Iperpiressia,

febbre e dolore

Antonio Vitale

Febbre

Scenario:Viene trasportato in PS, con ambulanza dell’osp. X,

bambino di 9m e 9 gg con febbre, dispnea con porpora

agli arti inferiori

Quale approccio in emergenza?

1. Valutare la Sat O2

2. Procedere ad una valutazione generale

3. Somministrare O2

4. Allertare il rianimatore

Valutazione Generale

APPARENCE: sensorio obnubilato

BRETHING: dispnea

CIRCULATION: colorito pallido, porpora

agli arti inf.

CATEGORIZZAZIONE:

SHOCK

DISTRESS

AZIONE

O2 ad alti flussi

Accesso venoso

Protezione individuale

Valutazione Primaria

Airway: libere

Breathing: distress, Sat O2 98% in O2

Circulation: 175p/m, assenza pulsazioni periferiche, refill >4 sec,

Disability: letargico, non reattivo

Exposure: T 39,8° C, porpora

CATEGORIZZAZIONE:

Shock ipotensivo

Quali azioni:

Continuare O2 con maschera

Applicare pulsiossimetro e monitor per ritmo

Continuare liquidi, secondo accesso venoso

Valutazione SecondariaSAMPLE HISTORY

Segni e sintomi: febbre, letargia, crisi cardiorespiratorie

Allergie: non conosciute

Medicine: nessuna, solo vitamine

Passata storia: nessun problema degno di nota

Last pasto: latte la sera ( è arrivato in PSP alle ore 6,00 )

Eventi: da 1 giorno febbre e distress respiratorio; trasportato

all’Osp. X, ha praticato rx torace “ addensamento

parenchimale a sede iloperilare dx ). Viene trasferito per

febbre, distress e dermatite agli arti inferiori.

ESAME OBIETTIVO

Parametri vitali dopo assistenza respiratoria:FR 38/min, Sat O2 97 in O2, Fc 170/m,T 38,2,

Testa- Occhi – Orecchie – Naso – Primo tratto vie respiratorie: pallido

Mucose secche, lingua impaniata, occhi alonati

Ascoltazione torace: Rantoli crepitanti a dx in mediotorace

Addome e pelvi: normale

Estremità: lesioni purpuriche sulle estremità e sul torace

Dorso: normale

Neurologico: letargico, pianto flebile e fasi di pianto inconsolabile, responsivo solo a stimoli dolorosi

CATEGORIZZAZIONE:

Shock settico

Quali azioni:Somministrazione di bolo 20 cc/Kg sol. Fisiologica+ ancora

20cc/Kg

Ceftiaxone 1 gr ev

Tamiflu 25 mg

Desametazone 20 mg ( all’arrivo già idrocortisone 100 mg ev )

NaHCO3 7 mEq ( EAB ph 7,17…….HCO3 15,7….BE – 12,8 )

Crioprecipitato compatibile 10 U

ESAMI DI LABORATORIO

ESAMI COLTURALI

ESAMI RADIOLOGICI

Valutazione Terziaria

Onde al vertice in sonno - Controllo

Onde al vertice diffuse in sonno

Scenario:Maria Francesca, 19 mesi, arriva con ambulanza di un

Ospedale Asl in P.S. alle ore 13,09 per enterorragia,

perdita di coscienza, pallore

Quale approccio in emergenza?

1. Valutare la Sat O2

2. Procedere ad una valutazione generale

3. Procedere alla decontaminazione

4. Allertare il rianimatore

Valutazione Generale

APPARENCE: incosciente non risponsiva

BRETHING: respiro tachipnoico

CIRCULATION: intenso pallore cutaneo

CATEGORIZZAZIONE:

Shock ipovolemico

AZIONE

2 accessi venosi

Minitorizzazione e

valutazione ritmo

Valutazione Primaria

Airway: libere

Breathing: 40 atti/min,respiro

simmetrico, MV, Sat O2 94%

Circulation: polsi periferici normali, refill > 4 sec, PA

98/55, tachicardia

Disability: areattiva

Exposure: T 38,7°C, pallore cutaneo intenso

CATEGORIZZAZIONE:Intossicazione da digitale non decontaminabile

Quali azioni:

1. Assistenza respiratoria con O2 FiO2 40

2. Applicare pulsiossometro

3. Monitorizzazione continua del ritmo

4. Tutte le precedenti

5. Trasportare il paziente in TIP

6. ???

