febra reumatismala

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

FEBRA REUMATISMAL ACUT LA COPILProtocol clinic naional

Chiinu 2008

Aprobat prin edina Consiliului de experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova din 18.12.2008, proces verbal nr. 6. Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr. 531 din 29.12.2008 cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional Febra reumatismal acut la copil Elaborat de colectivul de autori: Nineli Revenco Marcu Rudi Elena Maximenco Dina Moroanu Nicu tirbu Constantin Babiuc Grigore Bivol Victor Ghicavi Valentin Gudumac Ivan Zatusevski Iurie Osoianu Maria Bolocan Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare IMSP Institutul de Cercetri tiinifice n domeniul Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului pacient Recenzeni oficiali: Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Compania Naional de Asigurri n Medicin Consiliul Naional de Acreditare i Evaluare

Mihai Rotaru Redactor: Eugenia Mincu Corector: Tatiana Prvu

Coordonator: Ministerul Sntii al Republicii Moldova

EDIIA I Tiprit T-PAR SRL, 2008. Tiraj: 2000 ex.

Aceast publicaie a fost posibil datorit susinerii generoase a poporului american prin intermediul Programului Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare (Programul pentru Buna Guvernare), implementat de Millenium/IP3 Partners. Programul pentru Buna Guvernare este finanat de Corporaia Millennium Challenge Corporation (MCC) i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional (USAID) sub auspiciile Programului Preliminar de ar.

Protocol clinic naional Febra reumatismal acut la copil, Chiinu 2008

CUPRINS ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT ........................................................................................................ 4 PREFA ..................................................................................................................................................................... 4 A. PARTEA INTRODUCTIV .................................................................................................................................. 4 A.1. Diagnosticul ...................................................................................................................................................... 4 A.2. Codul bolii (CIM 10)......................................................................................................................................... 5 A.3. Utilizatorii ......................................................................................................................................................... 5 A.4. Scopurile protocolului ....................................................................................................................................... 5 A.5. Data elaborrii protocolului .............................................................................................................................. 5 A.6. Data urmtoarei revizuiri .................................................................................................................................. 5 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i persoane care au participat la elaborarea protocolului ............ 6 A.8. Definiiile folosite n document ......................................................................................................................... 7 A.9. Informaia epidemiologic ................................................................................................................................ 7 B. PARTEA GENERAL ........................................................................................................................................... 8 B.1. Nivel de asisten medical primar .................................................................................................................. 8 B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu ................................................................................ 10 B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc ........................................................................................................ 11 C.1. ALGORITMII DE CONDUIT ....................................................................................................................... 13 C 1.1. Algoritmul general de conduit n FRA la copil........................................................................................... 13 C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR .................................................. 14 C.2.1. Clasificarea FRA........................................................................................................................................... 14 C.2.2. Factorii de risc .............................................................................................................................................. 15 C.2.3. Profilaxia....................................................................................................................................................... 15 C.2.4. Conduita pacientului cu FRA ....................................................................................................................... 16 C.2.4.1. Anamneza .............................................................................................................................................. 16 C.2.4.2. Examenul fizic ....................................................................................................................................... 16 C.2.4.3. Investigaiile paraclinice ...................................................................................................................... 18 C.2.4.4. Diagnosticul difereniat ........................................................................................................................ 20 C.2.4.5. Criteriile de spitalizare ......................................................................................................................... 20 C.2.4.6. Tratamentul ........................................................................................................................................... 21 C.2.4.7. Evoluia FRA ........................................................................................................................................ 22 C.2.4.8. Supravegherea pacienilor cu FRA....................................................................................................... 22 C.2.5. Complicaiile (subiectul protocoalelor separate) .......................................................................................... 23 D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR DIN PROTOCOL ..................................................................................................................... 24 D.1. Instituiile de asisten medical primar ........................................................................................................ 24 D.2. Instituiile/seciile de asisten medical specializat de ambulatoriu ............................................................ 25 D.3. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: seciile de reumatologie ale spitalelor republicane............... 26 E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI ...................................... 27 ANEXE........................................................................................................................................................................ 28 Anexa 1. Diagnosticul diferenial la copiii cu poliartrit i cu febr ...................................................................... 28 Anexa 2. Diagnosticul diferenial n coree.............................................................................................................. 29 Anexa 3. Semnele clinice comune n faringita streptococic ................................................................................ 30 Anexa 4. Profilaxia primar a febrei reumatismale acute: tratamentul recomandat n faringita streptococic ..... 30 Anexa 5. Indicaiile pentru recurenele repetate, frecvente ale faringitei streptococice, grupul A ........................ 31 Anexa 6. Informaie pentru prini .......................................................................................................................... 31 BIBILOGRAFIE ........................................................................................................................................................ 32

3


ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENTASL-O AINS AV ECG FCC FR FRA HLA i.m. IC IMSP ICOSMC MS RM NYHA ORL TAd TAs USMF SATI RMN TC antistreptolizina O antiinflamatoare nesteroidiene atrioventricular electrocardiograma frecven a contraciilor cardiace frecven a respiraiei febr reumatismal acut sistemul major de histocompatibilitate/human leukocyte antigen system intramuscular insuficien cardiac Instituia Medico-Sanitar Public Institutul de Cercetri tiinifice n Domeniul Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului Ministerul Sntii al Republicii Moldova Asociaia inimii din New York/New York Heart Association otorinolaringolog tensiune arterial diastolic tensiune arterial sistolic Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie secia Anestezie i Terapie Intensiv rezonan magnetic nuclear tomografie computerizat

PREFAAcest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova (MS RM), constituit din specialitii catedrei Pediatrie nr.1 a Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu n colaborare cu Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare, finanat de Guvernul SUA prin Corporaia Millenium Challenge Corporation i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional. Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind febra reumatismal acut i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale, n baza posibilitilor reale ale fiecrei instituii n anul curent. La recomandarea MS RM, pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.

A. PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnosticul: Febra reumatismal acutExemple de diagnostice clinice: 1. Febr reumatismal acut, cu complicaii cardiace; mioendocardit cu afectarea valvei mitrale; poliartrit, activitate gradul II (moderat), evoluie acut. Insuficien cardiac, gradul II dup NYHA. Amigdalit cronic decompensat, recidive de angin, ASL-O 1: 800.4


2. Cardit reumatismal recurent al (III-lea puseu: 2001, 2004, 2008), valvulopatie mitral cu insuficiena valvei mitrale, gradul III, activitate gradul II. Insuficien cardiac, gradul III dup NYHA.

A.2. Codul bolii (CIM 10):I00 Reumatismul articular acut fr complicaii cardiace I01 Reumatismul articular acut cu complicaii cardiace I02 Coreea reumatismal I05-I09 Cardiopatia reumatismal cronic I05 Bolile reumatismale ale valvulei mitrale I06 Bolile reumatismale ale valvulei aortale I07 Bolile reumatismale ale valvulei tricuspide I08 Boli multiple valvulare I09 Alte boli reumatice ale inimii

A.3. Utilizatorii: oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale de familie); centrele de sntate (medici de familie); centrele medicilor de familie (medici de familie); centrele consultative raionale (reumatologi, pediatri, ORL); asociaiile medicale teritoriale (medici de familie, reumatologi, pediatri, ORL); seciile de reumatologie ale spitalelor republicane.

Not: Protocolul, la necesitate, poate fi utilizat i de ali specialiti.

