DIJALIZAfat treba izbegavati, a na dijalizi su bezbedni: omekšivači stolice kao što je dokuzat, bisakodil (Dulcolax), laktuloza (sintetički nesvarljivi šećer), sena. Mučnina

1

MART 2015

DIJALIZAII deo

priručnik za bolesnikei osoblje na dijalizi

drugo dopunjeno izdanje

Ljubinko Todorović

Sudbina ne bira vreme, mesto i okolnosti u kojima će se poigrati sa ljudskim životima. Naša sudbina je vezana za tešku bubrežnu bolest, ali u borbi za duži život potreban nam je optimizam, nada, volja, samopouzdanje...

Posebno mi je drago, da ispred Saveza bubrežnih invalida Vojvodine, odnosno ispred svih nas bubrežnih invalida sa teritorije Republike Srbije, imamo priliku i čast da predstavimo jednu izuzetno kvalitetnu knjigu koju je uradio prim. dr Ljubinko Todorović.

U trenutku pisanja imao je samo jedan motiv, a to je kako pomoći pre svega svojim prijateljima na hemodijalizi u Boru, zdravstvenom osoblju sa hemodijalize u Boru, ali knjiga je zbog svog značaja, univerzalnosti, sadržaja i primenljivosti

prihvaćena kao stručno štivo za koje mislimo da će biti dragoceno za sve naše članove i zdravstveno osoblje naše Republike.

Naš Savez će knjigu štampati u naredna tri broja časopisa ‘’Nefro’’ i to u sadašnjem broju 35. i narednim brojevima 36. i 37. u 2500 primeraka, kao posebni stručni dodatak. Molimo sve naše čitaoce da pažljivo kompletiraju ova tri broja, kako bi posedovali izuzetno vredno stručno štivo Prim. dr Ljubinka Todorovića, pod naslovom ‹›Dijaliza’’ (priručnik za bolesnike i osoblje na dijalizi drugo dopunjeno izdanje).

Novi Sad, mart 2015. godine ZoranMišković

REČOAUTORU

Dr Ljubinko TodorovićDIJALIZA

2

MART 2015

PredgovorDobra dijaliza je rezultat saradnje bolesnika i zdravstve-

nih radnika. Bez te saradnje nije moguća postići dobre rezul-tate. Uloga bolesnika je vrlo značajna. Toliko značajna da greške bolesnika nije moguće ispraviti. Najopasnija greška bolesnika je preveliki unos kalijuma koji može da bitno po-gorša stanje između dijaliza i da čak dovede do smrti bole-snika. Kalijum je poznat kao brzi ubica. Tihe ubice su pre-veliki unos fosfata i nedovoljan unos energije i belančevina. Te se greške ne mogu dovoljno ispraviti. Zato je vrlo važna saradnja bolesnika. Ona nije moguća ako bolesnik nema do-voljno informacija.

Bolesnici dobijaju informacije od doktora i osoblja, me-đusobno razmenjuju iskustva, ređe koriste različite priruč-nike i knjige. Postoji više knjiga namenjenih bolesnicima, ali nisu svima dostupne, a postoje bolesnici koji bi saznaju nešto više. Zato ova knjižica ima cilj da pruži informacije o dijalizi bolesnicima i medicinskom osoblju, s nadom da će doprineti da se mnogi bolesnici osećaju bolje, a da će oso-blju olakšati rad. Mnoge su teme izuzetno dobro obrađene u različitim brošurama i posebno u časopisima Renalis i Ne-fro. Preporučujem svima da obavezno pročitaju te časopise jer su neke teme izuzetno dobro obrađene, detaljnije nego u ovom priručniku.

U Boru, novembra 2013. godine LjubinkoTodorović

Predgovor drugom izdanjuZbog ideje da knjiga bude jako sažeta prvo izdanje je

štampano a da nisu unete neke bitne činjenice. Zbog toga se pojavljuje ovo drugo, dopunjeno izdanje. Sada su tu i tablice sa sastavom namirnica da bi bolesnici lakše mogli da ispla-niraju svoje obroke. Zahvaljujem se dr Vladici Ivkoviću koji je pripremio tablice sastava namirnica. Od brojnih tablica izabrali smo one sa sajta http://dijaliza.wordpress.com/. Isti sajt se preporučuje za sva pitanja u vezi dijalize.

Nadam se da će knjiga biti od koristi bolesnicima na dija-lizi (i ne samo njima).

U Boru, 2014. godine LjubinkoTodorović

Anemija (malokrvnost)Anemija je i dalje jedna od najkarakterističnijih i vidljivih

manifestacija hronične bolesti bubrega. Postoji jaka veza između vrednosti hemoglobina i rizika

od smrti na dijalizi. Povećanje hemoglobina izaziva velika poboljšanja u kvalitetu života, mogućnost vežbi, kognitivne funkcije, seksualne funkcije, imuni odziv, ishrani, snu, a po-boljšava srčani rad (smanjena hipertrofija leve komore i pro-širenje (dilatacija), smanjeni minutni volumen, smanjenje angine). Bubrežna anemija je normociticna i normohromna (sa ćelijama normalne veličine i normalnom količinom he-moglobina). Prag za dijagnostikovanje bubrežne anemija je koncentracijama hemoglobina manja od 13.5 g/dl kod muš-karaca i manje od 12,0 g/dl kod žena. Anemija počinje rano u razvoju bolesti bubrega i kod nekih pacijenata je klinički jasna već u fazi 3. Pre uvođenja lečenja davanjem eritropoe-tina skoro uvek je lečena transfuzijama.

Anemija povezana sa dijalizom je prvenstveno neuspeh endokrine funkcije bubrega, nedovoljna proizvodnja eritro-poetina. Pokretačka snaga za stvaranja eritropoetina je nedo-voljno kiseonika u tkivu, što je rezultat neravnoteže između isporuke kiseonika i potreba. U osoba bez bolesti bubrega kada se hematokrit smanjuje povećava se nivo eritropetina i do sto puta. Kako bolest bubrega napreduje, proizvodnja eritropetina opada na 1/4 vrednosti u zdravih pojedinaca. U krajnjem stadijumu bubreg nastavlja da proizvodi niski nivo eritropoetina, i nije u stanju da povećava proizvodnju na od-govarajući stimulans. Drugi faktori doprinose razvoju ane-mije i mogu da izazovu blagu anemiju koja opstaje uprkos korišćenju eritropetina. Glavni među njima su skraćeni vek eritrocita, gubitak krvi, gvožđe i drugi prehrambeni činio-ci, a možda efekti uremičnog kočenja stimulativnog dejstva eritropetina na koštanu srž. Vek eritrocita je skraćen od nor-malnih 100 do 140 dana na 70 do 80 dana. Ovo smanjenje veka eritrocita je verovatno zbog metaboličkih i mehaničkih faktora za prevremeno isključivanje eritrocita iz opticaja. Ostanak krvi u sistemu i dijalizatoru, posebno zadržavanje krvi u dijalizatoru zbog zgrušavanja doprinose tekućim gu-bicima krvi. Novije studije kod dobro dijaliziranih bolesnika pokazuju da vek eritrocita može da priđe normalnom ako se gubici krvi povezani sa hemodijalizom izbegavaju. Skriveni gubici krvi u želudcu i crevima usled poremećaja trombocita obično doprinose hroničnom gubitku krvi. Povećana upo-treba aspirina i klopidogrela u starijih bolesnika sa koronar-nom bolešću samo dodaje skrivene gubitke krvi. Nedovoljna količina gvožđa je definitivno glavna prepreka efikasnosti

Ljubinko Todorović

Dijaliza II deopriručnik za bolesnike i osoblje na dijalizi

drugo dopunjeno izdanje

DIJALIZA Dr Ljubinko Todorović

3

MART 2015

eritropoetina. Apsorpciju gvožđa ometaju H2 blokatori, in-hibitori jonske pumpe, vezivači fosfata. Zato je neophodno davati gvožđe venski na kraju dijalize. Osim toga, pri sva-koj dijalizi se gubi 6 do 7 mg više od normalnog obave-znog svakodnevnog gubitka gvožđa od 1 do 2 mg dnevno. Sa dodatnim gubicima od periodičnih laboratorijskih testova godišnji gubici gvožđa mogu da pređu normalne telesne za-lihe gvožđa od oko 1200 mg. Standardno za većinu osoba na hemodijalizi daje se gvožđe u proseku 2 g godišnje u venu nakon dijalize.

Važna je i uloga folne kiseline, pa se zato dnevno daje 1 mg.

Dijaliza uzima vitamine B1, B6 i B12, ali je uobičajeno da se stalno daju B6 i B12, a trebalo bi da se dobijaju svi vitamini iz grupe B.

Treći uzroci anemije je sekundarni hiperparatireoidizam (povećana funkcija paraštitaste žlezde) koji može dovesti do mijelofibroze, maligniteta (mijelom, metastaza raka), hemo-lize (sistemski lupus eritematodes ili bolest srpastih ćelija), anemije izazvane lekovima, krvarenje izazvano lekovima (nesteroidni antiinflamatorni lekovi), infekcije, smanjena funkcija štitaste žlezde i smanjen nivo levokarnitina u krvi.

Potreba za transfuziju krvi je značajno opala sa upotre-bom eritropoetina. Za transfuziju su rezervisani bolesnici sa anemijom srpastih ćelija koji ne reaguju na „razumne“ doze eritropoetina, ishemijskom bolesti srca, kojima je bezbednije dati transfuziju i ne čekati nedelje za povećanje hematokrita. U situacijama gastrointestinalnog krvarenja, gubitaka krvi u toku i nakon operacija, ili hemolize (raspadanja eritrocita), transfuzije i dalje ostaju oslonac terapije. Mlađi bolesnici mogu bolje podnositi anemiju. Bolesnicima koji imaju ko-ronarnu bolest, oboljenja perifernih krvnih sudova, hronič-nu plućnu bolest sa otežanim disanjem i lupanjem srca ili anginom pektoris treba podići hemoglobin na 11 do 12 g/dl . Bolesnik sa akutnim gubitkom krvi ili hemolizom može zahtevati transfuziju da brzo povrati volumen krvi i ispravi anemiju.

Transfuzija krvi još uvek nosi rizik, mada manji nego u prošlosti, uključujući prenos bolesti (hepatitis B i C, i HIV) i senzibilizaciju antitela. Ovo komplikuje buduće transplan-tacija bubrega. Transfuzija može suzbiti eritropoezu (stva-ranje krvnih zrnaca) i dovesti do hemosideroze. Imajući u vidu rizik infekcija i senzibilizacije primaoca potencijalne transplantacije, transfuzije treba oprezno koristiti.

Stimulaciju bubrežne i vanbubrežne proizvodnje eritro-poetina postiže davanje androgena. Upotreba androgena je povezana sa neželjenim efektima, kao što su dlakavost, akne (bubuljice). Fluokimesteron i oksimetolon se daju u dozama od 10 do 20 mg dnevno i 1 do 4 mg/kg telesne težine dnevno. Parenteralni preparati (kao što su nandrolon, testosteron pro-pionat, i enantat) su efikasniji. Oni se daju u dozi od 1 do 4 mg/kg telesne težine jednom nedeljno. Upotreba androgena kod muškaraca mlađih od 50 godina je efikasna kao eritro-poetin i jeftinija je. Imajući u vidu poznate neželjene efekte androgene terapije ne preporučuje se kod žena. Anabolički steroidi se ne preporučuju.

Dostupnost eritropoetina je donela revoluciju u lečenju anemija. Ciljne vrednosti hemoglobina su vrednost iznad 10 do 11 g/dL što značajno smanjuje smrtnost i oboljevanja, i poboljšava kvalitet života. Puna korekcija vrednosti hemo-globina na normalan nivo stanovništva (više od 14 g/dL) nije jasno u vezi sa dodatnim koristima. Dešava se da na davanje eritropoetina izostaje očekivano poboljšanje. Najčešći uzrok je nedostatak gvožđa. Ostali uzroci su istovremena infekcija (upala), povećana funkcija paraštitaste žlezde, fibroza košta-ne srži, neotkrivene maligne bolesti, aluminijum, neuhranje-nost, nedovoljna dijaliza, hemoglobinopatije, drugi poreme-ćaji koštane srži na primer mijelodisplazija, antieritropetin antitela, gubitak krvi, hemoliza, ACE inhibitori, nedostatak karnitina.

Probavne smetnjeAnoreksija Mnogi bolesnici na dijalizi imaju slab apetit što dovodi

do nedovoljne ishrane. Anoreksija je nespecifični simp-tom, češće u starijih osoba i bolesnika sa više drugih bo-lesti. Postoje mnogi uzroci: nedovoljna dijaliza, anemija, depresija, zatvor, mučnina, dijabetička gastropareza, le-kovi na primer kodein koga sadrže lekovi protiv bolova izaziva suva usta, inhibitori protein pumpe (omeprazol) izazivaju mučninu, nedostatak ukusa, suva usta. Lečenje anoreksije je teško i obuhvata: obezbeđivanje da je bole-snik dobro dijaliziran, lečenje anemije, lečenje depresije, koristiti lekove protiv povraćanja (antiemetici) pre jela ako bolesnik ima mučninu, lečenje gastropareze, lečenje zatvora (opstipacije).

Zatvor Predstavlja problem za dijalizne bolesnike, naročito sta-

rije osobe. Uzrok je obično multifaktorijalan: nizak unos vlakana zbog ograničenog unosa voća i povrća, ograničenje tečnosti, slab apetit, fizička neaktivnost, lekovi (na primer vezivači fosfata na bazi kalcijum i aluminijuma, lekovi koji sadrže kodein i preparati gvožđa koji se uzimaju na usta).

Pre upotrebe sredstava za čišćenje (laksativa) treba pove-ćati unos vlakana ishranom i fizičku aktivnost, ukoliko je to moguće, promeniti lekove protiv bolova, preći sa prepara-ta gvožđa koji se piju na intravensku primenu gvožđa. Ako zatvor ostane onda se mogu koristiti sredstava za čišćenje (laksativi). Laksative koji sadrže magnezijum, citrat, ili fos-fat treba izbegavati, a na dijalizi su bezbedni: omekšivači stolice kao što je dokuzat, bisakodil (Dulcolax), laktuloza (sintetički nesvarljivi šećer), sena.

Mučnina i povraćanje Postoje mnogi razlozi za ove tegobe uključujući nedo-

voljnu dijalizu, peptični ulkus ili gastritis sa ili bez infekcije bakterijom Helicobacter, hijatus hernija, gastroezofagealni refluks i/ili ezofagitis, gastropareza, lekovi kao što su opijati ili drugi lekovi protiv bolova (analgetici) koji sadrže kodein, retke komplikacije poput skleroznog peritonitisa.


4

MART 2015

Lečenje obuhvata: obezbeđivanje dobre dijalize, prekid uzimanja lekova koji nisu neophodni, promeniti lekove pro-tiv bolova, upotreba lekova, kao što su ranitidin, omeprazol, endoskopija ako tegobe potraju, lečenje ulkusne bolesti i ot-klanjanje Helicobacter ukoliko je potvrđen, lečenje gastro-pareze metoklopramidom, a potom ondansteron ako nema poboljšanja.

Bolesnici sa ponavljanim povraćanjima mogu da razviju hipokalijemiju i u tom slučaju treba dati kalijum.

Krvarenje Gubitak krvi je uobičajen kod bolesnika na dijalizi. Može

biti različite težine ali je češći i jači kod bolesnika na hemo-dijalizi, verovatno u vezi sa upotrebom heparina. Nije uvek klinički očigledno i uvek ga treba uzeti u obzir kada nivo hemoglobina neočekivano pada, postoji nedovoljna reakcija na eritropetin ili dokaz nedostatka gvožđa.

