutricional Os frmacos podem modificar o metabolismo de nutrientes como, por exemplo, o metotrexato e a ciclosporina, que danificam a mucosa intestinal, diminuindo a absoro de clcio. A alterao causada pelas substncias ativas na absoro de nutrientes pode ser primria ou secundria: A m absoro primria induzida por medicamentos uma consequncia dos efeitos diretos dos agentes farmacolgicos sobre a mucosa. A m absoro secundria causada sobre o estado fisiolgico, ou, ainda, pela interferncia do frmaco sobre o metabolismo de um nutriente que, poder ocasionar a m absoro de outros. Substncias como anticidos, laxativos e antibiticos podem causar a perda de nutrientes. Grandes doses de leo mineral interferem na absoro de vitaminas lipossolveis. O uso excessivo de leo mineral pode provocar raquitismo em crianas e osteomalacia em adultos, por deficincia de clcio. Aumento na excreo de minerais ocorre com o uso prolongado ou com a ingesto de altas doses de diurticos. A furosemidas diurtico de alga, acarreta perda de potssio, magnsio, zinco e clcio.

ERROS DE MEDICAOCONCEITOSReao adversa medicamento a resposta nociva a uma droga, no intencional que ocorre nas doses usuais para profilaxia teraputica, tratamento ou para modificao de funo fisiolgica.

Eventos adversos relacionados a medicamentos So considerados como qualquer dano ou injria causado ao paciente pela interveno mdica relacionada aos medicamentos. A presena do dano , portanto, condio necessria para a caracterizao do evento adverso.

ERRO DE MEDICAO qualquer evento que, pode levar ao uso inadequado do medicamento. Esse conceito implica que o uso inadequado pode ou no lesar o paciente e no se importa se o medicamento se encontra sob o controle de profissionais de sade, do paciente ou do consumidor. O erro pode estar relacionado prtica profissional, produtos usados na rea da sade, procedimentos, problemas de comunicao, incluindo prescrio, rtulos, embalagens, etc.

Informaes relacionadas aos pacientes Para uma boa orientao aos pacientes, os profissionais de sade precisam de informaes demogrficas (idade, peso) e clnicas (histricos de alergias, gravidez) relacionadas ao pacientes, alm dos dados de monitoramento dos medicamentos usados e da evoluo da doena.

Informaes relacionadas aos medicamentos Para amenizar os riscos de erros, os profissionais de sade devem ter acesso s informaes atualizadas sobre os medicamentos atravs de textos de referncia sobre os medicamentos atravs de textos de referncia, protocolos sistemas informatizados com informaes dos medicamentos alm de registro da administrao dos medicamentos e perfil dos pacientes e atividade clinica regular dos farmacuticos.

Comunicao relacionada aos medicamentos As falhas de comunicaes so causas importantes de erros de medicaes. As organizaes de sade devem promover a reduo das barreiras de comunicao entre os profissionais de sade, como por exemplo, padronizando formas de prescrio e demais informaes sobre medicamentos para evitar erros de interpretao.

Rotulagem, embalagem e nome Para facilitar a identificao e uso dos medicamentos, fabricantes, agncias reguladoras, organizaes de sade e as farmcias devem assegurar que todos os medicamentos tenham rtulos claros, identificaes diferenciadas para medicamentos com nomes e pronncia semelhantes.

Dispensao, armazenamento e padronizao Muitos erros podem ser prevenidos com a reduo da disponibilidade dos medicamentos, restringindo o acesso a medicamentos potencialmente perigosos e usados sistemas de dispensao que disponibilizem o medicamento no momento do uso.

ERRO DE PRESCRIO definido como um erro de deciso ou de redao, no intencional, que pode reduzir a probabilidade do tratamento ser efetivo ou aumentar o risco de leso no paciente, quando comparado com as prticas clinicas estabelecidas e aceitas.

