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Fco Javier Sangroacutes
CS Torrero La Paz
Zaragoza
El paciente anciano con DM2
La prevalencia de la diabetes mellitus en Espantildea en personas mayores de 75 antildeos es
- 307 en varones y
- 334 en mujeres
La diabetes conocida 207 y 232 respectivamente
(1)- Soriguer F Goday A Bosch-Comas A Bordiuacute E Calle-Pascual A Carmena R et al Prevalence of diabetes
mellitus and impaired glucose regulation in Spain the Dibetes Study Diabetologia 20125588-93
El paciente anciano con DM2
Los ancianos se encuentran infra-representados en las guiacuteas de praacutectica cliacutenica y en los estudios cliacutenicos en los que se basan
(2)- Cox L Kloseck M Crilly R Mcwilliam C Diachum L Underrepresentation of individuals 80 years of
age and older in chronic disease clinical practice guidelines Can Fam Physician 201157e263-9
El paciente anciano con DM2
CASO CLINICO
Mujer diabeacutetica de 81 antildeos de edad
Reaccioacuten aleacutergica al Adalgur
Amigdalectomiacutea en 1954 Histerectomiacutea en 1976
Diagnosticada de diabetes mellitus tipo 2 en 1987
El paciente anciano con DM2
En junio del 2003 presentoacute un cuadro de dolor toraacutecico catalogado como angor de esfuerzo Hospitalizada en julio de ese mismo antildeo se le practicoacute ACTP sobre DA y CD con colocacioacuten de Stent En el momento del alta la FE era del 70
En el antildeo 2008 fue estudiada por un cuadro de peacuterdida de memoria y se le diagnosticoacute una Enf de Alzheimer
El paciente anciano con DM2
En el momento actual sigue tratamiento con 1-Exelon 95 en parche transdeacutermico ( 1-0-0-0 ) 2- Deprax 100 ( 0-0-0-1 ) 3-Emconcor 25 ( 1-0-0-0 ) 4-Nitrodur 10 ( 1-0-0-0 ) 5-Adiro 100 ( 1-0-0-0 ) 6-Atorvastatina 10 ( 0-0-0-1 ) 7- Metfomina 850 (1-0-1-0 ) 8-Lantus (22ui-0-0-0 ) 9-Apidra (0-4-2-0 )
El paciente anciano con DM2
EVOLUCION DE LA DIABETES MELLITUS La primera anotacioacuten referente a la DM 2 en la HCI es del antildeo 2002 paciente diagnosticada de DM 2 que no acude a consulta de forma habitual Se controla ella en su casa porque seguacuten refiere ldquo no le gustan los meacutedicos ldquo Viene a comunicarnos que toma Euglucon 5 mgrs y cada vez es menos efectivo Analiacutetica Glucemia 252 mgrs dl HbA1c 8 Microalbuminuria (-) FO no retinopatiacutea diabeacutetica TA 130 70 IMC 287 Se le asocioacute metfomirna y cuatro meses maacutes tarde la glucemia basal era de 200 mgrs dl HbA1c 7 Colesterol 223 HDL 43 Microalbuminuria (-)
El paciente anciano con DM2
En el periodo que se extiende desde el 2002 al 2006 la paciente sigue con el mismo tratamiento Las cifras de HbA1c variacutean entre 71 82 77 TA 130 70 Colesterol total 137 HDL 42 LDL 72 ( tto con atorvastatina ) Indice albcreat 29 mgrsgr FO normal No RD En octubre del 2006 solicita cambio de tratamiento consulta a endocrinologiacutea o ldquolo que haga falta ldquo porque en alguna ocasioacuten ha llegado a tener 400 mgrsdl de glucemia capilar La glucemia basal era 209 mgrsdl y la HbA1c 86 Iniciamos tratamiento con insulina glargina Se mantuvo la metformina y se retiraron las sulfonilureas
El paciente anciano con DM2
Desde neurologiacutea donde estaba siendo estudiada por peacuterdida de memoria se le envioacute endocrinologiacutea en el 2008 con el fin de mejorar el control gluceacutemico
Se le pautoacute insulinoterapia bolo-basal
- I glargina ( 32-0-0-0 )+ anaacutelogo de I raacutepida (2-4-4-0 )
Un antildeo maacutes tarde la dosis de I glargina habiacutea subido a 36 ui y la HbA1c se manteniacutea en 82
El paciente anciano con DM2
En el momento actual en 2012 la enferma presenta un deterioro cognitivo severo No conoce a parte de su familia maacutes proacutexima Su meacutedico de cabecera ha hablado en muacuteltiples ocasiones con su cuidador principal ( el marido ) a fin de convencerle de que no es necesario un control estricto de la glucemia y que seguir con la metformina y una dosis de un anaacutelogo basal seriacutean suficientes dado que la patologiacutea maacutes importante de la paciente es la enfermedad neuroloacutegica La expectativa de vida y el estado de salud global de la paciente no son satisfactorios
El IMC no ha variado 2859 Persisten las mismas cifras de TA
130 70 Microalbuminuria negativa FO no retinopatiacutea diabeacutetica
El paciente anciano con DM2
En el momento actual en 2012 la enferma presenta un deterioro cognitivo severo No conoce a parte de su familia maacutes proacutexima Su meacutedico de cabecera ha hablado en muacuteltiples ocasiones con su cuidador principal ( el marido ) a fin de convencerle de que no es necesario un control estricto de la glucemia y que seguir con la metformina y una dosis de un anaacutelogo basal seriacutean suficientes dado que la patologiacutea maacutes importante de la paciente es la enfermedad neuroloacutegica La expectativa de vida y el estado de salud global de la paciente no son satisfactorios
El IMC no ha variado 2859 Persisten las mismas cifras de TA
130 70 Microalbuminuria negativa FO no retinopatiacutea diabeacutetica
El paciente anciano con DM2
PREGUNTAS RESPUESTAS ACTITUD FRENTE AL PACIENTE ANCIANOhelliphelliphelliphellip
1-iquest Queacute importancia tiene la comorbilidad de esta paciente 2-iquest Se ha realizado una valoracioacuten global integral de su salud 3-iquest Nos encontramos frente a un anciano fraacutegil hellipiquest Queacute entendemos
por un anciano fraacutegil 4-iquest Son adecuadas las cifras de TA que ha mantenido la paciente en su
evolucioacuten 5-iquest Es necesaria la anti-agregacioacuten 6-iquest Cuacuteal es tu opinioacuten acerca de la pauta bolo- basal en este caso 7-iquest Queacute objetivos de tratamiento en las diferentes aacutereas nos tendriacuteamos
que plantear en este tipo de pacientes
El paciente anciano con DM2
1- En este caso destaca por encima de todo la Enf de Alzheimer
La patologiacutea maacutes importante de la paciente en este momento Evidentemente no se puede olvidar la cardiopatiacutea isqueacutemica pero lo cierto es que la paciente no ha tenido maacutes problemas por este motivo que los producidos en su debut y que precisaron cateterismo y colocacioacuten de stents en la CD y en la DA
A la hora de indicar cualquier tratamiento hay que reflexionar sobre la importancia de la comorbilidad la presencia de sindromes geriaacutetricos la polifarmacia la situacioacuten de dependencia el riesgo de hipoglucemia la heterogeneidad cliacutenica de la poblacioacuten anciana y los problemas nutricionales ( Documento de consenso de para el tratamiento de la diabetes tipo 2 en el paciente anciano en Espantildea )
El paciente anciano con DM2
2- La atencioacuten primaria es el nivel asistencial maacutes cercano al
paciente Nosotros somos los que mejor conocemos al paciente a la
familia las caracteriacutesticas de la vivienda los apoyos sociales etc La valoracioacuten integral del paciente anciano nos permite detectar enfermedades geriaacutetricas y diagnosticar problemas no conocidos caiacutedas fragilidad dependencia funcional alteraciones visuales auditivashellip(4)
(4)- Mussol J Espinosa MC Quera D Serra ME Pous E Villarroya I Puig-Domingo M Resultados de la aplicacioacuten en atencioacuten primaria de un protocolo de valoracioacuten integral en ancianos de riesgo Rev Esp Gerontologia 2002 37 (3) 249-253
1- iquestCuaacutel es la prevalencia de la Diabetes Mellitus ( DM ) en Espantildea en personas mayores de 75 antildeos A) - 17 ( 6 no conocida ) B) - 22 C) - 307 en varones D) - 334 en mujeres E) - c y d son correctas
El paciente anciano con DM2
3- Hablamos de anciano fraacutegil al que cumple los siguientes
criterios - edad ge 80 antildeos - deterioro cognitivo - patologiacuteas incapacitantes - hospitalizacioacuten reciente - comorbilidad ( depresioacuten deacuteficit visual o auditivo
incontinencia urinaria desnutricioacuten ) - caiacutedas frecuentes - polifarmacia y condiciones sociales adversas (5) (5)- Baena Diez JM Cervera Leoacuten M Burdoy Joaquin E Objetivos terapeacuteuticos en el anciano fraacutegil No siempre maacutes
es mejor FMC vol 19 nordm 4 Abril 2012 206-211
2- iquestQueacute expectativa de vida tienen los hombres y las mujeres en Espantildea a los 90 antildeos A)- 23 antildeos en varones y 32 antildeos en mujeres B)- 42 antildeos en varones y 46 antildeos en mujeres C)- 12 antildeos en varones y 38 antildeos en mujeres D)- 18 antildeos en varones y 48 antildeos en mujeres E)- Similar en ambos sexos unos 5 antildeos
El paciente anciano con DM2
4- Nuestra paciente ha mantenido unas cifras de TA de 130 70 durante todo el periodo de seguimiento Una vez diagnosticada de cardiopatiacutea isqueacutemica ha seguido tratamiento con emconcor 25
Como se trata de una paciente fraacutegil las cifras objetivo seriacutean 150 90 (6)
El estudio maacutes importante llevado a cabo en ancianos ha sido el HYVET y es el uacutenico que aporta evidencia de los beneficios de tratar a pacientes ancianos (7)
No existen trabajos realizados de forma especiacutefica en pacientes fraacutegiles
6)- Bejan-Angoulvant T Saadatian-Elahi M Wright JM Schron EB Lindholm LH Fagard R et
alTreatment of hypertension in patients 80 years and older the lower the better A meta- analysis of randomized controlled trials J Hypertens 2010281366-72
(7)- Beckett NS Peters R Fletcher AE Staessen JA Liu L Dumitrascu D et al HYVET Study Group Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older N Engl J Med 20093581997-98
(
10- iquestQueacute cifras objetivo se aconsejan en pacientes hipertensos ancianos fraacutegiles a) - 140 90 b) - 135 80 c) - 150 90 d) - 160 90 e) - 130 80
El paciente anciano con DM2
5- En este caso nos encontrariacuteamos en un supuesto de prevencioacuten secundaria paciente diabeacutetico con historia de enfermedad cardiovascular previa donde estariacutea aconsejado el uso de AAs por las principales guiacuteas cliacutenicas ( Basado en el meta-anaacutelisis Antithrombotic Trialistsacute(ATT) Collaboration meta-analysis que demuestra una reduccioacuten del 10 en la mortalidad total (RR 0middot90 [0middot82ndash0middot99] p=0middot02) y una disminucioacuten significativa en los eventos cardiovasculares graves ) Esta recomendacioacuten es geneacuterica para todos los diabeacuteticos y no es especiacutefica para los ancianos (8) (9)
El empleo de aspirina no estariacutea indicado en prevencioacuten primaria en los ancianos aunque hay un ensayo cliacutenico y un estudio longitudinal en los que se observan una reduccioacuten en los eventos cardiovasculares en pacientes mayores de 65 antildeos tras en uso de aspirina en prevencioacuten primaria (10)(11)
(8)- Standards of Medical Care in Diabetes 2012 Diabetes Care 2012 35 Suppl 1S11-S63 (9)- Antithrombotic Trialistsrsquo (ATT) Collaboration Baigent C Blackwell L Collins R Emberson J Godwin J Peto R et al
Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials Lancet 20093731849ndash60
El paciente anciano con DM2
6y 7 - El uso de la pauta bolo-basal en un paciente anciano fraacutegil no seriacutea recomendable ya que estamos frente a un enfermo con deterioro cognitivo que no se puede aplicar el tratamiento de forma autoacutenoma y que no puede realizar autocontrol Con seguridad es un paciente que no puede responder frente a una hipoglucemia
Ademaacutes nos tendriacuteamos que cuestionar el objetivo de la optimizacioacuten del tratamiento iquest vamos a mejorar la enfermedad macrovascular iquest Impediremos o retrasaremos al enfermedad microvascular en una paciente con FO normal y microalbuminuria negativa cuando la expectativa de vida es limitada
Debemos valorar la importancia de las diferentes patologiacuteas de este caso y priorizar los objetivos a conseguir teniendo en cuenta que es un paciente fraacutegil y dependiente
En documento de consenso para le tratamiento de la diabetes en el anciano propone unos objetivos de HbA1c de hasta 85 en el anciano fraacutegil La paciente mantiene unas cifras entre 8 y 85 que creemos son adecuadas
El paciente anciano con DM2
Ademaacutes nos tendriacuteamos que cuestionar el objetivo de la optimizacioacuten del
tratamiento iquest vamos a mejorar la enfermedad macrovascular iquest Impediremos o retrasaremos al enfermedad microvascular en una paciente con FO normal y microalbuminuria negativa cuando la expectativa de vida es limitada
Debemos valorar la importancia de las diferentes patologiacuteas de este caso y priorizar los objetivos a conseguir teniendo en cuenta que es un paciente fraacutegil y dependiente
En documento de consenso para le tratamiento de la diabetes en el anciano propone unos objetivos de HbA1c de hasta 85 en el anciano fraacutegil La paciente mantiene unas cifras entre 8 y 85 que creemos son adecuadas
6y 7 - El uso de la pauta bolo-basal en un paciente anciano fraacutegil no seriacutea recomendable ya que estamos frente a un enfermo
con deterioro cognitivo que no se puede aplicar el tratamiento de forma autoacutenoma y que no puede realizar autocontrol Con seguridad es un paciente que no puede responder frente a una hipoglucemia
En documento de consenso para le tratamiento de la diabetes en el anciano propone unos objetivos de HbA1c de hasta 85 en el anciano fraacutegil La paciente mantiene unas cifras entre 8 y 85 que creemos son adecuadas
El paciente anciano con DM2
Ademaacutes nos tendriacuteamos que cuestionar el objetivo de la optimizacioacuten del
tratamiento iquest vamos a mejorar la enfermedad macrovascular iquest Impediremos o retrasaremos al enfermedad microvascular en una paciente con FO normal y microalbuminuria negativa cuando la expectativa de vida es limitada
Debemos valorar la importancia de las diferentes patologiacuteas de este caso y priorizar los objetivos a conseguir teniendo en cuenta que es un paciente fraacutegil y dependiente
En documento de consenso para le tratamiento de la diabetes en el anciano propone unos objetivos de HbA1c de hasta 85 en el anciano fraacutegil La paciente mantiene unas cifras entre 8 y 85 que creemos son adecuadas
6y 7 - El uso de la pauta bolo-basal en un paciente anciano fraacutegil no seriacutea recomendable ya que estamos frente a un enfermo
con deterioro cognitivo que no se puede aplicar el tratamiento de forma autoacutenoma y que no puede realizar autocontrol Con seguridad es un paciente que no puede responder frente a una hipoglucemia
En documento de consenso para le tratamiento de la diabetes en el anciano propone unos objetivos de HbA1c de hasta 85 en el anciano fraacutegil La paciente mantiene unas cifras entre 8 y 85 que creemos son adecuadas
1ordm) Establecer objetivo terapeacuteutico
Esperanza de vida limitada Incapacidad funcional Comorbilidad severa
Esperanza de vida ge5 antildeos Buena capacidad funcional Comorbilidad limitada
HbA1c 76-85 HbA1c 7-76
2ordm) Considerar las preferencias del paciente yo cuidador
3ordm) Elegir la pauta terapeacuteutica individualizada (sin olvidar dieta y ejercicio)
4ordm) Abordar integralmente los factores de riesgo vascular
HbA1c lt 85 HbA1c ge 85
Metformina (1)
No se alcanza el objetivo de HbA1c
Metformina + IDPP4
+ Insulina basal
Metformina + IDPP4
+ sulfonilurea o glinida
Metformina + Insulinoterapia intensiva
Asintomaacutetico Hiperglucemia
sintomaacutetica o HbA1c ge 95
Insulina basal + Metformina
No se alcanza el objetivo de HbA1c
Metformina + IDPP4
IDPP4 (2) (3)
sulfonilurea(4) o glinida(5)
Metformina + sulfonilurea o glinida o anaacutelogos GLP-1(6)
IDPP4 + sulfonilurea o glinida Sulfonilurea o glinida +
anaacutelogos GLP-1
IDPP4 (7)
+ sulfonilurea o glinida + Insulina basal
Alternativas
No se alcanza el objetivo de HbA1c
No se alcanza el objetivo de HbA1c
Pacientes fraacutegiles 76 -85 Pacientes no fraacutegiles 7-75
Mo
dif
ica
cio
ne
s d
el
es
tilo
de
vid
a (
Die
ta y
eje
rcic
io)
Figura 2 Algoritmo terapeacuteutico de la diabetes mellitus tipo 2 en el anciano
Modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio)
Modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio)
Mo
dific
ac
ion
es
del e
stilo
de
vid
a (D
ieta
y e
jerc
icio
)
Considerar como uacutenica terapia inicial las
modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio)
HbA1c lt 85 HbA1c ge 85
Metformina (1)
No se alcanza el objetivo de HbA1c
Metformina + IDPP4
+ Insulina basal
Metformina + IDPP4
+ sulfonilurea o glinida
Metformina + Insulinoterapia intensiva
Asintomaacutetico Hiperglucemia
sintomaacutetica o HbA1c ge 95
Insulina basal + Metformina
No se alcanza el objetivo de HbA1c
Metformina + IDPP4
IDPP4 (2) (3)
sulfonilurea(4) o glinida(5)
Metformina + sulfonilurea o glinida o anaacutelogos GLP-1(6)
IDPP4 + sulfonilurea o glinida Sulfonilurea o glinida +
anaacutelogos GLP-1
IDPP4 (7)
+ sulfonilurea o glinida + Insulina basal
Alternativas
No se alcanza el objetivo de HbA1c
No se alcanza el objetivo de HbA1c
Pacientes fraacutegiles 76 -85 Pacientes no fraacutegiles 7-75
Mo
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Figura 2 Algoritmo terapeacuteutico de la diabetes mellitus tipo 2 en el anciano
Modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio)
Modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio)
Mo
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Considerar como uacutenica terapia inicial las
modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio)
El paciente anciano con DM2
La prevalencia de la diabetes mellitus en Espantildea en personas mayores de 75 antildeos es
- 307 en varones y
- 334 en mujeres
La diabetes conocida 207 y 232 respectivamente
(1)- Soriguer F Goday A Bosch-Comas A Bordiuacute E Calle-Pascual A Carmena R et al Prevalence of diabetes
mellitus and impaired glucose regulation in Spain the Dibetes Study Diabetologia 20125588-93
El paciente anciano con DM2
Los ancianos se encuentran infra-representados en las guiacuteas de praacutectica cliacutenica y en los estudios cliacutenicos en los que se basan
(2)- Cox L Kloseck M Crilly R Mcwilliam C Diachum L Underrepresentation of individuals 80 years of
age and older in chronic disease clinical practice guidelines Can Fam Physician 201157e263-9
El paciente anciano con DM2
CASO CLINICO
Mujer diabeacutetica de 81 antildeos de edad
Reaccioacuten aleacutergica al Adalgur
Amigdalectomiacutea en 1954 Histerectomiacutea en 1976
Diagnosticada de diabetes mellitus tipo 2 en 1987
El paciente anciano con DM2
En junio del 2003 presentoacute un cuadro de dolor toraacutecico catalogado como angor de esfuerzo Hospitalizada en julio de ese mismo antildeo se le practicoacute ACTP sobre DA y CD con colocacioacuten de Stent En el momento del alta la FE era del 70
En el antildeo 2008 fue estudiada por un cuadro de peacuterdida de memoria y se le diagnosticoacute una Enf de Alzheimer
El paciente anciano con DM2
En el momento actual sigue tratamiento con 1-Exelon 95 en parche transdeacutermico ( 1-0-0-0 ) 2- Deprax 100 ( 0-0-0-1 ) 3-Emconcor 25 ( 1-0-0-0 ) 4-Nitrodur 10 ( 1-0-0-0 ) 5-Adiro 100 ( 1-0-0-0 ) 6-Atorvastatina 10 ( 0-0-0-1 ) 7- Metfomina 850 (1-0-1-0 ) 8-Lantus (22ui-0-0-0 ) 9-Apidra (0-4-2-0 )
El paciente anciano con DM2
EVOLUCION DE LA DIABETES MELLITUS La primera anotacioacuten referente a la DM 2 en la HCI es del antildeo 2002 paciente diagnosticada de DM 2 que no acude a consulta de forma habitual Se controla ella en su casa porque seguacuten refiere ldquo no le gustan los meacutedicos ldquo Viene a comunicarnos que toma Euglucon 5 mgrs y cada vez es menos efectivo Analiacutetica Glucemia 252 mgrs dl HbA1c 8 Microalbuminuria (-) FO no retinopatiacutea diabeacutetica TA 130 70 IMC 287 Se le asocioacute metfomirna y cuatro meses maacutes tarde la glucemia basal era de 200 mgrs dl HbA1c 7 Colesterol 223 HDL 43 Microalbuminuria (-)
El paciente anciano con DM2
En el periodo que se extiende desde el 2002 al 2006 la paciente sigue con el mismo tratamiento Las cifras de HbA1c variacutean entre 71 82 77 TA 130 70 Colesterol total 137 HDL 42 LDL 72 ( tto con atorvastatina ) Indice albcreat 29 mgrsgr FO normal No RD En octubre del 2006 solicita cambio de tratamiento consulta a endocrinologiacutea o ldquolo que haga falta ldquo porque en alguna ocasioacuten ha llegado a tener 400 mgrsdl de glucemia capilar La glucemia basal era 209 mgrsdl y la HbA1c 86 Iniciamos tratamiento con insulina glargina Se mantuvo la metformina y se retiraron las sulfonilureas
El paciente anciano con DM2
Desde neurologiacutea donde estaba siendo estudiada por peacuterdida de memoria se le envioacute endocrinologiacutea en el 2008 con el fin de mejorar el control gluceacutemico
Se le pautoacute insulinoterapia bolo-basal
- I glargina ( 32-0-0-0 )+ anaacutelogo de I raacutepida (2-4-4-0 )
Un antildeo maacutes tarde la dosis de I glargina habiacutea subido a 36 ui y la HbA1c se manteniacutea en 82
El paciente anciano con DM2
En el momento actual en 2012 la enferma presenta un deterioro cognitivo severo No conoce a parte de su familia maacutes proacutexima Su meacutedico de cabecera ha hablado en muacuteltiples ocasiones con su cuidador principal ( el marido ) a fin de convencerle de que no es necesario un control estricto de la glucemia y que seguir con la metformina y una dosis de un anaacutelogo basal seriacutean suficientes dado que la patologiacutea maacutes importante de la paciente es la enfermedad neuroloacutegica La expectativa de vida y el estado de salud global de la paciente no son satisfactorios
El IMC no ha variado 2859 Persisten las mismas cifras de TA
130 70 Microalbuminuria negativa FO no retinopatiacutea diabeacutetica
El paciente anciano con DM2
En el momento actual en 2012 la enferma presenta un deterioro cognitivo severo No conoce a parte de su familia maacutes proacutexima Su meacutedico de cabecera ha hablado en muacuteltiples ocasiones con su cuidador principal ( el marido ) a fin de convencerle de que no es necesario un control estricto de la glucemia y que seguir con la metformina y una dosis de un anaacutelogo basal seriacutean suficientes dado que la patologiacutea maacutes importante de la paciente es la enfermedad neuroloacutegica La expectativa de vida y el estado de salud global de la paciente no son satisfactorios
El IMC no ha variado 2859 Persisten las mismas cifras de TA
130 70 Microalbuminuria negativa FO no retinopatiacutea diabeacutetica
El paciente anciano con DM2
PREGUNTAS RESPUESTAS ACTITUD FRENTE AL PACIENTE ANCIANOhelliphelliphelliphellip
1-iquest Queacute importancia tiene la comorbilidad de esta paciente 2-iquest Se ha realizado una valoracioacuten global integral de su salud 3-iquest Nos encontramos frente a un anciano fraacutegil hellipiquest Queacute entendemos
por un anciano fraacutegil 4-iquest Son adecuadas las cifras de TA que ha mantenido la paciente en su
evolucioacuten 5-iquest Es necesaria la anti-agregacioacuten 6-iquest Cuacuteal es tu opinioacuten acerca de la pauta bolo- basal en este caso 7-iquest Queacute objetivos de tratamiento en las diferentes aacutereas nos tendriacuteamos
que plantear en este tipo de pacientes
El paciente anciano con DM2
1- En este caso destaca por encima de todo la Enf de Alzheimer
La patologiacutea maacutes importante de la paciente en este momento Evidentemente no se puede olvidar la cardiopatiacutea isqueacutemica pero lo cierto es que la paciente no ha tenido maacutes problemas por este motivo que los producidos en su debut y que precisaron cateterismo y colocacioacuten de stents en la CD y en la DA
A la hora de indicar cualquier tratamiento hay que reflexionar sobre la importancia de la comorbilidad la presencia de sindromes geriaacutetricos la polifarmacia la situacioacuten de dependencia el riesgo de hipoglucemia la heterogeneidad cliacutenica de la poblacioacuten anciana y los problemas nutricionales ( Documento de consenso de para el tratamiento de la diabetes tipo 2 en el paciente anciano en Espantildea )
El paciente anciano con DM2
2- La atencioacuten primaria es el nivel asistencial maacutes cercano al
paciente Nosotros somos los que mejor conocemos al paciente a la
familia las caracteriacutesticas de la vivienda los apoyos sociales etc La valoracioacuten integral del paciente anciano nos permite detectar enfermedades geriaacutetricas y diagnosticar problemas no conocidos caiacutedas fragilidad dependencia funcional alteraciones visuales auditivashellip(4)
(4)- Mussol J Espinosa MC Quera D Serra ME Pous E Villarroya I Puig-Domingo M Resultados de la aplicacioacuten en atencioacuten primaria de un protocolo de valoracioacuten integral en ancianos de riesgo Rev Esp Gerontologia 2002 37 (3) 249-253
1- iquestCuaacutel es la prevalencia de la Diabetes Mellitus ( DM ) en Espantildea en personas mayores de 75 antildeos A) - 17 ( 6 no conocida ) B) - 22 C) - 307 en varones D) - 334 en mujeres E) - c y d son correctas
El paciente anciano con DM2
3- Hablamos de anciano fraacutegil al que cumple los siguientes
criterios - edad ge 80 antildeos - deterioro cognitivo - patologiacuteas incapacitantes - hospitalizacioacuten reciente - comorbilidad ( depresioacuten deacuteficit visual o auditivo
incontinencia urinaria desnutricioacuten ) - caiacutedas frecuentes - polifarmacia y condiciones sociales adversas (5) (5)- Baena Diez JM Cervera Leoacuten M Burdoy Joaquin E Objetivos terapeacuteuticos en el anciano fraacutegil No siempre maacutes
es mejor FMC vol 19 nordm 4 Abril 2012 206-211
2- iquestQueacute expectativa de vida tienen los hombres y las mujeres en Espantildea a los 90 antildeos A)- 23 antildeos en varones y 32 antildeos en mujeres B)- 42 antildeos en varones y 46 antildeos en mujeres C)- 12 antildeos en varones y 38 antildeos en mujeres D)- 18 antildeos en varones y 48 antildeos en mujeres E)- Similar en ambos sexos unos 5 antildeos
El paciente anciano con DM2
4- Nuestra paciente ha mantenido unas cifras de TA de 130 70 durante todo el periodo de seguimiento Una vez diagnosticada de cardiopatiacutea isqueacutemica ha seguido tratamiento con emconcor 25
Como se trata de una paciente fraacutegil las cifras objetivo seriacutean 150 90 (6)
El estudio maacutes importante llevado a cabo en ancianos ha sido el HYVET y es el uacutenico que aporta evidencia de los beneficios de tratar a pacientes ancianos (7)
No existen trabajos realizados de forma especiacutefica en pacientes fraacutegiles
6)- Bejan-Angoulvant T Saadatian-Elahi M Wright JM Schron EB Lindholm LH Fagard R et
alTreatment of hypertension in patients 80 years and older the lower the better A meta- analysis of randomized controlled trials J Hypertens 2010281366-72
(7)- Beckett NS Peters R Fletcher AE Staessen JA Liu L Dumitrascu D et al HYVET Study Group Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older N Engl J Med 20093581997-98
(
10- iquestQueacute cifras objetivo se aconsejan en pacientes hipertensos ancianos fraacutegiles a) - 140 90 b) - 135 80 c) - 150 90 d) - 160 90 e) - 130 80
El paciente anciano con DM2
5- En este caso nos encontrariacuteamos en un supuesto de prevencioacuten secundaria paciente diabeacutetico con historia de enfermedad cardiovascular previa donde estariacutea aconsejado el uso de AAs por las principales guiacuteas cliacutenicas ( Basado en el meta-anaacutelisis Antithrombotic Trialistsacute(ATT) Collaboration meta-analysis que demuestra una reduccioacuten del 10 en la mortalidad total (RR 0middot90 [0middot82ndash0middot99] p=0middot02) y una disminucioacuten significativa en los eventos cardiovasculares graves ) Esta recomendacioacuten es geneacuterica para todos los diabeacuteticos y no es especiacutefica para los ancianos (8) (9)
El empleo de aspirina no estariacutea indicado en prevencioacuten primaria en los ancianos aunque hay un ensayo cliacutenico y un estudio longitudinal en los que se observan una reduccioacuten en los eventos cardiovasculares en pacientes mayores de 65 antildeos tras en uso de aspirina en prevencioacuten primaria (10)(11)
(8)- Standards of Medical Care in Diabetes 2012 Diabetes Care 2012 35 Suppl 1S11-S63 (9)- Antithrombotic Trialistsrsquo (ATT) Collaboration Baigent C Blackwell L Collins R Emberson J Godwin J Peto R et al
Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials Lancet 20093731849ndash60
El paciente anciano con DM2
6y 7 - El uso de la pauta bolo-basal en un paciente anciano fraacutegil no seriacutea recomendable ya que estamos frente a un enfermo con deterioro cognitivo que no se puede aplicar el tratamiento de forma autoacutenoma y que no puede realizar autocontrol Con seguridad es un paciente que no puede responder frente a una hipoglucemia
Ademaacutes nos tendriacuteamos que cuestionar el objetivo de la optimizacioacuten del tratamiento iquest vamos a mejorar la enfermedad macrovascular iquest Impediremos o retrasaremos al enfermedad microvascular en una paciente con FO normal y microalbuminuria negativa cuando la expectativa de vida es limitada
Debemos valorar la importancia de las diferentes patologiacuteas de este caso y priorizar los objetivos a conseguir teniendo en cuenta que es un paciente fraacutegil y dependiente
En documento de consenso para le tratamiento de la diabetes en el anciano propone unos objetivos de HbA1c de hasta 85 en el anciano fraacutegil La paciente mantiene unas cifras entre 8 y 85 que creemos son adecuadas
El paciente anciano con DM2
Ademaacutes nos tendriacuteamos que cuestionar el objetivo de la optimizacioacuten del
tratamiento iquest vamos a mejorar la enfermedad macrovascular iquest Impediremos o retrasaremos al enfermedad microvascular en una paciente con FO normal y microalbuminuria negativa cuando la expectativa de vida es limitada
Debemos valorar la importancia de las diferentes patologiacuteas de este caso y priorizar los objetivos a conseguir teniendo en cuenta que es un paciente fraacutegil y dependiente
En documento de consenso para le tratamiento de la diabetes en el anciano propone unos objetivos de HbA1c de hasta 85 en el anciano fraacutegil La paciente mantiene unas cifras entre 8 y 85 que creemos son adecuadas
6y 7 - El uso de la pauta bolo-basal en un paciente anciano fraacutegil no seriacutea recomendable ya que estamos frente a un enfermo
con deterioro cognitivo que no se puede aplicar el tratamiento de forma autoacutenoma y que no puede realizar autocontrol Con seguridad es un paciente que no puede responder frente a una hipoglucemia
En documento de consenso para le tratamiento de la diabetes en el anciano propone unos objetivos de HbA1c de hasta 85 en el anciano fraacutegil La paciente mantiene unas cifras entre 8 y 85 que creemos son adecuadas
El paciente anciano con DM2
Ademaacutes nos tendriacuteamos que cuestionar el objetivo de la optimizacioacuten del
tratamiento iquest vamos a mejorar la enfermedad macrovascular iquest Impediremos o retrasaremos al enfermedad microvascular en una paciente con FO normal y microalbuminuria negativa cuando la expectativa de vida es limitada
Debemos valorar la importancia de las diferentes patologiacuteas de este caso y priorizar los objetivos a conseguir teniendo en cuenta que es un paciente fraacutegil y dependiente
En documento de consenso para le tratamiento de la diabetes en el anciano propone unos objetivos de HbA1c de hasta 85 en el anciano fraacutegil La paciente mantiene unas cifras entre 8 y 85 que creemos son adecuadas
6y 7 - El uso de la pauta bolo-basal en un paciente anciano fraacutegil no seriacutea recomendable ya que estamos frente a un enfermo
con deterioro cognitivo que no se puede aplicar el tratamiento de forma autoacutenoma y que no puede realizar autocontrol Con seguridad es un paciente que no puede responder frente a una hipoglucemia
En documento de consenso para le tratamiento de la diabetes en el anciano propone unos objetivos de HbA1c de hasta 85 en el anciano fraacutegil La paciente mantiene unas cifras entre 8 y 85 que creemos son adecuadas
1ordm) Establecer objetivo terapeacuteutico
Esperanza de vida limitada Incapacidad funcional Comorbilidad severa
Esperanza de vida ge5 antildeos Buena capacidad funcional Comorbilidad limitada
HbA1c 76-85 HbA1c 7-76
2ordm) Considerar las preferencias del paciente yo cuidador
3ordm) Elegir la pauta terapeacuteutica individualizada (sin olvidar dieta y ejercicio)
4ordm) Abordar integralmente los factores de riesgo vascular
HbA1c lt 85 HbA1c ge 85
Metformina (1)
No se alcanza el objetivo de HbA1c
Metformina + IDPP4
+ Insulina basal
Metformina + IDPP4
+ sulfonilurea o glinida
Metformina + Insulinoterapia intensiva
Asintomaacutetico Hiperglucemia
sintomaacutetica o HbA1c ge 95
Insulina basal + Metformina
No se alcanza el objetivo de HbA1c
Metformina + IDPP4
IDPP4 (2) (3)
sulfonilurea(4) o glinida(5)
Metformina + sulfonilurea o glinida o anaacutelogos GLP-1(6)
IDPP4 + sulfonilurea o glinida Sulfonilurea o glinida +
anaacutelogos GLP-1
IDPP4 (7)
+ sulfonilurea o glinida + Insulina basal
Alternativas
No se alcanza el objetivo de HbA1c
No se alcanza el objetivo de HbA1c
Pacientes fraacutegiles 76 -85 Pacientes no fraacutegiles 7-75
Mo
dif
ica
cio
ne
s d
el
es
tilo
de
vid
a (
Die
ta y
eje
rcic
io)
Figura 2 Algoritmo terapeacuteutico de la diabetes mellitus tipo 2 en el anciano
Modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio)
Modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio)
Mo
dific
ac
ion
es
del e
stilo
de
vid
a (D
ieta
y e
jerc
icio
)
Considerar como uacutenica terapia inicial las
modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio)
HbA1c lt 85 HbA1c ge 85
Metformina (1)
No se alcanza el objetivo de HbA1c
Metformina + IDPP4
+ Insulina basal
Metformina + IDPP4
+ sulfonilurea o glinida
Metformina + Insulinoterapia intensiva
Asintomaacutetico Hiperglucemia
sintomaacutetica o HbA1c ge 95
Insulina basal + Metformina
No se alcanza el objetivo de HbA1c
Metformina + IDPP4
IDPP4 (2) (3)
sulfonilurea(4) o glinida(5)
Metformina + sulfonilurea o glinida o anaacutelogos GLP-1(6)
IDPP4 + sulfonilurea o glinida Sulfonilurea o glinida +
anaacutelogos GLP-1
IDPP4 (7)
+ sulfonilurea o glinida + Insulina basal
Alternativas
No se alcanza el objetivo de HbA1c
No se alcanza el objetivo de HbA1c
Pacientes fraacutegiles 76 -85 Pacientes no fraacutegiles 7-75
Mo
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Figura 2 Algoritmo terapeacuteutico de la diabetes mellitus tipo 2 en el anciano
Modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio)
Modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio)
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)
Considerar como uacutenica terapia inicial las
modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio)
El paciente anciano con DM2
Los ancianos se encuentran infra-representados en las guiacuteas de praacutectica cliacutenica y en los estudios cliacutenicos en los que se basan
(2)- Cox L Kloseck M Crilly R Mcwilliam C Diachum L Underrepresentation of individuals 80 years of
age and older in chronic disease clinical practice guidelines Can Fam Physician 201157e263-9