Dijagnoza može biti iznenađujuće teška. U mnogih bole-snika (čak i za one kojima je potrebna transfuzija krvi) izvor krvarenja se nikada ne nađe. Ovo je delom zbog povećanog prisustva promena na krvnim sudovima (angiodisplazija), koje se često javljaju u delovima creva nisu dostupna endo-skopiji. Pregled na okultno (skriveno) krvarenje nije naročito koristan ako je krvarenje isprekidano.

Gastroskopija (pregled želudca) je obično prvi pregled. Mnogi bolesnici imaju blagi dijalizni gastritis ili duodeni-tis koji se ne smatra dovoljno jakim da izazove krvarenje. Kolonoskopija (pregled debelog creva) je problem jer creva treba da se očiste i bolesnik mora da proguta velike količine rastvora koji deluje kao osmotski laksativ (sredstvo za čišće-nje). Iako je apsorpcija iz creva mala, pripremu je najbolje uraditi bolnički jer postoji mali rizik da se kod bolesnika ra-zvije edem pluća.

Uzroci kod bolesnika na dijalizi su slični uzrocima u op-štoj populaciji,

Lečenje specifičnih uzroka je isto kao u opštoj populaciji, uključujući i iskorenjivanje bakterije Helicobacter. Korišće-nje heparina na hemodijalizi treba dugoročno smanjiti koliko je to moguće za bolesnike bez očigledne dijagnoze. Krvare-nje ima tendenciju da bude sa prekidima i može se ponoviti. Hemodijaliza kod bolesnika sa otvorenim krvarenjem je teš-ka. Dijaliza treba da bude bez heparina, ako je moguće.

Transfuziju krvi treba dati tokom dijalize (da bi se izbegao rizik od hiperkalijemije), osim ako je bolesnik hemodinam-ski nestabilan (i tada se mora pažljivo pratiti nivo kalijuma).

Krv u crevima se apsorbuje i postoji visok rizik od povi-šene vrednosti kalijuma u krvi (hiperkalijemije), koju treba tretirati insulinom i glukozom ako je bolesnik suviše nesta-bilan za dijalizu.

Kardiovaskularna bolestZbog postojanja arteriovenske fistule kod bolesnika na

dijalizi, uz postojanje malokrvnosti i viška tečnosti u or-ganizmu bolesnici imaju veći minutni volumen ponekad i dvostruko veći od srca zdravih osoba. Minutni volumen srca je količina krvi koja prođe kroz srce, koju srce ispumpa u

organizam, u toku jednog minuta. Povećani minutni volu-men dovodi do proširenja (dilatacije) pretkomora i komora, a vremenom se pojavljuje slabost srčanog mišića i znatno je češća pojava ishemije. Ista pojava je i kod arteriovenskog šanta. Kod katetera nema tog problema. Kod transplantira-nih kod kojih nije zatvorena fistula i dalje postoji povećan minutni volumen, a kod onih kod kojih je fistula zatvorena se vrlo brzo (čak i u toku jednog dana) vraća na normalne vrednosti.

Kardiovaskularne bolesti su izuzetno česte kod pacijenata na dijalizi, najčešći uzrok smrti na dijalizi, 40 do 50 % uku-pnog umiranja u ovoj populaciji. Ova visoka smrtnost važi za sve grupe bolesnika na dijalizi, bez obzira na osnovnu bolest bubrega, starost, pol, rasu ili nacionalnost. Uprkos ni-skoj rasprostranjenosti ishemijske bolesti srca u južnoj Evro-pi, učestalost kardiovaskularne smrti u dijaliznoj je oko 17 puta veća nego u opštoj populaciji. Poremećaji leve komore su veoma česti i počinju mnogo pre dijalize. Oko 80 % bo-lesnika koji počinju dijalizu imaju hipertrofiju leve komore.

Ishemijska bolest srcaFaktori rizika su opšti, faktori koji su izraženiji i faktori

rizika posebni za bubrežnu slabost. Opšti faktori rizika su: starost, muški pol, pušenje, gojaznost, porodična optereće-nost i pojava tromboze. Faktori koji su izraženiji kod osoba koje imaju bubrežnu slabost su povišen krvni pritisak, fizič-ka neaktivnost, šećerna bolest, povišene vrednosti holestero-la, lipoproteina i homocisteina. Faktori posebni za bubrežnu slabost su anemija, povećana funkcija paraštitatske žlezde, uremija, povećane vrednosti fosfata u serumu, podhranje-nost, arteriovenske fistule i preopterećenje tečnostima. Bo-lesnici treba da prestanu sa pušenjem. Na probleme sa ho-mocisteinom povoljno deluje davanje folne kiseline. Treba smanjiti ili otkloniti sve druge faktore rizika.

Za postavljanje dijagnoze je najbitnija koronarna angio-grafija (snimanje krvnih sudova srca). Koronarna angiografi-ja može predstavljati posebne problem zbog nefrotoksičnosti kontrasta, posebno kod bolesnika koji još nisu na dijalizi, a zbog toga što je hipertoničan izaziva povećanje zapremine krvi što može preopterećuje levu komoru. Mnogi bolesnici ne mogu da završe test opterećenja zbog malokrvnosti ili pe-riferne vaskularne bolesti.

Korišćenje lekova ponekad ograničava hipotenzija (pad krvnog pritiska) naročito tokom hemodijalize. Vitamin E može da smanji rizik od kardiovaskularne smrti. Hirurzi i anesteziolozi treba da štite fistule ili graftove.

Lečenje u opštoj populaciji poboljšava preživljavanje, kao i kod bolesnika sa bubrežnom bolešću koji imaju značajno lošije rezultate. Simptomi su često odsutni u bubrežnih bo-lesnika.

Dijagnoza je teža zbog nedostatka simptoma i na ishemij-sku bolest srca treba misliti u epizodama pada krvnog pri-tiska (hipotenzije) koje se ne mogu objasniti promenama u težini. EKG se često teško interpretira zbog hipertrofije leve komore, bloka grane i efekata povišenih vrednosti kalijuma (hiperkalijemije).


5

MART 2015

Povišene vrednosti troponina često se nalaze u bolesnika na dijalizi bez dokaza akutne koronarne bolesti.

Povišen krvni pritisakPovišen krvni pritisak je veoma čest kod osoba na dijalizi.

Značajan je i kao uzrok otkazivanja bubrega. U kombinaciji sa drugim bolestima kao što su dijabetes i hronični glome-rulonefritis, nekontrolisan povišen krvni pritisak ubrzava napredovanje ka krajnjem stadijumu. Povišen krvni priti-sak se javlja u više od 80% bolesnika na dijalizi. Povišen krvni pritisak igra glavnu ulogu u neprihvatljivo visokom kardiovaskularnom oboljevanju i smrtnost kod bolesnika na dijalizi.

Razlozi za povišen krvni pritisak kod bolesnika na dijalizi su povećanje količine vanćelijske tečnosti, povećanje aktiv-nosti simpatičkog nervnog sistema, uticaj renin - angioten-zina i aldosterona, davanje eritripoetina, unutrašnji faktori slični digitalisu, prostaglandini/bradikini, izmenjena funk-cija endotela (unutrašnjeg sloja krvnih sudova) zbog delo-vanja azot oksida iz lekova (vazokonstriktori i vazodilatato-ri), pojačano lučenje hormona paraštitaste žlezde, stvrdnuti arterijski zid i vaskularne bolesti bubrega. Oko 60 do 80% bolesnika sa smanjenjem vanćelijske tečnosti dijalizom nor-malizuje pritisak.

Postoje tri glavna pristupa u terapiji povišenog krvnog pri-tiska kod ovih bolesnika: pravilna ishrana, ograničenje unosa natrijuma i tečnosti i kontrola tečnosti i zapremine dijalizom. Lečenje bez lekova treba primeniti pre bilo kakvih lekova. Većina bolesnika su odgovorni, prihvataju ovo i imaju kon-trolisani krvni pritisak. Kod preostalih kontrola se obično ostvaruje primenom lekova protiv povišenog pritiska. Samo u malom broju bolesnika je povišen krvni pritisak otporan na lečenje lekovima, što postaje problem. Smanjenje unosa natrijuma u ishrani je razumno ukoliko ne postoji smanjena koncetracija natrijuma pre dijalize. Ova druga grupa bole-snika zahteva unos soli i ograničenje unosa vode. Glavni problem ovih bolesnika nije preterani unos natrijuma, nego moćan mehanizam žeđi. Treba pokušati da se ograniči unos natrijuma na 1 do 1,5 g/dan, a unos tečnosti treba da bude ograničena da se težina između dijaliza poveća 1 kilogram tokom nedelje i 1,5 do 2,0 kilograma tokom vikenda. Strogo ograničenje tečnosti treba da bude rezervisano za bolesnika sa niskom koncentracijom natrijuma pre dijalize. Drugi pri-stup je da se koristi niska koncetracija natrijuma u dijalizatu, ali to je napušteno zbog teških grčeva.

Uremijski perikarditis(zapaljenje srčane maramice) Sada je ređi nego ranije. U 50 do 70% reaguje na intenziv-

nu dijalizu. Kada ne reaguje na dijalizu treba misliti na drugi uzrok kao što je virusni perikarditis. Dominira bol koji se ne povećava na napor, otežano disanje, kašalj i groznica. Većina bolesnika ima perikardijalno trenje. Često su nadute vratne vene. Obavezno treba uraditi elektrokardiografiju (EKG) i ehokardiografiju.

Cerebrovaskularna bolest Bolesti krvnih sudova mozga su važni uzroci oboljevanja

i umiranja kod bolesnika sa bubrežnom slabosti. Moždani udar nije neuobičajen zbog povišenog krvnog pritiska koji je glavni faktor rizika, ali i pad krvnog pritiska može izazvati bolest. Veći rizik imaju osobe sa slabo regulisanim krvnim pritiskom, dijabetesom, stariji, pušači i oni sa drugim vasku-larnim bolestima. Kod davanja aspirina postoji veći rizik od krvarenja s obzirom na poremećaje trombocita i endotela. Lečenje je isto kao i za druge bolesnike.

Periferna vaskularna bolest Bolesnici s ovom bolešću imaju lošu prognozu opstanka

i smrti na dijalizi. Većina bolesnika sa perifernom vaskular-nom bolesti imaju druge vaskularne bolesti, tako da imaju visoki rizik od ishemijske bolesti srca i/ili cerebrovaskularne bolesti. Vaskularni pristup za hemodijalizu je često teško po-stići. Transplantacija, anastomoza na ilijačnu arterije može biti tehnički teška. Arterije su obično jako krute. Postoji vi-soka stopa amputacija. Preživljavanje posle amputacije je loše. Nutritivna podrška je veoma važna.

Bolesnici sa šećernom bolesti imaju veliki rizik od razvo-ja periferne vaskularne bolest. Svi bolesnici na dijalizi su u opasnosti, naročito ako su pušači.

Lečenje poremećaja mastiNajčešće je povećanje triglicerida. Regulišu se dijetama i

vežbama. Najčešći korišćeni lek je atorvastatin. Jedna velika analiza u Americi je pokazala da njegova primena u trajanju od 4 godine smanjuje smrtnost za 8%, ali to nisu potvrdila sva istraživanja. L-karnitin ima povoljan uticaj.

Bolesti štitaste žlezdeKod bolesnika na dijalizi se mogu javiti i problemi sa šti-

tastom žlezdom, češće kod neuhranjenih bolesnika i zbog primene nekih lekova. Noduli (čvorovi) i karcinomi su tri puta češći kod bolesnika na dijalizi i zahtevaju aspiracionu biopsiju (uzimanje uzoraka iglom) da se isključi malignitet (zloćudnost). Nedovoljna funkcija je deset puta, a povećena funkcija tri puta češća kod bolesnika na dijalizi.

Poremećaji seksualne funkcijePostoje kod oba pola. Uobičajeni poremećaji uključuju

erektilnu disfunkciju kod muškaraca, menstrualne poreme-ćaje kod žena, smanjenu želju i smanjenu plodnost kod oba pola. Ove nenormalnosti su pre svega organske prirode zbog uremije i drugih propratnih stanja koja često javljaju, a tako-đe utiču umor i psihosocijalni faktori.

Erektilna disfunkcija je jedna od najčešćih manifestacija seksualnog poremećaja. Učestalost je čak 70 do 80 %, a slič-na je i kod bolesnika na hemodijalizi i na peritoneumskoj dijalizi. Postoji i smanjena spermatogeneza (stvaranja sper-matozoida) i oštećenje testisa, što često dovodi do steriliteta - neplodnosti). Nivoi ukupnog i slobodnog testosterona su


6

MART 2015

obično smanjeni, što dovodi do povećanja koncentracije hi-pofiznog gonadotropina luteinizirajućeg hormona (LH), jer testosteron normalno koči lučenje LH. Povećava se lučenje folikulostimulirajućeg hormona (FSH).

Povećanje nivoa FSH može najaviti lošu prognozu za opo-ravak spermatogene funkcije nakon transplantacije bubrega. Lekovi takođe mogu izazvati seksualne probleme i to najče-šće beta blokatori, nešto manje drugi lekovi za povišen krv-ni pritisak, cimetidin, fenotiazini, triciklični antidepresivi i metoklopramid.

Davanje eritropoetina poboljšanjem anemije poboljšava i seksualnu funkciju. Korekcija hipreparatireoidizma takođe ima povoljan efekat. Upotreba antidepresiva se ne savetuje jer oni sami izazivaju disfukciju. U lečenju se može oprezno koristiti sildenafil. On se ne sme davati kod osoba koje kori-ste nitrate ili imaju srčane probleme a može da izazove pad krvnog pritiska. Ako postoji smanjena koncetracija testoste-rona njegovo davanje može da dovode do poboljšanja.

Kod žena na dijalizi se najčešće sreću poremećaji menstru-acije i plodnosti, što obično dovodi do amenoreje (izostanka menstruacije). Menstrualni ciklus obično ostaje nepravilan, iako se normalna menstruacija obnavlja kod nekih žena. Kod drugih, hipermenoragija (pojačano krvarenje) potencijalno dovodi do gubitka krvi. Žene na dijalizi se žale na smanjenu želju za seksom i smanjenu sposobnost da se doživi orga-zam. Menopauza počinje obično ranije u odnosu na normal-ne žene.

Nizak estradiol sekundarno dovodi do atrofije i suvoće va-gine i do neprijatnih situacija tokom odnosa. Takve bolesnice mogu da koriste lokalno kreme sa estrogenima ili vaginalna maziva (lubrikante). Male doze testosterona mogu biti efika-sne u povećanju seksualne želje, ali to lečenje nije odobreno.

Optimizovana dijaliza deluje povoljno na endokrine po-remećaje. Seksualni poremećaji su ređi kod bolesnika koji obavljaju svakodnevnu ili noćnu dijalizu. Poboljšavanje ma-lokrvnosti često dramatično poboljšava seksualni poremećaj. Treba kontrolisati nivo parathormona (hormona paraštitaste žlezde). Kod povišenog prolaktina se daju dopaminergični agonisti npr bromokriptin, parlodel ili lizurid.

Stopa odgovora na sildenafil (Viagra) je različita. Bole-snici treba da ga obazrivo koriste, najbolje bi bilo da ga ne koriste.

PolineuropatijaUremična polineuropatija je jedna od najčešćih komplika-

cija hronične bubrežne slabosti. Neuropatija je uzrokovana uremičnim toksinima i njena težina je u korelaciji sa stepe-nom bubrežne insuficijencije. Oko 70 % svih bolesnika na početku terapije dijalizom ima uremičnu polineuropatiju. U većini ovih bolesnika uremična neuropatija je često bez te-goba i otkriva se samo elektrofiziološkim testiranjem. Javlja se češće kod muškaraca nego kod žena i češća je na nogama.

