1

Fatigue – zwischen subjektivem Empfinden und Evidenz

Dr. med. Vera Peuckmann-Post, Ph.D.Klinik für Anästhesiologie (Univ.-Prof. Dr.med. Rossaint)

Universitätsklinikum RWTH AachenEmail: vpeuckmann@ukaachen.de

copy

right

Peuck

mann-P

ost

2

Was ist Fatigue?

copy

right

Peuck

mann-P

ost

3

Fatigue - Definitionen„Die Tumorerschöpfung, auch Fatigue genannt, bedeutet eine

außerordentliche Müdigkeit, mangelnde Energiereserven, oder massiv erhöhtes Ruhebedürfnis, das absolut unverhältnismäßig zu vorangegangenen Aktivitätsänderungen ist.“ Cella, 1994

„Working definition“ EAPC„Fatigue is a subjective feeling of tiredness, weakness, or lack of energy"

Radbruch et al. Pall Med 2008

Subjektives Gefühl von Müdigkeit, Schwäche oder Energiemangel

Weitere Definitionen: NCCN, ICD-10

copy

right

Peuck

mann-P

ost

4

Fatigue bei Tumorpatienten

• Inzidenz 15-100%

• Gehört zu den häufigsten und belastendsten Problemen

• Multidimensionell

• Einzelne Patienten empfinden Fatigue als angenehm

Radbruch et al. JPSM 2003

Vogelzang 1997, Arndt et al., 2005; Braun et al., 2008; Jacobsen et al., 2007; Portenoy und Itri, 1999; Smets et al., 1993

copy

right

Peuck

mann-P

ost

5

Herausforderungen• Kein wissenschaftlicher Konsens: Definition, Methodik

• Deutsche Sprache:

Fatigue = „Ermüdung, Ermüdbarkeit, Erschöpfung“

• DD: Depression, Trauer, Dysthymie, …

• Symptom Fluktuation, geschwächte Patienten

• Kein objektivierbares Maß

→ limitiert Forschung und klinische Implementierung

copy

right

Peuck

mann-P

ost

6

Fatigue Ätiologie

Tumor: Kachexie, ZytokineFieber, Stress

schwere Anämie

Tumortherapie: Chemotherapie, Strahlentherapie

Medikamente: Opioide, Antidepressiva, Neuroleptikacopy

right

Peuck

mann-P

ost

7

Fatigue Ätiologie

Assoziierte Laborparameter: IL-1, IL-6, TNFα, CRP, LeukozytenACTH, TSH, Thyroxin, Cortisol, Testosteron(Erythropoetin, Hb) Elektrolyte

Assoziierte Dysregulationen: Neurotransmitter, Serotoninerges System, Hypothalamus-Hypophyse Achse, circadiane Rhythmenco

pyrig

ht Peu

ckman

n-Pos

t

8

Wie läßt sich Fatigue messen?

• 40 Instrumente „Cancer related Fatigue measurement questionnaires“ identifiziert

• Bisher kein „ideales“ Meßinstrument

Seyidova-Khoshknabi et al. Am J Hosp Palliat Care. 2011; Syst.Review

copy

right

Peuck

mann-P

ost

9

Fatigue Messung

Brief Fatigue Inventory (BFI)

copy

right

Peuck

mann-P

ost

10co

pyrig

ht Peu

ckman

n-Pos

t

11co

pyrig

ht Peu

ckman

n-Pos

t

12

•Wiener Test System

•Activpal

Fatigue Messung

copy

right

Peuck

mann-P

ost

13

Wie wird Fatigue therapiert?

Auswahl untersuchter Substanzen:• Donepezil• L-Carnitin• Steroide• Modafinil• Methylphenidat• Vitamine• Testosteron• ASS• Etanercept• Omega-3-Fettsäuren

Cochrane Reviews

•Minton et al. 2010

•Peuckmann-Post et al. 2010

copy

right

Peuck

mann-P

ost

14

40% 41%

61%

47%

58%58%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Energie Aktivität Lebensqualität

vor Eryponach Erypo

Erythropoeitin (n=1047)

Gla

spy

et a

l, J

Clin

Onc

ol 1

5 (1

997)

121

8-34

copy

right

Peuck

mann-P

ost

15

EPO „Unstimmigkeiten“ bezügl. Fatigue

Brower, Nature Medicine 2003 Erythropoietin may impair, not improve, cancer survival• → verkürzt Überleben, „Tumor-Benzin“