Problemas relacionados a medicamentos (PRM) As seguintes definies e condutas devem ser observadas no momento de uma prescrio: Falha de prescrio e erros de prescrio os maiores problemas entre os erros de tratamento farmacolgicos. Elas ocorrem em clinicas gerais e em hospitais, raramente so fatais, mas podem afetar a segurana e a qualidade da sade do paciente. Ambos os problemas, no ato de escrever (erros de prescrio) e falhas de prescries relativas a decises mdicas erradas podem resultar em danos aos pacientes. Qualquer etapa no processo de prescrio pode gerar erros, deslizes, lapsos ou enganos so fontes de erros, como nas omisses involuntrias na transcrio de frmacos. Falhas na seleo da dose, transcrio omissa, e falta de caligrafia so as mais comuns; Falta de conhecimento ou competncia e de informaes incompletas acerca de caractersticas e do tratamento prvio do pacientes podem resultar em falhas de prescrio, incluindo em potencial uso de frmacos inapropriados;Um ambiente de trabalho inseguro, procedimentos complexo, e a comunicao inadequado entre o pessoal de sade, particularmente entre os mdicos e enfermeiros so considerados importantes para os erros de prescrio e falhas de prescrio.Intervenes ativas que visam reduzir os erros de prescrio e as falhas de prescrio so muito recomendadas. Estas devem ser focadas na educao e formao de prescritos e uso de auxlio on-line. A complexidade do processo de prescrio deve ser reduzido pela introduo de sistema automtico ou roteiros de prescrio, a fim de evitar erros de transcrio e omisso. Sistemas de controle com retorno de informaes e pronta reviso de prescries, que podem ser feitas com a assistncia de farmacuticos clinico, tambm so teis.

ERROS DE DISPENSAOSo apresentadas trs definies: So definidos como a discrepncia entre a ordem escrita na prescrio mdica e o atendimento dessa ordem; So erros cometidos por funcionrios da farmcia quando realizam a dispensao de medicamento para as unidades de internao; Erros de dispensao definida como o desvio de uma prescrio mdica escrita ou oral, incluindo modificaes escritas feitas pelo farmacutico aps contato com o prescrito ou cumprindo normas ou protocolos preestabelecidos. E ainda considerado erro de dispensao qualquer desvio do que estabelecido pelos rgos regulatrios ou normas que afetam a dispensao. A farmcia tem como funo a dispensao dos medicamentos de acordo com a prescrio mdica, nas quantidades e especificaes solicitadas, de forma segura e no prazo requerido, promovendo o uso seguro e correto de medicamentos. Folhas na dispensao significam o rompimento de um ltimo elo na segurana do uso dos medicamentos. Os erros de dispensao podem ser classificados em erros de contedo, erros de rotulagem e erros de documentao.

Erros de contedo So referentes ao contedo da dispensao, ou seja, relacionados aos medicamentos que esto prescritos e sero dispensados. Medicamento errado: prescrito um medicamento e dispensado outro, pode estar associado a medicamentos com nomes ou pronncia similares, podendo provocar a troca no momento da dispensao. Medicamento dispensado com a concentrao errada: o medicamento dispensado em concentrao diferente maior ou menor daquela prescrita. Medicamento dispensado com a forma farmacutica errada: a prescrio solicita o medicamento com uma determinada forma farmacutica e a farmcia dispensa outra, podendo induzir erros de administrao.Dose excessiva: o medicamento dispensado em maior quantidade que aquela prescrita.

Erros de rotulagem So os erros relacionados aos rtulos dos medicamentos dispensados que podem ser dvidas no momento da dispensao ou administrao, erros de grafia nos rtulos e tamanhos de letras que impedem a leitura, a identificao ou podem levar ao uso incorreto do medicamento. So considerados os rtulos da identificao dos medicamentos, das misturas intravenosas e da nutrio parenteral preparada na farmcia. Podem ser classificados em: nomes do paciente errado, nome do medicamento errado, concentrao errada do medicamento, forma farmacutica errada, etc.

Erros de documentao So erros relacionados documentao de registro do processo de dispensao, como por exemplo, a ausncia ou registro incorreto da dispensao de medicamento controlados, falta de datas na prescrio, falta de assinatura do prescrito ou do dispensador, dentre outros.

ERROS DE ADMINISTRAO Qualquer desvio no preparo e administrao de medicamentos mediante prescrio mdica, no observncia das recomendaes ou guias do hospital ou das instrues tcnicas do fabricante do produto considera ainda que no houve erro se o medicamento foi administrado de forma correta mesmo se a tcnica usada contrarie a prescrio mdica ou os procedimentos do hospital.

