FD Basale osteosyntese principper.ppt [Skrivebeskyttet ... · TIRSDAG Emne underviser. Lokale:Sygehjælperskolen 09.20 Basale osteosyntese principper Frank Damborg (FD) Overlæge

Basale Osteosynteseprincipper

www.traumeselskab.dk

A-kursusOUH 2014

Basale osteosyntese principper

• Præoperativ planlægning• Behandlingsmål• Bløddele• Knogleheling• Stabilitet• Fraktur reponering• Forsk. Osteosyntesemetoder >• Forsk. Implantater >

TIRSDAG

Emne underviser. Lokale:Sygehjælperskolen

09.20 Basale osteosyntese principper Frank Damborg (FD) Overlæge Ortopædkirurgisk afd. Kolding

09.40 Basale osteosyntese principper Frank Damborg (FD) Overlæge Ortopædkirurgisk afd. Kolding

10.00 Repositionsteknikker Anders Jordy (AJ) Overlæge Ortopædkirurgisk afd. Kolding

10.20 Case FD+AJ+MB

10.30 Case FD+AJ+MB

10.40 kaffe

11.00. Skinneosteosyntese generelle principper Frank Damborg (FD) Overlæge Ortopædkirurgisk afd. Kolding

11.25 Marvsøm generelle principper Roland Knudsen (RK) Afdelingslæge OUH

11.50 Ekstern fiksation generelle principper Anders Jordy(AJ) Overlæge Ortopædkirurgisk afd. Kolding

• Tidlig smertefri bevægelse + fuld funktion

• Skånsom håndtering af bløddele

• Re-etablering af leddets anatomi

• Re-etablering af længde, akse og rotation

Behandlingsmål

Bløddele

• En fraktur er en bløddelsskade, hvor der også er en brækket knogle !

Helings processen skal styres

Heling med callus

Direkte heling (uden callus)

Absolut stabilitetHeling uden callus

• Skinne-osteosynteret tibia fra kanin

Relativ stabilitetHeling med callus

0 uger 2 uger 10 uger

• Osteotomi • Eksternt fikseret

Mekanisk stabilitetAbsolut Relativ

KnoglehelingDirekte Indirekte

ReponeringDirekte Indirekte

Osteosyntese metode Kompression Støtte

Implantat????? ?????

Forskellige principper for fraktur fiksationMekanisk stabilitet

Høj = Absolut stabilitet Lav = Relativ stabilitet

MetodeKompression Støtte

Statisk Dynamisk Låst UlåstTeknik &

implantaterLag skrue

(almindelig skrue)

Tension band(cerclage)

Ekstern støtte(Ekstern fiksation)

Lag skrue & neutralisations

skinne

Tension band skinne

Intramedullær støtte(marvsøm)

Intramedullær støtte

(elastisk søm,K-tråd)

Kompressionsskinne Støtteskinne Intern ekstramedullær

støtte:Bridging med

standard skinne & konventionelle skruer

Bridging med låst intern fixator

Reponering Direkte IndirekteKnogleheling Direkte Indirekte





implantaterLag skrue

(almindelig skrue)


Ekstern støtte(Ekstern fiksation) HER?


skinne

Tension band skinne













implantater Lag skrue(almindelig

skrue)



Ekstern støtte =konservativ behandling

(gips, stræk)


skinne

Tension band skinne









Ulåst relativ stabilitetmed ekstern støtte






skrue)




(gips, stræk)Lag skrue &

neutralisationsskinne

Tension band skinne

Intramedullær støtte(marvsøm) HER?











skrue)




(gips, stræk)


skinne

Tension band skinne









Ulåst relativ stabilitetmed intramedullær støtte






skrue)

Tension band(cerclage) HER?


(gips, stræk)


skinne

Tension band skinne














skrue)




(gips, stræk)


skinne

Tension band skinne









Låst relativ stabilitetmed ekstern fiksation

• 4 pins med maksimal fordeling i hele knoglens længde

• 1 pin på hver side af frakturen så langt fra frakturlinien som muligt

• 2 pins så tæt på hver side af frakturlinien som muligt

• (Mere senere i dag)

Generelle regler:

Sikre zoner i crus og fod

Sikre zoner i underarm






skrue)




(gips, stræk)


skinne

Tension band skinne HER?













skrue)




(gips, stræk)


skinne

Tension band skinne









Låst relativ stabilitet med marvsøm

Låseskruer sikrer:• Længde• Rotation

Stabiliteten afhænger af:• Sømdiameter• Kompression af søm

mod knoglens indre overflade

• Antal, retning og afstand mellem låseskruer






skrue)




(gips, stræk)


skinne

Tension band skinne




Kompressionsskinne Støtteskinne HER?

Og HER?







skrue)




(gips, stræk)


skinne

Tension band skinne









Låst relativ stabilitet medbridge plate eller intern fiksator

Bridge plate =

bro-byggende

skinne

Intern fiksator = Skruehoved & skinnehul med gevind





implantater Lag skrueHER?skrue)




(gips, stræk)


skinne

Tension band skinne














skrue)




(gips, stræk)


skinne

Tension band skinne









Statisk absolut stabilitetmed lag-skrue

”Lag”-skrue = knogle-kompressionsskrue






skrue)




(gips, stræk)

Lag skrue & nHER?