El paciente anciano con DM2
CASO CLINICO
Mujer diabeacutetica de 81 antildeos de edad
Reaccioacuten aleacutergica al Adalgur
Amigdalectomiacutea en 1954 Histerectomiacutea en 1976
Diagnosticada de diabetes mellitus tipo 2 en 1987
El paciente anciano con DM2
En junio del 2003 presentoacute un cuadro de dolor toraacutecico catalogado como angor de esfuerzo Hospitalizada en julio de ese mismo antildeo se le practicoacute ACTP sobre DA y CD con colocacioacuten de Stent En el momento del alta la FE era del 70
En el antildeo 2008 fue estudiada por un cuadro de peacuterdida de memoria y se le diagnosticoacute una Enf de Alzheimer
El paciente anciano con DM2
En el momento actual sigue tratamiento con 1-Exelon 95 en parche transdeacutermico ( 1-0-0-0 ) 2- Deprax 100 ( 0-0-0-1 ) 3-Emconcor 25 ( 1-0-0-0 ) 4-Nitrodur 10 ( 1-0-0-0 ) 5-Adiro 100 ( 1-0-0-0 ) 6-Atorvastatina 10 ( 0-0-0-1 ) 7- Metfomina 850 (1-0-1-0 ) 8-Lantus (22ui-0-0-0 ) 9-Apidra (0-4-2-0 )
El paciente anciano con DM2
EVOLUCION DE LA DIABETES MELLITUS La primera anotacioacuten referente a la DM 2 en la HCI es del antildeo 2002 paciente diagnosticada de DM 2 que no acude a consulta de forma habitual Se controla ella en su casa porque seguacuten refiere ldquo no le gustan los meacutedicos ldquo Viene a comunicarnos que toma Euglucon 5 mgrs y cada vez es menos efectivo Analiacutetica Glucemia 252 mgrs dl HbA1c 8 Microalbuminuria (-) FO no retinopatiacutea diabeacutetica TA 130 70 IMC 287 Se le asocioacute metfomirna y cuatro meses maacutes tarde la glucemia basal era de 200 mgrs dl HbA1c 7 Colesterol 223 HDL 43 Microalbuminuria (-)
El paciente anciano con DM2
En el periodo que se extiende desde el 2002 al 2006 la paciente sigue con el mismo tratamiento Las cifras de HbA1c variacutean entre 71 82 77 TA 130 70 Colesterol total 137 HDL 42 LDL 72 ( tto con atorvastatina ) Indice albcreat 29 mgrsgr FO normal No RD En octubre del 2006 solicita cambio de tratamiento consulta a endocrinologiacutea o ldquolo que haga falta ldquo porque en alguna ocasioacuten ha llegado a tener 400 mgrsdl de glucemia capilar La glucemia basal era 209 mgrsdl y la HbA1c 86 Iniciamos tratamiento con insulina glargina Se mantuvo la metformina y se retiraron las sulfonilureas
El paciente anciano con DM2
Desde neurologiacutea donde estaba siendo estudiada por peacuterdida de memoria se le envioacute endocrinologiacutea en el 2008 con el fin de mejorar el control gluceacutemico
Se le pautoacute insulinoterapia bolo-basal
- I glargina ( 32-0-0-0 )+ anaacutelogo de I raacutepida (2-4-4-0 )
Un antildeo maacutes tarde la dosis de I glargina habiacutea subido a 36 ui y la HbA1c se manteniacutea en 82
El paciente anciano con DM2
En el momento actual en 2012 la enferma presenta un deterioro cognitivo severo No conoce a parte de su familia maacutes proacutexima Su meacutedico de cabecera ha hablado en muacuteltiples ocasiones con su cuidador principal ( el marido ) a fin de convencerle de que no es necesario un control estricto de la glucemia y que seguir con la metformina y una dosis de un anaacutelogo basal seriacutean suficientes dado que la patologiacutea maacutes importante de la paciente es la enfermedad neuroloacutegica La expectativa de vida y el estado de salud global de la paciente no son satisfactorios
El IMC no ha variado 2859 Persisten las mismas cifras de TA
130 70 Microalbuminuria negativa FO no retinopatiacutea diabeacutetica
El paciente anciano con DM2
En el momento actual en 2012 la enferma presenta un deterioro cognitivo severo No conoce a parte de su familia maacutes proacutexima Su meacutedico de cabecera ha hablado en muacuteltiples ocasiones con su cuidador principal ( el marido ) a fin de convencerle de que no es necesario un control estricto de la glucemia y que seguir con la metformina y una dosis de un anaacutelogo basal seriacutean suficientes dado que la patologiacutea maacutes importante de la paciente es la enfermedad neuroloacutegica La expectativa de vida y el estado de salud global de la paciente no son satisfactorios
El IMC no ha variado 2859 Persisten las mismas cifras de TA
130 70 Microalbuminuria negativa FO no retinopatiacutea diabeacutetica
El paciente anciano con DM2
PREGUNTAS RESPUESTAS ACTITUD FRENTE AL PACIENTE ANCIANOhelliphelliphelliphellip
1-iquest Queacute importancia tiene la comorbilidad de esta paciente 2-iquest Se ha realizado una valoracioacuten global integral de su salud 3-iquest Nos encontramos frente a un anciano fraacutegil hellipiquest Queacute entendemos
por un anciano fraacutegil 4-iquest Son adecuadas las cifras de TA que ha mantenido la paciente en su
evolucioacuten 5-iquest Es necesaria la anti-agregacioacuten 6-iquest Cuacuteal es tu opinioacuten acerca de la pauta bolo- basal en este caso 7-iquest Queacute objetivos de tratamiento en las diferentes aacutereas nos tendriacuteamos
que plantear en este tipo de pacientes
El paciente anciano con DM2
1- En este caso destaca por encima de todo la Enf de Alzheimer
La patologiacutea maacutes importante de la paciente en este momento Evidentemente no se puede olvidar la cardiopatiacutea isqueacutemica pero lo cierto es que la paciente no ha tenido maacutes problemas por este motivo que los producidos en su debut y que precisaron cateterismo y colocacioacuten de stents en la CD y en la DA
A la hora de indicar cualquier tratamiento hay que reflexionar sobre la importancia de la comorbilidad la presencia de sindromes geriaacutetricos la polifarmacia la situacioacuten de dependencia el riesgo de hipoglucemia la heterogeneidad cliacutenica de la poblacioacuten anciana y los problemas nutricionales ( Documento de consenso de para el tratamiento de la diabetes tipo 2 en el paciente anciano en Espantildea )
El paciente anciano con DM2
2- La atencioacuten primaria es el nivel asistencial maacutes cercano al
paciente Nosotros somos los que mejor conocemos al paciente a la
familia las caracteriacutesticas de la vivienda los apoyos sociales etc La valoracioacuten integral del paciente anciano nos permite detectar enfermedades geriaacutetricas y diagnosticar problemas no conocidos caiacutedas fragilidad dependencia funcional alteraciones visuales auditivashellip(4)
(4)- Mussol J Espinosa MC Quera D Serra ME Pous E Villarroya I Puig-Domingo M Resultados de la aplicacioacuten en atencioacuten primaria de un protocolo de valoracioacuten integral en ancianos de riesgo Rev Esp Gerontologia 2002 37 (3) 249-253
1- iquestCuaacutel es la prevalencia de la Diabetes Mellitus ( DM ) en Espantildea en personas mayores de 75 antildeos A) - 17 ( 6 no conocida ) B) - 22 C) - 307 en varones D) - 334 en mujeres E) - c y d son correctas
El paciente anciano con DM2
3- Hablamos de anciano fraacutegil al que cumple los siguientes
criterios - edad ge 80 antildeos - deterioro cognitivo - patologiacuteas incapacitantes - hospitalizacioacuten reciente - comorbilidad ( depresioacuten deacuteficit visual o auditivo
incontinencia urinaria desnutricioacuten ) - caiacutedas frecuentes - polifarmacia y condiciones sociales adversas (5) (5)- Baena Diez JM Cervera Leoacuten M Burdoy Joaquin E Objetivos terapeacuteuticos en el anciano fraacutegil No siempre maacutes
es mejor FMC vol 19 nordm 4 Abril 2012 206-211
2- iquestQueacute expectativa de vida tienen los hombres y las mujeres en Espantildea a los 90 antildeos A)- 23 antildeos en varones y 32 antildeos en mujeres B)- 42 antildeos en varones y 46 antildeos en mujeres C)- 12 antildeos en varones y 38 antildeos en mujeres D)- 18 antildeos en varones y 48 antildeos en mujeres E)- Similar en ambos sexos unos 5 antildeos
El paciente anciano con DM2
4- Nuestra paciente ha mantenido unas cifras de TA de 130 70 durante todo el periodo de seguimiento Una vez diagnosticada de cardiopatiacutea isqueacutemica ha seguido tratamiento con emconcor 25
Como se trata de una paciente fraacutegil las cifras objetivo seriacutean 150 90 (6)
El estudio maacutes importante llevado a cabo en ancianos ha sido el HYVET y es el uacutenico que aporta evidencia de los beneficios de tratar a pacientes ancianos (7)
No existen trabajos realizados de forma especiacutefica en pacientes fraacutegiles
6)- Bejan-Angoulvant T Saadatian-Elahi M Wright JM Schron EB Lindholm LH Fagard R et
alTreatment of hypertension in patients 80 years and older the lower the better A meta- analysis of randomized controlled trials J Hypertens 2010281366-72
(7)- Beckett NS Peters R Fletcher AE Staessen JA Liu L Dumitrascu D et al HYVET Study Group Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older N Engl J Med 20093581997-98
(
10- iquestQueacute cifras objetivo se aconsejan en pacientes hipertensos ancianos fraacutegiles a) - 140 90 b) - 135 80 c) - 150 90 d) - 160 90 e) - 130 80
El paciente anciano con DM2
5- En este caso nos encontrariacuteamos en un supuesto de prevencioacuten secundaria paciente diabeacutetico con historia de enfermedad cardiovascular previa donde estariacutea aconsejado el uso de AAs por las principales guiacuteas cliacutenicas ( Basado en el meta-anaacutelisis Antithrombotic Trialistsacute(ATT) Collaboration meta-analysis que demuestra una reduccioacuten del 10 en la mortalidad total (RR 0middot90 [0middot82ndash0middot99] p=0middot02) y una disminucioacuten significativa en los eventos cardiovasculares graves ) Esta recomendacioacuten es geneacuterica para todos los diabeacuteticos y no es especiacutefica para los ancianos (8) (9)
El empleo de aspirina no estariacutea indicado en prevencioacuten primaria en los ancianos aunque hay un ensayo cliacutenico y un estudio longitudinal en los que se observan una reduccioacuten en los eventos cardiovasculares en pacientes mayores de 65 antildeos tras en uso de aspirina en prevencioacuten primaria (10)(11)
(8)- Standards of Medical Care in Diabetes 2012 Diabetes Care 2012 35 Suppl 1S11-S63 (9)- Antithrombotic Trialistsrsquo (ATT) Collaboration Baigent C Blackwell L Collins R Emberson J Godwin J Peto R et al
Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials Lancet 20093731849ndash60
El paciente anciano con DM2
6y 7 - El uso de la pauta bolo-basal en un paciente anciano fraacutegil no seriacutea recomendable ya que estamos frente a un enfermo con deterioro cognitivo que no se puede aplicar el tratamiento de forma autoacutenoma y que no puede realizar autocontrol Con seguridad es un paciente que no puede responder frente a una hipoglucemia
Ademaacutes nos tendriacuteamos que cuestionar el objetivo de la optimizacioacuten del tratamiento iquest vamos a mejorar la enfermedad macrovascular iquest Impediremos o retrasaremos al enfermedad microvascular en una paciente con FO normal y microalbuminuria negativa cuando la expectativa de vida es limitada
Debemos valorar la importancia de las diferentes patologiacuteas de este caso y priorizar los objetivos a conseguir teniendo en cuenta que es un paciente fraacutegil y dependiente
En documento de consenso para le tratamiento de la diabetes en el anciano propone unos objetivos de HbA1c de hasta 85 en el anciano fraacutegil La paciente mantiene unas cifras entre 8 y 85 que creemos son adecuadas
El paciente anciano con DM2
Ademaacutes nos tendriacuteamos que cuestionar el objetivo de la optimizacioacuten del
tratamiento iquest vamos a mejorar la enfermedad macrovascular iquest Impediremos o retrasaremos al enfermedad microvascular en una paciente con FO normal y microalbuminuria negativa cuando la expectativa de vida es limitada
Debemos valorar la importancia de las diferentes patologiacuteas de este caso y priorizar los objetivos a conseguir teniendo en cuenta que es un paciente fraacutegil y dependiente
En documento de consenso para le tratamiento de la diabetes en el anciano propone unos objetivos de HbA1c de hasta 85 en el anciano fraacutegil La paciente mantiene unas cifras entre 8 y 85 que creemos son adecuadas
6y 7 - El uso de la pauta bolo-basal en un paciente anciano fraacutegil no seriacutea recomendable ya que estamos frente a un enfermo
con deterioro cognitivo que no se puede aplicar el tratamiento de forma autoacutenoma y que no puede realizar autocontrol Con seguridad es un paciente que no puede responder frente a una hipoglucemia
En documento de consenso para le tratamiento de la diabetes en el anciano propone unos objetivos de HbA1c de hasta 85 en el anciano fraacutegil La paciente mantiene unas cifras entre 8 y 85 que creemos son adecuadas
El paciente anciano con DM2
Ademaacutes nos tendriacuteamos que cuestionar el objetivo de la optimizacioacuten del
tratamiento iquest vamos a mejorar la enfermedad macrovascular iquest Impediremos o retrasaremos al enfermedad microvascular en una paciente con FO normal y microalbuminuria negativa cuando la expectativa de vida es limitada
Debemos valorar la importancia de las diferentes patologiacuteas de este caso y priorizar los objetivos a conseguir teniendo en cuenta que es un paciente fraacutegil y dependiente
En documento de consenso para le tratamiento de la diabetes en el anciano propone unos objetivos de HbA1c de hasta 85 en el anciano fraacutegil La paciente mantiene unas cifras entre 8 y 85 que creemos son adecuadas
6y 7 - El uso de la pauta bolo-basal en un paciente anciano fraacutegil no seriacutea recomendable ya que estamos frente a un enfermo
con deterioro cognitivo que no se puede aplicar el tratamiento de forma autoacutenoma y que no puede realizar autocontrol Con seguridad es un paciente que no puede responder frente a una hipoglucemia
En documento de consenso para le tratamiento de la diabetes en el anciano propone unos objetivos de HbA1c de hasta 85 en el anciano fraacutegil La paciente mantiene unas cifras entre 8 y 85 que creemos son adecuadas
1ordm) Establecer objetivo terapeacuteutico
Esperanza de vida limitada Incapacidad funcional Comorbilidad severa
Esperanza de vida ge5 antildeos Buena capacidad funcional Comorbilidad limitada
HbA1c 76-85 HbA1c 7-76
2ordm) Considerar las preferencias del paciente yo cuidador
3ordm) Elegir la pauta terapeacuteutica individualizada (sin olvidar dieta y ejercicio)
4ordm) Abordar integralmente los factores de riesgo vascular
HbA1c lt 85 HbA1c ge 85
Metformina (1)
No se alcanza el objetivo de HbA1c
Metformina + IDPP4
+ Insulina basal
Metformina + IDPP4
+ sulfonilurea o glinida
Metformina + Insulinoterapia intensiva
Asintomaacutetico Hiperglucemia
sintomaacutetica o HbA1c ge 95
Insulina basal + Metformina
No se alcanza el objetivo de HbA1c
Metformina + IDPP4
IDPP4 (2) (3)
sulfonilurea(4) o glinida(5)
Metformina + sulfonilurea o glinida o anaacutelogos GLP-1(6)
IDPP4 + sulfonilurea o glinida Sulfonilurea o glinida +
anaacutelogos GLP-1
IDPP4 (7)
+ sulfonilurea o glinida + Insulina basal
Alternativas
No se alcanza el objetivo de HbA1c
No se alcanza el objetivo de HbA1c
Pacientes fraacutegiles 76 -85 Pacientes no fraacutegiles 7-75
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Figura 2 Algoritmo terapeacuteutico de la diabetes mellitus tipo 2 en el anciano
Modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio)
Modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio)
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Considerar como uacutenica terapia inicial las
modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio)
HbA1c lt 85 HbA1c ge 85
Metformina (1)
No se alcanza el objetivo de HbA1c
Metformina + IDPP4
+ Insulina basal
Metformina + IDPP4
+ sulfonilurea o glinida
Metformina + Insulinoterapia intensiva
Asintomaacutetico Hiperglucemia
sintomaacutetica o HbA1c ge 95
Insulina basal + Metformina
No se alcanza el objetivo de HbA1c
Metformina + IDPP4
IDPP4 (2) (3)
sulfonilurea(4) o glinida(5)
Metformina + sulfonilurea o glinida o anaacutelogos GLP-1(6)
IDPP4 + sulfonilurea o glinida Sulfonilurea o glinida +
anaacutelogos GLP-1
IDPP4 (7)
+ sulfonilurea o glinida + Insulina basal
Alternativas
No se alcanza el objetivo de HbA1c
No se alcanza el objetivo de HbA1c
Pacientes fraacutegiles 76 -85 Pacientes no fraacutegiles 7-75
Mo
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Figura 2 Algoritmo terapeacuteutico de la diabetes mellitus tipo 2 en el anciano
Modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio)
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Considerar como uacutenica terapia inicial las
modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio)
El paciente anciano con DM2
CASO CLINICO
Mujer diabeacutetica de 81 antildeos de edad
Reaccioacuten aleacutergica al Adalgur
Amigdalectomiacutea en 1954 Histerectomiacutea en 1976
Diagnosticada de diabetes mellitus tipo 2 en 1987
El paciente anciano con DM2
En junio del 2003 presentoacute un cuadro de dolor toraacutecico catalogado como angor de esfuerzo Hospitalizada en julio de ese mismo antildeo se le practicoacute ACTP sobre DA y CD con colocacioacuten de Stent En el momento del alta la FE era del 70
En el antildeo 2008 fue estudiada por un cuadro de peacuterdida de memoria y se le diagnosticoacute una Enf de Alzheimer
El paciente anciano con DM2
En el momento actual sigue tratamiento con 1-Exelon 95 en parche transdeacutermico ( 1-0-0-0 ) 2- Deprax 100 ( 0-0-0-1 ) 3-Emconcor 25 ( 1-0-0-0 ) 4-Nitrodur 10 ( 1-0-0-0 ) 5-Adiro 100 ( 1-0-0-0 ) 6-Atorvastatina 10 ( 0-0-0-1 ) 7- Metfomina 850 (1-0-1-0 ) 8-Lantus (22ui-0-0-0 ) 9-Apidra (0-4-2-0 )
El paciente anciano con DM2
EVOLUCION DE LA DIABETES MELLITUS La primera anotacioacuten referente a la DM 2 en la HCI es del antildeo 2002 paciente diagnosticada de DM 2 que no acude a consulta de forma habitual Se controla ella en su casa porque seguacuten refiere ldquo no le gustan los meacutedicos ldquo Viene a comunicarnos que toma Euglucon 5 mgrs y cada vez es menos efectivo Analiacutetica Glucemia 252 mgrs dl HbA1c 8 Microalbuminuria (-) FO no retinopatiacutea diabeacutetica TA 130 70 IMC 287 Se le asocioacute metfomirna y cuatro meses maacutes tarde la glucemia basal era de 200 mgrs dl HbA1c 7 Colesterol 223 HDL 43 Microalbuminuria (-)
El paciente anciano con DM2
En el periodo que se extiende desde el 2002 al 2006 la paciente sigue con el mismo tratamiento Las cifras de HbA1c variacutean entre 71 82 77 TA 130 70 Colesterol total 137 HDL 42 LDL 72 ( tto con atorvastatina ) Indice albcreat 29 mgrsgr FO normal No RD En octubre del 2006 solicita cambio de tratamiento consulta a endocrinologiacutea o ldquolo que haga falta ldquo porque en alguna ocasioacuten ha llegado a tener 400 mgrsdl de glucemia capilar La glucemia basal era 209 mgrsdl y la HbA1c 86 Iniciamos tratamiento con insulina glargina Se mantuvo la metformina y se retiraron las sulfonilureas
El paciente anciano con DM2
Desde neurologiacutea donde estaba siendo estudiada por peacuterdida de memoria se le envioacute endocrinologiacutea en el 2008 con el fin de mejorar el control gluceacutemico
Se le pautoacute insulinoterapia bolo-basal
- I glargina ( 32-0-0-0 )+ anaacutelogo de I raacutepida (2-4-4-0 )
Un antildeo maacutes tarde la dosis de I glargina habiacutea subido a 36 ui y la HbA1c se manteniacutea en 82
El paciente anciano con DM2
En el momento actual en 2012 la enferma presenta un deterioro cognitivo severo No conoce a parte de su familia maacutes proacutexima Su meacutedico de cabecera ha hablado en muacuteltiples ocasiones con su cuidador principal ( el marido ) a fin de convencerle de que no es necesario un control estricto de la glucemia y que seguir con la metformina y una dosis de un anaacutelogo basal seriacutean suficientes dado que la patologiacutea maacutes importante de la paciente es la enfermedad neuroloacutegica La expectativa de vida y el estado de salud global de la paciente no son satisfactorios
El IMC no ha variado 2859 Persisten las mismas cifras de TA
130 70 Microalbuminuria negativa FO no retinopatiacutea diabeacutetica
El paciente anciano con DM2
En el momento actual en 2012 la enferma presenta un deterioro cognitivo severo No conoce a parte de su familia maacutes proacutexima Su meacutedico de cabecera ha hablado en muacuteltiples ocasiones con su cuidador principal ( el marido ) a fin de convencerle de que no es necesario un control estricto de la glucemia y que seguir con la metformina y una dosis de un anaacutelogo basal seriacutean suficientes dado que la patologiacutea maacutes importante de la paciente es la enfermedad neuroloacutegica La expectativa de vida y el estado de salud global de la paciente no son satisfactorios
El IMC no ha variado 2859 Persisten las mismas cifras de TA
130 70 Microalbuminuria negativa FO no retinopatiacutea diabeacutetica
El paciente anciano con DM2
PREGUNTAS RESPUESTAS ACTITUD FRENTE AL PACIENTE ANCIANOhelliphelliphelliphellip
1-iquest Queacute importancia tiene la comorbilidad de esta paciente 2-iquest Se ha realizado una valoracioacuten global integral de su salud 3-iquest Nos encontramos frente a un anciano fraacutegil hellipiquest Queacute entendemos
por un anciano fraacutegil 4-iquest Son adecuadas las cifras de TA que ha mantenido la paciente en su
evolucioacuten 5-iquest Es necesaria la anti-agregacioacuten 6-iquest Cuacuteal es tu opinioacuten acerca de la pauta bolo- basal en este caso 7-iquest Queacute objetivos de tratamiento en las diferentes aacutereas nos tendriacuteamos
que plantear en este tipo de pacientes
El paciente anciano con DM2
1- En este caso destaca por encima de todo la Enf de Alzheimer
La patologiacutea maacutes importante de la paciente en este momento Evidentemente no se puede olvidar la cardiopatiacutea isqueacutemica pero lo cierto es que la paciente no ha tenido maacutes problemas por este motivo que los producidos en su debut y que precisaron cateterismo y colocacioacuten de stents en la CD y en la DA
A la hora de indicar cualquier tratamiento hay que reflexionar sobre la importancia de la comorbilidad la presencia de sindromes geriaacutetricos la polifarmacia la situacioacuten de dependencia el riesgo de hipoglucemia la heterogeneidad cliacutenica de la poblacioacuten anciana y los problemas nutricionales ( Documento de consenso de para el tratamiento de la diabetes tipo 2 en el paciente anciano en Espantildea )
El paciente anciano con DM2
2- La atencioacuten primaria es el nivel asistencial maacutes cercano al
paciente Nosotros somos los que mejor conocemos al paciente a la
familia las caracteriacutesticas de la vivienda los apoyos sociales etc La valoracioacuten integral del paciente anciano nos permite detectar enfermedades geriaacutetricas y diagnosticar problemas no conocidos caiacutedas fragilidad dependencia funcional alteraciones visuales auditivashellip(4)
(4)- Mussol J Espinosa MC Quera D Serra ME Pous E Villarroya I Puig-Domingo M Resultados de la aplicacioacuten en atencioacuten primaria de un protocolo de valoracioacuten integral en ancianos de riesgo Rev Esp Gerontologia 2002 37 (3) 249-253
1- iquestCuaacutel es la prevalencia de la Diabetes Mellitus ( DM ) en Espantildea en personas mayores de 75 antildeos A) - 17 ( 6 no conocida ) B) - 22 C) - 307 en varones D) - 334 en mujeres E) - c y d son correctas
El paciente anciano con DM2
3- Hablamos de anciano fraacutegil al que cumple los siguientes
criterios - edad ge 80 antildeos - deterioro cognitivo - patologiacuteas incapacitantes - hospitalizacioacuten reciente - comorbilidad ( depresioacuten deacuteficit visual o auditivo
incontinencia urinaria desnutricioacuten ) - caiacutedas frecuentes - polifarmacia y condiciones sociales adversas (5) (5)- Baena Diez JM Cervera Leoacuten M Burdoy Joaquin E Objetivos terapeacuteuticos en el anciano fraacutegil No siempre maacutes
es mejor FMC vol 19 nordm 4 Abril 2012 206-211
2- iquestQueacute expectativa de vida tienen los hombres y las mujeres en Espantildea a los 90 antildeos A)- 23 antildeos en varones y 32 antildeos en mujeres B)- 42 antildeos en varones y 46 antildeos en mujeres C)- 12 antildeos en varones y 38 antildeos en mujeres D)- 18 antildeos en varones y 48 antildeos en mujeres E)- Similar en ambos sexos unos 5 antildeos
El paciente anciano con DM2
4- Nuestra paciente ha mantenido unas cifras de TA de 130 70 durante todo el periodo de seguimiento Una vez diagnosticada de cardiopatiacutea isqueacutemica ha seguido tratamiento con emconcor 25
Como se trata de una paciente fraacutegil las cifras objetivo seriacutean 150 90 (6)
El estudio maacutes importante llevado a cabo en ancianos ha sido el HYVET y es el uacutenico que aporta evidencia de los beneficios de tratar a pacientes ancianos (7)
No existen trabajos realizados de forma especiacutefica en pacientes fraacutegiles
6)- Bejan-Angoulvant T Saadatian-Elahi M Wright JM Schron EB Lindholm LH Fagard R et
alTreatment of hypertension in patients 80 years and older the lower the better A meta- analysis of randomized controlled trials J Hypertens 2010281366-72
(7)- Beckett NS Peters R Fletcher AE Staessen JA Liu L Dumitrascu D et al HYVET Study Group Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older N Engl J Med 20093581997-98
(
10- iquestQueacute cifras objetivo se aconsejan en pacientes hipertensos ancianos fraacutegiles a) - 140 90 b) - 135 80 c) - 150 90 d) - 160 90 e) - 130 80
El paciente anciano con DM2
5- En este caso nos encontrariacuteamos en un supuesto de prevencioacuten secundaria paciente diabeacutetico con historia de enfermedad cardiovascular previa donde estariacutea aconsejado el uso de AAs por las principales guiacuteas cliacutenicas ( Basado en el meta-anaacutelisis Antithrombotic Trialistsacute(ATT) Collaboration meta-analysis que demuestra una reduccioacuten del 10 en la mortalidad total (RR 0middot90 [0middot82ndash0middot99] p=0middot02) y una disminucioacuten significativa en los eventos cardiovasculares graves ) Esta recomendacioacuten es geneacuterica para todos los diabeacuteticos y no es especiacutefica para los ancianos (8) (9)
El empleo de aspirina no estariacutea indicado en prevencioacuten primaria en los ancianos aunque hay un ensayo cliacutenico y un estudio longitudinal en los que se observan una reduccioacuten en los eventos cardiovasculares en pacientes mayores de 65 antildeos tras en uso de aspirina en prevencioacuten primaria (10)(11)
(8)- Standards of Medical Care in Diabetes 2012 Diabetes Care 2012 35 Suppl 1S11-S63 (9)- Antithrombotic Trialistsrsquo (ATT) Collaboration Baigent C Blackwell L Collins R Emberson J Godwin J Peto R et al
Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials Lancet 20093731849ndash60
El paciente anciano con DM2
6y 7 - El uso de la pauta bolo-basal en un paciente anciano fraacutegil no seriacutea recomendable ya que estamos frente a un enfermo con deterioro cognitivo que no se puede aplicar el tratamiento de forma autoacutenoma y que no puede realizar autocontrol Con seguridad es un paciente que no puede responder frente a una hipoglucemia
Ademaacutes nos tendriacuteamos que cuestionar el objetivo de la optimizacioacuten del tratamiento iquest vamos a mejorar la enfermedad macrovascular iquest Impediremos o retrasaremos al enfermedad microvascular en una paciente con FO normal y microalbuminuria negativa cuando la expectativa de vida es limitada
Debemos valorar la importancia de las diferentes patologiacuteas de este caso y priorizar los objetivos a conseguir teniendo en cuenta que es un paciente fraacutegil y dependiente
En documento de consenso para le tratamiento de la diabetes en el anciano propone unos objetivos de HbA1c de hasta 85 en el anciano fraacutegil La paciente mantiene unas cifras entre 8 y 85 que creemos son adecuadas
El paciente anciano con DM2
Ademaacutes nos tendriacuteamos que cuestionar el objetivo de la optimizacioacuten del
tratamiento iquest vamos a mejorar la enfermedad macrovascular iquest Impediremos o retrasaremos al enfermedad microvascular en una paciente con FO normal y microalbuminuria negativa cuando la expectativa de vida es limitada
Debemos valorar la importancia de las diferentes patologiacuteas de este caso y priorizar los objetivos a conseguir teniendo en cuenta que es un paciente fraacutegil y dependiente
En documento de consenso para le tratamiento de la diabetes en el anciano propone unos objetivos de HbA1c de hasta 85 en el anciano fraacutegil La paciente mantiene unas cifras entre 8 y 85 que creemos son adecuadas
6y 7 - El uso de la pauta bolo-basal en un paciente anciano fraacutegil no seriacutea recomendable ya que estamos frente a un enfermo
con deterioro cognitivo que no se puede aplicar el tratamiento de forma autoacutenoma y que no puede realizar autocontrol Con seguridad es un paciente que no puede responder frente a una hipoglucemia
En documento de consenso para le tratamiento de la diabetes en el anciano propone unos objetivos de HbA1c de hasta 85 en el anciano fraacutegil La paciente mantiene unas cifras entre 8 y 85 que creemos son adecuadas
El paciente anciano con DM2
Ademaacutes nos tendriacuteamos que cuestionar el objetivo de la optimizacioacuten del
tratamiento iquest vamos a mejorar la enfermedad macrovascular iquest Impediremos o retrasaremos al enfermedad microvascular en una paciente con FO normal y microalbuminuria negativa cuando la expectativa de vida es limitada
Debemos valorar la importancia de las diferentes patologiacuteas de este caso y priorizar los objetivos a conseguir teniendo en cuenta que es un paciente fraacutegil y dependiente
En documento de consenso para le tratamiento de la diabetes en el anciano propone unos objetivos de HbA1c de hasta 85 en el anciano fraacutegil La paciente mantiene unas cifras entre 8 y 85 que creemos son adecuadas
6y 7 - El uso de la pauta bolo-basal en un paciente anciano fraacutegil no seriacutea recomendable ya que estamos frente a un enfermo
con deterioro cognitivo que no se puede aplicar el tratamiento de forma autoacutenoma y que no puede realizar autocontrol Con seguridad es un paciente que no puede responder frente a una hipoglucemia
En documento de consenso para le tratamiento de la diabetes en el anciano propone unos objetivos de HbA1c de hasta 85 en el anciano fraacutegil La paciente mantiene unas cifras entre 8 y 85 que creemos son adecuadas
1ordm) Establecer objetivo terapeacuteutico
Esperanza de vida limitada Incapacidad funcional Comorbilidad severa
Esperanza de vida ge5 antildeos Buena capacidad funcional Comorbilidad limitada
HbA1c 76-85 HbA1c 7-76
2ordm) Considerar las preferencias del paciente yo cuidador
3ordm) Elegir la pauta terapeacuteutica individualizada (sin olvidar dieta y ejercicio)
4ordm) Abordar integralmente los factores de riesgo vascular
HbA1c lt 85 HbA1c ge 85
Metformina (1)
No se alcanza el objetivo de HbA1c
Metformina + IDPP4
+ Insulina basal
Metformina + IDPP4
+ sulfonilurea o glinida
Metformina + Insulinoterapia intensiva
Asintomaacutetico Hiperglucemia
sintomaacutetica o HbA1c ge 95
Insulina basal + Metformina
No se alcanza el objetivo de HbA1c
Metformina + IDPP4
IDPP4 (2) (3)
sulfonilurea(4) o glinida(5)
Metformina + sulfonilurea o glinida o anaacutelogos GLP-1(6)
IDPP4 + sulfonilurea o glinida Sulfonilurea o glinida +
anaacutelogos GLP-1
IDPP4 (7)
+ sulfonilurea o glinida + Insulina basal
Alternativas
No se alcanza el objetivo de HbA1c
No se alcanza el objetivo de HbA1c
Pacientes fraacutegiles 76 -85 Pacientes no fraacutegiles 7-75
Mo
dif
ica
cio
ne
s d
el
es
tilo
de
vid
a (
Die
ta y
eje
rcic
io)
Figura 2 Algoritmo terapeacuteutico de la diabetes mellitus tipo 2 en el anciano
Modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio)
Modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio)
Mo
dific
ac
ion
es
del e
stilo
de
vid
a (D
ieta
y e
jerc
icio
)
Considerar como uacutenica terapia inicial las
modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio)
HbA1c lt 85 HbA1c ge 85
Metformina (1)
No se alcanza el objetivo de HbA1c
Metformina + IDPP4
+ Insulina basal
Metformina + IDPP4
+ sulfonilurea o glinida
Metformina + Insulinoterapia intensiva
Asintomaacutetico Hiperglucemia
sintomaacutetica o HbA1c ge 95
Insulina basal + Metformina
No se alcanza el objetivo de HbA1c
Metformina + IDPP4
IDPP4 (2) (3)
sulfonilurea(4) o glinida(5)
Metformina + sulfonilurea o glinida o anaacutelogos GLP-1(6)
IDPP4 + sulfonilurea o glinida Sulfonilurea o glinida +
anaacutelogos GLP-1
IDPP4 (7)
+ sulfonilurea o glinida + Insulina basal
Alternativas
No se alcanza el objetivo de HbA1c
No se alcanza el objetivo de HbA1c
Pacientes fraacutegiles 76 -85 Pacientes no fraacutegiles 7-75
Mo
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Figura 2 Algoritmo terapeacuteutico de la diabetes mellitus tipo 2 en el anciano
Modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio)
Modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio)
Mo
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Considerar como uacutenica terapia inicial las
modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio)
El paciente anciano con DM2
En junio del 2003 presentoacute un cuadro de dolor toraacutecico catalogado como angor de esfuerzo Hospitalizada en julio de ese mismo antildeo se le practicoacute ACTP sobre DA y CD con colocacioacuten de Stent En el momento del alta la FE era del 70
En el antildeo 2008 fue estudiada por un cuadro de peacuterdida de memoria y se le diagnosticoacute una Enf de Alzheimer
El paciente anciano con DM2
En el momento actual sigue tratamiento con 1-Exelon 95 en parche transdeacutermico ( 1-0-0-0 ) 2- Deprax 100 ( 0-0-0-1 ) 3-Emconcor 25 ( 1-0-0-0 ) 4-Nitrodur 10 ( 1-0-0-0 ) 5-Adiro 100 ( 1-0-0-0 ) 6-Atorvastatina 10 ( 0-0-0-1 ) 7- Metfomina 850 (1-0-1-0 ) 8-Lantus (22ui-0-0-0 ) 9-Apidra (0-4-2-0 )
El paciente anciano con DM2
EVOLUCION DE LA DIABETES MELLITUS La primera anotacioacuten referente a la DM 2 en la HCI es del antildeo 2002 paciente diagnosticada de DM 2 que no acude a consulta de forma habitual Se controla ella en su casa porque seguacuten refiere ldquo no le gustan los meacutedicos ldquo Viene a comunicarnos que toma Euglucon 5 mgrs y cada vez es menos efectivo Analiacutetica Glucemia 252 mgrs dl HbA1c 8 Microalbuminuria (-) FO no retinopatiacutea diabeacutetica TA 130 70 IMC 287 Se le asocioacute metfomirna y cuatro meses maacutes tarde la glucemia basal era de 200 mgrs dl HbA1c 7 Colesterol 223 HDL 43 Microalbuminuria (-)
El paciente anciano con DM2
En el periodo que se extiende desde el 2002 al 2006 la paciente sigue con el mismo tratamiento Las cifras de HbA1c variacutean entre 71 82 77 TA 130 70 Colesterol total 137 HDL 42 LDL 72 ( tto con atorvastatina ) Indice albcreat 29 mgrsgr FO normal No RD En octubre del 2006 solicita cambio de tratamiento consulta a endocrinologiacutea o ldquolo que haga falta ldquo porque en alguna ocasioacuten ha llegado a tener 400 mgrsdl de glucemia capilar La glucemia basal era 209 mgrsdl y la HbA1c 86 Iniciamos tratamiento con insulina glargina Se mantuvo la metformina y se retiraron las sulfonilureas
El paciente anciano con DM2