Valutazione SecondariaSAMPLE HISTORY

Segni e sintomi: areattiva, intenso pallore

Allergie: non conosciute

Medicine: tachipirina

Passata storia: nessuna patologia degna di nota

Last pasto: alle ore 18,00 circa del pomeriggio precedente 40 cc di

latte

Eventi: dalla mattina del giorno precedente iperpiressia, il PLS ha

consigliato paracetamolo e nuova rivalutazione. Al mattino pz scarsamente reattiva; al cambio pannolino abbondante rettorragia.

Trasportata presso l’ospedale, dove era nata ( GR 1.400.000 HB 3,4 ) viene trasportata al nostro PS

ESAME OBIETTIVO

Parametri vitali dopo assistenza respiratoria:Sat O2 98%, Refill > 4 sec

Testa- Occhi – Orecchie – Naso – Primo tratto vie respiratorie:Occhi alonati

Ascoltazione torace:MV, buona penetrazione di aria bilateralmente

Addome e pelvi:Addome trattabile, no masse

Estremità:cute estremamente pallida

Dorso:Normale

Neurologico:Non reattiva né agli stimoli verbali, né agli stimoli dolorosi ( la piccola non reagisce nemmeno

al prelievo ed al consequenziale secondo accesso venoso

CATEGORIZZAZIONE:

Quali azioni:1. Trasferimento in TIP

2. Trattamento specifico

3. Trattamento sintomatico

4. Prepararsi all’arresto cardiaco

5. Preparare per l’intubazione endotracheale

6. Tutte le precedenti

7. Nessuna delle precedenti

Quali esami ???

Quale terapia ???

Quale tempistica ???

Valutazione Terziaria

Emocromo GR 1.080.000

Hb 2,7

Terapia

Valutazione Terziaria

incremento della temperatura corporea

centrale al di sopra

dei limiti di normalità.

- l’OMS definisce la temperatura corporea

centrale normale compresa fra 36,5 e

37,5°C

- Tali limiti possono presentare variabilità

individuali e si modificano secondo un

ritmo circadiano.

- La misurazione della temperatura

centrale (idealmente la temperatura del

sangue nell’area ipotalamica) non è

routinariamente misurabile.

Definizione di febbre

La febbre implica una disregolazione

centrale della temperatura

Le altre forme di ipertermia implicano invece

una disfunzione dei meccanismi periferici di

termoregolazione

Definizione di febbre

Edwards B et al. Chronobiol Int 2002; 19: 579-597

Diurne

36.5 -37.0°C la mattina

+ 0.5 /0.7 °C la sera (0re 6.00-18.00)

Condizioni di aumentato metabolismo

es: esercizio fisico prolungato, digestione..

Ciclo mestruale nella donna in età fertile

ovulazione e fase luteinica : + 0.5-0.6°C

Tipo di misurazione

T° ascellare: - 0.5°C circa rispetto alla T° bucale o rettale

Variazioni fisiologiche

della temperatura corporea

FEBBRE

La febbre è il motivo più frequente di preoccupazione per le famiglie e di chiamata del pediatra. E’ anche la causa più frequente, in età pediatrica, di accesso ai servizi di pronto soccorso. Circa il 50 %dei bambini giungono al pronto soccorso per il problema “febbre”.

I meccanismi di termoregolazione

1. SENSORI DI TEMPERATURA, centrali e periferici

2. Un centro neuronale di elaborazione dei dati provenienti dai sensori di T° = L’IPOTALAMO

3. MECCANISMI EFFETTORI centrali e periferici per ristabilire la normale T° corporea

i sensori di temperatura

Recettori cutaneiterminazioni nervose sensibili al caldo e al freddo, quindi alla T°esterna

Recettori ipotalamici, sensibili alla temperatura del sangue afferente, quindi alla T° interna(neuroni W per warm)

VentromedialPreopticArea: BrainSite ofTemperature Controller, BlatteisCM. J ThermBiol2004; 29: 359-368

l’ipotalamo

Responsabile del “set-point” di T° corporea

Di particolare importanza i nuclei ipotalamici preottici

termoregolatori

Neuroni afferenti: ricevono il segnale

Neuroni efferenti: comandano la risposta

dell’organismo

Termodispersione ( centri vasomotori)

Termoproduzione ( ipofisi anteriore/tiroide)

30

SISTEMA NERVOSO AUTONOMO

PARASIMPATICO SIMPATICO

Le loro Funzioni sono in“opposizione” e sono integratee coordinate dall’ Ipotalamo.

Sono entrambi costituiti damotoneuroni viscerali diretti aimuscoli lisci dei visceri, aimuscoli cardiaci ed alleghiandole.

