Fatores de risco dos pacientes com diagnóstico de Bronquiolite internados no CHEV e o papel

do Vírus Sincicial Respiratório como fator preditivo.

Sousa Maraly O.S1., Oliveira Camila C1., Abreu Karina M.2

1 Médica Residente em Pediatria do Complexo Hospitalar Professor Edmundo Vasconcelos,

São Paulo – SP.

2 Médica Assitente do Serviço de Pediatria do Complexo Hospitalar Professor Edmundo

Vasconcelos, São Paulo – SP.

Resumo

Bronquiolite aguda é uma doença do trato respiratório inferior, auto limitada, mais

prevalente entre os lactentes, causada principalmente pelo Virus Sincicial Respiratório (VSR).

Esta doença é caracterizada clinicamente por febre, tosse, coriza, sibilância e desconforto

respiratório. Em alguns casos, a bronquiolite pode evoluir com manifestações graves, levando

os pacientes a internação hospitalar com necessidade de suporte ventilatório e cuidados

intensivos. A identificação dos pacientes que tendem potencialmente a evoluir com formas

graves é ainda um desafio. Alguns trabalhos tentam identificar fatores prognósticos; contudo,

estudos feitos com base na população brasileira ainda são escassos.

O objetivo do presente estudo é avaliar algumas características clínicas e laboratoriais

pré determinadas como percentil de peso na admissão hospitalar, presença de complicações

durante a internação, identificação do vírus sincicial respiratório no swab de vias aéreas

superiores na admissão hospitalar, necessidade do uso de antibiótico ao longo da internação,

níveis de saturação sanguínea de oxigênio na admissão hospitalar, febre na admissão

hospitalar (temperatura axilar > 37.8 graus Célsius), marcadores laboratoriais de atividade

inflamatória sistêmica nos exames de admissão hospitalar: níveis séricos de Proteina C Reativa

e relação neutrófilos / linfócitos de pacientes internados com diagnóstico de bronquiolite no

serviço de pediatria do Complexo Hospitalar Edmundo Vasconcelos buscando fatores

preditores de gravidade nesta população.

Extraímos dados dos prontuários dos pacientes internados com diagnóstico de

bronquiolite no período de 01/01/2013 a 30/06/2014 no Complexo Hospitalar Edmundo

Vasconcelos. Estes dados foram colhidos e organizados em uma planilha com o uso do

Software Microsoft Excel (versão 2010). Realizamos uma análise multivariada utilizando um

modelo de regressão logística para testar a influência de tais características em relação ao

desfecho gravidade (internação hospitalar por período superior a 7 dias ou necessidade de

internação em unidade de terapia intensiva). Para a execução da análise estatística utilizamos

o software MedCalc versão 12.7.00.

Identificamos 4 variáveis que apresentaram relação estatística significativa com os

desfecho estudado: ausência de complicações ao longo da internação (OR= 0,0765, P=0,0413),

detecção de VSR no swab de vias aéreas superiores (OR= 6,0092, P=0,0147), SpO2 em níveis

normais na admissão hospitalar (OR= 0,8700, P=0,0431), percentil de peso adequado para a

idade na admissão hospitalar (OR= 0,9827, P=0,0280).

Lactentes internados com diagnóstico de bronquiolite que apresentam positividade para

VSR e que não tenham os fatores protetores descritos (ausência de complicações ao longo do

tratamento, SpO2 em níveis normais na admissão hospitalar, percentil de peso adequado para

a idade) podem ser considerados como pacientes de risco para bronquiolite grave.

Palavras – chave: bronquiolite, vírus sincicial respiratório, fatores de risco, pneumonia.

Introdução

A broquiolite aguda é a infecção do trato respiratório inferior mais comum em crianças

menores de dois anos de idade [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9]. O agente etiológico mais comum é o

Vírus Sincicial Respiratório (VSR) em aproximadamente 75% dos casos, predominando nos

meses de inverno em 40% dos casos [1, 2, 4, 10]. Essa condição clínica também pode ser

causado por outros agentes como: Parainfluenza, Influenza A e B, Rhinovírus, Adenovírus,

Metapneumovírus e Bocavírus humano [11, 12].

Essa doença caracteriza-se clinicamente por febre e coriza que progridem em quatro a

seis dias, evoluindo com tosse , sibilância e desconforto respiratório [5, 10, 13]. O quadro

geralmente é auto limitado, com duração de aproximadamente uma semana. Contudo, alguns

casos apresentam maior gravidade, necessitando de internação hospitalar prolongada [11, 13].