Skinne

Tension band skinne














skrue)




(gips, stræk)


skinne

Tension band skinne









Statisk absolut stabilitet med lag-skrue og neutralisationsskinne

Neutralisationsskinne og lag skrue i skinnen

Skinne neutraliserer deformerende kræfterations og beskytter lag skruens kompression






skrue)




(gips, stræk)


skinne

Tension band skinne




KompressionsHER? Støtteskinne Intern ekstramedullær










skrue)




(gips, stræk)


skinne

Tension band skinne









• Kugle (skruehovedet) glider skråt ned gennem cylinderrør (skinnehullet), fortsætter gennem vandret cylinderrør

• Skruens vertikale bevægelse konverteres til en horisontal bevægelse af skinne og det ene knogle fragment

"The Spherical Gliding Principle"

1.skrue fikserer skinne til knogle2.skrue placeres excentrisk og rammer den skrå kant i

skinnehullet

Skruen (og underliggende knogle) forskydes derfor horisontalt = kompression i frakturen

Statisk absolut stabilitetmed kompressionsskinne

(3) 2 1

"Reponering på skinnen"

Forkert !

Rigtigt !

Rigtigt !






skrue)

Tension band(HER?



(gips, stræk)


skinne

Tension band skinne














skrue)

Tension bandskinne



(gips, stræk)


skinne

Tension band skinne









Dynamisk absolut stabilitet med tension band skinne

Tension band = bardun






skrue)

Tension bandskinne



(gips, stræk)


skinne

Tension bandHER?














skrue)

Tension bandskinne



(gips, stræk)


skinne

Tension band cerclage









Patella tension band

Olecranon tension band

Dynamisk absolut stabilitet med tension band K-tråde & cerclage

Tension band = bardun






skrue)

Tension bandskinne



(gips, stræk)


skinne





Kompressionsskinne SHER?e Intern ekstramedullær










skrue)

Tension bandskinne



(gips, stræk)


skinne










Dynamisk absolut stabilitetmed buttress plate

• Buttress plate = støtte skinne






skrue)

Tension bandskinne



(gips, stræk)


skinne










Operative principper for brudbehandling

• Absolut stabilitet– Lag skrue (kompressionsskrue)– Skinneosteosyntese (kompressionsskinne)– Tension band (bardun osteosyntese)

• Relativ stabilitet– Ekstern fiksation– Intern fiksator– Marvsøm– Bridge plate (bro-byggende skinne)– Buttress plate (støtte skinne)

Mekanisk stabilitetAbsolut Relativ

KnoglehelingDirekte Indirekte

ReponeringDirekte Indirekte

Osteosyntese metode Kompression Støtte

Implantat????? ?????

Kend helings principper !Kend osteosyntese-metoder !

hans crusfraktur !

Principper for behandling af intra-artikulære frakturer

Diaphysær Intra-artikulær

Den sværeste fraktur ?

Frakturbehandling for begyndere ?

• Patella #• Olecranon #• Ankel #

Vigtigheden af bevægelse

• Immobilisering af led medfører– øget intraartikulært tryk– underernæring af brusken– chondrocyt død– frigørelse af protease → degeneration af

ledflade• Bevægelse fremmer

– heling af gennemgående skader på ledbrusken med hyalint, ”brusk-lignende” væv

Reponering & stabilitet

• Inkomplet reponering og ustabil fiksation– heling med ”fibrøs brusk”

• Anatomisk reponering og stabil intern fiksation– heling med hyalint ”brusk lignende” væv

• Re-modelering af inkongruent ledbrusk– kun hvis ”step-off” er < tykkelsen af ledbrusken– ved større ”step-off”, vil inkongruent ledbrusk ikke re-

modellere → arthrose

PatellaBrusk tykkelse

Ankel 1.0 - 1.62mm Knæ 1.69 - 2.55mm Patella 1.76 - 2.59mm

Ann Rheum Dis 1999;58:27–34

0.5-mm step-off i kanin femur brusk

Rtg & CT

Intraartikulære frakturer skal oftest CT scannes

Reponering

• Direkte reponering af ledfladen– Indirekte reponering kun mulig for fragmenter med

ligament tilhæftninger• F.eks. nogle kløvningsfrakturer af tibia plateau

• Metafysen kan reponeres indirekte– Genskabning af mekaniske akse

• Absolut stabil fiksation sv.t. ledfladen– Kompression af subchondrale knogle med lag skruer– Forebyg sekundært repositionstab (vinkelstabile skinner)

Osteosyntese

• Osteosyntese afhænger af bløddele

• Endelig osteosyntese når bløddele tillader – Sparsomme bløddele omkring knæ & ankel– Ekstremitet & led kan reponeres indirekte og midlertidigt

stabiliseres med bro-byggende ekstern fiksation

• Post-op bevægelse– Aktiv assisteret foretrækkes: muskler & led rehabilitateres– CPM forebygger ikke muskel atrofi– Yderligere stabilitet kan opnås med bandage– Aflastning indtil ledfrakturen er helet

