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第1 号様式（第6 条関係）
個人情報開示請求書
年 月 日
（宛先）
実施機関
請求者 〒
住 所
氏 名
電話番号
第1 項 名古屋市個人情報保護条例第18条 の規定により、次のとおり保有個人情
第2 項 報の開示を請求します。
本 人
住 所
氏 名
請求に係る保有個人
情報を特定するため
に必要な事項
個人情報取
扱事務の名
称
内 容
希望する開示方法の
区分 1 閲覧 2 写しの交付 3 視聴・聴取
※本人又は代理人で
あることを確認し
た書類
□運転免許証 □個人番号カード □在留カード・特別永住者証明書
□旅 券 □健康保険等の被保険者証 □国民年金等の手帳
□戸籍の謄・抄本 □委任状 □その他（ ）
注 1 開示請求に際しては、本人又はその代理人であることを証明するために必要な
書類を提出し、又は提示してください。
2 本人欄は、請求者が本人である場合には記入する必要はありません。
3 ※印の欄は、記入しないでください。
備考 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ4 とする。
第2 号様式（第7 条関係）
個人情報開示決定通知書
年 月 日
様
実施機関
印
年 月 日付けで請求のありました保有個人情報の開示請求について
は、次のとおり開示することと決定しましたので名古屋市個人情報保護条例第23条第
1 項の規定により通知します。
開示請求に係る保有
個人情報の内容
保有個人情報の開示
の日時及び場所
日 時 年 月 日 時 分
場 所
保有個人情報の開示
の方法
備 考
注 1 保有個人情報の開示を受ける際には、この通知書を提示してください。
2 保有個人情報の開示を受ける際には、本人又はその代理人であることを証明す
るために必要な書類を提出し、又は提示してください。
備考 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ4 とする。
第3 号様式（第7 条関係）
個人情報一部開示決定通知書
年 月 日
様
実施機関
印
年 月 日付けで請求のありました保有個人情報の開示請求について
は、次のとおりその一部を開示することと決定しましたので名古屋市個人情報保護条
例第23条第1 項の規定により通知します。
開示請求に係る保有
個人情報の内容
保有個人情報の開示
の日時及び場所
日 時 年 月 日 時 分
場 所
保有個人情報の開示
の方法
一部について開示を
しない理由
備 考
注 1 保有個人情報の開示を受ける際には、この通知書を提示してください。
2 保有個人情報の開示を受ける際には、本人又はその代理人であることを証明す
るために必要な書類を提出し、又は提示してください。
備考1 行政不服審査法第82条第1 項及び行政事件訴訟法第46条第1 項の規定に基づき
教示を行うものとする。
2 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ4 とする。
第4 号様式（第7 条関係）
個人情報非開示決定通知書
年 月 日
様
実施機関
印
年 月 日付けで請求のありました保有個人情報の開示請求について
は、次のとおり開示しないことと決定しましたので名古屋市個人情報保護条例第23条
第2 項の規定により通知します。
開示請求に係る保有
個人情報の内容
開示をしない理由
備 考
備考1 行政不服審査法第82条第1 項及び行政事件訴訟法第46条第1 項の規定に基づき
教示を行うものとする。
2 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ4 とする。
第5 号様式（第8 条関係）
個人情報開示決定等期間延長通知書
年 月 日
様
実施機関
印
年 月 日付けで請求のありました保有個人情報の開示請求について
は、名古屋市個人情報保護条例第24条第2 項の規定により、次のとおり開示決定等の
期間を延長することと決定しましたので通知します。
開示請求に係る保有
個人情報の内容
条例第24条第1 項の
規定による決定期間
年 月 日 から
年 月 日 まで
条例第24条第2 項の
規定により延長する
期間
年 月 日 から
年 月 日 まで
延 長 の 理 由
備 考
備考 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ4 とする。
第6 号様式（第8 条関係）
個人情報開示決定等期間特例延長通知書
年 月 日
様
実施機関
印
年 月 日付けで請求のありました保有個人情報の開示請求について
は、名古屋市個人情報保護条例第25条の規定により、次のとおり開示決定等の期間を
延長することと決定しましたので通知します。
開示請求に係る保有
個人情報の内容
条例第24条第1 項の
規定による決定期間
年 月 日 から
年 月 日 まで
開示請求に係る保有
個人情報のうちの相
当の部分につき開示
決定等をする期間及
びその部分
期 間 年 月 日 から
年 月 日 まで
部 分
残りの保有個人情報
について開示決定等
をする期限
年 月 日
条例第25条を適用す
る理由
備 考
備考 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ4 とする。