CAUSAS A anlises dos erros mostram que as causas dos erros so multifatoriais e muitos deles envolvem circunstncias similares. Dentre as principais causas esto: falta de conhecimento sobre os medicamentos falta de informao sobre os pacientes, violao de regras, deslizes e lapsos de memria, erros de transcrio, falhas na interao com outros servios, falhas na conferncia das doses, problemas relacionados bombas e dispositivos de infuso de medicamentos, inadequado monitoramento, e etc.

Medicamentos potencialmente perigosos (MPPs) Alguns medicamentos apresentam maior potencial de provocar leso grave nos pacientes quando ocorre falha em seu processo de utilizao. Tais medicamentos foram chamados High-Alert medications pelo Institute for safe medication pratice ISMP, sendo, definidos em portugus como medicamentos potencialmente perigosos. Essa definio no indica que os erros com esses medicamentos sejam mais frequentes, mas que sua ocorrncia pode provocar leses permanentes ou fatais. A consequncia clinica dos erros de medicao com MPP no mbito hospitalar podem ser mais significativa do que em nvel ambulatorial, considerando-se a complexidade e a agressividade dos procedimentos teraputicos adotados em hospitais. Portanto, a introduo de medidas de preveno em hospitais deve abranger as mltiplas etapas que compem a cadeia de uso dos medicamentos a saber:

O uso de medicamentos um processo multidisciplinar, e portanto, o desenvolvimento e a implantao de programas de preveno de erros devem proporcionar interao de todos os profissionais envolvidos, incluindo os pacientes. As prticas adotadas para melhorar a segurana de uso dos MPPs consistem na simplificao e padronizao de procedimentos e tm especial utilidade na preveno de erros envolvendo MPPs de acordo com norma adaptadas do programa do governo espanhol para a promoo de prticas seguras no uso de medicamentos de alto risco, destacam-se as seguintes recomendaes:Introduzir barreiras que minimizem a possibilidade de ocorrncia dos erros: Usar seringas especiais para administrao de solues orais como conexes que no se adaptem em sistemas de administrao; Intravenosos para evitar a troca da via de administrao recolher ampolas de cloreto de potssio concentrao dos estoques das unidades de internao para evitar administrao intravenosa acidental e identificar as ampolas com etiquetas de alerta, ressaltando que o medicamento pode ser fatal se injetado sem diluir. Adotar protocolos e padronizao comunicao sobre os tratamentos:Elaborar protocolos claros e detalhados para usar os MPPs, uniformizando os processos e reduzindo sua complexidade e variabilidade no sistema; Difundir normas de prescrio, com recomendaes especificas, para se evitar o uso de abreviaes e prescries ambguas; Adotar protocolos especialmente em quimioterapia, considerando que os esquemas de tratamentos so complexos e se modificam com frequncia, facilitando a ocorrncia de erros; Proporcionar a padronizao dos medicamentos e doses que sero usados, reduzindo a dependncia da memorizao e permitindo a execuo segura de procedimentos com os quais os funcionrios inexperiente que ainda no estejam familiarizados;

Fornecer e melhorar o acesso informao:Investir no treinamento dos profissionais de sade envolvidos na cadeia de utilizao de medicamentos;Divulgar a lista de MPPs disponveis h instituio;Fornecer informaes tcnicas sobre os medicamentos, tais como as doses mximas permitidas dos MPPs;Adotar rotinas de orientao de paciente para melhorar a segurana dos tratamentos implementados.

Revisar continuamente a padronizao de MPP:Revisar continuamente as especialidades de MPPs incluindo da semelhana de nomes, rtulos e embalagens;Aplicar medidas corretivas ao identificar situaes de riscos, tais como retirar o medicamento da padronizao ou substitu-lo por outra especialidade, armazen-lo em local diferente do habitual ou, ainda, usar etiquetas de alerta.

Reduzir o nmero de alternativas teraputicas:Reduzir o nmero de apresentaes farmacuticas dos MPPs na padronizao ou numa determinada unidade assistencial;Limitar o nmero de apresentaes e concentraes disponveis, particularmente para heparina, morfina e insulina.