Desde neurologiacutea donde estaba siendo estudiada por peacuterdida de memoria se le envioacute endocrinologiacutea en el 2008 con el fin de mejorar el control gluceacutemico
Se le pautoacute insulinoterapia bolo-basal
- I glargina ( 32-0-0-0 )+ anaacutelogo de I raacutepida (2-4-4-0 )
Un antildeo maacutes tarde la dosis de I glargina habiacutea subido a 36 ui y la HbA1c se manteniacutea en 82
El paciente anciano con DM2
En el momento actual en 2012 la enferma presenta un deterioro cognitivo severo No conoce a parte de su familia maacutes proacutexima Su meacutedico de cabecera ha hablado en muacuteltiples ocasiones con su cuidador principal ( el marido ) a fin de convencerle de que no es necesario un control estricto de la glucemia y que seguir con la metformina y una dosis de un anaacutelogo basal seriacutean suficientes dado que la patologiacutea maacutes importante de la paciente es la enfermedad neuroloacutegica La expectativa de vida y el estado de salud global de la paciente no son satisfactorios
El IMC no ha variado 2859 Persisten las mismas cifras de TA
130 70 Microalbuminuria negativa FO no retinopatiacutea diabeacutetica
El paciente anciano con DM2
En el momento actual en 2012 la enferma presenta un deterioro cognitivo severo No conoce a parte de su familia maacutes proacutexima Su meacutedico de cabecera ha hablado en muacuteltiples ocasiones con su cuidador principal ( el marido ) a fin de convencerle de que no es necesario un control estricto de la glucemia y que seguir con la metformina y una dosis de un anaacutelogo basal seriacutean suficientes dado que la patologiacutea maacutes importante de la paciente es la enfermedad neuroloacutegica La expectativa de vida y el estado de salud global de la paciente no son satisfactorios
El IMC no ha variado 2859 Persisten las mismas cifras de TA
130 70 Microalbuminuria negativa FO no retinopatiacutea diabeacutetica
El paciente anciano con DM2
PREGUNTAS RESPUESTAS ACTITUD FRENTE AL PACIENTE ANCIANOhelliphelliphelliphellip
1-iquest Queacute importancia tiene la comorbilidad de esta paciente 2-iquest Se ha realizado una valoracioacuten global integral de su salud 3-iquest Nos encontramos frente a un anciano fraacutegil hellipiquest Queacute entendemos
por un anciano fraacutegil 4-iquest Son adecuadas las cifras de TA que ha mantenido la paciente en su
evolucioacuten 5-iquest Es necesaria la anti-agregacioacuten 6-iquest Cuacuteal es tu opinioacuten acerca de la pauta bolo- basal en este caso 7-iquest Queacute objetivos de tratamiento en las diferentes aacutereas nos tendriacuteamos
que plantear en este tipo de pacientes
El paciente anciano con DM2
1- En este caso destaca por encima de todo la Enf de Alzheimer
La patologiacutea maacutes importante de la paciente en este momento Evidentemente no se puede olvidar la cardiopatiacutea isqueacutemica pero lo cierto es que la paciente no ha tenido maacutes problemas por este motivo que los producidos en su debut y que precisaron cateterismo y colocacioacuten de stents en la CD y en la DA
A la hora de indicar cualquier tratamiento hay que reflexionar sobre la importancia de la comorbilidad la presencia de sindromes geriaacutetricos la polifarmacia la situacioacuten de dependencia el riesgo de hipoglucemia la heterogeneidad cliacutenica de la poblacioacuten anciana y los problemas nutricionales ( Documento de consenso de para el tratamiento de la diabetes tipo 2 en el paciente anciano en Espantildea )
El paciente anciano con DM2
2- La atencioacuten primaria es el nivel asistencial maacutes cercano al
paciente Nosotros somos los que mejor conocemos al paciente a la
familia las caracteriacutesticas de la vivienda los apoyos sociales etc La valoracioacuten integral del paciente anciano nos permite detectar enfermedades geriaacutetricas y diagnosticar problemas no conocidos caiacutedas fragilidad dependencia funcional alteraciones visuales auditivashellip(4)
(4)- Mussol J Espinosa MC Quera D Serra ME Pous E Villarroya I Puig-Domingo M Resultados de la aplicacioacuten en atencioacuten primaria de un protocolo de valoracioacuten integral en ancianos de riesgo Rev Esp Gerontologia 2002 37 (3) 249-253
1- iquestCuaacutel es la prevalencia de la Diabetes Mellitus ( DM ) en Espantildea en personas mayores de 75 antildeos A) - 17 ( 6 no conocida ) B) - 22 C) - 307 en varones D) - 334 en mujeres E) - c y d son correctas
El paciente anciano con DM2
3- Hablamos de anciano fraacutegil al que cumple los siguientes
criterios - edad ge 80 antildeos - deterioro cognitivo - patologiacuteas incapacitantes - hospitalizacioacuten reciente - comorbilidad ( depresioacuten deacuteficit visual o auditivo
incontinencia urinaria desnutricioacuten ) - caiacutedas frecuentes - polifarmacia y condiciones sociales adversas (5) (5)- Baena Diez JM Cervera Leoacuten M Burdoy Joaquin E Objetivos terapeacuteuticos en el anciano fraacutegil No siempre maacutes
es mejor FMC vol 19 nordm 4 Abril 2012 206-211
2- iquestQueacute expectativa de vida tienen los hombres y las mujeres en Espantildea a los 90 antildeos A)- 23 antildeos en varones y 32 antildeos en mujeres B)- 42 antildeos en varones y 46 antildeos en mujeres C)- 12 antildeos en varones y 38 antildeos en mujeres D)- 18 antildeos en varones y 48 antildeos en mujeres E)- Similar en ambos sexos unos 5 antildeos
El paciente anciano con DM2
4- Nuestra paciente ha mantenido unas cifras de TA de 130 70 durante todo el periodo de seguimiento Una vez diagnosticada de cardiopatiacutea isqueacutemica ha seguido tratamiento con emconcor 25
Como se trata de una paciente fraacutegil las cifras objetivo seriacutean 150 90 (6)
El estudio maacutes importante llevado a cabo en ancianos ha sido el HYVET y es el uacutenico que aporta evidencia de los beneficios de tratar a pacientes ancianos (7)
No existen trabajos realizados de forma especiacutefica en pacientes fraacutegiles
6)- Bejan-Angoulvant T Saadatian-Elahi M Wright JM Schron EB Lindholm LH Fagard R et
alTreatment of hypertension in patients 80 years and older the lower the better A meta- analysis of randomized controlled trials J Hypertens 2010281366-72
(7)- Beckett NS Peters R Fletcher AE Staessen JA Liu L Dumitrascu D et al HYVET Study Group Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older N Engl J Med 20093581997-98
(
10- iquestQueacute cifras objetivo se aconsejan en pacientes hipertensos ancianos fraacutegiles a) - 140 90 b) - 135 80 c) - 150 90 d) - 160 90 e) - 130 80
El paciente anciano con DM2
5- En este caso nos encontrariacuteamos en un supuesto de prevencioacuten secundaria paciente diabeacutetico con historia de enfermedad cardiovascular previa donde estariacutea aconsejado el uso de AAs por las principales guiacuteas cliacutenicas ( Basado en el meta-anaacutelisis Antithrombotic Trialistsacute(ATT) Collaboration meta-analysis que demuestra una reduccioacuten del 10 en la mortalidad total (RR 0middot90 [0middot82ndash0middot99] p=0middot02) y una disminucioacuten significativa en los eventos cardiovasculares graves ) Esta recomendacioacuten es geneacuterica para todos los diabeacuteticos y no es especiacutefica para los ancianos (8) (9)
El empleo de aspirina no estariacutea indicado en prevencioacuten primaria en los ancianos aunque hay un ensayo cliacutenico y un estudio longitudinal en los que se observan una reduccioacuten en los eventos cardiovasculares en pacientes mayores de 65 antildeos tras en uso de aspirina en prevencioacuten primaria (10)(11)
(8)- Standards of Medical Care in Diabetes 2012 Diabetes Care 2012 35 Suppl 1S11-S63 (9)- Antithrombotic Trialistsrsquo (ATT) Collaboration Baigent C Blackwell L Collins R Emberson J Godwin J Peto R et al
Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials Lancet 20093731849ndash60
El paciente anciano con DM2
6y 7 - El uso de la pauta bolo-basal en un paciente anciano fraacutegil no seriacutea recomendable ya que estamos frente a un enfermo con deterioro cognitivo que no se puede aplicar el tratamiento de forma autoacutenoma y que no puede realizar autocontrol Con seguridad es un paciente que no puede responder frente a una hipoglucemia
Ademaacutes nos tendriacuteamos que cuestionar el objetivo de la optimizacioacuten del tratamiento iquest vamos a mejorar la enfermedad macrovascular iquest Impediremos o retrasaremos al enfermedad microvascular en una paciente con FO normal y microalbuminuria negativa cuando la expectativa de vida es limitada
Debemos valorar la importancia de las diferentes patologiacuteas de este caso y priorizar los objetivos a conseguir teniendo en cuenta que es un paciente fraacutegil y dependiente
En documento de consenso para le tratamiento de la diabetes en el anciano propone unos objetivos de HbA1c de hasta 85 en el anciano fraacutegil La paciente mantiene unas cifras entre 8 y 85 que creemos son adecuadas
El paciente anciano con DM2
Ademaacutes nos tendriacuteamos que cuestionar el objetivo de la optimizacioacuten del
tratamiento iquest vamos a mejorar la enfermedad macrovascular iquest Impediremos o retrasaremos al enfermedad microvascular en una paciente con FO normal y microalbuminuria negativa cuando la expectativa de vida es limitada
Debemos valorar la importancia de las diferentes patologiacuteas de este caso y priorizar los objetivos a conseguir teniendo en cuenta que es un paciente fraacutegil y dependiente
En documento de consenso para le tratamiento de la diabetes en el anciano propone unos objetivos de HbA1c de hasta 85 en el anciano fraacutegil La paciente mantiene unas cifras entre 8 y 85 que creemos son adecuadas
6y 7 - El uso de la pauta bolo-basal en un paciente anciano fraacutegil no seriacutea recomendable ya que estamos frente a un enfermo
con deterioro cognitivo que no se puede aplicar el tratamiento de forma autoacutenoma y que no puede realizar autocontrol Con seguridad es un paciente que no puede responder frente a una hipoglucemia
En documento de consenso para le tratamiento de la diabetes en el anciano propone unos objetivos de HbA1c de hasta 85 en el anciano fraacutegil La paciente mantiene unas cifras entre 8 y 85 que creemos son adecuadas
El paciente anciano con DM2
Ademaacutes nos tendriacuteamos que cuestionar el objetivo de la optimizacioacuten del
tratamiento iquest vamos a mejorar la enfermedad macrovascular iquest Impediremos o retrasaremos al enfermedad microvascular en una paciente con FO normal y microalbuminuria negativa cuando la expectativa de vida es limitada
Debemos valorar la importancia de las diferentes patologiacuteas de este caso y priorizar los objetivos a conseguir teniendo en cuenta que es un paciente fraacutegil y dependiente
En documento de consenso para le tratamiento de la diabetes en el anciano propone unos objetivos de HbA1c de hasta 85 en el anciano fraacutegil La paciente mantiene unas cifras entre 8 y 85 que creemos son adecuadas
6y 7 - El uso de la pauta bolo-basal en un paciente anciano fraacutegil no seriacutea recomendable ya que estamos frente a un enfermo
con deterioro cognitivo que no se puede aplicar el tratamiento de forma autoacutenoma y que no puede realizar autocontrol Con seguridad es un paciente que no puede responder frente a una hipoglucemia
En documento de consenso para le tratamiento de la diabetes en el anciano propone unos objetivos de HbA1c de hasta 85 en el anciano fraacutegil La paciente mantiene unas cifras entre 8 y 85 que creemos son adecuadas
1ordm) Establecer objetivo terapeacuteutico
Esperanza de vida limitada Incapacidad funcional Comorbilidad severa
Esperanza de vida ge5 antildeos Buena capacidad funcional Comorbilidad limitada
HbA1c 76-85 HbA1c 7-76
2ordm) Considerar las preferencias del paciente yo cuidador
3ordm) Elegir la pauta terapeacuteutica individualizada (sin olvidar dieta y ejercicio)
4ordm) Abordar integralmente los factores de riesgo vascular
HbA1c lt 85 HbA1c ge 85
Metformina (1)
No se alcanza el objetivo de HbA1c
Metformina + IDPP4
+ Insulina basal
Metformina + IDPP4
+ sulfonilurea o glinida
Metformina + Insulinoterapia intensiva
Asintomaacutetico Hiperglucemia
sintomaacutetica o HbA1c ge 95
Insulina basal + Metformina
No se alcanza el objetivo de HbA1c
Metformina + IDPP4
IDPP4 (2) (3)
sulfonilurea(4) o glinida(5)
Metformina + sulfonilurea o glinida o anaacutelogos GLP-1(6)
IDPP4 + sulfonilurea o glinida Sulfonilurea o glinida +
anaacutelogos GLP-1
IDPP4 (7)
+ sulfonilurea o glinida + Insulina basal
Alternativas
No se alcanza el objetivo de HbA1c
No se alcanza el objetivo de HbA1c
Pacientes fraacutegiles 76 -85 Pacientes no fraacutegiles 7-75
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eje
rcic
io)
Figura 2 Algoritmo terapeacuteutico de la diabetes mellitus tipo 2 en el anciano
Modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio)
Modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio)
Mo
dific
ac
ion
es
del e
stilo
de
vid
a (D
ieta
y e
jerc
icio
)
Considerar como uacutenica terapia inicial las
modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio)
HbA1c lt 85 HbA1c ge 85
Metformina (1)
No se alcanza el objetivo de HbA1c
Metformina + IDPP4
+ Insulina basal
Metformina + IDPP4
+ sulfonilurea o glinida
Metformina + Insulinoterapia intensiva
Asintomaacutetico Hiperglucemia
sintomaacutetica o HbA1c ge 95
Insulina basal + Metformina
No se alcanza el objetivo de HbA1c
Metformina + IDPP4
IDPP4 (2) (3)
sulfonilurea(4) o glinida(5)
Metformina + sulfonilurea o glinida o anaacutelogos GLP-1(6)
IDPP4 + sulfonilurea o glinida Sulfonilurea o glinida +
anaacutelogos GLP-1
IDPP4 (7)
+ sulfonilurea o glinida + Insulina basal
Alternativas
No se alcanza el objetivo de HbA1c
No se alcanza el objetivo de HbA1c
Pacientes fraacutegiles 76 -85 Pacientes no fraacutegiles 7-75
Mo
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Figura 2 Algoritmo terapeacuteutico de la diabetes mellitus tipo 2 en el anciano
Modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio)
Modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio)
Mo
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es
del e
stilo
de
vid
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ieta
y e
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icio
)
Considerar como uacutenica terapia inicial las
modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio)
El paciente anciano con DM2
En el momento actual sigue tratamiento con 1-Exelon 95 en parche transdeacutermico ( 1-0-0-0 ) 2- Deprax 100 ( 0-0-0-1 ) 3-Emconcor 25 ( 1-0-0-0 ) 4-Nitrodur 10 ( 1-0-0-0 ) 5-Adiro 100 ( 1-0-0-0 ) 6-Atorvastatina 10 ( 0-0-0-1 ) 7- Metfomina 850 (1-0-1-0 ) 8-Lantus (22ui-0-0-0 ) 9-Apidra (0-4-2-0 )
El paciente anciano con DM2
EVOLUCION DE LA DIABETES MELLITUS La primera anotacioacuten referente a la DM 2 en la HCI es del antildeo 2002 paciente diagnosticada de DM 2 que no acude a consulta de forma habitual Se controla ella en su casa porque seguacuten refiere ldquo no le gustan los meacutedicos ldquo Viene a comunicarnos que toma Euglucon 5 mgrs y cada vez es menos efectivo Analiacutetica Glucemia 252 mgrs dl HbA1c 8 Microalbuminuria (-) FO no retinopatiacutea diabeacutetica TA 130 70 IMC 287 Se le asocioacute metfomirna y cuatro meses maacutes tarde la glucemia basal era de 200 mgrs dl HbA1c 7 Colesterol 223 HDL 43 Microalbuminuria (-)
El paciente anciano con DM2
En el periodo que se extiende desde el 2002 al 2006 la paciente sigue con el mismo tratamiento Las cifras de HbA1c variacutean entre 71 82 77 TA 130 70 Colesterol total 137 HDL 42 LDL 72 ( tto con atorvastatina ) Indice albcreat 29 mgrsgr FO normal No RD En octubre del 2006 solicita cambio de tratamiento consulta a endocrinologiacutea o ldquolo que haga falta ldquo porque en alguna ocasioacuten ha llegado a tener 400 mgrsdl de glucemia capilar La glucemia basal era 209 mgrsdl y la HbA1c 86 Iniciamos tratamiento con insulina glargina Se mantuvo la metformina y se retiraron las sulfonilureas
El paciente anciano con DM2
Desde neurologiacutea donde estaba siendo estudiada por peacuterdida de memoria se le envioacute endocrinologiacutea en el 2008 con el fin de mejorar el control gluceacutemico
Se le pautoacute insulinoterapia bolo-basal
- I glargina ( 32-0-0-0 )+ anaacutelogo de I raacutepida (2-4-4-0 )
Un antildeo maacutes tarde la dosis de I glargina habiacutea subido a 36 ui y la HbA1c se manteniacutea en 82
El paciente anciano con DM2
En el momento actual en 2012 la enferma presenta un deterioro cognitivo severo No conoce a parte de su familia maacutes proacutexima Su meacutedico de cabecera ha hablado en muacuteltiples ocasiones con su cuidador principal ( el marido ) a fin de convencerle de que no es necesario un control estricto de la glucemia y que seguir con la metformina y una dosis de un anaacutelogo basal seriacutean suficientes dado que la patologiacutea maacutes importante de la paciente es la enfermedad neuroloacutegica La expectativa de vida y el estado de salud global de la paciente no son satisfactorios
El IMC no ha variado 2859 Persisten las mismas cifras de TA
130 70 Microalbuminuria negativa FO no retinopatiacutea diabeacutetica
El paciente anciano con DM2
En el momento actual en 2012 la enferma presenta un deterioro cognitivo severo No conoce a parte de su familia maacutes proacutexima Su meacutedico de cabecera ha hablado en muacuteltiples ocasiones con su cuidador principal ( el marido ) a fin de convencerle de que no es necesario un control estricto de la glucemia y que seguir con la metformina y una dosis de un anaacutelogo basal seriacutean suficientes dado que la patologiacutea maacutes importante de la paciente es la enfermedad neuroloacutegica La expectativa de vida y el estado de salud global de la paciente no son satisfactorios
El IMC no ha variado 2859 Persisten las mismas cifras de TA
130 70 Microalbuminuria negativa FO no retinopatiacutea diabeacutetica
El paciente anciano con DM2
PREGUNTAS RESPUESTAS ACTITUD FRENTE AL PACIENTE ANCIANOhelliphelliphelliphellip
1-iquest Queacute importancia tiene la comorbilidad de esta paciente 2-iquest Se ha realizado una valoracioacuten global integral de su salud 3-iquest Nos encontramos frente a un anciano fraacutegil hellipiquest Queacute entendemos
por un anciano fraacutegil 4-iquest Son adecuadas las cifras de TA que ha mantenido la paciente en su
evolucioacuten 5-iquest Es necesaria la anti-agregacioacuten 6-iquest Cuacuteal es tu opinioacuten acerca de la pauta bolo- basal en este caso 7-iquest Queacute objetivos de tratamiento en las diferentes aacutereas nos tendriacuteamos
que plantear en este tipo de pacientes
El paciente anciano con DM2
1- En este caso destaca por encima de todo la Enf de Alzheimer
La patologiacutea maacutes importante de la paciente en este momento Evidentemente no se puede olvidar la cardiopatiacutea isqueacutemica pero lo cierto es que la paciente no ha tenido maacutes problemas por este motivo que los producidos en su debut y que precisaron cateterismo y colocacioacuten de stents en la CD y en la DA
A la hora de indicar cualquier tratamiento hay que reflexionar sobre la importancia de la comorbilidad la presencia de sindromes geriaacutetricos la polifarmacia la situacioacuten de dependencia el riesgo de hipoglucemia la heterogeneidad cliacutenica de la poblacioacuten anciana y los problemas nutricionales ( Documento de consenso de para el tratamiento de la diabetes tipo 2 en el paciente anciano en Espantildea )
El paciente anciano con DM2
2- La atencioacuten primaria es el nivel asistencial maacutes cercano al
paciente Nosotros somos los que mejor conocemos al paciente a la
familia las caracteriacutesticas de la vivienda los apoyos sociales etc La valoracioacuten integral del paciente anciano nos permite detectar enfermedades geriaacutetricas y diagnosticar problemas no conocidos caiacutedas fragilidad dependencia funcional alteraciones visuales auditivashellip(4)
(4)- Mussol J Espinosa MC Quera D Serra ME Pous E Villarroya I Puig-Domingo M Resultados de la aplicacioacuten en atencioacuten primaria de un protocolo de valoracioacuten integral en ancianos de riesgo Rev Esp Gerontologia 2002 37 (3) 249-253
1- iquestCuaacutel es la prevalencia de la Diabetes Mellitus ( DM ) en Espantildea en personas mayores de 75 antildeos A) - 17 ( 6 no conocida ) B) - 22 C) - 307 en varones D) - 334 en mujeres E) - c y d son correctas
El paciente anciano con DM2
3- Hablamos de anciano fraacutegil al que cumple los siguientes
criterios - edad ge 80 antildeos - deterioro cognitivo - patologiacuteas incapacitantes - hospitalizacioacuten reciente - comorbilidad ( depresioacuten deacuteficit visual o auditivo
incontinencia urinaria desnutricioacuten ) - caiacutedas frecuentes - polifarmacia y condiciones sociales adversas (5) (5)- Baena Diez JM Cervera Leoacuten M Burdoy Joaquin E Objetivos terapeacuteuticos en el anciano fraacutegil No siempre maacutes
es mejor FMC vol 19 nordm 4 Abril 2012 206-211
2- iquestQueacute expectativa de vida tienen los hombres y las mujeres en Espantildea a los 90 antildeos A)- 23 antildeos en varones y 32 antildeos en mujeres B)- 42 antildeos en varones y 46 antildeos en mujeres C)- 12 antildeos en varones y 38 antildeos en mujeres D)- 18 antildeos en varones y 48 antildeos en mujeres E)- Similar en ambos sexos unos 5 antildeos
El paciente anciano con DM2
4- Nuestra paciente ha mantenido unas cifras de TA de 130 70 durante todo el periodo de seguimiento Una vez diagnosticada de cardiopatiacutea isqueacutemica ha seguido tratamiento con emconcor 25
Como se trata de una paciente fraacutegil las cifras objetivo seriacutean 150 90 (6)
El estudio maacutes importante llevado a cabo en ancianos ha sido el HYVET y es el uacutenico que aporta evidencia de los beneficios de tratar a pacientes ancianos (7)
No existen trabajos realizados de forma especiacutefica en pacientes fraacutegiles
6)- Bejan-Angoulvant T Saadatian-Elahi M Wright JM Schron EB Lindholm LH Fagard R et
alTreatment of hypertension in patients 80 years and older the lower the better A meta- analysis of randomized controlled trials J Hypertens 2010281366-72
(7)- Beckett NS Peters R Fletcher AE Staessen JA Liu L Dumitrascu D et al HYVET Study Group Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older N Engl J Med 20093581997-98
(
10- iquestQueacute cifras objetivo se aconsejan en pacientes hipertensos ancianos fraacutegiles a) - 140 90 b) - 135 80 c) - 150 90 d) - 160 90 e) - 130 80
El paciente anciano con DM2
5- En este caso nos encontrariacuteamos en un supuesto de prevencioacuten secundaria paciente diabeacutetico con historia de enfermedad cardiovascular previa donde estariacutea aconsejado el uso de AAs por las principales guiacuteas cliacutenicas ( Basado en el meta-anaacutelisis Antithrombotic Trialistsacute(ATT) Collaboration meta-analysis que demuestra una reduccioacuten del 10 en la mortalidad total (RR 0middot90 [0middot82ndash0middot99] p=0middot02) y una disminucioacuten significativa en los eventos cardiovasculares graves ) Esta recomendacioacuten es geneacuterica para todos los diabeacuteticos y no es especiacutefica para los ancianos (8) (9)
El empleo de aspirina no estariacutea indicado en prevencioacuten primaria en los ancianos aunque hay un ensayo cliacutenico y un estudio longitudinal en los que se observan una reduccioacuten en los eventos cardiovasculares en pacientes mayores de 65 antildeos tras en uso de aspirina en prevencioacuten primaria (10)(11)
(8)- Standards of Medical Care in Diabetes 2012 Diabetes Care 2012 35 Suppl 1S11-S63 (9)- Antithrombotic Trialistsrsquo (ATT) Collaboration Baigent C Blackwell L Collins R Emberson J Godwin J Peto R et al
Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials Lancet 20093731849ndash60
El paciente anciano con DM2
6y 7 - El uso de la pauta bolo-basal en un paciente anciano fraacutegil no seriacutea recomendable ya que estamos frente a un enfermo con deterioro cognitivo que no se puede aplicar el tratamiento de forma autoacutenoma y que no puede realizar autocontrol Con seguridad es un paciente que no puede responder frente a una hipoglucemia
Ademaacutes nos tendriacuteamos que cuestionar el objetivo de la optimizacioacuten del tratamiento iquest vamos a mejorar la enfermedad macrovascular iquest Impediremos o retrasaremos al enfermedad microvascular en una paciente con FO normal y microalbuminuria negativa cuando la expectativa de vida es limitada
Debemos valorar la importancia de las diferentes patologiacuteas de este caso y priorizar los objetivos a conseguir teniendo en cuenta que es un paciente fraacutegil y dependiente
En documento de consenso para le tratamiento de la diabetes en el anciano propone unos objetivos de HbA1c de hasta 85 en el anciano fraacutegil La paciente mantiene unas cifras entre 8 y 85 que creemos son adecuadas
El paciente anciano con DM2
Ademaacutes nos tendriacuteamos que cuestionar el objetivo de la optimizacioacuten del
tratamiento iquest vamos a mejorar la enfermedad macrovascular iquest Impediremos o retrasaremos al enfermedad microvascular en una paciente con FO normal y microalbuminuria negativa cuando la expectativa de vida es limitada
Debemos valorar la importancia de las diferentes patologiacuteas de este caso y priorizar los objetivos a conseguir teniendo en cuenta que es un paciente fraacutegil y dependiente
En documento de consenso para le tratamiento de la diabetes en el anciano propone unos objetivos de HbA1c de hasta 85 en el anciano fraacutegil La paciente mantiene unas cifras entre 8 y 85 que creemos son adecuadas
6y 7 - El uso de la pauta bolo-basal en un paciente anciano fraacutegil no seriacutea recomendable ya que estamos frente a un enfermo
con deterioro cognitivo que no se puede aplicar el tratamiento de forma autoacutenoma y que no puede realizar autocontrol Con seguridad es un paciente que no puede responder frente a una hipoglucemia
En documento de consenso para le tratamiento de la diabetes en el anciano propone unos objetivos de HbA1c de hasta 85 en el anciano fraacutegil La paciente mantiene unas cifras entre 8 y 85 que creemos son adecuadas
El paciente anciano con DM2
Ademaacutes nos tendriacuteamos que cuestionar el objetivo de la optimizacioacuten del
tratamiento iquest vamos a mejorar la enfermedad macrovascular iquest Impediremos o retrasaremos al enfermedad microvascular en una paciente con FO normal y microalbuminuria negativa cuando la expectativa de vida es limitada
Debemos valorar la importancia de las diferentes patologiacuteas de este caso y priorizar los objetivos a conseguir teniendo en cuenta que es un paciente fraacutegil y dependiente
En documento de consenso para le tratamiento de la diabetes en el anciano propone unos objetivos de HbA1c de hasta 85 en el anciano fraacutegil La paciente mantiene unas cifras entre 8 y 85 que creemos son adecuadas
6y 7 - El uso de la pauta bolo-basal en un paciente anciano fraacutegil no seriacutea recomendable ya que estamos frente a un enfermo
con deterioro cognitivo que no se puede aplicar el tratamiento de forma autoacutenoma y que no puede realizar autocontrol Con seguridad es un paciente que no puede responder frente a una hipoglucemia
En documento de consenso para le tratamiento de la diabetes en el anciano propone unos objetivos de HbA1c de hasta 85 en el anciano fraacutegil La paciente mantiene unas cifras entre 8 y 85 que creemos son adecuadas
1ordm) Establecer objetivo terapeacuteutico
Esperanza de vida limitada Incapacidad funcional Comorbilidad severa
Esperanza de vida ge5 antildeos Buena capacidad funcional Comorbilidad limitada
HbA1c 76-85 HbA1c 7-76
2ordm) Considerar las preferencias del paciente yo cuidador
3ordm) Elegir la pauta terapeacuteutica individualizada (sin olvidar dieta y ejercicio)
4ordm) Abordar integralmente los factores de riesgo vascular
HbA1c lt 85 HbA1c ge 85
Metformina (1)
No se alcanza el objetivo de HbA1c
Metformina + IDPP4
+ Insulina basal
Metformina + IDPP4
+ sulfonilurea o glinida
Metformina + Insulinoterapia intensiva
Asintomaacutetico Hiperglucemia
sintomaacutetica o HbA1c ge 95
Insulina basal + Metformina
No se alcanza el objetivo de HbA1c
Metformina + IDPP4
IDPP4 (2) (3)
sulfonilurea(4) o glinida(5)
Metformina + sulfonilurea o glinida o anaacutelogos GLP-1(6)
IDPP4 + sulfonilurea o glinida Sulfonilurea o glinida +
anaacutelogos GLP-1
IDPP4 (7)
+ sulfonilurea o glinida + Insulina basal
Alternativas
No se alcanza el objetivo de HbA1c
No se alcanza el objetivo de HbA1c
Pacientes fraacutegiles 76 -85 Pacientes no fraacutegiles 7-75
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Figura 2 Algoritmo terapeacuteutico de la diabetes mellitus tipo 2 en el anciano
Modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio)
Modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio)
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Considerar como uacutenica terapia inicial las
modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio)
HbA1c lt 85 HbA1c ge 85
Metformina (1)
No se alcanza el objetivo de HbA1c
Metformina + IDPP4
+ Insulina basal
Metformina + IDPP4
+ sulfonilurea o glinida
Metformina + Insulinoterapia intensiva
Asintomaacutetico Hiperglucemia
sintomaacutetica o HbA1c ge 95
Insulina basal + Metformina
No se alcanza el objetivo de HbA1c
Metformina + IDPP4
IDPP4 (2) (3)
sulfonilurea(4) o glinida(5)
Metformina + sulfonilurea o glinida o anaacutelogos GLP-1(6)
IDPP4 + sulfonilurea o glinida Sulfonilurea o glinida +
anaacutelogos GLP-1
IDPP4 (7)
+ sulfonilurea o glinida + Insulina basal
Alternativas
No se alcanza el objetivo de HbA1c
No se alcanza el objetivo de HbA1c
Pacientes fraacutegiles 76 -85 Pacientes no fraacutegiles 7-75
Mo
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Figura 2 Algoritmo terapeacuteutico de la diabetes mellitus tipo 2 en el anciano
Modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio)
Modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio)
Mo
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de
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)
Considerar como uacutenica terapia inicial las
modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio)
El paciente anciano con DM2
EVOLUCION DE LA DIABETES MELLITUS La primera anotacioacuten referente a la DM 2 en la HCI es del antildeo 2002 paciente diagnosticada de DM 2 que no acude a consulta de forma habitual Se controla ella en su casa porque seguacuten refiere ldquo no le gustan los meacutedicos ldquo Viene a comunicarnos que toma Euglucon 5 mgrs y cada vez es menos efectivo Analiacutetica Glucemia 252 mgrs dl HbA1c 8 Microalbuminuria (-) FO no retinopatiacutea diabeacutetica TA 130 70 IMC 287 Se le asocioacute metfomirna y cuatro meses maacutes tarde la glucemia basal era de 200 mgrs dl HbA1c 7 Colesterol 223 HDL 43 Microalbuminuria (-)
El paciente anciano con DM2
En el periodo que se extiende desde el 2002 al 2006 la paciente sigue con el mismo tratamiento Las cifras de HbA1c variacutean entre 71 82 77 TA 130 70 Colesterol total 137 HDL 42 LDL 72 ( tto con atorvastatina ) Indice albcreat 29 mgrsgr FO normal No RD En octubre del 2006 solicita cambio de tratamiento consulta a endocrinologiacutea o ldquolo que haga falta ldquo porque en alguna ocasioacuten ha llegado a tener 400 mgrsdl de glucemia capilar La glucemia basal era 209 mgrsdl y la HbA1c 86 Iniciamos tratamiento con insulina glargina Se mantuvo la metformina y se retiraron las sulfonilureas
El paciente anciano con DM2
Desde neurologiacutea donde estaba siendo estudiada por peacuterdida de memoria se le envioacute endocrinologiacutea en el 2008 con el fin de mejorar el control gluceacutemico
Se le pautoacute insulinoterapia bolo-basal
- I glargina ( 32-0-0-0 )+ anaacutelogo de I raacutepida (2-4-4-0 )
Un antildeo maacutes tarde la dosis de I glargina habiacutea subido a 36 ui y la HbA1c se manteniacutea en 82
El paciente anciano con DM2
En el momento actual en 2012 la enferma presenta un deterioro cognitivo severo No conoce a parte de su familia maacutes proacutexima Su meacutedico de cabecera ha hablado en muacuteltiples ocasiones con su cuidador principal ( el marido ) a fin de convencerle de que no es necesario un control estricto de la glucemia y que seguir con la metformina y una dosis de un anaacutelogo basal seriacutean suficientes dado que la patologiacutea maacutes importante de la paciente es la enfermedad neuroloacutegica La expectativa de vida y el estado de salud global de la paciente no son satisfactorios
El IMC no ha variado 2859 Persisten las mismas cifras de TA
130 70 Microalbuminuria negativa FO no retinopatiacutea diabeacutetica
El paciente anciano con DM2
En el momento actual en 2012 la enferma presenta un deterioro cognitivo severo No conoce a parte de su familia maacutes proacutexima Su meacutedico de cabecera ha hablado en muacuteltiples ocasiones con su cuidador principal ( el marido ) a fin de convencerle de que no es necesario un control estricto de la glucemia y que seguir con la metformina y una dosis de un anaacutelogo basal seriacutean suficientes dado que la patologiacutea maacutes importante de la paciente es la enfermedad neuroloacutegica La expectativa de vida y el estado de salud global de la paciente no son satisfactorios
El IMC no ha variado 2859 Persisten las mismas cifras de TA
130 70 Microalbuminuria negativa FO no retinopatiacutea diabeacutetica
El paciente anciano con DM2
PREGUNTAS RESPUESTAS ACTITUD FRENTE AL PACIENTE ANCIANOhelliphelliphelliphellip
1-iquest Queacute importancia tiene la comorbilidad de esta paciente 2-iquest Se ha realizado una valoracioacuten global integral de su salud 3-iquest Nos encontramos frente a un anciano fraacutegil hellipiquest Queacute entendemos
por un anciano fraacutegil 4-iquest Son adecuadas las cifras de TA que ha mantenido la paciente en su
evolucioacuten 5-iquest Es necesaria la anti-agregacioacuten 6-iquest Cuacuteal es tu opinioacuten acerca de la pauta bolo- basal en este caso 7-iquest Queacute objetivos de tratamiento en las diferentes aacutereas nos tendriacuteamos
que plantear en este tipo de pacientes
El paciente anciano con DM2
1- En este caso destaca por encima de todo la Enf de Alzheimer
La patologiacutea maacutes importante de la paciente en este momento Evidentemente no se puede olvidar la cardiopatiacutea isqueacutemica pero lo cierto es que la paciente no ha tenido maacutes problemas por este motivo que los producidos en su debut y que precisaron cateterismo y colocacioacuten de stents en la CD y en la DA
A la hora de indicar cualquier tratamiento hay que reflexionar sobre la importancia de la comorbilidad la presencia de sindromes geriaacutetricos la polifarmacia la situacioacuten de dependencia el riesgo de hipoglucemia la heterogeneidad cliacutenica de la poblacioacuten anciana y los problemas nutricionales ( Documento de consenso de para el tratamiento de la diabetes tipo 2 en el paciente anciano en Espantildea )