Centro Vegetativo Toraco-Lombare

Centro VegetativoCranio-Sacrale

Attivazione

PARASIMPATICA

32

Attivazione

PARASIMPATICA

RIPOSO e ASSIMILAZIONE

Sindrome colinergica (parasimpatico)

Attivazione

SIMPATICA

34

Attivazione

SIMPATICA

LOTTA e/o FUGA

Sindrome

anticolinergica

(simpatico)

35

ACETILCOLINA

S. Colinergica S. Anticolinergica

Secrezione generalizzata Mucose secche

Sudorazione profusa Cute secca ed Arrossata

Tendenza all’Ipotermia Ipertermia

Cute

Ghiandole

Sudoripare

36

ACETILCOLINA

NB: L’attivazione delle ghiandole Sudoripare è di tipo

“colinergico,sebbene esse siano innervate dal Simpatico !

L’inibizione della Sudorazione impedisce al corpo la capacità di eliminare il calore generato dal metabolismo mediante il sudore e la traspirazione .

Si verifica pertanto una Vasodilatazione Compensatoria dei Vasi cutanei per disperdere calore attraverso una maggiore irrorazione cutanea: cute “rossa,secca e calda”

i meccanismi effettori

Aumentare la T° : la TERMOGENESI

L’attività muscolare ++

circa 40 % della produzione di calore a riposo

aumenta con l’esercizio fisico e i brividi

Il metabolismo basale +

circa 30 % della produzione di calore a riposo

L’azione dinamica specifica degli alimenti (ADS)

La vasocostrizione +

i meccanismi effettori

Diminuire la T°: la TERMOLISI

L’evaporazione ++

Attraverso la cute = sudorazione

Attraverso la respirazione = perspiratio

La vasodilatazione periferica

La conduzione del calore

Sistema nervoso autonomo, catecolamine

e regolazione della T° corporea

Il sistema nervoso autonomo (SNA)

2 componenti: simpatica e parasimpatica

Riceve segnali da specifici recettori cutanei

Freddo vasocostrizione

Caldo sudorazione

Le catecolamine

Mediatori locali del SNA simpatico

Ormoni secreti dalla midollare surrenalica

effetti sistemici

ruolo nella termogenesi muscolare

PIROGENI

molecole che aumentano la T° corporea

Pirogeni esogeni

Di origine batterica: liposaccaride endotossico dei batteri

Gram -, tossine Stafilococciche

Altri: sostanze liberate in caso d’infezione virale…

Pirogeni endogeni

liberati durante il processo di necrosi cellulare (elementi

della cromatina, ATP, ADP, frammenti di membrana

plasmatica)

citochine pirogeniche

molecole

rilasciate nel

corso della

risposta

infiammatoria

capaci di

aumentare la

T° corporea a

livello

ipotalamico

IL-1, IL-6

IFN-g

TNF-a

INFEZIONE NECROSI

PGE2

Attivazione della neotermogenesi

vasocostrizione risposte

neuroendocrine

brividi

PIROGENI

esogeni endogeni

COME misurare la febbre

T. a mercurio -Preciso

-Affidabile

-Basso costo

-Uso in diverse sedi

-Tempo di mis. lungo

-Pericolo di rottura

T. a infrarossi -Tempo di mis. breve

-Gradito da genitori e bambino

-Sicuro

- Precisione non elevata

T. Elettronici -Tempo di mis. breve

-Uso in diverse sedi

- Meno preciso dei t. a mercurio

Strisce reattive

-Tempo di mis. breve

-Atossici

-Infrangibili

- Scarsa precisione

Aspetti clinici

Segni di accompagnamento clinico Aumento della T° cutanea

Tachicardia + polipnea

Sintomi della malattia causale

Se mal tollerata possibilità di complicanze neurologiche in

particolare fino a 4-5 anni di convulsioni febbrili

Segni di accompagnamento biologico Aspecifici: aumento di VES, proteina c-reattiva, leucocitosi

Specifici della malattia causale

Significato fisiopatologico della febbre

Aspetti positivi

Aumenta le difese dell’organismo

heat shock proteins (HSPs) dette anche chaperons, che

proteggono proteine cellulari dal danno

Aspetti negativi

L’ipertermia problemi di tolleranza (astenia, compl.

neurologiche, disidratazione…)

I pirogeni possono indurre gravi complicanze generali

= la sindrome maligna

CRITERI CLINICI 1 (NORMALE) 2 (POCO

COMPROMESSO)

3 (MOLTO

COMPROMESSO)

Qualità del

pianto

Vivace, di tonalità

normale.

Oppure è contento, non

piange.