Mišićne slabosti i atrofije, gubitak refleksa, gubitak oseća-ja i raspored neuroloških ispada ukazuju na polineuropatiju. Tokom dugoročne hemodijalize, simptomi polineuropatije se stabilizuju, ali se poboljšavaju samo u relativno malo bo-

lesnika. Kompletan oporavak se obično javlja u periodu od 6 do 12 meseci nakon uspešne transplantacije bubrega.

Polineuropatija zbog uremičnih toksina je distalna sime-trična motorna i senzorna (poremećaj osećaja) polineuropa-tija češća na donjim udovima. Oštećenje je u direktnoj vezi sa dužinom aksona. Dakle, najduži aksoni su zahvaćeni prvi. Senzorni simptomi kao što su bol, parestezija (izmenjen ose-ćaj), peckanje obično prethode motornim simptomima. Pare-stezija je najčešći i obično najraniji simptom. Uremična poli-neuropatija obično se razvija postepeno tokom više meseci.

Uremična polineuropatija može imati pojedine sindrome senzornih poremećaja. Sekundarni sindrom nemirnih nogu (The secondary restless leg syndrome) javlja se u 6,6 do 62 % bolesnika na dugoročnoj dijalizi. Bolesnici sa sekundar-nim sindromom nemirnih nogu imaju izuzetno neprijatne senzacije puzanja, svraba duboko u nogama. Bolesnici do-življavaju neodoljivu želju da pomeraju noge. Sindrom se pogoršava tokom neaktivnosti i noću. Ovaj sindrom je u vezi sa nižim kvalitetom života i povećanim rizikom od smrti. U sindromu gorenja stopala (burning foot syndrome), bole-snici imaju jak bol i peckanje u krajnjim delovima donjih udova. Ovaj sindrom se obično javlja u ranim danima dija-lize, verovatno zbog manjka tiamina (vitamina B1). Pošto je tiamin rastvorljiv u vodi i dobro prelazi u dijaliznu tečnost bolesnici imaju manjak tiamina. Primena tiamina i drugih vitamina rastvorljivih u vodi eliminiše ovaj sindrom. Još jed-na manifestacija uremične neuropatije je paradoksalni osećaj toplote. To je senzorni poremećaj u osećaju toplote na na-dražaj niskim temperaturama. Sindrom karpalnog tunela je bolno progresivno stanje usled kompresije nerva u ručnom zglobu. Jedan je od glavnih problema dugoročne hemodija-lize, mnogo češći u ručnom zglobu ruke sa arteriovenskom fistulom. Sindrom karpalnog tunela je klinička manifestacija na dijalizi u vezi amiloidoze. Najčešći simptomi su pečenje, bol, peckanje, utrnulost, slabost ili bol prstiju (ili ređe dlana). Većina simptoma često se javlja u delovima ruke inervisanim od nerva medijanusa.

Pojava motornih simptoma se obično javlja kao kasnija manifestacija uremične polineuropatije i ukazuje na uznapre-dovalu bolest. Motorna disfunkcija može dovesti do atrofije mišića i mioklonusa, a naknadno i paralize. Opasna, brza, progresivna i pretežno motorna polineuropatija je prijavljena u bubrežnoj slabosti istovremeno sa težim bolestima, otkazi-vanjem više organa, sepsom itd.

Elektrofiziološki pregled je najosetljiviji test za dijagnozu neuropatije kod bolesnika sa uremijom. Brzine provodljivo-sti nerava su smanjene, čak i bez ikakvih znakova i simpto-ma neuropatija. Samo 50% bolesnika sa elektrofiziološkom znacima oštećenja provođenja nerva imaju tegobe. Najčešće, motorna funkcija se procenjuje merenjem brzine provođe-nja motornih nerava peronealnog nerva. Brzina provođenja motornih nerava je relativno kasni znak nervnih disfunkcija. Senzorna brzina provodljivosti suralnog nerva je još oset-ljivija u otkrivanju rane disfunkcije nerva, ali nije u širokoj upotrebi. Drugi neurofiziološki parametri (kao što su prag neurospecifične trenutne percepcije (osećaja), prag percep-


7

MART 2015

cija vibracija i prag toplotne diskriminacije) se koriste u di-jagnozi uremične polineuropatije. Ova ispitivanja su jedno-stavna, brza i manje štetna. Međutim, ovi parametri su ma-nje osetljivi u otkrivanju nepravilnosti uremične neuropatije nego ispitivanje provođenje nerva. Dobra dijaliza stabilizuje i zaustavlja dalji napredak uremične polineuropatije i polako poboljšava simptome kod ovih bolesnika. Potpuni oporavak je redak.

Intravenski tiamin pirofosfat (vitamin B1) može pomoći.Biotin (jedan od vitamina B, ponekad se koristi ime vita-

min B7) u toku dijalize prelazi u dijaliznu tečnost i gubi se iz organizma, što dovodi do nedostatka. Javljaju se dezorijenti-sanost, poremećaji govora i memorije, trzaji mišića, tremor, nemirne noge, parestezija. Daje se u roku od 3 meseca 10 mg biotina 3 puta dnevno. Sekundarni hiperparatireoidizam pogoršava neuropatiju. Lečenje sindroma nemirnih nogu po-goršavaju lekovi: triciklični antidepresivi, dopamin antago-nisti, litijum i selektivni inhibitori preuzimanja serotonina. Stanje se poboljšava nakon transplantacije.

Hronična bubrežna slabost utiče na funkciju centralnog nervnog sistema. Glavno u ovom sindromu je smanjenje koncentracije, usporeno i neefikasnosno voljno kognitivno funkcionisanje, nemir, spuštanje nivoa uzbuđenja ili pospa-nost.

Dugo se verovalo da na funkciju centralnog nervnog siste-ma utiču samo uremijski toksini, ali je jasno da veliki uticaj imaju i teške anemije koje su česte kod tih bolesnika. Mozak najbolje funkcioniše kada je hematokrit iznad 36, a ispod 30 postoje problemi u funkcionisanju i promene na EEGu.

Psihijatrijski problemiNa pojavu psihijatrijskih problema utiču bolest, ograniče-

ni unos tečnosti i hrane, ograničenje vremena, funkcionalna ograničenja, finansijski problemi, gubitak posla, odnosi sa osobljem, izmenjena socijalna uloga, seksualni poremećaji, uticaj lekova, svest o smrti.

Depresija je najčešći psihijatrijski problem na dijalizi. Deset puta je češća u odnosu na ostalo stanovništvo i jav-lja se kod polovine bolesnika na dijalizi, a kod 20% je teži oblik depresije. Simptomi depresije su: 1. Depresivno ras-položenje većim delom dana, gotovo svakodnevno; 2. Znat-no smanjenje interesa i zadovoljstva u svim ili gotovo svim aktivnostima; 3. Značajan gubitak ili porast težine ili sma-njen ili pojačan apetit; 4. Nesanica ili preterno spavanje; 5. Psihomotorna agitacija ili retardacija; 6. Umor ili gubitak energije; 7. Osećanje bezvrednosti ili neprimerene krivice; 8. Smanjena sposobnost mišljenja ili koncentracije; 9. Po-navljajuće misli o smrti, o samoubistvu, pokušaj ili plan po-kušaja samoubistva.

Anksiozne poremećaje u osnovi karakteriše prisustvo pre-teranog i iracionalnog straha od svakodnevnih situacija. Jav-lja se u 40% bolesnika na dijalizi.

Poremećaji spavanja predstavljaju veoma veliki problem kod pacijenata na dijalizi. I do 80% pacijenata na hemodija-lizi se žale na različite simptome povezane sa spavanjem kao što su teškoće sa uspavljivanjem i održavanjem sna, nemir,

nevoljni pokreti nogu, gušenje, hrkanje, pospanost tokom dana. Od poremećaja spavanja kod pacijenata na hemodija-lizi su najčešći: nesanica, sindrom nemirnih nogu, sindrom opstruktivne apneje u snu i nevoljni periodični pokreti udo-va. Učestalost ovih poremećaja je znatno viša nego u op-štoj populaciji. Njihovo prisustvo ometa uobičajene dnevne aktivnosti bolesnika i negativno se odražava na subjektivni doživljaj kvaliteta života.

Nesanica (insomnija) je stanje neadekvatnog kvaliteta i dužine spavanja. Najčešće nastaje zbog otežanog usnivanja, nemogućnosti održavanja sna i ranog buđenja. Loš san ne odmara što se veoma nepovoljno odražava na dnevne aktiv-nosti. Učestalost nesanice kod bolesnika na dijalizi kreće se u rasponu od 45 - 90%.

Demencija je dva do tri puta češća u odnosu na opštu po-pulaciju.

Na sve psihijatrijske poremećaje utiče kvalitet dijalize, pol, starost, bračni status, obrazovanje, radni status, ekonom-ski status, pušenje i konzumiranje alkohola, prisustvo pridru-ženih bolesti (hipertenzija, ishemična bolest srca i dijabetes). Težina pridruženih bolesti ima uticaj na kvalitet mentalnog zdravlja, nivo depresivnosti i jačinu nesanice kod bolesnika na hemodijalizi.

Promene na kostima Bubrežna osteodistrofija se uvek razvija tokom godina na

dijalizi. Na početku primene dijalize većina bolesnika nema nikakve simptome osteodistrofije, ali svi imaju laboratorij-ske dokaze. Manji deo bolesnika još pre primene dijalize imaju simptome. Povećanje nivoa paratireoidnog hormona (hormona paraštitaste žlezde, PTH) je već prisutna kada bu-brežna funkcija padne na 30 do 40% normalne vrednosti. Po-stoje mnogi faktori uključeni u stvaranje povećane funkcije paraštitaste žlezde (hiperparatireoze), ali glavni faktor može biti smanjenje proizvodnje kalcitriola u obolelim bubrezima. Kalcitriol je moćan prirodni hormon od suštinske važnosti za metabolizam kalcijuma, funkciju kosti i regulaciju hormona paraštitaste žlezde. Smanjena količina kalcitriola onemogu-ćava resorpciju kalcijuma iz creva što dovodi do smanjenja kalcijuma u krvi i reakcije paraštitaste žlezde koja svojim hormonom povećava uzimanje kalcijuma iz kosti da bi se nadoknadio smanjeni unos kalcijuma. Kalcitriol smanjuje stvaranje hormona paraštitaste žlezde. Bolesnici na dijalizi imaju nizak nivo kalcitriola te je potrebna hormonska zame-na. Primena kalcitriola (1,25 dihidroksivitamin D3) smanju-je stvaranje i lučenje hormona paraštitaste žlezde direktno kočenjem stvaranja i posredno kroz povećanje koncentracije kalcijuma i povećanja osetljivosti PTH na prisustvo kalciju-ma. Hipokalcemija (smanjene vrednosti kalcijuma u krvi) i povećane vrednosti fosfata u krvi takođe igraju važnu ulogu u pogoršanju prevelike funkcije paraštitaste žlezde.

Hiperfosfatemija (povećane vrednosti fosfata u krvi) za-visi od preostale bubrežne funkcije, dijetetskog unosa fos-fata, stepena sekundarnog hiperparatireoidizma, upotrebe metabolita vitamina D, adekvatnosti dijalize i doze vezivača fosfata.


8

MART 2015

U većini slučajeva, tačna dijagnoza se može postaviti na osnovu simptoma bolesnika, znakova, i biohemijskih pa-rametara. Povremeno, biopsija kosti može biti potrebna za preciznu dijagnozu.

Simptomi koštane bolesti se obično pojavljuju kasno u toku osteodistrofije, a oni se obično vide samo u težim sluča-jevima. Svrab se javlja zbog taloženja kalcijuma i fosfata is-pod kože. Postoje krtost kostiju, prelomi, slabost mišića. Bo-lovi u kostima su često nejasni i duboki, i mogu biti difuzni ili lokalizovani na leđa, kukove, kolena, ili noge. U donjem delu leđa bol može da bude simptom spontanog kolapsa sla-binskog pršljena, a oštar bol u grudima može biti posledica preloma rebra. Pored toga, kalcifikacija oko zglobova može dovesti do sindroma akutnog zapaljenja zgloba.

Slabost mišića može napredovati da postane ozbiljan i jak problem. Može biti usled povećane funkcije paraštitaste žlez-de, ali i drugih uzroka kao što su smanjena količina fosfata u krvi, nedostatak vitamina D, toksičnost aluminijuma. Slabost mišića i bol u kostima može dramatično da se smanji na te-rapiju kalcitriolom. Spontane rupture (pucanja) tetiva takođe mogu biti povezana sa mnogo povećanom funkcijom para-štitaste žlezde. Tetive četvoroglavog mišića (kvadricepsa) ili troglavog mišića (tricepsa) ili tetive opružača (ekstenzora) pr-stiju su najčešća mesta oštećenja. Svrab i kalcifikacije rožnja-če i konjunktive mogu biti u vezi sa povećanom funkcijom paraštitaste žlezde. Opšti ciljevi lečenja bolesti kostiju kod bolesnika na dijalizi su da se kontroliše sekundarna povećana funkcijoa paraštitaste žlezde, da postoji normalna minerali-zacija, da se koncentracije kalcijuma, magnezijuma i fosfora u serumu održe skoro normalne, da se spreči kalcifikacija.

Povećana količina fosfata u krvi je tihi ubica osoba na dija-lizi i kontrola fosfata u krvi je presudna. Bolesnici sa poviše-nim fosforom ili povišenim kalcijum-fosfor proizvodom (Ca h PO4 proizvod) imaju prekomernu smrtnost. Zabrinjava činjenica da je 39% bolesnika u ovoj kategoriji.

Unos fosfora ishranom treba da bude ograničen od 800 do 1000 mg/dan, i vezivače fosfata treba uzeti sa svakim obro-kom i sa velikim užinama. Nivoe kalcijuma i fosfora u serumu treba pratiti najmanje jednom mesečno. Dostupni vezivači su kalcijum karbonat, sevelamer hidrohlorid (Renagel, više se koristi u Americi, manje u Evropi zbog nuspojava), kalcijum acetat, lantan karbonat (Fosrenol), magnezijumkarbonat, i ve-zivači na bazi aluminijuma. Kalcijum acetat i kalcijum kar-bonat su obavezna terapija vezivačima fosfata za poslednjih deset godina. Veliki problem sa ovim vezivačima je visoka učestalost povišenih vrednosti kalcijuma u krvi, posebno kada se koristi kalcitriol ili neki drugi analog vitamina D za istovre-menu kontrolu povećane funkcije paraštitaste žlezde. Od ova dva, kalcijum acetat je efikasniji vezivač. Otprilike polovina količine kalcijuma acetata je potrebna da veže slične količine fosfora. Dakle, samo pola elementarnog kalcijuma se uzima kada je propisan kalcijum acetat u odnosu na kalcijum kar-bonat. Kao alternativa, kombinacija magnezijum karbonata i kalcijum acetata (npr. kalcijum acetat dat sa dva obroka i ma-gnezijum karbonat sa jednim obrokom) može se koristiti kao vezivač fosfata. Sa ovim pristupom, fosfor u serumu može biti

kontrolisan sa uzimanjem manje kalcijuma. Lantan karbonat (Fosrenol) je novi vezivač fosfata bez kalcijuma i bez alumi-nijuma za bolesnike na dijalizi. Navodi se da je najefikasniji vezivač fosfata. Ne koristi se u Srbiji. Prilično je skup.

Najvažnije je kontrolisan unos fosfata, uz obavezno kori-šćenje vezivača fosfata i što je moguće bolja dijaliza.

Kod prevelikih koncetracija fosfata i hormona paraštitaste žlezde (PTH) radi se vađenje paraštitastih žlezdi (paratireoi-dektomija). Pre ove operacije uvek treba pokušati da se vred-nosti fosfora i PTH smanje. Indikacije za paratiroidektomiju su teške promene na kostima, stalno povećanje koncetracije kalcijuma u krvi sa mentalnim problemima i vrlo visokim krvnim pritiskom, stalno povećanje koncetracije fosfora u krvi sa histološkim i radiološkim dokazima povećanje funk-cije paraštitaste žlezde, težak uporan svrab, prisutne teške kalcifikacije mekih tkiva u vezi sa povišenim vrednosti fos-fora u krvi i dokazanom povećanom funkcijom paraštitaste žlezde, rasejane nekroze kože, kalcifilaksa (calciphylaxis), osteopenija pršljenova.

