Presentación de caso clínico

Fecha: 23 – 03 -15

Tema: Púrpura trombocitopénica

inmune.

Lugar: Auditorio del HIAP.

DATOS DE FILIACIÓN

• Paciente: V.C.E.

• Sexo: Femenino.

• Edad: 1 año y 2 meses.

• Fecha de nacimiento: 21-01-2014.

• Procedencia: Cochabamba.

• Fecha de ingreso: 19-03-2015.

ANTECEDENTES FAMILIARES

• Padre: Vivo, 30 años de edad, aparentemente sano.

Grupo sanguíneo: O Rh+

• Madre: Viva, 28 años de edad, aparentemente sana.

Grupo sanguíneo: O Rh+

• Abuelo Paterno: Vivo, padece de enfermedad (no definida).

• Abuela Paterna: Viva, padece de enfermedad (no definida).

ANTECEDENTES FAMILIARES

• Abuelo materno: Vivo de 50 años de edad, padece de úlcera gastroduodenal, diagnosticado hace 1 mes.

• Abuela materna: Viva, de 52 años de edad, aparentemente sana.

ANTECEDENTES PERSONALES

• Antecedentes maternos obstétricos: -G:1 P:0 C:1 A: 0.

• Antecedentes perinatales: madre refiere que no realizó ningún control prenatal.

• Antecedentes natales: producto único vivo, 38 semanas, obtenido por cesárea (causa: DCP fetal). Sin complicaciones.

• Peso al nacer: 4.200 gr. Talla: 52cm.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

• IRAs: al mes de edad, recibió tratamiento ambulatorio, sin complicaciones.

DESARROLLO PSICO-MOTOR

• Primera sonrisa: No recuerda

• Sostuvo la cabeza: Desde nacimiento??

• Sentado solo: 5 meses??

• Gateo: 6 meses.

• Camina solo: No corresponde.

• Primeras palabras: 7 meses.

• Control de esfínteres: No corresponde.

• Escolaridad: No corresponde.

VACUNAS

• Refiere vacunas completas para la edad, pero no porta carnet de vacunación.

MOTIVO DE CONSULTA

“Petequias diseminadas.”

MOTIVO DE CONSULTA

Cuadro clínico de mas o menos 2 días de

evolución

Múltiples equimosis y petequias en

miembros inferiores. Asociado con gingivorragia

Madre refiere caída de 60 cm de altura.

Sin perdida de conciencia ni

vómitos

Paciente acude a consultorio privado donde se le solicitan

hemograma: trombocitopenia

severa

Es remitida a nuestro hospital y se decide

internación

EXAMEN FISICO GENERAL

• Edad actual: 1 año y 2 meses.

• Temperatura: 38 °C.

• Talla: 76 cm .

• Peso: 9,88 Kg.

• Superficie corporal: 0.45 m².

• PA: 90/60 mmHg.

• FC: 90 lpm.

• FR: 28 rpm.

• SatO2: 95% sin oxígeno complementario.

EXAMEN FISICO SEGMENTARIO

• Paciente activa y reactiva a estímulos táctil, febril, irritable, Glasgow: 15/15.

• Piel y anexos: elasticidad y turgencia conservadas, mucosas húmedas y pálidas. Se evidencia equimosis diseminadas por todo el cuerpo, en mayor cantidad en extremidades inferiores.

• Llenado capilar: 2 segundos .

EXAMEN FISICO SEGMENTARIO

• Cabeza: normocéfalo, se observa hematoma en región parietal derecha de aproximadamente 4 cm, doloroso a la palpación.

• Ojos: apertura ocular espontánea, párpados simétricos, conjuntivas húmedas y pálidas, pupilas isocóricas y fotorreactivas.

EXAMEN FISICO SEGMENTARIO

• Boca: labios simétricos, mucosa oral húmeda y ligeramente pálida. Se evidencia equimosis diseminadas en mucosa yugal.

• Orofaringe: no congestiva.

• Cuello: simétrico, móvil, sin adenopatías palpables. No se observa ingurgitación yugular.

EXAMEN FISICO SEGMENTARIO

TÓRAX

• Inspección: simétrico, frecuencia respiratoria conservada, presencia de escasas petequias en tórax anterior.

• Palpación: elasticidad y expansibilidad conservadas.

• Percusión: sonoridad conservada en ambos campos pulmonares.

EXAMEN FISICO SEGMENTARIO

• Auscultación: murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares, corazón: rítmico, sinusal, ruidos normofonéticos.

• Abdomen: plano, blando, depresible, no se palpan visceromegalias, RHA (+) normoactivos.

EXAMEN FISICO SEGMENTARIO

• Extremidades superiores: tono y trofismo conservados. Se evidencia lesiones equimóticas. Pulsos periféricos palpables, conservados en intensidad, amplitud y frecuencia.

• Extremidades inferiores: tono y trofismo conservados. Se evidencian lesiones petequiales y equimóticas en ambas extremidades. Pulsos periféricos palpables, conservados en intensidad, amplitud y frecuencia.

DIAGNOSTICOS DE INGRESO

TEC leve .

Anemia normocítica normocrómica.

Púrpura trombocitopénica.

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES Disturbios de hemostasia

secundaria.

Vasculitis.

Leucemia.

SHU.

Enfermedad de Von Willebrand.

PTT.

LES.

LABORATORIOS • Hemograma: leucocitos: 4000/ mm³.

eritrocitos: 4.550.000/mm³. Hb: 11.4 g/dl Htc: 37.3% VCM: 82 Ftls Plt: 6000/mm³ Diferencial: linfocitos: 76% (3.040 mm3). neutrófilos: 20% • Coagulograma: TP: 12 segundos.

Act: 100% INR: 1,00 TPTA: 26.6 seg Tiempo de sangría: 5 minutos y 10 segundos • LDH: 924.4 U/L . • Reticulocitos: 6/1000.

DÍA 1

• Paciente estable, Glasgow 15/15, sin signos de alarma.

• Sin sangrado activos

• Se comunica con médico hematólogo quien indica: metilprednisolona 30 mg/Kp/dosis cada 24 horas y valoración con hematología en día 20-03-15.

DÍA 2

• Valoración por hematología: paciente valorada con cuadro purpúrico compatible con PTI.

• Se continúa terapia con bolos de metilprednisolona a 30 mg/Kp/dosis por 3 dosis y control de hemograma y reticulocitos.

• Glasgow 15/15.

• Sin signos de sangrado activo.

DÍA 3

• Evolución favorable.

• Tercer día de tratamiento de metilprednisolona.

• Hemograma de control: Hb: 11 g/dl, VCM: 81 Ftls

Leu: 2200/mm³ (Linf: 77%)

Plt: 22000/mm³.

Reticulocitos: 6/1000.

• Por presentar rinorrea hialina se indica humidificaciones frías cada 6 horas .

Día 4

• Se inicia tratamiento con prednisona a 30 mg/kp/día cada 12 horas.

• Paciente sin signos de sangrado.

• Glasgow 15/15.

• Se evidencia rinorrea hialina y orofaringe congestiva (se administra ibuprofeno a 10 mg/kp/día cada 8 horas).

DIAGNOSTICOS ACTUALES

Anemia normocítica

normocrómica.

Púrpura trombocitopénica inmunológica.