FONDO DE EMPLEADOS GRANFONDO

NIT 800.097.913-8

Como un servicio adicional, el FONDO DE EMPLEADOS GRANFONDO le ofrece la expedición de su Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito – SOAT.

Además tiene para usted una línea de crédito en caso de financiación, la cual le otorga la facilidad de diferirlo máximo a 12 meses con un interés del 1% M.V.

Por otra parte y de acuerdo a la resolución 4170 de 2016 del Ministerio de Transporte, usted recibirá su seguro (SOAT) de forma digital al correo electrónico de su elección. Asimismo, podrá descargarlo a través del link http://productos.segurosmundial.com.co. El cual, siempre estará a su disposición en el momento que lo requiera.

Como beneficio especial y particular para nuestros asociados, Granfondo le brinda la opción de contratar un amparo de Accidentes Personales por $12.000 pesos adicionales, el cual tendrá la misma vigencia que el SOAT y las siguientes características:

Para la expedición por favor diligencie este formato y remítalo al e-mail servicios2@feg.com.co adjuntando los siguientes documentos: Copia de la tarjeta de propiedad, Libranza y ultimo desprendible de Nomina.

Fecha de solicitud _________________________ El SOAT actual vence el _________________________________

Nombre del Asociado _______________________________________________________C.C._______________________

Nombre del Tomador _______________________________________________________C.C._______________________

Teléfono _________________N Celular____________________ Dirección______________________________________

Ciudad___________________ Marca del vehículo _____________________ Modelo _____________Placa_____________

Cilindraje__________ N Motor _____________________________N Chasis______________________________________

Correo electrónico para el envío del seguro ______________________________________________________________

Dirección Oficina _________________________________________Ciudad______________________________________ Autorizo al pagador de ______________________________, descontar de mi salario la suma de $____________________, y girarlo al Fondo de Empleados Granfondo para cubrir este servicio.

AUTORIZACIÓN PROSEGUROS CORREDORES DE SEGUROS S.A en adelante PROSEGUROS dará un tratamiento confidencial a los datos personales. En consecuencia su cliente________________________________________________, mayor de edad y vecino de ______________________, en cumplimiento de lo establecido en la ley 1581 de 2012 y todas aquellas normas que la reglamentan, adicione o modifique, autoriza para que los datos personales requeridos para el estudio técnico del riesgo asegurable y reasegurable se traten de acuerdo con la ley antes señalada y la ley 1266 de 2008, para los fines comerciales pertinentes. Para constancia firmo. ___________________________________ C.C.

VEHICULOS MOTOSRupturaVidrios Laterales Ruptura farolasRuptura Película de seguridad Ruptura Stops

CUBRIMIENTO AMPAROMUERTE ACCIDENTAL

$ 5.000.000SiNo

Autorizo el amparo

adicional

SOLICITUD DE SERVICIOS Y BOLETERIA.

SOLICITUD DE PRESTAMO No .

Fondo de Empleados Granfondo

N.I.T. 800.097.913-8 Personería Jurídica 1408/90

DATOS BASICOS DEL ASOCIADO

Fecha de solicitud Empresa:

Primer Apellido Segundo Apellido Nombres Completos

No Documento De Identidad Dependencia No De Celular

/ / Sexo: Masculino Femenino_____ Fecha De Nacimiento Lugar de Nacimiento

Dirección Residencia. Tel. Residencia. Ciudad.

Dirección Oficina Tel. Oficina y Ext. E-Mail.

SERVICIOS Y/O BOLETERIA SOLICITADA

Tipo de préstamo: Garantías Ofrecidas

APORTES $ .

SOAT P.CARTERA Monto Solicitado

BOLETERIA PAGARE

POLIZA OTRO OTRO ESPECIFIQUE:_________________. $ .

Plazo (Meses)

Observaciones: _______________________________________________________________________________

NOTA: ESTIMADO ASOCIADO(A) RECUERDE QUE LA BOLETERIA NO TIENE CAMBIO. FAVOR UTILIZAR ANTES DE LA FECHA DE VENCIMIENTO.

AUTORIZACION DE DESCUENTOS

Yo_ identificado con documento de identidad No de autorizo de manera permanente e irrevocable al pagador de _ para que retenga de mi nómina mensual los valores correspondientes a cuotas mensuales por valor de $ correspondiente al capital, y/o capital más intereses para ser entregados al FONDO DE EMPLEADOS GRANFONDO- FEG-; quien a su vez queda autorizado para que el(los) valor(es) adeudado(s), sea(n) desembolsado(s) a favor del proveedor de mercancías, servicios prestados y/o boletería por convenio.

Así mismo constituyo prenda sobre mis aportes, ahorros, ahorros voluntarios y/o sumas que me correspondan como asociado del FONDO DE EMPLEADOS GRANFONDO-FEG-.. En caso de mi retiro voluntario autorizo de manera permanente e irrevocable para la cancelación de los saldos que adeudo por el presente concepto, más los intereses de mora que se hayan podido causar por pago vencido, con el valor de las cesantías, prestaciones sociales, pagos de nómina mensual, bonificaciones, indemnizaciones, incapacidades, liquidaciones y otras compensaciones a que tenga derecho, así como cualquier otra suma a que tenga derecho y le sean entregados al FONDO DE EMPLEADOS GRANFONDO-FEG-. En caso de mi retiro de la empresa, esta autorización se extiende para que el evento de la terminación del contrato de trabajo sin importar la causa, y hasta la concurrencia del saldo insoluto del Crédito en referencia, se deduzca, retenga y entregue al FONDO DE EMPLEADOS GRANFONDO-FEG- cualquier suma de dinero que me pudiera corresponder como producto de la liquidación final, prestaciones sociales, pagos de nómina mensual, bonificaciones, indemnizaciones, incapacidades, cesantías y otras compensaciones a que tenga derecho. Adicionalmente, autorizo al pagador de la compañía donde llegase a laborar o del cual llegase a recibir pago de nómina mensual, bonificaciones, indemnizaciones, incapacidades, liquidaciones y otras compensaciones autorizo de manera permanente e irrevocable para la cancelación de los saldos que adeudo por el presente concepto, más los intereses de mora que se hayan podido causar por pago vencido para ser entregados al FONDO DE EMPLEADOS GRANFONDO-FEG-. Adicionalmente, autorizo para que en caso de ser requerido por el FONDO DE EMPLEADOS GRANFONDO-FEG-. Se otorgue copia simple de mi liquidación de prestaciones en el momento de mi retiro. Declaro que conozco los reglamentos de los créditos otorgados y su aceptación, tengo copia de los mismos y conozco que puedo encontrarlos en la página web del fondo; además me acojo a ellos incluso asumiendo que la empresa es solo un canal de pago y que la administración de los productos se realizará directamente por los canales establecidos por el FONDO DE EMPLEADOS GRANFONDO-FEG-.Autorizo al FONDO DE EMPLEADOS GRANFONDO-FEG-, o a quien represente sus derechos u ostente en el futuro la calidad de acreedor a reportar, procesar, solicitar y divulgar a la central de riesgos que maneje o administre la base de datos, toda la información referente a mi comportamiento comercial y/o en el evento que pasados 20 días de vencido el pago de la obligación, FEG no haya certificado el pago de mi obligación. Bajo la gravedad de juramento manifiesto que todos los datos aquí consignados son ciertos que la información que adjunto es veraz y verificable, y autorizo su verificación ante cualquier persona natural y/o jurídica, privada y/o publica, sin limitación alguna; desde ahora y mientras subsista alguna relación con el FONDO DE EMPLEADOS GRANFONDO-FEG-.En constancia de haber leído, entendido y aceptado lo anterior, firmo el presente documento:

. _ De .

Firma Asociado. No Documento.

PARA USO EXCLUSIVO GRANFONDO-FEG-

Asesor Comercial Ingreso a Linix.

No.______________

NOMBRES YAPELLIDOS ___________________________________ C.C.No_________________ DE___________________DIRECCION DOMICILIO_____________________________________CIUDAD________________TELEFONO_____________TELEFONO MOVIL__________________ CORREO E-mail________________________________DIRECCION OFICINA_______________________________________ CIUDAD________________TELEFONO_____________

Autorizo al pagador de la empresa ________________a descontar de mi salario los valores correspondientes a este servicio, de igual forma autorizo al FEG a consultar o reportar a las centrales de riesgo mi comportamiento de pago conforme a lo reglamentado por ley.

SOLICITUD DE SERVICIOPOLIZA DE VEHICULO TODO RIESGO

FEG

INFORMACION GENERAL DEL ASOCIADO

reglamentado por ley.

FIRMA____________________________C.C.No.___________________________ DE____________________

ASEGURADORA____________________ INTERMEDIARIO____________________ASEGURADO O TERCERO__________________________________ C.C.No.________________ DE____________________DIRECCION DOMICILIO_____________________________________CIUDAD________________TELEFONO_____________

MARCA____________________________MODELO______________ CLASE________________ COLOR________________PLACA________________ No.MOTOR________________________ No.CHASIS___________________________________ENDOSO SI _____ NO _____ A FAVOR DE__________________________________

SINO

NOMBRE FUNCIONARIO FEG_______________________________ FIRMA_________________ FECHA________________

NOTA: LA SOLICITUD DE ESTE SERVICIO NO IMPLICA ACEPTACION, ESTA SE DEBERA AUTORIZAR EXCLUSIVAMENTE

POR LOS FUNCIONARIOS DEL FEG.

ANEXO A ESTE DOCUMENTO SE DEBE ENVIAR FOTOCOPIA LEGIBLE DE LA TARJETA DE PROPIEDAD DEL

VEHICULO.

INFORMACION DE LA POLIZA

INFORMACION DEL VEHICULO

AUTORIZACION DEL FEG

FONDO DE EMPLEADOS GRANFONDONIT 800.097.913-8 - Personería Jurídica 1408/90

Yo (nosotros) _________________________________________________________ iden�ficado (s) con cedula No._____________________ actuando en nombre propio, declaro (amos): PRIMERA.- OBJETO: Que por virtud del presente �tulo valor, me (nos) obligo (obligamos) a pagar solidaria, incondicional e indivisiblemente al FONDO DE EMPLEADOS GRANFONDO con sigla FEG, o a quien represente sus derechos, en la ciudad _____________, el día__________________ ( ) la suma de__________________ ($ ) MCTE. SEGUNDA.- INTERESES: Que sobre la suma debida pagare (pagaremos) intereses, equivalentes al_____ ____ por ciento (____ %) mensual, sobre saldos insolutos a mi (nuestro cargo. En caso de mora pagaré (pagaremos) intereses a la tasa máxima legal autorizada, sobre la totalidad del saldo insoluto, sin perjuicio de que el FONDO DE EMPLEADOS GRAN FONDO, inicie las acciones que la Ley consagra a su favor. TERCERA.- CLÁUSULA ACELERATORIA: EL FONDO DE EMPLEADOS GRANFONDO o cualquier otro tenedor legí�mo de este pagare, podrá declarar vencidos la totalidad de los plazos de esta obligación o de las cuotas que cons�tuyan el saldo de lo vencido y exigir judicial o extrajudicialmente el pago total del saldo insoluto de la deuda, de los intereses moratorios y de gastos de cobranza incluidos honorarios de abogado; si se incurre en alguno de los siguientes eventos: a) Me (nos) encuentre (encontremos)en mora en el pago de cualquier obligación que tenga (tengamos) conjunta o separadamente a favor del FONDO DE EMPLEADOS GRAN FONDO; b) Si fuere (fuéremos) demandado (s) judicialmente en forma conjunta o separada por personas naturales o jurídicas diferentes al FONDO DE EMPLEADOS GRAN FONDO. Como garan�a parcial de la presente obligación, los suscritos en calidad de asociados del FONDO DE EMPLEADOS GRANFONDO, entregamos a su orden la cuan�a de nuestros aportes y ahorros. Este pagare no está sujeto a la presentación para el pago ni al protesto.

En constancia de lo anterior, se suscribe este documento en _______________; el día __________ (___) del mes de _______________ del año _____________________ (_____).

En constancia de lo anterior, se suscribe este documento en _______________; el día __________ (___) del mes de _______________ del año _____________________ (_____).

OTORGANTES:

OTORGANTES:

OTORGANTES:

DEUDOR

DEUDOR

DEUDOR

C.C.

C.C.

C.C.

Teléfono y Celular

Teléfono y Celular

Teléfono y Celular

Dirección

Dirección

Dirección

DEUDOR

DEUDOR

DEUDOR

C.C.

C.C.

C.C.

Teléfono y Celular

Teléfono y Celular

Teléfono y Celular

Dirección

Dirección

Dirección

Carta de Instrucciones para diligenciar Pagaré en blancoYo (nosotros)Mayores de edad, con domicilio en la ciudad de ______________________, iden�ficado (os) como aparece al pie de mi (nuestras) firma (s), por medio de la presente conforme a lo establecido en el Código de comercio ar�culo 622, autorizo(amos) en forma irrevocable y permanente, para que de modo expreso procedan a diligenciar el pagaré a la orden, otorgado a su favor y dis�nguido con el Número _______________________, mediante el cual nos obligamos a pagar incondicionalmente al FONDO DE EMPLEADOS GRANFONDO - FEG, completándolo en los espacios dejados en blanco, correspondientes a la fecha de vencimiento y cuan�a (capital, comisiones, intereses, costos y todos los demás conceptos relacionados con lasObligaciones correspondientes). Igualmente si se llega (llegáramos) a cons�tuirme (cons�tuirnos) en mora por el no pago de la totalidad o parte de una o más obligaciones a mi (nuestro) cargo y en favor del FONDO DE EMPLEADOS GRANFONDO, podrá el FONDO exigir de inmediato, la cancelación de todas las obligaciones de las cuales sea (seamos) deudor (es) aun cuando por razón de los plazos previamente acordados no se encuentren vencidas, ya que por la anterior circunstancia todas y cada una de las mismas se en�enden exigibles de inmediato, dichos valores se incluirán en el citado pagare. También queda facultado el FONDO para proceder en forma idén�ca a la anterior, en caso de que cualquiera de los que suscribimos este documento resulte embargado por un tercero o por el mismo FONDO, sea declarado en quiebra, llamado a concordato o concurso de acreedores.El pagaré podrá ser llenado sin previo aviso de acuerdo con las siguientes instrucciones:1-. La cuan�a será igual al monto de todas las sumas que por cualquier concepto le este (estemos) debiendo al FONDO DE EMPLEADOS GRAN FONDO el día que sea diligenciado, incluyendo en dicha cuan�a el valor de aquellas obligaciones que se declaren de plazo vencido como anteriormente se autorizó.2-. La persona a quien debe realizarse el pago será el FONDO DE EMPLEADOS GRANFONDO – FEG, o quien represente sus derechos.3-. La fecha de vencimiento será la del día en que el �tulo valor sea diligenciado.4-. En materia de intereses se observarán para su cálculo y liquidación las siguientes pautas:a).-Los intereses de mora serán los máximos legalmente autorizados para la (s) obligación (es) asumidos por mi (nosotros) frente al Fondo de Empleados Granfondo.b).- En caso de que por mi (nuestro) incumplimiento el FONDO DE EMPLEADOS GRANFONDO optare por declarar vencido el plazo pactado y hacer exigible de inmediato la cancelación de todas las obligaciones a mi (nuestro) cargo, está facultado para cobrarme (cobrarnos) los intereses de mora sobre el saldo insoluto del capital adeudado a la tasa señalada en el literal a de este numeral, desde el momento que se haga exigible y hasta su pago total.c).- Si por caso contrario el FONDO DE EMPLEADOS GRANFONDO, decidiese a pesar de mi (nuestro) incumplimiento no declarar plazo vencido, el saldo total de mis (nuestras) obligación (es) podrá exigirme (exigirnos) intereses moratorios a la tasa señalada en el literal a de este numeral, sobre la cuota (o cuotas) de capital vencidas desde su exigibilidad y hasta su pago total. El pagaré así diligenciado, será exigible inmediatamente y prestara merito ejecu�vo sin formalidad adicional alguna.