Centralizar os processos considerados de maior risco de erros;Centralizar o preparo de misturas intravenosas contendo MPP na farmcia hospitalar uma vez que o preparo desses medicamentos pela enfermagem nas unidades assistenciais pode ocorrer com maior nmero de interrupes, erros de clculo de doses e falta de padronizao nas tcnicas de preparo.

Usar procedimentos de dupla conferencia dos medicamentos:Identificar os processos de maior risco no hospital e usar a dupla conferencias independentes, na qual um profissional revisa o trabalho realizado por outro. baixa a probabilidade que dois profissionais cometam o mesmo erro;Limitar a dupla conferencia as etapas mais propensas a erros, das quais se destacam a programao das bombas de infuso, conferncia dos casos em pacientes peditricos e idosos, preparo e dispensao e administrao em unidades de terapia intensiva, dentre outros.Empregar o uso de cdigo de barras que permite a dupla conferncia automtica, auxiliando na preveno de erros de disperso e administrao de medicamentos.

Incorporar alertas automticos no sistema informatizados:Implantar a prescrio eletrnica como medida de preveno de erros;Disponibilizar bases de informao integrados nos programas de prescrio e dispensao de informaes integradas nos programas de prescrio e dispensao para alertar sobre as situaes de risco no momento da prescrio e dispensao;Incluir limites de dose, interaes medicamentosas e histrias de alergia do paciente.

Monitorar o desempenho das estratgias de preveno de erros:Analisar o resultado das medidas de preveno por meio de dados objetivos representados por indicadores medidos ao longo da execuo dos processos;Identificar pontos crticos do processo e direcionar os programas de preveno. Dentre os indicadores para monitorar erros de dispensao, podem ser adotados o nmero de prescries com erros e o nmero de medicamentos dispensados com erros.

Aspden et al ressaltam, a importncia da integrao do farmacutico na equipe multidisciplinar de cuidado ao paciente e execuo das seguintes aes: Incluir o farmacutico nas visitas clinicas; Proporcionar rotinas da orientao dos pacientes sobre os tratamentos implementados, visando prevenir os erros de medicao;Viabilizar o contato farmacutico de preveno de erros: Analisar o resultado das medidas de preveno por meio de dados objetivos representados por indicadores mediadores ao longo da execuo dos processos.

MEDICAMENTOS OFF LABELO uso off label a prtica de uso do medicamentos para uma indicao ou faixa etria diferente daquela autorizada pelo rgo regulatrio num pais, alm de outra via de administrao, dose e posologia, para as quais no existem bases cientificas adequadas. considerado um problema de segurana e eficcia grave, uma vez que estas indicaes no so comprovadamente seguras e eficazes. A prescrio off label de medicamento geralmente legal, mas a promoo feita pelo fabricante no permitida. Observa-se que para determinadas patologias so prescritos medicamentos de eficcia duvidosa, sendo os custos de tratamentos muitas vezes extremamente elevados, sem garantias de se obter os benefcios esperados e at com complicaes por efeitos adverso.

REAES ADVERSAS A MEDICAMENTOS (RAM) Pode ser definido como qualquer efeito prejudicial ou indesejado que apresente aps a administrao de doses normais usadas no homem para a profilaxia, diagnstico ou tratamento de uma enfermidade. Vrios motivos expem as pessoas efeitos indesejados. O uso de medicamentos em situaes no indicadas ou em circunstncias que desrespeitem os critrios de uso racional pode provocar danos. Mesmo respeitando os critrios de segurana, podemos nos deparar com uma RAM, definida como reao nociva e no intencional, que ocorre em doses normalmente usadas no homem para profilaxia, diagnstico, terapia da doena ou para a modificao de funes fisiolgicas. Farmacovigilncia a cincia relativa identificao, avaliao, compreenso e preveno dos efeitos adversos ou quaisquer problemas relacionados a medicamentos.