A.4. Scopurile protocolului:1. Sporirea numrului de copii, crora li s-a efectuat profilaxia primar a FRA. 2. Sporirea numrului de pacieni cu FRA, crora li s-a stabilit diagnosticul n primele sptmni de la debutul bolii. 3. Sporirea calitii examinrii clinice i a celei paraclinice la pacienii cu FRA. 4. Sporirea calitii tratamentului acordat pacienilor cu FRA. 5. Sporirea numrului de pacieni cu FRA, supravegheai conform recomandrilor din protocolul clinic naional Febra reumatismal acut la copil. 6. Reducerea numrului de copii, cu cardiopatii valvulare reumatismale cronice.

A.5. Data elaborrii protocolului: septembrie 2008 A.6. Data urmtoarei revizuiri: septembrie 2010

5


A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i persoane care au participat la elaborarea protocoluluiNumele Funcia deinut

Dr. Nineli Revenco, doctor habilitat n medicin, confereniar universitar Dr. Marcu Rudi, doctor n medicin, profesor universitar Dr. Elena Maximenco, MPH Dina Moroanu Nicu tirbu

ef secie Reumatologie IMSP ICOSMC, catedra Pediatrie nr.1, USMF Nicolae Testemianu ef catedr Pediatrie nr.1, USMF Nicolae Testemianu expert local n sntate public, Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare asistent medical, secia Reumatologie, IMSP ICOSMC pacient

Protocolul a fost discutat i aprobatDenumirea

Persoana responsabil semntura

Catedra Pediatrie nr. 1, USMF Nicolae Testemianu Asociaia Medicilor Pediatri Asociaia Medicilor de Familie Comisia tiinifico-Metodic de Profil Pediatrie Comisia tiinifico-Metodic de Profil Patologia cardiovascular i reumatologie Agenia Medicamentului Consiliul de experi al Ministerului Sntii Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate Compania Naional de Asigurri n Medicin

6


A.8. Definiiile folosite n documentFebra reumatismal acut se consider o maladie sechelar nonsupurativ a faringitei acute cu streptococul -hemolitic, grupul A, cu afectarea cordului, articulaiilor, sistemului nervos central, tegumentelor i a esuturilor subcutanate, cu tendin spre evoluie cronic cu exacerbri i cu consecine grave din motivele instalrii carditei reumatismale sau a cardiopatiei reumatismale (leziuni valvulare cu sechele fibroase) [6, 7, 15, 16]. Agentul cauzal al bolii este streptococul -hemolitic, grupul A, care are capacitatea de a sintetiza o varietate de antigeni. Morfopatologic FRA este determinat de leziunle exsudative i proliferativ granulomatoase. Leziunile exsudative apar n procesul de degenerescen mucoid, cu afectarea vaselor, valvelor i a pericardului, nsoite de edem, aglomerare limfocitar i plasmocitar. Leziunile proliferativ granulomatoase sunt reprezentate de nodulii Aschoff. Evoluia nodulilor Aschoff este n medie de 4 luni. Din aceste considerente tratamentul antiinflamator precoce n fazele incipiente va permite evitarea apariiei cicatricelor perivasculare sau a depunerilor fibroase printre miofibrile.

A.9. Informaia epidemiologicFRA are inciden sporit la copiii cu vrstele cuprinse ntre 5 i 15 ani, media vrstei la debutul bolii 10 ani. n ultimii 80 de ani, incidena FRA n SUA i n alte ri industrializate a sczut considerabil i, la momentul actual, constituie 1 la 100.000 de populaie. Pe cnd n rile n curs de dezvoltare FRA i cardiopatia reumatismal cronic constituie o problem naional. Astfel, n Australia i n Noua Zeland, incidena anual a FRA este de 374 la 100.000. Aproximativ 60% dintre aceti pacieni n anii urmtori dezvolt cardiopatia reumatismal cronic [2, 10, 12].

7

8

B. PARTEA GENERAL B.1. Nivel de asisten medical primarMotive (repere) II Pai (modaliti i condiii de realizare) III

Descriere (msuri) I 1. Profilaxia 1.1. Profilaxia primar Obligatoriu:

C.2.3

1.2. Profilaxia secundar

Sanarea focarelor cronice de infecie (ORL-ist, stomatolog). Tratamentul adecvat al faringitelor streptococice (anexele 4, 5). Evidenierea purttorilor de streptococ -hemolitic, grupul A (caseta 2). Informarea despre factorii de risc ai FRA i despre consecinele ei (casetele 1, 14, 15; anexa 6). Obligatoriu: Prevenirea recidivei la pacientul cu un episod primar de FRA (caseta 2).


C.2.3

2. Diagnosticul 2.1. Recunoaterea semnelor precoce de FRA

C.2.4.1-C.2.4.3

Recunoaterea semnelor precoce de FRA este important Obligatoriu: n stabilirea diagnosticului precoce, pentru ca tratamentul Evidenierea copiilor din grupul de risc n dezvoltaindividualizat n funcie de gradul de activitate i de rea FRA (caseta 1). implicare cardiac s fie iniiat prompt [3, 5, 13]. Anamneza i examenul fizic standard (casetele 3, 4, 5). Investigaiile paraclinice pentru determinarea gradului de activitate a bolii i pentru supravegherea evoluiei bolii (posibilelor sechele cardiace) (tabelul 3). Evaluarea indicaiilor pentru consultaia reumatologului, ORL-istului, cardiochirurgului (tabelul 3).

I

II

III Efectuarea diagnosticului diferenial n funcie de expresia semnelor clinice de FRA (anexele 1, 2). Obligatoriu: Evaluarea criteriilor de spitalizare (casetele 7, 8). Obligatoriu: Antibioticele (caseta 10). AINS la adresare primar (caseta 10). Recomandabil (diagnostic confirmat): Antibioticele cu o aciune de lung durat (efectuarea profilaxiei secundare) (caseta 10). Tratamentul nonfarmacologic (sanarea focarelor cronice de infecie). Obligatoriu:

2.2. Decizii asupra tacticii de tratament: staionar versus ambulatoriu 3. Tratamentul 3.1. Tratamentul simptomatic Scopul tratamentului este diminuarea activitii maladiei, reducerea posibilelor sechele cardiace, reducerea clasei C.2.4.6 funcionale de insuficien cardiac dup NYHA [13].

4. Supravegherea

4.1. Supravegherea permanent pn la vrsta de 18 ani

C.2.4.8

Profilaxia secundar permanent n conformitate cu cerinele protocolului naional va permite reducerea complicaiilor cardiace (dezvoltarea cardiopatiei reumatismale cronice) [10, 13, 16].

5. Recuperarea

Supravegherea se va face de colaborare cu reumatologul pediatru (caseta 12). Administrarea medicamentelor incluse n profilaxia secundar (caseta 2). Obligatoriu: Conform programelor existente de recuperare i recomandrilor specialitilor.


9

10

B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriuMotive (repere) II Pai (modaliti i condiii de realizare) III

Descriere (msuri) I 1. Diagnosticul 1.1. Confirmarea FRA Obligatoriu:


C.2.4.1-C.2.4.4

Diagnosticul precoce i tratamentul individualizat n funcie de gradul de activitate i de implicarea cardiac, poate reduce rata copiilor cu cardiopatie reumatismal cronic i numrul de copii invalizi n societate [2, 10, 13].