Brower, Nature Medicine 2003

• Deutlichen Zusammenhang zwischen Anämie und Tumor-Fatigue widerlegt

Munch et al. Pall Med 2005

copy

right

Peuck

mann-P

ost

16co

pyrig

ht Peu

ckman

n-Pos

t

17co

pyrig

ht Peu

ckman

n-Pos

t

18

Methylphenidat

Bruera et al. Patient-controlled methylphenidate for themanagement of fatigue in patients with advanced cancer: apreliminary report. JCO 2003

• Methylphenidat effektiv bezügl. Fatigue und anderer Symptome

Bruera et al. JCO 2006 Patient-controlled methylphenidate forcancer fatigue: a double-blind, randomized, placebo-controlled

trial.• Methylphenidate UND Placebo: signifikante Verbesserung • nach 1 Woche jedoch kein signifikanter Unterschiedco

pyrig

ht Peu

ckman

n-Pos

t

19

Yennurajalingam S, et al. Oncologist. 2011;16(2):246-53. Factors associatedwith response to methylphenidate in advanced cancer patients.

Methylphenidat Response assoziiert mit- higher baseline fatigue - NICHT mit higher baseline Depression / Sedation - Tag 1 Besserung der Fatigue → Prädiktor

Methylphenidat

copy

right

Peuck

mann-P

ost

20

Methylphenidat – „ergänzende Vorteile“

• Kann das therapeutische Fenster bei Opiattherapie weiter öffnen: Sedation↓

Bruera et al. Pain 1992

• Antidepressive Wirkung

Am J Hosp Care 2001

copy

right

Peuck

mann-P

ost

21

Pharmakotherapie

• Corticosteroide trotz klinischer Praxis in Studien kaum untersucht– „Cover fire“

copy

right

Peuck

mann-P

ost

22

Vitamine?

• Vitamin D Mangel assoziiert mit Fatigue, Muskelschwäche, Depression Dev R, Oncologist. 2011

• Bisher keine überzeugenden Studien

copy

right

Peuck

mann-P

ost

23

Pharmakotherapie: Persönliche Empfehlungen*

• Corticosteroide– Z.B. Dexamethason, 8-12mg i.v. morgens– Z.B. Prednison, 60-100mg p.o. morgens– Bei Wirksamkeit schrittweise reduzieren– An Magenschutz denken– Wirkung auf 2 (3-4) Wochen begrenzt

• Methylphenidat– 2,5 - 5 (-10) mg b. B. max. alle 2 Stunden

• Modafinil– 100-200mg p.o. morgens, ggf. auch nachmittags

* Cave: aktuell unzureichende Evidenz!co

pyrig

ht Peu

ckman

n-Pos

t

24

Pharmakotherapie von Fatigue assoziiert mit anderen Erkrankungen als Krebs

• HIV– DHEA– Testosteron

• Multiple Sklerose– Amantadine

• Amyotrophe Lateralsklerose– Modafinil

– Insgesamt „dünne“ Studienlage, daher – keine klaren Empfehlungen möglich

copy

right

Peuck

mann-P

ost

25

Fatigue: andere Therapien

copy

right

Peuck

mann-P

ost

26

Fatigue: Therapie Bewegung

Patienten unter Krebstherapie

• Walking Dimeo et al 2003• Radfahren Dimeo et al 1999• Hauptsache irgendein Sport Schwartz et al 2001

→ leichtes, individuell angepaßtes Ausdauertraining empfehlenswert

Patienten mit fortgeschr. Erkrankung (Lebenserwartung <2J)

• Körperliches Training führte zu besserer „physical performance“• Aber keine Fatigue Reduktion

Oldervoll et al. Oncologist. 2011co

pyrig

ht Peu

ckman

n-Pos

t

27

Weitere Informationen

„Blaue Ratgeber“Fatigue, Chronische Müdigkeit bei Krebs

NCCN National Comprehensive Cancer Network

EAPC European Association for Palliative Carecopy

right

Peuck

mann-P

ost

28

Zusammenfassung Therapie

- symptomatische Behandlung

- Individuell, multidimensionales Assessment

- Kombination aus medikamentösen und nicht-medikamentösen Maßnahmen

- Med: Corticosteroide, Methylphenidat, Modafinil

- Studien bezüglich Evidenz unzureichend!

• Im finalen Stadium: Schutzschild vor Leiden ?

copy

right

Peuck

mann-P

ost

29

Zukünftig brauchen wir

- Besseres Fatigue Modell, einheitliche Definition- Bedside Screening Test- Interventionelle Studien: Exemplarisches RCT

Design- Biomarker für Fatigue

- …und natürlich Therapieempfehlungen!

copy

right

Peuck

mann-P

ost