O diagnóstico desta condição é baseado nestes achados clínicos e o tratamento visa medidas

de suporte clínico como hidratação, suporte ventilatório e tratamento do broncoespasmo [2,

5, 12, 14]. Alguns pacientes desenvolvem infecções bacterianas secundárias necessitando de

antibioticoterapia [4, 12, 15, 16].

Estudos visam determinar o perfil clínico dos pacientes que tendem a desenvolver

manifestação grave da bronquiolite, entretanto estes estudos não exibem um consenso

quanto a estes fatores [1, 3, 17]. Alguns destes fatores incluem: presença de comorbidades

(doença pulmonar crônica, cardiopatias congênitas e imunodeficiências), baixo peso ao nascer,

nascidos nos meses frios, desnutrição, exposição ao tabaco, gemelaridade e desmame precoce

[1, 5, 17, 18].

No Brasil não existem dados epidemiógicos confiáveis e estudos que descrevam o

comportamento populacional da bronquiolite, assim como os fatores de risco para o

desenvolvimento das formas mais graves nesta população.

Objetivo

O objetivo deste estudo é avaliar algumas características clínicas e laboratoriais pré

determinadas de pacientes internados com diagnóstico de bronquiolite no serviço de pediatria

do Complexo Hospitalar Edmundo Vasconcelos buscando fatores preditores de gravidade.

Materiais e Métodos

O presente trabalho trata-se de um estudo coorte retrospectivo que foi realizado com

base na extração de dados dos prontuários dos pacientes internados com diagnóstico de

bronquiolite no período de 01/01/2013 a 30/06/2014 no Complexo Hospitalar Edmundo

Vasconcelos. Todos os pacientes que possuem registros completos das variáveis e desfechos

avaliados neste estudo foram incluídos neste trabalho. Pacientes cujos prontuários

apresentam informações incompletas foram automaticamente excluídos.

Consideramos bronquiolite grave quando o paciente necessita de internação hospitalar

por tempo prolongado (superior a 7 dias) ou internação em terapia intensiva durante algum

momento do seu tratamento.

Dentro desse contexto foram avaliadas as seguintes variáveis: percentil de peso na

admissão hospitalar, presença de complicações durante a internação, identificação do agente

etiológico no swab de vias aéreas superiores na admissão hospitalar (vírus sincicial respiratório

– VSR), necessidade do uso de antibiótico ao longo da internação, níveis de saturação

sanguínea de oxigênio na admissão hospitalar, febre na admissão hospitalar (temperatura

axilar > 37.8 graus Célsius), marcadores laboratoriais de atividade inflamatória sistêmica nos

exames de admissão hospitalar (níveis séricos de Proteina C Reativa (PCR) e relação neutrófilos

/ linfócitos (RNL) [19, 20, 21].

Os dados dos pacientes foram colhidos e organizados em uma planilha com o uso do

Software Microsoft Excel (versão 2010). Para a execução da análise estatística avaliamos as

variáveis em questão buscando correlacioná-las com os desfechos: Internação prolongada e

necessidade de cuidados de terapia intensiva. As análises em questão foram efetuadas com o

uso do software MedCalc versão 12.7.00.

Análises Estatísticas e Resultados:

No estudo foram incluídos 124 pacientes com idade média de 8,6 meses (±6,42), sendo

64 do sexo masculino (51,6%) e 60 do sexo feminino (48,3%). Somente 4 pacientes

apresentavam comorbidades, sendo 1 deles portador de trissomia do cromossomo 21, 1

portador de alergia a proteína do leite de vaca, 1 portador de citomegalovirus e 1 portador de

doença do refluxo gastro-esofágico.

Dos 124 pacientes estudados 83 (66,9%) apresentaram complicações ao longo de sua

internação, sendo que 80 /83 evoluíram com pneumonia (96,3%), 1/83 (1,2%) com otite média

aguda, 1/83 (1,2%) com conjuntivite, 3/83 (3,6%) com infecção do trato urinário, 2/83 (2,4%)

com coqueluche, 2/83 (2,4%) e com sinusite. Devemos ressaltar que alguns pacientes

apresentaram mais de uma complicação ao longo de sua internação. Nenhum caso de óbito foi

observado na amostra estudada.