Pianto lamentoso o con

singhiozzi.

Pianto debole o di tonalità

alta.

Reazione agli

stimoli dolorosi

Piange per breve tempo,

poi smette.

Piange a intermittenza. Continua a piangere o

reagisce violentemente.

Stato di veglia Normale stato di veglia.

Se dorme, stimolato si

sveglia prontamente.

Chiude gli occhi. Si sveglia

brevemente o solo se

stimolato a lungo.

Sonno profondo o insonnia.

Colorito della

cute

Roseo Estremità pallide o

cianotiche.

Pallido o cianotico o

marezzato o grigiastro

Idratazione Cute e mucose

normoidratate.

Mucosa orale un po’

asciutta.

Cute e mucose aride.

Occhi cerchiati.

Reazione a

sollecitazioni

sociali

Sorride. Presta attenzione. Brevi sorrisi. Attenzione

Breve

Non sorride. Espressione

ansiosa del volto.

Inespressività. Non presta

attenzione.

SCORE DELLA YALE UNIVERSITY DI ROCHESTER

PER VALUTARE LE CONDIZIONI GENERALI

DEL BAMBINO CON FEBBRE

Un punteggio uguale o inferiore a 10 si associa ad un basso rischio di infezione

batterica grave,

mentre un punteggio uguale o superiore a 16 è un rischio elevato.

Deve sempre essere trattata?La febbre non trattata con rimedi farmacologici o fisici, ma lasciata agire, non sale indefinitamente.Il sistema di regolazione della temperatura corporea impedisce che raggiunga livelli troppo elevati.

La febbre, quindi, non deve essere "curata" a tutti i costi, come viene ritenuto in genere, ma deve essere lasciata agire affinché svolga il suo ruolo difensivo.

Inoltre, bisogna ricordarsi che non è necessario che la temperatura diminuisca fino ad arrivare ad un livello afebbrile; basta che arrivi ad un punto in cui il bambino si senta di nuovo a proprio agio.

www.aap.org

In alcune circostanze, “quando la febbre è molto fastidiosa per

il bambino”, è opportuno abbassare la temperatura con

l'uso di farmaci.

www.aap.org

Quali rimedi per dare sollievo al

bambino?

Farmaci

Acetaminofene

FANS

Cortisone

Secondo il Ministero della Salute

1a scelta: Paracetamolo

2a scelta: Ibuprofene

3a scelta: aspirina (febbre reumatica, AIG, malattia di Kawasaki)

Linee Guida della Società Italiana di Pediatria

Gestione del Segno/Sintomo Febbre in PediatriaSocietà Italiana

di Pediatria

raccomandazione 16

i dati in letteratura evidenziano una modesta maggiore efficacia della terapia

alternata senza però un particolare beneficio clinico e senza che sia possibile

escludere la possibilità di effetti collaterali, sovradosaggio o sottodosaggio,

incremento dei costi e rischio di esacerbare la fever-phobia

non è raccomandato l'uso combinato o alternato

di ibuprofene e paracetamolo

livello di prova VI; forza della raccomandazione D

raccomandazione 20

paracetamolo e ibuprofene sono generalmente sicuri ed efficaci se utilizzati a dosaggi corretti

paracetamolo: 10-15/mg/kg/dose[massimo 1 g/dose]per 4 o 6 somministrazioni

dosaggio terapeutico massimo: 60-80 mg/kg/die[massimo 4 g/die]

dosaggio tossico: > 150 mg/kg in unica dose

ibuprofene: 10 mg/kg/dieper 3 o 4 somministrazioni

dosaggio terapeutico massimo: 30 mg/kg/die[massimo 1,2 g/die]

dosaggio tossico: > 100 mg/kg/die

livello di prova I; forza della raccomandazione A

Linee Guida della Società Italiana di Pediatria

Gestione del Segno/Sintomo Febbre in PediatriaSocietà Italiana

di Pediatria

système rénine

angiotensine

système nerveux

adrénergique

angiotensine II catecholamines

vasoconstriction

flux plasmatique glomérulaire

synthèse de prostaglandines

pression de filtration

vasodilatation

flux plasmatique glomérulaire

ibuprofène

inhibions

archives de

pédiatrieSociete Français

de Pediatrie

Quel Preuve de Sécurité de Ibuprofène dans

ses Indications Pédiatriques?

Lery S et al. Arch Ped 2007; 14: 477-484

déshydratation

Impiego con cautela di ibuprofene in caso

di disidratazione, per l’aumentato rischio

di insufficienza renale

Mathews C. Arch Dis Child 2007:92:524-6

Rimedio 4 – gioco e riposo

Rimedio 3 - Alimentazione

Non c'è motivo di forzarlo a mangiare se non ne ha voglia; lo si può tranquillamente alimentare con liquidi nutrienti come il brodo.