Identificarea copiilor din grupul de risc n dezvoltarea FRA (caseta 1). Anamneza (caseta 4). Examenul fizic, incluznd evaluarea sistemului cardiovascular, cu aprecierea gradului de insuficien cardiac, dup NYHA (casetele 3-5). Investigaiile obligatorii paraclinice pentru determinarea gradului de activitate a bolii i pentru supravegherea evoluiei bolii (tabelul 3). Evaluarea indicaiilor pentru consultaia altor specialiti (tabelul 3). Efectuarea diagnosticului diferenial n funcie de expresia semnelor clinice de FRA (anexele 1, 2). Recomandabil: Investigaiile recomandabile paraclinice pentru determinarea gradului de activitate a bolii i pentru supravegherea evoluiei bolii (tabelul 3). Evaluarea criteriilor de spitalizare (casetele 7, 8).

1.2. Decizii asupra tacticii de tratament: staionar versus ambulatoriu 2. Tratamentul

C.2.4.6

I 2.1. Tratamentele medicamentos i de reabilitare n condiii de ambulatoriu le copilului, cu grad minim de activitate, i fr insuficien cardiac dup NYHA Antibioticele cu o aciune de lung durat (efectuarea profilaxiei secundare) (caseta 10). Tratamentul nonfarmacologic (sanarea focarelor cronice de infecie).

II III Scopul tratamentului este diminuarea gradului de activi- Obligatoriu: tate a bolii, a gradului de insuficien cardiac, reducerea Antibioticele (caseta 10). ratei copiilor cu cardiopatie reumatismal AINS la adresare primar (caseta 10). cronic [2, 10, 13]. Recomandabil (diagnostic confirmat):

3. Supravegherea 3.1. Supravegherea permanent pn la vrsta de 18 ani

4. Recuperarea

Profilaxia secundar a FRA va permite reducerea num- Obligatoriu: rului de copii cu cardiopatie reumatismal cronic [1, 13, Supravegherea se va face n colaborare cu medicul 15]. de familie (caseta 12). Supravegherea cu administrarea tratamentului prevzut pentru profilaxia secundar a FRA (caseta 2). Obligatoriu: Conform programelor existente de recuperare i recomandrilor specialitilor.

Descriere (msuri) I 1. Spitalizarea

B.3. Nivel de asisten medical spitaliceascMotive (repere) II

Pai (modaliti i condiii de realizare) III Obligatoriu: Spitalizarea n seciile reumatologie i sau SATI ale spitalelor republicane. Criterii de spitalizare (casetele 7, 8).

C.2.4.5


2. Diagnosticul

11

12

I 2.1. Confirmarea FRA


C.2.4.1-C.2.4.4

II III Diagnosticul precoce i tratamentul etiopatogenetic poa- Investigaii obligatorii: te: minimaliza durata bolii; reduce rata de copii cu cardio- Identificarea copiilor din grupul de risc n dezvoltapatie reumatismal cronic i numrul de copii invalizi n rea FRA (caseta 1). societate [2, 7, 9, 14]. Anamneza (caseta 4). Examenul fizic, incluznd evaluarea sistemului cardiovascular, cu aprecierea gradului de insuficien cardiac, dup NYHA (casetele 3-5). Investigaiile obligatorii paraclinice pentru determinarea gradului de activitate a bolii i pentru supravegherea evoluiei bolii (tabelul 3). Efectuarea diagnosticului diferenial n funcie de expresia semnelor clinice de FRA (anexele 1, 2). Recomandabil: Investigaiile recomandabile paraclinice pentru determinarea gradului de activitate a bolii i pentru supravegherea evoluiei bolii (tabelul 3). Evaluarea indicaiilor pentru consultaia specialitilor: ORL-ist, stomatolog, cardiochirurg (tabelul 3).

3. Tratamentul 3.1. Tratamentul medicamentos

C.2.4.6

Scopul tratamentului diminuarea gradului de activitate a maladiei, eradicarea infeciei streptococice beta-hemolitice grupul A, profilaxia posibilei recurene a infeciei i prevenirea cardiopatiei reumatismale [6, 9, 12, 14].

4. Externarea, nivelul primar de tratament continuu i de supraveghere

Obligatoriu: Antibioticele (caseta 10). AINS (caseta 10). Glucocorticosteroizii (caseta 10). Tratamentul insuficienei cardiace cronice (protocol separat). Extrasul obligatoriu va conine: Diagnosticul precizat desfurat. Rezultatele investigaiilor efectuate. Tratamentul aplicat. Recomandrile explicite pentru pacient. Recomandrile pentru medicul de familie.


C. 1. ALGORITMII DE CONDUIT C 1.1. Algoritmul general de conduit n FRA la copilI. Suspectarea i confirmarea FRA 1. 2. 3. 4. Anamnestic Criterii majore i minore (OMS 2002-2003) Investigaii de laborator obligatorii i recomandabile (tabelul 3) Consultaie a specialitilor (reumatolog, ORL, imagist, stomatolog etc.)

II. Tratamentul FRA 1. Spitalizare n secia specializat reumatologie pediatric sau SATI (casetele 7, 8) 2. Eradicare a infeciei streptococice i profilaxia ei 3. Tratament antiinflamator 4. Tratament al complicaiilor posibile 5. Tratament al comorbiditilor posibile

III. Profilaxia secundar a FRA La copiii cu FRA, fr cardit durata profilaxiei secundare este de 5 ani sau pn la 18 ani, permanent o dat n lun cu: Benzatin benzilpenicilin 600.000 UI, pentru copiii cu masa corporal mai mic de 27 kg, i.m. sau Benzatin benzilpenicilin 1.2 mln UI, pentru copiii cu masa corporal mai mare de 27 kg, i.m. La copiii cu FRA, cu cardit durata profilaxiei secundare este de 10 ani sau pn la 25 de ani, permanent o dat n lun cu: Benzatin benzilpenicilin 600.000 UI, pentru copiii cu masa corporal mai mic de 27 kg, i.m. sau Benzatin benzilpenicilin 1.2 mln UI, pentru copiii cu masa corporal mai mare de 27 kg. La copiii cu FRA, cu cardit sever i dup tratament chirurgical durata profilaxiei secundare este pentru toat viaa, permanent o dat n lun cu: Benzatin benzilpenicilin 600.000 UI, pentru copiii cu masa corporal mai mic de 27 kg, i.m. sau Benzatin benzilpenicilin 1.2 mln UI, pentru copiii cu masa corporal mai mare de 27 kg, i.m. La copiii cu alergie la Penicilin: Macrolide sau cefalosporine (Eritromicin sau Spiramicin, sau Azitromicin, sau Roxitromicin, sau Claritromicin, sau Cefadroxil, per os), 7-10 zile lunar, timp de 2-5 ani.