Formato de Pagaré

Autorizaciones especiales - Autorización de descuento

Ciudad ________________________ Fecha: _________________________SeñoresPagadoresRespetado (s) Señor (s):En mi condición de empleado de esa ins�tución y de conformidad con lo previsto en el ar�culo 59 del C.S.T. y demás normas concordantes, comedidamente me dirijo a Usted, con el fin de autorizar se me realice el correspondiente descuento de mi salario por concepto de (______________________) en (___________) cuotas, por valor de ($____________), cada una de ellas. El primer descuento se efectuará el día (____), del mes (______________) del año (_______), el segundo el día (____), del mes (______________) del año (_______), y así sucesivamente en esos mismos días de cada mes con des�no al FONDO DE EMPLEADOS GRANFONDO, con una vigencia del ______________ a _____________; con renovación automá�ca. En el evento que me desvincule de la en�dad para la cual laboro ______________ los autorizo para descontar de mi liquidación final el saldo insoluto del crédito, iden�ficado con el número (___________________).Para efectos de consolidar una polí�ca de conocimiento al cliente y velar por el efec�vo cumplimiento de las garan�as cons�tucionales establecidas, En mi calidad de �tular de información, actuando libre y voluntariamente, autorizo(amos) de manera expresa e irrevocable a FONDO DE EMPLEADOS GRANFONDO S.A., o a quien represente sus derechos, a consultar, solicitar, suministrar, reportar, procesar y divulgar toda la información que se refiera a mi(nuestro) comportamiento credi�cio, financiero, comercial, de servicios a la Central de Información -CIFIN- y DATACREDITO, o a quien represente sus derechos. La presente autorización faculta a FONDO DE EMPLEADOS GRANFONDO S.A. para que mis (nuestros) datos personales y en general la información obtenida en virtud de la relación comercial establecida, pueda ser objeto de tratamiento sistema�zado y compar�do por parte del FEG con las en�dades que para efectos de que la misma sirva de soporte para la estructuración de una estrategia comercial de carácter corpora�vo, que entre otras ac�vidades permita la remisión de información y de ofertas. La información podrá ser igualmente u�lizada para efectos estadís�cos. Mis derechos y obligaciones así como la permanencia de mi información en las bases de datos corresponden a lo determinado por el ordenamiento jurídico aplicable del cual, por ser de carácter público, estoy enterado. Si por cualquier mo�vo no opera el descuento por nómina y/o no es realizado el traslado de los recursos correspondiente al pago de las cuotas a EL ACREEDOR en las fechas establecidas, este úl�mo queda expresamente facultado para tomar las medidas necesarias para normalizar las obligación por concepto de capital e intereses y demás conceptos, adoptando para tal efecto medidas como la modificación del plazo inicialmente pactado, la capitalización de intereses, o el débito automá�co a las cuentas que aparezcan a nombre de EL DEUDOR entre otras.

Atentamente,Deudor.C.C.

LibranzaRespetado(s) pagador(es) de _________________________________________en mi calidad de Empleado de esta ins�tución y de conformidad con lo previsto en el ar�culo 59 del C.S.T. y demás concordante, comedidamente me dirijo a usted, con el fin de autorizar el descuento de mi salario, cesan�as, vacaciones, prestaciones sociales legales y extralegales la can�dad de ____________ (________________) cuotas, cada una por valor de $__________________ siendo el primer descuento el mes de ________________ del año ___________ y así sucesivamente con des�no al FEG. En el evento que se me desvincule de ________________________ lo autorizo para descontar de mi liquidación final el saldo insoluto de la deuda conforme a lo dispuesto en el pagaré ______________________.

Declaración de Origen de Fondos

Declaro expresamente que:

1. Los recursos que poseo provienen de las siguientes fuentes (detalle, ocupación, oficio, ac�vidad o negocio) _______________________________________________________________________.2. Tanto mi ac�vidad, profesión u oficio es lícita y la ejerzo dentro del marco legal y los recursos que poseo no provienen de ac�vidades ilícitas de las contempladas en el Código Penal Colombiano.3. La información que he suministrado en la solicitud y en este documento es veraz y verificable y me obligo a actualizarla anualmente.4. Los recursos que se deriven del desarrollo de este contrato no se des�naran a la financiación del terrorismo, grupos terroristas o ac�vidades terroristas.

Fecha Diligenciamiento SolicitudDD MM AAAA

Póliza No. DD MM AAAA

DATOS DEL TOMADOR Tomador Dirección Teléfono

FEG - FONDO DE EMPLEADOS GRANFONDO 800.097.913-8 Calle 59 A BIS No. 5 - 53 Ofc. 303 321 8299 I

DATOS ASOCIADOAsociado Documento Correo Electrónico Teléfono

DATOS DEL ASEGURADO

Nombre y Apellidos Correo Electrónico

Tipo Documento No. Fecha de ExpediciónDD MM AAAA

Edad Fecha NacimientoDD MM AAAA

Nacionalidad

Dirección Residencia Ciudad

Hobbies / Deportes que practica Peso Estatura

Teléfono de Residencia Ciudad

Ciudad Celular

Empresa donde labora Correo Electrónico

OPCIONES DE COBERTURAS Y PLANES

Opción

Escogida (60 menualidades)

Opción

EscogidaPrima Mensual según plan

1 $500.000 $ 30.000.000 $ 9.200

2 $850.000 $ 51.000.000 $ 12.200

3 $1.350.000 $ 81.000.000 $ 16.600

INFORMACIÓN IMPORTANTEVigencia del Seguro: Dentro de los 15 días hábiles siguientes al diligenciamiento de esta solicitud, la Compañía podrá declinar el riesgo o solicitar requisitos adicionales para su evaluación; en ambos casos lo hará mediante comunicación

El pago de las primas es condición indispensable para otorgar la cobertura para cada periodo facturado.

DECLARACIÓN DE ASEGURABILIDAD

Se encuentra en buen estado de Salud? SI NO enfermedad, o transtornos, o estado patológico, o afección distinta a las mencionadas anteriormente?

SI NO

Ha sufrido o padece alguna enfermedad? SI NO Tiene alguna cirugía pendiente? SI NO

Desde Cuando?

Ha padecido o padece de alguna enfermedad, o afección, o lesión, o incapacidad

tensión arterial , o derrames cerebrales o cáncer, o leucemia, o diabetes transtornos inmunológicos, o padecimientos relacionados con el VIH o SIDA, o tumores, o cálculos, o incapacidad, o defectos físicos?

SI NO comerncial, ultralivianos, automovilismo, etc.).

SI NO

Desde cuando? Sólo para mujeres, se encuentra en estado de embarazo SI NO RELACION DE BENEFICIARIO Y OPCIÓN ESCOGIDA

Apellidos y Nombres Parentesco con el Asegurado Opción del Plan Escogido %

100%

Periodo de Pago Mensual Total Prima a Pagar $

C.c o Nit De Teléfono

INFORMACIÓN SOBRE SU ESTADO DE SALUD

presente formulario, se debe tener en consideración lo establecido en el Capítulo XI del Titulo I de la Circular Básica Jurídica de la Superintendencia Financiera de Colombia.

INFORMACIÓN SOBRE LAVADO DE ACTIVOS Y USO DE DATOS PERSONALES

FIRMA DEL SOLICITANTE

C.C. No. FIRMA DEL ASOCIADO

FIRMA AUTORIZADA COMPAÑÍA MUNDIAL DE SEGUROS S.A. Fecha

DD MM AAAAHUELLA C.C. No. HUELLA

ASEGURADO

SOLICITUD - CERTIFICADO INDIVIDUAL - SEGURO DE VIDA GRUPO CONSTRUIR FUTURO FAMILIAR - GRANFONDO

Compañía Mundial de Seguros S.A.

Bogotá D.C. - Colombia

LÍNEAS DE ATENCIÓN SEGUROS MUNDIAL BOGOTÁ: 3274712 / 3274713 - LÍNEA NACIONAL 01 8000 111 935

XXX-XX

AMPAROS

VIDA:

INCAPACIDAD TOTAL Y PERMANENTE:

incurables, que de por vida impidan a la persona desempeñar cualquier trabajo o actividad remunerada, de conformidad con el dictamen de la junta de

EDADES DE INGRESO Y PERMANENCIA

VIDA INCAPACIDAD TOTAL Y PERMANENTE

DOCUMENTOS PARA EL ANÁLISIS DE SINIESTROS

DOCUMENTOS GENERALES

1) Carta Formal de reclamación relatando los hechos.

3) Historia clínica completa del Asegurado.

PARA EL AMPARO DE MUERTE POR CUALQUIER CAUSA

1) Copia autentica del Registro Civil de Defunción.

muerte accidental.

3) Copia del informe de necropsia en caso de muerte accidental

PARA EL AMPARO DE INCAPACIDAD TOTAL Y PERMANENTE

social están facultades para hacerlo

CONDICIONES GENERALES

LÍNEAS DE ATENCIÓN SEGUROS MUNDIAL BOGOTÁ: 3274712 / 3274713 - LÍNEA NACIONAL 01 8000 111 935

SOLICITUD - CERTIFICADO INDIVIDUAL - SEGURO DE VIDA GRUPO CONSTRUIR FUTURO FAMILIAR - GRANFONDO

Compañía Mundial de Seguros S.A.

Bogotá D.C. - Colombia

- IN

TE

RM

ED

IAR

IO -

DATOS DEL ASEGURADO PRINCIPAL

NOMBRES

DIRECCIÓN RESIDENCIAFECHA DE NACIMIENTO ESTATURA PESO

APELLIDOS

PROFESIÓN

C.C.

OCUPACIÓN ACTUALTELÉFONO

GENEROKg.Cm.

NOMBRES

DIRECCIÓN RESIDENCIAFECHA DE NACIMIENTO ESTATURA PESO

APELLIDOS

PROFESIÓN

C.C.

OCUPACIÓN ACTUALTELÉFONO

GENEROKg.Cm.

DATOS DEL CÓNYUGE

SOLICITUD PÓLIZA SEGURODE VIDA GRUPO

DIRECCIÓN

TOMADOR

CIUDAD TELÉFONO

NIT

FALLECIMIENTO POR CUALQUIER CAUSA

RENTA MENSUAL por Fallecimiento para gastos del Hogar(durante 12 meses)

AUXILIO EXEQUIAL

INCAPACIDAD TOTAL Y PERMANENTE

FALLECIMIENTO ACCIDENTAL Y BENEFICIOS POR DESMEMBRACIÓN

AUXILIO DE MATERNIDAD (un solo evento)**

ENFERMEDADES GRAVES*

PRIMA MENSUAL POR PERSONA ASEGURADO PRINCIPAL

(ASOCIADO) O CÓNYUGE.

MARQUE CON UNA (X)EL PLAN ELEGIDO

AMPAROS PLAN 1 PLAN 2 PLAN 3 PLAN 4 PLAN 5 PLAN 6

SUMAS ASEGURADAS

$ 10.000.000

$ 350.000 $ 350.000 $ 400.000 $ 400.000 $ 500.000 $ 500.000

$ 5.000.000 $ 5.000.000 $ 5.000.000 $ 5.000.000 $ 5.000.000 $ 5.000.000

$ 10.000.000

$ 10.000.000

$ 250.000 $ 250.000 $ 500.000 $ 500.000 $ 1.000.000 $ 1.000.000

$ 5.000.000

$ 100.000 $ 100.000 $ 100.000 $ 100.000 $ 120.000 $ 120.000

$ 3.255

$ 20.000.000

$ 20.000.000

$ 20.000.000

$ 10.000.000

$ 6.405

$ 40.000.000

$ 40.000.000

$ 40.000.000

$ 20.000.000

$ 12.390

$ 60.000.000 $ 80.000.000 $ 150.000.000

$ 60.000.000

$ 60.000.000

$ 80.000.000

$ 80.000.000

$ 150.000.000

$ 150.000.000

$ 30.000.000 $ 40.000.000 $ 75.000.000

$ 18.375 $ 24.675 $ 47.250

FIRMA AUTORIZADAMAPFRE COLOMBIA VIDA SEGUROS S.A.

FIRMA ASEGURADO FIRMA CONYUGEHuella Indice Derechodel Asegurado

Huella Indice Derechodel CónyugeC.C. C.C.

**Coberturas con IVA

Entiéndanse las palabras “MAPFRE” y "MAPFRE COLOMBIA" como MAPFRE SEGUROS GENERALES DE COLOMBIA S.A. y MAPFRE COLOMBIA VIDA SEGUROS S.A.

MAPFRE COLOMBIA VIDA SEGUROS S.A. - NIT. 830.054.904-6 - Régimen Común - Somos grandes contribuyentes.Según resolución 10520 del 18 de Dic de 2003, Somos retenedores de IVA.Este documento equivale a una factura de conformidad con Art. 5/Decreto 1165 de 1996.

Descripción

Solicitud Póliza

Fecha a partir dela cual se utiliza

01 - May - 17 1430 P 34 VID-353-MAY/17

CódigoCompañía

Tipo deDocumento Ramo Código

Forma

MAPFRE COLOMBIA VIDA SEGUROS S.A.NIT. 830.054.904-6

BENEFICIARIOS DEL SEGURO DEL ASEGURADO PRINCIPAL

BENEFICIARIOS DEL SEGURO DEL CÓNYUGE

%

%

PARENTESCONo. DOCUMENTO

No. DOCUMENTO PARENTESCO

1-.

2-.

4-.

3-.

1-.

2-.

3-.

* Ver clausula 2.3.1. EXCLUSIONES PARA ENFERMEDADES GRAVES.

** AUXILIO DE MATERNIDAD: Para los Asegurados que tienen deuda con el fondo, el plan seleccionado debe ser como mínimo aquel que cubre el total del saldo que adeuda al FEG. El pago se producirá, siempre y cuando hayan transcurrido tres (3) meses desde el inicio de la vigencia del presente amparo y el Asegurado tenga una antigüedad en la póliza igual o superior a un año.

NOTA: Yo como Asegurado Principal designo como primer beneficiario al Fondo de Empleados Granfondo o a quien represente sus derechos hasta por el saldo insoluto de las deudas vigentes al momento de la reclamación.

En caso de no existir obligación con el FEG y/o saldos de la deuda, la indemnización será pagada a los beneficiarios libremente designados por el Asegurado.

FECHA DE EXPEDICIÓN

CIUDAD

VIGENCIA: Desde las 24 horas del Hasta las 24 horas del0 1 0 1

- IMPORTANTE - NO FIRME ESTA SOLICITUD/PÓLIZA SIN HABER COMPRENDIDO LAS CONDICIONES EXPRESADAS A CONTINUACIÓN

Cardiovascular Pulmonar Cerebro-Vascular

Hipertensión Diabetes

Insuficiencia renal crónica

Cáncer SIDA

si nosi no

si nosi no

si nosi no

si nosi no Otros

E-MAIL

E-MAIL

DECLARACIÓN DE ASEGURABILIDAD ASEGURADO PRINCIPAL

Manifiesto que conozco y acepto las condiciones de la póliza a que accede esta solicitud y declaro que me encuentro en buen estado de salud y que por lo tanto mi habilidad física no se encuentra de alguna manera reducida ni padezco ni se me ha diagnosticado ninguno de los siguientes padecimientos:

y en general cualquier tipo de enfermedad preexistente a la fecha de firma de esta solicitud. Autorizo a los hospitales y/o médicos que me han atendido a suministrar los datos que posean sobre mi estado de salud aun después de mi muerte. La Aseguradora MAPFRE Colombia Vida Seguros S.A. se reserva todos los derechos que puedan asistirle en caso de que, antes o después de mi fallecimiento, se compruebe que esta declaración no corresponde a la verdad.Declaro que mis recursos, no provienen de actividad ilícita alguna contemplada en la Legislación Penal Colombiana Vigente; cualquier inconsistencia en la información consignada en esta solicitud, exime a la Compañía de Seguros de toda responsabilidad.