Rimedio 2 - Abbigliamento

Rimedio 1

Idratazione

Perché controllare l’idratazione

L’acqua rappresenta il più importante

componente dell’organismo umano

Nei primi mesi di vita rappresenta il 78%

del peso corporeo

Si riduce rapidamente fino ad avvicinarsi al

valore dell’età adulta, pari al 60%, dopo il

primo anno

Il “Dolore Minore”

Il dolore è un’esperienza sgradevole sensoriale ed emotiva,

associata ad un danno tessutale reale o potenziale, o

descritta nei termini di tale danno.

Ogni individuo impara l’applicazione della parola dolore

per il tramite delle esperienze correlate ai traumatismi della

prima infanzia

DOLORE

DOLORE COME

SEGNALE DI

ALLARME

CON

FUNZIONE

PROTETTIVA

NOCICEZIONE

Incidenza del dolore nella vita quotidiana di un bambino

Schmucker P. J Dev Behav Pediatr 2002;155:152-62

749 bambini sani di scuole elementari e medie sani,

83% ha riferito un’esperienza di sintomatologia

dolorosa nei tre mesi precedenti

CefaleaDolore

addominale

Dolore agli arti Mal

di schiena

0%

40%

20%

60%

80%

30,233,6

43,3

60,5

Dist. del

sonno

Interr.

hobby

Problemi

appetito

Assenza

da scuola

0

0%

20%

40%

60%spesso/sempre qualche volta

Legge n. 38 del 9 marzo 2010Disposizioni per garantire l’accesso alle CPP e alle

terapie del dolore (anche nel Bambino)

- Diritto del cittadino

- Disposizioni organizzative (entro 3 mesi!)

- Valutazione del dolore in cartella

- Prescrizione di farmaci

- Formative

- Informative

- Osservatorio

1. sotto-riconosciuto

2. sotto-trattato

3. trattato con ritardo

ad esempio secondo il BAEM

Clinical Effectiveness

Committee il trattamento del

dolore moderato-grave

dovrebbe essere effettuato

entro 20 minuti dall’ingresso

in Pronto Soccorso

Preconcetti:

- il dolore come “parte” della malattia

(trattando la malattia sparirà il dolore)

-il trattamento del dolore ritarda la

diagnosi della patologia

-i neonati o i bambini piccoli non

provano dolore

- nel bambino il dolore non può

essere valutato

-il dolore minore non deve essere

trattato

Schechter NL.

2009; 122:S154-160

American Academy of Pediatrics

DEDICATED TO THE HEALTH OF ALL CHILDREN

Il dolore è comunemente:

Cosa è il dolore “minore”?

Quando deve essere

trattato?

Il “dolore minore”

Il dolore minore non è tale per una intensità ridotta, ma per

la patologia alla base (ad es: otite media acuta,

faringotonsillite, stomatite, cefalea).

Le componenti del dolore (danno tissutale, emotività,

ricordo) vivono anche nel dolore minore.

Berde CB. New Engl J Med 2002;347:1094-103

Neil L. Pediatrics 2008;122:S154-160

La durata media del dolore è ridotta in modo significativo dal trattamento antibiotico, ma non clinicamente rilevante, da 3.3 a 2.8 giorni. L’antibiotico ha scarsa influenza sull’intensità del dolore nelle prime 24 ore

The Journal of the American Medical AssociationJAMA

2003 290: 2464 - 2469

Howard RF

Quasi la metà dei bambini con

otite media acuta provano un

dolore di grado severo; il

punteggio medio (sulla scala

VAS 1-10) :7.5

2004 113:1451–65.

Indipendentemente se il

bambino riceverà o meno

antibiotici, una terapia

analgesica deve essere iniziata

per 1-7 giorni

(livello di raccomandazione A)

American Academy of Pediatrics.

Non trattare il dolore,

anche quello minore, non è

etico.

Trattare anche nel dubbio di

dolore.

Non attendere che peggiori,

o passi da solo.

Si può misurare?

VALUTAZIONEdel DOLORE

… non si può trattare il dolore se prima non si misura

Misurare il dolore significa renderlo quantificabile

utilizzando strumenti adeguati, efficaci e validati

La misurazione del dolore permette di :

1. valutare il livello di dolore attuale

2. analizzare l’andamento nel tempo,

3. scegliere l’approccio analgesico adeguato,

4. monitorare gli effetti del trattamento scelto,

5. utilizzare un “linguaggio comune” tra operatori

3. MISURAZIONE del DOLORE

Parametri fisiologici

Parametri comportamentali

Autovalutazione

Eterovalutazione

Valutazione strumentale

MISURAZIONE del DOLORE:

come?