Metastatske kalcifikacije (taloženje kalcijuma izvan ko-sti) su posebno česte u bolesnika na dijalizi i na njihove štetne kliničke efekte se do sada uglavnom obraćala ma-nja pažnja. Taloženje kalcijuma u koži, rožnjači i vežnja-či i mekim tkivima i zglobovima mogu se lako prepozna-ti. Taloženja u organima, posebno na srcu su podmukle, i njihove posledice su veoma ozbiljne. Kalcifikacije srča-nog tkiva su prijavljene u skoro 60% bolesnika na dijalizi na autopsiji. Ove se mogu naći i od najvećeg su značaja u koronarnim arterijama. Kalcifikacije koronarnih arterija su mnogo češće i ozbiljnije kod bolesnika na hemodija-lizi nego kod zdravih. Postoji povezanost kalcifikacija sa nekontrolisanim povećanim fosfatima u krvi i povećanim CahPO4 proizvodom. Ovi podaci ukazuju na to da je du-goročna neravnoteža kalcijuma i fosfora faktor u razvoju srčanih kalcifikacija. Dugoročan tretman sa visokim doza-ma vezivača fosfata na bazi kalcijuma, zajedno sa terapijom vitaminom D može da doprinese ovim kalcifikacijama. Još jedan ozbiljan problem kalcifikacija mekih tkiva je kalci-fikacijska uremijska arteriolopatija koji je takođe poznata kao kalcifilaksa (calciphylaxis). Javlja se retko, u 1 do 4% bolesnika na dijalizi, ali ima veliku smrtnost, 60 do 80%.To su nekrotične promene u boji ljubičice slične modroj mre-ži ili bolni čvorovi ili panniculitis. Oštećenja mogu biti u krajnjim delovima udova uključujući nožne prste, prste na šakama ili gležnjeve („akralna“ kalcifikacijska uremijska arteriolopatija), ili mogu biti proksimalne, lokalizovane na butinama ili zadnjici („proksimalna“ kalcifikacijska uremij-ska arteriolopatija). Povremeno su obostrane i simetrične. Ova oštećenja kada napreduju mogu da postanu hemora-gijska (da krvare) i mogu da se razviju duboke rane. Može se javiti suva gangrena. Sekundarna infekcija i sepsa su česti. Prognoza bolesnika sa kalcifikacijskom uremijskom arteriolopatijom je loša, naročito kod proksimalne kalcifi-kacijske uremijske arteriolopatije, i mnogi umiru od sepse ili ishemije. Ove promene su češće kod gojaznih belih žena. Biopsija ovih oštećenja na koži pokazuje velike depozite


9

MART 2015

kalcijuma u zidovima arteriola, fibroze unutar krvnih su-dova i masne nekroze zidova. Leči se prestankom davanja gvožđa i analoga vitamina D. Treba normalizovati kalcijum i fosfate u serumu, povećati trajanje dijalize sa niskom ko-ličinom kalcijuma u dijalizatu. Možda treba uraditi vađenje paraštitaste žlezde. Neophodna je nega rana. Antibiotici po potrebi. Hiperbarični kiseonik može biti od koristi.

Povećana količina fosfata u krvi je povezana sa poveća-nom ukupnom smrtnosti, kardiovaskularnim bolestima, kal-cifikacijama krvnih sudova i srčanih zalistaka. Shodno tome, neophodna je stroga kontrola fosfora u serumu. To zahteva kombinaciju ograničenja fosfora u ishrani, uklanjanje fos-fora dijalizom tri puta nedeljno ili peritonealnom dijalizom svakodnevno i smanjenje apsorpcije iz creva uz upotrebu vezivača fosfata. Fosfor je drugi najzastupljeniji element u ljudskom telu posle kalcijuma. Oko 85% fosfora nalazi se u kostima i zubima, 14% je u ćelijama, a samo 1% je van ćelija. Postoji veoma značajna povezanost između unosa fos-fora i unosa belančevina. Hrana sa dosta fosfora je obično ona koja je takođe bogata belančevinama (mlečni proizvodi, meso, riba i proizvodi od žitarica). Bioraspoloživost fosfora je znatno poboljšana u obrađenoj hrani, koja sadrži dodate neorganske soli fosfora (polifosfati i pirofosfati). Nasuprot tome, biljni izvori sadrže fosfor u obliku fitata (phytate) koji zahteva enzim fitazu, i ne apsorbuje se kod ljudi. Apsorpcija fosfora je normalno oko 60% unosa. Međutim, uz aktivnu apsorpciju vitamina D može biti visoka, 80% od unosa u or-ganizam ili u prisustvu vezivača fosfora, 40%. Samo ogra-ničenje fosfata u ishrani je obično neuspešno u normalizaciji nivoa fosfora i često je protivrečno potrebi da se održi ade-kvatan unos proteina.

Vezivači fosfora su neophodni da se pomogne sniženje fosfora u serumu kod bolesnika. Izbor vezivača zavisi od ra-zličitih faktora: propratnih stanja, prioriteta lekara i bolesni-ka, cene, podnošljivosti vezivača i dogovora. Različiti agensi su korišćeni za stvaranje malo rastvorljivih kompleksa fosfo-ra u crevima. Tako se ograničava apsorpcija fosfora. Agensi uključuju aluminijumske soli, kalcijumove soli i soli magne-zijuma, soli lantana, i od nedavno postoje agensi bez alu-minijuma i bez kalcijuma. Nažalost, u suštini svi ovi agensi su povezani sa značajnim nuspojavama i/ili ograničenjima, doprinoseći složenosti i teškoćama u lečenju povišenih vred-nosti fosfata u krvi.

Aluminijumske soli su veoma efikasni vezivači fosfata. Nažalost, oni imaju sistemsku resorpciju i mogu da dovedu do demencije i encefalopatije, mikrocitne anemije i osteoma-lacije. Iako su soli aluminijuma bile standardna terapija pre 1985, oni trenutno imaju ograničenu kliničku korist i obično se koriste samo kao kratkoročna terapija kada druga sredstva za kontrolisanje fosfora nemaju efekta, mada ih ni tada ne treba koristiti.

Kao i aluminijum, lantan karbonat je još jedan težak metal koji je nedavno dobio odobrenje u Evropi i Sjedinjenim Dr-žavama kao vezivač fosfata u dijaliznih pacijenata. To je re-dak element, efikasan u vezivanju fosfata. U zdravih osoba, otkriven je u serumu normalno samo u tragovima zbog zane-

marljive crevne apsorpcije i stoga bi trebalo da se minimalno akumulira. Lantan karbonat je veoma efikasan vezivač fosfa-ta bez kalcijuma i aluminijuma sa razumnom kratkoročnom bezbednosti.

Nakon otkrivanja štetnih efekata vezivača na bazi alumi-nijum, vezivači na bazi kalcijuma su postala najčešće kori-šćeni vezivači fosfata. Kalcijum karbonat i kalcijum acetat su široko dostupni i relativno jeftini, ali imaju niži afinitet za fosfor u odnosu na jedinjenja aluminijuma. Kalcijumove soli zahtevaju kiselu sredinu i često zahtevaju veće doze (visoke kao 20 g/dan). Pored toga, oni daju značajni unos kalcijum i povećavaju rizik od povišenih vrednosti kalcijuma u krvi posebno kod istovremenog davanja aktivnog vitamina D.

Sevelamer hidrohlorid je prvi vezivač fosfata bez alumini-juma i bez kalcijuma razvijen za lečenje povišenih vrednosti fosfata u krvi. Ovaj sintetički jonoizmenjivački polimer je tako efikasan kao vezivači koji sadrže kalcijum u kontroli fosfora. Njegovi glavni nedostaci su velika količina pilula, neželjeni gastrointestinalni efekti i visoki troškovi.

Jedinjenja magnezijuma kao što su magnezijum hidroksid, magnezijum karbonat, fiksne kombinacije magnezijum kar-bonata i kalcijum karbonata, kao i magnezijum koji sadrži mešovito metalno hidroksilkarbonat su proučavani kao vezi-vači fosfora. Magnezijum hidroksid je manje moćni vezivač fosfora nego većina kalcijumovih soli, sistemska apsorpcija dovodi do blago do umereno povišenih vrednosti magnezi-juma u krvi, proliva, i tendenciji ka povišenim vrednostima kalijuma u krvi.

Imajući u vidu rizik od povišenih vrednosti magnezijuma u krvi upotreba vezivača koja sadrže magnezijum je trenut-no ograničena. Nedavna studija je pokazala da kombinacija magnezijum karbonata i kalcijum karbonata može ostvariti kontrolu fosfora sa manjom apsorpcijom kalcijuma i manjim brojem pilula po obroku u odnosu na sam kalcijum acetat.

Trenutne formule soli magnezijuma poput magnezijum karbonata i fiksnih kombinacija se generalno dobro tolerišu, a nastale povišene vrednosti magnezijuma u krvi mogu da se kontrolišu dijalizatom sa standardnim ili niskim magne-zijumom. One su alternativa vezivačima na bazi kalcijuma i sredstva za smanjenje doza vezivača na bazi kalcijuma. Po-red toga, one imaju povoljan potencijal da inhibiraju vasku-larne kalcifikacije.

Hronična bolest bubrega se najčešće komplikuje pore-mećajima metabolizma minerala koji počinju rano u toku hronične bolesti bubrega i napreduju sa smanjivanjem bu-brežne funkcije. Glavni deo ovih poremećaja metabolizma minerala je razvoj sekundarnog hiperparatireoidizma (poja-čane funkcije paraštitaste žlezde) zbog zadržavanja fosfora i nesposobnosti obolelog bubrega da proizvede aktivni sterol vitamina D, kalcitriol. Oba ova faktora mogu delovati direk-tno i/ili kao rezultat njihovog efekta na nivo kalcijuma u se-rumu da doprinese nastanku i održavanju pojačane funkcije paraštitaste žlezde. Lečenje deluje na ove nenormalnosti. U principu te mere uključuju višestruki pristup da se obezbe-di nadoknada kalcijuma, da se koriste vezivači fosfata, da se koriste steroli vitamina D, i da se koriste kalcimimetični


10

MART 2015

agensi. Zbog toga što smanjenje stvaranja kalcitriola igra glavnu ulogu u nastanku i održavanju sekundarnog hiper-paratireoidizma, racionalno je da se koriste steroli vitamina D kao deo lečenja. Pored toga, utvrđeno je definitivno da postoji nedostatak vitamina D kod hronične bolesti bubrega pa je poželjno to ispraviti što ranije u toku bolesti bubrega ako je moguće. Međutim, mnogi bolesnici sa napredovalom bolesti bubrega i davanjem vitamina D (s kojim treba da se postigne normalizacija nivoa hidroksivitamina 25D) ne mogu prevazići smanjenu sposobnost preostalog bubrega za proizvodnju aktivnog sterola kalcitriola. Shodno tome, u bolesti bubrega upotreba ovih aktivnih sterola ima veliku terapijsku korist.

Kalcitriol, ili 1,25 dihidrokivitamin D3, najaktivniji je metabolit vitamina D i pokazano je da ima mnoge direktne efekte na funkciju paraštitaste žlezde. Ovi direktni efek-ti kalcitriola na paraštitastu žlezdu naglašavaju razloge za uključivanje kalcitriola u lečenje. Kalcitriol ima veliki efe-kat u povećanju apsorpcije kalcijuma u crevima koja može doprineti povećanim vrednostima kalcijuma u krvi. Tako-đe je dokazano da kalcitriol povećava apsorpciju fosfora u crevima, i ovo može pogoršati povećane vrednosti kal-cijuma u krvi što je nepoželjno, jer oboje podstiče sekun-darni hiperparatireoidizam i olakšava kalcifikacije izvan kosti. Shodno tome, kada se koristi kalcitriol važno je da je doza regulisana da se izbegnu takvi neželjeni efekti. Veće doze se često koriste za kontrolu utvrđenog hiperparatire-oidizma, a u ovim okolnostima terapijski prostor između efikasnog suzbijanja hiperparatireoidizma i toksičih hiper-kalcemija i/ili hiperfosfatemija je prilično uzak. Shodno tome, preduzeti su napori u pokušaju da se smanji toksič-nost kalcitriola uz očuvanje povoljnog efekta na funkciju paratireoideje.

Prohormon vitamina D 1hidroksivitamin D3 (alfakalcidol) je u širokoj upotrebi širom sveta za kontrolu hiperparatireo-idizma, a najčešće se daje oralno, iako su intravenski prepa-rati takođe dostupni. Upotreba ovog prohormona vitamina D je ekvivalent korišćenju kalcitriola i podjednako je efikasan. Međutim, ne pokazuje nikakav efekat u smanjenju potenci-jalne toksičnosti.

U skorije vreme, uveden je 1α-hidroksivitamin D2 (doker-kalciferol).

Kalcimimetici su novi lekovi koji smanjuju lučenje hor-mona paraštitaste žlezde, bez povećanja nivoa kalcijuma u serumu. Prvi kalcimimetik je cinacalcet HCl. Daje se jed-nom dnevno. Kratkoročno smanjuje vrednosti hormona pa-raštitaste žlezde (PTH) i proizvod kalcijuma i fosfata. Glavni neželjeni efekti su mučnina i povraćanje, što prolazi i retko dovode do prekida leka.

Treba koristiti manje količine kalcijuma u dijalizatu.

Doziranje lekova na dijaliziDejstva lekova kod bolesnika na dijalizi su najčešće izme-

njena. Pitanje je koliko o tome treba da znaju bolesnici. Pošli smo od stava je bolje da bude više informacija, posebno zato

što skoro svi doktori specijalisti u toku svoje edukacije (sa izuzetkom nefrologa) ne dobijaju skoro nikakve informacije o doziranju lekova kod bolesnika na dijalizi. Tako bolesnici na dijalizi najčešće dobijaju potpuno neodgovarajuće doze lekova kad se jave bilo kom specijalisti. Najčešće se radi o davanju prevelikih doza lekova jer kod bolesnika na dijalizi nema izlučivanja preko bubrega.

Već u fazi resorpcije leka mogu biti promene u smislu umanjenja zbog odloženog pražnjenja želuca ili promena na crevima, posebno kod dijabetičara sa gastroparezom. Lekovi koje uzimaju bolesnici na dijalizi mogu izmeniti resorpci-ju drugih lekova. Vezivači fosfata mogu formirati helacione proizvode sa nekim lekovima kao što su digoksin ili tetraci-klini, što onemogućava njihovu apsorpciju.

Metabolizam resorbovanih lekova može biti izmenjen. Lekovi i/ili njihovi metaboliti se izlučuju u principu na tri načina. Jedan deo lekova se izlučuje samo preko bubrega. Druga grupa lekova se izlučuje samo preko jetre. Najčešće se lekovi izlučuju i preko bubrega i preko jetre. Ako se kori-ste uobičajene doze dolazi do velikog prekoračenja koncen-tracije leka kod lekova koji se potpuno ili delimično izlučuju preko bubrega.

Niz faktora utiče na eliminaciju leka dijalizom, uklju-čujući molekularnu težinu, rastvorljivost u vodi, stepen vezivanja za proteine plazme i tipa membrane dijaliza-tora. Lekovi sa molekulskom masom preko 500 daltona slabo prolaze kroz standardne hemodijalizne membrane. Lekovi koji su vezani za proteine plazme ili za rastvor-ljive lipide se praktično ne dijaliziraju. Upotreba visoko propusnih membrana bolje uklanja lekove. Vankomicin se značajno više uklanja sa visokoefikasnim (polisulfonskim) membranama u odnosu na standardne membrane. Davanje vankomicina je obavezno nakon svake dijalize sa visko-efikasnom membranom da bi se održao nivo terapeutske koncentracije vankomicina. Merenje serumskih nivoa leka može biti od pomoći u doziranju lekova na dijalizi ali nije uvek moguće.