Entre o grupo total dos lactentes tivemos 18 com necessidade de internação em UTI

(14,5%), sendo o tempo médio de permanência em ambiente de terapia intensiva de 5,2 dias

(±4,75), 82 doentes utilizaram antibióticos ao longo de sua internação (66,1%) e o tempo

médio de internação hospitalar foi de 8,5 dias (±3,79). Dentre os 124 lactentes estudados 85

(68,5%) apresentaram tempo de internação superior a 7 dias.

Da amostra em estudo, 100% da população foi submetida ao swab nasal para pesquisa

de VSR, dos quais 62 pacientes (50%) tiveram resultado positivo. Os doentes exibiam na

admissão uma média de nível sérico de PCR de 21,5UI/L (±37,96) e a média da RNL foi de 2,16

(±3,08), 73 pacientes apresentavam temperatura axilar > 37,8 graus Celsius na admissão

(58,8%), sendo a SpO2 média aferida no momento da internação de 92,8% (±4,74).

identificados, foram

feitos -se os outliers.

e o Tempo de inter

medindo-se o coefici

in

Um test a regress

estudo. Foram realizadas 2 análises, sendo a primeira com a inclusão de todos os pacientes

(n=124) e a segunda com a exclusão dos outliers (n=122).

A inclusão de todos os pacientes mostra um coeficiente de correlação de Pearson (r) =

0,1373 (P=0,1284 e intervalo de confiança de 95% - CI 95% - 0,04000 a 0,3062), não

demonstrando desta forma uma correlação estatísticamente significativa entre estas duas

variáveis. Entretanto, quando repetimos esta análise com a exclusão dos outliers verificamos

que r = 0,2425 ( P=0,0071 e CI 95% 0,06768 a 0,4029), o que reflete um baixo grau de

interdependência positiva entre as variáveis; porém, não podemos afirmar que exista uma

relação causal entre as mesmas.

Para avaliar se há relação causal entre tempo de internação prolongado e a RNL,

“ ” ô

adoção do limite 7 dias como definição de internação prolongada. Quando usamos este

artifício, é possível a realização de regressão logística com a finalidade de estudar esta relação.

Ao efetuar a regressão logística avaliando a variável RNL e desfecho tempo de internação

prolongado, observamos um valor de coeficiente = 0,14974, erro padrão = 0,12168, P= 0,2184,

constante = 0,4912, Odds Ratio (OR) = 1,1615 (CI 95% 0,9151 a 1,4744). Sendo assim, não há

uma relação com relevância estatística entre esta variável e o desfecho escolhido.

Para analisar a variável RNL e desfecho necessidade de internação em UTI utilizamos

novamente a regressão logística pois estávamos mais uma vez diante de uma variável

dicotômica. Nesse caso, obtivemos valores de coeficiente= -0,0081614, erro padrão=

0,087945, P= 0,9261, constante= -1,7556, OR= 0,9919 (CI 95% 0,8348 a 1,1785). Isso nos

mostra que não houve uma relação causal entre a elevação da RNL e o desfecho estudado.

As 6 variáveis restantes (complicações, identificação do VSR, necessidade do uso de

antibióticos, níveis séricos da PCR, percentil de peso, níveis de SpO2, febre) foram estudadas

em uma análise multivariada, adotando-se os desfechos necessidade de internação em UTI e

tempo de internação prolongado.

Para avaliarmos o papel desse conjunto de variáveis com relação ao desfecho

“ U I” í . Com a finalidade de

facilitar a execução dessa análise estabelecemos o valor de PCR = 21 UI/L como um valor de

referência transformando a variável em dicotômica, ou seja, passamos a ter dois grupos de

pacientes, aqueles com PCR > 21UI/L e aqueles com valores menores ou iguais a 21 UI/L. Os

valores obtidos com a análise encontra-se nas Tabelas 1 e 2. O modelo matemático criado foi

avaliado através da aplicação de um teste de Hosmer e Lemeshow revelando uma boa

modelagem estatística (P=0,6176).

As variáveis que apresentaram significância estatística foram: ausência de complicações

ao longo do período de internação (OR= 0,0765, CI 95% 0,0065 to 0,9039 P= 0,0413),

isolamento do VSR nas secreções de vias aéreas superiores (OR= 6,0092, CI 95%= 1,4219 to

25,3960, P= 0,0147) e níveis de SpO2 na admissão hospitalar ( OR= 0,8700, CI 95%= 0,7602 to

0,9957, P= 0,0431).