Cardiovascular Pulmonar Cerebro-Vascular

Hipertensión Diabetes

Insuficiencia renal crónica

Cáncer SIDA

si nosi no

si nosi no

si nosi no

si nosi no Otros

DECLARACIÓN DE ASEGURABILIDAD DEL CÓNYUGE

Manifiesto que conozco y acepto las condiciones de la póliza a que accede esta solicitud y declaro que me encuentro en buen estado de salud y que por lo tanto mi habilidad física no se encuentra de alguna manera reducida ni padezco ni se me ha diagnosticado ninguno de los siguientes padecimientos:

y en general cualquier tipo de enfermedad preexistente a la fecha de firma de esta solicitud. Autorizo a los hospitales y/o médicos que me han atendido a suministrar los datos que posean sobre mi estado de salud aun después de mi muerte. La Aseguradora MAPFRE Colombia Vida Seguros S.A. se reserva todos los derechos que puedan asistirle en caso de que, antes o después de mi fallecimiento, se compruebe que esta declaración no corresponde a la verdad.Declaro que mis recursos, no provienen de actividad ilícita alguna contemplada en la Legislación Penal Colombiana Vigente; cualquier inconsistencia en la información consignada en esta solicitud, exime a la Compañía de Seguros de toda responsabilidad.

Autorizo al Tomador para cargar a mi nómina mensual el valor que corresponda al pago de la prima de mi seguro y el de mi conyuge si se asegura de acuerdo con las condiciones señaladas en la presente solicitud. El descuento autorizado se podrá realizar durante el tiempo y oportunidad estipulados en este documento para el pago de la prima y siempre y cuando esté vinculado con el Tomador. Esta autorización regirá durante el período de la vigencia del presente contrato para la prestación del servicio y el de sus renovaciones.CUANDO LA POLIZA SEA COLECTIVA SERA OBLIGACION DEL TOMADOR DAR A CONOCER A LOS ASEGURADOSLAS CONDICIONES GENERALES DE LA PRESENTE POLIZA. LA ASEGURADORA CUMPLE CON LA OBLIGACION DEL ARTICULO 1046DEL CODIGO DE COMERCIO CON LA ENTREGA AL TOMADOR DE LAS CONDICIONES. SERA RESPONSABILIDAD DE CADA UNO DE LOS ASEGURADOS EL INFORMARSE ACERCA DE LAS CONDICIONES GENERALES DEL PRODUCTO Y MANIFESTAR EN EL TIEMPO Y POR LOS MEDIOS DEBIDOS LAS DUDAS QUE TENGAN AL RESPECTO.

RENTA DIARIA POR HOSPITALIZACION Y CIRUGIA: Deducibles de 1 día para menores de 60 años y 2 días para mayores de 61 años, 30 días de cobertura por evento, máximo 3 eventos al año.

Fondo de Empleados Granfondo - FEG 800.097.913-8Calle 59A bis # 5 - 53 Of. 303 Bogotá D.C. 3218299

PARÁLISIS TOTAL E IRRECUPERABLE 100%

ENAJENACIÓN MENTAL IRRECUPERABLE 100%

PÉRDIDA TOTAL E IRRECUPERABLE DE LA VISIÓN DE AMBOS OJOS 100%

PÉRDIDA TOTAL O INUTILIZACIÓN DE LAS MANOS O LOS PIES O DE UNA MANO Y UN PIE 100%

PÉRDIDA TOTAL O INUTILIZACIÓN DE UNA MANO O UN PIE JUNTO CON LA PÉRDIDA DE LA VISIÓN DE UN OJO 100%

PÉRDIDA TOTAL O IRRECUPERABLE DE LA VISIÓN POR UN OJO 50%

PÉRDIDA TOTAL O IRRECUPERABLE DEL HABLA 50%

PÉRDIDA TOTAL E IRRECUPERABLE DE LA AUDICIÓN POR AMBOS OÍDOS 50%

PÉRDIDA TOTAL O INUTILIZACIÓN DE UNA MANO O UN PIE 50%

ABLACIÓN O EXTIRPACIÓN DE LA MANDÍBULA INFERIOR 30%

PÉRDIDAO INUTILIZACIÓN DE DOS O MÁS DEDOS DE CUALQUERA DE LAS MANOS 25%

PÉRDIDA TOTAL E IRRECUPERABLE DE LA AUDICIÓN POR UN OÍDO 25%

CATARATA TRAUMÁTICA BILATERAL OPERADA 20%

PÉRDIDA DE UN PULMÓN O REDUCCIÓN AL 50% DE SU CAPACIDAD 20%

PÉRDIDA DE UN RIÑÓN, BAZO, HÍGADO O PÁNCREAS 20%

PÉRDIDA O INUTILIZACIÓN DEL DEDO PULGAR DE CUALQUIER PIE 10%

CATARATA TRAUMÁTICA OPERADA 10%

PÉRDIDA TOTAL E IRRECUPERABLE DEL OLFATO O DEL GUSTO 5%

PÉRDIDA O INUTILIZACIÓN DE UN DEDO DE CUALQUIER MANO 5%

PÉRDIDA O INUTILIZACIÓN DE DOS O MÁS DEDOS DE CUALQUIERA DE LOS PIES 5%

CONDICIONES PARTICULARES SEGURO DE VIDA GRUPO - FEG

MAPFRE COLOMBIA VIDA SEGUROS S.A., QUIEN EN ADELANTE SE DENOMINARÁ LA COMPAÑÍA, SE COMPROMETE A PAGAR A LOS BENEFICIARIOS O AL ASEGURADO, SEGÚN SEA EL CASO, CON SUJECIÓN A LAS CONDICIONES GENERALES Y PARTICULARES DE ESTA PÓLIZA, EL VALOR ASEGURADO INDICADO EN LA CARÁTULA DE LA PÓLIZA A LA FECHA DE OCURRENCIA DEL SINIESTRO, POR LAS COBERTURAS EXPRESAMENTE CONTRATADAS, CON BASE EN LA INFORMACIÓN SUMINISTRADA POR EL TOMADOR Y POR LOS ASEGURADOS INDIVIDUALES EN LAS SOLICITUDES DE SEGURO, LAS CUALES SE ENTIENDEN INCORPORADAS AL PRESENTE CONTRATO, SIEMPRE QUE EL RIESGO OBJETO DE COBERTURA OCURRA DURANTE LA VIGENCIA DEL CONTRATO DE SEGURO, EL ASEGURADO CUMPLA CON LOS REQUISITOS DE ASEGURABILIDAD Y SE HAYA PAGADO EL VALOR DE LA PRIMA CORRESPONDI-ENTE.

1. AMPARO BÁSICO

1.1. FALLECIMIENTO POR CUALQUIER CAUSA

SI EL ASEGURADO FALLECE POR CUALQUIER CAUSA, LA COMPAÑÍA PAGARÁ EL VALOR ASEGURADO PARA ESTE AMPARO, SIEMPRE QUE LA FECHA DE FALLECIMIENTO OCURRA DURANTE LA VIGENCIA DE ESTE AMPARO.

EL PAGO DEL VALOR ASEGURADO PARA ESTE AMPARO GENERARÁ LA TERMINACIÓN AUTOMÁTICA DEL CONTRATO DE SEGURO.

1.1.1. EXCLUSIONES Y LIMITACIÓN DE COBERTURA BÁSICA

ESTA COBERTURA SE OTORGA SIN EXCLUSIONES

2. AMPAROS ADICIONALES

2.1. INCAPACIDAD TOTAL Y PERMANENTE

LA COMPAÑÍA PAGARÁ AL ASEGURADO EL VALOR CONTRATADO QUE FIGURE EN LA CARÁTULA DE LA PÓLIZA PARA ESTA COBERTURA SI COMO CONSECUENCIA DE UNA ENFERMEDAD O ACCIDENTE, SUFRE LESIONES QUE LE PROVOQUEN UNA PÉRDIDA IRREVERSIBLE Y DEFINITIVA DE SU CAPACIDAD LABORAL, SIEMPRE QUE LA FECHA DE ESTRUCTURACIÓN DE LA INCAPACIDAD, QUE SERÁ LA MISMA FECHA DE SINIESTRO, OCURRA DENTRO DE LA VIGENCIA DEL AMPARO, LA INCAPACIDAD NO SEA PROVOCADA POR EL ASEGURADO Y PERSISTA POR UN PERÍODO CONTINUO NO MENOR A CIENTO OCHENTA (180) DÍAS, CONTADOS A PARTIR DEL PRIMER DIAGNÓSTICO MÉDICO DE LA INCAPACIDAD TOTAL Y PERMANENTE.

PARA LA DETERMINACIÓN DE LA INCAPACIDAD TOTAL Y PERMANENTE, EL ASEGURADO DEBERÁ APORTAR A LA COMPAÑÍA SU HISTORIA CLÍNICA COMPLETA Y EL DICTAMEN DE CALIFICACIÓN DE LA INCAPACIDAD TOTAL Y PERMANENTE, QUE DEMUESTRE UNA PÉRDIDA DE CAPACIDAD LABORAL IGUAL O SUPERIOR AL CINCUENTA POR CIENTO (50%), CERTIFICADA POR UNA ENTIDAD COMPETENTE Y CONFORME A LAS REGLAS DEL MANUAL ÚNICO PARA LA CALIFICACIÓN DE LA INVALIDEZ.

EN CASO DE DESACUERDO CON EL DICTAMEN APORTADO POR EL ASEGURADO, TENDRÁ VALOR DEFINITIVO EL DICTAMEN EMITIDO POR LA JUNTA REGIONAL DE CALIFICACIÓN DE INVALIDEZ DEL DOMICILIO DEL ASEGURADO.

EL PAGO DEL VALOR ASEGURADO PARA ESTE AMPARO GENERARÁ LA TERMINACIÓN AUTOMÁTICA DEL CONTRATO DE SEGURO.

2.1.1. EXCLUSIONES PARA INCAPACIDAD TOTAL Y PERMANENTE

EL PRESENTE AMPARO NO CUBRE LA INCAPACIDAD TOTAL Y PERMANENTE EN LOS SIGUIENTES EVENTOS:

•LA TENTATIVA DE SUICIDIO O LESIONES INTENCIONALMENTE CAUSADAS POR EL ASEGURADO A SÍ MISMO, YA SEA EN ESTADO DE CORDURA O DEMENCIA.•PRÁCTICAS Y COMPETENCIAS DEPORTIVAS DE ALTO RIESGO O EXTREMOS TALES COMO: BUCEO, ALPINISMO, ESCALAMIENTO, ESPELEOLOGÍA, PARACAIDISMO, PLANEADORES, AUTOMOVILISMO, MOTOCICLISMO, DEPORTES DE INVIERNO. LA PRÁCTICA DE CUALQUIER DEPORTE DE MANERA PROFESIONAL.•PARTICIPACIÓN DEL ASEGURADO EN RIÑAS. •CULPA GRAVE DEL ASEGURADO, ASÍ COMO LOS DERIVADOS DE ACTOS DELICTIVOS.•ENFERMEDAD MENTAL, CORPORAL O CUALQUIER DOLENCIA PREEXISTENTE.•CUANDO EL ASEGURADO SE ENCUENTRE EN EJERCICIO DE FUNCIONES DE TIPO MILITAR, POLICIVO, DE SEGURIDAD O VIGILANCIA PÚBLICA O PRIVADA.•CUANDO EL ASEGURADO SE ENCUENTRE BAJO LA INFLUENCIA DE BEBIDAS EMBRIAGANTES O DE ALUCINÓGENOS. CUANDO EL ASEGURADO SE ENCUENTRE EN CUALQUIER TIPO DE AERONAVE, SALVO QUE VIAJE COMO PASAJERO EN UNA AEROLÍNEA COMERCIALLEGALMENTE ESTABLECIDA Y AUTORIZADA PARA EL TRANSPORTE REGULAR DE PASAJEROS.•TENTATIVA DE HOMICIDIO, SALVO EL OCURRIDO EN ACCIDENTE DE TRÁNSITO.•CONVULSIONES DE LA NATURALEZA DE CUALQUIER CLASE; FISIÓN, FUSIÓN NUCLEAR O RADIACTIVIDAD.•ACTOS DE TERRORISMO O DE GUERRA DECLARADA O SIN DECLARAR.

2.2. FALLECIMIENTO ACCIDENTAL Y BENEFICIOS POR DESMEMBRACIÓN

SI EL ASEGURADO FALLECE O SUFRE ALGUNA DE LAS LESIONES CORPORALES ENUMERADAS EN LA TABLA DE INDEMNIZACIONES PREVISTA EN EL NUMERAL 2.2.1, COMO CONSECUENCIA DE UN ACCIDENTE, LA COMPAÑÍA PAGARÁ EL VALOR ASEGURADO PARA ESTE AMPARO, SIEMPRE Y CUANDO EL FALLECIMIENTO O LA LESIÓN CORPORAL OCURRA DENTRO DE LOS NOVENTA (90) DÍAS CALENDARIO SIGUIENTES A LA FECHA DEL ACCIDENTE.

DENTRO DE ESTA COBERTURA SE INCLUYE EL DESAPARECIMIENTO DEL ASEGURADO CUANDO OCURRA ALGUNO DE LOS SIGUIENTES EVENTOS, QUE DEN ORIGEN A LA DECLARACIÓN JUDICIAL DE PRESUNCIÓN DE MUERTE POR DESAPARECIMIENTO, CON ARREGLO A LA LEY COLOMBIANA:

LA DESAPARICIÓN EN CATÁSTROFES NATURALES TALES COMO: TERREMOTOS, INUNDACIONES, MAREMOTOS, DESAPARICIÓN EN UN RÍO, LAGO O MAR, DESAPARICIÓN COMO CONSECUENCIA DEL EXTRAVÍO, CAÍDA, EXPLOSIÓN, NAUFRAGIO O ENCALLADURA DE CUALQUIER VEHÍCULO DEL CUAL NO EXISTA EXCLUSIÓN EXPRESA DE COBERTURA.

PARA EFECTOS DEL PRESENTE AMPARO SE CONSIDERARÁ FALLECIMIENTO ACCIDENTAL, CUANDO OCURRA ALGUNO DE LOS SIGUIENTES EVENTOS QUE DEN ORIGEN A LA DECLARACIÓN JUDICIAL DE PRESUNCIÓN DE MUERTE POR DESAPARECIMIENTO, DE ACUERDO CON LO ESTABLECIDO EN EL ARTÍCULO 1145 DEL CÓDIGO DE COMERCIO.

2.2.1. TABLA DE INDEMNIZACIONES

La compañía pagará el valor asegurado contratado para este amparo, de acuerdo con el porcentaje correspondiente a la lesión o pérdida sufrida:

Pérdida: Amputación quirúrgica o traumática o la inhabilitación funcional total y definitiva del órgano o miembro lesionado, en forma tal que no pueda desarrollar ninguna de sus funciones naturales.

•Manos: A la altura de la muñeca o por encima de ella.•Pies: A la altura del tobillo o por encima de él.•Dedos: Al nivel de las articulaciones metacarpo falángicas o metatarso falángicas o por encima de ellas.

En caso de varias pérdidas causadas por el mismo accidente, el valor total de la indemnización será la suma de los porcentajes correspondientes a cada una, sin exceder el valor asegurado contratado para este amparo.