Primena lekova na dijalizi je znatno drugačija u odno-su na druge bolesnike. Lekovi koji se izlučuju preko jetre u principu se doziraju kao kod svih drugih. Bez promene doziranja se koriste sledeći lekovi: Alfacalcidiol, Amioda-rone, Amitriptyline, Amlodipine, Amphotericin B, Ator-vastatin, Carbamazepine, Caspofungin, Cefuroxime axe-til, Chlorambucil, Chloramphenicol, Chlordiazepoxide, Chlorpheniramine, Chlorpromazine, Clindamycin, Clona-zepam, Dalteparin, Diazepam, Diltiazem, Dipyridamole, Disodium pamidronate, Dothiepin, Doxazocin, Doxycycli-ne, Enoxaparin, Fluoxetine, Fusidic acid, Gliclazide, Gli-pizide, Imipramine, Indinavir, Itraconazole, Labetolol, Lansoprazole, Levothyroxine, Linezolid, Mefloquine, Me-tronidazole, Minocycline, Mycophenolate, Nitrazepam, Omeprazole, Ondansetron, Paracetamol, Phenoxymethyl-penicillin, Pravastatin, Quinupristin/dalfopristin, Rifabu-tin, Sirolimus, Sodium valproate, Tacrolimus, Tamoxifen, Temazepam, Terfenadine, Tolbutamide, Verapamil, Vori-conazole.


11

MART 2015

Postoji grupa lekova koje bolesnici na dijalizi ne bi tre-balo da koriste. Tu su: Alendronic acid (Alendronat, Fosa-max), Balsalazide, (Colazal, Colazide, 5ASA), Celecoxib (Cialis), Cidofovir (Gilead, Vistide), CombivirR, Disodium etidronate, Ertapenem, Esomeprazole, Foscarnet, Gavis-conR, Glibenclamide, Ibuprofen, Itraconazole IV, Lithium carbonate, Mesalazine, Methotrexate, Moxifloxacin, Nitro-furantoin, NSAIDs, Pethidine, Risedronate sodium, Rofe-coxib, Rosuvastatin, Sodium clodronate, Sucralfate, Sulfa-salazine, Tenofovir, Tetracycline, TrizivirR, Valganciclovir, Voriconazole.

Spisak lekova koji se mogu i koje ne treba koristiti su iz knjige Oxford Handbook of Dialysis, 3nd Edition.

Najveći broj lekova se dozira izmenjeno. Deo lekova se daje u neizmenjenim dozama, ali se produžavaju intervali između uzimanja leka. Drugi lekovi se daju u istim intervali-ma, ali smanjenom dozom. Lekova ima strašno mnogo i nije moguće ovde detaljnije navoditi sve. Zato je neophodno da bolesnik konsultuje svog nefrologa, ili da konsultuje litera-turu. Od literature se preporučuje The Renal Drug Handbo-ok, Radcliffe Publishing, Oxford - New York ili Handbook of dialysis therapy, Saunders, Philadelphia. U slučaju da su vam nisu dostupni nefrolog ili literatura možete se obratiti Udruženju bolesnika na bubrežnoj dijalizi u Boru na email: [email protected].

Fizičke aktivnostiFizičke aktivnosti bolesnika na dijalizi su najčešće nedo-

voljne. Čak 60% bolesnika nema nikakve dodatne aktivno-sti. Fizička aktivnost poboljšava prognozu na dijalizi. Važno je da se fizička aktivnost uvodi postepeno. Preporučuje se da se počne sa vežbama 5 do 10 minuta. Dužinu treba poveća-vati za 2 do 5 minuta dnevno i ići do ukupnog trajanja od 30 do 45 minuta. Povrede mišića i bolovi u mišićima se javljaju zbog prethodne neaktivnosti. Poseban oprez je kod povišene funkcije paraštitaste žlezde koja traje preko 4 godine i kod bolesti kostiju (osteodistrofije). Bolesnici na dijalizi moraju da vežbaju sa smanjenom jačinom, 40 do 60% jačine vežbe kod zdravih osoba. Fizička aktivnost poboljšava život bole-snika. Za rehabilitaciju bolesnika i vežbe potrebno je obez-bediti dobru dijalizu uz korekciju anemije, podršku porodice i okoline.

Operacije kod bolesnika na dijaliziHronična dijaliza održava bolesnika u životu, ali stvara

stanje izmenjene homeostaze. Uzrok otkazivanja bubrega ta-kođe utiče na stepen i vrstu odstupanja od normalne fiziolo-gije pa značajno utiče na stanje bolesnika kojima je potrebna operacija. Najčešći postupci u bolesnika na dijalizi su oni za obezbeđenje dijaliznog pristupa. Posebni problemi ovih bolesnika su ateroskleroza i povišena funkcija paraštitaste žlezde. Povećan je rizik za neke komplikacije, posebno krva-renja (uremična koagulopatija) i ishemije (arterioskleroza). Bubrežna slabost nije faktor rizika za infekciju.

Preoperativno mora se znati suva težina, lista lekova koje bolesnik uzima, stanje dijalize, ishrane, vezivača fosfata i drugi aspekata lečenja. Specifične bolesti su brojne. Bo-lesnici na dijalizi zbog dijabetične nefropatije, imaju stopu amputacija donjih ekstremiteta 10 puta veću od stope za dijabetičare koji nisu na dijalizi i 2 puta veća od stope za bolesnike sa drugom etiologijom terminalne bubrežne sla-bosti. Teška ili loše kontrolisana hipertenzija (povišen krvni pritisak) odmah preoperativno može biti posledica akutnog preopterećenja tečnostima, hronične nedovoljne dijalize i preopterećenja tečnostima, loše kontrole ili loše usklađenih lekova, zbog neabsorpcije lekova protiv povišenog pritiska, zbog gastrointestinalnih bolesti ili zbog toga što se preopera-tivno ništa ne uzima na usta.

Treba misliti i na aritmiju, kalcifikacije zalistaka, hipertro-fiju leve komore, kardiomiopatije (uremične, hipertenzivne, amiloidne).

Posebno treba paziti na elektrolite (povišene vrednosti kalijuma u krvi, preopterećenja tečnostima), i poremećaje koagulacije. Kalijum raste postepeno između dijaliza i treba ga proveriti neposredno pre operacije. Pored toga, bolesnici mogu biti na antikoagulansima: varfarin, heparin, heparini niske molekularne težine i drugi, ili antiagregacionim le-kovima: aspirin, dipiridamol, Plavix (klopidogrel bisulfat), Ticlid (tiklopidin hidrohlorid), i ostali, zbog posebnih indi-kacija ili zbog zaštite vaskularnog pristupa. U zavisnosti od indikacija i planiranog postupka, ovi lekovi mogu biti obu-stavljeni neko vreme.

Najbolji tretman za povišene vrednosti kalijuma u krvi je hemodijaliza. Kada je poznato da je bolesnik sklon poviše-nim vrednostima kalijuma u krvi dan pre operacije može do-biti smolu za vezivanje kalijuma (Kayexalate) u dozi od 15 do 60 mg oralno ili klistir za uklanjanje kalijuma. U toku i nakon operacije kalijum može naglo porasti iz nekoliko ra-zloga. Kalijum se preraspodeljuje od ćelijskog ka vanćelij-skom prostoru u metaboličkoj acidozi, povredama tkiva, he-molizi i resorpciji hematoma. Neuromišićni blokatori (jedna komponenta opšte anestezije) generalno prouzrokuje mali porast serumskog kalijuma. Svaka transfuzija krvi podiže vrednosti kalijuma u krvi.

Postoje najmanje četiri načina koji mogu da se koriste za akutno snižavanje kalijuma u serumu, ali ovi tretmani samo prebacuju kalijum u ćelije da se dobije na vremenu dok dija-liza ne ukloni višak kalijuma. Primenjuje se glukoza i insulin intravenski (25 ml 50% glukoze plus 5 - 10 jedinica insuli-na) ili β2 adrenergičkih agonista kao što je albuterol (150 - 300 µg/kg po inhalaciji) ili salbutamol (45 µg/kg venski u toku 15 minuta ili 5 µg po inhalaciji (2,5 µg za bolesnike manje od 25 kg u težini). Ovo će sniziti kalijum od 0,6 do 0,9 mEk/L nakon 60 minuta i 1,4 mEk/L, posle drugog sata. Povećanje pH davanjem natrijum bikarbonata intravenski (1 ampula, 44,6 mEk) takođe ubacuje kalijum u ćelije, ali može biti efikasno kod pacijenata sa metaboličkom acidozom. Kada je pH izmenjen, svaka 0,1 jedinica porasta pH snižava kalijum za 0,5 mEk/L. Kalcijum glukonat dat kroz venu (10 mL 10%) ne menja kalijum, ali akutno smanjuje kardiološke


12

MART 2015

efekte povišenih vrednosti kalijuma u krvi u hitnim slučaje-vima. U principu, kalijum manje od 6 mEk/L neće izazvati elektrokardiografske (EKG) promene i ne zahteva hitan tre-tman. Kalijum viši od 6 mEk/L zahteva EKG radi praćenja uticaja na srce.

Uremična koagulopatija (poremećaji koagulacije) je slo-žena i sa više uzroka. Neki elementi koagulopatija se barem delimično ispravljaju dijalizom, drugi opstaju. Bez obzira na uzroke i lekove od ključnog značaja za korekciju koagulopa-tija je adekvatna dijaliza.

Nedostaci u formiranju ugrušaka u terminalnoj bubrežnoj bolesti uključuju izmenjene zidove sudova sa povećanom proizvodnjom prostaciklina, izmenjenu funkciju trombo-cita. Dodatni faktori uključuju uticaj anemije (koja utiče i na viskoznost krvi i funkciju trombocita kada je hematokrit ispod 30%) i povišene funkcije paraštitaste žlezde, jer mo-lekul hormona paraštitaste žlezde koči (inhibira) agregaciju trombocita. Vreme krvarenja je često nenormalno produženo kod bolesnika na dijalizi, kao znak koagulopatije.

Hronični bolesnici na dijalizi imaju opisane brojne nedo-statke u njihovom imunom sistemu koji uključuju i humo-ralni i ćelijski imunitet. Najveći klinički važan nedostatak humoralnog imuniteta podrazumeva smanjen odziv na imu-nizaciju (vakcinaciju). Najvažniji nedostatak u ćelijskom imunitetu podrazumeva povećanu učestalost maligniteta u pacijenata na dijalizi. Uprkos ovim opisanim nedostacima, ne čini se da je znatno veći rizik od infekcije kod operacija na bolesnicima na dijalizi.

Postoje klinički dokazi da proteinsko kalorijska neuhra-njenost u terminalnoj bubrežne slabosti češće daju loše zara-stanje rana i dehiscencije.

Važna je zaštita vaskularnog pristupa bolesnika na hemo-dijalizi i podjednako važna zaštita vena koje mogu da se ko-riste u budućnosti za stvaranje vaskularnog pristupa. Ekipa anestezije mora biti svesna važnosti cefalične vene podlakti-ce i nadlaktice i da ih ne koriste za intravenski pristup osim u kritičnoj situaciji. Za bolesnike koji zahtevaju centralni ven-ski pristup, venski put unutrašnje vratne (jugularne) vene se preporučuje u odnosu na potključnu venu (subklaviju) zbog smanjenja rizika od kasnih venskih komplikacija. Zaštita i praćenje tekućeg vaskularnog pristupa je neophodna i treba da bude rutina, ali bolesnik i lekari moraju biti svesni da rela-tivna povećana sposobnost koagulacije zbog traume operaci-jom može izazvati trombozu vaskularnog pristupa nevezano kako dobro je zaštićen. Bitno je brzo prepoznavanje i trom-bektomija, posebno za arteriovenske fistule.

Blagi porast kalijuma u serumu povezan sa uvodom u op-štu anesteziju je uobičajen. Iako se narkotici ne metabolišu ili izlučuju bubrezima, dijalizni bolesnici su osetljiviji na nji-hove efekte na centralni nervni sistem i respiratornu depresi-ju i korišćena doza treba da bude smanjena. Ne treba koristiti meperidin (Demerol) i propokifen (Darvon, Darvocet).

Pedantna hirurška tehnika i pažljivo zaustavljanje krva-renja (hemostaza) su od suštinskog značaja za uspeh čak i najjednostavnijih postupaka kod ovih bolesnika. Prisustvo hematoma (krvnih podliva), bilo dubokih ili površnih, ugro-

žava uspeh postupka i pogodno je za infekcije. Profilaktičke antibiotike treba sprovoditi kao za bilo kog hirurškog bole-snika. Zavisno od puta metabolizma antibiotika, interval iz-među doza može i treba da bude produžen.

Tretman katetera peritoneumske dijalize tokom operacija trbuha varira. Za relativno „čiste“ trbušne procedure, kateter može biti ostavljen na mestu i privremeno postavljen ven-ski kateter za hemodijalizu dok rana dovoljno ozdravi da se nastavi peritoneumska dijaliza. Za „prljave“ slučajeve, u ko-jima će kateter verovatno postati zagađen, najbolje je da se ukloni kateter i početi iznova posle oporavka.

Postoperativno za trbušne operacije, trebalo bi češće ko-ristiti nazogastrične sonde zbog povećane učestalosti ga-stropareze u bolesnika sa terminalnom bubrežnom slabosti kod svih bolesnika sa terminalnom bubrežnom slabosti, a ne samo dijabetičara. Pražnjenje želuca će biti produženo sma-njeno zbog narkotika kao dela anestetika ili lekova protiv bolova nakon operacija.

Za bolesnike koji nisu u stanju da se brzo nastave unos tečnosti preko usta, intravenski se uglavnom obezbeđuje 500 ml/dnevno, plus gubici. Rastvore kalijuma kao što je Ringer laktat treba izbegavati. Iako privremene mere mogu nakratko da smanje kalijum u serumu, samo dijaliza efikasno ukla-nja višak kalijuma. Za većinu pacijenata količina mokraće nakon operacije se koristi za praćenje adekvatne cirkulaci-je. Za bolesnike sa terminalnom bubrežnom slabosti ovo je nedostupno i stoga se mora paziti na vitalne znake (i nakon velikih procedura, ili gde je potrebno, redovno meri hemo-globin i hematokrit) što je od suštinskog značaja za otkriva-nje krvarenja. Bolesnici sa krvarenjem nakon operacije zah-tevaju odgovarajuće transfuzije, mere za rešavanje uremične koagulopatije, i pažljive kontrole kalijuma u serumu, tako da povišene vrednosti kalijuma ne sprečavaju blagovremene ponovne operacije ako je potrebno.

Najčešći uzroci groznice nakon operacija su atelektaza, in-fekcije rana ili urinarnog trakta, i tromboflebitis. U bolesnika na dijalizi, urinarne infekcije i dalje mogu postojati, čak i u bolesnika koji ne mokre i kojih mogu da razvije gnojno zapaljenje mokraćne bešike. Sa temperaturom i suprapubič-nim bolom, indikovana je kateterizacija bešike. Drugi uzroci groznice u dijaliznih bolesnika uključuju infekcije dijaliznih pristupa, peritonitis (u peritoneumskoj dijalizi pacijenata), i perikarditis.