Quali Scale?

CHEOPS

OPS

Quando?

Sempre alla prima ammissione

Almeno due volte al giorno

Prima-dopo interventi dolorosi

Situazioni cliniche dolorose

Durante somministrazione di analgesici

Dopo la sospensione di analgesici

Alla dimissione

MEMENTO

Non si può trattare il dolore se primanon si misura

E’ sempre possibile misurare il doloresia in ospedale che a domicilio

E’ necessario usare scale validate

Quantificazione del dolore nel bambino:

le scale di misurazione

Neonato = PIPP (Premature Infant Pain Profile)

1 mese- 2/3 anni = MOPS (Modified Objective Pain Score)

3-7 anni = scala a 6 facce (PRS Happy Face Pain Rating Scale)

>7 anni = VAS (Visual Analogue Scale)

Premature Infant Pain Profile (PIPP)

0 1 2 3

S.G. > =36 32-35 (6/7) 28-31(6/7) <=28

Comportamento Dorme

tranquillo

Dorme

attivo

Sveglio

calmo

Sveglio

attivo

F.C. Increm 0-4

batt/min

Increm 5-14

batt/min

Increm 15-24

batt/min

Increm >25

batt/min

O2 sat Decrem

0-2,4%

Decrem

2,5-4,9%

Decrem

5-7,4%

Decrem

>=7,5%

Corr. la fronte Assente Minimo Moderato Massimo

Strizza gli occhi Assente Minimo Moderato Massimo

Arriccia il naso Assente Minimo Moderato Massimo

Modified Objective Pain Score (MOPS)

1 mese- 2/3 anni

Pianto Assente 0

Consolabile 1

Inconsolabile 2

Movimenti Nessuno 0

Agitazione motoria 1

Si batte 2

Agitazione Addormentato tranquillo 0

Un po’ agitato 1

isterico 2

Postura Neutra 0

Accovacciato 1

Si tocca la ferita 2

Valutazione verbale o

linguaggio corporeo

Dorme o dichiara di non aver dolore 0

Dolore leggero (non localizza) 1

Dolore moderato (può localizzare verb/ indic) 2

Happy Face Pain Rating Scale (PRS)

3/7 anni

Visual Analogue Scale (VAS)

> 7 anni

Con cosa trattare un bambino

con febbre e dolore minore?

Come trattare il dolore ?

Strategie non farmacologiche

- distrazione

- tecniche di respirazione

- bolle di sapone

- rilassamento

- visualizzazione

- desensibilizzazione

- per il neonato: il contenimento, il marsupio, il massaggio dolce,

saccarosio per via orale, suzione, allattamento, saturazione

sensoriale

Neil L . Pediatrics 2008;122:S154-60

Guida all'uso dei farmaci per bambini

Il primo formulario pediatrico nazionale per l'uso

razionale dei farmaci

La prima guida specifica dedicata all’uso dei farmaci nella

popolazione pediatrica, tratta da Medicines for Children, formulario

pediatrico nazionale inglese, edito dal Royal College of

Paediatricians and Child Health.

Guida all’uso dei farmaci per bambini

Secondo la scala

Oppioidi

La scala

Paracetamolo

e FANS

Paracetamolo

• ha moderata azione analgesica principalmente

mediante l’inibizione della sintesi di prostaglandine a

livello centrale, senza significativa azione

antinfiammatoria.

• ha efficacia sostanzialmente equivalente a quella dei

FANS e resta il farmaco di prima scelta per il profilo di

sicurezza

Meccanismo d’azione

Paracetamolo: meccanismo azione

inibizione ciclo-ossigenasi solo centrale

interazione col sistema oppioidi endogeni ( via

oppioide discendente e interazione sinergica a livello spinale )

attivazione via serotoninergica bulbo-spinale

discendente

interazione sistema ossido nitrico

aumento tono sistema cannabinoide/vanilloide ( attivazione indiretta dei recettori cannabinoidi con aumento cannabinoidi endogeni : effetto

antipiretico, benessere....)