13


C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR C.2.1. Clasificarea FRATabelul 1. Criteriile de diagnostic ale FRA (criterii OMS 2002-2003, bazate pe criteriile revizuite Jones) Categoriile de diagnosticare Episod primar de FRA Recuren de FRA, la pacientul fr cardiopatie reumatismal cronic Recuren de FRA, la pacientul cu cardiopatie reumatismal cronic Coree reumatismal Debut insidios al carditei reumatice Cardiopatie reumatismal cronic (pacient primar prezentat cu stenoz mitral sau cu boal mixt mitral sau/i boal aortal) Criteriile 2 majore sau unul major i 2 minore plus depistare de infecie streptococic din grupul A 2 majore sau unul major i 2 minore plus depistare de infecie streptococic din grupul A 2 minore plus depistare de infecie streptococic din grupul A Alte criterii majore sau fr depistare de infecie streptococic din grupul A Nu sunt necesare alte criterii pentru diagnosticare

Criterii majore: cardit, poliartrit, coree, eritem mrginat, noduli subcutanai. Criterii minore: clinice febr, poliartralgie; paraclinice majorarea indicilor reactani de faz acut (VSH, leucocite); ECG mrirea duratei intervalului PQ. Eviden de infecie streptococic n ultimele 45 de zile majorarea titrului de ASL-O sau a altor anticorpi antistreptococici sau cultur faringian pozitiv, sau test rapid pentru streptococul din grupul A, sau scarlatin recent suportat. Tabelul 2. Clasificarea FRA (OMS, 1994) Sindromul clinic de baz Sindromul clinic Gradul secundar de activitate Reumocardit primar Eritem Maxim Reumocardit marginal Mediu recidivant: Noduli Minim fr valvulopatie reumatismali fundalul pe subcutanai valvulopatiei Artralgii Artrita: Sindrom fr implicarea abdominal i evident a cordului alte serozite implicarea cordului Infecie cu Coree: streptococic fr implicarea precedent evident a cordului implicarea cordului cu Valvulopatie reumatismal primar depistat14

Stadiul IC (NYHA) Acut Fr I Trenant valvulopatie II Latent Cu valvulopatie III IV

Evoluia

Consecinele


C.2.2. Factorii de riscCaseta 1. Factori de risc ai FRA Nutriie deficitar cu caren de vitamine C, A, D, calciu i fosfor. Predispoziie ereditar. Condiii insalubre de via. Colectiviti aglomerate (coli, familii aglomerate cazate de spaiile restrnse). Infeciile streptococice repetate [9]. Variaiile sezoniere (iarna, primvara, concomitent cu variaiile sezoniere ale faringitei streptococice). Purttori de streptococi din grupul A, n cile respiratorii superioare.

C.2.3. ProfilaxiaCaseta 2. Profilaxia FRA 1. Profilaxia primar Tratamentul adecvat a faringitei streptococice (anexa 4). Evidenierea purttorilor cu streptococul -hemolitic, grupul A. 2. Profilaxia secundar Scopul prevenirea recidivei FRA, la pacientul cu un episod primar. La copiii cu FRA fr cardit durata profilaxiei secundare este de 5 ani sau pn la 18 ani, permanent o dat n lun cu: Benzatin benzilpenicilin 600 000 UI, pentru copiii cu masa corporal mai mic de 27 kg, i.m. sau Benzatin benzilpenicilin 1,2 mln UI, pentru copiii cu masa corporal mai mare de 27 kg, i.m. La copiii cu FRA cu cardit durata profilaxiei secundare este de 10 ani sau pn la 25 de ani, permanent o dat n lun cu: Benzatin benzilpenicilin 600 000 UI, pentru copiii cu masa corporal mai mic de 27 kg, i.m. sau Benzatin benzilpenicilin 1,2 mln UI, pentru copiii cu masa corporal mai mare de 27 kg. La copiii cu FRA, cu cardit sever i dup tratamentul chirurgical durata profilaxiei secundare este pentru toat viaa, permanent o dat n lun cu: Benzatin benzilpenicilin 600 000 UI, pentru copiii cu masa corporal mai mic de 27 kg, i.m. sau Benzatin benzilpenicilin 1,2 mln UI, pentru copiii cu masa corporal mai mare de 27 kg, i.m. La copiii cu alergie la Penicilin: Macrolide sau cefalosporine (Eritromicin sau Spiramicin, sau Azitromicin, sau Roxitromicin, sau Claritromicin, sau Cefadroxil), per os, 7-10 zile lunar, timp de 2-5 ani.

15


C.2.4. Conduita pacientului cu FRACaseta 3. Paii obligatorii n conduita pacientului cu FRA 1. Stabilirea diagnosticului precoce de FRA. 2. Investigaiile obligatorii pentru determinarea gradului de activitate i a posibilei implicri cardiace, a sistemului nervos central, a altor organe i a sistemelor. 3. ntocmirea schemei de tratament (individualizat) n funcie de gradul de activitate, gradul de afectare cardiac sau a sistemului nervos central, de prezena semnelor de insuficien cardiac. 4. Monitorizarea evoluiei bolii, a complianei la tratament; depistarea semnelor de cronicizare.

C.2.4.1. AnamnezaCaseta 4. Recomandri n colectarea anamnesticului Identificarea factorilor de risc (nutriie deficitar cu caren de vitamine C, A, D, calciu i fosfor; condiii insalubre de via; infeciile streptococice repetate; purttori de streptococi din grupul A n cile respiratorii superioare). Determinarea susceptibilitii genetice. Debutul recent al bolii (acut sau insidios). Evidenierea perioadei de laten de 2-4 sptmni, de la infecia faringian cu streptococul -hemolitic, grupul A, i manifestrile clinice ale FRA. Simptomele FRA (febr, poliartrit, cardit, coree, eritem inelar, noduli subcutanai, epistaxis, dureri abdominale, artralgii).

C.2.4.2. Examenul fizicCaseta 5. Regulile examenului fizic n FRA Evidenierea sindroamelor clinice de baz (criteriile majore i minore) ale FRA: Artrita: migratorie cu afectarea mai frecvent a articulaiilor mari i medii (genunchi, talocrurale, coate, radiocarpiene); inflamaia articular, de regul, persist 7 zile (rareori, pn la 2-3 sptmni); artrita rspunde rapid la medicaia salicilic; nu exist sechele anatomice sau funcionale ale artritei din FRA. Cardita (aproximativ 40% dintre pacieni): disconfort uor sau moderat n regiunea precardiac, prezena semnelor de miocardit, endocardit, pericardit, pancardit; cardiomegalie; insuficien cardiac; diminuarea zgomotelor cardiace; apariia suflurilor (holosistolic apical, diastolic la mitral sau aortal, tahicardie sinuzal persistent). Anatomic endocardita reumatic evolueaz n 3 faze: infiltraie, organizare, cicatrizare. Instalarea leziunilor valvulare se noteaz n insuficiena mitral timp de 2-3 sptmni, n insuficiena aortal 6 luni i n stenoza mitral mai mult de 6 luni. Pericardita reumatic deseori se prezint sub 2 forme: pericardita acut fibrinoas i pericardita exsudativ. Pentru cardita reumatismal se recomand utilizarea criteriilor de diagnosticare dup Friedberg-Stoelerman, care presupune urmtoarele: apariia suflurilor organice, constatarea cardiomegaliei n puseu de FRA, apariia frecturii pericardice sau a exsudatului pericardic, semne de insuficien cardiac.