Cualquier Pérdida O Limitación No Descrita En La Tabla Anterior No Sera Objeto De Cobertura

2.2.2. EXCLUSIONES PARA FALLECIMIENTO ACCIDENTAL Y BENEFICIOS POR DESMEMBRACIÓN

El presente amparo no cubre el fallecimiento o lesiones corporales en los siguientes eventos:•SUICIDIO O SU TENTATIVA O LESIÓN INTENCIONALMENTE CAUSADA POR EL ASEGURADO A SÍ MISMO, YA SEA EN ESTADO DE CORDURA O DEMENCIA.•PRÁCTICAS Y COMPETENCIAS DEPORTIVAS DE ALTO RIESGO O EXTREMO, TALES COMO: BUCEO, ALPINISMO, ESCALAMIENTO, ESPELEOLOGÍA, PARACAIDISMO, PLANEADORES, AUTOMOVILISMO, MOTOCICLISMO, DEPORTES DE INVIERNO, ASÍ COMO LA PRÁCTICA DE CUALQUIER DEPORTE DE MANERA PROFESIONAL.•LOS ACCIDENTES CAUSADOS POR EL ASEGURADO COMO CONSECUENCIA DE INFRACCIÓN DE NORMAS DE CARÁCTER LEGAL.•PARTICIPACIÓN DEL ASEGURADO EN RIÑAS. •CULPA GRAVE DEL ASEGURADO, ASÍ COMO LOS DERIVADOS DE ACTOS DELICTIVOS•ENFERMEDAD MENTAL, CORPORAL O CUALQUIER DOLENCIA, DEFECTO O LIMITACIÓN FÍSICA PREEXISTENTE. •CUANDO EL ASEGURADO SE ENCUENTRE EN EJERCICIO DE FUNCIONES DE TIPO MILITAR, POLICIVO O DE SEGURIDAD Y VIGILANCIA PÚBLICA O PRIVADA. •CUANDO EL ASEGURADO SE ENCUENTRE BAJO LA INFLUENCIA DE BEBIDAS EMBRIAGANTES O DE ALUCINÓGENOS.•CUANDO EL ASEGURADO SE ENCUENTRE EN CUALQUIER TIPO DE AERONAVE, SALVO QUE VIAJE COMO PASAJERO EN UNA AEROLÍNEA COMERCIAL LEGALMENTE ESTABLECIDA Y AUTORIZADA PARA EL TRANSPORTE REGULAR DE PASAJEROS.•HOMICIDIO O SU TENTATIVA, SALVO EL OCURRIDO EN ACCIDENTE DE TRÁNSITO.•LOS ACCIDENTES SUFRIDOS DURANTE INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS O COMO CONSECUENCIA DE ELLAS O LOS CAUSADOS POR TRATAMIENTOS MÉDICOS DE RAYOS X O CHOQUES ELÉCTRICOS, SALVO QUE OBEDEZCAN A LA CURACIÓN DE LESIONES PRODUCIDAS POR UN ACCIDENTE AMPARADO.•CONVULSIONES DE LA NATURALEZA DE CUALQUIER CLASE; FISIÓN, FUSIÓN NUCLEAR O RADIACTIVIDAD.•ACTOS DE TERRORISMO O DE GUERRA DECLARADA O SIN DECLARAR. 2.3. ENFERMEDADES GRAVES

SI EL ASEGURADO ES DIAGNOSTICADO POR UN MÉDICO LEGALMENTE AUTORIZADO PARA EJERCER LA PROFESIÓN, Y POR PRIMERA VEZ, ALGUNA DE LAS ENFERMEDADES QUE A CONTINUACIÓN SE ENUMERAN, LA COMPAÑÍA PAGARÁ EL VALOR ASEGURADO PARA ESTE AMPARO, SIEMPRE Y CUANDO HAYAN TRANSCURRIDO POR LO MENOS NOVENTA (90) DÍAS CALENDARIOS DESDE EL INICIO DE LA VIGENCIA DEL PRESENTE AMPARO.

Como Anticipo del Amparo Básico del 50%

CON LA CONTRATACIÓN DE ESTA OPCIÓN, LA COMPAÑÍA PAGARÁ AL ASEGURADO EL VALOR CONTRATADO PARA ESTA COBERTURA Y EL VALOR INDEMNIZADO SE DEDUCIRÁ DEL AMPARO BÁSICO.

LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES GRAVES SON OBJETO DE COBERTURA:

CÁNCER: ENFERMEDAD QUE SE MANIFIESTA POR LA PRESENCIA DE UNA LESIÓN QUE PUEDE O NO SER TUMORAL, QUE SE CARACTERIZA POR EL CRECIMIENTO, INVASIÓN Y EXPANSIÓN INCONTROLABLE DE CÉLULAS MALIGNAS EN LOS TEJIDOS. TAMBIÉN SE CONSIDERA BAJO ESTA DEFINICIÓN LA LEUCEMIA Y EL MAL DE HODGKIN.ACCIDENTES CEREBRO–VASCULARES: PÉRDIDA SÚBITA DE LA FUNCIÓN CEREBRAL, RESULTANTE DE LA INTERRUPCIÓN DEL APORTE SANGUÍNEO, QUE ACUSE LESIONES IRREVERSIBLES TALES COMO AFASIA QUE DA COMO RESULTADO HABLA O COMUNICACIÓN INEFICAZ O DISTURBIO PERSISTENTE O SIGNIFICATIVO DE LA FUNCIÓN MOTORA DE ALGUNA EXTREMIDAD, DANDO POR RESULTADO UNA ALTERACIÓN DE LOS MOVIMIENTOS, MARCHA O LA POSTURA DEL INDIVIDUO.INSUFICIENCIA RENAL: DAÑO BILATERAL E IRREVERSIBLE DE LA FUNCIÓN DE LOS RIÑONES, QUE HAGA NECESARIA LA REALIZACIÓN EN FORMA REGULAR DE DIÁLISIS RENAL O UN TRASPLANTE DE RIÑÓN. INFARTO DEL MIOCARDIO: MUERTE DE UNA PARTE DEL MÚSCULO CARDÍACO, OCASIONADA POR UNA IRRIGACIÓN SANGUÍNEA DEFICIENTE.CIRUGÍA ARTERIO – CORONARIA: INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA A CORAZÓN ABIERTO, QUE SE REALIZA PARA CORREGIR LA ESTENÓSIS U OCLUSIÓN DE LAS ARTERIAS CORONARIAS, QUE NO RESPONDEN A TRATAMIENTO MÉDICO Y EN CONSECUENCIA ES NECESARIA LA REALIZACIÓN DE UN BY-PASS O PUENTE CORONARIO.ESCLEROSIS MÚLTIPLE: ENFERMEDAD QUE AFECTA EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Y SE MANIFIESTA POR ANOMALÍAS NEUROLÓGICAS PROGRESIVAS E IRREVERSIBLES QUE CONLLEVAN A UN ESTADO DE INCAPACIDAD SEVERA, CON DISMINUCIÓN DE LA VISIÓN O DAÑO MOTOR DE ALGUNA DE LAS EXTREMIDADES.TRASPLANTE DE ÓRGANOS: LA COMPAÑÍA CUBRE EL TRASPLANTE DE ÓRGANOS OCASIONADOS POR CUALQUIER TIPO DE ACCIDENTE O ENFERMEDAD. LA COMPAÑIA., AMPARA EL PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO ESTRICTAMENTE INDISPENSABLE PARA LA RECEPCIÓN DE LOS SIGUIENTES ÓRGANOS COMPLETOS: CORAZÓN, UNO O DOS PULMONES, HÍGADO O PÁNCREAS TOTAL (SE EXCLUYE EL TRASPLANTE DE ISLOTES DE LANGERHANS), QUE PROVENGA DE UN DONANTE VIVO O MUERTO.GRAN QUEMADO: LA COMPAÑÍA OTORGA COBERTURA A PACIENTES CON QUEMADURAS MAYORES AL 20% DE EXTENSIÓN Y PACIENTES CON QUEMADURAS DE SEGUNDO GRADO EN CARA, PIES, MANOS Y PERINÉ.

2.3.1. EXCLUSIONES PARA ENFERMEDADES GRAVES

EL PRESENTE AMPARO NO CUBRE LAS ENFERMEDADES QUE HAYAN SIDO OCASIONADAS O QUE ESTÉN RELACIONADAS CON ALGUNAS DE LAS SIGUIENTES CAUSAS: •CUALQUIER MANIFESTACIÓN O TRATAMIENTO RELATIVO A DOLENCIAS QUE SE HAYAN PRESENTADO CON ANTERIORIDAD AL INICIO DE VIGENCIA DE LA PÓLIZA.•LA PRESENCIA DEL VIRUS DEL SIDA CON PRUEBA CONFIRMATORIA, DESCUBIERTO MEDIANTE TEST DE ANTICUERPOS O VIRUS DE SIDA CON RESULTADO POSITIVO, ASÍ COMO CUALQUIER OTRA ENFERMEDAD DERIVADA DE ESTE VIRUS.•CÁNCER DE SENO O ÚTERO•LA ANGIOPLASTIA O CUALQUIER OTRA INTERVENCIÓN INTRA-ARTERIAL.•LA LEUCEMIA LINFOCÍTICA CRÓNICA, LOS TUMORES DE LA PIEL (EXCEPTO MELANOMAS MALIGNOS), EL CÁNCER DE CÉRVIX Y CÁNCER IN SITU NO INVASIVO, O TODO TIPO DE TUMORES QUE SEAN DESCRITOS EN TÉRMINOS HISTOLÓGICOS COMO PREMALIGNOS O QUE PRESENTEN CAMBIOS MALIGNOS EN SU FASE INICIAL O TUMORES MALIGNOS SIN EVIDENCIA DE INVASIÓN.•LOS ACCIDENTES VASCULARES ISQUÉMICOS TRANSITORIOS Y ACCIDENTES CEREBROVAS-CULARES REVERSIBLES, ENTENDIENDO COMO TALES AQUELLOS EN LOS QUE EL ASEGURADO PUEDA RECUPERARSE COMPLETAMENTE EN LAS SEIS (6) SEMANAS SIGUIENTES A SU OCURRENCIA.•ENFERMEDADES O LESIONES DIAGNOSTICADAS O TRATADAS CON ANTERIORIDAD A LA INICIACIÓN DE LA VIGENCIA DEL PRESENTE AMPARO, ASÍ COMO LAS DE ORIGEN CONGÉNITO.•ENFERMEDADES O LESIONES DERIVADAS DEL USO DE ALCOHOL O SUSTANCIAS ALUCINÓGENAS.•TENTATIVA DE SUICIDIO, O LESIÓN INTENCIONALMENTE CAUSADA POR EL ASEGURADO A SÍ MISMO, YA SEA EN ESTADO DE CORDURA O DEMENCIA.•CUALQUIER DOLENCIA AMPARADA POR LA PÓLIZA QUE HAYA SIDO DIAGNOSTICADA O ESTÉ SIENDO TRATADA POR UN MÉDICO QUE NO POSEA LICENCIA PERMANENTE Y VÁLIDA, EXPEDIDA POR LA AUTORIDAD RESPECTIVA PARA PRACTICAR LA MEDICINA EN EL PAÍS.•LESIONES O DOLENCIAS QUE SE DERIVEN DE LA PRÁCTICA DE DEPORTES DE ALTO RIESGO O EXTREMOS, TALES COMO EL BUCEO, EL ALPINISMO ESCALAMIENTO, ESPELEOLOGÍA, PARACAIDISMO, PLANEADORES, AUTOMOVILISMO, MOTOCICLISMO, DEPORTES DE INVIERNO, ASÍ COMO TAMBIÉN LA PRÁCTICA DE DEPORTES DE MANERA PROFESIONAL.

2.4. RENTAS CLINICAS

2.4.1. RENTA DIARIA POR HOSPITALIZACIÓN

LA COMPAÑÍA PAGARÁ AL ASEGURADO EL VALOR CONTRATADO QUE FIGURE EN LA CARÁTULA DE LA PÓLIZA PARA ESTA COBERTURA DE ACUERDO CON EL NÚMERO DE DÍAS QUE EL ASEGURADO SE ENCUENTRE RECLUIDO EN UNA INSTITUCIÓN HOSPITALARIA O CLÍNICA, BAJO EL CUIDADO DE UN MEDICO. EL PAGO SE PRODUCIRÁ SIEMPRE Y CUANDO LA ENFERMEDAD O LESIONES QUE LA HAYAN OCASIONADO, SE HAYAN PRODUCIDO TRANSCURRIDOS TREINTA (30) DÍAS DESDE EL INICIO DE VIGENCIA DE LA PÓLIZA Y NO SEAN POR CAUSA DE UNA ENFERMEDAD O ACCIDENTE PREEXISTENTE.

LA INDEMNIZACIÓN SE OTORGARÁ DESDE EL SEGUNDO (2DO) DÍA DE HOSPITALIZACIÓN PARA MENORES DE 60 AÑOS Y DESDE EL TERCER (3ER) DÍA PARA MAYORES DE 61 AÑOS Y CUBRIRÁ HASTA UN MÁXIMO DE TREINTA (30) DÍAS CONTINUOS POR EVENTO Y (3) EVENTOS POR AÑO POR ASEGURADO.

PARA EFECTOS DEL PRESENTE AMPARO, SE ENTIENDE COMO HOSPITALIZACIÓN CUANDO EL ASEGURADO SE ENCUENTRE EN UNA HABITACIÓN DE UNA INSTITUCIÓN HOSPITALARIA O CLÍNICA, POR UN PERIODO MÍNIMO DE VEINTICUATRO (24) HORAS.

NO SON CONSIDERADAS COMO INSTITUCIONES HOSPITALARIAS, PARA EFECTOS DE COBERTURA DE ESTE AMPARO, LAS INSTITUCIONES MENTALES PARA TRATAMIENTO DE ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS, LOS LUGARES DE REPOSO, CONVALECENCIA O DESCANSO PARA ANCIANOS, DROGADICTOS O ALCOHÓLICOS, LOS CENTROS DE CUIDADO INTERMEDIO, LOS LUGARES DONDE SE PROPORCIONAN TRATAMIENTOS NATURALISTAS O DE ESTÉTICA.

2.4.2. EXCLUSIONES DE RENTA DIARIA POR HOSPITALIZACIÓN

Además de las exclusiones contempladas en el Código de Comercio, el presente amparo no cubre cuando la cirugía ambulatoria o la hospitalización tengan origen o relación con:

•LA PRÁCTICA DE EXÁMENES MÉDICOS DE RUTINA, EXÁMENES DE LABORATORIO, RADIOGRAFIAS O FISIOTERAPIA TRATAMIENTOS ODONTOLÓGICOS, EXCEPTO EL EXAMEN QUE SE NECESITE A CONSECUENCIA DE UNA INCAPACIDAD DETERMINADA POR MÉDICO O CIRUJANO DEBIDAMENTE AUTORIZADO PARA EJERCER SU PROFESIÓN Y QUE LA ENFERMEDAD MOTIVANTE SE HAYA ORIGINADO DENTRO DE LA VIGENCIA DE ESTA POLIZA.•LESIONES CORPORALES INFLIGIDAS POR EL ASEGURADO A SI MISMO O INTENTO DE SUICIDIO, BIEN SEA EN ESTADO DE CORDURA O DEMENCIA; O BAJO LA INFLUENCIA DE BEBIDAS EMBRIAGANTES O ALUCINÓGENOS.• LICENCIAS DE MATERNIDAD O INCAPACIDADES CON OCASIÓN O POR CAUSA DE SU ESTADO DE EMBARAZO O ABORTO•CIRUGIAS ESTÉTICAS O PLÁSTICAS CON FINES DE EMBELLECIMIENTO, A MENOS QUE SEAN COMO CONSECUENCIA DE UN ACCIDENTE. •TODA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA QUE TENGA POR FINALIDAD CORREGIR DEFORMACIONES, MALFORMACIONES, IMPERFECCIONES, Y ANOMALÍAS CONGÉNITAS.•CUANDO EL ASEGURADO SE ENCUENTRE INTERNADO EN CASAS DE REPOSO POR DESÓRDENES MENTALES, FUNCIONALES, PSICOSIS, NEUROSIS.•TRATAMIENTOS POR DROGADICCIÓN, TABAQUISMO O CUALQUIER ESTADO PSIQUIÁTRICO.•CONDICIONES FÍSICAS O DE SALUD PREEXISTENTES, ENTENDIENDOSE COMO TAL CUALQUIER ENFERMEDAD O LESIÓN DIAGNÓSTICADA CON ANTERIORIDAD A LA FECHA DE INICIACIÓN DEL AMPARO.•TRATAMIENTOS NO RECONOCIDOS CIENTÍFICAMENTE POR LAS AUTORIDADES DE SALUD.•DICTÁMENES MÉDICOS DADOS POR FACULTATIVOS QUE TENGAN PARENTESCO CON EL ASEGURADO, PARENTESCO ENTENDIDO DENTRO DEL CUARTO GRADO DE CONSANGUINIDAD, SEGUNDO DE AFINIDAD Y ÚNICO CIVIL.•TRATAMIENTOS DE FERTILIDAD, ESTERILIDAD Y PLANIFICACIÓN FAMILIAR.•TERÁPIAS FISICAS •EXÁMENES DE CORRECCIÓN Y DEFECTOS DE REFRACCIÓN DE LA VISTA.•CÁNCER Y SU TRATAMIENTO•PRÁCTICA O ENTRENAMIENTO DE DEPORTES DE BUCEO, ALPINISMO, ESCALAMIENTO, EN LOS QUE SE HAGA USO DE SOGAS O GUÍAS, ESPELEOLOGÍA, PARACAIDISMO, PLANEADORES, VUELOS EN COMETA, AUTOMOVILISMO, MOTOCICLISMO, DEPORTES DE INVIERNO O DEPORTES PROFESIONALES.•LESIONES CORPORALES SUFRIDAS POR EL ASEGURADO COMO CONSECUENCIA DE VOLAR COMO PILOTO, ALUMNO PILOTO, MECÁNICO DE VUELO O MIEMBRO DE TRIPULACIÓN DE CUALQUIER NAVE AÉREA.•PARTICIPACIÓN DEL ASEGURADO EN RIÑAS O ACTOS DELICTIVOS.•CUANDO EL ASEGURADO SE ENCUENTRE EN EJERCICIO DE FUNCIONES DE TIPO MILITAR, POLICIVO O DE SEGURIDAD Y VIGILANCIA PÚBLICA O PRIVADA. •CONVULSIONES DE LA NATURALEZA DE CUALQUIER CLASE; FISIÓN, FUSIÓN NUCLEAR O RADIACTIVIDAD.•ACTOS DE TERRORISMO O DE GUERRA DECLARADA O SIN DECLARAR.

