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エコーによる肺病変の診断
慈恵ICU勉強会
はじめに
重症患者の肺の評価は, gold standardとして胸部X-Pもしくは胸部CTで行われることが多い。
しかし放射線被曝, 重症患者のレントゲン室, CT室への移動に伴う危険性などのリスクも伴っている。
現在ICUの重症患者における肺病変評価に対して肺エコー施行の機会が増えている。
Chest 2011; 140; 1332-1341
① 肺エコー有用性のcase report 肺エコーによる術中発症の気胸の診断 (Anesthesiology, 2011; 115:653-5) ② 肺エコーの使用方法,key findings (Chest 2011; 140; 1332-1341) ③ ARDS患者管理における肺エコー (Critical care 2011, 15:R185) ④ 肺エコー VS 胸部X-P 4-1 気胸の診断においての比較 (Chest 2011; 140;859-866) 4-2 肺病変の病理学的異常所見においての比較 :Consolidation,間質性病変,気胸,胸水 (Intensive Care Med 2011 37:1488-1493)
① 肺エコー有用性のCase report (術中発症の気胸の診断)
<Case report1>
67歳 男性
食道裂孔ヘルニア 腹腔下ヘルニア修復術
閉創中にSpO2 100%→90%に低下
聴診で右肺音低下あり
気管チューブ内に喀痰などの上気道閉塞なし
肺エコー施行:右肺野でlung slidingなし
→気胸の診断
肺エコー施行時間は2分以内であった
肺エコーにて迅速に気胸を診断できた症例
Anesthesiology, 2011; 115:653-5
<Case report2>
58歳 男性 統合失調症
ビルの2階から飛び降り自殺を図り救急搬送
下行大動脈解離の診断で緊急手術施行
麻酔導入5分後SpO2 80%台に低下
→FiO2 100%にするも酸素化改善せず
聴診にて左肺野音低下認め肺エコー施行
エコー上Lung slidingなし→気胸の診断
酸素化悪く呼吸状態安定しないため左第2肋間中腋窩線上に14G針穿刺→SpO2 100%に回復
その後術中エベントなく終了
手術室にて気胸を迅速に診断し治療できた症例 Anesthesiology, 2011; 115:653-5
②肺エコーの使用方法,key findings
Ultrasonograph scan lines.
Koenig S J et al. Chest 2011;140:1332-1341
©2011 by American College of Chest Physicians
Alveolar consolidation as ultrasound window to mediastinal structures.
Koenig S J et al. Chest 2011;140:1332-1341
©2011 by American College of Chest Physicians
consolidation
Normal pleural line.
Koenig S J et al. Chest 2011;140:1332-1341
©2011 by American College of Chest Physicians Lung sliding(-)=気胸の診断
胸膜
Normal aeration pattern with A-lines.
Koenig S J et al. Chest 2011;140:1332-1341
©2011 by American College of Chest Physicians
A-line: 通常の換気肺でみられる多重反射像
B-lines.
Koenig S J et al. Chest 2011;140:1332-1341
©2011 by American College of Chest Physicians
B-line(comet tail artifact) : 間質性病変もしくは肺胞性病変
Alveolar consolidation with pleural effusion.
Koenig S J et al. Chest 2011;140:1332-1341
©2011 by American College of Chest Physicians Consolidation, 胸水
Lung mass.
Koenig S J et al. Chest 2011;140:1332-1341
©2011 by American College of Chest Physicians
肺腫瘍: hypoechoicで換気肺に囲まれている像
Lung abscess.
Koenig S J et al. Chest 2011;140:1332-1341
©2011 by American College of Chest Physicians
肺膿瘍:エコー輝度が不均一
Small pleural effusion with atelectasis and comet-tail artifact.
Koenig S J et al. Chest 2011;140:1332-1341
©2011 by American College of Chest Physicians 胸水,無気肺
Complex septated pleural effusion.
Koenig S J et al. Chest 2011;140:1332-1341
©2011 by American College of Chest Physicians 胸水の内部に中隔像(+):滲出性胸水
Simple anechoic pleural effusion.
Koenig S J et al. Chest 2011;140:1332-1341
©2011 by American College of Chest Physicians 内部が均一にanechoic: 漏出性胸水
Large pleural effusion with evidence of diaphragmatic pleural metastasis.
Koenig S J et al. Chest 2011;140:1332-1341
©2011 by American College of Chest Physicians
多量の胸水と横隔膜上病変
Frozen image of diaphragm with arrows indicating caudad and cephalad direction.