16


Coreea minor (Sydenham, St. Vitus dance): micri coreiforme dezorganizate distale, hipotonie muscular, vorbire sacadat, dereglarea scrisului, instabilitate psihic i fizic, grimase, zmbet masc de piatr, limba cu aspect de sac de viermi. Coreea are o perioad de laten mai prelungit dup o faringit streptococic aproximativ la 8 luni, mai frecvent se noteaz la fetie n vrsta de 7-12 ani. Manifestrile coreiforme dispar n somn. Frecvent micrile coreice sunt unilaterale. Durata tulburrilor coreice este la 2-3 sptmni, n cazuri grave poate fi i 3-4-luni. Pot aprea acutizri ale semnelor clinice ale coreei. Eritemul inelar (marginat, Leiner): apare rar n 3-5% din cazuri, este specific pentru FRA, prezint eritem evanescent, nonpruritic, roz, frecvent pe trunchi, prile proximale i niciodat pe fa, cu diametru de 1-3 cm, cu margini serpiginoase. Eritemul mrginat apare n perioada de debut a bolii i este prezent numai la pacienii cu cardit. Nodulii subcutanai: apar pe suprafaa extensor a articulaiilor coatelor, genunchilor, interfalangiene, scalp, procesus spinosus al vertebrelor lombare sau toracice. Nodulii sunt consisteni, nedureroi, cu diametrul n jur de 2 cm, apar frecvent peste 2 sau 3 sptmni de la debutul febrei. Nodulii subcutanai se consider markerul severitii carditei. Febra: este prezent n 90% din cazuri, este mai nalt de 39C i se menine aproximativ 1 sptmn; n coree febra poate absenta. Artralgia: nu se va lua n considerare n prezena artritei. Mrirea duratei intervalului PQ: nu se va lua n considerare n prezena carditei. Dureri abdominale: sunt notate n perioada de debut a FRA, este rezultatul inflamaiei vaselor mezenteriale (vasculita mezenterial) i care poate mima clinica apendicitei acute. Epistaxisul.

17

18

C.2.4.3. Investigaiile paracliniceSemnele sugestive pentru FRA III O O Nivel AMP

Tabelul 3. Investigaiile de laborator i paraclinice n FRA

Investigaiile de laborator i paraclinice

Hemoleucograma

I

Nivel consultativ IV

Nivel de staionar V O

Sumarul urinei O

O R

O O

Proteina total i fraciile


Fibrinogenul

II Gradul 1 de activitate leucocitoz, VSH 20-30 mm/h Gradul 2 de activitate leucocitoz cu neutrofiloz, VSH mai mare de 30 mm/h Gradul 3 de activitate posibil anemie, leucocitoz cu neutrofiloz, VSH mai mare de 40 mm/h Epiteliu, proteinurie minim, eritrociturie minim, leucociturie moderat Gradul 2 de activitate 2globuline 11-16%; globuline 21-25% Gradul 3 de activitate 2globuline mai mari de 15%; globuline mai mari de 23-25% Gradul 1 de activitate 2-4 g/l Gradul 2 de activitate 4-8 g/l Gradul 3 de activitate mai mare de 8 g/l R Gradul 1 de activitate mai mare sau egal cu 6 mg/l Gradul 2 de activitate dublarea valorilor normale Gradul 3 de activitate triplarea valorilor normale O R

O

Proteina c-reactiv

O R

ALT, AST, bilirubina i fraciile ei, creatinina seric, fosfataza alcalin, ceruloplasmina, ionograma (Ca, Mg, P, Cu). Teste uzuale n clinic pentru determinarea n gradul 3 de activitate, valorile se majoreaz de 3-5 ori anticorpilor antistreptococici antistrep- de la indicii normativi tolizina O (ASL-O) sau antidezoxiribonucleaza B (anti-DNA-aza B), antistreptokinaza , antihialuronidaza

O

O

III O R O O

I II Culturile luate din exsudatul faringian Pentru izolarea streptococului -hemolitic, grupul A. naintea tratamentului cu antibiotice Permite confirmarea faringitei streptococice, grupul A, i aprecierea sensibilitii la antibiotic Radiografia cardiopulmonar standard Permite aprecierea dimensiunilor cordului i a posibilei pneumonii reumatice

IV

V

Electrocardiografia O O

O

R

O O R R

Permite depistarea tulburrilor de ritm posibile n FRA (tahicardia sinuzal, blocul AV gradele I, II sau III, tahicardie atrial), modificri ale ST-T, lrgirea QRS, inversia undei T Ecocardiografia bidimensional Permite stabilirea diagnosticului de cardit, a prezenei completat cu examenul Doppler regurgitaiilor mitrale i/sau aortale, a prezenei lichidului pericardic Ultrasonografia organelor interne i a n prezena durerilor abdominale, va permite rinichilor evidenierea semnelor posibilei nefrite poststreptococice La indicaii speciale imunograma, tipiza- Permite efectuarea diagnosticului diferenial rea HLA, efectuarea investigaiilor necesare pentru efectuarea diagnosticului difereniat (caseta 6) Consultaia specialitilor ORL-ist, Permite efectuarea diagnosticului diferenial stomatolog, gastrolog, nefrolog. R O

O

Not: O obligatoriu; R recomandabil.


19


C.2.4.4. Diagnosticul diferenialCaseta 6. Diagnosticul diferenial al FRA n funcie de prezentarea clinic, exprimarea criteriilor majore sau minore, este necesar de efectuat diagnosticul diferenial cu urmtoarele maladii (anexa X): Artrita juvenil idiopatic. Lupusul eritematos sistemic. Artritele reactive n special artrita reactiv poststreptococic. Artrita septic. Leucemia acut la debut. Miocardita de etiologie viral.

Not: 1. Excluderea leucemiei prin examinarea punctatului sternal (naintea iniierii tratamentului cu glucocorticosteroizi). 2. Excluderea osteomielitei efectuarea scintigrafiei osoase. 3. Diferenierea proceselor voluminoase abdominale examinarea ultrasonografic a organelor abdominale (n special, n prezena hepatomegaliei, a splenomegaliei). 4. Diferenierea de endocardita bacterian, miocardita, pericardita, anevrismul (efectuarea ECG i ecocardiografiei). 5. Diferenierea de alte maladii difuze ale esutului conjunctiv (examinarea reactanilor de faz acut a inflamaiei, anticorpilor antinucleari).

C.2.4.5. Criteriile de spitalizareCaseta 7. Criteriile de spitalizare a pacienilor cu FRA Adresare primar, cu semne clinice de FRA. Adresare repetat, cu semne clinice de recdere a bolii (reapariia febrei, intensificarea sindromului articular, cardit, coree, semne de insuficien cardiac). Comorbiditile importante (deficit ponderal marcant, stri cu imunitatea compromis). Caseta 8. Criteriile de spitalizare n SATI a pacienilor cu FRA Manifestri neurologice (stare confuz, copil somnolent, convulsii). Tahipnee (FR>40/minut). Necesitatea ventilaiei asistate. Hipotensiune: Tas < 90 mmHg i/sau TAd 60 mmHg sau prbuirea TA cu peste 40 mmHg fr o alt cauz cunoscut; Tahicardia excesiv: FCC >150/minut sau neadecvat febrei. Hiperpirexia (temperatura corporal > 39C). Afectarea cardiac (semne de insuficien cardiac congestiv progresiv, pericardit).