2.5. AUXILIO EXEQUIAL

EN CASO DE FALLECIMIENTO DEL ASEGURADO SEGÚN LO DEFINIDO EN EL NUMERAL 1.1. DE ESTE DOCUMENTO, LA COMPAÑÍA PAGARÁ LA SUMA ASEGURADA PARA ESTE AMPARO AL (LOS) BENEFICIARIO (S) DESIGNADO (S) O EN SU DEFECTO LOS DE LEY, PARA SUFRAGAR LOS GASTOS FUNERARIOS, SIEMPRE Y CUANDO SE CONTRATE LA COBERTURA.

ESTA COBERTURA SE OTORGA SIN EXCLUSIONES

2.6. RENTA MENSUAL POR FALLECIMIENTO PARA GASTOS DE HOGAR

EN CASO DE FALLECIMIENTO POR CUALQUIER CAUSA DEL ASEGURADO, SEGÚN LO DEFINIDO EN EL NUMERAL 1.1. DE ESTE CLAUSULADO, LA COMPAÑÍA PAGARÁ EL VALOR ASEGURADO CONTRATADO COMO RENTA MENSUAL Y POR EL NÚMERO DE MESES DEFINIDOS EN LAS CONDICIONES ECONÓMICAS, A PARTIR DEL MES SIGUIENTE A LA FECHA DE OCURRENCIA DEL FALLECIMIENTO.

ESTA COBERTURA SE OTORGA SIN EXCLUSIONES

2.7. AUXILIO DE MATERNIDAD

LA COMPAÑÍA PAGARÁ AL ASEGURADO MUJER Y/O HOMBRE, UN VALOR ÚNICO POR HIJO NACIDO VIVO, POR UN SOLO EVENTO EN CASO DE MATERNIDAD, PREVIAMENTE CERTIFICADA SU LICENCIA POR LA ENTIDAD CORRESPONDIENTE.EL PAGO SE PRODUCIRÁ, SIEMPRE Y CUANDO HAYAN TRANSCURRIDOS TRES (3) MESES DESDE EL INICIO DE LA VIGENCIA DEL PRESENTE AMPARO.

3. PERSONAS ASEGURABLES POR AMPARO

Quedarán amparadas bajo el presente contrato de seguros los Asociados del Tomador durante la vigencia de la póliza, que sean reportados por el Tomador y cumplan con los requisitos de asegurabilidad establecidos en este documento.

4. VIGENCIA

La vigencia técnica de la póliza será de doce (12) meses, contados a partir de la fecha de inicio de vigencia que aparece en la carátula de la póliza.

5. EDADES POR COBERTURA

EN CASO DE SINIESTRO COMUNÍQUESE A:

MAPFRE COLOMBIA VIDA SEGUROS S.A.

5.1. ERRORES E INEXACTITUDES

Si al momento de presentarse una pérdida amparada bajo la póliza a la cual se adhiere este documento, se comprobare que la edad real del asegurado afectado por la pérdida es mayor que la declarada a la Compañía, siempre y cuando la edad verdadera no supere la edad máxima de ingreso a la póliza, ésta reconocerá el cien por ciento (100%) de la indemnización.

6. AVISO DEL SINIESTRO

El Tomador, el Asegurado o los Beneficiarios según el caso, deberán dar aviso a la Compañía, de toda lesión, pérdida o fallecimiento que pueda dar origen a una reclamación comprendida en los términos de esta Póliza, dentro de los treinta (30) días siguientes a la fecha en que haya conocido o debido conocer los hechos que dan lugar a la reclamación. El asegurado o los beneficiarios deberán hacer todo lo que esté a su alcance para permitirle el estudio del siniestro.

7. PAGO DE LA INDEMNIZACIÓN

La Compañía pagará directamente a los beneficiarios o por conducto del Tomador, la indemnización a que está obligada, dentro del mes siguiente a la fecha en que se formalice la reclamación.

Sin perjuicio de la libertad probatoria que tiene el asegurado, para acreditar la ocurrencia del siniestro, deberá aportar documentos tales como:

LA COMPAÑÍA pagará el valor asegurado establecido en las condiciones particulares de la póliza, al tomador, asegurado o beneficiario, según el caso.

Sin perjuicio de la libertad probatoria que tiene el asegurado, para acreditar la ocurrencia del siniestro, deberá aportar documentos tales como:

Para Fallecimiento:

•Copia de la cédula. •Copia del Registro civil de defunción autenticada en notaría.•Certificado de defunción (las dos hojas si las hay).•Solicitud de seguro (si la hay).•Copia de historia clínica completa del asegurado. (desde antes de ingresar a la póliza).•Acta de levantamiento de cadáver (en caso de muerte accidental).•Resultado de prueba de alcoholemia y sicofármacos. •Informe de autoridades si trata de accidente de tránsito.•Protocolo de necropsia (en caso de muerte accidental).•Documentos que prueben la condición de Beneficiarios; copia cedula para mayores de edad, registro civil de nacimiento para menores, de defunción si hay fallecidos. •Declaración extra juicio cuando no hay designación de beneficiarios; declaración que debe hacer una persona ajena a la familia, indicando al momento del fallecimiento el estado civil, cuántos hijos matrimoniales, extramatrimoniales u adoptivos tuvo.•Certificación bancaria de cada Beneficiario.•Certificado del saldo insoluto de la deuda expedido por el Tomador a la fecha de la fallecimiento cuando se trate de Vida Grupo Deudores.•SARLAFT y Finiquito si hay lugar a pago.

Para Incapacidad Total y Permanente:

•Copia de la cédula. •Copia de la historia clínica completa del asegurado (desde antes de ingresar a la póliza y en el momento del accidente o diagnóstico de la enfermedad, sí es el caso).•Copia de historia clínica completa del asegurado, y el dictamen de calificación de pérdida de la capacidad laboral que demuestre una pérdida de capacidad laboral igual o superior al cincuenta por ciento (50%), emitida por la EPS, ARL O AFP, conforme a las reglas del manual único para la calificación de la invalidez y las emitidas por las entidades que pertenecen a los regímenes de excepción, conforme a las reglas del manual correspondiente para la calificación de la invalidez. •Certificación bancaria donde podrá realizarse el pago en caso de estar el evento cubierto.•SARLAFT y Finiquito si hay lugar a pago.

Para Enfermedad Grave.

•Copia de la cédula.•Solicitud de seguro si la hay.•Copia de la historia clínica completa del asegurado. (desde antes de ingresar a la póliza y en el momento del diagnóstico de la enfermedad).•Exámenes de diagnóstico de patología.•Certificación bancaria.•SARLAFT y Finiquito si hay lugar a pago.

Para Rentas Clínicas:•Copia de la cédula •Copia de la historia clínica completa del asegurado (desde antes de ingresar a la póliza y en el momento del diagnóstico de la enfermedad.)•Solicitud de seguro si la hay.•Certificado del número de días de hospitalización. •Certificado del número de días de incapacidad emitida o transcrita por la EPS.•Certificación bancaria.•SARLAFT y Finiquito si hay lugar a pago.

Auxilio por maternidad o paternidad

•Copia de la cédula de ciudadanía del asegurado.•Registro civilde nacimiento aplica ambien en caso de adopción. •Certificación bancaria.•SARLAFT y Finiquito si hay lugar a pago.

Los documentos señalados no constituyen el único medio probatorio para acreditar la ocurrencia del siniestro, pero en todo caso las pruebas presentadas por el asegurado deben ser idóneas y con validez legal para acreditar los hechos que configuran el siniestro.

8. DEDUCCIONES

•Una vez pagada la indemnización por el amparo de Incapacidad Total y Permanente, el contrato de seguro queda extinguido en su totalidad. Cuando la compañía haya realizado un pago bajo el amparo de Enfermedades Graves, éste será deducido del amparo de Incapacidad Total y Permanente, siempre y cuando la Incapacidad se produzca como consecuencia de alguna de las enfermedades graves definidas en el respectivo amparo.•Cuando la compañía haya realizado un pago bajo el amparo de Enfermedades Graves, éste será deducido del amparo de Vida.•Si a consecuencia del mismo accidente la compañía ha efectuado algún pago por desmembración, dicho pago será deducido del que pueda corresponder por Incapacidad Total y Permanente.

9. TERMINACIÓN DEL SEGURO INDIVIDUAL

El seguro de cualquiera de las personas amparadas por la presente póliza y sus amparos adicionales, termina por las siguientes causas:

•Por el no pago de la prima vencido el plazo establecido en el presente documento.•A la terminación de la vigencia del seguro, si éste no se renueva.•Por la voluntad del tomador o asegurado.•Por mutuo acuerdo de las partes. •Cuando en el momento de la renovación de la póliza el grupo asegurado sea inferior a diez (10) personas, salvo que la Compañía lo acepte expresamente.•Cuando la Compañía indemnice por el amparo básico o el amparo de incapacidad Total y Permanente.•Cuando el asegurado cumpla la edad máxima de permanencia establecida en este documento.

Los amparos adicionales de las personas aseguradas por la presente póliza terminarán por alguna(s) de la(s) siguiente(s) causa(s):

•Cuando el asegurado cumpla la edad de permanencia establecida por la Compañía. •Cuando el tomador solicite por escrito la exclusión del amparo adicional.•Cuando la Compañía indemnice el 100% del amparo adicional.•Por revocación de la Compañía.

10. RENOVACIÓN DEL CONTRATO

El seguro es renovable a voluntad de las partes contratantes, en las condiciones técnicas y económicas acordadas según el resultado de la siniestralidad de la póliza en la vigencia inmediatamente anterior. 11. REVOCACIÓN DEL CONTRATO

La presente póliza y sus amparos adicionales podrán ser revocados por el Tomador o Asegurado en cualquier momento, mediante aviso escrito remitido a la Compañía. Se otorga un plazo de treinta (30) días para la revocación de la misma. El importe de la prima devengada y el de la devolución se calcularán tomando en cuenta la tarifa de seguros a corto plazo.

La prima a corto plazo será equivalente a la prima a prorrata de la vigencia corrida, más un recargo del diez por ciento (10%) sobre la diferencia entre dicha prima a prorrata y la anual.

Tratándose de los amparos adicionales, la Compañía podrá revocarlos mediante aviso escrito al Tomador, enviado a su última dirección conocida, con no menos de diez (10) días hábiles de antelación, contados a partir de la fecha de envío. En este caso, la Compañía devolverá la parte proporcional de la prima no devengada desde la fecha de revocación.

La percepción por parte de LA COMPAÑÍA de suma alguna por concepto de prima después de la fecha de revocación no hará perder los efectos de la misma procediendo LA COMPAÑÍA a rembolsar la suma recibida.

12. LIMITE AGREGADO DE RESPONSABILIDAD (L.A.R) POR UN SOLO EVENTO:

El monto total indemnizable por parte de la Compañía por concepto de varias reclamaciones formuladas por la ocurrencia de un mismo evento durante la vigencia del seguro, no excederá del límite de indemnización fijado, de esta manera la suma a pagar por cada uno de los asegurados afectados, tendrán la misma proporción porcentual, sobre el (L.A.R), que es lo correspondiente a la suma total de los siniestros a reconocer. Además este límite opera, como único combinado para todas las pólizas de seguros de personas que tenga el tomador contratadas con la Compañía.

LIMITE AGREGADO DE RESPONSABILIDAD $ 1.000.000.000

13. PAGO DE LA PRIMA

Será máximo de treinta (60) días calendario después de la entrada en vigencia del seguro o del vencimiento de cada cuota, en caso de ser ésta fraccionada. Durante dicho plazo se considera el seguro en vigor y por consiguiente si ocurriere algún siniestro, LA COMPAÑÍA tendrá la obligación de pagar la suma asegurada correspondiente.

La mora en el pago de la prima de la póliza o de los certificados o anexos que se expidan con fundamento en ella, producirá la terminación automática del contrato y dará derecho al asegurador para exigir el pago de la prima devengada y de los gastos causados con ocasión de la expedición del contrato. Artículo 1068. Del código de Comercio.

COBERTURAS MÍNIMA

INGRESO

MÁXIMA

INGRESO PERMANENCIA

Fallecimiento por cualquier causa 18 años 70 años y 364

días. Ilimitada

Incapacidad Total y permanente 18 años 60 años y 364

días. 65 años y 364 días.

Fallecimiento Accidental bene cios

por desmembración 18 años

60 años y 364

días. 65 años y 364 días.

Enfermedades Graves 18 años 60 años y 364

días. 65 años y 364 días.

Renta Diaria por Hospitalización 18 años 60 años y 364

días. 65 años y 364 días.

Auxilio Exequial 18 años 70 años y 364

días. Ilimitada

Renta mensual por Fallecimiento

para Gastos del Hogar. 18 años

70 años y 364

días. Ilimitada

Auxilio de maternidad / Paternidad 18 años 60 años y 364

días. 65 años y 364 días.

Descripción Fecha a

par r d ela

cual se u liza

Código de

compañía

Tipo de

documento

RAMO Código de forma

Solicitud de

Seguro.

01/05/2017 1430 P 034 VID-353 MAY/17

DATOS DEL ASEGURADO PRINCIPAL

NOMBRES

DIRECCIÓN RESIDENCIAFECHA DE NACIMIENTO ESTATURA PESO

APELLIDOS

PROFESIÓN

C.C.

OCUPACIÓN ACTUALTELÉFONO

SEXOKg.Cm.

DATOS DEL CÓNYUGE

NOMBRES

DIRECCIÓN RESIDENCIAFECHA DE NACIMIENTO ESTATURA PESO

APELLIDOS

PROFESIÓN

C.C.

OCUPACIÓN ACTUALTELÉFONO

SEXOKg.Cm.

BENEFICIARIOS DEL SEGURO DEL ASEGURADO PRINCIPAL

BENEFICIARIOS DEL SEGURO DEL CONYUGE

%

%

PARENTESCO

PARENTESCO

1-.

2-.

4-.

3-.

1-.

2-.

3-.

SOLICITUD PÓLIZA SEGURO DE VIDA GRUPO Y ACCIDENTES PERSONALES FAMILIAR VOLUNTARIA

- T

OM

AD

OR

- -

CO

MP

AÑ

IA -

- I

NT

ER

ME

DIA

RIO

-

DIRECCIÓN

TOMADOR

CIUDAD TELÉFONO

NIT

MAPFRE COLOMBIA VIDA SEGUROS S.A.NIT. 830.054.904-6

VALORES ASEGURADOS

FECHA DE EXPEDICION

CIUDAD

FIRMA AUTORIZADAMAPFRE COLOMBIA VIDA SEGUROS S.A.

FIRMA ASEGURADO PRINCIPALHuella Indice Derecho

del AseguradoC.C.

Desde las 24 horas delVIGENCIA: Hasta las 24 horas del0 1 0 1

Entiéndanse las palabras “MAPFRE” y "MAPFRE COLOMBIA" como MAPFRE COLOMBIA VIDA SEGUROS S.A.

*Cobertura con IVAMAPFRE COLOMBIA VIDA SEGUROS S.A. - NIT. 830.054.904-6 - Régimen Común - Somos grandes contribuyentes. Según resolución 10520 del 18 de Dic de 2003, Somos retenedores de IVA. Este documento equivale a una factura de conformidad con Art. 5/Decreto 1165 de 1996.