Inibizione selettiva COX in SNC :

non azione sulle piastrine

non azione gastrolesiva

non azione anti-infiammatoria periferica

penetra rapidamente nel SNC

Paracetamolo: meccanismo azione

Paracetamolo

Fattori di Rischio

• Maggior rischio di epatotossicità se :

- Disidratazione

- Malnutrizione

• Uso a dosaggio pieno per oltre 48-72 ore

• Uso di farmaci concomitanti (rifampicina, carbamazepina, fenobarbital,

fenitoina, primidone, acido valproico, alcool )

• Epatopatia pre-esistente

• Biodisponibilità orale versus rettale 1:1

ParacetamoloDOSI LIMITE CONSIGLIATE

Quando il paracetamolo non basta :• sicuramente quando la dose è inadeguata :

- 15-20mg/kg os, 20 mg/kg rettale, 15 mg/kg ev

• dose rettale : migliore analgesia con prima dose 30 mg/kg poi 20 mg/kg ad intervalli di 6-8 ore

(dosi minori in lattanti e neonati)

Paracetamolo-codeina

(associazione dimostratamente più efficace)

Fans (anche in associazione):

Ibuprofene 7-10 mg/kg, Ketorolac 0.5-1 mg/kg

FANS

• Blocco delle PG ( sintetizzate a partire

dall’acido arachidonico rilasciato in corso

di danno tissutale)

• Azione anti-prostaglandinica centrale

come il paracetamolo

Meccanismo d’azione

• Bassa potenza : ibuprofene (ketoprofene , maggiori effetticollaterali)

• Media potenza : naproxene, flurbiprofene (dolorireumatologici)

• Alta potenza : chetorolac, indometacina (colicarenale, in genere solo tempi brevi)

USO dei FANS

Il più studiato Ibuprofene

CONSIDERATO SICURO,

attenzione in caso di :

- USO DI DIURETICI, ACE INIBITORI >> rischio di Ira

- DISIDRATAZIONE (bimbo piccolo) rischio di IRA

- GASTROPATIA E USO DI ANTICOAGULANTI >> rischio di gastrite e

emorragia

- PIU’ EFFICACE DEL PARACETAMOLO NEI DOLORI MUSCOLO-

SCHELETRICI

Ibuprofene

POSOLOGIA

• Accettato in pediatria come sciroppo e supposte

(1 ml = 20 mg, supposte da 60 e 125 mg)

• Dose raccomandata:

< 6 mesi: 5 mg/kg/6-8 h

> 6 mesi: 7,5 mg/kg/6-8 h

KetorolacPossibili AMBITI di APPLICAZIONE

• Colica renale: prima scelta indometacina

(1-2 mg/kg in infusione in flebo partendo veloci e rallentando in base alla risposta con

infusione in 60 minuti)

Colica renale: 0.5 mg/kg anche sublinguale

(rapidamente efficace)

• Qualsiasi dolore maggiore acuto (colica renale, biliare, frattura in

adolescente) o con necessità di azione di risparmio di oppioide

• Considera gastroprotezione per dosi ripetute

Ketorolac

• Ottima potenza analgesica, allunga un po’ il tempo di sanguinamento ma

non sembra rilevante clinicamente (poco utilizzato in ambito post-

tonsillectomia ma non controindicato dalle specifiche linee guida).

• Dose ev:0.5 mg/kg poi boli di 1 mg/kg ogni 6 ore o infusione di 0.17

mg/kg/hr, max 48 ore; dose orale 0.5 mg/kg -1 mg/kg max 7 giorni.

• Potenzialmente molto gastrolesivo, assolutamente sconsigliato oltre i 3

giorni

• Ketorolac post tonsillectomia comparabile alla morfina (ma fa più nausea

e vomito)

Studio USA singolo Ospedale nell’arco di 11 anni : 1999-2010

Oppioidi

Deboli

La terapia farmacologica

Come usare bene la CODEINA:

• Dose: 1-3 mg/kg

• Plafond di effetto (non serve aumentare la dose)

• Ordine di potenza 10-15% della morfina

• Farmacogenetica : 9% di little o non responder

• 5-10% di super responder : rischio effetti collaterali

• penetra attraverso la barriera emato-encefalica meglio della morfina

• gli effetti anti-tussivi e gastrointestinali si verificano a dosi minori rispetto alle

analgesiche

• 2 morti e una severa apnea in bambini che ricevevano codeina a dosaggio

corretto come analgesico post tonsillectomia.

• Osservazione breve (dimessi in 24 ore).

• Riscontro di elevati livelli ematici di morfina e del genotipo

Supermetabolizzatore CYP2D6

• Il rischio di complicanze respiratorie potrebbe essere maggiore proprio

dopo la tonsillectomia che presenta di per sé una condizione a rischio di

complicanze respiratorie post chirurgiche

• In alcuni stati prescrizione limitata sopra una certa età (2-3 anni a seconda)

• Eliminata dal prontuario del Toronto Hospital for Sick Children (la morfina è più

maneggevole – in ospedale, ovvio!)