Koenig S J et al. Chest 2011;140:1332-1341
©2011 by American College of Chest Physicians 呼吸に伴う横隔膜の動きの確認
③ ARDS患者管理における肺エコー
• デザイン:前向き観察研究
(@1st Critical Care Medicine Department, Evaggelismos Hospital, Athens, Greece)
• 期間:2009年9月~2010年4月
• 対象 ICUにて2日以上人工呼吸管理のARDS患者(N=10)
Critical care 2011, 15:R185
• 放射線科医師がエコーを施行
<方法>
• PEEP5,10,15cmH2Oと設定を上げていく。それぞれ20分後に観察し非換気エリアの面積変化と血ガスを測定
• 人工呼吸器の設定:A/C tidal Volume6~8/ml/Kg FiO2 0.6~1.0(SpO2 90%以上キープ)
• 右後腋窩中線上の肋間で観察
• エコー施行者はPEEP設定,血ガス結果は知らされない
Critical care 2011, 15:R185
PEEP5cmH2O 10cm H2O 15cmH2O
Critical care 2011, 15:R185
<結果>
• PEEPを5,10,15cmH2Oとあげることで非換気アリアの面積減少を肺エコーにて定量可能。
• 非換気エリアの減少に伴ってPaO2改善あり。
→ARDS患者におけるPEEP-induced lung recruitmentの定量化に肺エコーは有用である。
<Limitations>
• エコーの結果は施行者の熟練度に関与される。
• 右肺の一部でしか評価しておらず,肺野全体の評価ではない。
• Nが少ないため,今後さらなる研究が必要。
Critical care 2011, 15:R185
③ 肺エコー VS 胸部X-P
4-1 気胸の診断においての比較
• デザイン:メタアナリシス
• 対象:2010年10月までの英語論文 N=20
• 条件
①エコー,胸部X-Pにて気胸の評価を行っている。
②気胸の診断根拠となる異常所見の表記がある。
③統計の分割表(陽性,偽陽性,陰性,偽陰性)
Chest 2011; 140;859-866
Chest 2011; 140;859-866
<各論文の特徴>
感度
エコー(0.88)
胸部X-P(0.52)
Chest 2011; 140;859-866
<結果>
エコーの方が 感度が高い
特異度
エコー(0.99)
胸部X-P(1.00)
Chest 2011; 140;859-866
特異度の 有意差なし
<不均一性の原因について検証>
• デザイン(前向き研究vs後ろ向き研究)
• 疾患の種類
• 盲検か否か
• エコーの診断基準の相違
• オペレーター
この中でオペレーターの差が気胸診断の
正診率に関与していた。
(relative DOR 0.21:95%CI, 0.05-0.96; P=0.0455)
Chest 2011; 140;859-866
<結果のまとめ>
• ベッドサイドにおける気胸の診断について,
エコーの方が胸部X-Pよりも感度が高いが,
特異度に有意差はない。
• エコー施行者の腕によって結果に差が出る。
<Limitations>
• 皮下気腫,胸膜癒着,胸部手術術後,石灰化胸膜,皮膚損傷の患者には肺エコーは適していない。
• COPD患者も気胸に似たエコーサインを呈することがあり注意が必要。
Chest 2011; 140;859-866
4-2 肺病理学的異常所見においての比較
• 対象:surgical ICU (@Department of Intensive Care Medicine, University Hospital of Heraklion, Crete, Greece)
CT施行が予定されている人工呼吸器管理患者 N= 42 • デザイン:前向き観察研究 • 方法:CT施行前に胸部X-Pとエコーを施行。 陽性、陰性の結果をCTの結果と比較。 胸部X-Pは放射線科医が評価 エコーは1人のICU医師が施行 それぞれ4つの病理学的所見について全肺野で評価 :Consolidation,間質性病変,気胸,胸水 Intensive Care Med 2011 37:1488-1493
<患者の特徴>
Intensive Care Med 2011 37:1488-1493
<結果>
間質性病変,胸水ではエコーの方が感度,特異度,正診率ともに高い。 Consolidation,気胸に関しては感度,正診率は肺エコー高いが,
特異度は胸部X-Pの方が高い。
ICUのベッドサイドにおける肺病変の診断には胸部X-Pよりも肺エコーが有用。
Intensive Care Med 2011 37:1488-1493
<文献の考察>
② ③ ④―1 ④―2
サンプリング方法 - △:Nが少ない △:Nが少ない ○
データ収集方法 - ○ ○ ○
データ分析 - △ ○ ○
研究のパートナーシップ(IC有無)
- ○ ○ ○
研究の知見 - △ ○ ○
データ解釈の正当性 - × × ×
応用可能性 ○ ○ ○ ○
妥当性と有用性 ○ ○ ○ ○
○:適切,記載あり
×:不適切,記載なし
△:記載あるが十分ではない
-:判定不能
<まとめ>
• ICU,手術室における肺エコーは被曝のリスクが
ないこと,簡便であること,移動可能であることから胸部X-Pよりも有用である。
• 肺病変の診断として,肺エコーは胸部X-Pよりも感度が高く,特異度は胸部X-Pと同等である。
• 肺エコーは施行者の経験値,理解度により結果が異なるため注意を要する。
診断基準のエコーサインを理解する必要がある。
• Nが少ない研究が多く今後の検証が必要である。