DATOS DEL GRUPO FAMILIAR

ASEGURADO

PADRE

MADRE

HIJOS

HERMANOS

ESTATURA PESO NOMBRES Y APELLIDOSCLASE DEDOC.(**)

DOC.IDENTIF. OCUPACIÓN ACTUAL FECHA NACIMIENTO

PRIMA MENSUAL TOTAL $

PRIMA TOTAL

(**) RC: Registro Civil - CC: Cédula de Ciudadanía - CE: Cédula de Extranjería

FALLECIMIENTO POR CUALQUIER CAUSA

EXEQUIAS

INCAPACIDAD TOTAL Y PERMANENTE

FALLECIMIENTO ACCIDENTAL (*)

ENFERMEDADES GRAVES (Anticipo del Amparo básico )

RENTA DIARIA POR HOSPITALIZACIÓN Y CIRUGÍA

DOBLE INDEMNIZACIÓN POR HOSPITALIZACIÓN EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

PRIMA MENSUAL POR HERMANOMARQUE CON UNA (X)EL PLAN Y PRIMA ELEGIDA

PRIMA MENSUAL POR HIJO

PRIMA MENSUAL POR PROGENITOR

AMPARO PLAN 1 PLAN 2 PLAN 3

$ 10.000.000

$ 1.500.000 $ 2.000.000 $ 3.000.000

$ 10.000.000

$ 10.000.000

$ 5.000.000

$ 50.000

$ 100.000

$ 100.000

$ 200.000

$ 150.000

$ 300.000

$ 3.600

$ 3.240

$ 8.790

$ 30.000.000

$ 30.000.000

$ 30.000.000

$ 15.000.000

$ 6.140

$ 5.550

$ 14.750

$ 50.000.000

$ 50.000.000

$ 50.000.000

$ 25.000.000

$ 14.700

$ 13.250

$ 35.750

PRIMA MENSUAL ASEGURADO PRINCIPAL

PLAN 4

$ 3.000.000

$ 30.000.000

$ 4.000

$ 3.600

$ 9.600

INHABILITACIÓN TOTAL Y PERMANENTE $ 30.000.000

$ 3.600 $ 6.140 $ 14.700 $ 4.000

PRIMA MENSUAL CONYUGE $ 3.600 $ 6.140 $ 14.700 $ 4.000

(*) Excluye homicidio o su tentativa.

LOS BENEFICIARIOS DE LOS ASEGURADOS QUE NO TENGAN DESIGNACIÓN, SERÁN LOS DE LEY SEGÚN LO ESTABLECIDO EN EL ARTÍCULO 1142 DEL CÓDIGO DE COMERCIO.

LOS BENEFICIARIOS DE LOS ASEGURADOS QUE NO TENGAN DESIGNACIÓN, SERÁN LOS DE LEY SEGÚN LO ESTABLECIDO EN EL ARTÍCULO 1142 DEL CÓDIGO DE COMERCIO.

- IMPORTANTE - NO FIRME ESTA SOLICITUD/POLIZA SIN HABER COMPRENDIDO LAS CONDICIONES EXPRESADAS A CONTINUACION

Manifiesto que conozco y acepto las condiciones de la póliza a que accede esta solicitud y declaro que me encuentro en buen estado de salud y que por lo tanto mi habilidad física no se encuentra de alguna manera reducida ni

padezco ni se me ha diagnosticado ninguno de los siguientes padecimientos:

y en general cualquier tipo de enfermedad preexistente a la fecha de firma de esta solicitud. Autorizo a los hospitales y/o médicos que me han atendido a suministrar los datos que posean sobre mi estado de salud aun después de mi

muerte. La Aseguradora MAPFRE Colombia Vida Seguros S.A. se reserva todos los derechos que puedan asistirle en caso de que, antes o después de mi fallecimiento, se compruebe que esta declaración no corresponde a la

verdad.

Declaro que mis recursos, no provienen de actividad ilícita alguna contemplada en la Legislación Penal Colombiana Vigente; cualquier inconsistencia en la información consignada en esta solicitud, exime a la

Compañía de Seguros de toda responsabilidad.

Si incluyo en la póliza a mi cónyuge, hijos y mis progenitores, declaro que las anteriores aseveraciones les son aplicables en su totalidad.

Autorizo al Tomador para cargar a mi nómina mensual el valor que corresponda al pago de la prima de seguro de acuerdo con las condiciones señaladas en la presente solicitud. El descuento autorizado se podrá realizar durante el

tiempo y oportunidad estipulados en este documento para el pago de la prima y siempre y cuando esté vinculado con el Tomador. Esta autorización regirá durante el período de la vigencia del presente contrato para la prestación del

servicio y el de sus renovaciones.

CUANDO LA POLIZA SEA COLECTIVA SERA OBLIGACION DEL TOMADOR DAR A CONOCER A LOS ASEGURADOSLAS CONDICIONES GENERALES DE LA PRESENTE POLIZA. LA ASEGURADORA CUMPLE CON LA OBLIGACION DEL ARTICULO 1046DEL CODIGO DE

COMERCIO CON LA ENTREGA AL TOMADOR DE LAS CONDICIONES. SERA RESPONSABILIDAD DE CADA UNO DE LOS ASEGURADOS EL INFORMARSE ACERCA DE LAS CONDICIONES GENERALES DEL PRODUCTO Y MANIFESTAR EN EL TIEMPO Y POR LOS MEDIOS

DEBIDOS LAS DUDAS QUE TENGAN AL RESPECTO.

Cardiovascular Cerebro-Vascular PulmonarSobrepeso

Hipertensión Diabetes

Insuficiencia renal crónica

Cáncer SIDA

si no

si no

si no

si no

si no

si no

si no

si no

si no

Otros

Fondo de Empleados Granfondo - FEG 800.097.913-8

CL 59 A bis # 5 - 53 Of. 303 Bogotá D.C. 3218299

MAPFRE COLOMBIA VIDA SEGUROS S.A., QUIEN EN ADELANTE SE DENOMINARÁ LA COMPAÑÍA CON SUJECIÓN A LAS DECLARACIONES CONTENIDAS EN LA SOLICITUD PRESENTADA POR EL TOMADOR Y EN LAS INDIVIDUALES PRESENTADAS POR LOS ASEGURADOS QUE FORMAN PARTE INTEGRANTE DE ESTA PÓLIZA, ASÍ COMO EN LAS CONDICIONES GENERALES Y PARTICULARES, INDEMNIZARÁ EL VALOR ASEGURADO CONTRATADO, UNA VEZ SE ACREDITE LA OCURRENCIA Y LA CUANTÍA DEL SINIESTRO, PREVIO PAGO DE LA PRIMA CORRESPONDIENTE.

1. AMPAROS

1.1. FALLECIMIENTO POR CUALQUIER CAUSA

LA COMPAÑÍA CUBRE EL RIESGO DE MUERTE POR CUALQUIER CAUSA DE LAS PERSONAS AMPARADAS OCURRIDO DURANTE LA VIGENCIA DE ÉSTA PÓLIZA, INCLUYENDO HOMICIDIO, SUICIDIO, GUERRA Y TERRORISMO.

1.1.1. EXCLUSIONES Y LIMITACIÓN DE COBERTURA BÁSICA

ESTA COBERTURA SE OTORGA SIN EXCLUSIONES, SIN EMBARGO LA COMPAÑÍA NO ASUME PREEXISTENCIAS.

1.2. INCAPACIDAD TOTAL Y PERMANENTE

LA COMPAÑÍA INDEMNIZARÁ AL ASEGURADO Y/O BENEFICIARIO, EL VALOR ASEGURADO, CUANDO DENTRO DE LA VIGENCIA DE LA PÓLIZA LE SEA DIAGNOSTICADA UNA ENFERMEDAD, SUFRA LESIONES ORGÁNICAS, O ALTERACIONES FUNCIONALES QUE LE ORIGINE UNA INCAPACIDAD TOTAL Y PERMANENTE, QUE DE POR VIDA LE IMPIDA A LA PERSONA DESEMPEÑAR CUALQUIER TIPO DE TRABAJO O ACTIVIDAD REMUNERADA SIEMPRE QUE DICHA INCAPACIDAD HAYA EXISTIDO POR PERIODO NO MENOR A CIENTO CINCUENTA (150) DÍAS, CONTADOS DESDE LA FECHA DE ESTRUCTURACIÓN DE LA INCAPACIDAD TOTAL Y PERMANENTE Y QUE NO HAYA SIDO PROVOCADA POR EL ASEGURADO.

PARA LA FORMALIZACIÓN DE LA RECLAMACIÓN POR ESTE AMPARO, EL ASEGURADO DEBE APORTAR A LA COMPAÑÍA LA HISTORIA CLÍNICA COMPLETA Y PRACTICARSE LA VALORACIÓN DE LA PERDIDA DE LA CAPACIDAD LABORAL A TRAVÉS DE UNA ENTIDAD COMPETENTE DESIGNADA POR LA COMPAÑÍA PARA TAL EFECTO, QUIEN DETERMINARÁ EL PORCENTAJE DE LA PERDIDA DE LA CAPACIDAD LABORAL Y LA FECHA DE ESTRUCTURACIÓN DE LA INCAPACIDAD TOTAL Y PERMANENTE, DICHA INCAPACIDAD DEBE SER SUPERIOR AL SESENTA Y CINCO POR CIENTO (65%) PARA QUE HAYA LUGAR A INDEMNIZACIÓN.

TAMBIÉN SE CONSIDERA COMO INCAPACIDAD TOTAL Y PERMANENTE, LA PARÁLISIS TOTAL PERMANENTE COMPLETA DE HEMICUERPO Y DEL CUERPO ENTERO, LA PERDIDA ANATÓMICA O FUNCIONAL DE AMBAS MANOS (AL NIVEL DE LA MUÑECA), AMBOS PIES ( A NIVEL DEL TOBILLO); DE UNA MANO Y UN PIE ( AL NIVEL DE LA MUÑECA Y EL TOBILLO), LA PERDIDA TOTAL E IRRECUPERABLE DE LA VISIÓN POR AMBOS OJOS Y LA ENAJENACIÓN MENTAL ABSOLUTA E IRRECUPERABLE.

PARA ESTA COBERTURA NO SE TENDRÁN EN CUENTA LAS CALIFICACIONES EMANADAS POR LAS ENTIDADES QUE HACEN PARTE DEL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL.

PARA EFECTOS DE ESTA CONDICIÓN, LAS PÉRDIDAS ANTERIORES SE DEFINEN ASÍ:

MANOS: AMPUTACIÓN TRAUMÁTICA O QUIRÚRGICA AL NIVEL DE LA MUÑECA O POR ENCIMA DE ELLA.

PIES: AMPUTACIÓN TRAUMÁTICA O QUIRÚRGICA A NIVEL DEL TOBILLO O POR ENCIMA DE ÉL.

DEDOS: AMPUTACIÓN TRAUMÁTICA O QUIRÚRGICA POR LAS ARTICULACIONES METACARPOFALÁNGICAS O METATARSOFALÁNGICAS O POR ENCIMA DE ELLAS.

OJOS: PÉRDIDA TOTAL E IRRECUPERABLE DE LA VISIÓN.

UNA VEZ PAGADA LA INDEMNIZACIÓN CORRESPONDIENTE AL PRESENTE AMPARO, QUEDA AUTOMÁTICAMENTE EXTINGUIDO.

1.2.1. EXCLUSIONES PARA INCAPACIDAD TOTAL Y PERMANENTE

ADEMÁS DE LAS EXCLUSIONES CONTEMPLADAS EN EL CÓDIGO DE COMERCIO, EL PRESENTE AMPARO NO CUBRE LA MUERTE O LESIONES CORPORALES, EN LOS SIGUIENTES EVENTOS:

! SUICIDIO, SU TENTATIVA O LESIÓN INTENCIONALMENTE CAUSADA POR EL ASEGURADO MISMO, YA SEA EN ESTADO DE CORDURA O DEMENCIA.

! PRÁCTICAS Y COMPETENCIAS DEPORTIVAS DE ALTO RIESGO TALES COMO EL BUCEO, EL ALPINISMO ESCALAMIENTO EN MONTAÑAS, ESPELEOLOGÍA, PARACAIDISMO, PLANEADORES, AUTOMOVILISMO, MOTOCICLISMO, DEPORTES DE INVIERNO. TAMBIÉN LA PRÁCTICA DE DEPORTES DE MANERA PROFESIONAL Y DE DEPORTES DENOMINADOS EXTREMOS Y SEA ESTA LA CIRCUNTANCIA CAUSA DE LA INCAPACIDAD TOTAL Y PERMANENTE.

! CULPA GRAVE DEL ASEGURADO, ASÍ COMO LOS DERIVADOS DE ACTOS DELICTIVOS Y RIÑAS Y SEA ESTA CIRCUNSTANCIA LA CAUSA DE LA INCAPACIDAD TOTAL Y PERMANENTE.

! ENFERMEDAD MENTAL, CORPORAL O CUALQUIER DOLENCIA O TARA PREEXISTENTE.

! EN EJERCICIO DE FUNCIONES DE TIPO MILITAR, POLICIVO, DE SEGURIDAD Y/O VIGILANCIA PÚBLICA O PRIVADA.

! ENCONTRÁNDOSE EN FORMA VOLUNTARIA BAJO LA INFLUENCIA DE BEBIDAS EMBRIAGANTES O DE ALUCINÓGENOS Y SEA ESTA CIRCUNSTANCIA LA CAUSA DE LA INCAPACIDAD TOTAL Y PERMANENTE.

! CUANDO SE ENCUENTRE EN CUALQUIER TIPO DE AERONAVE, SALVO QUE VIAJE COMO PASAJERO EN UNA AEROLÍNEA COMERCIAL LEGALMENTE ESTABLECIDA Y AUTORIZADA PARA EL TRANSPORTE REGULAR DE PASAJEROS.

! LOS CAUSADOS POR EL ASEGURADO COMO CONSECUENCIA DE INFRACCIÓN DE NORMAS, Y SEA ESTA CIRCUNSTANCIA LA CAUSA DE LA INCAPACIDAD TOTAL Y PERMANENTE.

! HOMICIDIO O SU TENTATIVA.

! ACTOS DE TERRORISMO O DE GUERRA DECLARADA O SIN DECLARAR.

1.3.FALLECIMIENTO ACCIDENTAL Y BENEFICIOS POR DESMEMBRACIÓN

LA COMPAÑÍA INDEMNIZARÁ AL ASEGURADO HASTA EL MONTO DE LA SUMA ASEGURADA POR LA MUERTE O LESIONES CORPORALES ENUMERADAS EN LA TABLA DE INDEMNIZACIONES CAUSADA POR UN ACCIDENTE, SIEMPRE Y CUANDO TENGA LUGAR DENTRO DE LOS NOVENTA (90) DÍAS SIGUIENTES A SU OCURRENCIA.

PARA LOS EFECTOS DEL PRESENTE AMPARO SE ENTIENDE POR ACCIDENTE EL HECHO VIOLENTO, VISIBLE, EXTERNO, IMPREVISTO, REPENTINO E INDEPENDIENTE DE LA VOLUNTAD DEL ASEGURADO, QUE CAUSE LA MUERTE O LESIONES CORPORALES EVIDENCIADAS POR CONTUSIONES O HERIDAS EXTERNAS O INTERNAS, MÉDICAMENTE COMPROBADAS.

1.3.1. DESAPARECIMIENTO

PARA LOS EFECTOS DEL PRESENTE AMPARO SE PRESUMIRÁ COMO MUERTE ACCIDENTAL DEL ASEGURADO CUANDO OCURRA, ALGUNOS DE LOS SIGUIENTES EVENTOS QUE DEN ORIGEN A LA DECLARACIÓN JUDICIAL DE PRESUNCIÓN DE MUERTE POR DESAPARECIMIENTO, CON ARREGLO A LA LEY COLOMBIANA:

! DESAPARICIÓN EN CATÁSTROFES NATURALES TALES COMO TERREMOTOS, INUNDACIONES MAREMOTOS.

! DESAPARICIÓN EN UN RÍO, UN LAGO O EN EL MAR.