Praćenje povišenog krvnog pritiska kod bolesnika koji ne uzimaju ništa na usta zahteva pažnju. Većina lekova može da bude data na usta sa gutljajem vode ili preko nazogastrične sonde. Međutim, mnogi lekovi će imati nepredvidive posle-dice ili biti potpuno neefikasni kod bolesnika sa izmenjenom gastrointestinalnim pokretljivost, koji se najčešće javlja po-sle operacije. Dakle, moraju da se koristi alternative (bilo lekovi kratkog dejstva ili zamene različitih antihipertenziva).

Nifedipin ispod jezika se često koristi, ali je povezan sa povećanom smrtnošću od srčanih događaja i treba ga izbe-gavati. Intravenski lekovi protiv povišenog pritiska dati kao kontinuirana infuzija (kao što je nikardipin) su veoma efika-sni, ali zahtevaju intenzivno podešavanje i mogu dovesti do


13

MART 2015

prekomernog davanja tečnosti. Klonidin je takođe opcija, ali mu je potebno 48 sata od primene da bi bio efikasan. Minok-sidil nakon operacije ili preko nazogastrične sonde deluje dobro u kratkom roku i može da pruži dobru kontrolu dok drugi lekovi počnu da deluju. Treba izbegavati naglo povla-čenje beta blokatora zbog skokova hipertenzije i tahiaritmije (indikovana je zamene intravenskim oblicima). Naglo povla-čenje klonidina može takođe izazvati skok krvnog pritiska.

Pažljivo treba obratiti pažnju na nutritivne potrebe i po-dršku za bolesnike sa terminalnom bubrežnom slabosti posle operacije. Njihove potrebe su često veće od onih u drugih bolesnika zbog učestalosti proteinske i kalorijske neuhra-njenosti. Međutim, uslov da se ograniči unos tečnosti zbog dijalize može ugroziti sposobnost da se unese dovoljno hra-ne. Bez obzira, procena nutritivnih potreba i unos treba biti deo planiranja. Kada se daje dopunska ishrana, enteralno ili intravenski, treba da se koriste tečnosti sa najviše kalorija koje bolesnik može tolerisati. Za bolesnike sa visokim ka-lorijskim potrebama, povećanje učestalosti dijaliza može biti neophodno da omogući veći unos tečnosti. Slično tome, kontinuirana hemodijaliza može biti veoma korisna u obez-beđivanju ishrane teško obolelih pacijenata.

Kada se koristi dodatna ishrana, unos proteina treba da bude adekvatan da se smanji katabolizam (razgradnja) tkiva (dok bi unos kalorija trebalo da bude visok). Unos kalorija za 30 do 35 kcal/kg telesne težine sa unosom proteina od 1,2 do 1,5 g/kg je optimalno za kataboličke bolesnike na dijalizi. Ovo obezbeđuje adekvatan unos i korišćenje proteina, bez nametanja rizika preteranog unosa hrane. Kada bolesnik sa terminalnom bubrežnom slabosti ima druge bolesti, dodatak ishrani treba primenjivati oprezno uz praćenje problema sa tolerancijom u dijabetičara (tj. gastropareza). Mezenterič-na ishemija može dovesti do nepodnošenja ishrane sondom ili crevnih bolova kod ovih bolesnika. Gojazni bolesnici se mogu održavati na dijeti koja ima smanjen kalorijski unos, ali zadovoljava potrebe u proteinima.

Uremični perikarditis (zapaljenje srčane maramice) se javlja u dijaliznih bolesnika verovatno zbog neadekvatnog uklanjanja uremičnih toksina. Akutno bolesni katabolički bolesnici mogu biti relativno nedovoljno dijalizirani što povećava rizik za perikarditis. Bolesnici sa perikarditisom mogu imati bol u grudima, groznicu, ili perikardna trenja i obično imaju perikardni izliv. Standardna terapija je in-tenzivna (obično dnevna) dijaliza. Ostali uzroci perikar-dnog izliva uključuju virusne i TBC infekcije, lupus, leko-ve poput minoksidila, i maligni perikarditis. Ako se izliv povećava naglo ili akutno, može da se razvije perikardna tamponada. Svaki bolesnik sa uremičnim perikarditisom je u opasnosti krvarenja u perikard. Dakle, treba izbegavati antikoagulanse.

Dijalizni bolesnici su pod povećanim kardiovaskularnim rizikom za hirurgiju, naročito za vaskularne operacije, u vezi sa povećanom pojavom i napredovanjem aterosklerotske ar-terijske bolesti. Drugi rizici operacije su uglavnom kontroli-sani uz pažljivu anamnezu, fizikalni pregled, lekove, opera-tivnu tehniku i laboratorijske analize.

Trudnoća i dijalizaTrudnoća kod žena na dijalizi a koje su u periodu kada

mogu da rađaju je retka. Zatrudni samo 0,3 do 3% takvih žena. Razlog za tako mali broj trudnoća je što polovina žena nema menstruaciju, a druga polovina ima najčešće cikluse bez ovulacije. Uzroci nisu jasni ali većina žena na dijalizi ima po-višene vrednosti prolaktina i smanjene vrednosti progestero-na. Broj trudnoća na peritoneumskoj dijalizi je dva puta veći.

Kontracepcija na dijalizi se koristi znatno ređe. Pilule mogu da povećaju rizik od tromboze fistule. Intrauterine (u materici) spirale povećavaju rizik od krvarenja zbog primene heparina.

Trudnoća kod zdravih žena se utvrđuje korišćenjem beta HCG (humanog gonadotropina). On se izlučuje preko bubre-ga pa je kod žena na dijalizi koje nisu trudne blago povišen ili graničan zbog nemogućnosti da se izluči. Trudne žene na dijalizi imaju veće vrednosti beta HCG. Zato je bitan pregled ultrazvukom.

Prognoza trudnoće na dijalizi nije dobra jer se porođajem za-vrši oko 20 do 40% svih trudnoća. Uspešnost trudnoća se po-većava sa boljim dijalizama pa se preporučuju dijalize sa više od 20 sati nedeljno, poželjno svakodnevne dijalize. Ako su di-jalize preko 20 sati nedeljno preživljavanje ploda je dvostruko veće. Treba koristiti što je moguće manje doze heparina.

U trudnoći 80% žena ima povišen krvni pritisak. Od le-kova su kontraindikovani ACE inhibitori (oligohidramnion, plućna hipoplazija, neonatalna anurija, ili neonatalne smrti). Mogu se koristiti metildopa i hidralazin.

Trudna žena treba da dobija 50% veću dozu eritropetina i dodatnu količinu gvožđa. Neophodno je da dobija veću koli-čini vitamina rastvorljivih u vodi.

Ishrana treba da obezbedi 35 kcal/kg plus 300 kalorija. Unos proteina treba da bude 1,5 g/kg plus 10 grama.

Trudnoća na dijalizi je komplikovana ali uz odgovarajuće promene u dijalizi može da dovede do porođaja.

Trudnoća posle transplantacije bubrega se javlja u do 12% mladih žena. Sve mlade žene posle transplantacije bubrega treba savetovati da koriste kontracepciju. Preko 75% trudno-ća se završi porođajem (često prevremenog). Postoji pove-ćan rizik od gubitka transplantiranog bubrega i češće bolesti kod majke posebno kod žena sa povišenim kreatininom u serumu.

Amiloidoza na dijalizi Kada bolesnik preživi surovosti dijalize dugi niz godina

pojavljuje se paralizni artritis zbog β2 mikroglobulin amiloi-doze. Sa povećanjem upotrebe više biokompatibilnih mem-brana za hemodijalizu ova velika komplikacija dugotrajne dijalize se sada ređe vidi.

Sindrom karpalnog tunela se javlja prvi posle oko 7godi-na na dijalizi. Svi bolesnici koji su bili na dijalizi više od 20 godina su pogođeni i potrebna im je operacija. Obično pogađa obe ruke. Bolovi u zglobovima i ukočenost, obično obostrano, počinju u ramenima i šire se na druge zglobove. Bol je često jači noću i tokom hemodijalize.


14

MART 2015

Kako bolest napreduje pokreti postaju ograničeni naročito u ramenima. Hronično zapaljenje tetiva koje savijaju prste izaziva ograničeno kretanje i bol. Vrlo retko se javljaju čvo-rići, na primer u jeziku ili potkožno u blizini zglobova. Na kičmi obično ne pravi velike probleme osim blagog bola i samo retko može da se deponuje u epiduralni prostor i izazo-ve pritisak na kičmenu moždinu.

Patološke prelomi se javljaju, pogotovo na vratu butne ko-sti, zbog slabljenja kosti amiloidnim cistama.

β2 mikroglobulin ima molekularnu težinu 11800, i obično se filtrira kroz glomerule, reapsorbuje i metaboliše u prok-simalnim tubulima bubrega. Približno 1500mg se proizvodi svake nedelje, a samo 400 do 600mg se eliminiše čak i sa di-jalizatorima visokim fluksa. Stoga se akumulira u bolesnika na dijalizi. Preostala bubrežna funkcija je zaštitna. Ima sklo-nost za kosti i kolagene što dovodi do taloženja u kostima i zglobovima. Faktori rizika su godine na dijalizi, češći ako je duže vreme na dijalizi, starost na početku dijalize (stariji bolesnici na početku dijalize ranije će imati probleme) i tip membrane za dijalizu (biokompatibilne su bolje). Manje se javlja kod bolesnika na hemodijafiltraciji, noćnoj i dnevnoj dijalizi.

Potvrda dijagnoze obično zavisi od anamneze (mnogo godina na dijalizi), kliničke slike, rendgen nalaza i pregleda radioizotopima.

Ciste su veće od 10mm u kuku i ramenu, ili 5mm u čuna-stoj kosti i povećavaju se u prečniku više od 30% godišnje, bez znakova artroze zglobova. Pregled radioizotopima se retko koristi.

Jedino uspešno lečenje je transplantacija bubrega. Na-kon transplantacije bolovi u zglobovima praktično nestaju i pokretljivost zglobova se postepeno poboljšava. Amiloid-ne naslage ostaju, ali mogu se smanjiti sporo sa vremenom. Bolesnici koji se vraćaju na hemodijalizu posle neuspele transplantacije mogu da se dobiju ozbiljnu artropatiju posle relativno kratkog vremenskog perioda. Najbolje lečenje je stoga prevencija. Ostalo lečenje je palijativno.

Sintetičke biokompatibilne membrane visokog fluksa tre-ba da se koriste kod bolesnika koji će verovatno dugoročno preživeti, ali imaju male ili nikakve šanse za transplantaciju. Palijativno lečenje je davanje analgetika (kodein, parace-tamol). Davanje steroidnih injekcija u akutno bolan zglob može biti veoma efikasno. Mala doza prednizolona, počevši sa 10 do 20 mg dnevno, može da smanji simptome, ali ne utiče na napredovanje bolesti. Upotrebu prednizolona treba pažljivo koristiti kod bolesnika koji već imaju osteopeniju ili imaju visok rizik od infekcije. Radi se operacija karpalnog tunela kada je to potrebno.

Ciste bubregaBubrežne ciste u bolesnika koji nemaju policističnu bolest

bubrega postoje kod 10% pre dijalize, do 40% posle 3 godine i 90% posle 10 godina na dijalizi. Češće su i ozbiljnije kod muškaraca. Većina cisti je veoma mala do 0,6 cm. Učestalost je isti na hemodijalizi i peritoneumskoj dijalizi. Obično su

bez simptoma. Dve glavne komplikacije su retroperitoneal-no krvarenje i karcinom bubrežnih ćelija (neuobičajeno).

Spontani retroperitonealni hematom može biti veliki pro-blem sa značajnom smrtnosti. Simptom je bol u slabinama, koji može biti jak. Javljaju se pad krvnog pritiska (hipotenzi-ja) i ubrzani rad srca (tahikardija) a često bez krvi u mokraći (hematurije). Može se dati transfuzija krvi a po potrebi leko-vi protiv bolova. Heparin treba izbegavati na hemodijalizi da se smanji dalje krvarenje. Ukoliko se krvarenje produži može se operativno izvaditi bubreg.

Karcinom bubrežnih ćelija Javlja se u 1,5% od svih bolesnika na dijalizi, a u 5% paci-

jenata koji su bili na hemodijalizi više od 10 godina. Tumori su obično bezbolni, ali može postojati bol u slabinima ili krv u mokraći (hematurija). Samo 5% su povezani sa spontanom porastom hemoglobina. Oko 80% su povezani sa stečenim cistama bubrega. Oni su 4 do 5 puta češći kod muškaraca nego kod žena.

Koriste se ultrazvuk i kompjuterizovana tomografija. Obe metode ne vide po 10% karcinoma, tako da su obe metode potrebne.

Nekada se prvo otkriju metastaze.

Svrab Većina bolesnika sa bubrežnom slabosti pati od svraba pre

ili nakon što počnu dijalizu. Može biti lokalizovan, generali-zovan, blag ili težak. Često je gori noću i povremeno je gori na hemodijalizi. Koža može izgledati normalno ili suvo sa krljuštima. Promene na koži kao što su ogrebotine ili papule mogu biti od češanja.

Svrab (pruritus) je subjektivan osećaj i snažno utiče na psihološko stanje bolesnika. Ima više uzroka. Povišene vrednosti kalcijuma u krvi (hiperkalcemija), posebno u pri-sustvu povišenih vrednosti fosfora u krvi (hiperfosfatemija), izaziva kalcifikaciju kože i stimuliše lokalne ćelije da luče histamin što dovodi do osećaja svraba. Kod nekih bolesnika svrab se može smanjiti nakon povećanja adekvatnosti dija-lize što upućuje na ulogu nekog nedefinisanog uremičnog toksina. Treba isključiti druge moguće uzroke kao što su ek-cem ili šuga. Ako je svrab naglo počeo, treba uzeti u obzir lekove i alergije kao i ređe mogućnosti kao što su boginje. Svrab se veoma teško leči i kod nekih bolesnika može biti uporan.

Trba proveriti kvalitet dijalize, nivoe kalcijuma i fosfata u krvi

Vlažni losioni pomažu kod bolesnika sa suvom kožom. Antihistaminici deluju, ali izazivaju pospanost, što može biti korisno noću za bolesnike čiji san je inače poremećen.

Ultraljubičasta fototerapija može biti efikasna. Holestiramin ili aktivni ugalj mogu biti efikasni ali mogu

da ometaju apsorpciju drugih lekova. Ako se svrab javlja samo tokom hemodijalize onda se

može promeniti vrsta heparina, tip dijalizne membrane ili način sterilizacije.


15

MART 2015

TransplantacijaKod svih bolesnika treba razmotriti mogućnost transplan-

tacije bubrega. Transplantacije se ne rade kod postojanja malignih bolesti (raka), aktivne infekcije, izražene srčane ili plućne slabosti. Problem su i periferna vaskularna bolest, razne urološke anomalije, koronarna bolest, starost preko 65 ili 70 godina. Veći rizik za komplikacije nakon transplanta-cije imaju i bolesnici sa bolestima jetre (hepatitis B i C), oni koji imaju HIV, koagulopatije, psihozu ili demenciju. Uvek su bolji rezultati sa živih donora.

U toku pripreme za transplantaciju obavljaju se detaljni pregledi koji se ponavljaju u određenim periodima dok se čeka transplantacija.

Priprema za transplantaciju se obavlja u većim centrima, a same transplantacije se rade u Kliničkom centru Srbije i Voj-nomedicinskoj akademiji u Beogradu i kliničkim centrima u Novom Sadu i Nišu. Za transplantaciju je neophodna tipi-zacija tkiva koja se radi samo u Institu za transfuziju krvi u Beogradu gde se nalazi i centralni registar osoba koje čekaju transplantaciju-

Veliki problem u Srbiji je veliki nedostatak organa za tran-splantaciju. Problem je u zakonu koji reguliše transplantaciju tako da se ljudi za života izjašnjavaju da žele da se njihovi organi upotrebe za spašavanje života drugih ljudi. S tom že-ljom za života mora da se složi i porodica nakon što bude utvrđena moždana smrt. U mnogim zemljama (gde je do-minantna katolička crkva) svi državljani su davaoci (donori, darivatelji) organa. Ako je neko protiv donacije organa on mora pismeno da se izjasni o tome i da se ta njegova volja unese u centralni registar. U tim zemljama ljudi misle da je mnogo bolje (božansko delo) transplantirati organe i spasiti najmanje pet života (jer se transplantiraju srce, pluća, jetra, pankreas i oba bubrega) umesto da istrunu u zemlji. Više puta se govorilo o takvom zakonu i u Srbiji, ali nadležni to nikada nisu prihvatili.