Ao analisarmos as mesmas variáveis, poré h “

”, utilizando uma nova regressão logística, verificamos que a única variável que

mostrou uma significância estatística foi valor do percentil de peso para a idade (OR= 0,9827,

CI 95% 0,9676 to 0,9981, P= 0,0280) presentes nas tabelas 3 e 4. O modelo matemático

novamente foi testado, mostrando boa adequação estatística (Hosmer e Lemeshow P=

0,4689).

Para avaliar valores de cutoff das variáveis quantitativas contínuas percentil de peso,

temperatura axilar e nível sérico de PCR h “

em UTI” “ ” empregamos estudos de curva ROC (receiver operating

characteristic curve). Os valores de cutoff tiveram significância estatística para percentil de

peso em relação a internação prolongada, sendo este valor menor ou igual a 15 (sensibilidade

(s) = 24,7%, especificidade (e)= 94,8%, P= 0,0373, área sob a curva (a) = 0,601), Gráfico 1, PCR

em relação a internação prolongada sendo o valor de cutoff > 41UI/L (s = 41,2%, e = 79,5%, p=

0,0135, a= 0,631), Gráfico 2. As demais análises não tiveram significância estatística e não

convém serem descritas.

Discussão:

Em nosso estudo buscamos identificar características clínicas e laboratoriais de

pacientes internados com diagnóstico de bronquiolite que funcionem como preditores de

evolução grave. Para isso assumimos que pacientes graves são aqueles que permanecem

internados por um período superior à 7 dias ou pacientes que em algum momento de sua

internação necessite de cuidados de terapia intensiva.

Desta forma, conseguimos estabelecer correlação estatística entre 4 variáveis com

desfecho gravidade:

1) Ausência de complicações ao longo da internação: Os pacientes que não evoluiram com

complicações ao longo de sua internação hospitalar apresentaram uma relação de

proteção quando avaliados em relação ao desfecho necessidade de cuidados de

terapia intensiva (OR= 0,0765, P=0,0413).

2) Detecção de VSR no swab de vias aéreas superiores: Os pacientes que tiveram o VSR

identificados como agente etiológico da bronquiolite aguda em swab de vias aéreas

colhido no momento da admissão hospitalar tiveram uma correlação positiva em

relação ao desfecho gravidade aumentando em 6 vezes as chances de necessidade de

cuidados de terapia intensiva (OR= 6,0092, P=0,0147).

3) SpO2 em níveis normais na admissão hospitalar: Pacientes com SpO2 normal na

admissão hospitalar apresentaram menores chances de necessidade de cuidados de

terapia intensiva ao longo de sua internação (OR= 0,8700, P=0,0431).

4) Percentil de peso adequado para a idade na admissão hospitalar: Pacientes com

percentil de peso normal para a idade apresentaram menor chance de permanecer

internados por mais de 7 dias (OR= 0,9827, P=0,0280).

Estabelecemos valores de cutoff para as variáveis percentil de peso, temperatura axilar e

nível sérico de PCR através da análise de curva ROC. Encontramos correlação estatística entre

percentil de peso e internação prolongada e níveis séricos de PCR na admissão hospitalar e

internação prolongada; contudo, a área sob a curva é muito próxima a 0,5, não podendo

assim, considerarmos tais variáveis como fatores preditivos de prognóstico.

Conforme descrito acima, a presença do VSR como agente etiológico aumenta as chances

do paciente evoluir de maneira grave. Esse mesmo achado foi descrito pelo estudo de

Rodriguez et al (2014) [5], em que se demonstrou que a presença do VSR em crianças

internadas com bronquiolite aguda aumenta a necessidade de suporte ventilatório, eleva o

tempo de hospitalização e consequentemente a necessidade de permanência em UTI.

Segundo Pickles et al [22] a positividade para VSR em swab de vias aéreas de crianças com

bronquiolite aguda aumenta em 6 vezes as chances de internação hospitalar, sendo um fator

preditor de gravidade.

Em uma revisão sistemática que visa estabelecer preditores para bronquiolite aguda Luo et

al [17] menciona que alguns dos estudos avaliados relacionam carga viral elevada na secreção

nasal com aumento das chances de internação em UTI.

Em nosso estudo encontramos 3 variáveis que quando presentes atuam como fatores de

proteção contra o desfecho gravidade: ausência de complicações, valores de SpO2 normais e

percentil de peso em relação a idade adequado.