! DESAPARICIÓN COMO CONSECUENCIA DEL EXTRAVÍO, CAÍDA, EXPLOSIÓN, NAUFRAGIO O ENCALLADURA DE CUALQUIER VEHÍCULO RESPECTO DEL CUAL NO EXISTA EXCLUSIÓN EXPRESA DE COBERTURA.

1.4.INHABILITACIÓN TOTAL Y PERMANENTE

SI EL ASEGURADO SUFRIERE UNA LESIÓN QUE LE CAUSARE UNA INHABILITACIÓN TOTAL Y PERMANENTE, LA COMPAÑÍA LE PAGARÁ EL PORCENTAJE QUE LE CORRESPONDA SOBRE EL VALOR ASEGURADO CONTRATADO PARA ESTE AMPARO, SI SUCEDE DENTRO DE LOS CIENTO OCHENTA (180) DÍAS CONTADOS A PARTIR DE LA FECHA DEL ACCIDENTE, CON BASE EN LA SIGUIENTE TABLA:

! PARÁLISIS TOTAL E IRRECUPERABLE 100%

! ENAJENACIÓN MENTAL IRRECUPERABLE 100%

! PÉRDIDA TOTAL E IRRECUPERABLE DE LA VISIÓN DE AMBOS OJOS 100%

! PÉRDIDA TOTAL E IRRECUPERABLE DE LA VISIÓN POR UN OJO 50%

! CATARATA TRAUMÁTICA BILATERAL OPERADA 20%

! CATARATA TRAUMÁTICA UNILATERAL OPERADA 10%

! PÉRDIDA O INUTILIZACIÓN DE LAS MANOS O LOS PIES DE UNA MANO Y PIE 100%

! PÉRDIDA O INUTILIZACIÓN DE UNA MANO O UN PIE JUNTO CON LA PÉRDIDA DE

LA VISIÓN DE UN OJO 100%

! PÉRDIDA TOTAL E IRRECUPERABLE DEL HABLA 50%

! PÉRDIDA TOTAL E IRRECUPERABLE DE LA AUDICIÓN POR AMBOS OÍDOS 50%

! PÉRDIDA TOTAL E IRRECUPERABLE DE LA AUDICIÓN POR UN OÍDO 25%

! PÉRDIDA TOTAL E IRRECUPERABLE DEL OLFATO O DE GUSTO 5%

! ABLACIÓN O EXTIRPACIÓN DE LA MANDÍBULA INFERIOR 30%

! PÉRDIDA O INUTILIZACIÓN DE UNA MANO O UN PIE 50%

! PÉRDIDA O INUTILIZACIÓN DE DOS O MÁS DEDOS DE CUALQUIERA

DE LAS MANOS 25%

! PÉRDIDA O INUTILIZACIÓN DE UN DEDO DE CUALQUIER MANO 5%

! PÉRDIDA O INUTILIZACIÓN DEL DEDO GORDO DE CUALQUIER PIE 10%

! PÉRDIDA O INUTILIZACIÓN DE DOS O MÁS DEDOS DE CUALQUIERA DE LOS PIES 5%

! PÉRDIDA DE UN PULMÓN O REDUCCIÓN AL 50% DE SU CAPACIDAD 20%

! PÉRDIDA DE UN RIÑÓN 20%

PARA EFECTOS DE ESTA CONDICIÓN, LAS PÉRDIDAS ANTERIORES SE DEFINEN ASÍ:

MANOS: AMPUTACIÓN TRAUMÁTICA O QUIRÚRGICA AL NIVEL DE LA MUÑECA O POR ENCIMA DE ELLA.

PIES: AMPUTACIÓN TRAUMÁTICA O QUIRÚRGICA A NIVEL DEL TOBILLO O POR ENCIMA DE ÉL.

DEDOS: AMPUTACIÓN TRAUMÁTICA O QUIRÚRGICA POR LAS ARTICULACIONES METACARPOFALÁNGICAS O METATARSOFALÁNGICAS O POR ENCIMA DE ELLAS.

OJOS: PÉRDIDA TOTAL E IRRECUPERABLE DE LA VISIÓN.

EN TODOS LOS CASOS SE ENTIENDE TAMBIÉN POR PÉRDIDA, LA INHABILITACIÓN FUNCIONAL TOTAL Y DEFINITIVA DEL ÓRGANO O MIEMBRO LESIONADO, EN FORMA TAL QUE NO PUEDA DESARROLLAR NINGUNA DE SUS FUNCIONES NATURALES.

EN CASO DE VARIAS PÉRDIDAS CAUSADAS POR EL MISMO ACCIDENTE, EL VALOR TOTAL DE LA INDEMNIZACIÓN SERÁ LA SUMA DE LOS PORCENTAJES CORRESPONDIENTES A CADA UNA SIN EXCEDER LA SUMA ASEGURADA INDIVIDUAL CONTRATADA PARA ESTE AMPARO.

1.4.1. EXCLUSIONES PARA FALLECIMIENTO ACCIDENTAL E INHABILITACIÓN TOTAL Y PERMANENTE POR ACCIDENTE

ADEMÁS DE LAS EXCLUSIONES CONTEMPLADAS EN EL CÓDIGO DE COMERCIO, EL PRESENTE AMPARO NO CUBRE LA MUERTE O LESIONES CORPORALES, EN LOS SIGUIENTES EVENTOS:

! PARTICIPACION VOLUNTARIA EN CUALQUIER RIÑA

! SUICIDIO O LESIÓN INTENCIONALMENTE CAUSADA A SI MISMO, YA SEA EN USO DE SUS FACUTLADES MENTALES O EN ESTADO DE DEMENCIA.

! PRÁCTICAS Y COMPETENCIAS DEPORTIVAS DE ALTO RIESGO TALES COMO EL BUCEO, EL ALPINISMO ESCALAMIENTO EN MONTAÑAS, ESPELEOLOGÍA, PARACAIDISMO, PLANEADORES, AUTOMOVILISMO, MOTOCICLISMO, DEPORTES DE INVIERNO. TAMBIÉN LA PRÁCTICA DE DEPORTES DE MANERA PROFESIONAL Y DE DEPORTES DENOMINADOS EXTREMOS.

! LOS ACCIDENTES CAUSADOS POR EL ASEGURADO COMO CONSECUENCIA DE INFRACCION DE NORMAS DE CARÁCTER LEGAL

! CULPA GRAVE DEL ASEGURADO, ASÍ COMO LOS DERIVADOS DE ACTOS DELICTIVOS Y RIÑAS Y SEA ESTA CIRCUNSTANCIA LA CAUSA DEL ACCIDENTE

! ENFERMEDAD MENTAL, CORPORAL O CUALQUIER DOLENCIA DEFECTO O LIMITACIÓN FÍSICA PREEXISTENTE

! EN EJERCICIO DE FUNCIONES DE TIPO MILITAR, POLICIVO, DE SEGURIDAD Y/O VIGILANCIA PÚBLICA O PRIVADA.

! ENCONTRÁNDOSE EN FORMA VOLUNTARIA BAJO LA INFLUENCIA DE BEBIDAS EMBRIAGANTES O DE ALUCINÓGENOS Y SEA ESTA CIRCUNSTANCIA LA CAUSA CAUSA DEL FALLECIMIENTO O DESMEMBRACIÓN ACCIDENTAL

! CUANDO SE ENCUENTRE EN CUALQUIER TIPO DE AERONAVE, SALVO QUE VIAJE COMO PASAJERO EN UNA AEROLÍNEA COMERCIAL LEGALMENTE ESTABLECIDA Y AUTORIZADA PARA EL TRANSPORTE REGULAR DE PASAJEROS.

! LOS CAUSADOS POR EL ASEGURADO COMO CONSECUENCIA DE INFRACCIÓN DE NORMAS, Y SEA ESTA CIRCUNSTANCIA LA CAUSA DEL ACCIDENTE

! HOMICIDIO O SU TENTATIVA. SALDO EL OCURRIDO EN ACCIDENTE DE TRÁNSITO

! ENFERMEDADES, INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS O TRATAMIENTOS MÉDICOS. Y QUE ESTA SEA CAUSA DEL FALLECIMIENTO O DESMEMBRACIÓN ACCIDENTAL.

SIQUIÁTRICAS; LOS LUGARES DE REPOSO, CONVALECENCIA O DESCANSO PARA ANCIANOS, DROGADICTOS O ALCOHÓLICOS; LOS CENTROS DE CUIDADO INTERMEDIO; LOS LUGARES DONDE SE PROPORCIONAN TRATAMIENTOS NATURALISTAS O DE ESTÉTICA.

ENFERMEDAD PREEXISTENTE: ES AQUELLA ENFERMEDAD QUE HA SIDO DIAGNOSTICADA O TRATADA O UNA LESIÓN SUFRIDA POR EL ASEGURADO EN LOS DOCE (12) MESES ANTERIORES A LA FECHA DE INICIO DEL PRESENTE AMPARO DE LA PRESENTE PÓLIZA DE SEGURO. ESTA CONDICIÓN DESAPARECE CUANDO SE TRATE DE UNA ENFERMEDAD O LESIÓN EN VIRTUD DE LA CUAL EL ASEGURADO HA ESTADO CUBIERTO POR ESTA PÓLIZA POR UN PERÍODO DE DOCE (12) MESES CONSECUTIVOS.

MÉDICO: ES LA PERSONA NATURAL QUE, CUMPLIENDO LOS REQUISITOS LEGALES ESTÁ AUTORIZADA PARA EL EJERCICIO DE LA PROFESIÓN, EN EL ÁREA CLÍNICA, QUIRÚRGICA O DE APOYO DIAGNÓSTICO O ASISTENCIAL.

CENTRO MÉDICO O DE CIRUGÍA AMBULATORIA: ES UNA INSTITUCIÓN QUE TIENE MÉDICOS, ENFERMERAS Y ANESTESISTAS DEBIDAMENTE LICENCIADOS; POR LO MENOS DOS SALAS DE CIRUGÍA Y UNA SALA DE RECUPERACIÓN, ASÍ COMO LABORATORIOS DE DIAGNÓSTICO Y SALAS DE RADIOGRAFÍAS, QUE LE PERMITEN PRESTAR ASISTENCIA DE EMERGENCIAS Y SE ENCUENTRAN REGISTRADAS Y AUTORIZADAS DE ACUERDO A LA LEGISLACIÓN DEL PAÍS. NO SERÁN CONSIDERADOS COMO CENTROS MÉDICOS O DE CIRUGÍA AMBULATORIA DEL PRESENTE AMPARO LAS INSTITUCIONES MENTALES PARA TRATAMIENTO DE ENFERMEDADES SIQUIÁTRICAS; LOS LUGARES DE REPOSO, CONVALECENCIA O DESCANSO PARA ANCIANOS, DROGADICTOS O ALCOHÓLICOS; LOS CENTROS DE CUIDADO INTERMEDIO; LOS LUGARES DONDE SE PROPORCIONAN TRATAMIENTOS NATURALISTAS O DE ESTÉTICA EXCLUSIVAMENTE.

2.PERSONAS ASEGURABLES POR AMPARO

Quedarán amparadas bajo el presente contrato de seguros los hermanos, hijos y progenitores de los asociados del fondo de empleados de gran fondo.

3.VIGENCIA

La vigencia técnica de la póliza será de doce (12) meses.

4.EDADES POR COBERTURA

5.REQUISITOS DE ASEGURABILIDAD

Para nuevos asegurados y/o aumentos de suma asegurada y/o inclusión de coberturas:

! solicitud de seguro y/o declaración de asegurabilidad para todos.

! presentación de los siguientes requisitos médicos por parte de los asegurados mayores de 60 años y de aquellos cuyo valor asegurado supere los $150.000.000, y/o respondan positivamente a las preguntas de carácter medico en la declaración de asegurabilidad; para su correspondiente análisis y aprobación por parte de MAPFRE COLOMBIA VIDA SEGUROS S.A.

MAPFRE COLOMBIA VIDA SEGUROS S.A., podrá solicitar exámenes complementarios y se reserva el derecho de aceptar, limitar coberturas, extra primar, aplazar o rechazar él o los riesgos que estime conveniente.

MAPFRE COLOMBIA VIDA SEGUROS S.A., establece un plazo de 5 días hábiles para Bogotá y 8 días hábiles para el resto del país, contados a partir del momento en que los resultados se encuentren en la sede de la aseguradora, para responder al tomador o intermediario de seguros la aceptación o rechazo de un riesgo.

6.AVISO DEL SINIESTRO

El tomador, el asegurado o los beneficiarios según el caso, deberán dar aviso a la compañía, de toda lesión, pérdida o muerte que pueda dar origen a una reclamación comprendida en los términos de esta póliza, dentro de los diez (10) días siguientes a la fecha en que haya conocido o debido conocer los hechos que dan lugar a la reclamación.

7.BENEFICIARIO

Los beneficiarios designados o en su defecto a los de ley.

8.REQUISITOS EN CASO DE RECLAMACIÓN

Los documentos necesarios para la formalización del reclamo en caso de Muerte y Exequias son:

! Aviso de reclamo completamente diligenciado indicando fecha y circunstancias.

! Fotocopia de la cédula de ciudadanía del asegurado.

! Registro civil de defunción del asegurado

! Certificado de defunción (las dos hojas).

! Historia clínica completa del asegurado

! Fotocopia del acta del levantamiento del cadáver, si es muerte accidental.

! Informe de autoridades si se trata de un accidente de tránsito.

! Protocolo de necropsia en caso de muerte accidental.

! Documentos que prueben la condición de beneficiarios; copia de la cédula para mayores de edad, registro civil de nacimiento para menores, de defunción si hay fallecidos y de matrimonio.

! Certificación bancaria.

! Declaración extrajuicio cuando no hay designación de beneficiarios; declarando que debe hacer una persona ajena a la familia, indicando al momento del fallecimiento el estado civil, cuántos hijos matrimoniales, extramatrimoniales u adoptivos tuvo.

Los documentos necesarios para la formalización del reclamo en caso de Incapacidad Total y Permanente y/o Desmembración Accidental, o Enfermedades Graves:

! Aviso de reclamo completamente diligenciado indicando fecha y circunstancias.

! Fotocopia de la cédula de ciudadanía del asegurado.

! Historia clínica completa del asegurado

! Dictamen de calificación de invalidez de la eps o la junta de calificación regional o a la que designe la compañía.

! Exámenes de diagnóstico con informe de patología

! Certificado original del medico que haya asistido al asegurado indicando el origen, evolución y naturaleza de la incapacidad total y permanente.

! Certificación bancaria.

Los documentos necesarios para la formalización del reclamo en caso de Renta Diaria por Hospitalización y Cirugía y Hospitalización en Cuidados Intensivos :

! Aviso de siniestro.

! Certificación de la EPS aclarando el número de días de hospitalización.

! Historia clínica completa del asegurado.

! Copia de la cédula del asegurado.

! Certificación bancaria.

Los documentos necesarios para la formalización del reclamo en caso de auxilio de maternidad (un solo evento):

! Aviso de siniestro.

! Certificación de la EPS de la licencia de maternidad.

! Copia de la cédula del asegurado.

! Certificación bancaria.

9.PAGO DE LA INDEMNIZACIÓN

La compañía pagará directamente a los beneficiarios o por conducto del tomador, la indemnización a que está obligada, dentro de los treinta (30) días siguientes a la fecha en que se formalice la reclamación.

10.DEDUCCIONES

! Una vez pagada la indemnización por el amparo de incapacidad total y permanente, dicho pago se deduce de la indemnización que pueda corresponder por el amparo de fallecimiento por cualquier cosa.

! Cuando la compañía haya realizado un pago bajo el amparo de enfermedades graves, éste será deducido del amparo de incapacidad total y permanente, siempre y cuando la incapacidad se produzca como consecuencia de alguna de las enfermedades graves definidas en el respectivo amparo. Cuando la compañía haya realizado un pago bajo el amparo de enfermedades graves, éste será deducido del amparo de vida.

! Si a consecuencia del mismo accidente la compañía ha efectuado algún pago por desmembración, dicho pago será deducido del que pueda corresponder por incapacidad total y permanente.