20


C.2.4.6. TratamentulCaseta 9. Principiile tratamentului FRA Repausul la pat este necesar pentru bolnavii cu cardit sever i cu insuficien cardiac i se va menine pn la compensarea cardiac. La copiii cu artrit, fr cardit, repausul la pat este indicat pn la ameliorarea simptomelor, apoi se trece la repausul relativ pn la dispariia semnelor de activitate a procesului reumatismal. Dup soluionarea procesului acut, nivelul activitii fizice va depinde de starea cordului. Dieta cu restriciuni n lichide i hiposodat (n prezena semnelor de IC), cu aport sporit de potasiu i de microelemente, cu un coninut proteic normal pentru continuarea creterii i dezvoltrii copilului. n prezena febrei, cantitatea de lichid trebuie s ating 25003000 ml/ zi, pentru acoperirea pierderilor cauzate de febr. Tratamentul medicamentos are ca scop: Eradicarea infeciei streptococice i profilaxia ei. Diminuarea semnelor de activitate a maladiei. Supresia inflamaiei n rspuns autoimun. Tratamentul insuficienei cardiace congestive. Profilaxia posibilelor recurene ale infeciei streptococice i prevenirea cardiopatiei reumatismale cronice. Tratamentul de reabilitare, sanarea focarelor cronice de infecie (ORL-ist, stomatolog). Caseta 10. Tratamentul medicamentos al FRA Scopul: eradicarea infeciei streptococice i profilaxia ei. 1. Tratamentul cu antibiotice: Iniial, cu Fenoximetilpenicilin pentru minim 10 zile, per os, 250 mg, de 2-3 ori pe zi, timp de 10 zile sau Amoxicilin 1-1,5 g, n 24 de ore, pentru copiii mai mari de 12 ani i 500-750 mg, n 24 de ore, pentru copiii de 5-12 ani, timp de 10 zile, per os, apoi Benzatin benzilpenicilin 600 000 UI, i.m., pentru copiii cu masa corporal mai mic de 27 kg sau Benzatin benzilpenicilin 1,2 mln UI, i.m., pentru copiii cu masa corporal mai mare de 27 kg. La copiii cu alergie la Penicilin: Eritromicin 40 mg/kg (maxim 1000 mg) n 2-3 prize pe zi, per os sau Spiramicin, pentru copiii cu masa corporal peste 20 kg 1,5 mln U/10kg pe zi divizate n 2-3 prize, per os. Spiramicina, pentru copiii cu masa corporal 10-20 kg 1,5-3 mln U/zi divizate n 2-3 prize, per os. Spiramicina, pentru copiii cu masa corporal sub 10 kg, 0,75-1,5 mln U/zi, divizate n 2-3 prize, per os, sau Azitromicin 30 mg/kg per zi, timp de 5 zile, per os, sau Roxitromicin 5-8 mg/kg, n 2 prize, per os, sau Claritromicin 15 mg/kg pe zi, n 2 prize, per os, sau Cefadroxil 25-50 mg/kg pe zi, per os, pentru copiii cu funcia renal n norm

21


2. Profilaxia secundar (la finisarea tratamentului antibacterian) (caseta 2). 3. Tratamentul antiinflamator: Acid acetilsalicilic 80-100 mg/kg pe zi, per os, timp de 6-8 sptmni sau pn la normalizarea indicilor clinici i paraclinici. Concentraia seric a acidului acetilsalicilic va fi n jur de 20-30 mg/dL. n caz de grad de activitate maxim, cardit sever Prednisolon: iniial 2 mg/kg/zi, per os, cu reducerea treptat a dozei iniiale dup obinerea rspunsului clinic i celei paraclinic (descreterea dozei < 0,2 mg/kg/zi, imediat cum este posibil). 4. Managementul coreei: Tratamente antibacterian i antiinflamator Benzodiazepine Diazepam pentru copiii mari 2-5 mg n 1-2 prize pe zi, per os, pentru copiii mici pn la 0,5 mg/kg, per os, n 1-2 prize pe zi. Carbamazepin la indicaii speciale, pentru copiii mai mari de 6 ani i sub supravegherea neurologului.

C.2.4.7. Evoluia FRACaseta 11. Variantele evolutive ale FRA Acut Trenant Latent

C.2.4.8. Supravegherea pacienilor cu FRACaseta 12. Supravegherea pacienilor cu FRA Pe parcursul spitalizrii zilnic se va monitoriza temperatura corpului, frecvena respiratorie, pulsul, tensiunea arterial, statusul articular. Periodic, la intervale de 3-6 luni: greutatea, nlimea; hemoleucograma; proteina c reactiv; ASL-O; ECG; ecocardiografia; radiografia cardiopulmonar o dat n an. Periodicitatea de supraveghere a pacienilor cu FRA de ctre medicul de familie: n primul an de supraveghere o dat la 3 luni. n urmtorii ani (n caz de evoluie stabil) o dat la 6 luni. Evidena la medicul de familie copiii cu boal n remisiune i care nu necesit i supravegherea cardiochirurgului. Cooperarea cu alte specialiti balneofizeoterapeut, ORL-ist, neurolog, stomatolog .a. Periodicitatea de supraveghere a pacienilor cu FRA de ctre reumatolog: n primul an de supraveghere o dat la 1-3 luni (individualizat). n urmtorii ani (n caz de evoluie stabil) o dat la 3-6 luni.22


Not: n caz de apariie a semnelor de acutizare a bolii, a reaciilor adverse la tratament sau a complicaiilor, medicul de familie i reumatologul va ndrepta pacientul n secia specializat Reumatologie pediatric.

C.2.5. Complicaiile (subiectul protocoalelor separate)Caseta 13. Complicaiile tipice ale FRA Insuficiena cardiac congestiv Tromboza intracavitar Endocardita infecioas Caseta 14. Complicaiile posibile n urma tratamentului medicamentos Toxicitate pulmonar, hepatic, hematologic, gastroenterologic, nefrologic n tratament cu salicilice, cu alte antiinflamatoare nesteroidiene i cu antibiotice.

23


D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR DIN PROTOCOLPersonal: medic de familie certificat; asistenta medical. Aparataj, utilaj: tonometru; fonendoscop; electrocardiograf; taliometru; panglicacentimetru; cntar; laborator clinic standard pentru realizare de: (hemoleucogram, sumar al urinei; pentru determinare de: VSH, protein C reactiv). Medicamente: AINS (Acid acetilsalicilic). Glucocorticosteroizi (Prednisolon). Antibiotice (Benzatin benzilpenicilin).

D.1. Instituiile de asisten medical primar

24


Personal (de verificat) reumatolog certificat; asistente medicale; medic de laborator. Aparataj, utilaj: tonometru; fonendoscop; electrocardiograf; taliometru; panglicacentimetru; cntar; cabinet de diagnostic funcional; cabinet radiologic; D.2. Instituiile/ laborator clinic standard pentru realizare de: seciile de asisten (hemoleucogram, protein total i fraciile ei, fibrinogen, medical specializat de sumar al urinei; pentru determinare de: ALT, AST, ambulatoriu bilirubin i fraciile ei, creatinin seric, fosfataz alcalin, ceruloplasmin, ionogram (Ca, Mg, P, Cu); laborator imunologic: determinarea anticorpilor antistreptococici antistreptolizina O (ASL-O) sau antidezoxiribonucleaza B (anti-DNA-aza B), antistreptokinaza, antihialuronidaza. Medicamente: AINS (Acid acetilsalicilic). Glucocorticosteroizi (Prednisolon). Antibiotice (Fenoximetilpenicilin sau Amoxicilin, Benzatin benzilpenicilin; Eritromicin sau Spiramicin, sau Azitromicin, sau Roxitromicin, sau Claritromicin, sau Cefadroxil).

25


Personal: reumatolog certificat; medic-funcionalist certificat; asistente medicale; acces la consultaii calificate: ORL-ist, oftalmolog, neurolog, kinetoterapeut, fizioterapeut. Aparataj, utilaj: tonometru; fonendoscop; electrocardiograf; taliometru; panglica centimetru; cntar; cabinet de diagnostic funcional; cabinet radiologic; laborator clinic standard pentru realizare de: hemoleucogram, sumar al urinei, protein total i fraciile ei, fibrinogen, creatinin seric; pentru determinare de: ALT, AST, bilirubin total i fraciile ei, fosfataz alcalin, ceruloplasmin, protein C reactiv, ionogram (Ca, Mg, P, Cu). laborator imunologic: determinarea anticorpilor antistreptococici antistreptolizina O (ASL-O) sau antidezoxiribonucleaza B (anti-DNA-aza B), antistreptokinaza, antihialuronidaza. laborator bacteriologic; secie de reabilitare; secie ORL. Medicamente: AINS (Acid acetilsalicilic). Glucocorticosteroizi (Prednisolon). Antibiotice (Fenoximetilpenicilin sau Amoxicilin, Benzatin benzilpenicilin; Eritromicin sau Spiramicin, sau Azitromicin, sau Roxitromicin, sau Claritromicin, sau Cefadroxil).

