FARMAKOTERAPIUNTUK ODHA

TIM CST FARMASIDisampaikan pada Pelatihan CST Kelas Farmasi

Bogor, 19-24 April 2010

TUJUAN UMUM SESI

Diharapkan setelah sesi ini peserta: Memahami tujuan farmakoterapi ODHA Mampu mengaplikasikan materi dalam

mengatur rejimen obat ODHA Mampu memberi informasi dan konseling

kepada ODHA

TUJUAN KHUSUS SESI

Diharapkan setelah sesi ini peserta: Memahami tujuan farmakoterapi untuk ODHA Memahami mekanisme aksi obat ARV Memahami penggolongan obat ARV Memahami farmakokinetik ,farmakodinamik,

efek samping dan interaksi obat ARV Memahami obat-obat IO

STRUKTUR VIRUS HIV

Replikasi HIV

HIV masuk sel host (fusi)

melepaskan ssRNA

Reverse transcriptase

double DNA

strand DNA RNA

provirus

Replikasi HIV

Provirus

masuk nukleus

Integrase

menyatu dengan

kromosom sel host

sel target Sitokin

REPLIKASI HIV

Sitokin Nuclear factor-kB + 5`LTR

Replikasi DNA transkripsi polimerase RNA: - RNA genomik - mRNA polipeptida translasi

REPLIKASI HIV

Polipeptida

protease

gabung dgn RNA deferensiasi

inti virus baru prot & enzim

fungsional

Mekanisme Kerja ARV

TUJUAN TERAPI ANTIRETROVIRAL

1. Mengurangi morbiditas dan mortalitas terkait HIV

2. Memperbaiki mutu hidup

3. Memulihkan dan memelihara fungsi kekebalan

4. Menekan replikasi virus semaksimal mungkin dalam waktu yang lama

OBAT ANTIRETROVIRAL(ARV)

Reverse Transcriptase Inhibitor

(a). Analog nucleoside (NRTI)

(b). Analog nucleotide (NtRTI) Non Nucleoside Reverse Transcriptase

Inhibitor (NNRTI) HIV Protease Inhibitor Fusion Inhibitor

NUCLEOSIDE REVERSE TRANSCRIPTASE INHIBITOR

1. Zidovudine (AZT/ZDV)-Thymidine analogue

2. Stavudine (d4T)-Thymidine analogue

3. Lamivudine (3TC)-Cytosine analogue

4. Zalcitabine (ddC)-Cytosine analogue

5. Abacavir (ABC)-Guanine analogue

6. Didanosine (ddI)-Adenine analogue

7. Emtricitabine (FTC)-Cytosine terfluorinasi analogue

NUCLEOTIDE REVERSE TRANSCRIPTASE INHIBITOR

Tenofovir (TDF) - Adenosine monophosphate analogue

NON NUCLEOSIDE RTI

1. Nevirapine(NVP)

2. Delavirdine

3. Efavirenz(EFV)

4. Etravirine

PROTEASE INHIBITOR

1. Saquinavir (SAQ)

2. Ritonavir (RTV)

3. Indinavir (IDV)

4. Nelvinavir (NFV)

5. Amprenavir (APV)

6. Atazanavir

7. Darunavir

8. Fosamprenavir

9. Lopinavir/ritonavir(LPV/r)

10. Tipranavir

FUSION INHIBITOR

Enfuvirtide Maraviroc

INTEGRASE INHIBITOR

Raltegravir

INVESTIGASIONAL ARV

Elvucitabine Vicriviroc Bevirimat

ZIDOVUDINE (AZT/ZDV)-NRTI

ARV pertama yang disetujui Absorpsi pada pemberian po baik (63%) Distribusi luas, termasuk cairan serebro

spinalis (60-65% serum) T1/2: rata2x 1 jam. T1/2 intrasel : 3-7 jam Metabolisme : liver, konjugasi dengan

asam glucoronat Ekskresi : ginjal

ZIDOVUDINE

Ketoksikan AZT meningkat bila ada gangguan fungsi liver

Menurunkan laju progresivitas serta meningkatkan umur harapan hidup penderita HIV

Pd ibu hamil diberikan pada minggu ke 14 –34

( 100 mg, 5 kali sehari, oral. Selama persalinan, 2 mg/Kg, infus dalam 1 jam). Bayinya diberi sirup 2 mg/KgBB, tiap 6 jam, selama 6 minggu

ZIDOVUDINE

EFEK SAMPING : Myelosupressi : - anemia makrositik (1-4%)

- neutropenia (2-8%) GI intolerance, sakit kepala, insomnia Jarang : thrombocytopeni, hiperpigmentasi,

miopati Dosis besar : cemas, bingung, tremor

ZIDOVUDINE

Serum level AZT meningkat bila dikombinasi dengan : probenecid, methadone, fluconazole, valproic acid, lamivudine