El paciente anciano con DM2
2- La atencioacuten primaria es el nivel asistencial maacutes cercano al
paciente Nosotros somos los que mejor conocemos al paciente a la
familia las caracteriacutesticas de la vivienda los apoyos sociales etc La valoracioacuten integral del paciente anciano nos permite detectar enfermedades geriaacutetricas y diagnosticar problemas no conocidos caiacutedas fragilidad dependencia funcional alteraciones visuales auditivashellip(4)
(4)- Mussol J Espinosa MC Quera D Serra ME Pous E Villarroya I Puig-Domingo M Resultados de la aplicacioacuten en atencioacuten primaria de un protocolo de valoracioacuten integral en ancianos de riesgo Rev Esp Gerontologia 2002 37 (3) 249-253
1- iquestCuaacutel es la prevalencia de la Diabetes Mellitus ( DM ) en Espantildea en personas mayores de 75 antildeos A) - 17 ( 6 no conocida ) B) - 22 C) - 307 en varones D) - 334 en mujeres E) - c y d son correctas
El paciente anciano con DM2
3- Hablamos de anciano fraacutegil al que cumple los siguientes
criterios - edad ge 80 antildeos - deterioro cognitivo - patologiacuteas incapacitantes - hospitalizacioacuten reciente - comorbilidad ( depresioacuten deacuteficit visual o auditivo
incontinencia urinaria desnutricioacuten ) - caiacutedas frecuentes - polifarmacia y condiciones sociales adversas (5) (5)- Baena Diez JM Cervera Leoacuten M Burdoy Joaquin E Objetivos terapeacuteuticos en el anciano fraacutegil No siempre maacutes
es mejor FMC vol 19 nordm 4 Abril 2012 206-211
2- iquestQueacute expectativa de vida tienen los hombres y las mujeres en Espantildea a los 90 antildeos A)- 23 antildeos en varones y 32 antildeos en mujeres B)- 42 antildeos en varones y 46 antildeos en mujeres C)- 12 antildeos en varones y 38 antildeos en mujeres D)- 18 antildeos en varones y 48 antildeos en mujeres E)- Similar en ambos sexos unos 5 antildeos
El paciente anciano con DM2
4- Nuestra paciente ha mantenido unas cifras de TA de 130 70 durante todo el periodo de seguimiento Una vez diagnosticada de cardiopatiacutea isqueacutemica ha seguido tratamiento con emconcor 25
Como se trata de una paciente fraacutegil las cifras objetivo seriacutean 150 90 (6)
El estudio maacutes importante llevado a cabo en ancianos ha sido el HYVET y es el uacutenico que aporta evidencia de los beneficios de tratar a pacientes ancianos (7)
No existen trabajos realizados de forma especiacutefica en pacientes fraacutegiles
6)- Bejan-Angoulvant T Saadatian-Elahi M Wright JM Schron EB Lindholm LH Fagard R et
alTreatment of hypertension in patients 80 years and older the lower the better A meta- analysis of randomized controlled trials J Hypertens 2010281366-72
(7)- Beckett NS Peters R Fletcher AE Staessen JA Liu L Dumitrascu D et al HYVET Study Group Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older N Engl J Med 20093581997-98
(
10- iquestQueacute cifras objetivo se aconsejan en pacientes hipertensos ancianos fraacutegiles a) - 140 90 b) - 135 80 c) - 150 90 d) - 160 90 e) - 130 80
El paciente anciano con DM2
5- En este caso nos encontrariacuteamos en un supuesto de prevencioacuten secundaria paciente diabeacutetico con historia de enfermedad cardiovascular previa donde estariacutea aconsejado el uso de AAs por las principales guiacuteas cliacutenicas ( Basado en el meta-anaacutelisis Antithrombotic Trialistsacute(ATT) Collaboration meta-analysis que demuestra una reduccioacuten del 10 en la mortalidad total (RR 0middot90 [0middot82ndash0middot99] p=0middot02) y una disminucioacuten significativa en los eventos cardiovasculares graves ) Esta recomendacioacuten es geneacuterica para todos los diabeacuteticos y no es especiacutefica para los ancianos (8) (9)
El empleo de aspirina no estariacutea indicado en prevencioacuten primaria en los ancianos aunque hay un ensayo cliacutenico y un estudio longitudinal en los que se observan una reduccioacuten en los eventos cardiovasculares en pacientes mayores de 65 antildeos tras en uso de aspirina en prevencioacuten primaria (10)(11)
(8)- Standards of Medical Care in Diabetes 2012 Diabetes Care 2012 35 Suppl 1S11-S63 (9)- Antithrombotic Trialistsrsquo (ATT) Collaboration Baigent C Blackwell L Collins R Emberson J Godwin J Peto R et al
Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials Lancet 20093731849ndash60
El paciente anciano con DM2
6y 7 - El uso de la pauta bolo-basal en un paciente anciano fraacutegil no seriacutea recomendable ya que estamos frente a un enfermo con deterioro cognitivo que no se puede aplicar el tratamiento de forma autoacutenoma y que no puede realizar autocontrol Con seguridad es un paciente que no puede responder frente a una hipoglucemia
Ademaacutes nos tendriacuteamos que cuestionar el objetivo de la optimizacioacuten del tratamiento iquest vamos a mejorar la enfermedad macrovascular iquest Impediremos o retrasaremos al enfermedad microvascular en una paciente con FO normal y microalbuminuria negativa cuando la expectativa de vida es limitada
Debemos valorar la importancia de las diferentes patologiacuteas de este caso y priorizar los objetivos a conseguir teniendo en cuenta que es un paciente fraacutegil y dependiente
En documento de consenso para le tratamiento de la diabetes en el anciano propone unos objetivos de HbA1c de hasta 85 en el anciano fraacutegil La paciente mantiene unas cifras entre 8 y 85 que creemos son adecuadas
El paciente anciano con DM2
Ademaacutes nos tendriacuteamos que cuestionar el objetivo de la optimizacioacuten del
tratamiento iquest vamos a mejorar la enfermedad macrovascular iquest Impediremos o retrasaremos al enfermedad microvascular en una paciente con FO normal y microalbuminuria negativa cuando la expectativa de vida es limitada
Debemos valorar la importancia de las diferentes patologiacuteas de este caso y priorizar los objetivos a conseguir teniendo en cuenta que es un paciente fraacutegil y dependiente
En documento de consenso para le tratamiento de la diabetes en el anciano propone unos objetivos de HbA1c de hasta 85 en el anciano fraacutegil La paciente mantiene unas cifras entre 8 y 85 que creemos son adecuadas
6y 7 - El uso de la pauta bolo-basal en un paciente anciano fraacutegil no seriacutea recomendable ya que estamos frente a un enfermo
con deterioro cognitivo que no se puede aplicar el tratamiento de forma autoacutenoma y que no puede realizar autocontrol Con seguridad es un paciente que no puede responder frente a una hipoglucemia
En documento de consenso para le tratamiento de la diabetes en el anciano propone unos objetivos de HbA1c de hasta 85 en el anciano fraacutegil La paciente mantiene unas cifras entre 8 y 85 que creemos son adecuadas
El paciente anciano con DM2
Ademaacutes nos tendriacuteamos que cuestionar el objetivo de la optimizacioacuten del
tratamiento iquest vamos a mejorar la enfermedad macrovascular iquest Impediremos o retrasaremos al enfermedad microvascular en una paciente con FO normal y microalbuminuria negativa cuando la expectativa de vida es limitada
Debemos valorar la importancia de las diferentes patologiacuteas de este caso y priorizar los objetivos a conseguir teniendo en cuenta que es un paciente fraacutegil y dependiente
En documento de consenso para le tratamiento de la diabetes en el anciano propone unos objetivos de HbA1c de hasta 85 en el anciano fraacutegil La paciente mantiene unas cifras entre 8 y 85 que creemos son adecuadas
6y 7 - El uso de la pauta bolo-basal en un paciente anciano fraacutegil no seriacutea recomendable ya que estamos frente a un enfermo
con deterioro cognitivo que no se puede aplicar el tratamiento de forma autoacutenoma y que no puede realizar autocontrol Con seguridad es un paciente que no puede responder frente a una hipoglucemia
En documento de consenso para le tratamiento de la diabetes en el anciano propone unos objetivos de HbA1c de hasta 85 en el anciano fraacutegil La paciente mantiene unas cifras entre 8 y 85 que creemos son adecuadas
1ordm) Establecer objetivo terapeacuteutico
Esperanza de vida limitada Incapacidad funcional Comorbilidad severa
Esperanza de vida ge5 antildeos Buena capacidad funcional Comorbilidad limitada
HbA1c 76-85 HbA1c 7-76
2ordm) Considerar las preferencias del paciente yo cuidador
3ordm) Elegir la pauta terapeacuteutica individualizada (sin olvidar dieta y ejercicio)
4ordm) Abordar integralmente los factores de riesgo vascular
HbA1c lt 85 HbA1c ge 85
Metformina (1)
No se alcanza el objetivo de HbA1c
Metformina + IDPP4
+ Insulina basal
Metformina + IDPP4
+ sulfonilurea o glinida
Metformina + Insulinoterapia intensiva
Asintomaacutetico Hiperglucemia
sintomaacutetica o HbA1c ge 95
Insulina basal + Metformina
No se alcanza el objetivo de HbA1c
Metformina + IDPP4
IDPP4 (2) (3)
sulfonilurea(4) o glinida(5)
Metformina + sulfonilurea o glinida o anaacutelogos GLP-1(6)
IDPP4 + sulfonilurea o glinida Sulfonilurea o glinida +
anaacutelogos GLP-1
IDPP4 (7)
+ sulfonilurea o glinida + Insulina basal
Alternativas
No se alcanza el objetivo de HbA1c
No se alcanza el objetivo de HbA1c
Pacientes fraacutegiles 76 -85 Pacientes no fraacutegiles 7-75
Mo
dif
ica
cio
ne
s d
el
es
tilo
de
vid
a (
Die
ta y
eje
rcic
io)
Figura 2 Algoritmo terapeacuteutico de la diabetes mellitus tipo 2 en el anciano
Modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio)
Modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio)
Mo
dific
ac
ion
es
del e
stilo
de
vid
a (D
ieta
y e
jerc
icio
)
Considerar como uacutenica terapia inicial las
modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio)
HbA1c lt 85 HbA1c ge 85
Metformina (1)
No se alcanza el objetivo de HbA1c
Metformina + IDPP4
+ Insulina basal
Metformina + IDPP4
+ sulfonilurea o glinida
Metformina + Insulinoterapia intensiva
Asintomaacutetico Hiperglucemia
sintomaacutetica o HbA1c ge 95
Insulina basal + Metformina
No se alcanza el objetivo de HbA1c
Metformina + IDPP4
IDPP4 (2) (3)
sulfonilurea(4) o glinida(5)
Metformina + sulfonilurea o glinida o anaacutelogos GLP-1(6)
IDPP4 + sulfonilurea o glinida Sulfonilurea o glinida +
anaacutelogos GLP-1
IDPP4 (7)
+ sulfonilurea o glinida + Insulina basal
Alternativas
No se alcanza el objetivo de HbA1c
No se alcanza el objetivo de HbA1c
Pacientes fraacutegiles 76 -85 Pacientes no fraacutegiles 7-75
Mo
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Figura 2 Algoritmo terapeacuteutico de la diabetes mellitus tipo 2 en el anciano
Modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio)
Modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio)
Mo
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)
Considerar como uacutenica terapia inicial las
modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio)
El paciente anciano con DM2
En el periodo que se extiende desde el 2002 al 2006 la paciente sigue con el mismo tratamiento Las cifras de HbA1c variacutean entre 71 82 77 TA 130 70 Colesterol total 137 HDL 42 LDL 72 ( tto con atorvastatina ) Indice albcreat 29 mgrsgr FO normal No RD En octubre del 2006 solicita cambio de tratamiento consulta a endocrinologiacutea o ldquolo que haga falta ldquo porque en alguna ocasioacuten ha llegado a tener 400 mgrsdl de glucemia capilar La glucemia basal era 209 mgrsdl y la HbA1c 86 Iniciamos tratamiento con insulina glargina Se mantuvo la metformina y se retiraron las sulfonilureas
El paciente anciano con DM2
Desde neurologiacutea donde estaba siendo estudiada por peacuterdida de memoria se le envioacute endocrinologiacutea en el 2008 con el fin de mejorar el control gluceacutemico
Se le pautoacute insulinoterapia bolo-basal
- I glargina ( 32-0-0-0 )+ anaacutelogo de I raacutepida (2-4-4-0 )
Un antildeo maacutes tarde la dosis de I glargina habiacutea subido a 36 ui y la HbA1c se manteniacutea en 82
El paciente anciano con DM2
En el momento actual en 2012 la enferma presenta un deterioro cognitivo severo No conoce a parte de su familia maacutes proacutexima Su meacutedico de cabecera ha hablado en muacuteltiples ocasiones con su cuidador principal ( el marido ) a fin de convencerle de que no es necesario un control estricto de la glucemia y que seguir con la metformina y una dosis de un anaacutelogo basal seriacutean suficientes dado que la patologiacutea maacutes importante de la paciente es la enfermedad neuroloacutegica La expectativa de vida y el estado de salud global de la paciente no son satisfactorios
El IMC no ha variado 2859 Persisten las mismas cifras de TA
130 70 Microalbuminuria negativa FO no retinopatiacutea diabeacutetica
El paciente anciano con DM2
En el momento actual en 2012 la enferma presenta un deterioro cognitivo severo No conoce a parte de su familia maacutes proacutexima Su meacutedico de cabecera ha hablado en muacuteltiples ocasiones con su cuidador principal ( el marido ) a fin de convencerle de que no es necesario un control estricto de la glucemia y que seguir con la metformina y una dosis de un anaacutelogo basal seriacutean suficientes dado que la patologiacutea maacutes importante de la paciente es la enfermedad neuroloacutegica La expectativa de vida y el estado de salud global de la paciente no son satisfactorios
El IMC no ha variado 2859 Persisten las mismas cifras de TA
130 70 Microalbuminuria negativa FO no retinopatiacutea diabeacutetica
El paciente anciano con DM2
PREGUNTAS RESPUESTAS ACTITUD FRENTE AL PACIENTE ANCIANOhelliphelliphelliphellip
1-iquest Queacute importancia tiene la comorbilidad de esta paciente 2-iquest Se ha realizado una valoracioacuten global integral de su salud 3-iquest Nos encontramos frente a un anciano fraacutegil hellipiquest Queacute entendemos
por un anciano fraacutegil 4-iquest Son adecuadas las cifras de TA que ha mantenido la paciente en su
evolucioacuten 5-iquest Es necesaria la anti-agregacioacuten 6-iquest Cuacuteal es tu opinioacuten acerca de la pauta bolo- basal en este caso 7-iquest Queacute objetivos de tratamiento en las diferentes aacutereas nos tendriacuteamos
que plantear en este tipo de pacientes
El paciente anciano con DM2
1- En este caso destaca por encima de todo la Enf de Alzheimer
La patologiacutea maacutes importante de la paciente en este momento Evidentemente no se puede olvidar la cardiopatiacutea isqueacutemica pero lo cierto es que la paciente no ha tenido maacutes problemas por este motivo que los producidos en su debut y que precisaron cateterismo y colocacioacuten de stents en la CD y en la DA
A la hora de indicar cualquier tratamiento hay que reflexionar sobre la importancia de la comorbilidad la presencia de sindromes geriaacutetricos la polifarmacia la situacioacuten de dependencia el riesgo de hipoglucemia la heterogeneidad cliacutenica de la poblacioacuten anciana y los problemas nutricionales ( Documento de consenso de para el tratamiento de la diabetes tipo 2 en el paciente anciano en Espantildea )
El paciente anciano con DM2
2- La atencioacuten primaria es el nivel asistencial maacutes cercano al
paciente Nosotros somos los que mejor conocemos al paciente a la
familia las caracteriacutesticas de la vivienda los apoyos sociales etc La valoracioacuten integral del paciente anciano nos permite detectar enfermedades geriaacutetricas y diagnosticar problemas no conocidos caiacutedas fragilidad dependencia funcional alteraciones visuales auditivashellip(4)
(4)- Mussol J Espinosa MC Quera D Serra ME Pous E Villarroya I Puig-Domingo M Resultados de la aplicacioacuten en atencioacuten primaria de un protocolo de valoracioacuten integral en ancianos de riesgo Rev Esp Gerontologia 2002 37 (3) 249-253
1- iquestCuaacutel es la prevalencia de la Diabetes Mellitus ( DM ) en Espantildea en personas mayores de 75 antildeos A) - 17 ( 6 no conocida ) B) - 22 C) - 307 en varones D) - 334 en mujeres E) - c y d son correctas
El paciente anciano con DM2
3- Hablamos de anciano fraacutegil al que cumple los siguientes
criterios - edad ge 80 antildeos - deterioro cognitivo - patologiacuteas incapacitantes - hospitalizacioacuten reciente - comorbilidad ( depresioacuten deacuteficit visual o auditivo
incontinencia urinaria desnutricioacuten ) - caiacutedas frecuentes - polifarmacia y condiciones sociales adversas (5) (5)- Baena Diez JM Cervera Leoacuten M Burdoy Joaquin E Objetivos terapeacuteuticos en el anciano fraacutegil No siempre maacutes
es mejor FMC vol 19 nordm 4 Abril 2012 206-211
2- iquestQueacute expectativa de vida tienen los hombres y las mujeres en Espantildea a los 90 antildeos A)- 23 antildeos en varones y 32 antildeos en mujeres B)- 42 antildeos en varones y 46 antildeos en mujeres C)- 12 antildeos en varones y 38 antildeos en mujeres D)- 18 antildeos en varones y 48 antildeos en mujeres E)- Similar en ambos sexos unos 5 antildeos
El paciente anciano con DM2
4- Nuestra paciente ha mantenido unas cifras de TA de 130 70 durante todo el periodo de seguimiento Una vez diagnosticada de cardiopatiacutea isqueacutemica ha seguido tratamiento con emconcor 25
Como se trata de una paciente fraacutegil las cifras objetivo seriacutean 150 90 (6)
El estudio maacutes importante llevado a cabo en ancianos ha sido el HYVET y es el uacutenico que aporta evidencia de los beneficios de tratar a pacientes ancianos (7)
No existen trabajos realizados de forma especiacutefica en pacientes fraacutegiles
6)- Bejan-Angoulvant T Saadatian-Elahi M Wright JM Schron EB Lindholm LH Fagard R et
alTreatment of hypertension in patients 80 years and older the lower the better A meta- analysis of randomized controlled trials J Hypertens 2010281366-72
(7)- Beckett NS Peters R Fletcher AE Staessen JA Liu L Dumitrascu D et al HYVET Study Group Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older N Engl J Med 20093581997-98
(
10- iquestQueacute cifras objetivo se aconsejan en pacientes hipertensos ancianos fraacutegiles a) - 140 90 b) - 135 80 c) - 150 90 d) - 160 90 e) - 130 80
El paciente anciano con DM2
5- En este caso nos encontrariacuteamos en un supuesto de prevencioacuten secundaria paciente diabeacutetico con historia de enfermedad cardiovascular previa donde estariacutea aconsejado el uso de AAs por las principales guiacuteas cliacutenicas ( Basado en el meta-anaacutelisis Antithrombotic Trialistsacute(ATT) Collaboration meta-analysis que demuestra una reduccioacuten del 10 en la mortalidad total (RR 0middot90 [0middot82ndash0middot99] p=0middot02) y una disminucioacuten significativa en los eventos cardiovasculares graves ) Esta recomendacioacuten es geneacuterica para todos los diabeacuteticos y no es especiacutefica para los ancianos (8) (9)
El empleo de aspirina no estariacutea indicado en prevencioacuten primaria en los ancianos aunque hay un ensayo cliacutenico y un estudio longitudinal en los que se observan una reduccioacuten en los eventos cardiovasculares en pacientes mayores de 65 antildeos tras en uso de aspirina en prevencioacuten primaria (10)(11)
(8)- Standards of Medical Care in Diabetes 2012 Diabetes Care 2012 35 Suppl 1S11-S63 (9)- Antithrombotic Trialistsrsquo (ATT) Collaboration Baigent C Blackwell L Collins R Emberson J Godwin J Peto R et al
Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials Lancet 20093731849ndash60
El paciente anciano con DM2
6y 7 - El uso de la pauta bolo-basal en un paciente anciano fraacutegil no seriacutea recomendable ya que estamos frente a un enfermo con deterioro cognitivo que no se puede aplicar el tratamiento de forma autoacutenoma y que no puede realizar autocontrol Con seguridad es un paciente que no puede responder frente a una hipoglucemia
Ademaacutes nos tendriacuteamos que cuestionar el objetivo de la optimizacioacuten del tratamiento iquest vamos a mejorar la enfermedad macrovascular iquest Impediremos o retrasaremos al enfermedad microvascular en una paciente con FO normal y microalbuminuria negativa cuando la expectativa de vida es limitada
Debemos valorar la importancia de las diferentes patologiacuteas de este caso y priorizar los objetivos a conseguir teniendo en cuenta que es un paciente fraacutegil y dependiente
En documento de consenso para le tratamiento de la diabetes en el anciano propone unos objetivos de HbA1c de hasta 85 en el anciano fraacutegil La paciente mantiene unas cifras entre 8 y 85 que creemos son adecuadas
El paciente anciano con DM2
Ademaacutes nos tendriacuteamos que cuestionar el objetivo de la optimizacioacuten del
tratamiento iquest vamos a mejorar la enfermedad macrovascular iquest Impediremos o retrasaremos al enfermedad microvascular en una paciente con FO normal y microalbuminuria negativa cuando la expectativa de vida es limitada
Debemos valorar la importancia de las diferentes patologiacuteas de este caso y priorizar los objetivos a conseguir teniendo en cuenta que es un paciente fraacutegil y dependiente
En documento de consenso para le tratamiento de la diabetes en el anciano propone unos objetivos de HbA1c de hasta 85 en el anciano fraacutegil La paciente mantiene unas cifras entre 8 y 85 que creemos son adecuadas
6y 7 - El uso de la pauta bolo-basal en un paciente anciano fraacutegil no seriacutea recomendable ya que estamos frente a un enfermo
con deterioro cognitivo que no se puede aplicar el tratamiento de forma autoacutenoma y que no puede realizar autocontrol Con seguridad es un paciente que no puede responder frente a una hipoglucemia
En documento de consenso para le tratamiento de la diabetes en el anciano propone unos objetivos de HbA1c de hasta 85 en el anciano fraacutegil La paciente mantiene unas cifras entre 8 y 85 que creemos son adecuadas
El paciente anciano con DM2
Ademaacutes nos tendriacuteamos que cuestionar el objetivo de la optimizacioacuten del
tratamiento iquest vamos a mejorar la enfermedad macrovascular iquest Impediremos o retrasaremos al enfermedad microvascular en una paciente con FO normal y microalbuminuria negativa cuando la expectativa de vida es limitada
Debemos valorar la importancia de las diferentes patologiacuteas de este caso y priorizar los objetivos a conseguir teniendo en cuenta que es un paciente fraacutegil y dependiente
En documento de consenso para le tratamiento de la diabetes en el anciano propone unos objetivos de HbA1c de hasta 85 en el anciano fraacutegil La paciente mantiene unas cifras entre 8 y 85 que creemos son adecuadas
6y 7 - El uso de la pauta bolo-basal en un paciente anciano fraacutegil no seriacutea recomendable ya que estamos frente a un enfermo
con deterioro cognitivo que no se puede aplicar el tratamiento de forma autoacutenoma y que no puede realizar autocontrol Con seguridad es un paciente que no puede responder frente a una hipoglucemia
En documento de consenso para le tratamiento de la diabetes en el anciano propone unos objetivos de HbA1c de hasta 85 en el anciano fraacutegil La paciente mantiene unas cifras entre 8 y 85 que creemos son adecuadas
1ordm) Establecer objetivo terapeacuteutico
Esperanza de vida limitada Incapacidad funcional Comorbilidad severa
Esperanza de vida ge5 antildeos Buena capacidad funcional Comorbilidad limitada
HbA1c 76-85 HbA1c 7-76
2ordm) Considerar las preferencias del paciente yo cuidador
3ordm) Elegir la pauta terapeacuteutica individualizada (sin olvidar dieta y ejercicio)
4ordm) Abordar integralmente los factores de riesgo vascular
HbA1c lt 85 HbA1c ge 85
Metformina (1)
No se alcanza el objetivo de HbA1c
Metformina + IDPP4
+ Insulina basal
Metformina + IDPP4
+ sulfonilurea o glinida
Metformina + Insulinoterapia intensiva
Asintomaacutetico Hiperglucemia
sintomaacutetica o HbA1c ge 95
Insulina basal + Metformina
No se alcanza el objetivo de HbA1c
Metformina + IDPP4
IDPP4 (2) (3)
sulfonilurea(4) o glinida(5)
Metformina + sulfonilurea o glinida o anaacutelogos GLP-1(6)
IDPP4 + sulfonilurea o glinida Sulfonilurea o glinida +
anaacutelogos GLP-1
IDPP4 (7)
+ sulfonilurea o glinida + Insulina basal
Alternativas
No se alcanza el objetivo de HbA1c
No se alcanza el objetivo de HbA1c
Pacientes fraacutegiles 76 -85 Pacientes no fraacutegiles 7-75
Mo
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es
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de
vid
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Figura 2 Algoritmo terapeacuteutico de la diabetes mellitus tipo 2 en el anciano
Modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio)
Modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio)
Mo
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Considerar como uacutenica terapia inicial las
modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio)
HbA1c lt 85 HbA1c ge 85
Metformina (1)
No se alcanza el objetivo de HbA1c
Metformina + IDPP4
+ Insulina basal
Metformina + IDPP4
+ sulfonilurea o glinida
Metformina + Insulinoterapia intensiva
Asintomaacutetico Hiperglucemia
sintomaacutetica o HbA1c ge 95
Insulina basal + Metformina
No se alcanza el objetivo de HbA1c
Metformina + IDPP4
IDPP4 (2) (3)
sulfonilurea(4) o glinida(5)
Metformina + sulfonilurea o glinida o anaacutelogos GLP-1(6)
IDPP4 + sulfonilurea o glinida Sulfonilurea o glinida +
anaacutelogos GLP-1
IDPP4 (7)
+ sulfonilurea o glinida + Insulina basal
Alternativas
No se alcanza el objetivo de HbA1c
No se alcanza el objetivo de HbA1c
Pacientes fraacutegiles 76 -85 Pacientes no fraacutegiles 7-75
Mo
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Figura 2 Algoritmo terapeacuteutico de la diabetes mellitus tipo 2 en el anciano
Modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio)
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Considerar como uacutenica terapia inicial las
modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio)
El paciente anciano con DM2
Desde neurologiacutea donde estaba siendo estudiada por peacuterdida de memoria se le envioacute endocrinologiacutea en el 2008 con el fin de mejorar el control gluceacutemico
Se le pautoacute insulinoterapia bolo-basal
- I glargina ( 32-0-0-0 )+ anaacutelogo de I raacutepida (2-4-4-0 )
Un antildeo maacutes tarde la dosis de I glargina habiacutea subido a 36 ui y la HbA1c se manteniacutea en 82
El paciente anciano con DM2
En el momento actual en 2012 la enferma presenta un deterioro cognitivo severo No conoce a parte de su familia maacutes proacutexima Su meacutedico de cabecera ha hablado en muacuteltiples ocasiones con su cuidador principal ( el marido ) a fin de convencerle de que no es necesario un control estricto de la glucemia y que seguir con la metformina y una dosis de un anaacutelogo basal seriacutean suficientes dado que la patologiacutea maacutes importante de la paciente es la enfermedad neuroloacutegica La expectativa de vida y el estado de salud global de la paciente no son satisfactorios
El IMC no ha variado 2859 Persisten las mismas cifras de TA
130 70 Microalbuminuria negativa FO no retinopatiacutea diabeacutetica
El paciente anciano con DM2
En el momento actual en 2012 la enferma presenta un deterioro cognitivo severo No conoce a parte de su familia maacutes proacutexima Su meacutedico de cabecera ha hablado en muacuteltiples ocasiones con su cuidador principal ( el marido ) a fin de convencerle de que no es necesario un control estricto de la glucemia y que seguir con la metformina y una dosis de un anaacutelogo basal seriacutean suficientes dado que la patologiacutea maacutes importante de la paciente es la enfermedad neuroloacutegica La expectativa de vida y el estado de salud global de la paciente no son satisfactorios
El IMC no ha variado 2859 Persisten las mismas cifras de TA
130 70 Microalbuminuria negativa FO no retinopatiacutea diabeacutetica
El paciente anciano con DM2
PREGUNTAS RESPUESTAS ACTITUD FRENTE AL PACIENTE ANCIANOhelliphelliphelliphellip
1-iquest Queacute importancia tiene la comorbilidad de esta paciente 2-iquest Se ha realizado una valoracioacuten global integral de su salud 3-iquest Nos encontramos frente a un anciano fraacutegil hellipiquest Queacute entendemos
por un anciano fraacutegil 4-iquest Son adecuadas las cifras de TA que ha mantenido la paciente en su
evolucioacuten 5-iquest Es necesaria la anti-agregacioacuten 6-iquest Cuacuteal es tu opinioacuten acerca de la pauta bolo- basal en este caso 7-iquest Queacute objetivos de tratamiento en las diferentes aacutereas nos tendriacuteamos
que plantear en este tipo de pacientes
El paciente anciano con DM2
1- En este caso destaca por encima de todo la Enf de Alzheimer
La patologiacutea maacutes importante de la paciente en este momento Evidentemente no se puede olvidar la cardiopatiacutea isqueacutemica pero lo cierto es que la paciente no ha tenido maacutes problemas por este motivo que los producidos en su debut y que precisaron cateterismo y colocacioacuten de stents en la CD y en la DA
A la hora de indicar cualquier tratamiento hay que reflexionar sobre la importancia de la comorbilidad la presencia de sindromes geriaacutetricos la polifarmacia la situacioacuten de dependencia el riesgo de hipoglucemia la heterogeneidad cliacutenica de la poblacioacuten anciana y los problemas nutricionales ( Documento de consenso de para el tratamiento de la diabetes tipo 2 en el paciente anciano en Espantildea )
El paciente anciano con DM2
2- La atencioacuten primaria es el nivel asistencial maacutes cercano al
paciente Nosotros somos los que mejor conocemos al paciente a la
familia las caracteriacutesticas de la vivienda los apoyos sociales etc La valoracioacuten integral del paciente anciano nos permite detectar enfermedades geriaacutetricas y diagnosticar problemas no conocidos caiacutedas fragilidad dependencia funcional alteraciones visuales auditivashellip(4)
(4)- Mussol J Espinosa MC Quera D Serra ME Pous E Villarroya I Puig-Domingo M Resultados de la aplicacioacuten en atencioacuten primaria de un protocolo de valoracioacuten integral en ancianos de riesgo Rev Esp Gerontologia 2002 37 (3) 249-253
1- iquestCuaacutel es la prevalencia de la Diabetes Mellitus ( DM ) en Espantildea en personas mayores de 75 antildeos A) - 17 ( 6 no conocida ) B) - 22 C) - 307 en varones D) - 334 en mujeres E) - c y d son correctas
El paciente anciano con DM2
3- Hablamos de anciano fraacutegil al que cumple los siguientes
criterios - edad ge 80 antildeos - deterioro cognitivo - patologiacuteas incapacitantes - hospitalizacioacuten reciente - comorbilidad ( depresioacuten deacuteficit visual o auditivo
incontinencia urinaria desnutricioacuten ) - caiacutedas frecuentes - polifarmacia y condiciones sociales adversas (5) (5)- Baena Diez JM Cervera Leoacuten M Burdoy Joaquin E Objetivos terapeacuteuticos en el anciano fraacutegil No siempre maacutes
es mejor FMC vol 19 nordm 4 Abril 2012 206-211
2- iquestQueacute expectativa de vida tienen los hombres y las mujeres en Espantildea a los 90 antildeos A)- 23 antildeos en varones y 32 antildeos en mujeres B)- 42 antildeos en varones y 46 antildeos en mujeres C)- 12 antildeos en varones y 38 antildeos en mujeres D)- 18 antildeos en varones y 48 antildeos en mujeres E)- Similar en ambos sexos unos 5 antildeos
El paciente anciano con DM2
4- Nuestra paciente ha mantenido unas cifras de TA de 130 70 durante todo el periodo de seguimiento Una vez diagnosticada de cardiopatiacutea isqueacutemica ha seguido tratamiento con emconcor 25
Como se trata de una paciente fraacutegil las cifras objetivo seriacutean 150 90 (6)
El estudio maacutes importante llevado a cabo en ancianos ha sido el HYVET y es el uacutenico que aporta evidencia de los beneficios de tratar a pacientes ancianos (7)
No existen trabajos realizados de forma especiacutefica en pacientes fraacutegiles
6)- Bejan-Angoulvant T Saadatian-Elahi M Wright JM Schron EB Lindholm LH Fagard R et
alTreatment of hypertension in patients 80 years and older the lower the better A meta- analysis of randomized controlled trials J Hypertens 2010281366-72
(7)- Beckett NS Peters R Fletcher AE Staessen JA Liu L Dumitrascu D et al HYVET Study Group Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older N Engl J Med 20093581997-98
(
10- iquestQueacute cifras objetivo se aconsejan en pacientes hipertensos ancianos fraacutegiles a) - 140 90 b) - 135 80 c) - 150 90 d) - 160 90 e) - 130 80
El paciente anciano con DM2
5- En este caso nos encontrariacuteamos en un supuesto de prevencioacuten secundaria paciente diabeacutetico con historia de enfermedad cardiovascular previa donde estariacutea aconsejado el uso de AAs por las principales guiacuteas cliacutenicas ( Basado en el meta-anaacutelisis Antithrombotic Trialistsacute(ATT) Collaboration meta-analysis que demuestra una reduccioacuten del 10 en la mortalidad total (RR 0middot90 [0middot82ndash0middot99] p=0middot02) y una disminucioacuten significativa en los eventos cardiovasculares graves ) Esta recomendacioacuten es geneacuterica para todos los diabeacuteticos y no es especiacutefica para los ancianos (8) (9)
El empleo de aspirina no estariacutea indicado en prevencioacuten primaria en los ancianos aunque hay un ensayo cliacutenico y un estudio longitudinal en los que se observan una reduccioacuten en los eventos cardiovasculares en pacientes mayores de 65 antildeos tras en uso de aspirina en prevencioacuten primaria (10)(11)
(8)- Standards of Medical Care in Diabetes 2012 Diabetes Care 2012 35 Suppl 1S11-S63 (9)- Antithrombotic Trialistsrsquo (ATT) Collaboration Baigent C Blackwell L Collins R Emberson J Godwin J Peto R et al
Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials Lancet 20093731849ndash60
El paciente anciano con DM2
6y 7 - El uso de la pauta bolo-basal en un paciente anciano fraacutegil no seriacutea recomendable ya que estamos frente a un enfermo con deterioro cognitivo que no se puede aplicar el tratamiento de forma autoacutenoma y que no puede realizar autocontrol Con seguridad es un paciente que no puede responder frente a una hipoglucemia
Ademaacutes nos tendriacuteamos que cuestionar el objetivo de la optimizacioacuten del tratamiento iquest vamos a mejorar la enfermedad macrovascular iquest Impediremos o retrasaremos al enfermedad microvascular en una paciente con FO normal y microalbuminuria negativa cuando la expectativa de vida es limitada
Debemos valorar la importancia de las diferentes patologiacuteas de este caso y priorizar los objetivos a conseguir teniendo en cuenta que es un paciente fraacutegil y dependiente
En documento de consenso para le tratamiento de la diabetes en el anciano propone unos objetivos de HbA1c de hasta 85 en el anciano fraacutegil La paciente mantiene unas cifras entre 8 y 85 que creemos son adecuadas
El paciente anciano con DM2
Ademaacutes nos tendriacuteamos que cuestionar el objetivo de la optimizacioacuten del
tratamiento iquest vamos a mejorar la enfermedad macrovascular iquest Impediremos o retrasaremos al enfermedad microvascular en una paciente con FO normal y microalbuminuria negativa cuando la expectativa de vida es limitada