As complicações que encontramos em nossa amostra foram de caráter infeccioso, como:

pneumonia, otite, conjuntivite, infecção do trato urinário, coqueluche e sinusite. Entre elas, a

mais incidente foi a pneumonia. No presente estudo, a ausência de complicações diminui as

chances de evolução grave. Ainda em sua revisão sistemática Luo et al [17] refere que a

presença de pneumonia, manifestando-se com consolidação pulmonar pode ser considerada

uma variável preditora de gravidade.

Nosso estudo demonstrou ainda que presença de valores normais de SpO2 na admissão

hospitalar destes pacientes e adequação do percentil de peso em relação a idade

representaram fatores de proteção contra gravidade na bronquiolite aguda. Alguns autores

sugerem que níveis de SpO2 abaixo de 92% na admissão hospitalar destes pacientes está

correlacionada com desfecho grave; porém, este fator não se correlaciona diretamente com o

tempo de internação [23, 24, 25, 26, 27]. Não encontramos estudos que tragam uma

correlação direta entre percentil de peso na admissão hospitalar e manifesção de bronquiolite

aguda grave.

Conclusão:

Em nosso estudo verificamos que a presença de VSR no swab de vias aéreas superiores foi

um fator preditivo de manifestação de bronquiolite aguda grave na população estudada. Além

disso, a presença de SpO2 em valores normais na admissão hospitalar, associada a ausência de

complicações ao longo a internação hospitalar e percentil de peso adequado à idade

funcionaram como fatores de proteção nesta mesma população. Portanto, pacientes com

positividade para VSR e que não tenham os fatores protetores descritos podem ser

considerados como pacientes de risco para bronquiolite grave.

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Coeficiente P

Ausência de

complicações

-2,57109 1,26025 0,0413

Isolamento VSR 1,79329 0,73536 0,0147

Não administração

de ATB

2,16332 1,19566 0,0704

PCR > 21UI/L 0,51802 0,72541 0,4752

Percentil de peso -0,013076 0,010348 0,2064

Elevação dos níveis

de SpO2

-0,13926 0,068841 0,0431

Ausência de febre 0,53620 0,66195 0,4179

Constante 10,1755 - -

Tabela 1: Coeficientes e Erros Padrão da regressão logística que avalia a relação entre as

h “I U I”

Odds ratio CI 95%

Ausência de complicações 0,0765 0,0065 to 0,9039

Isolamento VSR 6,0092 1,4219 to 25,3960

Não administração de ATB 8,7000 0,8351 to 90,6317

PCR > 21UI/L 1,6787 0,4050 to 6,9576

Percentil de peso 0,9870 0,9672 to 1,0072

Elevação dos níveis de SpO2 0,8700 0,7602 to 0,9957

Ausência de febre 1,7095 0,4671 to 6,2564

Tabela 2: Odds ratio e intervalos de confiança com 95% regressão logística que avalia a relação

h “I U I”

Coeficiente P

Ausência de

complicações

0,086338 0,68569 0,8998

Isolamento VSR -0,022157 0,44790 0,9605

Não administração

de ATB

-1,36487 0,71758 0,0572

PCR > 21UI/L 0,64650 0,56325 0,2511

Percentil de peso -0,017420 0,0079259 0,0280

Elevação dos níveis

de SpO2

-0,040944 0,051763 0,4290

Ausência de febre 0,74128 0,48980 0,1302

Constante 5,6751 - -

Tabela 3: Coeficientes e Erros Padrão da regressão logística que avalia a relação entre as

h “I ”

Odds ratio CI 95%

Ausência de complicações 1,0902 0,2843 to 4,1799

Isolamento VSR 0,9781 0,4066 to 2,3531

Não administração de ATB 0,2554 0,0626 to 1,0425

PCR > 21UI/L 1,9089 0,6329 to 5,7574

Percentil de peso 0,9827 0,9676 to 0,9981

Elevação dos níveis de SpO2 0,9599 0,8673 to 1,0624

Ausência de febre 2,0986 0,8035 to 5,4810

Tabela 4: Odds ratio e intervalos de confiança com 95% regressão logística que avalia a relação

entre as variáveis h “I ”

Gráfico 1: Curva ROC do percentil de peso x tempo de internação prolongada. O valor de cutoff

foi menor ou igual a 15.

Gráfico 2: Curva ROC do percentil de peso x tempo de internação prolongada. O valor de cutoff

foi maior que 41UI/L.