Può essere rischioso prescrivere una terapia domiciliare con codeina (e ugualmente

idro- e oxycodone) in pazienti che non vengono osservati in presenza di altri fattori di

rischio per apnee/depressione respiratoria come:

•Interventi sulle vie aeree specie in età prescolare (tutti i casi erano < 6 anni)

•Altri motivi di alterata funzione respiratoria

•Altri farmaci depressori dell’attività respiratoria

•Storia di apnee

•Obesità

•Insufficienza renale

•sciroppo paracetamolo-codeina : 1 ml ha 24 mg di paracetamolo e 1.5 g di codeina

•bustine 500 mg codeina e 30 mg paracetamolo

• supposte : lattanti 2,5 e 60 mg, bambini 5 e 200 mg, adulti 20 e 400 mg

Come usare bene la CODEINA:

• Oppioide di sintesi

• Dose: 1-2 mg/Kg os o ev (infusione lenta) ogni 6 ore

• Nausea e vomito se infusione rapida

. meno effetti collaterali della morfina

. non usare sotto l’anno di vita: non attivo l’enzima che lo metabolizza

(CYP2D6)

• Effetto “tetto”

• co e fl da 100 mg , gtt 1 gt = 2.5 mg , supp 100 mg

• Usare con cautela in convulsivi noti o nel trauma cranico

• Monitorare l’attività respiratoria nei neonati in respiro spontaneo ( tendenza all’ipercapnia)

Raccomandazioni

Tramadolo

Secondo la scalaOppioidi

Forti

B. < 3-4 anni: gioco e distrazione

B. > 3-4 anni: informazioni blande sulle procedure e distrazione

B. età scolare: descrizione delle procedure (ascolto e complicità)

Profilassi del dolore da procedure Il ruolo infermieristico

Profilassi del dolore da procedure in PSP

1. Puntura venosa

2. Sutura di ferite

3. Rimozione corpo estraneo cutaneo

4. Abrasioni

Profilassi del dolore da procedure in PSP

puntura venosa

Almeno un’ora-due ore prima

del prelievo, se è differibile,

applicare:

lidocaina + prilocaina crema

(controindicata sotto i 3 m di

età )

dolore osteotendineo e muscolare FANS (in particolare Ibuprofen per os)

trauma cranico, trauma toracico e trauma addominale trattamento antidolorifico posposto agli accertamenti

trauma ortopedico FANS ( ibuprofen o ketoprofene )

Ma nel sospetto di frattura scomposta di femore o di frattura bacino

dolore lieve/moderato paracetamolo + codeina

dolore moderato/grave FANS (ketoralac) o oppiaceo e.v. e consulto con Anestesista.

GHIACCIO IMMEDIATO +

Analgesia in Pronto SoccorsoDolore da trauma:

La terapia al triage infermieristico

ghiaccio per 10 minuti o in attesa dell’intervento

Applicazione preventiva di lidocaina + prilocaina per infiltrazione in regioni dolorose (mano, dita, semimucosa del labbro)

Carbocaina 2% impacco per 15-20 min sulla ferita e

Xilocaina 10%. sulle semimucose labiali

Profilassi del dolore da procedure

Sutura

INCISIONE ASCESSO:

applicazione lidocaina + prilocaina crema

RIMOZIONE CORPO ESTRANEO cutaneo

applicazione lidocaina + prilocaina

Considera:

infiltrazione locale di Carbocaina 2%, se la profondità supera i 5 mm

Profilassi del dolore da procedure

Incisione o rimozione corpo

estraneo cutaneo

Ghiaccio

Paracetamolo

Considerare:

Nelle piccole abrasioni (< 3-4 cm di diametro), che necessitino di toilette, è indicata un’applicazione preventiva di ghiaccio per 30 min e FANS

Profilassi del dolore da procedure

Abrasioni, contusioni e

piccole ustioni

Antonio

Vitale

Grazie per

l’attenzione!

Il metodo di Karnofsky

modificato per l’infanzia:

Attraverso l’utilizzo di gradazioni di colore

bianco = assenza di dolore;

rosa = dolore lieve;

rosso = dolore moderato;

rosso scuro = dolore importante;

nero = dolore insopportabile

si definisce l’intensità del dolore

La scala eterocromatica:

AGS Panel on Pain in Older Person.

Indici ed espressioni di dolore