Debemos valorar la importancia de las diferentes patologiacuteas de este caso y priorizar los objetivos a conseguir teniendo en cuenta que es un paciente fraacutegil y dependiente
En documento de consenso para le tratamiento de la diabetes en el anciano propone unos objetivos de HbA1c de hasta 85 en el anciano fraacutegil La paciente mantiene unas cifras entre 8 y 85 que creemos son adecuadas
6y 7 - El uso de la pauta bolo-basal en un paciente anciano fraacutegil no seriacutea recomendable ya que estamos frente a un enfermo
con deterioro cognitivo que no se puede aplicar el tratamiento de forma autoacutenoma y que no puede realizar autocontrol Con seguridad es un paciente que no puede responder frente a una hipoglucemia
En documento de consenso para le tratamiento de la diabetes en el anciano propone unos objetivos de HbA1c de hasta 85 en el anciano fraacutegil La paciente mantiene unas cifras entre 8 y 85 que creemos son adecuadas
El paciente anciano con DM2
Ademaacutes nos tendriacuteamos que cuestionar el objetivo de la optimizacioacuten del
tratamiento iquest vamos a mejorar la enfermedad macrovascular iquest Impediremos o retrasaremos al enfermedad microvascular en una paciente con FO normal y microalbuminuria negativa cuando la expectativa de vida es limitada
Debemos valorar la importancia de las diferentes patologiacuteas de este caso y priorizar los objetivos a conseguir teniendo en cuenta que es un paciente fraacutegil y dependiente
En documento de consenso para le tratamiento de la diabetes en el anciano propone unos objetivos de HbA1c de hasta 85 en el anciano fraacutegil La paciente mantiene unas cifras entre 8 y 85 que creemos son adecuadas
6y 7 - El uso de la pauta bolo-basal en un paciente anciano fraacutegil no seriacutea recomendable ya que estamos frente a un enfermo
con deterioro cognitivo que no se puede aplicar el tratamiento de forma autoacutenoma y que no puede realizar autocontrol Con seguridad es un paciente que no puede responder frente a una hipoglucemia
En documento de consenso para le tratamiento de la diabetes en el anciano propone unos objetivos de HbA1c de hasta 85 en el anciano fraacutegil La paciente mantiene unas cifras entre 8 y 85 que creemos son adecuadas
1ordm) Establecer objetivo terapeacuteutico
Esperanza de vida limitada Incapacidad funcional Comorbilidad severa
Esperanza de vida ge5 antildeos Buena capacidad funcional Comorbilidad limitada
HbA1c 76-85 HbA1c 7-76
2ordm) Considerar las preferencias del paciente yo cuidador
3ordm) Elegir la pauta terapeacuteutica individualizada (sin olvidar dieta y ejercicio)
4ordm) Abordar integralmente los factores de riesgo vascular
HbA1c lt 85 HbA1c ge 85
Metformina (1)
No se alcanza el objetivo de HbA1c
Metformina + IDPP4
+ Insulina basal
Metformina + IDPP4
+ sulfonilurea o glinida
Metformina + Insulinoterapia intensiva
Asintomaacutetico Hiperglucemia
sintomaacutetica o HbA1c ge 95
Insulina basal + Metformina
No se alcanza el objetivo de HbA1c
Metformina + IDPP4
IDPP4 (2) (3)
sulfonilurea(4) o glinida(5)
Metformina + sulfonilurea o glinida o anaacutelogos GLP-1(6)
IDPP4 + sulfonilurea o glinida Sulfonilurea o glinida +
anaacutelogos GLP-1
IDPP4 (7)
+ sulfonilurea o glinida + Insulina basal
Alternativas
No se alcanza el objetivo de HbA1c
No se alcanza el objetivo de HbA1c
Pacientes fraacutegiles 76 -85 Pacientes no fraacutegiles 7-75
Mo
dif
ica
cio
ne
s d
el
es
tilo
de
vid
a (
Die
ta y
eje
rcic
io)
Figura 2 Algoritmo terapeacuteutico de la diabetes mellitus tipo 2 en el anciano
Modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio)
Modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio)
Mo
dific
ac
ion
es
del e
stilo
de
vid
a (D
ieta
y e
jerc
icio
)
Considerar como uacutenica terapia inicial las
modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio)
HbA1c lt 85 HbA1c ge 85
Metformina (1)
No se alcanza el objetivo de HbA1c
Metformina + IDPP4
+ Insulina basal
Metformina + IDPP4
+ sulfonilurea o glinida
Metformina + Insulinoterapia intensiva
Asintomaacutetico Hiperglucemia
sintomaacutetica o HbA1c ge 95
Insulina basal + Metformina
No se alcanza el objetivo de HbA1c
Metformina + IDPP4
IDPP4 (2) (3)
sulfonilurea(4) o glinida(5)
Metformina + sulfonilurea o glinida o anaacutelogos GLP-1(6)
IDPP4 + sulfonilurea o glinida Sulfonilurea o glinida +
anaacutelogos GLP-1
IDPP4 (7)
+ sulfonilurea o glinida + Insulina basal
Alternativas
No se alcanza el objetivo de HbA1c
No se alcanza el objetivo de HbA1c
Pacientes fraacutegiles 76 -85 Pacientes no fraacutegiles 7-75
Mo
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Figura 2 Algoritmo terapeacuteutico de la diabetes mellitus tipo 2 en el anciano
Modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio)
Modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio)
Mo
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del e
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de
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)
Considerar como uacutenica terapia inicial las
modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio)
El paciente anciano con DM2
En el momento actual en 2012 la enferma presenta un deterioro cognitivo severo No conoce a parte de su familia maacutes proacutexima Su meacutedico de cabecera ha hablado en muacuteltiples ocasiones con su cuidador principal ( el marido ) a fin de convencerle de que no es necesario un control estricto de la glucemia y que seguir con la metformina y una dosis de un anaacutelogo basal seriacutean suficientes dado que la patologiacutea maacutes importante de la paciente es la enfermedad neuroloacutegica La expectativa de vida y el estado de salud global de la paciente no son satisfactorios
El IMC no ha variado 2859 Persisten las mismas cifras de TA
130 70 Microalbuminuria negativa FO no retinopatiacutea diabeacutetica
El paciente anciano con DM2
En el momento actual en 2012 la enferma presenta un deterioro cognitivo severo No conoce a parte de su familia maacutes proacutexima Su meacutedico de cabecera ha hablado en muacuteltiples ocasiones con su cuidador principal ( el marido ) a fin de convencerle de que no es necesario un control estricto de la glucemia y que seguir con la metformina y una dosis de un anaacutelogo basal seriacutean suficientes dado que la patologiacutea maacutes importante de la paciente es la enfermedad neuroloacutegica La expectativa de vida y el estado de salud global de la paciente no son satisfactorios
El IMC no ha variado 2859 Persisten las mismas cifras de TA
130 70 Microalbuminuria negativa FO no retinopatiacutea diabeacutetica
El paciente anciano con DM2
PREGUNTAS RESPUESTAS ACTITUD FRENTE AL PACIENTE ANCIANOhelliphelliphelliphellip
1-iquest Queacute importancia tiene la comorbilidad de esta paciente 2-iquest Se ha realizado una valoracioacuten global integral de su salud 3-iquest Nos encontramos frente a un anciano fraacutegil hellipiquest Queacute entendemos
por un anciano fraacutegil 4-iquest Son adecuadas las cifras de TA que ha mantenido la paciente en su
evolucioacuten 5-iquest Es necesaria la anti-agregacioacuten 6-iquest Cuacuteal es tu opinioacuten acerca de la pauta bolo- basal en este caso 7-iquest Queacute objetivos de tratamiento en las diferentes aacutereas nos tendriacuteamos
que plantear en este tipo de pacientes
El paciente anciano con DM2
1- En este caso destaca por encima de todo la Enf de Alzheimer
La patologiacutea maacutes importante de la paciente en este momento Evidentemente no se puede olvidar la cardiopatiacutea isqueacutemica pero lo cierto es que la paciente no ha tenido maacutes problemas por este motivo que los producidos en su debut y que precisaron cateterismo y colocacioacuten de stents en la CD y en la DA
A la hora de indicar cualquier tratamiento hay que reflexionar sobre la importancia de la comorbilidad la presencia de sindromes geriaacutetricos la polifarmacia la situacioacuten de dependencia el riesgo de hipoglucemia la heterogeneidad cliacutenica de la poblacioacuten anciana y los problemas nutricionales ( Documento de consenso de para el tratamiento de la diabetes tipo 2 en el paciente anciano en Espantildea )
El paciente anciano con DM2
2- La atencioacuten primaria es el nivel asistencial maacutes cercano al
paciente Nosotros somos los que mejor conocemos al paciente a la
familia las caracteriacutesticas de la vivienda los apoyos sociales etc La valoracioacuten integral del paciente anciano nos permite detectar enfermedades geriaacutetricas y diagnosticar problemas no conocidos caiacutedas fragilidad dependencia funcional alteraciones visuales auditivashellip(4)
(4)- Mussol J Espinosa MC Quera D Serra ME Pous E Villarroya I Puig-Domingo M Resultados de la aplicacioacuten en atencioacuten primaria de un protocolo de valoracioacuten integral en ancianos de riesgo Rev Esp Gerontologia 2002 37 (3) 249-253
1- iquestCuaacutel es la prevalencia de la Diabetes Mellitus ( DM ) en Espantildea en personas mayores de 75 antildeos A) - 17 ( 6 no conocida ) B) - 22 C) - 307 en varones D) - 334 en mujeres E) - c y d son correctas
El paciente anciano con DM2
3- Hablamos de anciano fraacutegil al que cumple los siguientes
criterios - edad ge 80 antildeos - deterioro cognitivo - patologiacuteas incapacitantes - hospitalizacioacuten reciente - comorbilidad ( depresioacuten deacuteficit visual o auditivo
incontinencia urinaria desnutricioacuten ) - caiacutedas frecuentes - polifarmacia y condiciones sociales adversas (5) (5)- Baena Diez JM Cervera Leoacuten M Burdoy Joaquin E Objetivos terapeacuteuticos en el anciano fraacutegil No siempre maacutes
es mejor FMC vol 19 nordm 4 Abril 2012 206-211
2- iquestQueacute expectativa de vida tienen los hombres y las mujeres en Espantildea a los 90 antildeos A)- 23 antildeos en varones y 32 antildeos en mujeres B)- 42 antildeos en varones y 46 antildeos en mujeres C)- 12 antildeos en varones y 38 antildeos en mujeres D)- 18 antildeos en varones y 48 antildeos en mujeres E)- Similar en ambos sexos unos 5 antildeos
El paciente anciano con DM2
4- Nuestra paciente ha mantenido unas cifras de TA de 130 70 durante todo el periodo de seguimiento Una vez diagnosticada de cardiopatiacutea isqueacutemica ha seguido tratamiento con emconcor 25
Como se trata de una paciente fraacutegil las cifras objetivo seriacutean 150 90 (6)
El estudio maacutes importante llevado a cabo en ancianos ha sido el HYVET y es el uacutenico que aporta evidencia de los beneficios de tratar a pacientes ancianos (7)
No existen trabajos realizados de forma especiacutefica en pacientes fraacutegiles
6)- Bejan-Angoulvant T Saadatian-Elahi M Wright JM Schron EB Lindholm LH Fagard R et
alTreatment of hypertension in patients 80 years and older the lower the better A meta- analysis of randomized controlled trials J Hypertens 2010281366-72
(7)- Beckett NS Peters R Fletcher AE Staessen JA Liu L Dumitrascu D et al HYVET Study Group Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older N Engl J Med 20093581997-98
(
10- iquestQueacute cifras objetivo se aconsejan en pacientes hipertensos ancianos fraacutegiles a) - 140 90 b) - 135 80 c) - 150 90 d) - 160 90 e) - 130 80
El paciente anciano con DM2
5- En este caso nos encontrariacuteamos en un supuesto de prevencioacuten secundaria paciente diabeacutetico con historia de enfermedad cardiovascular previa donde estariacutea aconsejado el uso de AAs por las principales guiacuteas cliacutenicas ( Basado en el meta-anaacutelisis Antithrombotic Trialistsacute(ATT) Collaboration meta-analysis que demuestra una reduccioacuten del 10 en la mortalidad total (RR 0middot90 [0middot82ndash0middot99] p=0middot02) y una disminucioacuten significativa en los eventos cardiovasculares graves ) Esta recomendacioacuten es geneacuterica para todos los diabeacuteticos y no es especiacutefica para los ancianos (8) (9)
El empleo de aspirina no estariacutea indicado en prevencioacuten primaria en los ancianos aunque hay un ensayo cliacutenico y un estudio longitudinal en los que se observan una reduccioacuten en los eventos cardiovasculares en pacientes mayores de 65 antildeos tras en uso de aspirina en prevencioacuten primaria (10)(11)
(8)- Standards of Medical Care in Diabetes 2012 Diabetes Care 2012 35 Suppl 1S11-S63 (9)- Antithrombotic Trialistsrsquo (ATT) Collaboration Baigent C Blackwell L Collins R Emberson J Godwin J Peto R et al
Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials Lancet 20093731849ndash60
El paciente anciano con DM2
6y 7 - El uso de la pauta bolo-basal en un paciente anciano fraacutegil no seriacutea recomendable ya que estamos frente a un enfermo con deterioro cognitivo que no se puede aplicar el tratamiento de forma autoacutenoma y que no puede realizar autocontrol Con seguridad es un paciente que no puede responder frente a una hipoglucemia
Ademaacutes nos tendriacuteamos que cuestionar el objetivo de la optimizacioacuten del tratamiento iquest vamos a mejorar la enfermedad macrovascular iquest Impediremos o retrasaremos al enfermedad microvascular en una paciente con FO normal y microalbuminuria negativa cuando la expectativa de vida es limitada
Debemos valorar la importancia de las diferentes patologiacuteas de este caso y priorizar los objetivos a conseguir teniendo en cuenta que es un paciente fraacutegil y dependiente
En documento de consenso para le tratamiento de la diabetes en el anciano propone unos objetivos de HbA1c de hasta 85 en el anciano fraacutegil La paciente mantiene unas cifras entre 8 y 85 que creemos son adecuadas
El paciente anciano con DM2
Ademaacutes nos tendriacuteamos que cuestionar el objetivo de la optimizacioacuten del
tratamiento iquest vamos a mejorar la enfermedad macrovascular iquest Impediremos o retrasaremos al enfermedad microvascular en una paciente con FO normal y microalbuminuria negativa cuando la expectativa de vida es limitada
Debemos valorar la importancia de las diferentes patologiacuteas de este caso y priorizar los objetivos a conseguir teniendo en cuenta que es un paciente fraacutegil y dependiente
En documento de consenso para le tratamiento de la diabetes en el anciano propone unos objetivos de HbA1c de hasta 85 en el anciano fraacutegil La paciente mantiene unas cifras entre 8 y 85 que creemos son adecuadas
6y 7 - El uso de la pauta bolo-basal en un paciente anciano fraacutegil no seriacutea recomendable ya que estamos frente a un enfermo
con deterioro cognitivo que no se puede aplicar el tratamiento de forma autoacutenoma y que no puede realizar autocontrol Con seguridad es un paciente que no puede responder frente a una hipoglucemia
En documento de consenso para le tratamiento de la diabetes en el anciano propone unos objetivos de HbA1c de hasta 85 en el anciano fraacutegil La paciente mantiene unas cifras entre 8 y 85 que creemos son adecuadas
El paciente anciano con DM2
Ademaacutes nos tendriacuteamos que cuestionar el objetivo de la optimizacioacuten del
tratamiento iquest vamos a mejorar la enfermedad macrovascular iquest Impediremos o retrasaremos al enfermedad microvascular en una paciente con FO normal y microalbuminuria negativa cuando la expectativa de vida es limitada
Debemos valorar la importancia de las diferentes patologiacuteas de este caso y priorizar los objetivos a conseguir teniendo en cuenta que es un paciente fraacutegil y dependiente
En documento de consenso para le tratamiento de la diabetes en el anciano propone unos objetivos de HbA1c de hasta 85 en el anciano fraacutegil La paciente mantiene unas cifras entre 8 y 85 que creemos son adecuadas
6y 7 - El uso de la pauta bolo-basal en un paciente anciano fraacutegil no seriacutea recomendable ya que estamos frente a un enfermo
con deterioro cognitivo que no se puede aplicar el tratamiento de forma autoacutenoma y que no puede realizar autocontrol Con seguridad es un paciente que no puede responder frente a una hipoglucemia
En documento de consenso para le tratamiento de la diabetes en el anciano propone unos objetivos de HbA1c de hasta 85 en el anciano fraacutegil La paciente mantiene unas cifras entre 8 y 85 que creemos son adecuadas
1ordm) Establecer objetivo terapeacuteutico
Esperanza de vida limitada Incapacidad funcional Comorbilidad severa
Esperanza de vida ge5 antildeos Buena capacidad funcional Comorbilidad limitada
HbA1c 76-85 HbA1c 7-76
2ordm) Considerar las preferencias del paciente yo cuidador
3ordm) Elegir la pauta terapeacuteutica individualizada (sin olvidar dieta y ejercicio)
4ordm) Abordar integralmente los factores de riesgo vascular
HbA1c lt 85 HbA1c ge 85
Metformina (1)
No se alcanza el objetivo de HbA1c
Metformina + IDPP4
+ Insulina basal
Metformina + IDPP4
+ sulfonilurea o glinida
Metformina + Insulinoterapia intensiva
Asintomaacutetico Hiperglucemia
sintomaacutetica o HbA1c ge 95
Insulina basal + Metformina
No se alcanza el objetivo de HbA1c
Metformina + IDPP4
IDPP4 (2) (3)
sulfonilurea(4) o glinida(5)
Metformina + sulfonilurea o glinida o anaacutelogos GLP-1(6)
IDPP4 + sulfonilurea o glinida Sulfonilurea o glinida +
anaacutelogos GLP-1
IDPP4 (7)
+ sulfonilurea o glinida + Insulina basal
Alternativas
No se alcanza el objetivo de HbA1c
No se alcanza el objetivo de HbA1c
Pacientes fraacutegiles 76 -85 Pacientes no fraacutegiles 7-75
Mo
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es
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de
vid
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Figura 2 Algoritmo terapeacuteutico de la diabetes mellitus tipo 2 en el anciano
Modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio)
Modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio)
Mo
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Considerar como uacutenica terapia inicial las
modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio)
HbA1c lt 85 HbA1c ge 85
Metformina (1)
No se alcanza el objetivo de HbA1c
Metformina + IDPP4
+ Insulina basal
Metformina + IDPP4
+ sulfonilurea o glinida
Metformina + Insulinoterapia intensiva
Asintomaacutetico Hiperglucemia
sintomaacutetica o HbA1c ge 95
Insulina basal + Metformina
No se alcanza el objetivo de HbA1c
Metformina + IDPP4
IDPP4 (2) (3)
sulfonilurea(4) o glinida(5)
Metformina + sulfonilurea o glinida o anaacutelogos GLP-1(6)
IDPP4 + sulfonilurea o glinida Sulfonilurea o glinida +
anaacutelogos GLP-1
IDPP4 (7)
+ sulfonilurea o glinida + Insulina basal
Alternativas
No se alcanza el objetivo de HbA1c
No se alcanza el objetivo de HbA1c
Pacientes fraacutegiles 76 -85 Pacientes no fraacutegiles 7-75
Mo
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Figura 2 Algoritmo terapeacuteutico de la diabetes mellitus tipo 2 en el anciano
Modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio)
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Considerar como uacutenica terapia inicial las
modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio)
El paciente anciano con DM2
En el momento actual en 2012 la enferma presenta un deterioro cognitivo severo No conoce a parte de su familia maacutes proacutexima Su meacutedico de cabecera ha hablado en muacuteltiples ocasiones con su cuidador principal ( el marido ) a fin de convencerle de que no es necesario un control estricto de la glucemia y que seguir con la metformina y una dosis de un anaacutelogo basal seriacutean suficientes dado que la patologiacutea maacutes importante de la paciente es la enfermedad neuroloacutegica La expectativa de vida y el estado de salud global de la paciente no son satisfactorios
El IMC no ha variado 2859 Persisten las mismas cifras de TA
130 70 Microalbuminuria negativa FO no retinopatiacutea diabeacutetica
El paciente anciano con DM2
PREGUNTAS RESPUESTAS ACTITUD FRENTE AL PACIENTE ANCIANOhelliphelliphelliphellip
1-iquest Queacute importancia tiene la comorbilidad de esta paciente 2-iquest Se ha realizado una valoracioacuten global integral de su salud 3-iquest Nos encontramos frente a un anciano fraacutegil hellipiquest Queacute entendemos
por un anciano fraacutegil 4-iquest Son adecuadas las cifras de TA que ha mantenido la paciente en su
evolucioacuten 5-iquest Es necesaria la anti-agregacioacuten 6-iquest Cuacuteal es tu opinioacuten acerca de la pauta bolo- basal en este caso 7-iquest Queacute objetivos de tratamiento en las diferentes aacutereas nos tendriacuteamos
que plantear en este tipo de pacientes
El paciente anciano con DM2
1- En este caso destaca por encima de todo la Enf de Alzheimer
La patologiacutea maacutes importante de la paciente en este momento Evidentemente no se puede olvidar la cardiopatiacutea isqueacutemica pero lo cierto es que la paciente no ha tenido maacutes problemas por este motivo que los producidos en su debut y que precisaron cateterismo y colocacioacuten de stents en la CD y en la DA
A la hora de indicar cualquier tratamiento hay que reflexionar sobre la importancia de la comorbilidad la presencia de sindromes geriaacutetricos la polifarmacia la situacioacuten de dependencia el riesgo de hipoglucemia la heterogeneidad cliacutenica de la poblacioacuten anciana y los problemas nutricionales ( Documento de consenso de para el tratamiento de la diabetes tipo 2 en el paciente anciano en Espantildea )
El paciente anciano con DM2
2- La atencioacuten primaria es el nivel asistencial maacutes cercano al
paciente Nosotros somos los que mejor conocemos al paciente a la
familia las caracteriacutesticas de la vivienda los apoyos sociales etc La valoracioacuten integral del paciente anciano nos permite detectar enfermedades geriaacutetricas y diagnosticar problemas no conocidos caiacutedas fragilidad dependencia funcional alteraciones visuales auditivashellip(4)
(4)- Mussol J Espinosa MC Quera D Serra ME Pous E Villarroya I Puig-Domingo M Resultados de la aplicacioacuten en atencioacuten primaria de un protocolo de valoracioacuten integral en ancianos de riesgo Rev Esp Gerontologia 2002 37 (3) 249-253
1- iquestCuaacutel es la prevalencia de la Diabetes Mellitus ( DM ) en Espantildea en personas mayores de 75 antildeos A) - 17 ( 6 no conocida ) B) - 22 C) - 307 en varones D) - 334 en mujeres E) - c y d son correctas
El paciente anciano con DM2
3- Hablamos de anciano fraacutegil al que cumple los siguientes
criterios - edad ge 80 antildeos - deterioro cognitivo - patologiacuteas incapacitantes - hospitalizacioacuten reciente - comorbilidad ( depresioacuten deacuteficit visual o auditivo
incontinencia urinaria desnutricioacuten ) - caiacutedas frecuentes - polifarmacia y condiciones sociales adversas (5) (5)- Baena Diez JM Cervera Leoacuten M Burdoy Joaquin E Objetivos terapeacuteuticos en el anciano fraacutegil No siempre maacutes
es mejor FMC vol 19 nordm 4 Abril 2012 206-211
2- iquestQueacute expectativa de vida tienen los hombres y las mujeres en Espantildea a los 90 antildeos A)- 23 antildeos en varones y 32 antildeos en mujeres B)- 42 antildeos en varones y 46 antildeos en mujeres C)- 12 antildeos en varones y 38 antildeos en mujeres D)- 18 antildeos en varones y 48 antildeos en mujeres E)- Similar en ambos sexos unos 5 antildeos
El paciente anciano con DM2
4- Nuestra paciente ha mantenido unas cifras de TA de 130 70 durante todo el periodo de seguimiento Una vez diagnosticada de cardiopatiacutea isqueacutemica ha seguido tratamiento con emconcor 25
Como se trata de una paciente fraacutegil las cifras objetivo seriacutean 150 90 (6)
El estudio maacutes importante llevado a cabo en ancianos ha sido el HYVET y es el uacutenico que aporta evidencia de los beneficios de tratar a pacientes ancianos (7)
No existen trabajos realizados de forma especiacutefica en pacientes fraacutegiles
6)- Bejan-Angoulvant T Saadatian-Elahi M Wright JM Schron EB Lindholm LH Fagard R et
alTreatment of hypertension in patients 80 years and older the lower the better A meta- analysis of randomized controlled trials J Hypertens 2010281366-72
(7)- Beckett NS Peters R Fletcher AE Staessen JA Liu L Dumitrascu D et al HYVET Study Group Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older N Engl J Med 20093581997-98
(
10- iquestQueacute cifras objetivo se aconsejan en pacientes hipertensos ancianos fraacutegiles a) - 140 90 b) - 135 80 c) - 150 90 d) - 160 90 e) - 130 80
El paciente anciano con DM2
5- En este caso nos encontrariacuteamos en un supuesto de prevencioacuten secundaria paciente diabeacutetico con historia de enfermedad cardiovascular previa donde estariacutea aconsejado el uso de AAs por las principales guiacuteas cliacutenicas ( Basado en el meta-anaacutelisis Antithrombotic Trialistsacute(ATT) Collaboration meta-analysis que demuestra una reduccioacuten del 10 en la mortalidad total (RR 0middot90 [0middot82ndash0middot99] p=0middot02) y una disminucioacuten significativa en los eventos cardiovasculares graves ) Esta recomendacioacuten es geneacuterica para todos los diabeacuteticos y no es especiacutefica para los ancianos (8) (9)
El empleo de aspirina no estariacutea indicado en prevencioacuten primaria en los ancianos aunque hay un ensayo cliacutenico y un estudio longitudinal en los que se observan una reduccioacuten en los eventos cardiovasculares en pacientes mayores de 65 antildeos tras en uso de aspirina en prevencioacuten primaria (10)(11)
(8)- Standards of Medical Care in Diabetes 2012 Diabetes Care 2012 35 Suppl 1S11-S63 (9)- Antithrombotic Trialistsrsquo (ATT) Collaboration Baigent C Blackwell L Collins R Emberson J Godwin J Peto R et al
Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials Lancet 20093731849ndash60
El paciente anciano con DM2
6y 7 - El uso de la pauta bolo-basal en un paciente anciano fraacutegil no seriacutea recomendable ya que estamos frente a un enfermo con deterioro cognitivo que no se puede aplicar el tratamiento de forma autoacutenoma y que no puede realizar autocontrol Con seguridad es un paciente que no puede responder frente a una hipoglucemia
Ademaacutes nos tendriacuteamos que cuestionar el objetivo de la optimizacioacuten del tratamiento iquest vamos a mejorar la enfermedad macrovascular iquest Impediremos o retrasaremos al enfermedad microvascular en una paciente con FO normal y microalbuminuria negativa cuando la expectativa de vida es limitada
Debemos valorar la importancia de las diferentes patologiacuteas de este caso y priorizar los objetivos a conseguir teniendo en cuenta que es un paciente fraacutegil y dependiente
En documento de consenso para le tratamiento de la diabetes en el anciano propone unos objetivos de HbA1c de hasta 85 en el anciano fraacutegil La paciente mantiene unas cifras entre 8 y 85 que creemos son adecuadas
El paciente anciano con DM2
Ademaacutes nos tendriacuteamos que cuestionar el objetivo de la optimizacioacuten del
tratamiento iquest vamos a mejorar la enfermedad macrovascular iquest Impediremos o retrasaremos al enfermedad microvascular en una paciente con FO normal y microalbuminuria negativa cuando la expectativa de vida es limitada
Debemos valorar la importancia de las diferentes patologiacuteas de este caso y priorizar los objetivos a conseguir teniendo en cuenta que es un paciente fraacutegil y dependiente
En documento de consenso para le tratamiento de la diabetes en el anciano propone unos objetivos de HbA1c de hasta 85 en el anciano fraacutegil La paciente mantiene unas cifras entre 8 y 85 que creemos son adecuadas
6y 7 - El uso de la pauta bolo-basal en un paciente anciano fraacutegil no seriacutea recomendable ya que estamos frente a un enfermo
con deterioro cognitivo que no se puede aplicar el tratamiento de forma autoacutenoma y que no puede realizar autocontrol Con seguridad es un paciente que no puede responder frente a una hipoglucemia
En documento de consenso para le tratamiento de la diabetes en el anciano propone unos objetivos de HbA1c de hasta 85 en el anciano fraacutegil La paciente mantiene unas cifras entre 8 y 85 que creemos son adecuadas
El paciente anciano con DM2
Ademaacutes nos tendriacuteamos que cuestionar el objetivo de la optimizacioacuten del
tratamiento iquest vamos a mejorar la enfermedad macrovascular iquest Impediremos o retrasaremos al enfermedad microvascular en una paciente con FO normal y microalbuminuria negativa cuando la expectativa de vida es limitada
Debemos valorar la importancia de las diferentes patologiacuteas de este caso y priorizar los objetivos a conseguir teniendo en cuenta que es un paciente fraacutegil y dependiente
En documento de consenso para le tratamiento de la diabetes en el anciano propone unos objetivos de HbA1c de hasta 85 en el anciano fraacutegil La paciente mantiene unas cifras entre 8 y 85 que creemos son adecuadas
6y 7 - El uso de la pauta bolo-basal en un paciente anciano fraacutegil no seriacutea recomendable ya que estamos frente a un enfermo
con deterioro cognitivo que no se puede aplicar el tratamiento de forma autoacutenoma y que no puede realizar autocontrol Con seguridad es un paciente que no puede responder frente a una hipoglucemia
En documento de consenso para le tratamiento de la diabetes en el anciano propone unos objetivos de HbA1c de hasta 85 en el anciano fraacutegil La paciente mantiene unas cifras entre 8 y 85 que creemos son adecuadas
1ordm) Establecer objetivo terapeacuteutico
Esperanza de vida limitada Incapacidad funcional Comorbilidad severa
Esperanza de vida ge5 antildeos Buena capacidad funcional Comorbilidad limitada
HbA1c 76-85 HbA1c 7-76
2ordm) Considerar las preferencias del paciente yo cuidador
3ordm) Elegir la pauta terapeacuteutica individualizada (sin olvidar dieta y ejercicio)
4ordm) Abordar integralmente los factores de riesgo vascular
HbA1c lt 85 HbA1c ge 85
Metformina (1)
No se alcanza el objetivo de HbA1c
Metformina + IDPP4
+ Insulina basal
Metformina + IDPP4
+ sulfonilurea o glinida
Metformina + Insulinoterapia intensiva
Asintomaacutetico Hiperglucemia
sintomaacutetica o HbA1c ge 95
Insulina basal + Metformina
No se alcanza el objetivo de HbA1c
Metformina + IDPP4
IDPP4 (2) (3)
sulfonilurea(4) o glinida(5)
Metformina + sulfonilurea o glinida o anaacutelogos GLP-1(6)
IDPP4 + sulfonilurea o glinida Sulfonilurea o glinida +
anaacutelogos GLP-1
IDPP4 (7)
+ sulfonilurea o glinida + Insulina basal
Alternativas
No se alcanza el objetivo de HbA1c
No se alcanza el objetivo de HbA1c
Pacientes fraacutegiles 76 -85 Pacientes no fraacutegiles 7-75
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Figura 2 Algoritmo terapeacuteutico de la diabetes mellitus tipo 2 en el anciano
Modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio)
Modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio)
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)
Considerar como uacutenica terapia inicial las
modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio)
HbA1c lt 85 HbA1c ge 85
Metformina (1)
No se alcanza el objetivo de HbA1c
Metformina + IDPP4
+ Insulina basal
Metformina + IDPP4
+ sulfonilurea o glinida
Metformina + Insulinoterapia intensiva
Asintomaacutetico Hiperglucemia
sintomaacutetica o HbA1c ge 95
Insulina basal + Metformina
No se alcanza el objetivo de HbA1c
Metformina + IDPP4
IDPP4 (2) (3)
sulfonilurea(4) o glinida(5)
Metformina + sulfonilurea o glinida o anaacutelogos GLP-1(6)
IDPP4 + sulfonilurea o glinida Sulfonilurea o glinida +
anaacutelogos GLP-1
IDPP4 (7)
+ sulfonilurea o glinida + Insulina basal
Alternativas
No se alcanza el objetivo de HbA1c
No se alcanza el objetivo de HbA1c
Pacientes fraacutegiles 76 -85 Pacientes no fraacutegiles 7-75
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Figura 2 Algoritmo terapeacuteutico de la diabetes mellitus tipo 2 en el anciano
Modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio)
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)
Considerar como uacutenica terapia inicial las
modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio)
El paciente anciano con DM2
PREGUNTAS RESPUESTAS ACTITUD FRENTE AL PACIENTE ANCIANOhelliphelliphelliphellip
1-iquest Queacute importancia tiene la comorbilidad de esta paciente 2-iquest Se ha realizado una valoracioacuten global integral de su salud 3-iquest Nos encontramos frente a un anciano fraacutegil hellipiquest Queacute entendemos
por un anciano fraacutegil 4-iquest Son adecuadas las cifras de TA que ha mantenido la paciente en su
evolucioacuten 5-iquest Es necesaria la anti-agregacioacuten 6-iquest Cuacuteal es tu opinioacuten acerca de la pauta bolo- basal en este caso 7-iquest Queacute objetivos de tratamiento en las diferentes aacutereas nos tendriacuteamos
que plantear en este tipo de pacientes
El paciente anciano con DM2
1- En este caso destaca por encima de todo la Enf de Alzheimer
La patologiacutea maacutes importante de la paciente en este momento Evidentemente no se puede olvidar la cardiopatiacutea isqueacutemica pero lo cierto es que la paciente no ha tenido maacutes problemas por este motivo que los producidos en su debut y que precisaron cateterismo y colocacioacuten de stents en la CD y en la DA
A la hora de indicar cualquier tratamiento hay que reflexionar sobre la importancia de la comorbilidad la presencia de sindromes geriaacutetricos la polifarmacia la situacioacuten de dependencia el riesgo de hipoglucemia la heterogeneidad cliacutenica de la poblacioacuten anciana y los problemas nutricionales ( Documento de consenso de para el tratamiento de la diabetes tipo 2 en el paciente anciano en Espantildea )
El paciente anciano con DM2
2- La atencioacuten primaria es el nivel asistencial maacutes cercano al
paciente Nosotros somos los que mejor conocemos al paciente a la
familia las caracteriacutesticas de la vivienda los apoyos sociales etc La valoracioacuten integral del paciente anciano nos permite detectar enfermedades geriaacutetricas y diagnosticar problemas no conocidos caiacutedas fragilidad dependencia funcional alteraciones visuales auditivashellip(4)
(4)- Mussol J Espinosa MC Quera D Serra ME Pous E Villarroya I Puig-Domingo M Resultados de la aplicacioacuten en atencioacuten primaria de un protocolo de valoracioacuten integral en ancianos de riesgo Rev Esp Gerontologia 2002 37 (3) 249-253
1- iquestCuaacutel es la prevalencia de la Diabetes Mellitus ( DM ) en Espantildea en personas mayores de 75 antildeos A) - 17 ( 6 no conocida ) B) - 22 C) - 307 en varones D) - 334 en mujeres E) - c y d son correctas
El paciente anciano con DM2
3- Hablamos de anciano fraacutegil al que cumple los siguientes
criterios - edad ge 80 antildeos - deterioro cognitivo - patologiacuteas incapacitantes - hospitalizacioacuten reciente - comorbilidad ( depresioacuten deacuteficit visual o auditivo
incontinencia urinaria desnutricioacuten ) - caiacutedas frecuentes - polifarmacia y condiciones sociales adversas (5) (5)- Baena Diez JM Cervera Leoacuten M Burdoy Joaquin E Objetivos terapeacuteuticos en el anciano fraacutegil No siempre maacutes
es mejor FMC vol 19 nordm 4 Abril 2012 206-211