第7 号様式（第9 条関係）
個人情報開示請求事案移送通知書
年 月 日
様
実施機関
印
年 月 日付けで請求のありました保有個人情報の開示請求について
は、名古屋市個人情報保護条例第27条第1 項の規定により、次のとおり事案を移送し
ましたので通知します。
本件開示請求に係る開示決定等については、移送を受けた実施機関において行うこ
とになります。
移送した事案に係る
保有個人情報の内容
移送をした実施機関
実施機関
事務担当課 （電話番号 ）
移送を受けた実施機
関
実施機関
事務担当課 （電話番号 ）
移 送 を し た 日 年 月 日
移送をした理由
備 考
備考 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ4 とする。
第8 号様式（その1 ）（第10条関係）
意 見 照 会 書
年 月 日
様
実施機関
印
名古屋市個人情報保護条例第18条の規定により開示請求のありました保有個人情報
に、あなたに関する情報が含まれていますので、条例第28条第1 項の規定により通知
します。
本件開示請求に係る保有個人情報の開示についてご意見があれば、別紙「個人情報
開示決定等に係る意見書」により、 年 月 日までに回答してくださ
い。
開示請求に係る保有
個人情報の内容
開示請求のあった日 年 月 日
開示請求に係る保有
個人情報に含まれて
いるあなたに関する
情報の内容
意見書の提出先
（電話番号 ）
備 考
備考 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ4 とする。
第8 号様式（その2 ）（第10条関係）
意 見 照 会 書
年 月 日
様
実施機関
印
名古屋市個人情報保護条例第18条の規定により開示請求のありました保有個人情報
に、あなたに関する情報が含まれていますので、条例第28条第2 項の規定により通知
します。
本件開示請求に係る保有個人情報の開示についてご意見があれば、別紙「個人情報
開示決定等に係る意見書」により、 年 月 日までに回答してくださ
い。
開示請求に係る保有
個人情報の内容
開示請求のあった日 年 月 日
開示請求に係る保有
個人情報に含まれて
いるあなたに関する
情報の内容
条例第28条第2 項第
1 号又は第2 号の規
定の適用の区分及び
当該規定を適用する
理由
意見書の提出先
（電話番号 ）
備 考
備考 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ4 とする。
第9 号様式（第10条関係）
個人情報開示決定に係る通知書
年 月 日
様
実施機関
印
年 月 日付けで開示請求のありました、あなたに関する情報が含ま
れた保有個人情報について、次のとおり開示することと決定しましたので名古屋市個
人情報保護条例第28条第3 項の規定により通知します。
開示請求に係る保有
個人情報の内容
開示決定をした理由
開示を実施する日
年 月 日
備 考
備考1 行政不服審査法第82条第2 項の規定に基づく教示及び取消訴訟の提起に関する
事項について情報提供を行うものとする。
2 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ4 とする。
第10号様式（第14条関係）
個人情報訂正請求書
年 月 日
（宛先）
実施機関
請求者 〒
住 所
氏 名
電話番号
第1 項 名古屋市個人情報保護条例第33条 の規定により、次のとおり保有個人情
第2 項 報の訂正を請求します。
本 人
住 所
氏 名
請求に係る保有個人
情報
内 容
開示決定日又は法
令等による開示日 年 月 日
開示を受けた
法令等の名称
訂正を求める内容
※本人又は代理人で
あることを確認し
た書類
□運転免許証 □個人番号カード □在留カード・特別永住者証明書
□旅 券 □健康保険等の被保険者証 □国民年金等の手帳
□戸籍の謄・抄本 □委任状 □その他（ ）
注 1 訂正請求に際しては、本人又はその代理人であることを証明するために必要な
書類を提出し、又は提示してください。
2 訂正を求める内容が事実に合致することを証明する資料等を提出してください。
3 本人欄は、請求者が本人である場合には記入する必要はありません。
4 開示を受けた法令等の名称の欄は、名古屋市個人情報保護条例により開示を受
けた場合は、記入の必要はありません。
5 ※印の欄は、記入しないでください。
備考 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ4 とする。
第11号様式（第15条関係）
個人情報訂正決定通知書
年 月 日
様
実施機関
印
年 月 日付けで請求のありました保有個人情報の訂正請求について
は、次のとおり訂正をすることと決定しましたので名古屋市個人情報保護条例第36条
第1 項の規定により通知します。
訂正請求に係る保有
個人情報の内容
訂 正 の 内 容
備 考
備考 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ4 とする。
第12号様式（第15条関係）
個人情報一部訂正決定通知書
年 月 日
様
実施機関
印
年 月 日付けで請求のありました保有個人情報の訂正請求について