HISTRIA Os efeitos nocivos ao uso de medicamentos so conhecidos desde a antiguidade, porm a farmacovigilncia, com carter institucional, tem seu incio aps um episdio de fibrilao numa jovem de 15 anos, decorrente do uso de clorofrmio como anestsico numa cirurgia de rotina do podadctilo. Em 1968, iniciou-se o programa OMS de vigilncia internacional de medicamentos, com o objetivo de acumular e organizar os dados existentes em todo o mundo sobre RAMs. Com a instalao de um sistema de notificao para registro de suspeitas de reaes adversas a medicamentos, os pases dotados de centros nacionais de monitorizao de medicamento enviam seus registros ao centro colaborador de uppsal, na Sucia, coordenado pela OMS, que responsvel pela manuteno do vigibase mundial de dados RAMs.Necessidade de farmacovigilncia Para que o medicamento obtenha registro, submetido a ensaios pr-clnicos, pesquisas realizadas n-vitro e em animais, para avaliar o perfil fsico-qumico toxicolgico e teratognico do frmaco em anlise, e ensaios clnicos, pesquisas realizadas em seres humanos, com objetivo de verificar a eficcia do medicamento, estabelecer a dose segura para sua utilizao e detectar a ocorrncia de possveis efeitos indesejveis.

Categorias de frequncia Reaes adversas foram separadas entre aquelas que se apresentavam com efeitos farmacolgico aumentado, tambm chamados reaes do tipo A (aumentado) a partir de uma proposta mnemnica ou dose relacionado, e aquelas que resultam de um feito aberrante, tambm chamadas reaes tipo B (bizarras) no relacionadas dose. Reaes tipo A tendem a ocorrer com maior frequncia e esto relacionadas dose. So previsveis e mesmo graves. Podem ser tratadas simplesmente com a reduo da dose do medicamento. Tendem a ocorrer entre indivduos que apresentem uma destas trs caractersticas: Os indivduos podem ter recebidos dose maior que a que lhes apropriada; Podem ter recebido quantidade convencional do medicamento mas metaboliz-lo ou excret-lo de forma mais lenta que usual, apresentando nveis quantitativos e muito elevado; Podem apresentar nveis normais do medicamento, porm, por algumas razes, so demasiadamente sensveis a ele.Os de tipo B tendem a ser incomuns, no relacionados dose, imprevisveis e potencialmente mais grave. Quando ocorrem, frequentemente necessria a suspenso do medicamento. Com a incluso de novos tipos de RAMs, atualmente so considerados os tipos A, B, C, D, E, F. ainda assim, nem sempre possvel classificar uma RAM nessas categorias, uma vez que o mecanismo que leva sua ocorrncia pode no ser conhecido.

Tabela 1: Classificao de reaes adversas a medicamentos

Tipos de RAMsExistem seis tipos de efeitos indesejveis, so eles:Superdosagem relativa: frmaco administrado em doses normais, mais por motivos farmacocinticos e suas concentrao so superiores as habituais. Ex.: maior incidncia de surdez em pacientes com insuficincia renal em uso de aminoglicosdeos;Efeitos colaterais: so inerentes prpria ao farmacolgica do medicamento, mas que o surgimento indesejado num determinado momento de sua aplicao ex.: broncoespasmos produzidos pelo uso de bloqueadores -adrenrgicos;Efeitos secundrios: so aqueles devido no ao farmacolgica principalmente, so consequncia de seu efeito desejados. Ex.: as tetraciclinas possuem efeitos bacteriosttico, com isso podem alterar a microbiota intestinal;Idiossincracia: definida como uma sensibilidade particular a um determinado produto, motivado por uma estrutura particular de um sistema enzimtico. Em geral se trata de um fenmeno gentico. Ex.: efeitos extrapiramidal causado pelo uso do haloperidol ou outros neurolpticos;Hipersensibilidade alrgica: para o seu acontecimento necessrio a sensibilizao previa do indivduo. A intensidade da reao no est relacionada com a dose administrada;Tolerncia administraes repetidas: contnua ou crnica de um frmaco ou sempre uma mesma dose, diminuem progressivamente a intensidade dos efeitos.

Exemplos de RAMAnfotericina B (Fungizon): calafrios, febre, dor no local da injeo, prurido, rash;Captopril: tose seca, tontura, cefaleia, prurido;Ceftriaxona (rocefim): prurido, febre, calafrios, nuseas, vmitos, diarreia;Ciprofloxacino: cefaleia, tontura, nusea, diarreia, vmito, prurido, edema.