2- iquestQueacute expectativa de vida tienen los hombres y las mujeres en Espantildea a los 90 antildeos A)- 23 antildeos en varones y 32 antildeos en mujeres B)- 42 antildeos en varones y 46 antildeos en mujeres C)- 12 antildeos en varones y 38 antildeos en mujeres D)- 18 antildeos en varones y 48 antildeos en mujeres E)- Similar en ambos sexos unos 5 antildeos
El paciente anciano con DM2
4- Nuestra paciente ha mantenido unas cifras de TA de 130 70 durante todo el periodo de seguimiento Una vez diagnosticada de cardiopatiacutea isqueacutemica ha seguido tratamiento con emconcor 25
Como se trata de una paciente fraacutegil las cifras objetivo seriacutean 150 90 (6)
El estudio maacutes importante llevado a cabo en ancianos ha sido el HYVET y es el uacutenico que aporta evidencia de los beneficios de tratar a pacientes ancianos (7)
No existen trabajos realizados de forma especiacutefica en pacientes fraacutegiles
6)- Bejan-Angoulvant T Saadatian-Elahi M Wright JM Schron EB Lindholm LH Fagard R et
alTreatment of hypertension in patients 80 years and older the lower the better A meta- analysis of randomized controlled trials J Hypertens 2010281366-72
(7)- Beckett NS Peters R Fletcher AE Staessen JA Liu L Dumitrascu D et al HYVET Study Group Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older N Engl J Med 20093581997-98
(
10- iquestQueacute cifras objetivo se aconsejan en pacientes hipertensos ancianos fraacutegiles a) - 140 90 b) - 135 80 c) - 150 90 d) - 160 90 e) - 130 80
El paciente anciano con DM2
5- En este caso nos encontrariacuteamos en un supuesto de prevencioacuten secundaria paciente diabeacutetico con historia de enfermedad cardiovascular previa donde estariacutea aconsejado el uso de AAs por las principales guiacuteas cliacutenicas ( Basado en el meta-anaacutelisis Antithrombotic Trialistsacute(ATT) Collaboration meta-analysis que demuestra una reduccioacuten del 10 en la mortalidad total (RR 0middot90 [0middot82ndash0middot99] p=0middot02) y una disminucioacuten significativa en los eventos cardiovasculares graves ) Esta recomendacioacuten es geneacuterica para todos los diabeacuteticos y no es especiacutefica para los ancianos (8) (9)
El empleo de aspirina no estariacutea indicado en prevencioacuten primaria en los ancianos aunque hay un ensayo cliacutenico y un estudio longitudinal en los que se observan una reduccioacuten en los eventos cardiovasculares en pacientes mayores de 65 antildeos tras en uso de aspirina en prevencioacuten primaria (10)(11)
(8)- Standards of Medical Care in Diabetes 2012 Diabetes Care 2012 35 Suppl 1S11-S63 (9)- Antithrombotic Trialistsrsquo (ATT) Collaboration Baigent C Blackwell L Collins R Emberson J Godwin J Peto R et al
Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials Lancet 20093731849ndash60
El paciente anciano con DM2
6y 7 - El uso de la pauta bolo-basal en un paciente anciano fraacutegil no seriacutea recomendable ya que estamos frente a un enfermo con deterioro cognitivo que no se puede aplicar el tratamiento de forma autoacutenoma y que no puede realizar autocontrol Con seguridad es un paciente que no puede responder frente a una hipoglucemia
Ademaacutes nos tendriacuteamos que cuestionar el objetivo de la optimizacioacuten del tratamiento iquest vamos a mejorar la enfermedad macrovascular iquest Impediremos o retrasaremos al enfermedad microvascular en una paciente con FO normal y microalbuminuria negativa cuando la expectativa de vida es limitada
Debemos valorar la importancia de las diferentes patologiacuteas de este caso y priorizar los objetivos a conseguir teniendo en cuenta que es un paciente fraacutegil y dependiente
En documento de consenso para le tratamiento de la diabetes en el anciano propone unos objetivos de HbA1c de hasta 85 en el anciano fraacutegil La paciente mantiene unas cifras entre 8 y 85 que creemos son adecuadas
El paciente anciano con DM2
Ademaacutes nos tendriacuteamos que cuestionar el objetivo de la optimizacioacuten del
tratamiento iquest vamos a mejorar la enfermedad macrovascular iquest Impediremos o retrasaremos al enfermedad microvascular en una paciente con FO normal y microalbuminuria negativa cuando la expectativa de vida es limitada
Debemos valorar la importancia de las diferentes patologiacuteas de este caso y priorizar los objetivos a conseguir teniendo en cuenta que es un paciente fraacutegil y dependiente
En documento de consenso para le tratamiento de la diabetes en el anciano propone unos objetivos de HbA1c de hasta 85 en el anciano fraacutegil La paciente mantiene unas cifras entre 8 y 85 que creemos son adecuadas
6y 7 - El uso de la pauta bolo-basal en un paciente anciano fraacutegil no seriacutea recomendable ya que estamos frente a un enfermo
con deterioro cognitivo que no se puede aplicar el tratamiento de forma autoacutenoma y que no puede realizar autocontrol Con seguridad es un paciente que no puede responder frente a una hipoglucemia
En documento de consenso para le tratamiento de la diabetes en el anciano propone unos objetivos de HbA1c de hasta 85 en el anciano fraacutegil La paciente mantiene unas cifras entre 8 y 85 que creemos son adecuadas
El paciente anciano con DM2
Ademaacutes nos tendriacuteamos que cuestionar el objetivo de la optimizacioacuten del
tratamiento iquest vamos a mejorar la enfermedad macrovascular iquest Impediremos o retrasaremos al enfermedad microvascular en una paciente con FO normal y microalbuminuria negativa cuando la expectativa de vida es limitada
Debemos valorar la importancia de las diferentes patologiacuteas de este caso y priorizar los objetivos a conseguir teniendo en cuenta que es un paciente fraacutegil y dependiente
En documento de consenso para le tratamiento de la diabetes en el anciano propone unos objetivos de HbA1c de hasta 85 en el anciano fraacutegil La paciente mantiene unas cifras entre 8 y 85 que creemos son adecuadas
6y 7 - El uso de la pauta bolo-basal en un paciente anciano fraacutegil no seriacutea recomendable ya que estamos frente a un enfermo
con deterioro cognitivo que no se puede aplicar el tratamiento de forma autoacutenoma y que no puede realizar autocontrol Con seguridad es un paciente que no puede responder frente a una hipoglucemia
En documento de consenso para le tratamiento de la diabetes en el anciano propone unos objetivos de HbA1c de hasta 85 en el anciano fraacutegil La paciente mantiene unas cifras entre 8 y 85 que creemos son adecuadas
1ordm) Establecer objetivo terapeacuteutico
Esperanza de vida limitada Incapacidad funcional Comorbilidad severa
Esperanza de vida ge5 antildeos Buena capacidad funcional Comorbilidad limitada
HbA1c 76-85 HbA1c 7-76
2ordm) Considerar las preferencias del paciente yo cuidador
3ordm) Elegir la pauta terapeacuteutica individualizada (sin olvidar dieta y ejercicio)
4ordm) Abordar integralmente los factores de riesgo vascular
HbA1c lt 85 HbA1c ge 85
Metformina (1)
No se alcanza el objetivo de HbA1c
Metformina + IDPP4
+ Insulina basal
Metformina + IDPP4
+ sulfonilurea o glinida
Metformina + Insulinoterapia intensiva
Asintomaacutetico Hiperglucemia
sintomaacutetica o HbA1c ge 95
Insulina basal + Metformina
No se alcanza el objetivo de HbA1c
Metformina + IDPP4
IDPP4 (2) (3)
sulfonilurea(4) o glinida(5)
Metformina + sulfonilurea o glinida o anaacutelogos GLP-1(6)
IDPP4 + sulfonilurea o glinida Sulfonilurea o glinida +
anaacutelogos GLP-1
IDPP4 (7)
+ sulfonilurea o glinida + Insulina basal
Alternativas
No se alcanza el objetivo de HbA1c
No se alcanza el objetivo de HbA1c
Pacientes fraacutegiles 76 -85 Pacientes no fraacutegiles 7-75
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Figura 2 Algoritmo terapeacuteutico de la diabetes mellitus tipo 2 en el anciano
Modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio)
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Considerar como uacutenica terapia inicial las
modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio)
HbA1c lt 85 HbA1c ge 85
Metformina (1)
No se alcanza el objetivo de HbA1c
Metformina + IDPP4
+ Insulina basal
Metformina + IDPP4
+ sulfonilurea o glinida
Metformina + Insulinoterapia intensiva
Asintomaacutetico Hiperglucemia
sintomaacutetica o HbA1c ge 95
Insulina basal + Metformina
No se alcanza el objetivo de HbA1c
Metformina + IDPP4
IDPP4 (2) (3)
sulfonilurea(4) o glinida(5)
Metformina + sulfonilurea o glinida o anaacutelogos GLP-1(6)
IDPP4 + sulfonilurea o glinida Sulfonilurea o glinida +
anaacutelogos GLP-1
IDPP4 (7)
+ sulfonilurea o glinida + Insulina basal
Alternativas
No se alcanza el objetivo de HbA1c
No se alcanza el objetivo de HbA1c
Pacientes fraacutegiles 76 -85 Pacientes no fraacutegiles 7-75
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Figura 2 Algoritmo terapeacuteutico de la diabetes mellitus tipo 2 en el anciano
Modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio)
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Considerar como uacutenica terapia inicial las
modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio)
El paciente anciano con DM2
1- En este caso destaca por encima de todo la Enf de Alzheimer
La patologiacutea maacutes importante de la paciente en este momento Evidentemente no se puede olvidar la cardiopatiacutea isqueacutemica pero lo cierto es que la paciente no ha tenido maacutes problemas por este motivo que los producidos en su debut y que precisaron cateterismo y colocacioacuten de stents en la CD y en la DA
A la hora de indicar cualquier tratamiento hay que reflexionar sobre la importancia de la comorbilidad la presencia de sindromes geriaacutetricos la polifarmacia la situacioacuten de dependencia el riesgo de hipoglucemia la heterogeneidad cliacutenica de la poblacioacuten anciana y los problemas nutricionales ( Documento de consenso de para el tratamiento de la diabetes tipo 2 en el paciente anciano en Espantildea )
El paciente anciano con DM2
2- La atencioacuten primaria es el nivel asistencial maacutes cercano al
paciente Nosotros somos los que mejor conocemos al paciente a la
familia las caracteriacutesticas de la vivienda los apoyos sociales etc La valoracioacuten integral del paciente anciano nos permite detectar enfermedades geriaacutetricas y diagnosticar problemas no conocidos caiacutedas fragilidad dependencia funcional alteraciones visuales auditivashellip(4)
(4)- Mussol J Espinosa MC Quera D Serra ME Pous E Villarroya I Puig-Domingo M Resultados de la aplicacioacuten en atencioacuten primaria de un protocolo de valoracioacuten integral en ancianos de riesgo Rev Esp Gerontologia 2002 37 (3) 249-253
1- iquestCuaacutel es la prevalencia de la Diabetes Mellitus ( DM ) en Espantildea en personas mayores de 75 antildeos A) - 17 ( 6 no conocida ) B) - 22 C) - 307 en varones D) - 334 en mujeres E) - c y d son correctas
El paciente anciano con DM2
3- Hablamos de anciano fraacutegil al que cumple los siguientes
criterios - edad ge 80 antildeos - deterioro cognitivo - patologiacuteas incapacitantes - hospitalizacioacuten reciente - comorbilidad ( depresioacuten deacuteficit visual o auditivo
incontinencia urinaria desnutricioacuten ) - caiacutedas frecuentes - polifarmacia y condiciones sociales adversas (5) (5)- Baena Diez JM Cervera Leoacuten M Burdoy Joaquin E Objetivos terapeacuteuticos en el anciano fraacutegil No siempre maacutes
es mejor FMC vol 19 nordm 4 Abril 2012 206-211
2- iquestQueacute expectativa de vida tienen los hombres y las mujeres en Espantildea a los 90 antildeos A)- 23 antildeos en varones y 32 antildeos en mujeres B)- 42 antildeos en varones y 46 antildeos en mujeres C)- 12 antildeos en varones y 38 antildeos en mujeres D)- 18 antildeos en varones y 48 antildeos en mujeres E)- Similar en ambos sexos unos 5 antildeos
El paciente anciano con DM2
4- Nuestra paciente ha mantenido unas cifras de TA de 130 70 durante todo el periodo de seguimiento Una vez diagnosticada de cardiopatiacutea isqueacutemica ha seguido tratamiento con emconcor 25
Como se trata de una paciente fraacutegil las cifras objetivo seriacutean 150 90 (6)
El estudio maacutes importante llevado a cabo en ancianos ha sido el HYVET y es el uacutenico que aporta evidencia de los beneficios de tratar a pacientes ancianos (7)
No existen trabajos realizados de forma especiacutefica en pacientes fraacutegiles
6)- Bejan-Angoulvant T Saadatian-Elahi M Wright JM Schron EB Lindholm LH Fagard R et
alTreatment of hypertension in patients 80 years and older the lower the better A meta- analysis of randomized controlled trials J Hypertens 2010281366-72
(7)- Beckett NS Peters R Fletcher AE Staessen JA Liu L Dumitrascu D et al HYVET Study Group Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older N Engl J Med 20093581997-98
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10- iquestQueacute cifras objetivo se aconsejan en pacientes hipertensos ancianos fraacutegiles a) - 140 90 b) - 135 80 c) - 150 90 d) - 160 90 e) - 130 80
El paciente anciano con DM2
5- En este caso nos encontrariacuteamos en un supuesto de prevencioacuten secundaria paciente diabeacutetico con historia de enfermedad cardiovascular previa donde estariacutea aconsejado el uso de AAs por las principales guiacuteas cliacutenicas ( Basado en el meta-anaacutelisis Antithrombotic Trialistsacute(ATT) Collaboration meta-analysis que demuestra una reduccioacuten del 10 en la mortalidad total (RR 0middot90 [0middot82ndash0middot99] p=0middot02) y una disminucioacuten significativa en los eventos cardiovasculares graves ) Esta recomendacioacuten es geneacuterica para todos los diabeacuteticos y no es especiacutefica para los ancianos (8) (9)
El empleo de aspirina no estariacutea indicado en prevencioacuten primaria en los ancianos aunque hay un ensayo cliacutenico y un estudio longitudinal en los que se observan una reduccioacuten en los eventos cardiovasculares en pacientes mayores de 65 antildeos tras en uso de aspirina en prevencioacuten primaria (10)(11)
(8)- Standards of Medical Care in Diabetes 2012 Diabetes Care 2012 35 Suppl 1S11-S63 (9)- Antithrombotic Trialistsrsquo (ATT) Collaboration Baigent C Blackwell L Collins R Emberson J Godwin J Peto R et al
Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials Lancet 20093731849ndash60
El paciente anciano con DM2
6y 7 - El uso de la pauta bolo-basal en un paciente anciano fraacutegil no seriacutea recomendable ya que estamos frente a un enfermo con deterioro cognitivo que no se puede aplicar el tratamiento de forma autoacutenoma y que no puede realizar autocontrol Con seguridad es un paciente que no puede responder frente a una hipoglucemia
Ademaacutes nos tendriacuteamos que cuestionar el objetivo de la optimizacioacuten del tratamiento iquest vamos a mejorar la enfermedad macrovascular iquest Impediremos o retrasaremos al enfermedad microvascular en una paciente con FO normal y microalbuminuria negativa cuando la expectativa de vida es limitada
Debemos valorar la importancia de las diferentes patologiacuteas de este caso y priorizar los objetivos a conseguir teniendo en cuenta que es un paciente fraacutegil y dependiente
En documento de consenso para le tratamiento de la diabetes en el anciano propone unos objetivos de HbA1c de hasta 85 en el anciano fraacutegil La paciente mantiene unas cifras entre 8 y 85 que creemos son adecuadas
El paciente anciano con DM2
Ademaacutes nos tendriacuteamos que cuestionar el objetivo de la optimizacioacuten del
tratamiento iquest vamos a mejorar la enfermedad macrovascular iquest Impediremos o retrasaremos al enfermedad microvascular en una paciente con FO normal y microalbuminuria negativa cuando la expectativa de vida es limitada
Debemos valorar la importancia de las diferentes patologiacuteas de este caso y priorizar los objetivos a conseguir teniendo en cuenta que es un paciente fraacutegil y dependiente
En documento de consenso para le tratamiento de la diabetes en el anciano propone unos objetivos de HbA1c de hasta 85 en el anciano fraacutegil La paciente mantiene unas cifras entre 8 y 85 que creemos son adecuadas
6y 7 - El uso de la pauta bolo-basal en un paciente anciano fraacutegil no seriacutea recomendable ya que estamos frente a un enfermo
con deterioro cognitivo que no se puede aplicar el tratamiento de forma autoacutenoma y que no puede realizar autocontrol Con seguridad es un paciente que no puede responder frente a una hipoglucemia
En documento de consenso para le tratamiento de la diabetes en el anciano propone unos objetivos de HbA1c de hasta 85 en el anciano fraacutegil La paciente mantiene unas cifras entre 8 y 85 que creemos son adecuadas
El paciente anciano con DM2
Ademaacutes nos tendriacuteamos que cuestionar el objetivo de la optimizacioacuten del
tratamiento iquest vamos a mejorar la enfermedad macrovascular iquest Impediremos o retrasaremos al enfermedad microvascular en una paciente con FO normal y microalbuminuria negativa cuando la expectativa de vida es limitada
Debemos valorar la importancia de las diferentes patologiacuteas de este caso y priorizar los objetivos a conseguir teniendo en cuenta que es un paciente fraacutegil y dependiente
En documento de consenso para le tratamiento de la diabetes en el anciano propone unos objetivos de HbA1c de hasta 85 en el anciano fraacutegil La paciente mantiene unas cifras entre 8 y 85 que creemos son adecuadas
6y 7 - El uso de la pauta bolo-basal en un paciente anciano fraacutegil no seriacutea recomendable ya que estamos frente a un enfermo
con deterioro cognitivo que no se puede aplicar el tratamiento de forma autoacutenoma y que no puede realizar autocontrol Con seguridad es un paciente que no puede responder frente a una hipoglucemia
En documento de consenso para le tratamiento de la diabetes en el anciano propone unos objetivos de HbA1c de hasta 85 en el anciano fraacutegil La paciente mantiene unas cifras entre 8 y 85 que creemos son adecuadas
1ordm) Establecer objetivo terapeacuteutico
Esperanza de vida limitada Incapacidad funcional Comorbilidad severa
Esperanza de vida ge5 antildeos Buena capacidad funcional Comorbilidad limitada
HbA1c 76-85 HbA1c 7-76
2ordm) Considerar las preferencias del paciente yo cuidador
3ordm) Elegir la pauta terapeacuteutica individualizada (sin olvidar dieta y ejercicio)
4ordm) Abordar integralmente los factores de riesgo vascular
HbA1c lt 85 HbA1c ge 85
Metformina (1)
No se alcanza el objetivo de HbA1c
Metformina + IDPP4
+ Insulina basal
Metformina + IDPP4
+ sulfonilurea o glinida
Metformina + Insulinoterapia intensiva
Asintomaacutetico Hiperglucemia
sintomaacutetica o HbA1c ge 95
Insulina basal + Metformina
No se alcanza el objetivo de HbA1c
Metformina + IDPP4
IDPP4 (2) (3)
sulfonilurea(4) o glinida(5)
Metformina + sulfonilurea o glinida o anaacutelogos GLP-1(6)
IDPP4 + sulfonilurea o glinida Sulfonilurea o glinida +
anaacutelogos GLP-1
IDPP4 (7)
+ sulfonilurea o glinida + Insulina basal
Alternativas
No se alcanza el objetivo de HbA1c
No se alcanza el objetivo de HbA1c
Pacientes fraacutegiles 76 -85 Pacientes no fraacutegiles 7-75
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Modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio)
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Considerar como uacutenica terapia inicial las
modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio)
HbA1c lt 85 HbA1c ge 85
Metformina (1)
No se alcanza el objetivo de HbA1c
Metformina + IDPP4
+ Insulina basal
Metformina + IDPP4
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Metformina + Insulinoterapia intensiva
Asintomaacutetico Hiperglucemia
sintomaacutetica o HbA1c ge 95
Insulina basal + Metformina
No se alcanza el objetivo de HbA1c
Metformina + IDPP4
IDPP4 (2) (3)
sulfonilurea(4) o glinida(5)
Metformina + sulfonilurea o glinida o anaacutelogos GLP-1(6)
IDPP4 + sulfonilurea o glinida Sulfonilurea o glinida +
anaacutelogos GLP-1
IDPP4 (7)
+ sulfonilurea o glinida + Insulina basal
Alternativas
No se alcanza el objetivo de HbA1c
No se alcanza el objetivo de HbA1c
Pacientes fraacutegiles 76 -85 Pacientes no fraacutegiles 7-75
Mo
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cio
ne
s d
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es
tilo
de
vid
a (
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Figura 2 Algoritmo terapeacuteutico de la diabetes mellitus tipo 2 en el anciano
Modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio)
Modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio)
Mo
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es
del e
stilo
de
vid
a (D
ieta
y e
jerc
icio
)
Considerar como uacutenica terapia inicial las
modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio)
El paciente anciano con DM2
2- La atencioacuten primaria es el nivel asistencial maacutes cercano al
paciente Nosotros somos los que mejor conocemos al paciente a la
familia las caracteriacutesticas de la vivienda los apoyos sociales etc La valoracioacuten integral del paciente anciano nos permite detectar enfermedades geriaacutetricas y diagnosticar problemas no conocidos caiacutedas fragilidad dependencia funcional alteraciones visuales auditivashellip(4)
(4)- Mussol J Espinosa MC Quera D Serra ME Pous E Villarroya I Puig-Domingo M Resultados de la aplicacioacuten en atencioacuten primaria de un protocolo de valoracioacuten integral en ancianos de riesgo Rev Esp Gerontologia 2002 37 (3) 249-253
1- iquestCuaacutel es la prevalencia de la Diabetes Mellitus ( DM ) en Espantildea en personas mayores de 75 antildeos A) - 17 ( 6 no conocida ) B) - 22 C) - 307 en varones D) - 334 en mujeres E) - c y d son correctas
El paciente anciano con DM2
3- Hablamos de anciano fraacutegil al que cumple los siguientes
criterios - edad ge 80 antildeos - deterioro cognitivo - patologiacuteas incapacitantes - hospitalizacioacuten reciente - comorbilidad ( depresioacuten deacuteficit visual o auditivo
incontinencia urinaria desnutricioacuten ) - caiacutedas frecuentes - polifarmacia y condiciones sociales adversas (5) (5)- Baena Diez JM Cervera Leoacuten M Burdoy Joaquin E Objetivos terapeacuteuticos en el anciano fraacutegil No siempre maacutes
es mejor FMC vol 19 nordm 4 Abril 2012 206-211
2- iquestQueacute expectativa de vida tienen los hombres y las mujeres en Espantildea a los 90 antildeos A)- 23 antildeos en varones y 32 antildeos en mujeres B)- 42 antildeos en varones y 46 antildeos en mujeres C)- 12 antildeos en varones y 38 antildeos en mujeres D)- 18 antildeos en varones y 48 antildeos en mujeres E)- Similar en ambos sexos unos 5 antildeos
El paciente anciano con DM2
4- Nuestra paciente ha mantenido unas cifras de TA de 130 70 durante todo el periodo de seguimiento Una vez diagnosticada de cardiopatiacutea isqueacutemica ha seguido tratamiento con emconcor 25
Como se trata de una paciente fraacutegil las cifras objetivo seriacutean 150 90 (6)
El estudio maacutes importante llevado a cabo en ancianos ha sido el HYVET y es el uacutenico que aporta evidencia de los beneficios de tratar a pacientes ancianos (7)
No existen trabajos realizados de forma especiacutefica en pacientes fraacutegiles
6)- Bejan-Angoulvant T Saadatian-Elahi M Wright JM Schron EB Lindholm LH Fagard R et
alTreatment of hypertension in patients 80 years and older the lower the better A meta- analysis of randomized controlled trials J Hypertens 2010281366-72
(7)- Beckett NS Peters R Fletcher AE Staessen JA Liu L Dumitrascu D et al HYVET Study Group Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older N Engl J Med 20093581997-98
(
10- iquestQueacute cifras objetivo se aconsejan en pacientes hipertensos ancianos fraacutegiles a) - 140 90 b) - 135 80 c) - 150 90 d) - 160 90 e) - 130 80
El paciente anciano con DM2
5- En este caso nos encontrariacuteamos en un supuesto de prevencioacuten secundaria paciente diabeacutetico con historia de enfermedad cardiovascular previa donde estariacutea aconsejado el uso de AAs por las principales guiacuteas cliacutenicas ( Basado en el meta-anaacutelisis Antithrombotic Trialistsacute(ATT) Collaboration meta-analysis que demuestra una reduccioacuten del 10 en la mortalidad total (RR 0middot90 [0middot82ndash0middot99] p=0middot02) y una disminucioacuten significativa en los eventos cardiovasculares graves ) Esta recomendacioacuten es geneacuterica para todos los diabeacuteticos y no es especiacutefica para los ancianos (8) (9)
El empleo de aspirina no estariacutea indicado en prevencioacuten primaria en los ancianos aunque hay un ensayo cliacutenico y un estudio longitudinal en los que se observan una reduccioacuten en los eventos cardiovasculares en pacientes mayores de 65 antildeos tras en uso de aspirina en prevencioacuten primaria (10)(11)
(8)- Standards of Medical Care in Diabetes 2012 Diabetes Care 2012 35 Suppl 1S11-S63 (9)- Antithrombotic Trialistsrsquo (ATT) Collaboration Baigent C Blackwell L Collins R Emberson J Godwin J Peto R et al
Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials Lancet 20093731849ndash60
El paciente anciano con DM2
6y 7 - El uso de la pauta bolo-basal en un paciente anciano fraacutegil no seriacutea recomendable ya que estamos frente a un enfermo con deterioro cognitivo que no se puede aplicar el tratamiento de forma autoacutenoma y que no puede realizar autocontrol Con seguridad es un paciente que no puede responder frente a una hipoglucemia
Ademaacutes nos tendriacuteamos que cuestionar el objetivo de la optimizacioacuten del tratamiento iquest vamos a mejorar la enfermedad macrovascular iquest Impediremos o retrasaremos al enfermedad microvascular en una paciente con FO normal y microalbuminuria negativa cuando la expectativa de vida es limitada
Debemos valorar la importancia de las diferentes patologiacuteas de este caso y priorizar los objetivos a conseguir teniendo en cuenta que es un paciente fraacutegil y dependiente
En documento de consenso para le tratamiento de la diabetes en el anciano propone unos objetivos de HbA1c de hasta 85 en el anciano fraacutegil La paciente mantiene unas cifras entre 8 y 85 que creemos son adecuadas
El paciente anciano con DM2
Ademaacutes nos tendriacuteamos que cuestionar el objetivo de la optimizacioacuten del
tratamiento iquest vamos a mejorar la enfermedad macrovascular iquest Impediremos o retrasaremos al enfermedad microvascular en una paciente con FO normal y microalbuminuria negativa cuando la expectativa de vida es limitada
Debemos valorar la importancia de las diferentes patologiacuteas de este caso y priorizar los objetivos a conseguir teniendo en cuenta que es un paciente fraacutegil y dependiente
En documento de consenso para le tratamiento de la diabetes en el anciano propone unos objetivos de HbA1c de hasta 85 en el anciano fraacutegil La paciente mantiene unas cifras entre 8 y 85 que creemos son adecuadas
6y 7 - El uso de la pauta bolo-basal en un paciente anciano fraacutegil no seriacutea recomendable ya que estamos frente a un enfermo
con deterioro cognitivo que no se puede aplicar el tratamiento de forma autoacutenoma y que no puede realizar autocontrol Con seguridad es un paciente que no puede responder frente a una hipoglucemia
En documento de consenso para le tratamiento de la diabetes en el anciano propone unos objetivos de HbA1c de hasta 85 en el anciano fraacutegil La paciente mantiene unas cifras entre 8 y 85 que creemos son adecuadas
El paciente anciano con DM2
Ademaacutes nos tendriacuteamos que cuestionar el objetivo de la optimizacioacuten del
tratamiento iquest vamos a mejorar la enfermedad macrovascular iquest Impediremos o retrasaremos al enfermedad microvascular en una paciente con FO normal y microalbuminuria negativa cuando la expectativa de vida es limitada
Debemos valorar la importancia de las diferentes patologiacuteas de este caso y priorizar los objetivos a conseguir teniendo en cuenta que es un paciente fraacutegil y dependiente
En documento de consenso para le tratamiento de la diabetes en el anciano propone unos objetivos de HbA1c de hasta 85 en el anciano fraacutegil La paciente mantiene unas cifras entre 8 y 85 que creemos son adecuadas
6y 7 - El uso de la pauta bolo-basal en un paciente anciano fraacutegil no seriacutea recomendable ya que estamos frente a un enfermo
con deterioro cognitivo que no se puede aplicar el tratamiento de forma autoacutenoma y que no puede realizar autocontrol Con seguridad es un paciente que no puede responder frente a una hipoglucemia
En documento de consenso para le tratamiento de la diabetes en el anciano propone unos objetivos de HbA1c de hasta 85 en el anciano fraacutegil La paciente mantiene unas cifras entre 8 y 85 que creemos son adecuadas
1ordm) Establecer objetivo terapeacuteutico
Esperanza de vida limitada Incapacidad funcional Comorbilidad severa
Esperanza de vida ge5 antildeos Buena capacidad funcional Comorbilidad limitada
HbA1c 76-85 HbA1c 7-76
2ordm) Considerar las preferencias del paciente yo cuidador
3ordm) Elegir la pauta terapeacuteutica individualizada (sin olvidar dieta y ejercicio)
4ordm) Abordar integralmente los factores de riesgo vascular
HbA1c lt 85 HbA1c ge 85
Metformina (1)
No se alcanza el objetivo de HbA1c
Metformina + IDPP4
+ Insulina basal
Metformina + IDPP4
+ sulfonilurea o glinida
Metformina + Insulinoterapia intensiva
Asintomaacutetico Hiperglucemia
sintomaacutetica o HbA1c ge 95
Insulina basal + Metformina
No se alcanza el objetivo de HbA1c
Metformina + IDPP4
IDPP4 (2) (3)
sulfonilurea(4) o glinida(5)
Metformina + sulfonilurea o glinida o anaacutelogos GLP-1(6)
IDPP4 + sulfonilurea o glinida Sulfonilurea o glinida +
anaacutelogos GLP-1
IDPP4 (7)
+ sulfonilurea o glinida + Insulina basal
Alternativas
No se alcanza el objetivo de HbA1c
No se alcanza el objetivo de HbA1c
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Modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio)
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Considerar como uacutenica terapia inicial las
modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio)
HbA1c lt 85 HbA1c ge 85
Metformina (1)
No se alcanza el objetivo de HbA1c
Metformina + IDPP4
+ Insulina basal
Metformina + IDPP4
+ sulfonilurea o glinida
Metformina + Insulinoterapia intensiva
Asintomaacutetico Hiperglucemia
sintomaacutetica o HbA1c ge 95
Insulina basal + Metformina
No se alcanza el objetivo de HbA1c
Metformina + IDPP4
IDPP4 (2) (3)
sulfonilurea(4) o glinida(5)
Metformina + sulfonilurea o glinida o anaacutelogos GLP-1(6)
IDPP4 + sulfonilurea o glinida Sulfonilurea o glinida +
anaacutelogos GLP-1
IDPP4 (7)
+ sulfonilurea o glinida + Insulina basal
Alternativas
No se alcanza el objetivo de HbA1c
No se alcanza el objetivo de HbA1c
Pacientes fraacutegiles 76 -85 Pacientes no fraacutegiles 7-75
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Figura 2 Algoritmo terapeacuteutico de la diabetes mellitus tipo 2 en el anciano
Modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio)
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Considerar como uacutenica terapia inicial las
modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio)
1- iquestCuaacutel es la prevalencia de la Diabetes Mellitus ( DM ) en Espantildea en personas mayores de 75 antildeos A) - 17 ( 6 no conocida ) B) - 22 C) - 307 en varones D) - 334 en mujeres E) - c y d son correctas
El paciente anciano con DM2
3- Hablamos de anciano fraacutegil al que cumple los siguientes
criterios - edad ge 80 antildeos - deterioro cognitivo - patologiacuteas incapacitantes - hospitalizacioacuten reciente - comorbilidad ( depresioacuten deacuteficit visual o auditivo
incontinencia urinaria desnutricioacuten ) - caiacutedas frecuentes - polifarmacia y condiciones sociales adversas (5) (5)- Baena Diez JM Cervera Leoacuten M Burdoy Joaquin E Objetivos terapeacuteuticos en el anciano fraacutegil No siempre maacutes
es mejor FMC vol 19 nordm 4 Abril 2012 206-211
2- iquestQueacute expectativa de vida tienen los hombres y las mujeres en Espantildea a los 90 antildeos A)- 23 antildeos en varones y 32 antildeos en mujeres B)- 42 antildeos en varones y 46 antildeos en mujeres C)- 12 antildeos en varones y 38 antildeos en mujeres D)- 18 antildeos en varones y 48 antildeos en mujeres E)- Similar en ambos sexos unos 5 antildeos
El paciente anciano con DM2
4- Nuestra paciente ha mantenido unas cifras de TA de 130 70 durante todo el periodo de seguimiento Una vez diagnosticada de cardiopatiacutea isqueacutemica ha seguido tratamiento con emconcor 25
Como se trata de una paciente fraacutegil las cifras objetivo seriacutean 150 90 (6)
El estudio maacutes importante llevado a cabo en ancianos ha sido el HYVET y es el uacutenico que aporta evidencia de los beneficios de tratar a pacientes ancianos (7)
No existen trabajos realizados de forma especiacutefica en pacientes fraacutegiles
6)- Bejan-Angoulvant T Saadatian-Elahi M Wright JM Schron EB Lindholm LH Fagard R et
alTreatment of hypertension in patients 80 years and older the lower the better A meta- analysis of randomized controlled trials J Hypertens 2010281366-72
(7)- Beckett NS Peters R Fletcher AE Staessen JA Liu L Dumitrascu D et al HYVET Study Group Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older N Engl J Med 20093581997-98
(
10- iquestQueacute cifras objetivo se aconsejan en pacientes hipertensos ancianos fraacutegiles a) - 140 90 b) - 135 80 c) - 150 90 d) - 160 90 e) - 130 80
El paciente anciano con DM2
5- En este caso nos encontrariacuteamos en un supuesto de prevencioacuten secundaria paciente diabeacutetico con historia de enfermedad cardiovascular previa donde estariacutea aconsejado el uso de AAs por las principales guiacuteas cliacutenicas ( Basado en el meta-anaacutelisis Antithrombotic Trialistsacute(ATT) Collaboration meta-analysis que demuestra una reduccioacuten del 10 en la mortalidad total (RR 0middot90 [0middot82ndash0middot99] p=0middot02) y una disminucioacuten significativa en los eventos cardiovasculares graves ) Esta recomendacioacuten es geneacuterica para todos los diabeacuteticos y no es especiacutefica para los ancianos (8) (9)
El empleo de aspirina no estariacutea indicado en prevencioacuten primaria en los ancianos aunque hay un ensayo cliacutenico y un estudio longitudinal en los que se observan una reduccioacuten en los eventos cardiovasculares en pacientes mayores de 65 antildeos tras en uso de aspirina en prevencioacuten primaria (10)(11)
(8)- Standards of Medical Care in Diabetes 2012 Diabetes Care 2012 35 Suppl 1S11-S63 (9)- Antithrombotic Trialistsrsquo (ATT) Collaboration Baigent C Blackwell L Collins R Emberson J Godwin J Peto R et al
Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials Lancet 20093731849ndash60
El paciente anciano con DM2
6y 7 - El uso de la pauta bolo-basal en un paciente anciano fraacutegil no seriacutea recomendable ya que estamos frente a un enfermo con deterioro cognitivo que no se puede aplicar el tratamiento de forma autoacutenoma y que no puede realizar autocontrol Con seguridad es un paciente que no puede responder frente a una hipoglucemia