は、次のとおりその一部について訂正をすることと決定しましたので名古屋市個人情
報保護条例第36条第1 項の規定により通知します。
訂正請求に係る保有
個人情報の内容
訂 正 の 内 容
一部について訂正を
しない理由
備 考
備考1 行政不服審査法第82条第1 項及び行政事件訴訟法第46条第1 項の規定に基づき
教示を行うものとする。
2 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ4 とする。
第13号様式（第15条関係）
個人情報非訂正決定通知書
年 月 日
様
実施機関
印
年 月 日付けで請求のありました保有個人情報の訂正請求について
は、次のとおり訂正をしないことと決定しましたので名古屋市個人情報保護条例第36
条第2 項の規定により通知します。
訂正請求に係る保有
個人情報の内容
訂正をしない理由
備 考
備考1 行政不服審査法第82条第1 項及び行政事件訴訟法第46条第1 項の規定に基づき
教示を行うものとする。
2 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ4 とする。
第14号様式（第16条関係）
個人情報訂正決定等期間延長通知書
年 月 日
様
実施機関
印
年 月 日付けで請求のありました保有個人情報の訂正請求について
は、名古屋市個人情報保護条例第37条第2 項の規定により、次のとおり訂正決定等の
期間を延長することと決定しましたので通知します。
訂正請求に係る保有
個人情報の内容
条例第37条第1 項の
規定による決定期間
年 月 日 から
年 月 日 まで
条例第37条第2 項の
規定により延長する
期間
年 月 日 から
年 月 日 まで
延 長 の 理 由
備 考
備考 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ4 とする。
第15号様式（第16条関係）
個人情報訂正決定等期間特例延長通知書
年 月 日
様
実施機関
印
年 月 日付けで請求のありました保有個人情報の訂正請求について
は、名古屋市個人情報保護条例第38条第1 項の規定により、次のとおり訂正決定等の
期間を延長することと決定しましたので通知します。
訂正請求に係る保有
個人情報の内容
条例第37条第1 項の
規定による決定期間
年 月 日 から
年 月 日 まで
訂正決定等をする期
限 年 月 日
条例第38条第1 項を
適用する理由
備 考
備考 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ4 とする。
第16号様式（第17条関係）
個人情報訂正請求事案移送通知書
年 月 日
様
実施機関
印
年 月 日付けで請求のありました保有個人情報の訂正請求について
は、名古屋市個人情報保護条例第39条第1 項の規定により、次のとおり事案を移送し
ましたので通知します。
本件訂正請求に係る訂正決定等については、移送を受けた実施機関において行うこ
とになります。
移送した事案に係る
保有個人情報の内容
移送をした実施機関
実施機関
事務担当課 （電話番号 ）
移送を受けた実施機
関
実施機関
事務担当課 （電話番号 ）
移 送 を し た 日 年 月 日
移送をした理由
備 考
備考 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ4 とする。
第17号様式（第18条関係）
個人情報の訂正に係る通知書
年 月 日
様
実施機関
印
年 月 日付けで提供しました保有個人情報について、 年
月 日付けで次のとおり訂正をしましたので名古屋市個人情報保護条例第40条
の規定により通知します。
訂正に係る保有個人
情報
訂 正 の 内 容
訂 正 の 理 由
事 務 担 当 課
（電話番号 ）
備 考
備考 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ4 とする。
第18号様式（第19条関係）
個人情報消去・利用停止請求書
年 月 日
（宛先）
実施機関
請求者 〒
住 所
氏 名
電話番号
第1 項 名古屋市個人情報保護条例第41条 の規定により、次のとおり保有個人情報
第2 項 消 去
の利用の停止を請求します。
提供の停止
本 人 住 所
氏 名
請求に係る保有個
人情報
内 容 開示決定等の日又は
法令等による開示日年 月 日
開示を受けた
法令等の名称
消 去
利用の停止を求める趣旨及び理由
提供の停止
※本人又は代理人で
あることを確認し
た書類
□運転免許証 □個人番号カード □在留カード・特別永住者証明書
□旅 券 □健康保険等の被保険者証 □国民年金等の手帳
□戸籍の謄・抄本 □委任状 □その他（ ）
注 1 消去・利用停止請求に際しては、本人又はその代理人であることを証明するた
めに必要な書類を提出し、又は提示してください。
2 本人欄は、請求者が本人である場合には記入する必要はありません。
3 開示を受けた法令等の名称の欄は、名古屋市個人情報保護条例により開示を受
けた場合は、記入の必要はありません。
4 ※印の欄は、記入しないでください。
備考 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ4 とする。
第19号様式（第20条関係）
個人情報消去・利用停止決定通知書