Resume (Intraartikulært)

• Akut osteosyntese er sjældent indiceret• Sufficiente rtg-billeder og CT er nødvendige• Anatomisk reponering af ledflade er obligatorisk• Absolut stabilitet af intraartikulære frakturer• Axial alignment• Tidlig bevægelse

Principper for behandling af diafysære frakturer

• For at re-etabere funktion, kræves genskabelse af– længde– rotation– akse

Generelle overvejelser

• Anatomisk reponering af diafysær fraktur er oftest ikke nødvendig i modsætning til artikulære frakturer

Optioner

• Behandling afhænger af:A. KnoglenB. Fraktur mønstretC. Bløddele

• Tre behandlings modaliteter:1. Skinne og skruer2. Marvsøm3. Ekstern fiksation

Graden af nødvendig frakturstabilitet

• Den nødvendige stabilitet for at opnå heling og funktion afgøres af:

1.lokalisation2.frakturtype3.osteosyntese metode

Fraktur type• Klassifikation af frakturen

– Vigtigt at arbejde med– Træn

• Simple frakturer– Lettest at opnå anatomisk reponering

og absolut stabilitet

• Komplekse frakturer– Anatomisk reponering mere vanskelig– Relativ stabilitet nødvendig for at

undgå yderligere bløddelsskade

Mål: Bevaring af funktion• Radius og ulna

– vigtig for håndens positionering, pronation og supination– voluminøse bløddele, høj helingsrate– malunion medfører dårlig funktion

• Humerus– positionerer hånden– voluminøse bløddele, høj helingsrate– malunion tolereres i vidt omfang, kirurgi ofte unødvendig

• Femur– supporterer truncus– voluminøse bløddele, heler hurtigt ved marvsømning– Tidlig bevægelse nødvendig for at bevare knæfunktionen

• Tibia– supporterer truncus og positionerer foden– sparsomme bløddele anteriort – enhver bløddels skade kan være kritiske for heling og funktion

Valg af behandling Under hensyntagen til:

A. frakturB. bløddelsskadeC. funktion af den specifikke diafyse

1. Radius & ulna• Antebrachium er et ”led”• Anatomisk reponering af rotatoriske og angulære deformiteter er obligatorisk

2. Humerus• Korrektion af rotatoriske, angulære, eller axielle deformiteter er ikke absolut

nødvendig• Skulderleddets bevægelighed kompenserer for deformitet uden funktionstab

3. Femur & tibia• Rotation, længde og akse er vigtig• Præcis reponering er ikke nødvendig• Relativt stabile fiksationsmetoder kan anvendes

Absolut vs. Relativ stabilitet

1. Radius & ulnaA. fuld supination og pronation skal sikres B. direkte reponering, absolut stabilitet med skinner og skruer

2. HumerusA. stor muskel masse og mindre behov for anatomisk reponeringB. kan behandles konservativt og heler hurtigt

3. FemurA. supporterer truncus, tidlig vægtbæring & knæ fleksion er vigtigB. indirekte reponering, relativ stabilitet med marvsøm

4. TibiaA. supporterer truncus og kontrolerer fodens positionB. indirekt reponering, relativ stabilitet med marvsøm, ekstern

fiksation (eller intern fiksator/låst skinne)

Resume:• Når anatomisk reponering er nødvendig, tilstræbes absolut stabilitet

– intraartikulære frakturer– radius & ulna

• Til andre diafysære frakturer er relativ stabilitet ofte tilstrækkelig

• Forskellige metoder/implantater vil skabe forskellig stabilitet:– Skinner & skruer & anatomisk reponering kan give absolut stabilitet– Stabilitet ved ekstern fiksation afhænger af rammens design– Stabilitet ved marvsøm afhænger af frakturtype, sømtykkelse og låseskruer

Resume:

• Indiktioner for operativ behandling af diafysære frakturer er:1. utilfredsstillende reponering2. manglende fastholdelse af reposition3. bedste metode til at opnå et bedre funktionelt resultat

• Forskellige implantater og metoder bliver knoglespecifikke og er afhængige af:1. fraktur mønster2. ønsket stabilitet3. behov for at skåne bløddele 4. ønskede funktionelle resultat

Implantater

• Type• Længde• Diameter• Skruer• Søm• Skinner• Sterilt?• Restordre?• Plan B !

Sikke nogle grimme

bløddele !

Skruer, skinner, søm eller ex-fix ?

Hvordan er det nu adgangen er ?

Træk vejret dyyyybt !

If You can’t plan it !

You can’t do it !

www.traumeselskab.dk

Documents

FD Basale osteosyntese principper.ppt [Skrivebeskyttet ... · TIRSDAG Emne underviser. Lokale:Sygehjælperskolen 09.20 Basale osteosyntese principper Frank Damborg (FD) Overlæge