Faut-il traiter le CMV au cours de la prise en charge de

la RCH cortico-résistante ?

DES ROUEN MARS 2012

A Caen :

Contre

Quid des réactivations dans la RCH ?

Est-ce fréquent ?

Fréquence des réactivations virales

= pas si clair

Cytomegalovirus in inflammatory bowel disease: pathogen or innocent bystander?Lawlor et al. Inflamm Bowel Dis. 2010

Est-ce fréquent ?

Fréquence semble incertaine

La réactivation influence-t-elle la gravité de la RCH ?

Non-significatif : p = 0.123

RCH cortico-résistantes : 27.3% (15/55)RCH non cortico-résistantes 9.1% (2/22)

Chez les CMV +pas plus de colectasies (5.9% vs 8.3% p= 0.46)pas plus de pancolites (70.6 % vs 70% p= 0.89)

Prevalence, detection rate and outcome of cytomegalovirus infection in ulcerative colitis patients requiring colonic resectionMaconi et al. Dig Liver Dis. 2005 Jun;37(6):418-23

Analyse rétrospective de 77 colectomies sur RCH pour corticorésistance, colectasie, microrectie,sténose, dysplasie/cancer.-> rechecherche CMV par immunohistochimie

• Usefulness of quantitative real-time PCR assay for early detection of cytomegalovirus infection in patients with ulcerative colitis refractory to immunosuppressive therapies

• Yoshino et al. Inflamm Bowel Dis. 2007 Dec;13(12):1516-21• 30 RCH réfractaires aux corticoides et immunosuppresseurs -

>PCR CMV sur biopsies

• Usefulness of quantitative real-time PCR assay for early detection of cytomegalovirus infection in patients with ulcerative colitis refractory to immunosuppressive therapies

• Yoshino et al. Inflamm Bowel Dis. 2007 Dec;13(12):1516-21• 30 RCH réfractaires aux corticoides et immunosuppresseurs -

>PCR CMV sur biopsies

Cytomegalovirus Is Frequently Reactivated and Disappears Without Antiviral Agents in Ulcerative Colitis PatientsMatsuoka et al. Am J Gastroenterol. 2007 Feb;102(2):331-7

PCR CMV plasma chez 69 RCH modérées à sévères

Chez les 4 CMV + colectomisés :- 2 négativation PCR avant colectomie- 2 ganciclovir 5mg/kg x2/j 2 sem : négativation PCR n'empêchant pas colectomie. Pas de signe d'infection à CMV sur pièces opératoires.

La réactivation influence-t-elle la gravité de la RCH ?

RCH avec réactivations virales ne sont pas plus sévères

Le CMV ne modifie pas le pronostic

Le traitement est-il efficace ?

• Usefulness of quantitative real-time PCR assay for early detection of cytomegalovirus infection in patients with ulcerative colitis refractory to immunosuppressive therapies

• Yoshino et al. Inflamm Bowel Dis. 2007 Dec;13(12):1516-21• 30 RCH réfractaires aux corticoides et immunosuppresseurs ->PCR CMV sur biopsies

-Trop petits effectifs pour conclure à une efficacité

• Cytomegalovirus load in inflamed intestinal tissue is predictive of resistance to immunosuppressive therapy in ulcerative colitis.

• Roblin et al. Am J Gastroenterol. 2011 Nov;106(11):2001-8• Prospectif. 42 RCH modérées à sévères, 5 ASA ou Imurel → PCR sur biopsies coliques

16 CMV +16 patients CMV + cortico-résistants

3 ciclo13 IFX

Après 3 lignes de ttt :6/13 (46%) répondeurs

Ganciclovir : 3/6 (50%) répondeurs

3/6 (50%) colectomiesTrop petits effectifs pour conclure à une efficacité

• Cytomegalovirus load in inflamed intestinal tissue is predictive of resistance to immunosuppressive therapy in ulcerative colitis.

• Roblin et al. Am J Gastroenterol. 2011 Nov;106(11):2001-8• Rétrospectif. 42 RCH modérées à sévères, 5 ASA ou Imurel → PCR sur biopsies coliques

Négativation virale n’empêche pas toujours la colectomie

Absence des marqueurs histologiques d'infection à CMV (Hematoxylin&eosin, IHC) chez tous les patients PCR CMV +

-Trop petits effectifs pour conclure à une efficacité

Le traitement est-il efficace ?-négativation virale ne prévient pas toujours la colectomie- pas d’études contrôlées-petits effectifs

Le traitement est-il sûr ?

Ganciclovir :

- Hématotoxicité → neutropénies +++- Hépatoxicité- Rash

Forscarnet :- néphrotoxicité

Comment expliquer la présence du CMV dans la RCH ?

Muqueuse inflammatoire Muqueuse saine

Pas de CMVPrésence de CMV

•Usefulness of quantitative real-time PCR assay for early detection of cytomegalovirus infection in patients with ulcerative colitis refractory to immunosuppressive therapies•Yoshino et al. Inflamm Bowel Dis. 2007

TNFa

Muqueuse inflammatoire Muqueuse saine

Réservoir :MonocytesCellules dendritiques

•Usefulness of quantitative real-time PCR assay for early detection of cytomegalovirus infection in patients with ulcerative colitis refractory to immunosuppressive therapies•Yoshino et al. Inflamm Bowel Dis. 2007

Comment expliquer la présence du CMV dans la RCH ?

C’est une conséquence de l’inflammation et non une cause

Conclusion

Fréquence réactivation CMV incertaine dans la RCH cortico-résistante

RCH pas plus sévère en cas de réactivationEfficacité traitement antiviral sur l'évolution

de la RCH non prouvée par une étude contrôlée et sur des effectifs suffisants

Iatrogénie importante des antivirauxRéactivation CMV est une conséquence de

l’inflammation et non une cause

Faut-il traiter le CMV au cours de la prise en charge de la RCH cortico-résistante ?

Faut-il traiter le CMV au cours de la prise en charge de la RCH cortico-résistante ?

NON !