Hemodijaliza ili transplantacijabubrega Šta je bolje? Smatra se da je transplantacija bubrega apsolutno supe-

riorna (bolja) u odnosu na hronične hemodijalize u lečenju pacijenata sa krajnjim stadijumom bubrežne bolesti. Tvrdi se da se produžava život i poboljšava njegov kvalitet. Međutim, nakon više od 5 decenija terapija i miliona lečenih bolesnika, postoje argumenti za stav da dijaliza ne može biti toliko infe-riorna (lošija) u odnosu na transplantaciju bubrega.

Problemi i ograničenjatransplantacije bubrega Transplantacija bubrega ima značajne probleme i neiz-

bežna ograničenja, pored nestašice organa. Većina bole-snika kojima je transplantiran bubreg nemaju normalnu funkcijom bubrega. Značajan deo njih, u stvarnosti skoro 3/4, ima hroničnu bolest bubrega u fazi 3 do 5, dok skoro jedna trećina ima uznapredovalu hroničnu bolest bubrega

u fazi 4 do 5. I ne postoji samo hronična bolest bubrega, već i toksične reakcije zbog lekova koji se daju da bubreg ne bio odbačen, kao i mnoga druga neželjena dejstva le-kova za lečenje komplikacija. Mnogi bolesnici uzimaju više od 10, a neki više od 20 različitih lekova. Životni vek presađenog bubrega je ograničen. Stvarno desetogodišnje preživljavanje je manje od 50%. Nedavno je pokazano da dugotrajnost presađenog bubrega i iz živog ili pokojnog donatora nije poboljšana u poslednje dve decenije, iako postoji poboljšanje u kratkom roku. Jedan od glavnih ra-zloga može biti da bolesnik dobija manje od jednog bu-brega. Prvo samo je jedan bubreg presađen, a on pati zbog dodatnog gubitka funkcionalnih bubrežnih ćelija (nefrona) zbog hladne i tople ishemije, reperfuzije, akutne tubularne nekroze, akutnog i hroničnog ćelijskog i humoralnog od-bacivanja, nefrotoksičnosti, infekcije, povratne prvobitne bolesti bubrega, itd. Produžavanje opstanka ovog „manje-odjednogbubrega“ do krajnjih granica, pa čak i dalje, u stvarnosti dovodi da mnogi bolesnici sa neuspelom tran-splantacijom počinju dijalizu veoma kasno i u lošem sta-nju, što se ogleda u njihovoj visokoj smrtnosti nakon toga. Zbog nedostatka organa, prihvaćeni su prošireni kriteri-jumi za davaoca (donatora), uključujući i one čije je srce stalo, što dovodi do smanjenja kvaliteta organa. Ovo sma-njenje kvaliteta organa postoji i kod mrtvih i živih donato-ra. Stoga se može očekivati da dugoročno preživljavanje presađenog organa danas neće biti bolje, ali može biti čak i gore nego što je do sada. Najbolje rezultate vidimo danas,


Slika 11) Robin Eadi (Dr. Robin Eady) iz Ve-like Britanije koji je živeo 24 godine na dijalizi

i još 24 sa transplantiranim bubregom.

16

MART 2015

više od 30 ili 40 godina posle transplantacije iz početne ere kada se davao samo lek azatioprin. Godine preživljavanja su bile loše u to vreme, ali blagi protokol dozvoljavao je izbor tolerantnih ljudi koji su kasnije izloženi minimalno toksičnoj terapiji protiv odbacivanja bubrega. Danas, svi bolesnici dobijaju mnogo moćnije lekove od samog po-četka, čak i oni koji bi bili dobro sa mnogo blažim leko-vima. Jednogodišnji opstanak je mnogo bolji, ali tek treba da se suočimo sa dugoročnim posledicama mycophenolate mophetil, veoma jakog leka koji u svakodnevnoj praksi ima neželjene efekte, i vidimo da li će lečenje ovim le-kom omogućiti bolesniku opstanak od 30 ili više godina. Pažnja na humoralnom odbacivanju u poslednjih nekoliko godina, ranom i kasnom, akutnom i hroničnom, izgleda da smo već daleko od blagih lekova, uz uvođenje dodatnih moćnih lekova, obično iz repertoara lekova u onkologiji. Nedostatak individualizacije i predvidivosti je jedan od glavnih problema protokola koji treba da suzbiju odbaci-vanje organa. Većina bolesnika u jednom centru dobijaju isti protokol, neki ga podnose dobro, drugi uz manje pro-bleme, i neki imaju velike probleme. Trenutno nemamo način da predvidimo kako će pojedini bolesnik reagovati na ove moćne i toksične lekove. Neki od bolesnika su ko-ristili ove lekove za vreme lečenja njihovog prvobitnog oboljenja bubrega, i tako oni znaju šta da očekuju.

Dostignuća hemodijalize Širom sveta je povećan broj bolesnika koji su hemodija-

lizu preživeli više od 40 godina. Uspešne trudnoće dok su na dijalizi su realnost u poslednjih nekoliko godina. Dobar kvalitet života, puno radno vreme ili studija, kao i puto-vanje oko sveta sa hroničnom hemodijalizom je realnost. Iako većina bolesnika na dijalizi žele da budu transplan-tirani, postoji veliki broj dobro prilagođenih na dijalizu koji odbijaju transplantaciju bubrega. Život sa dijalizom može biti stabilan i predvidiv decenijama. Mnogi bolesnici sa lošom hemodijalizom nisu kandidati za transplantaciju. Prilagođavanje dijalize potrebama i načinu života bolesni-ka je moguće. Dijaliza je u porastu u celom svetu, čak i u zemljama u razvoju. Poboljšanja u tehnologiji znanja za dijalizu su očigledne. Sa povećanjem tržišta i konkurencije troškovi lečenja verovatno će se smanjiti. Više od 1,5 mili-ona ljudi su trenutno živi zahvaljujući dijalizi, i još mnogo njih su živeli zahvaljujući njoj. Mnogi drugi su preživeli akutnu bubrežnu slabost podržani od strane hemodijalize. Iako je smrtnost kritično obolelih bolesnika sa akutnom slabosti bubrega visoka, verovatno bi bila 100% bez di-jalize. Hemodijaliza je osnova za transplantaciju bubrega, nudi veći deo bolesnika iz kojih su birani najbolji kandida-ti, nudi dovoljno vremena da ih pripreme za transplantaci-ju, i uvek je tu kao podrška za akutni ili hronični neuspeh transplantacije. Zato je hemodijaliza, zajedno sa transplan-tacija bubrega, jedno od najznačajnijih dostignuća medi-cine u 20. veku, i već sačuvani milioni života i očekuje da spase još mnogo toga.

Zaključak Hemodijaliza nije bolja od transplantacije bubrega, ali

nije mnogo gora. Percepcija transplantacija bubrega u pro-fesionalnoj i laičkoj zajednici je mnogo bolja nego realnost transplantacije. Naprotiv, percepcija hemodijalize je mnogo gora nego što zaista jeste. Dostignuća, ograničenja i proble-mi dijalize i transplantacije treba da bude predstavljeni pro-fesionalnoj i laičkoj zajednici u punoj stvarnosti i jasnoći. Profesionalci ne bi trebalo da ignorišu dostignuća i napredak dijalize. U ovom trenutku, dijaliza i transplantacija bubre-ga nisu konkurenti ili alternative, i obe su veoma vredne u lečenju bolesnika sa krajnjim stadijumom bubrežne bolesti koje se međusobno dopunjuju. Treba pomno da se prate na-predak i problemi i dijalizi i transplantaciji, da se kombinuju u najboljem interesu bolesnika, uz puno poštovanje izbora bolesnika.

Živi dokaz za dijalizu i transplantaciju, kao lečenja koje se dopunjuje je Dr Robin Eadi (Dr. Robin Eady) iz Velike Bri-tanije, bolesnik koji je najduže živeo na supstitucionoj tera-piji bubrega, 70godišnji profesor dermatologije, i gostujući predavač na Svetskom kongresu za nefrologiju u Vankuveru, Kanada u aprilu 2011. On se lečio hroničnom hemodijalizom 24 godina (od 1963), a zatim sa funkcionalnim transplantira-nim bubregom još 24 godina, sa ukupnim trajanjem lečenja od 48 godina.

Medicinske sestre na dijaliziHronična bubrežna slabost utiče na svaki aspekt života.

Bolesnici doživljavaju složene fizičke, psihičke i socijalne probleme. Njima može biti teško da se pomire sa tretmanom tri puta svake nedelje. Sestra treba da ima razumevanje za bolesnika. Najvažniji je očuvanje poverenja između sestara i bolesnika i razvijanje partnerstva. Bitno je da sestra objaš-njava i razmatra sve vidove lečenja sa bolesnikom.

Posebnu pažnju treba obratiti na probleme sa iglama, kom-plikacije tokom dijalize, uklanjanju tečnosti dijalizom što dovodi do problema sa zapreminom tečnosti, problema sa mašinom (alarme), neobjašnjive promene u tretmanu, duži-nu vremena provedenog na čekanje mašine, prevoz do i od dijaliznog centra.

Kod akutne bubrežne slabosti sestra mora da bude svesna anksioznosti i problema koji ovo može da izazove. Bolesni-ku će biti potrebna podrška i razumevanje, i mora da ima potpuno poverenje u sestre. Dijaliza može biti u nepravilnim intervalima, izazvati više komplikacija i može biti zajedno sa teškim sistemskim bolestima.

Vaskularni pristup je linija života bolesnika na dijalizi. Održavanje prohodnosti pristupa zahteva veštinu i posve-ćenost medicinskih sestara. Pristup koji dobro funkcioniše treba da omogući protok krvi najmanje 300 ml/min. Stalni vaskularni pristup (najbolje arteriovenska fistula) bi trebalo da bude uspostavljen nekoliko meseci pre nego što pacijent počne sa tretmanima dijalizom kako bi se osiguralo da je fi-stula zrela i spremna za početak lečenja. Krvni pritisak ne treba meriti na ruci sa vaskularnim pristupom. Na toj ruci ne


17

MART 2015

treba koristiti vene ni zbog laboratorijskih analiza ni zbog davanja terapije.

Izbor igala zavisi od veličine krvnih sudova. U početku mogu se koristiti manje igle. Veće igle će biti potrebne ako je potreban visok protok krvi. Mala promena u prečniku igle može dovesti do velikog povećanja protoka krvi, a velike igle smanjuju hemolizu (raspadanje eritrocita). Arterijska igla se nalazi u distalnom delu fistule i može biti od srca ili prema srcu. Venska igla se nalazi najmanje 5 cm od prve igle i usmerena je prema srcu. Prilikom uključivanja i isključi-vanja bolesnika krvna puma treba da bude oko 100 ml/min.

Priprema kože će smanjiti rizik od infekcije. Jednom kada je koža očišćena ne treba da se ponovo dodiruje. Poveska se može koristiti da izazove nadimanje krvnih sudova i olakša postavljanje igala.

Tehnika uboda je od vitalnog značaja za očuvanje pristupa. Ponovno ubadanje u istoj oblasti izaziva slabljenje zida krv-nog suda, a može da dovede do stvaranja aneurizme. Treba koristi celu dužinu fistule što smanjuje pojavu ili veličinu aneurizme. Ako ne uspe ubod treba izbegavati ponovljene pokušaje.

Sestre moraju da neguju privremeni kateter, da ga pravilno dezinfikuju i da preduzmu sve mere kako bi sprečile trombo-zu. U svetu se kod zapušenih katetera daje urokinaza u dozi od 5000 jedinica intravenski u prvih 48 sati.

U toku dijalize obavezno treba pratiti i venski i arterijski pritisak.

Sestra mora da obrati pažnju na infekcije, posebno hepati-tis B i C i HIV infekciju. Sestre koje nisu vakcinisane protiv hepatitisa B ne bi smele da rade sa takvim bolesnicima. U svom radu sestre moraju da koriste rukavice za jednokratnu upotrebu i da ih menjaju za svakog bolesnika i da koriste sve druge mere za sprečavanje infekcija.

Socijalna pravaSvi bolesnici na dijalizi imaju pravo na telesno oštećenje

u iznosu od 100% i pravo na novčani dodatak zbog potrebe nege i pomoći drugog lica. Problem je što se potpuno ne-potrebno bolesnicima zakazuju kontrole na godinu ili dve godine.

Postoji pravo povraćaja carine i poreza na dodatu vrednost (PDV) kod uvoza automobila. Za to je pre uvoza neophodno dobiti odgovarajuće rešenje Ministarstva rada, zapošljavanja i socijalne politike. To rešenje se čeka dva meseca od pod-nošenja zahteva. Tako uvezen automobil se ne može prodati u toku pet godina za nove i tri godine za polovni automobil. Kod registracije automobila plaća se samo osiguranje uma-njeno za 10%, nalepnica, a ako je potrebna zamena onda i saobraćajna dozvola i tablice. Ostalo se ne plaća. Za ostva-renja ovog prava treba imati potvrdu koju izdaje Fond za


Slika 12) Tribina u Narodnoj biblioteci u Boru povodom svetskog dana bubrega, 13.3.2014. godine. Foto: Vladica Ivković, SONY DSC-W210, f/2,8, 1/40 s, ISO 800

18

MART 2015

penzijsko i invalidsko osiguranje. Putevi Srbije izdaju kar-ticu za besplatno korišćenje autoputeva u Srbiji. Nalepnica sa oznakom invalida omogućava parkiranje na mestu za in-valide i izdaje je lokalna samouprava. Grad Beograd izdaje drugačije nalepnice i u Beogradu ne prihvataju nalepnice iz-date u drugim mestima Srbije. Telekom Srbija daje popust za fiksni telefon i internet (ADSL) u iznosu od 50%. U mnogim mestima postoji popust za plaćanje troškova stanovanja. Svi drugi popusti su regulisani na nivou lokalnih samouprava i razlikuje se međusobno.

Udruženja bolesnikaMinistarstvo zdravlja i Fond za zdravstvenu zaštitu imaju

cilj da smanje troškove za bolesnike na dijalizi. Bolesnici imaju želju da imaju bolje lečenje i bolju dijalizu. Pojedinac nema nikakve šanse da bilo šta promeni. Zato se bolesnici organizuju u udruženja. Tako organizovani pokušavaju da se izbore za bolje lečenje i bolje dijalize. Udruženja su (ne sva) udružena u Savez organizacija bubrežnih invalida Srbije sa sedištem u Beogradu i Savez bubrežnih invalida Vojvodine sa sedištem u Novom Sadu.

Dijaliza je regulisana odgovarajućim pravilnicima. Ti pra-vilnici, u pojedinim delovima, nisu povoljni za bolesnike na dijalizi. Drugi problem je da se oni delovi pravilnika koji su povoljni za bolesnike uglavnom ne primenjuju. Zato udruže-nja pokušavaju da promene pravilnike, a da se već postojeći pravilnici više poštuju.

U tome je bitno i obrazovanje bolesnika pa postoje malo-brojni časopisi i knjige o dijalizi. Broj raznih predavanja je znatno veći. Neka (malobrojna) udruženja su vrlo aktivna, ali u mnogim mestima ne postoje udruženja, ili nisu aktivna iako postoje. neka udruženja nisu registrovana kod Agencije za pri-vredne registre i pravno gledano ta udruženja ne postoje. Neka udruženja jesu registrovana u Agenciji za privredne registre, ali nisu učlanjena u Savez organizacija bubrežnih invalida Srbije.