Ademaacutes nos tendriacuteamos que cuestionar el objetivo de la optimizacioacuten del tratamiento iquest vamos a mejorar la enfermedad macrovascular iquest Impediremos o retrasaremos al enfermedad microvascular en una paciente con FO normal y microalbuminuria negativa cuando la expectativa de vida es limitada
Debemos valorar la importancia de las diferentes patologiacuteas de este caso y priorizar los objetivos a conseguir teniendo en cuenta que es un paciente fraacutegil y dependiente
En documento de consenso para le tratamiento de la diabetes en el anciano propone unos objetivos de HbA1c de hasta 85 en el anciano fraacutegil La paciente mantiene unas cifras entre 8 y 85 que creemos son adecuadas
El paciente anciano con DM2
Ademaacutes nos tendriacuteamos que cuestionar el objetivo de la optimizacioacuten del
tratamiento iquest vamos a mejorar la enfermedad macrovascular iquest Impediremos o retrasaremos al enfermedad microvascular en una paciente con FO normal y microalbuminuria negativa cuando la expectativa de vida es limitada
Debemos valorar la importancia de las diferentes patologiacuteas de este caso y priorizar los objetivos a conseguir teniendo en cuenta que es un paciente fraacutegil y dependiente
En documento de consenso para le tratamiento de la diabetes en el anciano propone unos objetivos de HbA1c de hasta 85 en el anciano fraacutegil La paciente mantiene unas cifras entre 8 y 85 que creemos son adecuadas
6y 7 - El uso de la pauta bolo-basal en un paciente anciano fraacutegil no seriacutea recomendable ya que estamos frente a un enfermo
con deterioro cognitivo que no se puede aplicar el tratamiento de forma autoacutenoma y que no puede realizar autocontrol Con seguridad es un paciente que no puede responder frente a una hipoglucemia
En documento de consenso para le tratamiento de la diabetes en el anciano propone unos objetivos de HbA1c de hasta 85 en el anciano fraacutegil La paciente mantiene unas cifras entre 8 y 85 que creemos son adecuadas
El paciente anciano con DM2
Ademaacutes nos tendriacuteamos que cuestionar el objetivo de la optimizacioacuten del
tratamiento iquest vamos a mejorar la enfermedad macrovascular iquest Impediremos o retrasaremos al enfermedad microvascular en una paciente con FO normal y microalbuminuria negativa cuando la expectativa de vida es limitada
Debemos valorar la importancia de las diferentes patologiacuteas de este caso y priorizar los objetivos a conseguir teniendo en cuenta que es un paciente fraacutegil y dependiente
En documento de consenso para le tratamiento de la diabetes en el anciano propone unos objetivos de HbA1c de hasta 85 en el anciano fraacutegil La paciente mantiene unas cifras entre 8 y 85 que creemos son adecuadas
6y 7 - El uso de la pauta bolo-basal en un paciente anciano fraacutegil no seriacutea recomendable ya que estamos frente a un enfermo
con deterioro cognitivo que no se puede aplicar el tratamiento de forma autoacutenoma y que no puede realizar autocontrol Con seguridad es un paciente que no puede responder frente a una hipoglucemia
En documento de consenso para le tratamiento de la diabetes en el anciano propone unos objetivos de HbA1c de hasta 85 en el anciano fraacutegil La paciente mantiene unas cifras entre 8 y 85 que creemos son adecuadas
1ordm) Establecer objetivo terapeacuteutico
Esperanza de vida limitada Incapacidad funcional Comorbilidad severa
Esperanza de vida ge5 antildeos Buena capacidad funcional Comorbilidad limitada
HbA1c 76-85 HbA1c 7-76
2ordm) Considerar las preferencias del paciente yo cuidador
3ordm) Elegir la pauta terapeacuteutica individualizada (sin olvidar dieta y ejercicio)
4ordm) Abordar integralmente los factores de riesgo vascular
HbA1c lt 85 HbA1c ge 85
Metformina (1)
No se alcanza el objetivo de HbA1c
Metformina + IDPP4
+ Insulina basal
Metformina + IDPP4
+ sulfonilurea o glinida
Metformina + Insulinoterapia intensiva
Asintomaacutetico Hiperglucemia
sintomaacutetica o HbA1c ge 95
Insulina basal + Metformina
No se alcanza el objetivo de HbA1c
Metformina + IDPP4
IDPP4 (2) (3)
sulfonilurea(4) o glinida(5)
Metformina + sulfonilurea o glinida o anaacutelogos GLP-1(6)
IDPP4 + sulfonilurea o glinida Sulfonilurea o glinida +
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IDPP4 (7)
+ sulfonilurea o glinida + Insulina basal
Alternativas
No se alcanza el objetivo de HbA1c
No se alcanza el objetivo de HbA1c
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Modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio)
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HbA1c lt 85 HbA1c ge 85
Metformina (1)
No se alcanza el objetivo de HbA1c
Metformina + IDPP4
+ Insulina basal
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+ sulfonilurea o glinida
Metformina + Insulinoterapia intensiva
Asintomaacutetico Hiperglucemia
sintomaacutetica o HbA1c ge 95
Insulina basal + Metformina
No se alcanza el objetivo de HbA1c
Metformina + IDPP4
IDPP4 (2) (3)
sulfonilurea(4) o glinida(5)
Metformina + sulfonilurea o glinida o anaacutelogos GLP-1(6)
IDPP4 + sulfonilurea o glinida Sulfonilurea o glinida +
anaacutelogos GLP-1
IDPP4 (7)
+ sulfonilurea o glinida + Insulina basal
Alternativas
No se alcanza el objetivo de HbA1c
No se alcanza el objetivo de HbA1c
Pacientes fraacutegiles 76 -85 Pacientes no fraacutegiles 7-75
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Figura 2 Algoritmo terapeacuteutico de la diabetes mellitus tipo 2 en el anciano
Modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio)
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3- Hablamos de anciano fraacutegil al que cumple los siguientes
criterios - edad ge 80 antildeos - deterioro cognitivo - patologiacuteas incapacitantes - hospitalizacioacuten reciente - comorbilidad ( depresioacuten deacuteficit visual o auditivo
incontinencia urinaria desnutricioacuten ) - caiacutedas frecuentes - polifarmacia y condiciones sociales adversas (5) (5)- Baena Diez JM Cervera Leoacuten M Burdoy Joaquin E Objetivos terapeacuteuticos en el anciano fraacutegil No siempre maacutes
es mejor FMC vol 19 nordm 4 Abril 2012 206-211
2- iquestQueacute expectativa de vida tienen los hombres y las mujeres en Espantildea a los 90 antildeos A)- 23 antildeos en varones y 32 antildeos en mujeres B)- 42 antildeos en varones y 46 antildeos en mujeres C)- 12 antildeos en varones y 38 antildeos en mujeres D)- 18 antildeos en varones y 48 antildeos en mujeres E)- Similar en ambos sexos unos 5 antildeos
El paciente anciano con DM2
4- Nuestra paciente ha mantenido unas cifras de TA de 130 70 durante todo el periodo de seguimiento Una vez diagnosticada de cardiopatiacutea isqueacutemica ha seguido tratamiento con emconcor 25
Como se trata de una paciente fraacutegil las cifras objetivo seriacutean 150 90 (6)
El estudio maacutes importante llevado a cabo en ancianos ha sido el HYVET y es el uacutenico que aporta evidencia de los beneficios de tratar a pacientes ancianos (7)
No existen trabajos realizados de forma especiacutefica en pacientes fraacutegiles
6)- Bejan-Angoulvant T Saadatian-Elahi M Wright JM Schron EB Lindholm LH Fagard R et
alTreatment of hypertension in patients 80 years and older the lower the better A meta- analysis of randomized controlled trials J Hypertens 2010281366-72
(7)- Beckett NS Peters R Fletcher AE Staessen JA Liu L Dumitrascu D et al HYVET Study Group Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older N Engl J Med 20093581997-98
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10- iquestQueacute cifras objetivo se aconsejan en pacientes hipertensos ancianos fraacutegiles a) - 140 90 b) - 135 80 c) - 150 90 d) - 160 90 e) - 130 80
El paciente anciano con DM2
5- En este caso nos encontrariacuteamos en un supuesto de prevencioacuten secundaria paciente diabeacutetico con historia de enfermedad cardiovascular previa donde estariacutea aconsejado el uso de AAs por las principales guiacuteas cliacutenicas ( Basado en el meta-anaacutelisis Antithrombotic Trialistsacute(ATT) Collaboration meta-analysis que demuestra una reduccioacuten del 10 en la mortalidad total (RR 0middot90 [0middot82ndash0middot99] p=0middot02) y una disminucioacuten significativa en los eventos cardiovasculares graves ) Esta recomendacioacuten es geneacuterica para todos los diabeacuteticos y no es especiacutefica para los ancianos (8) (9)
El empleo de aspirina no estariacutea indicado en prevencioacuten primaria en los ancianos aunque hay un ensayo cliacutenico y un estudio longitudinal en los que se observan una reduccioacuten en los eventos cardiovasculares en pacientes mayores de 65 antildeos tras en uso de aspirina en prevencioacuten primaria (10)(11)
(8)- Standards of Medical Care in Diabetes 2012 Diabetes Care 2012 35 Suppl 1S11-S63 (9)- Antithrombotic Trialistsrsquo (ATT) Collaboration Baigent C Blackwell L Collins R Emberson J Godwin J Peto R et al
Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials Lancet 20093731849ndash60
El paciente anciano con DM2
6y 7 - El uso de la pauta bolo-basal en un paciente anciano fraacutegil no seriacutea recomendable ya que estamos frente a un enfermo con deterioro cognitivo que no se puede aplicar el tratamiento de forma autoacutenoma y que no puede realizar autocontrol Con seguridad es un paciente que no puede responder frente a una hipoglucemia
Ademaacutes nos tendriacuteamos que cuestionar el objetivo de la optimizacioacuten del tratamiento iquest vamos a mejorar la enfermedad macrovascular iquest Impediremos o retrasaremos al enfermedad microvascular en una paciente con FO normal y microalbuminuria negativa cuando la expectativa de vida es limitada
Debemos valorar la importancia de las diferentes patologiacuteas de este caso y priorizar los objetivos a conseguir teniendo en cuenta que es un paciente fraacutegil y dependiente
En documento de consenso para le tratamiento de la diabetes en el anciano propone unos objetivos de HbA1c de hasta 85 en el anciano fraacutegil La paciente mantiene unas cifras entre 8 y 85 que creemos son adecuadas
El paciente anciano con DM2
Ademaacutes nos tendriacuteamos que cuestionar el objetivo de la optimizacioacuten del
tratamiento iquest vamos a mejorar la enfermedad macrovascular iquest Impediremos o retrasaremos al enfermedad microvascular en una paciente con FO normal y microalbuminuria negativa cuando la expectativa de vida es limitada
Debemos valorar la importancia de las diferentes patologiacuteas de este caso y priorizar los objetivos a conseguir teniendo en cuenta que es un paciente fraacutegil y dependiente
En documento de consenso para le tratamiento de la diabetes en el anciano propone unos objetivos de HbA1c de hasta 85 en el anciano fraacutegil La paciente mantiene unas cifras entre 8 y 85 que creemos son adecuadas
6y 7 - El uso de la pauta bolo-basal en un paciente anciano fraacutegil no seriacutea recomendable ya que estamos frente a un enfermo
con deterioro cognitivo que no se puede aplicar el tratamiento de forma autoacutenoma y que no puede realizar autocontrol Con seguridad es un paciente que no puede responder frente a una hipoglucemia
En documento de consenso para le tratamiento de la diabetes en el anciano propone unos objetivos de HbA1c de hasta 85 en el anciano fraacutegil La paciente mantiene unas cifras entre 8 y 85 que creemos son adecuadas
El paciente anciano con DM2
Ademaacutes nos tendriacuteamos que cuestionar el objetivo de la optimizacioacuten del
tratamiento iquest vamos a mejorar la enfermedad macrovascular iquest Impediremos o retrasaremos al enfermedad microvascular en una paciente con FO normal y microalbuminuria negativa cuando la expectativa de vida es limitada
Debemos valorar la importancia de las diferentes patologiacuteas de este caso y priorizar los objetivos a conseguir teniendo en cuenta que es un paciente fraacutegil y dependiente
En documento de consenso para le tratamiento de la diabetes en el anciano propone unos objetivos de HbA1c de hasta 85 en el anciano fraacutegil La paciente mantiene unas cifras entre 8 y 85 que creemos son adecuadas
6y 7 - El uso de la pauta bolo-basal en un paciente anciano fraacutegil no seriacutea recomendable ya que estamos frente a un enfermo
con deterioro cognitivo que no se puede aplicar el tratamiento de forma autoacutenoma y que no puede realizar autocontrol Con seguridad es un paciente que no puede responder frente a una hipoglucemia
En documento de consenso para le tratamiento de la diabetes en el anciano propone unos objetivos de HbA1c de hasta 85 en el anciano fraacutegil La paciente mantiene unas cifras entre 8 y 85 que creemos son adecuadas
1ordm) Establecer objetivo terapeacuteutico
Esperanza de vida limitada Incapacidad funcional Comorbilidad severa
Esperanza de vida ge5 antildeos Buena capacidad funcional Comorbilidad limitada
HbA1c 76-85 HbA1c 7-76
2ordm) Considerar las preferencias del paciente yo cuidador
3ordm) Elegir la pauta terapeacuteutica individualizada (sin olvidar dieta y ejercicio)
4ordm) Abordar integralmente los factores de riesgo vascular
HbA1c lt 85 HbA1c ge 85
Metformina (1)
No se alcanza el objetivo de HbA1c
Metformina + IDPP4
+ Insulina basal
Metformina + IDPP4
+ sulfonilurea o glinida
Metformina + Insulinoterapia intensiva
Asintomaacutetico Hiperglucemia
sintomaacutetica o HbA1c ge 95
Insulina basal + Metformina
No se alcanza el objetivo de HbA1c
Metformina + IDPP4
IDPP4 (2) (3)
sulfonilurea(4) o glinida(5)
Metformina + sulfonilurea o glinida o anaacutelogos GLP-1(6)
IDPP4 + sulfonilurea o glinida Sulfonilurea o glinida +
anaacutelogos GLP-1
IDPP4 (7)
+ sulfonilurea o glinida + Insulina basal
Alternativas
No se alcanza el objetivo de HbA1c
No se alcanza el objetivo de HbA1c
Pacientes fraacutegiles 76 -85 Pacientes no fraacutegiles 7-75
Mo
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cio
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de
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Figura 2 Algoritmo terapeacuteutico de la diabetes mellitus tipo 2 en el anciano
Modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio)
Modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio)
Mo
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Considerar como uacutenica terapia inicial las
modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio)
HbA1c lt 85 HbA1c ge 85
Metformina (1)
No se alcanza el objetivo de HbA1c
Metformina + IDPP4
+ Insulina basal
Metformina + IDPP4
+ sulfonilurea o glinida
Metformina + Insulinoterapia intensiva
Asintomaacutetico Hiperglucemia
sintomaacutetica o HbA1c ge 95
Insulina basal + Metformina
No se alcanza el objetivo de HbA1c
Metformina + IDPP4
IDPP4 (2) (3)
sulfonilurea(4) o glinida(5)
Metformina + sulfonilurea o glinida o anaacutelogos GLP-1(6)
IDPP4 + sulfonilurea o glinida Sulfonilurea o glinida +
anaacutelogos GLP-1
IDPP4 (7)
+ sulfonilurea o glinida + Insulina basal
Alternativas
No se alcanza el objetivo de HbA1c
No se alcanza el objetivo de HbA1c
Pacientes fraacutegiles 76 -85 Pacientes no fraacutegiles 7-75
Mo
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Figura 2 Algoritmo terapeacuteutico de la diabetes mellitus tipo 2 en el anciano
Modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio)
Modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio)
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Considerar como uacutenica terapia inicial las
modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio)
2- iquestQueacute expectativa de vida tienen los hombres y las mujeres en Espantildea a los 90 antildeos A)- 23 antildeos en varones y 32 antildeos en mujeres B)- 42 antildeos en varones y 46 antildeos en mujeres C)- 12 antildeos en varones y 38 antildeos en mujeres D)- 18 antildeos en varones y 48 antildeos en mujeres E)- Similar en ambos sexos unos 5 antildeos
El paciente anciano con DM2
4- Nuestra paciente ha mantenido unas cifras de TA de 130 70 durante todo el periodo de seguimiento Una vez diagnosticada de cardiopatiacutea isqueacutemica ha seguido tratamiento con emconcor 25
Como se trata de una paciente fraacutegil las cifras objetivo seriacutean 150 90 (6)
El estudio maacutes importante llevado a cabo en ancianos ha sido el HYVET y es el uacutenico que aporta evidencia de los beneficios de tratar a pacientes ancianos (7)
No existen trabajos realizados de forma especiacutefica en pacientes fraacutegiles
6)- Bejan-Angoulvant T Saadatian-Elahi M Wright JM Schron EB Lindholm LH Fagard R et
alTreatment of hypertension in patients 80 years and older the lower the better A meta- analysis of randomized controlled trials J Hypertens 2010281366-72
(7)- Beckett NS Peters R Fletcher AE Staessen JA Liu L Dumitrascu D et al HYVET Study Group Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older N Engl J Med 20093581997-98
(
10- iquestQueacute cifras objetivo se aconsejan en pacientes hipertensos ancianos fraacutegiles a) - 140 90 b) - 135 80 c) - 150 90 d) - 160 90 e) - 130 80
El paciente anciano con DM2
5- En este caso nos encontrariacuteamos en un supuesto de prevencioacuten secundaria paciente diabeacutetico con historia de enfermedad cardiovascular previa donde estariacutea aconsejado el uso de AAs por las principales guiacuteas cliacutenicas ( Basado en el meta-anaacutelisis Antithrombotic Trialistsacute(ATT) Collaboration meta-analysis que demuestra una reduccioacuten del 10 en la mortalidad total (RR 0middot90 [0middot82ndash0middot99] p=0middot02) y una disminucioacuten significativa en los eventos cardiovasculares graves ) Esta recomendacioacuten es geneacuterica para todos los diabeacuteticos y no es especiacutefica para los ancianos (8) (9)
El empleo de aspirina no estariacutea indicado en prevencioacuten primaria en los ancianos aunque hay un ensayo cliacutenico y un estudio longitudinal en los que se observan una reduccioacuten en los eventos cardiovasculares en pacientes mayores de 65 antildeos tras en uso de aspirina en prevencioacuten primaria (10)(11)
(8)- Standards of Medical Care in Diabetes 2012 Diabetes Care 2012 35 Suppl 1S11-S63 (9)- Antithrombotic Trialistsrsquo (ATT) Collaboration Baigent C Blackwell L Collins R Emberson J Godwin J Peto R et al
Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials Lancet 20093731849ndash60
El paciente anciano con DM2
6y 7 - El uso de la pauta bolo-basal en un paciente anciano fraacutegil no seriacutea recomendable ya que estamos frente a un enfermo con deterioro cognitivo que no se puede aplicar el tratamiento de forma autoacutenoma y que no puede realizar autocontrol Con seguridad es un paciente que no puede responder frente a una hipoglucemia
Ademaacutes nos tendriacuteamos que cuestionar el objetivo de la optimizacioacuten del tratamiento iquest vamos a mejorar la enfermedad macrovascular iquest Impediremos o retrasaremos al enfermedad microvascular en una paciente con FO normal y microalbuminuria negativa cuando la expectativa de vida es limitada
Debemos valorar la importancia de las diferentes patologiacuteas de este caso y priorizar los objetivos a conseguir teniendo en cuenta que es un paciente fraacutegil y dependiente
En documento de consenso para le tratamiento de la diabetes en el anciano propone unos objetivos de HbA1c de hasta 85 en el anciano fraacutegil La paciente mantiene unas cifras entre 8 y 85 que creemos son adecuadas
El paciente anciano con DM2
Ademaacutes nos tendriacuteamos que cuestionar el objetivo de la optimizacioacuten del
tratamiento iquest vamos a mejorar la enfermedad macrovascular iquest Impediremos o retrasaremos al enfermedad microvascular en una paciente con FO normal y microalbuminuria negativa cuando la expectativa de vida es limitada
Debemos valorar la importancia de las diferentes patologiacuteas de este caso y priorizar los objetivos a conseguir teniendo en cuenta que es un paciente fraacutegil y dependiente
En documento de consenso para le tratamiento de la diabetes en el anciano propone unos objetivos de HbA1c de hasta 85 en el anciano fraacutegil La paciente mantiene unas cifras entre 8 y 85 que creemos son adecuadas
6y 7 - El uso de la pauta bolo-basal en un paciente anciano fraacutegil no seriacutea recomendable ya que estamos frente a un enfermo
con deterioro cognitivo que no se puede aplicar el tratamiento de forma autoacutenoma y que no puede realizar autocontrol Con seguridad es un paciente que no puede responder frente a una hipoglucemia
En documento de consenso para le tratamiento de la diabetes en el anciano propone unos objetivos de HbA1c de hasta 85 en el anciano fraacutegil La paciente mantiene unas cifras entre 8 y 85 que creemos son adecuadas
El paciente anciano con DM2
Ademaacutes nos tendriacuteamos que cuestionar el objetivo de la optimizacioacuten del
tratamiento iquest vamos a mejorar la enfermedad macrovascular iquest Impediremos o retrasaremos al enfermedad microvascular en una paciente con FO normal y microalbuminuria negativa cuando la expectativa de vida es limitada
Debemos valorar la importancia de las diferentes patologiacuteas de este caso y priorizar los objetivos a conseguir teniendo en cuenta que es un paciente fraacutegil y dependiente
En documento de consenso para le tratamiento de la diabetes en el anciano propone unos objetivos de HbA1c de hasta 85 en el anciano fraacutegil La paciente mantiene unas cifras entre 8 y 85 que creemos son adecuadas
6y 7 - El uso de la pauta bolo-basal en un paciente anciano fraacutegil no seriacutea recomendable ya que estamos frente a un enfermo
con deterioro cognitivo que no se puede aplicar el tratamiento de forma autoacutenoma y que no puede realizar autocontrol Con seguridad es un paciente que no puede responder frente a una hipoglucemia
En documento de consenso para le tratamiento de la diabetes en el anciano propone unos objetivos de HbA1c de hasta 85 en el anciano fraacutegil La paciente mantiene unas cifras entre 8 y 85 que creemos son adecuadas
1ordm) Establecer objetivo terapeacuteutico
Esperanza de vida limitada Incapacidad funcional Comorbilidad severa
Esperanza de vida ge5 antildeos Buena capacidad funcional Comorbilidad limitada
HbA1c 76-85 HbA1c 7-76
2ordm) Considerar las preferencias del paciente yo cuidador
3ordm) Elegir la pauta terapeacuteutica individualizada (sin olvidar dieta y ejercicio)
4ordm) Abordar integralmente los factores de riesgo vascular
HbA1c lt 85 HbA1c ge 85
Metformina (1)
No se alcanza el objetivo de HbA1c
Metformina + IDPP4
+ Insulina basal
Metformina + IDPP4
+ sulfonilurea o glinida
Metformina + Insulinoterapia intensiva
Asintomaacutetico Hiperglucemia
sintomaacutetica o HbA1c ge 95
Insulina basal + Metformina
No se alcanza el objetivo de HbA1c
Metformina + IDPP4
IDPP4 (2) (3)
sulfonilurea(4) o glinida(5)
Metformina + sulfonilurea o glinida o anaacutelogos GLP-1(6)
IDPP4 + sulfonilurea o glinida Sulfonilurea o glinida +
anaacutelogos GLP-1
IDPP4 (7)
+ sulfonilurea o glinida + Insulina basal
Alternativas
No se alcanza el objetivo de HbA1c
No se alcanza el objetivo de HbA1c
Pacientes fraacutegiles 76 -85 Pacientes no fraacutegiles 7-75
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Figura 2 Algoritmo terapeacuteutico de la diabetes mellitus tipo 2 en el anciano
Modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio)
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Considerar como uacutenica terapia inicial las
modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio)
HbA1c lt 85 HbA1c ge 85
Metformina (1)
No se alcanza el objetivo de HbA1c
Metformina + IDPP4
+ Insulina basal
Metformina + IDPP4
+ sulfonilurea o glinida
Metformina + Insulinoterapia intensiva
Asintomaacutetico Hiperglucemia
sintomaacutetica o HbA1c ge 95
Insulina basal + Metformina
No se alcanza el objetivo de HbA1c
Metformina + IDPP4
IDPP4 (2) (3)
sulfonilurea(4) o glinida(5)
Metformina + sulfonilurea o glinida o anaacutelogos GLP-1(6)
IDPP4 + sulfonilurea o glinida Sulfonilurea o glinida +
anaacutelogos GLP-1
IDPP4 (7)
+ sulfonilurea o glinida + Insulina basal
Alternativas
No se alcanza el objetivo de HbA1c
No se alcanza el objetivo de HbA1c
Pacientes fraacutegiles 76 -85 Pacientes no fraacutegiles 7-75
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Modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio)
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Considerar como uacutenica terapia inicial las
modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio)
El paciente anciano con DM2
4- Nuestra paciente ha mantenido unas cifras de TA de 130 70 durante todo el periodo de seguimiento Una vez diagnosticada de cardiopatiacutea isqueacutemica ha seguido tratamiento con emconcor 25
Como se trata de una paciente fraacutegil las cifras objetivo seriacutean 150 90 (6)
El estudio maacutes importante llevado a cabo en ancianos ha sido el HYVET y es el uacutenico que aporta evidencia de los beneficios de tratar a pacientes ancianos (7)
No existen trabajos realizados de forma especiacutefica en pacientes fraacutegiles
6)- Bejan-Angoulvant T Saadatian-Elahi M Wright JM Schron EB Lindholm LH Fagard R et
alTreatment of hypertension in patients 80 years and older the lower the better A meta- analysis of randomized controlled trials J Hypertens 2010281366-72
(7)- Beckett NS Peters R Fletcher AE Staessen JA Liu L Dumitrascu D et al HYVET Study Group Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older N Engl J Med 20093581997-98
(
10- iquestQueacute cifras objetivo se aconsejan en pacientes hipertensos ancianos fraacutegiles a) - 140 90 b) - 135 80 c) - 150 90 d) - 160 90 e) - 130 80
El paciente anciano con DM2
5- En este caso nos encontrariacuteamos en un supuesto de prevencioacuten secundaria paciente diabeacutetico con historia de enfermedad cardiovascular previa donde estariacutea aconsejado el uso de AAs por las principales guiacuteas cliacutenicas ( Basado en el meta-anaacutelisis Antithrombotic Trialistsacute(ATT) Collaboration meta-analysis que demuestra una reduccioacuten del 10 en la mortalidad total (RR 0middot90 [0middot82ndash0middot99] p=0middot02) y una disminucioacuten significativa en los eventos cardiovasculares graves ) Esta recomendacioacuten es geneacuterica para todos los diabeacuteticos y no es especiacutefica para los ancianos (8) (9)
El empleo de aspirina no estariacutea indicado en prevencioacuten primaria en los ancianos aunque hay un ensayo cliacutenico y un estudio longitudinal en los que se observan una reduccioacuten en los eventos cardiovasculares en pacientes mayores de 65 antildeos tras en uso de aspirina en prevencioacuten primaria (10)(11)
(8)- Standards of Medical Care in Diabetes 2012 Diabetes Care 2012 35 Suppl 1S11-S63 (9)- Antithrombotic Trialistsrsquo (ATT) Collaboration Baigent C Blackwell L Collins R Emberson J Godwin J Peto R et al
Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials Lancet 20093731849ndash60
El paciente anciano con DM2
6y 7 - El uso de la pauta bolo-basal en un paciente anciano fraacutegil no seriacutea recomendable ya que estamos frente a un enfermo con deterioro cognitivo que no se puede aplicar el tratamiento de forma autoacutenoma y que no puede realizar autocontrol Con seguridad es un paciente que no puede responder frente a una hipoglucemia
Ademaacutes nos tendriacuteamos que cuestionar el objetivo de la optimizacioacuten del tratamiento iquest vamos a mejorar la enfermedad macrovascular iquest Impediremos o retrasaremos al enfermedad microvascular en una paciente con FO normal y microalbuminuria negativa cuando la expectativa de vida es limitada
Debemos valorar la importancia de las diferentes patologiacuteas de este caso y priorizar los objetivos a conseguir teniendo en cuenta que es un paciente fraacutegil y dependiente
En documento de consenso para le tratamiento de la diabetes en el anciano propone unos objetivos de HbA1c de hasta 85 en el anciano fraacutegil La paciente mantiene unas cifras entre 8 y 85 que creemos son adecuadas
El paciente anciano con DM2
Ademaacutes nos tendriacuteamos que cuestionar el objetivo de la optimizacioacuten del
tratamiento iquest vamos a mejorar la enfermedad macrovascular iquest Impediremos o retrasaremos al enfermedad microvascular en una paciente con FO normal y microalbuminuria negativa cuando la expectativa de vida es limitada
Debemos valorar la importancia de las diferentes patologiacuteas de este caso y priorizar los objetivos a conseguir teniendo en cuenta que es un paciente fraacutegil y dependiente
En documento de consenso para le tratamiento de la diabetes en el anciano propone unos objetivos de HbA1c de hasta 85 en el anciano fraacutegil La paciente mantiene unas cifras entre 8 y 85 que creemos son adecuadas
6y 7 - El uso de la pauta bolo-basal en un paciente anciano fraacutegil no seriacutea recomendable ya que estamos frente a un enfermo
con deterioro cognitivo que no se puede aplicar el tratamiento de forma autoacutenoma y que no puede realizar autocontrol Con seguridad es un paciente que no puede responder frente a una hipoglucemia
En documento de consenso para le tratamiento de la diabetes en el anciano propone unos objetivos de HbA1c de hasta 85 en el anciano fraacutegil La paciente mantiene unas cifras entre 8 y 85 que creemos son adecuadas
El paciente anciano con DM2
Ademaacutes nos tendriacuteamos que cuestionar el objetivo de la optimizacioacuten del
tratamiento iquest vamos a mejorar la enfermedad macrovascular iquest Impediremos o retrasaremos al enfermedad microvascular en una paciente con FO normal y microalbuminuria negativa cuando la expectativa de vida es limitada
Debemos valorar la importancia de las diferentes patologiacuteas de este caso y priorizar los objetivos a conseguir teniendo en cuenta que es un paciente fraacutegil y dependiente
En documento de consenso para le tratamiento de la diabetes en el anciano propone unos objetivos de HbA1c de hasta 85 en el anciano fraacutegil La paciente mantiene unas cifras entre 8 y 85 que creemos son adecuadas
6y 7 - El uso de la pauta bolo-basal en un paciente anciano fraacutegil no seriacutea recomendable ya que estamos frente a un enfermo
con deterioro cognitivo que no se puede aplicar el tratamiento de forma autoacutenoma y que no puede realizar autocontrol Con seguridad es un paciente que no puede responder frente a una hipoglucemia
En documento de consenso para le tratamiento de la diabetes en el anciano propone unos objetivos de HbA1c de hasta 85 en el anciano fraacutegil La paciente mantiene unas cifras entre 8 y 85 que creemos son adecuadas
1ordm) Establecer objetivo terapeacuteutico
Esperanza de vida limitada Incapacidad funcional Comorbilidad severa
Esperanza de vida ge5 antildeos Buena capacidad funcional Comorbilidad limitada
HbA1c 76-85 HbA1c 7-76
2ordm) Considerar las preferencias del paciente yo cuidador
3ordm) Elegir la pauta terapeacuteutica individualizada (sin olvidar dieta y ejercicio)
4ordm) Abordar integralmente los factores de riesgo vascular
HbA1c lt 85 HbA1c ge 85
Metformina (1)
No se alcanza el objetivo de HbA1c
Metformina + IDPP4
+ Insulina basal
Metformina + IDPP4
+ sulfonilurea o glinida
Metformina + Insulinoterapia intensiva
Asintomaacutetico Hiperglucemia
sintomaacutetica o HbA1c ge 95
Insulina basal + Metformina
No se alcanza el objetivo de HbA1c
Metformina + IDPP4
IDPP4 (2) (3)
sulfonilurea(4) o glinida(5)
Metformina + sulfonilurea o glinida o anaacutelogos GLP-1(6)
IDPP4 + sulfonilurea o glinida Sulfonilurea o glinida +
anaacutelogos GLP-1
IDPP4 (7)
+ sulfonilurea o glinida + Insulina basal
Alternativas
No se alcanza el objetivo de HbA1c
No se alcanza el objetivo de HbA1c
Pacientes fraacutegiles 76 -85 Pacientes no fraacutegiles 7-75
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Modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio)
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No se alcanza el objetivo de HbA1c
Metformina + IDPP4
+ Insulina basal
Metformina + IDPP4
+ sulfonilurea o glinida
Metformina + Insulinoterapia intensiva
Asintomaacutetico Hiperglucemia
sintomaacutetica o HbA1c ge 95
Insulina basal + Metformina
No se alcanza el objetivo de HbA1c
Metformina + IDPP4
IDPP4 (2) (3)
sulfonilurea(4) o glinida(5)
Metformina + sulfonilurea o glinida o anaacutelogos GLP-1(6)
IDPP4 + sulfonilurea o glinida Sulfonilurea o glinida +
anaacutelogos GLP-1
IDPP4 (7)
+ sulfonilurea o glinida + Insulina basal
Alternativas
No se alcanza el objetivo de HbA1c
No se alcanza el objetivo de HbA1c
Pacientes fraacutegiles 76 -85 Pacientes no fraacutegiles 7-75
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Figura 2 Algoritmo terapeacuteutico de la diabetes mellitus tipo 2 en el anciano
Modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio)
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Considerar como uacutenica terapia inicial las
modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio)
10- iquestQueacute cifras objetivo se aconsejan en pacientes hipertensos ancianos fraacutegiles a) - 140 90 b) - 135 80 c) - 150 90 d) - 160 90 e) - 130 80
El paciente anciano con DM2
5- En este caso nos encontrariacuteamos en un supuesto de prevencioacuten secundaria paciente diabeacutetico con historia de enfermedad cardiovascular previa donde estariacutea aconsejado el uso de AAs por las principales guiacuteas cliacutenicas ( Basado en el meta-anaacutelisis Antithrombotic Trialistsacute(ATT) Collaboration meta-analysis que demuestra una reduccioacuten del 10 en la mortalidad total (RR 0middot90 [0middot82ndash0middot99] p=0middot02) y una disminucioacuten significativa en los eventos cardiovasculares graves ) Esta recomendacioacuten es geneacuterica para todos los diabeacuteticos y no es especiacutefica para los ancianos (8) (9)
El empleo de aspirina no estariacutea indicado en prevencioacuten primaria en los ancianos aunque hay un ensayo cliacutenico y un estudio longitudinal en los que se observan una reduccioacuten en los eventos cardiovasculares en pacientes mayores de 65 antildeos tras en uso de aspirina en prevencioacuten primaria (10)(11)
(8)- Standards of Medical Care in Diabetes 2012 Diabetes Care 2012 35 Suppl 1S11-S63 (9)- Antithrombotic Trialistsrsquo (ATT) Collaboration Baigent C Blackwell L Collins R Emberson J Godwin J Peto R et al
Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials Lancet 20093731849ndash60
El paciente anciano con DM2
6y 7 - El uso de la pauta bolo-basal en un paciente anciano fraacutegil no seriacutea recomendable ya que estamos frente a un enfermo con deterioro cognitivo que no se puede aplicar el tratamiento de forma autoacutenoma y que no puede realizar autocontrol Con seguridad es un paciente que no puede responder frente a una hipoglucemia