D.3. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: seciile de reumatologie ale spitalelor republicane

26

E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUIIndicatorul

Nr.

Scopul

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Sporirea numrului de copii, c- 1.1. Proporia copiilor, cu tratament rora li s-a efectuat profilaxia pri- adecvat al faringitei streptococice, mar a FRA conform recomandrilor din protocolul clinic naional Febra reumatismal acut la copil, pe parcursul unui an Sporirea numrului de pacieni 2.1. Proporia pacienilor cu FRA, ccu FRA, crora li s-a stabilit dia- rora li s-a stabilit diagnosticul n prignosticul n primele sptmni de mele sptmni de la debutul bolii, pe la debutul bolii parcursul unui an Sporirea calitii examinrii cli- 3.1. Proporia pacienilor cu FRA, nice i a celei paraclinice la paci- crora li s-a efectuat examenul clinic enii cu FRA i cel paraclinic obligatoriu, conform recomandrilor din protocolul clinic naional Febra reumatismal acut la copil, pe parcursul unui an Sporirea calitii tratamentului 4.1. Proporia pacienilor cu FRA, acordat pacienilor cu FRA crora li s-a indicat tratamentul conform recomandrilor din protocolul clinic naional Febra reumatismal acut la copil, pe parcursul unui an Sporirea numrului de pacieni 5.1. Proporia pacienilor cu FRA, cu FRA, supravegheai conform care au fost supravegheai conform recomandrilor din protocolul recomandrilor din protocolul clinic clinic naional Febra reumatis- naional Febra reumatismal acut mal acut la copil la copil, pe parcursul unui an Reducerea numrului de copii, 6.1. Proporia copiilor cu cardiopatii cu cardiopatii valvulare reuma- valvulare reumatismale cronice, pe tismale cronice parcursul unui an

Metoda de calculare a indicatorului Numrtor Numitor Numrul de copii cu tratament adec- Numrul total de copii, travat al faringitei streptococice, conform tai cu faringit streptocorecomandrilor din protocolul clinic cic, pe parcursul ultimului naional Febra reumatismal acut la an copil, pe parcursul ultimului an x 100 Numrul de pacieni cu FRA, crora li Numrul total de pacieni, s-a stabilit diagnosticul n primele sp- cu diagnosticul de FRA, tmni de la debutul bolii, pe parcursul care se afl sub supravegheultimului an x 100 rea medicului de familie Numrul de pacieni cu FRA, crora Numrul total de pacieni li s-a efectuat examenul clinic i cel cu FRA, care se afl sub suparaclinic obligatoriu, conform reco- pravegherea medicului de mandrilor din protocolul clinic na- familie, pe parcursul ultiional Febra reumatismal acut la mului an copil, pe parcursul ultimului an x 100 Numrul de pacieni cu FRA, cro- Numrul total de pacieni ra li s-a indicat tratamentul, conform cu FRA, care se afl sub surecomandrilor din protocolul clinic pravegherea medicului de naional Febra reumatismal acut la familie, pe parcursul ulticopil, pe parcursul ultimului an x 100 mului an Numrul de pacieni cu FRA, care au Numrul total de pacieni fost supravegheai, conform recoman- cu FRA, care sunt supravedrilor din protocolul clinic naional gheai de ctre medicul de Febra reumatismal acut la copil, pe familie, pe parcursul ultiparcursul ultimului an x 100 mului an Numrul de copii cu cardiopatii valvu- Numrul total de copii cu lare reumatismale cronice, pe parcur- FRA, supravegheai de csul ultimului an tre medicul de familie, pe parcursul ultimului an


27


ANEXE Anexa 1. Diagnosticul diferenial la copiii cu poliartrit i cu febrSimptomul sau semnul Febra mai mare de 40C Febra a precedat artrita Diagnosticul posibil Artrita juvenil idiopatic Artrita bacterian Lupusul eritematos sistemic Artrita viral Boala Lyme Artrita viral Artrita juvenil idiopatic Endocardita bacterian Febra reumatismal acut Gonococemia Meningococemia Artrita viral Lupusul eritematos sistemic Leucemia acut Boala Whipple Artrita specific micobacterian Endocardita infecioas Boal inflamatorie intestinal Artrita gigantcelular Boala Lyme Febra reumatismal acut Febra familiar mediteranian Leucemia acut SIDA Artrita reumatoid Artrita viral Artrita specific micobacterian Endocardita infecioas Lupusul eritematos sistemic Sarcoidoza Vasculita sistemic Artrita reumatoid Artrita juvenil idiopatic Polimialgia reumatic Artrita reactiv Artrita reumatoid Artrita viral Lupusul eritematos sistemic Artrita bacterian Endocardita infecioas Artrita juvenil idiopatic Vasculita sistemic Leucemia acut

Artrita migratorie

Tumefierea articular disproporional febrei

Durerea disproporional mai acut tumefierii

Factorul reumatoid pozitiv

Redoarea matinal

Afectarea simetric a articulaiilor mici Leucocitoza (15 000 x 109/l)

28


Leucopenia Recurenele episodice

Lupusul eritematos sistemic Artrita viral Boala Lyme Artrita indus de cristale Boal inflamatorie intestinal Boala Whipple Febra familiar mediteranian Artrita juvenil idiopatic Lupusul eritematos sistemic

Anexa 2. Diagnosticul diferenial n coreeDiagnosticul Convulsii atipice Examinrile pentru diagnosticare Modificri electroencefalografice Modificri n gradul de contien Accidente cerebrovasculare RMN sau TC evideniaz modificrile posibile Boal difuz a esutului conjunctiv (LES sau Examinare i istoric periarteriit nodoas) Examinare paraclinic (micorarea fraciilor 3 i 4 ale complementului seric, titrul pozitiv ANA) Intoxicaie cu medicamente Screening la medicamente, n special pentru Fenitoin, Amitriptilin, Metoclopramid, Flufenazin. Coree familiar Prototip pentru boala Huntington Coree benign familial Choreoatetoza familial paroxismal distonic Calcificare familial a ganglionilor bazali Ataxie, teleangiectazie Boala Hallervorden-Spatz Coree indus hormonal Contraceptive orale Sarcin (coree indus de sarcin) Hipertiroidism Teste pentru evaluarea funciei glandei tiroide Hipotiroidism Calciu i magneziu seric redui Fosforu seric sporit Boala Wilson Nivel de ceruloplasmin sczut Majorare a cuprului n urin Semnul Kayser-Fleischer pozitiv Anemie, hepatit Istoric familial

29


Anexa 3. Semnele clinice comune pentru faringita streptococic [16]Semne clinice i/sau simptome Limfadenit cervical anterioar Contact direct cu persoana infectat Ra scarlatiniform Excoriaie Exsudat faringian sau tonsilar Cultur pozitiva din faringe Febr Debut acut Dureri abdominale Coriz Eritem faringian Tuse Precolari ++++ ++++ nu ++++ nu ++++ Nu este specific +, nu este specific ++ ++ Nu este specific Nu este specific colari ++++ ++++ ++++ nu ++++ ++++ Nu este specific ++, nu este specific ++ + Nu este specific Nu este specific Adolesceni ++++ ++++ ++++ nu ++++ ++++ Nu este specific ++, nu este specific + + Nu este specific Nu este specific