Veliki je problem što je mnogo bolesnika potpuno nezain-teresovano za svoje zdravlje, a još je veći broj koji misle da se ništa ne može promeniti i ne učestvuju u radu udruženja. Zato mnogi dijalizni centri nemaju udruženje. U užoj Srbiji tek trećina dijaliznih centara ima udruženje. U Vojvodini je situacija znatno bolja. Ubedljivo su najaktivniji oni koji su na kućnoj hemodijalizi.

Poseban problem je finansiranje udruženja. To je prilično nerešeno pitanje. Ministarstvo zdravlja nikada ništa ne daje udruženjima. Ministarstvo rada, zapošljavanja i socijalne po-litike skoro potpuno ignoriše udruženja bubrežnih bolesnika na dijalizi. Opštine skoro potpuno ignorišu udruženja bole-snika na dijalizi. Jedna vrlo uticajna firma finansira samo po-jedina udruženja i pojedince.

Praktični saveti – kako preživetiŽivot bolesnika na dijalizi se bitno i mnogo razlikuje od

života drugih ljudi. Najbolje bi bilo da bolesnik bude pripre-mljen za dijalizu, ali je činjenica da velika većina bolesnika stiže na dijalizu iznenada, potpuno nepripremljeno. Cilj ove knjige je da pomogne bolesnicima i ne samo njima. Prvi deo je pisan kao i sve knjige, a ovde ću pokušati da jasnije, razu-mljivije pomognem bolesnicima.

Bolesnici dobijaju informacije od doktora, medicinskih sestara, knjiga, časopisa, ali je vrlo važno i razmena infor-macija i iskustava međusobno među bolesnicima. Bolesnik bi trebalo da bude obavešten i pripremljen i psihološki, ali i fizički. Najbolje bi bilo da ima arteriovensku fistulu spremnu još pre početka dijalize i kada bude neophodno da se dijali-zira preko te fistule.

Na žalost veliki broj bolesnika bude životno ugrožen, a nema spremnu fistulu. Onda moraju da se koriste pri-vremeni dijalizni kateteri. Najčešće se postavljaju na vrat u vratnu venu (vena iugularis), a znatno ređe u preponu, u butnu venu (vena femoralis). To se nekada uradi brzo, ali vrlo često u praksi to nije tako jednostavno. Kod nas u Srbiji nije dovoljno jasno ko to treba da radi. Najčešće to rade anesteziolozi, ali prilično često i nefrolozi (kojima je dojadilo da čekaju anesteziologe, pa se sami obučili i sami to rade). Retko to rade vaskularni hirurzi ili neka druga specijalnost. Kada bolesnik dobije kateter za dija-lizu, ili ako već ima arteriovensku fistulu, počinje se sa dijalizom.

Vrlo važan podatak za dijalizu je suva težina (vidi stranu 24.). Od nje bitno zavise komplikacije na dijalizi. Ona se određuje na osnovu pokušaja i pogrešaka. Vrlo često se deša-va sa prvim dijalizama da bolesnik ima značajni pad krvnog pritiska, grčeve i druge komplikacije zbog loše određene suve težine. Ovako to izgleda na jednoj karikaturi koja ima dosta istine u sebi (uzeto sa sajta http://dijaliza.wordpress.com/):

Ako je suva težina određena previsoko bolesnik će imati visok krvni pritisak koji ne može da se reguliše lekovima, gušenje, otoke. Parametre dijalize određuje medicinsko osoblje i uticaj bolesnika je mali, ali je neophodno da bole-snik prijavi sve smetnje. Moj savet je da bolesnik nikako ne spava u toku dijalize. Velika većina bolesnika spava u toku


Слика 13) Карикатура која показује ситуацију у Србији. Преузето са сајта: http://dijaliza.wordpress.com/

19

MART 2015

dijalize i nisu u stanju da na vreme primete i prijave svoje probleme.

Dijaliza uzima sve male molekule uključujući i materije koje su nam neophodne. U principu treba nadoknaditi sve što dijaliza uzima. U Srbiji se obično daje neki od preparata eritropetina, gvožđe, vitamini B6 i B12 i vitamin C. S ob-zirom da dijaliza uzima sve vitamine grupe B bilo bi dobro da se nakon dijalize dobije neki od preparata koji u sebi ima sve vitamine te grupe (Beviplex), a s obzirom da nedostatak vitamina B1 i biotina (poznat i kao vitamin B7) izazivaju perifernu neuropatiju povremeno treba uzimati i njih. Bole-snicima na dijalizi obično nedostaje i L-karnitin, pa njegovo povremeno uzimanje dobro deluje. U slučaju da ne dobijate nešto od nabrojanog iz bilo kog razloga (obično neka nesta-šica zbog popularnih tendera) preporučuje se da to nabaviti sami. Duže nedavanje eritropetina i preparata gvožđa bitno pogoršava krvnu sliku pa je uvek bolje platiti to nego bitno pogoršati krvnu sliku.

Vrlo veliki problem su operacije arteriovenskih fistula. One se čekaju, zakazuju, odlažu, tako da većina bolesnika dugo čeka na operaciju. Oni koji mogu da plate mogu to da urade u privatnoj zdravstvenoj zaštiti bez zakazivanja i čekanja.

Ishrana je vrlo važna. Mora se paziti da unos kalijuma, natrujuma i fosfata bude što manji, a unos energije i belan-čevina dovoljan. Za to se obično koriste različite tablice sa podacima o sastavu hrane. Vrlo često se dešava da navedeni sastav bude različit u različitim tablicama. U ovoj knjizi su tablice preuzete sa sajta: http://dijaliza.wordpress.com/. Na samom početku lečenja dijalizom obično postoji određena mala funkcija bubrega, ali se ona vremenom smanjuje. Zbog toga na početku dijaliza može biti manje kvalitetna, a i nepo-štovanje svih preporuka o ishrani nije baš toliko opasno kao kasnije kada više ne postoji nikakva funkcija bubrega.

Veći unos kalijuma je izuzetno opasan i može dovesti do smrti bolesnika između dve dijalize. Ne smeju se uzimati namirnice sa mnogo kalijuma. To su banane, dinja, svo ko-štunjavo voće (bademi, orasi, lešnici, kesten), suvo grožđe, suve smokve, spanać, beli luk. Kalijuma ima najmanje u ma-linama, jagodama i jabukama. Povišene vrednosti kalijuma u serumu izazivaju slabost srca, gušenje, mučninu, slabost mišića, i to je najčešći uzrok smrti na dijalizi. S obzirom da je u ovom tekstu teško navesti sve namirnice predlaže se da se tablice pogledaju pre uzimanja nekog voća ili neke hrane. I previše niske vrednosti kalujuma u krvi mogu biti izuzetno opasne. Neki bolesnici potcenjuju značaj kalijuma i dolaze u situacije kada je neophodno da im se radi hitna vanredna di-jaliza. Na žalost poznavao sam bolesnika koji je umro zbog prevelikog kalijuma.

Natrijum se dodaje hrani dodavanjem kuhinjske soli i unos treba da bude što manji jer veliki unos dovodi do žeđi i unosa prevelike količine tečnosti što dovodi do velikih komplikaci-ja. Preveliki unos tečnosti dovodi do toga da je težina između dve dijalize prevelika, da se na dijalizi skida prevelika težina što dovodi do pada krvnog pritiska, grčeva i drugih kom-plikacija. U principu povećanje telesne težine između dve dijalize ne bi smelo da pređe 5% od telesne težine.

Fosfati su tihi ubica i dovode do prevelikih problema pa ih treba maksimalno smanjiti. Ima ih najviše u starim prevre-lim punomasnim sirevima, sardinama u ulju, suhomesnatim proizvodima. Koka kola i slična pića se ne smeju uzimati jer sadrže veliku količinu fosfata. Ne smeju se koristiti ni tako-zvana energetska pića. Fosfati zajedno sa povišenim kalciju-mom dovode do teških promena na krvnim sudovima, do oz-biljnih komplikacija i do smrti. Lično sam poznavao mladića koji je umro u trideset petoj godini života zbog komplikacija izazvanih visokim fosfatima.

Neophodno je unositi dovoljno energije i više belančevi-na (bar 50% životinjskog porekla) od količine koju unose zdrave osobe jer dijaliza uzima izvesnu količinu belanče-vina. Nedovoljan unos hrane, posebno nedovoljan unos belančevina dovode do smanjene količine albumina u krvi što znatno pogoršava kvalitet života, bitno skraćuje dužinu života, dovodi do teških malokrvnosti keje se ne mogu ničim poboljšati.

Manja količina alkohola je dozvoljena, a to je jedna čašica žestokog pića ili čaša vina ili 0,5 litra piva dnevno. Dijaliza odlično eliminiše alkohol iz krvi.

Od namirnica koje se unose treba unositi dovoljno mesa a izbegavati crnu džigericu, sardinu i tunjevinu u ulju. Od riba se preporučuje somovina i skuša. Treba izbegavati punoma-sne i sve stare sireve, a jogurt i mleko se mogu koristiti u ograničenoj količini.

Masti, ulja, puter, margarin, majonez nisu problematični što se tiče kalijuma i fosfata, ali treba paziti na količinu soli i da se ne unese previše masnoće u organizam.

Od žitarica griz ima najviše kalijuma i fosfata. Običan hleb nije problematičan.

Od voća su najopasnije banane i uopšte ih ne treba jesti, a mnogo kalujuma sadrže dinje i svo koštunjavo voće, suvo grožđe i suve smokve. Najmanje kalijuma imaju maline, ja-gode, jabuka.

Povrće u principu nema mnogo fosfata ali ima dosta kali-juma, naročito spanać, pasulj, suvi grašak. Oni se mogu jesti ali ređe i u manjim količinama. Paprika i krastavac imaju najmanje kalijuma.


Слика 14) Одређивање суве тежине

20

MART 2015

Kafa, kakao i čokolade imaju mnogo kalijuma, ali se ipak mogu uzimati vrlo male količine jer se radi o malim količi-nama.

Jedan od trikova da se smanji količina kalijuma u hrani je da se hrana prokuva i voda baci i zatim dospe nova voda. Sa bačenom vodom baci se i dosta kalijuma.

Ako se ne radi o teškom fizičkom poslu preporučuje se da bolesnik na dijalizi nastavi da radi svoj posao. Posao je mnogo lakše organizovati ako je bolesnik na kućnoj hemo-dijalizi jer je onda znatno lakše uskladiti vreme za dijalizu i radne obaveze. Bolesnici na peritoneumskoj dijalizi imaju probleme oko posla jer moraju da obavljaju dijalizu više puta dnevno. Oni mogu da rade samo poslove koji se radi kući, što je u doba interneta sve češća mogućnost.

Ako bolesnik ne može da radi, dobro je da ima neki hobi i da bude što je moguće aktivniji.

Putovanja su moguća, ali su veliki problem jer su skoro svi dijalizni centri u Srbiji preopterećeni i vrlo često nije mo-guće obezbediti mesto za dijalizu, a dijaliza u inostranstvu je preskupa za većinu bolesnika iz Srbije. Ipak putovanja su moguća uz prethodan dogovor oko dijalize. Najpovoljnije cene dijalize imaju Makedonija, Bugarska, a Crna Gora i Grčka su skuplje.

Putovanje je moguće na brojne destinacije, ali zahteva oz-biljnu organizaciju i planiranje unapred. Tu su i mogući fi-nansijski problemi i zdravstveni rizik. Ravnoteža tečnosti će biti problem u toplim klimatskim uslovima. Gubici tečnosti su povećani i bolesnici mogu postati dehidrirani i imati pad krvnog pritiska ako ne povećaju unos tečnosti. Neki bole-snici mogu postati preopterećeni tečnostima jer piju previše zbog povećane žeđi.

Crevne infekcije su češće prilikom putovanja i mogu do-vesti do neravnoteže tečnosti i elektrolita.

Bolesnici na dijalizi ne treba da dobijaju žive vakcine (npr. žuta groznica), ali mogu (i treba) da dobiju inaktivisane (npr. tifus).

Bolesnici treba da nose lekove koji su im potrebni, listu lekova, špriceve, igle. Eritropoetin treba držati na hladnom u hladnoj kutiji za putovanja i staviti ga u frižider odmah po dolasku na odredište.

Bolesnici na peritoneumskoj dijalizi mogu imati problema jer tečnosti na raspolaganju mogu biti različite od onih kod kuće. Trebalo bi da nose sa sobom antibiotike u slučaju da se razvije peritonitis (zapaljenje trbušne maramice).

Bolesnici na hemodijalizi moraju da unapred uspostave kontakt, pošalju lekarski izveštaj uključujući nedavne anali-ze na hepatitis i HIV, kao i detalje za režim dijalize, a možda će biti potrebno pismo lekara. Bolesnici će morati da plate za dijalizu, i po povratku sa puta da pokušaju da im Fond za zdravstvenu zaštitu vrati sredstva. Fond za zdravstvenu zaštitu insistira da se odlazak u inostranstvo najavi fondu i dijaliznom centru gde se bolesnik dijalizira najmanje mesec dana pre polaska na put.

Postoji rizik od infekcije hepatitisom. Infekcija hepati-tisom ne bi smela da se desi ako se sve radi sterilno, ali se ipak dešava naročito u takozvanim zemljama u razvo-

ju. U Politici je 13.10.2011. godine objavljen intervju sa Nikolom Gruberom, predsednikom Saveza organizacija bubrežnih invalida Srbiji koji je rekao da je preko 60% bo-lesnika na dijalizi zaraženo hepatitisom C. Profesorka Nada Dimković, predsednica Udruženja nefrologa Srbije i načel-nik Odeljenja za bubrežne bolesti Kliničko bolničkog cen-tra „Zvezdara“ u Beogradu tvrdi da je taj procenat manji. Profesor Steva Plješa iz Kliničko bolničkog centra Zemun je izjavio da je u njihovom centru taj procenat smanjen sa 80% na samo 23%. Pričao mi čovek koji je dugo upoznat sa problemima dijalize da u jednoj od zemalja zbog pre-velikog broja bolesnika i malog broja mašina ne rade de-zinfekciju pre svake dijalize već je rade nakon tri dijalize. Ne mogu da navedem ime zemlje, ali verujem u tu priču. Naravno da postoje i zemlje gde je dijaliza vrlo kvalitetnija nego u Srbiji.

Postoje prenosive mašine za hemodijalizu, ali se to retko koristi. Jedan od modela je prikazan na slici 14. Do sada je prodato 5000 ovakvih mašina. Može da radi bez struje jer koristi svoj akumulator, a radi i uključen u struju. Na slici se vidi da se bolesnik dijalizira u prirodi bez priključka za struju i bez priključka za vodu. Koristi vodu iz posebnih kesa od kojih svaka ima po 5 litra i one se vide iznad mašine za dijalizu. Može da koristi i vodu iz vodovoda koja se sipa u jedan njegov dodatni rezervoar i onda mora da se sačeka da je mašina prečisti pa se počinje sa dijalizom. U Srbiji za sada nemamo ni jednu ovakvu mašinu. Osim mašine na slici postoje i drugi modeli proizvedenih od strane drugih firmi.

Osim problema specifičnih za bolesnike na dijalizi posto-je i drugi problemi sa putovanjima u neke zemlje u kojima postoje bolesti kojih kod nas nema i u kojima je u principu higijena na znatno manjem nivou.


Slika 15) Bolesnik se dijalizira u prirodi bez priključka na struju i vodu.

Documents

DIJALIZAfat treba izbegavati, a na dijalizi su bezbedni: omekšivači stolice kao što je dokuzat, bisakodil (Dulcolax), laktuloza (sintetički nesvarljivi šećer), sena. Mučnina