年 月 日
様
実施機関
印
年 月 日付けで請求のありました保有個人情報の消去・利用停止請
消 去 求については、次のとおり利用の停止をすることと決定しましたので名古屋市個人情
提供の停止 報保護条例第44条第1 項の規定により通知します。
消 去
利用の停止の請求に係る保
提供の停止
有個人情報の内容
消 去
利 用 の 停 止 の 内 容
提 供 の 停 止
条例第43条ただし書を適用
する理由
備 考
備考1 行政不服審査法第82条第1 項及び行政事件訴訟法第46条第1 項の規定に基づき
教示を行うものとする。
2 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ4 とする。
第20号様式（第20条関係）
個人情報一部消去・利用停止決定通知書
年 月 日
様
実施機関
印
年 月 日付けで請求のありました保有個人情報の消去・利用停止請
消 去 求については、次のとおりその一部について利用の停止をすることと決定しましたの
提供の停止 で名古屋市個人情報保護条例第44条第1 項の規定により通知します。
消 去
利用の停止の請求に係る保
提供の停止
有個人情報の内容
消 去
利 用 の 停 止 の 内 容
提 供 の 停 止
消 去
一部について利用の停止を
提供の停止
しない理由
条例第43条ただし書を適用
する理由
備 考
備考1 行政不服審査法第82条第1 項及び行政事件訴訟法第46条第1 項の規定に基づき
教示を行うものとする。
2 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ4 とする。
第21号様式（第20条関係）
個人情報非消去・利用停止決定通知書
年 月 日
様
実施機関
印
年 月 日付けで請求のありました保有個人情報の消去・利用停止請
消 去 求については、次のとおり利用の停止をしないことと決定しましたので名古屋市個人
提供の停止 情報保護条例第44条第2 項の規定により通知します。
消 去
利用の停止の請求に係る保
提供の停止
有個人情報の内容
消 去
利用の停止をしない理由
提供の停止
備 考
備考1 行政不服審査法第82条第1 項及び行政事件訴訟法第46条第1 項の規定に基づき
教示を行うものとする。
2 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ4 とする。
第22号様式（第21条関係）
個人情報消去・利用停止決定等期間延長通知書
年 月 日
様
実施機関
印
年 月 日付けで請求のありました保有個人情報の消去・利用停止請
求については、名古屋市個人情報保護条例第45条第2 項の規定により、次のとおり消
去・利用停止決定等の期間を延長することと決定しましたので通知します。
消去・利用停止請求
に係る保有個人情報
の内容
条例第45条第1 項の
規定による決定期間
年 月 日 から
年 月 日 まで
条例第45条第2 項の
規定により延長する
期間
年 月 日 から
年 月 日 まで
延 長 の 理 由
備 考
備考 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ4 とする。
第23号様式（第21条関係）
個人情報消去・利用停止決定等期間特例延長通知書
年 月 日
様
実施機関
印
年 月 日付けで請求のありました保有個人情報の消去・利用停止請
求については、名古屋市個人情報保護条例第46条第1 項の規定により、次のとおり消
去・利用停止決定等の期間を延長することと決定しましたので通知します。
消去・利用停止請求
に係る保有個人情報
の内容
条例第45条第1 項の
規定による決定期間
年 月 日 から
年 月 日 まで
消去・利用停止決定
等をする期限 年 月 日
条例第46条第1 項を
適用する理由
備 考
備考 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ4 とする。
第24号様式（第22条関係）
個人情報の消去・利用停止に係る通知書
年 月 日
様
実施機関
印
年 月 日付けで提供しました保有個人情報について、 年
消 去 月 日付けで次のとおり利用の停止をしましたので名古屋市個人情報保護条例第
提供の停止 47条の規定により通知します。
消 去
利用の停止に係る保
提供の停止
有個人情報
消 去
利用の停止の内容
提供の停止
消 去
利用の停止の理由
提供の停止
事 務 担 当 課
（電話番号 ）
備 考
備考 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ4 とする。
第25号様式（第23条関係）
審議会諮問通知書
年 月 日
様
印
開 示 決 定 等
訂 正 決 定 等 年 月 日付けの消去・利用停止決定等に係る審査請求について、
開示請求に係る不作為
訂正請求に係る不作為
消去・利用停止請求に係る不作為 次のとおり名古屋市個人情報保護審議会に諮問をしましたので名古屋市個人情報保護
条例第49条の規定により通知します。
保有個人情報の内容
審査請求の内容
諮 問 を し た 日 年 月 日
事 務 担 当 課
（電話番号 ）
備 考
備考 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ4 とする。