Ademaacutes nos tendriacuteamos que cuestionar el objetivo de la optimizacioacuten del tratamiento iquest vamos a mejorar la enfermedad macrovascular iquest Impediremos o retrasaremos al enfermedad microvascular en una paciente con FO normal y microalbuminuria negativa cuando la expectativa de vida es limitada
Debemos valorar la importancia de las diferentes patologiacuteas de este caso y priorizar los objetivos a conseguir teniendo en cuenta que es un paciente fraacutegil y dependiente
En documento de consenso para le tratamiento de la diabetes en el anciano propone unos objetivos de HbA1c de hasta 85 en el anciano fraacutegil La paciente mantiene unas cifras entre 8 y 85 que creemos son adecuadas
El paciente anciano con DM2
Ademaacutes nos tendriacuteamos que cuestionar el objetivo de la optimizacioacuten del
tratamiento iquest vamos a mejorar la enfermedad macrovascular iquest Impediremos o retrasaremos al enfermedad microvascular en una paciente con FO normal y microalbuminuria negativa cuando la expectativa de vida es limitada
Debemos valorar la importancia de las diferentes patologiacuteas de este caso y priorizar los objetivos a conseguir teniendo en cuenta que es un paciente fraacutegil y dependiente
En documento de consenso para le tratamiento de la diabetes en el anciano propone unos objetivos de HbA1c de hasta 85 en el anciano fraacutegil La paciente mantiene unas cifras entre 8 y 85 que creemos son adecuadas
6y 7 - El uso de la pauta bolo-basal en un paciente anciano fraacutegil no seriacutea recomendable ya que estamos frente a un enfermo
con deterioro cognitivo que no se puede aplicar el tratamiento de forma autoacutenoma y que no puede realizar autocontrol Con seguridad es un paciente que no puede responder frente a una hipoglucemia
En documento de consenso para le tratamiento de la diabetes en el anciano propone unos objetivos de HbA1c de hasta 85 en el anciano fraacutegil La paciente mantiene unas cifras entre 8 y 85 que creemos son adecuadas
El paciente anciano con DM2
Ademaacutes nos tendriacuteamos que cuestionar el objetivo de la optimizacioacuten del
tratamiento iquest vamos a mejorar la enfermedad macrovascular iquest Impediremos o retrasaremos al enfermedad microvascular en una paciente con FO normal y microalbuminuria negativa cuando la expectativa de vida es limitada
Debemos valorar la importancia de las diferentes patologiacuteas de este caso y priorizar los objetivos a conseguir teniendo en cuenta que es un paciente fraacutegil y dependiente
En documento de consenso para le tratamiento de la diabetes en el anciano propone unos objetivos de HbA1c de hasta 85 en el anciano fraacutegil La paciente mantiene unas cifras entre 8 y 85 que creemos son adecuadas
6y 7 - El uso de la pauta bolo-basal en un paciente anciano fraacutegil no seriacutea recomendable ya que estamos frente a un enfermo
con deterioro cognitivo que no se puede aplicar el tratamiento de forma autoacutenoma y que no puede realizar autocontrol Con seguridad es un paciente que no puede responder frente a una hipoglucemia
En documento de consenso para le tratamiento de la diabetes en el anciano propone unos objetivos de HbA1c de hasta 85 en el anciano fraacutegil La paciente mantiene unas cifras entre 8 y 85 que creemos son adecuadas
1ordm) Establecer objetivo terapeacuteutico
Esperanza de vida limitada Incapacidad funcional Comorbilidad severa
Esperanza de vida ge5 antildeos Buena capacidad funcional Comorbilidad limitada
HbA1c 76-85 HbA1c 7-76
2ordm) Considerar las preferencias del paciente yo cuidador
3ordm) Elegir la pauta terapeacuteutica individualizada (sin olvidar dieta y ejercicio)
4ordm) Abordar integralmente los factores de riesgo vascular
HbA1c lt 85 HbA1c ge 85
Metformina (1)
No se alcanza el objetivo de HbA1c
Metformina + IDPP4
+ Insulina basal
Metformina + IDPP4
+ sulfonilurea o glinida
Metformina + Insulinoterapia intensiva
Asintomaacutetico Hiperglucemia
sintomaacutetica o HbA1c ge 95
Insulina basal + Metformina
No se alcanza el objetivo de HbA1c
Metformina + IDPP4
IDPP4 (2) (3)
sulfonilurea(4) o glinida(5)
Metformina + sulfonilurea o glinida o anaacutelogos GLP-1(6)
IDPP4 + sulfonilurea o glinida Sulfonilurea o glinida +
anaacutelogos GLP-1
IDPP4 (7)
+ sulfonilurea o glinida + Insulina basal
Alternativas
No se alcanza el objetivo de HbA1c
No se alcanza el objetivo de HbA1c
Pacientes fraacutegiles 76 -85 Pacientes no fraacutegiles 7-75
Mo
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cio
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de
vid
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Figura 2 Algoritmo terapeacuteutico de la diabetes mellitus tipo 2 en el anciano
Modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio)
Modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio)
Mo
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del e
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de
vid
a (D
ieta
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icio
)
Considerar como uacutenica terapia inicial las
modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio)
HbA1c lt 85 HbA1c ge 85
Metformina (1)
No se alcanza el objetivo de HbA1c
Metformina + IDPP4
+ Insulina basal
Metformina + IDPP4
+ sulfonilurea o glinida
Metformina + Insulinoterapia intensiva
Asintomaacutetico Hiperglucemia
sintomaacutetica o HbA1c ge 95
Insulina basal + Metformina
No se alcanza el objetivo de HbA1c
Metformina + IDPP4
IDPP4 (2) (3)
sulfonilurea(4) o glinida(5)
Metformina + sulfonilurea o glinida o anaacutelogos GLP-1(6)
IDPP4 + sulfonilurea o glinida Sulfonilurea o glinida +
anaacutelogos GLP-1
IDPP4 (7)
+ sulfonilurea o glinida + Insulina basal
Alternativas
No se alcanza el objetivo de HbA1c
No se alcanza el objetivo de HbA1c
Pacientes fraacutegiles 76 -85 Pacientes no fraacutegiles 7-75
Mo
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Figura 2 Algoritmo terapeacuteutico de la diabetes mellitus tipo 2 en el anciano
Modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio)
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Considerar como uacutenica terapia inicial las
modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio)
El paciente anciano con DM2
5- En este caso nos encontrariacuteamos en un supuesto de prevencioacuten secundaria paciente diabeacutetico con historia de enfermedad cardiovascular previa donde estariacutea aconsejado el uso de AAs por las principales guiacuteas cliacutenicas ( Basado en el meta-anaacutelisis Antithrombotic Trialistsacute(ATT) Collaboration meta-analysis que demuestra una reduccioacuten del 10 en la mortalidad total (RR 0middot90 [0middot82ndash0middot99] p=0middot02) y una disminucioacuten significativa en los eventos cardiovasculares graves ) Esta recomendacioacuten es geneacuterica para todos los diabeacuteticos y no es especiacutefica para los ancianos (8) (9)
El empleo de aspirina no estariacutea indicado en prevencioacuten primaria en los ancianos aunque hay un ensayo cliacutenico y un estudio longitudinal en los que se observan una reduccioacuten en los eventos cardiovasculares en pacientes mayores de 65 antildeos tras en uso de aspirina en prevencioacuten primaria (10)(11)
(8)- Standards of Medical Care in Diabetes 2012 Diabetes Care 2012 35 Suppl 1S11-S63 (9)- Antithrombotic Trialistsrsquo (ATT) Collaboration Baigent C Blackwell L Collins R Emberson J Godwin J Peto R et al
Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials Lancet 20093731849ndash60
El paciente anciano con DM2
6y 7 - El uso de la pauta bolo-basal en un paciente anciano fraacutegil no seriacutea recomendable ya que estamos frente a un enfermo con deterioro cognitivo que no se puede aplicar el tratamiento de forma autoacutenoma y que no puede realizar autocontrol Con seguridad es un paciente que no puede responder frente a una hipoglucemia
Ademaacutes nos tendriacuteamos que cuestionar el objetivo de la optimizacioacuten del tratamiento iquest vamos a mejorar la enfermedad macrovascular iquest Impediremos o retrasaremos al enfermedad microvascular en una paciente con FO normal y microalbuminuria negativa cuando la expectativa de vida es limitada
Debemos valorar la importancia de las diferentes patologiacuteas de este caso y priorizar los objetivos a conseguir teniendo en cuenta que es un paciente fraacutegil y dependiente
En documento de consenso para le tratamiento de la diabetes en el anciano propone unos objetivos de HbA1c de hasta 85 en el anciano fraacutegil La paciente mantiene unas cifras entre 8 y 85 que creemos son adecuadas
El paciente anciano con DM2
Ademaacutes nos tendriacuteamos que cuestionar el objetivo de la optimizacioacuten del
tratamiento iquest vamos a mejorar la enfermedad macrovascular iquest Impediremos o retrasaremos al enfermedad microvascular en una paciente con FO normal y microalbuminuria negativa cuando la expectativa de vida es limitada
Debemos valorar la importancia de las diferentes patologiacuteas de este caso y priorizar los objetivos a conseguir teniendo en cuenta que es un paciente fraacutegil y dependiente
En documento de consenso para le tratamiento de la diabetes en el anciano propone unos objetivos de HbA1c de hasta 85 en el anciano fraacutegil La paciente mantiene unas cifras entre 8 y 85 que creemos son adecuadas
6y 7 - El uso de la pauta bolo-basal en un paciente anciano fraacutegil no seriacutea recomendable ya que estamos frente a un enfermo
con deterioro cognitivo que no se puede aplicar el tratamiento de forma autoacutenoma y que no puede realizar autocontrol Con seguridad es un paciente que no puede responder frente a una hipoglucemia
En documento de consenso para le tratamiento de la diabetes en el anciano propone unos objetivos de HbA1c de hasta 85 en el anciano fraacutegil La paciente mantiene unas cifras entre 8 y 85 que creemos son adecuadas
El paciente anciano con DM2
Ademaacutes nos tendriacuteamos que cuestionar el objetivo de la optimizacioacuten del
tratamiento iquest vamos a mejorar la enfermedad macrovascular iquest Impediremos o retrasaremos al enfermedad microvascular en una paciente con FO normal y microalbuminuria negativa cuando la expectativa de vida es limitada
Debemos valorar la importancia de las diferentes patologiacuteas de este caso y priorizar los objetivos a conseguir teniendo en cuenta que es un paciente fraacutegil y dependiente
En documento de consenso para le tratamiento de la diabetes en el anciano propone unos objetivos de HbA1c de hasta 85 en el anciano fraacutegil La paciente mantiene unas cifras entre 8 y 85 que creemos son adecuadas
6y 7 - El uso de la pauta bolo-basal en un paciente anciano fraacutegil no seriacutea recomendable ya que estamos frente a un enfermo
con deterioro cognitivo que no se puede aplicar el tratamiento de forma autoacutenoma y que no puede realizar autocontrol Con seguridad es un paciente que no puede responder frente a una hipoglucemia
En documento de consenso para le tratamiento de la diabetes en el anciano propone unos objetivos de HbA1c de hasta 85 en el anciano fraacutegil La paciente mantiene unas cifras entre 8 y 85 que creemos son adecuadas
1ordm) Establecer objetivo terapeacuteutico
Esperanza de vida limitada Incapacidad funcional Comorbilidad severa
Esperanza de vida ge5 antildeos Buena capacidad funcional Comorbilidad limitada
HbA1c 76-85 HbA1c 7-76
2ordm) Considerar las preferencias del paciente yo cuidador
3ordm) Elegir la pauta terapeacuteutica individualizada (sin olvidar dieta y ejercicio)
4ordm) Abordar integralmente los factores de riesgo vascular
HbA1c lt 85 HbA1c ge 85
Metformina (1)
No se alcanza el objetivo de HbA1c
Metformina + IDPP4
+ Insulina basal
Metformina + IDPP4
+ sulfonilurea o glinida
Metformina + Insulinoterapia intensiva
Asintomaacutetico Hiperglucemia
sintomaacutetica o HbA1c ge 95
Insulina basal + Metformina
No se alcanza el objetivo de HbA1c
Metformina + IDPP4
IDPP4 (2) (3)
sulfonilurea(4) o glinida(5)
Metformina + sulfonilurea o glinida o anaacutelogos GLP-1(6)
IDPP4 + sulfonilurea o glinida Sulfonilurea o glinida +
anaacutelogos GLP-1
IDPP4 (7)
+ sulfonilurea o glinida + Insulina basal
Alternativas
No se alcanza el objetivo de HbA1c
No se alcanza el objetivo de HbA1c
Pacientes fraacutegiles 76 -85 Pacientes no fraacutegiles 7-75
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Modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio)
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Considerar como uacutenica terapia inicial las
modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio)
HbA1c lt 85 HbA1c ge 85
Metformina (1)
No se alcanza el objetivo de HbA1c
Metformina + IDPP4
+ Insulina basal
Metformina + IDPP4
+ sulfonilurea o glinida
Metformina + Insulinoterapia intensiva
Asintomaacutetico Hiperglucemia
sintomaacutetica o HbA1c ge 95
Insulina basal + Metformina
No se alcanza el objetivo de HbA1c
Metformina + IDPP4
IDPP4 (2) (3)
sulfonilurea(4) o glinida(5)
Metformina + sulfonilurea o glinida o anaacutelogos GLP-1(6)
IDPP4 + sulfonilurea o glinida Sulfonilurea o glinida +
anaacutelogos GLP-1
IDPP4 (7)
+ sulfonilurea o glinida + Insulina basal
Alternativas
No se alcanza el objetivo de HbA1c
No se alcanza el objetivo de HbA1c
Pacientes fraacutegiles 76 -85 Pacientes no fraacutegiles 7-75
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Figura 2 Algoritmo terapeacuteutico de la diabetes mellitus tipo 2 en el anciano
Modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio)
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Considerar como uacutenica terapia inicial las
modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio)
El paciente anciano con DM2
6y 7 - El uso de la pauta bolo-basal en un paciente anciano fraacutegil no seriacutea recomendable ya que estamos frente a un enfermo con deterioro cognitivo que no se puede aplicar el tratamiento de forma autoacutenoma y que no puede realizar autocontrol Con seguridad es un paciente que no puede responder frente a una hipoglucemia
Ademaacutes nos tendriacuteamos que cuestionar el objetivo de la optimizacioacuten del tratamiento iquest vamos a mejorar la enfermedad macrovascular iquest Impediremos o retrasaremos al enfermedad microvascular en una paciente con FO normal y microalbuminuria negativa cuando la expectativa de vida es limitada
Debemos valorar la importancia de las diferentes patologiacuteas de este caso y priorizar los objetivos a conseguir teniendo en cuenta que es un paciente fraacutegil y dependiente
En documento de consenso para le tratamiento de la diabetes en el anciano propone unos objetivos de HbA1c de hasta 85 en el anciano fraacutegil La paciente mantiene unas cifras entre 8 y 85 que creemos son adecuadas
El paciente anciano con DM2
Ademaacutes nos tendriacuteamos que cuestionar el objetivo de la optimizacioacuten del
tratamiento iquest vamos a mejorar la enfermedad macrovascular iquest Impediremos o retrasaremos al enfermedad microvascular en una paciente con FO normal y microalbuminuria negativa cuando la expectativa de vida es limitada
Debemos valorar la importancia de las diferentes patologiacuteas de este caso y priorizar los objetivos a conseguir teniendo en cuenta que es un paciente fraacutegil y dependiente
En documento de consenso para le tratamiento de la diabetes en el anciano propone unos objetivos de HbA1c de hasta 85 en el anciano fraacutegil La paciente mantiene unas cifras entre 8 y 85 que creemos son adecuadas
6y 7 - El uso de la pauta bolo-basal en un paciente anciano fraacutegil no seriacutea recomendable ya que estamos frente a un enfermo
con deterioro cognitivo que no se puede aplicar el tratamiento de forma autoacutenoma y que no puede realizar autocontrol Con seguridad es un paciente que no puede responder frente a una hipoglucemia
En documento de consenso para le tratamiento de la diabetes en el anciano propone unos objetivos de HbA1c de hasta 85 en el anciano fraacutegil La paciente mantiene unas cifras entre 8 y 85 que creemos son adecuadas
El paciente anciano con DM2
Ademaacutes nos tendriacuteamos que cuestionar el objetivo de la optimizacioacuten del
tratamiento iquest vamos a mejorar la enfermedad macrovascular iquest Impediremos o retrasaremos al enfermedad microvascular en una paciente con FO normal y microalbuminuria negativa cuando la expectativa de vida es limitada
Debemos valorar la importancia de las diferentes patologiacuteas de este caso y priorizar los objetivos a conseguir teniendo en cuenta que es un paciente fraacutegil y dependiente
En documento de consenso para le tratamiento de la diabetes en el anciano propone unos objetivos de HbA1c de hasta 85 en el anciano fraacutegil La paciente mantiene unas cifras entre 8 y 85 que creemos son adecuadas
6y 7 - El uso de la pauta bolo-basal en un paciente anciano fraacutegil no seriacutea recomendable ya que estamos frente a un enfermo
con deterioro cognitivo que no se puede aplicar el tratamiento de forma autoacutenoma y que no puede realizar autocontrol Con seguridad es un paciente que no puede responder frente a una hipoglucemia
En documento de consenso para le tratamiento de la diabetes en el anciano propone unos objetivos de HbA1c de hasta 85 en el anciano fraacutegil La paciente mantiene unas cifras entre 8 y 85 que creemos son adecuadas
1ordm) Establecer objetivo terapeacuteutico
Esperanza de vida limitada Incapacidad funcional Comorbilidad severa
Esperanza de vida ge5 antildeos Buena capacidad funcional Comorbilidad limitada
HbA1c 76-85 HbA1c 7-76
2ordm) Considerar las preferencias del paciente yo cuidador
3ordm) Elegir la pauta terapeacuteutica individualizada (sin olvidar dieta y ejercicio)
4ordm) Abordar integralmente los factores de riesgo vascular
HbA1c lt 85 HbA1c ge 85
Metformina (1)
No se alcanza el objetivo de HbA1c
Metformina + IDPP4
+ Insulina basal
Metformina + IDPP4
+ sulfonilurea o glinida
Metformina + Insulinoterapia intensiva
Asintomaacutetico Hiperglucemia
sintomaacutetica o HbA1c ge 95
Insulina basal + Metformina
No se alcanza el objetivo de HbA1c
Metformina + IDPP4
IDPP4 (2) (3)
sulfonilurea(4) o glinida(5)
Metformina + sulfonilurea o glinida o anaacutelogos GLP-1(6)
IDPP4 + sulfonilurea o glinida Sulfonilurea o glinida +
anaacutelogos GLP-1
IDPP4 (7)
+ sulfonilurea o glinida + Insulina basal
Alternativas
No se alcanza el objetivo de HbA1c
No se alcanza el objetivo de HbA1c
Pacientes fraacutegiles 76 -85 Pacientes no fraacutegiles 7-75
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Modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio)
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Considerar como uacutenica terapia inicial las
modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio)
HbA1c lt 85 HbA1c ge 85
Metformina (1)
No se alcanza el objetivo de HbA1c
Metformina + IDPP4
+ Insulina basal
Metformina + IDPP4
+ sulfonilurea o glinida
Metformina + Insulinoterapia intensiva
Asintomaacutetico Hiperglucemia
sintomaacutetica o HbA1c ge 95
Insulina basal + Metformina
No se alcanza el objetivo de HbA1c
Metformina + IDPP4
IDPP4 (2) (3)
sulfonilurea(4) o glinida(5)
Metformina + sulfonilurea o glinida o anaacutelogos GLP-1(6)
IDPP4 + sulfonilurea o glinida Sulfonilurea o glinida +
anaacutelogos GLP-1
IDPP4 (7)
+ sulfonilurea o glinida + Insulina basal
Alternativas
No se alcanza el objetivo de HbA1c
No se alcanza el objetivo de HbA1c
Pacientes fraacutegiles 76 -85 Pacientes no fraacutegiles 7-75
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Modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio)
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Considerar como uacutenica terapia inicial las
modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio)
El paciente anciano con DM2
Ademaacutes nos tendriacuteamos que cuestionar el objetivo de la optimizacioacuten del
tratamiento iquest vamos a mejorar la enfermedad macrovascular iquest Impediremos o retrasaremos al enfermedad microvascular en una paciente con FO normal y microalbuminuria negativa cuando la expectativa de vida es limitada
Debemos valorar la importancia de las diferentes patologiacuteas de este caso y priorizar los objetivos a conseguir teniendo en cuenta que es un paciente fraacutegil y dependiente
En documento de consenso para le tratamiento de la diabetes en el anciano propone unos objetivos de HbA1c de hasta 85 en el anciano fraacutegil La paciente mantiene unas cifras entre 8 y 85 que creemos son adecuadas
6y 7 - El uso de la pauta bolo-basal en un paciente anciano fraacutegil no seriacutea recomendable ya que estamos frente a un enfermo
con deterioro cognitivo que no se puede aplicar el tratamiento de forma autoacutenoma y que no puede realizar autocontrol Con seguridad es un paciente que no puede responder frente a una hipoglucemia
En documento de consenso para le tratamiento de la diabetes en el anciano propone unos objetivos de HbA1c de hasta 85 en el anciano fraacutegil La paciente mantiene unas cifras entre 8 y 85 que creemos son adecuadas
El paciente anciano con DM2
Ademaacutes nos tendriacuteamos que cuestionar el objetivo de la optimizacioacuten del
tratamiento iquest vamos a mejorar la enfermedad macrovascular iquest Impediremos o retrasaremos al enfermedad microvascular en una paciente con FO normal y microalbuminuria negativa cuando la expectativa de vida es limitada
Debemos valorar la importancia de las diferentes patologiacuteas de este caso y priorizar los objetivos a conseguir teniendo en cuenta que es un paciente fraacutegil y dependiente
En documento de consenso para le tratamiento de la diabetes en el anciano propone unos objetivos de HbA1c de hasta 85 en el anciano fraacutegil La paciente mantiene unas cifras entre 8 y 85 que creemos son adecuadas
6y 7 - El uso de la pauta bolo-basal en un paciente anciano fraacutegil no seriacutea recomendable ya que estamos frente a un enfermo
con deterioro cognitivo que no se puede aplicar el tratamiento de forma autoacutenoma y que no puede realizar autocontrol Con seguridad es un paciente que no puede responder frente a una hipoglucemia
En documento de consenso para le tratamiento de la diabetes en el anciano propone unos objetivos de HbA1c de hasta 85 en el anciano fraacutegil La paciente mantiene unas cifras entre 8 y 85 que creemos son adecuadas
1ordm) Establecer objetivo terapeacuteutico
Esperanza de vida limitada Incapacidad funcional Comorbilidad severa
Esperanza de vida ge5 antildeos Buena capacidad funcional Comorbilidad limitada
HbA1c 76-85 HbA1c 7-76
2ordm) Considerar las preferencias del paciente yo cuidador
3ordm) Elegir la pauta terapeacuteutica individualizada (sin olvidar dieta y ejercicio)
4ordm) Abordar integralmente los factores de riesgo vascular
HbA1c lt 85 HbA1c ge 85
Metformina (1)
No se alcanza el objetivo de HbA1c
Metformina + IDPP4
+ Insulina basal
Metformina + IDPP4
+ sulfonilurea o glinida
Metformina + Insulinoterapia intensiva
Asintomaacutetico Hiperglucemia
sintomaacutetica o HbA1c ge 95
Insulina basal + Metformina
No se alcanza el objetivo de HbA1c
Metformina + IDPP4
IDPP4 (2) (3)
sulfonilurea(4) o glinida(5)
Metformina + sulfonilurea o glinida o anaacutelogos GLP-1(6)
IDPP4 + sulfonilurea o glinida Sulfonilurea o glinida +
anaacutelogos GLP-1
IDPP4 (7)
+ sulfonilurea o glinida + Insulina basal
Alternativas
No se alcanza el objetivo de HbA1c
No se alcanza el objetivo de HbA1c
Pacientes fraacutegiles 76 -85 Pacientes no fraacutegiles 7-75
Mo
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tilo
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Figura 2 Algoritmo terapeacuteutico de la diabetes mellitus tipo 2 en el anciano
Modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio)
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Considerar como uacutenica terapia inicial las
modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio)
HbA1c lt 85 HbA1c ge 85
Metformina (1)
No se alcanza el objetivo de HbA1c
Metformina + IDPP4
+ Insulina basal
Metformina + IDPP4
+ sulfonilurea o glinida
Metformina + Insulinoterapia intensiva
Asintomaacutetico Hiperglucemia
sintomaacutetica o HbA1c ge 95
Insulina basal + Metformina
No se alcanza el objetivo de HbA1c
Metformina + IDPP4
IDPP4 (2) (3)
sulfonilurea(4) o glinida(5)
Metformina + sulfonilurea o glinida o anaacutelogos GLP-1(6)
IDPP4 + sulfonilurea o glinida Sulfonilurea o glinida +
anaacutelogos GLP-1
IDPP4 (7)
+ sulfonilurea o glinida + Insulina basal
Alternativas
No se alcanza el objetivo de HbA1c
No se alcanza el objetivo de HbA1c
Pacientes fraacutegiles 76 -85 Pacientes no fraacutegiles 7-75
Mo
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Figura 2 Algoritmo terapeacuteutico de la diabetes mellitus tipo 2 en el anciano
Modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio)
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Considerar como uacutenica terapia inicial las
modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio)
El paciente anciano con DM2
Ademaacutes nos tendriacuteamos que cuestionar el objetivo de la optimizacioacuten del
tratamiento iquest vamos a mejorar la enfermedad macrovascular iquest Impediremos o retrasaremos al enfermedad microvascular en una paciente con FO normal y microalbuminuria negativa cuando la expectativa de vida es limitada
Debemos valorar la importancia de las diferentes patologiacuteas de este caso y priorizar los objetivos a conseguir teniendo en cuenta que es un paciente fraacutegil y dependiente
En documento de consenso para le tratamiento de la diabetes en el anciano propone unos objetivos de HbA1c de hasta 85 en el anciano fraacutegil La paciente mantiene unas cifras entre 8 y 85 que creemos son adecuadas
6y 7 - El uso de la pauta bolo-basal en un paciente anciano fraacutegil no seriacutea recomendable ya que estamos frente a un enfermo
con deterioro cognitivo que no se puede aplicar el tratamiento de forma autoacutenoma y que no puede realizar autocontrol Con seguridad es un paciente que no puede responder frente a una hipoglucemia
En documento de consenso para le tratamiento de la diabetes en el anciano propone unos objetivos de HbA1c de hasta 85 en el anciano fraacutegil La paciente mantiene unas cifras entre 8 y 85 que creemos son adecuadas
1ordm) Establecer objetivo terapeacuteutico
Esperanza de vida limitada Incapacidad funcional Comorbilidad severa
Esperanza de vida ge5 antildeos Buena capacidad funcional Comorbilidad limitada
HbA1c 76-85 HbA1c 7-76
2ordm) Considerar las preferencias del paciente yo cuidador
3ordm) Elegir la pauta terapeacuteutica individualizada (sin olvidar dieta y ejercicio)
4ordm) Abordar integralmente los factores de riesgo vascular
HbA1c lt 85 HbA1c ge 85
Metformina (1)
No se alcanza el objetivo de HbA1c
Metformina + IDPP4
+ Insulina basal
Metformina + IDPP4
+ sulfonilurea o glinida
Metformina + Insulinoterapia intensiva
Asintomaacutetico Hiperglucemia
sintomaacutetica o HbA1c ge 95
Insulina basal + Metformina
No se alcanza el objetivo de HbA1c
Metformina + IDPP4
IDPP4 (2) (3)
sulfonilurea(4) o glinida(5)
Metformina + sulfonilurea o glinida o anaacutelogos GLP-1(6)
IDPP4 + sulfonilurea o glinida Sulfonilurea o glinida +
anaacutelogos GLP-1
IDPP4 (7)
+ sulfonilurea o glinida + Insulina basal
Alternativas
No se alcanza el objetivo de HbA1c
No se alcanza el objetivo de HbA1c
Pacientes fraacutegiles 76 -85 Pacientes no fraacutegiles 7-75
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s d
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Figura 2 Algoritmo terapeacuteutico de la diabetes mellitus tipo 2 en el anciano
Modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio)
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Considerar como uacutenica terapia inicial las
modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio)
HbA1c lt 85 HbA1c ge 85
Metformina (1)
No se alcanza el objetivo de HbA1c
Metformina + IDPP4
+ Insulina basal
Metformina + IDPP4
+ sulfonilurea o glinida
Metformina + Insulinoterapia intensiva
Asintomaacutetico Hiperglucemia
sintomaacutetica o HbA1c ge 95
Insulina basal + Metformina
No se alcanza el objetivo de HbA1c
Metformina + IDPP4
IDPP4 (2) (3)
sulfonilurea(4) o glinida(5)
Metformina + sulfonilurea o glinida o anaacutelogos GLP-1(6)
IDPP4 + sulfonilurea o glinida Sulfonilurea o glinida +
anaacutelogos GLP-1
IDPP4 (7)
+ sulfonilurea o glinida + Insulina basal
Alternativas
No se alcanza el objetivo de HbA1c
No se alcanza el objetivo de HbA1c
Pacientes fraacutegiles 76 -85 Pacientes no fraacutegiles 7-75
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Figura 2 Algoritmo terapeacuteutico de la diabetes mellitus tipo 2 en el anciano
Modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio)
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modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio)
1ordm) Establecer objetivo terapeacuteutico
Esperanza de vida limitada Incapacidad funcional Comorbilidad severa
Esperanza de vida ge5 antildeos Buena capacidad funcional Comorbilidad limitada
HbA1c 76-85 HbA1c 7-76
2ordm) Considerar las preferencias del paciente yo cuidador
3ordm) Elegir la pauta terapeacuteutica individualizada (sin olvidar dieta y ejercicio)
4ordm) Abordar integralmente los factores de riesgo vascular
HbA1c lt 85 HbA1c ge 85
Metformina (1)
No se alcanza el objetivo de HbA1c
Metformina + IDPP4
+ Insulina basal
Metformina + IDPP4
+ sulfonilurea o glinida
Metformina + Insulinoterapia intensiva
Asintomaacutetico Hiperglucemia
sintomaacutetica o HbA1c ge 95
Insulina basal + Metformina
No se alcanza el objetivo de HbA1c
Metformina + IDPP4
IDPP4 (2) (3)
sulfonilurea(4) o glinida(5)
Metformina + sulfonilurea o glinida o anaacutelogos GLP-1(6)
IDPP4 + sulfonilurea o glinida Sulfonilurea o glinida +
anaacutelogos GLP-1
IDPP4 (7)
+ sulfonilurea o glinida + Insulina basal
Alternativas
No se alcanza el objetivo de HbA1c
No se alcanza el objetivo de HbA1c
Pacientes fraacutegiles 76 -85 Pacientes no fraacutegiles 7-75
Mo
dif
ica
cio
ne
s d
el
es
tilo
de
vid
a (
Die
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eje
rcic
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Figura 2 Algoritmo terapeacuteutico de la diabetes mellitus tipo 2 en el anciano
Modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio)
Modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio)
Mo
dific
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es
del e
stilo
de
vid
a (D
ieta
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jerc
icio
)
Considerar como uacutenica terapia inicial las
modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio)
HbA1c lt 85 HbA1c ge 85
Metformina (1)
No se alcanza el objetivo de HbA1c
Metformina + IDPP4
+ Insulina basal
Metformina + IDPP4
+ sulfonilurea o glinida
Metformina + Insulinoterapia intensiva
Asintomaacutetico Hiperglucemia
sintomaacutetica o HbA1c ge 95
Insulina basal + Metformina
No se alcanza el objetivo de HbA1c
Metformina + IDPP4
IDPP4 (2) (3)
sulfonilurea(4) o glinida(5)
Metformina + sulfonilurea o glinida o anaacutelogos GLP-1(6)
IDPP4 + sulfonilurea o glinida Sulfonilurea o glinida +
anaacutelogos GLP-1
IDPP4 (7)
+ sulfonilurea o glinida + Insulina basal
Alternativas
No se alcanza el objetivo de HbA1c
No se alcanza el objetivo de HbA1c
Pacientes fraacutegiles 76 -85 Pacientes no fraacutegiles 7-75
Mo
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Figura 2 Algoritmo terapeacuteutico de la diabetes mellitus tipo 2 en el anciano
Modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio)
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Considerar como uacutenica terapia inicial las
modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio)
HbA1c lt 85 HbA1c ge 85
Metformina (1)
No se alcanza el objetivo de HbA1c
Metformina + IDPP4
+ Insulina basal
Metformina + IDPP4
+ sulfonilurea o glinida
Metformina + Insulinoterapia intensiva
Asintomaacutetico Hiperglucemia
sintomaacutetica o HbA1c ge 95
Insulina basal + Metformina
No se alcanza el objetivo de HbA1c
Metformina + IDPP4
IDPP4 (2) (3)
sulfonilurea(4) o glinida(5)
Metformina + sulfonilurea o glinida o anaacutelogos GLP-1(6)
IDPP4 + sulfonilurea o glinida Sulfonilurea o glinida +
anaacutelogos GLP-1
IDPP4 (7)
+ sulfonilurea o glinida + Insulina basal
Alternativas
No se alcanza el objetivo de HbA1c
No se alcanza el objetivo de HbA1c
Pacientes fraacutegiles 76 -85 Pacientes no fraacutegiles 7-75
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Figura 2 Algoritmo terapeacuteutico de la diabetes mellitus tipo 2 en el anciano
Modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio)
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Considerar como uacutenica terapia inicial las
modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio)
HbA1c lt 85 HbA1c ge 85
Metformina (1)
No se alcanza el objetivo de HbA1c
Metformina + IDPP4
+ Insulina basal
Metformina + IDPP4
+ sulfonilurea o glinida
Metformina + Insulinoterapia intensiva
Asintomaacutetico Hiperglucemia
sintomaacutetica o HbA1c ge 95
Insulina basal + Metformina
No se alcanza el objetivo de HbA1c
Metformina + IDPP4
IDPP4 (2) (3)
sulfonilurea(4) o glinida(5)
Metformina + sulfonilurea o glinida o anaacutelogos GLP-1(6)
IDPP4 + sulfonilurea o glinida Sulfonilurea o glinida +
anaacutelogos GLP-1
IDPP4 (7)
+ sulfonilurea o glinida + Insulina basal
Alternativas
No se alcanza el objetivo de HbA1c
No se alcanza el objetivo de HbA1c
Pacientes fraacutegiles 76 -85 Pacientes no fraacutegiles 7-75
Mo
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Figura 2 Algoritmo terapeacuteutico de la diabetes mellitus tipo 2 en el anciano
Modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio)
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Considerar como uacutenica terapia inicial las
modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio)
HbA1c lt 85 HbA1c ge 85
Metformina (1)
No se alcanza el objetivo de HbA1c
Metformina + IDPP4
+ Insulina basal
Metformina + IDPP4
+ sulfonilurea o glinida
Metformina + Insulinoterapia intensiva
Asintomaacutetico Hiperglucemia
sintomaacutetica o HbA1c ge 95
Insulina basal + Metformina
No se alcanza el objetivo de HbA1c
Metformina + IDPP4
IDPP4 (2) (3)
sulfonilurea(4) o glinida(5)
Metformina + sulfonilurea o glinida o anaacutelogos GLP-1(6)
IDPP4 + sulfonilurea o glinida Sulfonilurea o glinida +
anaacutelogos GLP-1
IDPP4 (7)
+ sulfonilurea o glinida + Insulina basal
Alternativas
No se alcanza el objetivo de HbA1c
No se alcanza el objetivo de HbA1c
Pacientes fraacutegiles 76 -85 Pacientes no fraacutegiles 7-75
Mo
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Figura 2 Algoritmo terapeacuteutico de la diabetes mellitus tipo 2 en el anciano
Modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio)
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Considerar como uacutenica terapia inicial las
modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio)