Anexa 4. Profilaxia primar a febrei reumatismale acute: tratamentul recomandat n faringita streptococic [13]Administrare Dozare Comentarii O priz, intramuscular 1 200 000 la copiii cu Preferabil peniciline masa ponderal mai orale mare de 27 kg; 600 000 la copii cu masa ponderal mai mic de 27 kg Fenoximetil penicilin Oral, n 2-4 prize, Copii 250 mg de 2 timp de 10 zile ori; adolesceni 500 mg de 2 ori Amoxicilin Oral, n 2-3 prize, 25-50 mg/kg n 3 prize Alternativa acceptabil pentru 10 zile la fenoximetilpenicilin Cefalosporine n 2-3 prize, oral, n funcie de preparat Alternativa acceptabil de generaia I pentru 10 zile la fenoximetil(Cefadroxil) penicilin Eritromicin n 4 prize, timp de 10 In funcie de formula Alternativ la pacienii etilsuccinat zile de prezentare 40 mg/ alergici la penicilin. kg Nu se va utiliza n aria unde este rata nalt de rezisten la streptococul -hemolitic, grupul A Antibiotic Benzatin benzilpenicilin

30


Anexa 5. Indicaii pentru recurenele repetate, frecvente ale faringitei streptococice, grupul A [13]Antibiotic Clindamicin Amoxicilin + Acid clavulanic Benzatin benzilpenicilin cu Rifampicin Dozare 20-30 mg/kg, n 3 prize 40 mg/kg, n 3 prize Rifampicin 20 mg/kg, n 2 prize Durat a tratamentului 10 zile 10 zile 4 zile

Anexa 6. Informaie pentru priniReumatismul este o boal de etiologie infecioas a articulaiilor, inimii i a altor organe. Apare, de regul, acolo unde exist umezeal: casele insalubre, eforturile exagerate, alimentaia insuficient i predispoziiile constituionale. De regul, o persoan bolnav de reumatism poliarticular acut nu este singurul bolnav n casa n care locuiete. Este posibil ca mai muli dintre membrii familiei s prezinte aceeai boal. Severitatea const n urmele pe care le las pentru toata viaa. Poarta de intrare a infeciei o constituie amigdalele, granuloamele dentare sau sinuzitele cronice. Urmrile severe, n caz de reumatism poliarticular acut, ar fi: febra mare, dureri articulare, inflamarea uneia sau a mai multora dintre articulaiile mari. Boala se nregistreaz ntre 515 ani, cnd infeciile streptococice sunt cele mai frecvente, n special spre sfritul iernii sau la nceputul primverii. Unele studii au artat c, aproximativ 3% dintre indivizii netratai de faringita cu streptococul -hemolitic, grupul A, fac ulterior reumatism articular acut. Mecanismul patogen este reprezentat de un rspuns imun anormal la unul sau la mai multe antigene streptococice de tipul A. Nu exist un test specific de laborator, care s stabileasc diagnosticul de reumatism articular acut. Prin urmare, diagnosticul este unul clinic care, ns, necesit dovezi de laborator microbiologice i imunologice. Diagnosticul clinic se efectueaz pe baza unor criterii majore asociate cu criteriile minore nespecifice i pot fi prezente n multe alte condiii clinice. Pentru a pune diagnosticul de reumatism articular acut, este nevoie de dou criterii majore sau de unul major i dou minore, plus dovada unei infecii streptococice n antecedente. Aceasta poate fi demonstrat prin descoperirea germenului n cultur sau prin evaluarea existenei rspunsului imun la unul dintre antigenele streptococice de grup. Complicaiile pot surveni la mult timp dup instalarea bolii. Bolnavul poate prezenta atunci o instabilitate hemodinamic cu o insuficien cardiac. Formele actuale ale bolii se manifest n special prin artrite localizate la o singur articulaie sau prin inflamaii izolate ale inimii. Obiectivul tratamentului (constnd, de obicei, ntr-o antibioticoterapie) este de a reduce durata bolii, de a calma simptomele, de a diminua incidena recidivelor i a complicaiilor. Tratamentul necesit repaus la pat, o antibioticoterapie prelungita i o corticoterapie. Prevenirea recidivelor se realizeaz prin administrarea de antibiotice la intervale regulate (o injecie per lun) timp de cel puin 5 ani. Prevenirea reumatismului articular acut const n administrarea de antibiotice oricrui subiect tnr care are o angin eritematoas.

31


BIBILOGRAFIE1. Carapetis J. R., Steer A. C., Muholland E. K. et al. The global burden of group A streptococcal diseases. Lancet Infect Dis., 2005; 5: 685. 2. Carapetis J. R. Rheumatic heart disease in developing countries. N. Engl. J. Med., 2007; 357: 439. 3. Cilliers A. M., Manyemba J., Saloojee H. Anti-inflammatory treatment for carditis in acute rheumatic fever. Cochrane Database Syst. Rev., 2003; CD003176. 4. Eshel G., Lahat E., Azizi E. et al. Chorea as a manifestation of rheumatic fever a 30 yearssurvey study (1960-1990). Eur. J. Pediatr., 1993; 152:645. 5. Ferrieri P. Proceedings of the Jones Criteria workshop. Circulation, 2002; 106: 2521. 6. Gibofscy A., Zabriskie J. Clinical manifestations and diagnosis of acute rheumatic fever. 2006, uptodate. 7. Groppa L. Actualiti n medicina intern. Febra reumatismal acut. Curs universitar. Chiinu, 2006, p. 64-81. 8. Guidelines for the diagnosis of rheumatic fever. Jones Criteria, 1992. Special Writing Group on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease of the Council on Cardiovascular Disease in the Young of the American Heart Association. JAMA, 1992; 268:2069. 9. Kaplan E. L., Bisno A. L. Antecedent streptococcal infection in acute rheumatic fever. Clin. Infect. Dis., 2006; 43: 690. 10. Meira Z. M., Goulart E. M., Colosimo E. A. et al. Long term follow up of rheumatic fever and predictors of severe rheumatic valvular disease in Brazillian children and adolescents. Heart, 2005; 91: 1019. 11. Narula J., Kaplan E. L. Echocardiographic diagnosis of rheumatic fever. Lancet, 2001; 358: 2000. 12. National Heart Foundation of Australia (RF/RHD guideline development working group) and the Cardiac Society of Australia and New Zealand. Diagnosis and management of acute rheumatic fever and rheumatic heart disease in Australia an evidence based review. 2006. 13. Schroeder B. Practice Guidelines. Diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis. A peer-reviewed journal of the American Academy of Family Physicians, 2003. 14. Shulman S. T., Stollerman G., Beall B. et al. Temporal changes in streptococcal M protein types and the near-disappearance of acute rheumatic fever in the United States. Clin. Infect. Dis., 2006; 42: 441. 15. Stillerman G. Current Concepts of Rheumatic Fever. The Internet Journal of Cardiology, 2003; 2:1. 16. World Health Organisation. Rheumatic fever and rheumatic heart disease: report of a WHO expert consultation. Geneva. WHO, 20 oct to1 nov, 2001. WHO Tech. Rep. Ser., 2004; 923.

32

Documents

febra reumatismala