Serum level phenytoin turun bila diberikan bersama AZT

Dosis : 200 mg setiap 8 jam atau 300 mg setiap 12 jam

STAVUDINE (d4T) - NRTI

Absorpsi : baik (bioavailability 86%), tidak dipengaruhi makanan

Distribusi luas, termasuk cair serebro spinalis (55% dibanding konsentrasinya dalam plasma}

T1/2 plasma : 1,2 jam. T1/2 intrasel : 3,5 jam

STAVUDINE (d4T) - NRTI Ekskresi : - sekresi tubular

- filtrasi glomerular Dosis : - 30-40 mg, setiap 12 jam

- extended release 75-100 mg/hr

- kurangi dosis pada : - insufisiensi ginjal

- penderita kurus ESO : peripheral neuropathy,dislipidemia,

pankreatitis, lipodistrophy, arthralgia, peningkatan serum transaminase

STAVUDINE

INTERAKSI :

Hindari pemberian bersama :

- Zidovudine (lactic acidosis,pankreatitis)

- Didanosine

- Zalcitabine neuropathy

- INH

LAMIVUDINE (3TC)-NRTI

Absorpsi : bioavailabilitas >80%, tidak dipengaruhi makanan

Distribusi : bisa mencapai cairan serebro spinalis (ratio css/plasma 0,2)

T1/2 plasma : 2,5. T1/2 intrasel : 10,5-15,5 jam Ekskresi : ginjal, dalam bentuk intak

LAMIVUDINE

ESO : sakit kepala, insomnia, fatigue, GI discomfort

INTERAKSI :

- Cotrimoksazole meningkatkan bioavailabilitas Lamivudine

- Lamivudine-Zalcitabine saling menurunkan potensi masing-masing

ABACAVIR (ABC)-NRTI

Absorpsi baik, tidak dipengaruhi makanan Bioavailability 83% Konsentrasi pada CSS sepertiganya

plasma T1/2 : 1,5 jam; intra sel : 12-26 jam ESO : reaksi hipersensitif, kadang fatal. ESO yang muncul pada 6 minggu pertama

: lesu, mual, muntah, diare, anorexia

ABACAVIR (ABC)

ESO saluran nafas : sesak, batuk, faringitis. Skin rash terjadi pada sekitar 50% penderita

Pada hasil laboratorium : peningkatan serum aminotranferase, & creatine kinase

Dosis : 300 mg setiap 12 jam atau 600 mg setiap 24 jam

DIDANOSINE (ddI)-NRTI

Absorpsi tidak begitu baik. Bioav : 30-40%/ Buffer pada bentuk larutan atau tablet

kunyah, bentuk salut enterik dapat meningkatkan absorpsi

Konsentrasi pada CSS hanya 20% plasma T1/2 eliminasi : 1,5 jam; intra sel : 20-24 jam Ekskresi : filtrasi glomerulus & sekresi

tubular

DIDANOSINE (ddI)

Kontra indikasi :

1. Hiper trigliserid ddI dapat menyebabkan

peminum alkohol pankreatitis

2. Phenylketonuria

3. Restriksi garam ESO : nyeri neuropathy, hepatitis, ulkus

esofagus, cardiomyopathy, nyeri kepala, irritable, insomnia

DIDANOSINE (ddI)

ESO

- Serangan Gout pada penderita hiperurisemia

- Optic neuritis Interaksi

- Fluoroquinolone & tetracyclin, konsentrasinya

menurun bila diberikan bersama ddI

- Tenofovir, ganciclovir meningkatkan

konsentrasi ddI

DIDANOSINE (ddI)

Interaksi

Konsentrasi ddI menurun bila diberikan bersama : atazanavir, delavirdine, ritonavir, tipranavir & methadone

Dosis:

- kapsul 250-400 mg setiap 24 jam, tergantung BB

- tablet/powder 125-259 mg setiap 12 jam

tergantung BB

- sesuaikan dosis pada penderita insufisiensi ginjal

TENOFOVIR - NtRTI

Tenofovir ada dalam bentuk prodrug Tenofovir disopoxil fumarate

Absorpsi : 25%, bisa meningkat 39% bila diit mengandung banyak lemak

T1/2 : 17 jam; intra sel : 60 jam Ekskresi : filtrasi glomerulus & sekresi tubular ESO : GI : mual, muntah, diare, kembung

Sakit kepala, asthenia

TENOFOVIR

ESO : pada ginjal : gagal ginjal akut, sindroma Fanconi

Interaksi : kombinasi tenofovir dengan didanosine : - efektivitasnya menurun

- ketoksikan meningkat Dosis : Di atas umur 18 th :1 tab (245 mg)

setiap 24 jam

NEVIRAPINE – Non NRTI

Absorpsi : sangat baik, tidak dipengaruhi makanan. Bioavailabilitas : 90%

Level pd CSS 45%-nya plasma Metabolisme : liver, oleh CYP 3A Ekskresi : lewat ginjal Dosis tunggal 1 tab (200 mg), saat

melahirkan, diikuti 2 mg/Kg BB pada bayinya dapat mencegah penularan HIV dari ibu ke bayi

NEVIRAPINE

ESO :

- rash terjadi pada 17% pasien (biasanya ter-

jadi pada 4-6 minggu pertama)

Peningkatan dosis bertahap pada awal terapi

(selama 14 hari), bisa mengurangi

kemungkinan timbulnya rash. Bila rash

sangat hebat, terapi harus segera dihentikan

NEVIRAPINE

ESO :

- Ketoksikan pada liver (sekitar 4%) sering

terjadi pada :

* wanita dengan CD4 pre-terapi > 250 cell/ml

* pria dengan CD4 pre-terapi > 400 cell/ml

* penderita hepatitis B / C Dosis : 200 mg setiap 12 jam

NEVIRAPINE

Interaksi :

Nevirapine adalah inducer CYP3A, akan menyebabkan menurunnya level :

* amprenavir * saquinavir

* indinavir * efavirenz

* lopinavir * methadone

NEVIRAPINE

Interaksi : Level nevirapine akan menurun bila

dikombinasikan obat yang bersifat inducer terhadap CYP3A : tipranavir, rifampin, rifabutin : Level nevirapine akan meningkat bila

dikombinasikan dengan obat yang bersifat inhibitor terhadap CYP3A : fluconazole, ketoconazole, clarithromycin

EFAVIRENZ – Non NRTI

Absorpsi : sedang (45%). Makanan berlemak akan meningkatkan absorpsinya

Level obat meningkat ketoksikan meningkat

Efavirenz harus diminum dalam keadaan perut kosong

Level CSS : 0,3-1,2% plasma Peak : 3-5 jam setelah pemberian Steady state : 6-10 hari

EFAVIRENZ

Metabolisme : lewat CYP3A4 & CYP2B6 Protein binding : hampir 99% ESO :

* SSP : dizzy, drowsy,insomnia,sakit kepala, bingung, amnesia, agitasi, delusi, depresi, mimpi buruk, euphoria. Efek samping sentral ini bisa mencapai 50%

EFAVIRENZ

ESO :- Kulit : rash (28%)

- GI : mual, muntah, diare

- lain-lain : kristaluria, peningkatan SGOT/SGPT, peningkatan kolesterol

Dosis : 600 mg setiap 24 jam

Kontraindikasi : hamil trimester I (teratogenik) Efavirenz dapat menginduksi metabolisme dirinya

sendiri

RITONAVIR – Protease Inhibitor

Absorpsi : baik (bioav. 75%). Absorpsi meningkat bila diminum sesudah makan

Metab : CYP3A & CYP2D6 Ekskresi : terutama lewat feses ESO : Gangguan GI, paresthesia,

peningkatan serum transaminase perubahan indra pengecap, hipertrigliseridemia

RITONAVIR

Interaksi :

Ritonavir adalah inhibitor dari CYP3A4 Dosis : 600 mg setiap 12 jam

LOPINAVIR-RITONAVIR (Protease Inhibitor)

Lopinavir 100 / Ritonavir 400 Ritonavir 400 adalah subdose,

menghambat metabolisme Lopinavir, sehingga efektivitas lopinavir

meningkat (lopinavir : pharmacokinetic enhancer)

Absorpsi lopinavir meningkat dengan adanya makanan

LOPINAVIR-RITONAVIR

ESO :

Efek samping liponavir : mual, muntah, diare, nyeri perut, asthenia

EMTRICITABINE (NRTI)

Dosis: 200 mg setiap 24 jam T1/2: > 24 jam Absorbsi: oral, baik 93%, tidak

dipengaruhi makanan Penetrasi di SSP: rendah Efek samping: sakit kepala, diare, mual,

astenia, skin hyperpigmentation

EMTRICITABINE (NRTI)

Perhatian: jangan digunakan bersama dengan lamivudin, disulfiram dan metronidazole

Sediaan diIndonesia: kombinasi dengan Tenofovir

Obat-obat yang digunakan pada ODHA selain ARV

Profilaksis Cotrimoxazole : 960 mg setiap 24 jam, min 3 bulan – 6 bulan

Terapi Cytomegalovirus : Ganciclovir i.v. 5 mg/kg BB setiap 12 jam selama 14-21 hari

Terapi diare : Cotrimoxazole 960 mg setiap 12 jam

Obat-obat yang digunakan pada ODHA selain ARV

Terapi toksoplasmosis : Pyrimethamine 25 mg setiap 8 jam + Clindamycine 600 mg setiap 6 jam + Leukovorin 1 mg setiap 24 jam

Terapi kandidiasis : Fluconazol 150 mg

setiap 24 jam10-14 hari

TERIMAKASIH