IMPORTANTE

Este texto es un resumen de las condiciones Generales del seguro de Vida Grupo y Accidentes Personales. Para afectar cualquiera de los amparos deberán cumplirse todas las Condiciones estipuladas en el Clausulado del seguro. Es responsabilidad de los asegurados conocer las condiciones de la póliza, las cuales se encuentran en poder del Tomador.

1.5. ENFERMEDADES GRAVES

LA COMPAÑÍA INDEMNIZARÁ AL ASEGURADO LA SUMA ESTABLECIDA EN LA CARÁTULA DE LA PÓLIZA, CUANDO LE SEA DIAGNOSTICADA POR UN MEDICO LEGALMENTE AUTORIZADO PARA EJERCER LA PROFESIÓN, Y POR PRIMERA VEZ ALGUNA DE LAS ENFERMEDADES QUE A CONTINUACIÓN SE ENUMERAN; SIEMPRE Y CUANDO HAYAN TRANSCURRIDO POR LO MENOS NOVENTA (90) DÍAS DESDE LA VIGENCIA DEL PRESENTE ANEXO.

CON LA CONTRATACIÓN DE ESTE AMPARO, LA COMPAÑÍA PAGARÁ AL ASEGURADO EL 50% DE LA SUMA ASEGURADA CONTRATADA PARA EL AMPARO DE BÁSICO DE VIDA CUANDO LE SEA DIAGNOSTICADA MÉDICAMENTE POR PRIMERA VEZ UNA ENFERMEDAD CONSIDERADA COMO GRAVE SIEMPRE QUE DICHO DIAGNÓSTICO SE HUBIERE DADO DENTRO DE LOS NOVENTA (90) DÍAS SIGUIENTES AL INICIO DE LA VIGENCIA DEL AMPARO.

EL VALOR INDEMNIZADO SE DEDUCIRÁ DE LA COBERTURA BÁSICA DE VIDA.

LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES GRAVES SON OBJETO DE COBERTURA:

CÁNCER: ENFERMEDAD QUE SE MANIFIESTA POR LA PRESENCIA DE UNA LESIÓN QUE PUEDE SER TUMORAL O NO, QUE SE CARACTERIZA POR EL CRECIMIENTO, INVASIÓN Y EXPANSIÓN INCONTROLABLE DE CÉLULAS MALIGNAS EN LOS TEJIDOS. TAMBIÉN SE CONSIDERA BAJO ESTA DEFINICIÓN LA LEUCEMIA Y EL MAL DE HODGKIN.

ACCIDENTES CEREBRO–VASCULARES: PÉRDIDA SÚBITA DE LA FUNCIÓN CEREBRAL, RESULTANTE DE LA INTERRUPCIÓN DEL APORTE SANGUÍNEO, QUE ACUSE LESIONES IRREVERSIBLES TALES COMO PÉRDIDA PERMANENTE DE CONOCIMIENTO, PENSAMIENTO, LENGUAJE O SENSACIÓN.

INSUFICIENCIA RENAL: DAÑO BILATERAL E IRREVERSIBLE DE LA FUNCIÓN DE LOS RIÑONES, QUE HAGA NECESARIA LA REALIZACIÓN EN FORMA REGULAR DE DIÁLISIS RENAL O UN TRANSPLANTE DE RIÑÓN.

INFARTO DEL MIOCARDIO: MUERTE DE UNA PARTE DEL MÚSCULO CARDÍACO, OCASIONADA POR UNA IRRIGACIÓN SANGUÍNEA DEFICIENTE.

CIRUGÍA ARTERIO – CORONARIA: INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA A CORAZÓN ABIERTO, QUE SE REALIZA PARA CORREGIR LA ESTENÓSIS U OCLUSIÓN DE LAS ARTERIAS CORONARIAS, QUE NO RESPONDEN A TRATAMIENTO MÉDICO Y EN CONSECUENCIA ES NECESARIA LA REALIZACIÓN DE UN BY-PASS O PUENTE CORONARIO.

ESCLEROSIS MÚLTIPLE: ENFERMEDAD QUE AFECTA EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Y SE MANIFIESTA POR ANOMALÍAS NEUROLÓGICAS PROGRESIVAS E IRREVERSIBLES QUE CONLLEVAN A UN ESTADO DE INCAPACIDAD SEVERA, CON DISMINUCIÓN DE LA VISIÓN, INCOORDINACIÓN, DEBILIDAD E INCONTINENCIA URINARIA.

1.5.1. EXCLUSIONES PARA ENFERMEDADES GRAVES

NO SE PAGARÁ NINGÚN BENEFICIO BAJO EL PRESENTE AMPARO, SI EL ASEGURADO PADECE Y/O SE LE HA DIAGNOSTICADO UNA DE LAS ENFERMEDADES CUBIERTAS A CONSECUENCIA DE O RELACIONADAS CON:

! CUALQUIER MANIFESTACIÓN O TRATAMIENTO RELATIVO A LAS DOLENCIAS AMPARADAS QUE SE HAYAN PRESENTADO CON ANTERIORIDAD AL INICIO DE VIGENCIA DE LA PÓLIZA.

! SÍNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA (SIDA), TAL COMO FUE RECONOCIDO POR LA ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD O CUALQUIER SÍNDROME O ENFERMEDAD DE TIPO SIMILAR BAJO CUALQUIER NOMBRE, QUE SEA DIAGNOSTICADO POR UN MÉDICO AUTORIZADO.

! LA PRESENCIA DEL VIRUS DEL SIDA CON PRUEBA CONFIRMATORIA, DESCUBIERTO MEDIANTE TEST DE ANTICUERPOS O VIRUS DE SIDA CON RESULTADO POSITIVO, ASÍ COMO CUALQUIER OTRA ENFERMEDAD DERIVADA DE ESTE VIRUS.

! EL CÁNCER DE SENO O MATRIZ.

! LA ANGIOPLASTIA Y/O CUALQUIER OTRA INTERVENCIÓN INTRA-ARTERIAL.

! LA LEUCEMIA LINFOCÍTICA CRÓNICA, LOS TUMORES DE LA PIEL (EXCEPTO MELANOMAS MALIGNOS), EL CÁNCER DE CÉRVIX Y CÁNCER IN SITU NO INVASIVO, O TODO TIPO DE TUMORES QUE SEAN DESCRITOS EN TÉRMINOS HISTOLÓGICOS COMO PREMALIGNOS O QUE PRESENTEN CAMBIOS MALIGNOS EN SU FASE INICIAL O TUMORES MALIGNOS SIN EVIDENCIA DE INVASIÓN.

! LOS ACCIDENTES VASCULARES ISQUÉMICOS TRANSITORIOS Y ACCIDENTES CEREBROVASCULARES REVERSIBLES, ENTENDIENDO COMO TALES AQUELLOS EN LOS QUE EL ASEGURADO PUEDA RECUPERARSE COMPLETAMENTE EN LAS SEIS (6) SEMANAS SIGUIENTES A SU OCURRENCIA.

! ENFERMEDADES O LESIONES DIAGNOSTICADAS Y/O TRATADAS CON ANTERIORIDAD A LA INICIACIÓN DE LA VIGENCIA DEL PRESENTE AMPARO, ASÍ COMO LAS DE ORIGEN CONGÉNITO.

! ENFERMEDADES O LESIONES DERIVADAS DEL USO VOLUNTARIO DEL ALCOHOL O ALUCINÓGENOS.

! TENTATIVA DE SUICIDIO, O LESIÓN INTENCIONALMENTE CAUSADA A SÍ MISMO YA SEA EN USO DE SUS FACULTADES MENTALES O EN ESTADO DE DEMENCIA.

! CUALQUIER DOLENCIA AMPARADA POR LA PÓLIZA QUE HAYA SIDO DIAGNOSTICADA O ESTÉ SIENDO TRATADA POR UN MÉDICO QUE NO POSEA LICENCIA PERMANENTE Y VÁLIDA EXPEDIDA POR LA AUTORIDAD RESPECTIVA PARA PRACTICAR LA MEDICINA EN EL PAÍS.

! LESIONES O DOLENCIAS QUE SE DERIVEN DE LA PRÁCTICA DE DEPORTES DE ALTO RIESGO TALES COMO EL BUCEO, EL ALPINISMO ESCALAMIENTO EN MONTAÑAS, ESPELEOLOGÍA, PARACAIDISMO, PLANEADORES, AUTOMOVILISMO, MOTOCICLISMO, DEPORTES DE INVIERNO. TAMBIÉN LA PRÁCTICA DE DEPORTES DE MANERA PROFESIONAL Y LOS DEPORTES DENOMINADOS EXTREMOS.

1.6. EXEQUIAS

LA COMPAÑÍA CUBRE EL RIESGO DE FALLECIMIENTO POR CUALQUIER CAUSA DE LAS PERSONAS AMPARADAS OCURRIDO DURANTE LA VIGENCIA DE ESTA PÓLIZA, INCLUYENDO HOMICIDIO SUICIDIO, DESDE EL INICIO DE VIGENCIA O DE SU INCLUSIÓN EN LA PÓLIZA. LA COMPAÑÍA PAGARÁ LA SUMA ASEGURADA ESTABLECIDA EN LA CARÁTULA DE LA PÓLIZA AL (LOS) BENEFICIARIOS DESIGNADOS O EN SU DEFECTO LOS DE LEY.

1.6.1. EXCLUSIONES Y LIMITACIONES PARA EXEQUIAS

! GUERRA CIVIL O INTERNACIONAL, MOTÍN, HUELGA, MOVIMIENTOS SUBVERSIVOS O EN GENERAL CONMOCIONES POPULARES DE CUALQUIER CLASE, ASÍ COMO TAMBIÉN LA VIOLACIÓN DE NORMAS.

! INUNDACIONES HURACANES, TEMPESTADES, MOVIMIENTO SISMICOS Y EN GENERAL, LOS QUE EN VIRTUD DE SU MAGNITUD, SEAN CALIFICADOS COMO CATASTRÓFICOS POR LA AUTORIDAD COMPETENTE.

! ENFERMEDADES, LESIONES O SUS SECUELAS, QUE SE HAYAN MANIFESTADO Y DIAGNOSTICADO ANTES DE LA ENTRADA EN VIGENCIA DEL SEGURO.

1.7. RENTA DIARIA POR HOSPITALIZACIÓN Y CIRUGÍA

LA COMPAÑÍA INDEMNIZARÁ LA SUMA DIARIA PACTADA AL ASEGURADO, SEÑALADA EN EL CORRESPONDIENTE CERTIFICADO INDIVIDUAL DE SEGURO, SI A CONSECUENCIA DE UNA ENFERMEDAD O LESIÓN DIAGNOSTICADA O SUFRIDA DURANTE LA VIGENCIA DE LA PÓLIZA INGRESA COMO PACIENTE INTERNO A UNA INSTITUCIÓN HOSPITALARIA, COMO MÍNIMO POR VEINTICUATRO (24) HORAS, SIN EXCEDER DE TREINTA (30) DÍAS POR EVENTO, MÁXIMO TRES (3) EVENTOS AL AÑO, PARA EL TRATAMIENTO RESPECTIVO, BAJO EL CUIDADO Y SUPERVISIÓN DE UN MÉDICO QUE DEBE POSEER LICENCIA PERMANENTE Y VÁLIDA PARA PRACTICAR LA MEDICINA EN COLOMBIA. DEDUCIBLE 1 DÍA.

PARA EFECTOS DEL PRESENTE AMPARO, SE ENTIENDE COMO INSTITUCIÓN HOSPITALARIA, EL ESTABLECIMIENTO REGISTRADO Y AUTORIZADO POR REUNIR TODAS LAS CONDICIONES EXIGIDAS POR LAS AUTORIDADES CORRESPONDIENTES PARA EL DESARROLLO DE SU OBJETO SOCIAL, DE ACUERDO CON LA LEGISLACIÓN COLOMBIANA PARA LA ATENCIÓN DE ENFERMOS.

NO SON CONSIDERADOS COMO INSTITUCIONES HOSPITALARIAS, PARA EFECTOS DE COBERTURA DEL AMPARO DE LA PRESENTE PÓLIZA LAS INSTITUCIONES MENTALES PARA TRATAMIENTO DE ENFERMEDADES SIQUIÁTRICAS; LOS LUGARES DE REPOSO, CONVALECENCIA O DESCANSO PARA ANCIANOS, DROGADICTOS O ALCOHÓLICOS; LOS CENTROS DE CUIDADO INTERMEDIO; LOS LUGARES DONDE SE PROPORCIONAN TRATAMIENTOS NATURALISTAS O DE ESTÉTICA EXCLUSIVAMENTE.

1.7.1. EXCLUSIONES DE RENTA DIARIA POR HOSPITALIZACIÓN Y CIRUGÍA

NO AMPARA EL SINIESTRO DETERMINADO POR CUALQUIERA DE LOS SIGUIENTES EVENTOS:

! POR GUERRA, INVASIÓN O ACTO DE ENEMIGO EXTRANJERO, HOSTILIDADES U OPERACIONES DE GUERRA, HAYA MEDIADO O NO MEDIACIÓN, GUERRA CIVIL, SEDICIÓN, REVOLUCIÓN, ASONADA, MOTÍN, HUELGA, MOVIMIENTOS SUBVERSIVOS O EN GENERAL CUALQUIER CLASE DE CONMOCIÓN CIVIL.

! SUICIDIO, TENTATIVA DE SUICIDIO, LESIONES AUTOINFLIGIDAS, BIEN QUE EL ASEGURADO SE ENCUENTRE EN USO DE SUS FACULTADES MENTALES O EN ESTADO DE DEMENCIA O LA PROVOCADA POR EL MISMO ASEGURADO.

! DEDICARSE A PRACTICAR O TOMAR PARTE DE ENTRENAMIENTOS PROPIOS DE DEPORTES CONSIDERADOS COMO DE ALTO RIESGO, TALES COMO BUCEO, ALPINISMO O MONTAÑISMO, ESCALADA EN HILO DONDE SE HAGA USO DE SOGAS O GUÍAS, ESPELEOLOGÍA, PARACAIDISMO, PLANEADORES, MOTOCICLISMO, DEPORTES DE INVIERNO, CARRERAS QUE NO SEAN A PIE O QUE SE DEDIQUE PROFESIONALMENTE A CUALQUIER DEPORTE.

! LA CAUSADA EN ACCIDENTE DE AVIACIÓN, CUANDO EL ASEGURADO VIAJE COMO PILOTO O MIEMBRO DE LA TRIPULACIÓN DE CUALQUIER AERONAVE, SALVO QUE VUELE COMO PASAJERO EN UNA LÍNEA COMERCIAL LEGALMENTE ESTABLECIDA Y AUTORIZADA PARA TRANSPORTE REGULAR DE PASAJEROS.

! POR ENCONTRARSE EL ASEGURADO BAJO INFLUENCIA DE BEBIDAS EMBRIAGANTES, DROGAS TÓXICAS, ALUCINÓGENOS O INGESTIÓN DE ESTUPEFACIENTES.

! ENFERMEDADES FÍSICAS, MENTALES O CUALQUIER DOLENCIA ORIGINADA EN ALGUNA ENFERMEDAD, ANOMALÍA O MALFORMACIÓN CONGÉNITA.

! MIENTRAS EL ASEGURADO SE ENCUENTRE EN SERVICIO ACTIVO Y EN EJERCICIO DE SUS FUNCIONES, COMO MILITAR, POLICÍA MIEMBRO DE ORGANISMO DE SEGURIDAD, DE INTELIGENCIA, GUARDA-ESPALDA O VIGILANTE DE CUALQUIER PAÍS O AUTORIDAD.

! LA ORIGINADA COMO CONSECUENCIA DEL SÍNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA SIDA O LAS ENFERMEDADES RELACIONADAS CON EL VIRUS V.I.H.

! LA ORIGINADA POR HOSPITALIZACIÓN, CHEQUEOS DE CONTROL O COMPLICACIONES DE EMBARAZO.

! CONDICIONES MÉDICAS PREEXISTENTES, YA SEA QUE SE TRATE DE UNA ENFERMEDAD QUE HAYA SIDO DIAGNOSTICADA O TRATADA O UNA LESIÓN SUFRIDA POR EL ASEGURADO EN LOS DOCE (12) MESES ANTERIORES A LA FECHA DE INICIO DE LA PÓLIZA DE SEGURO. ESTA CONDICIÓN DESAPARECE CUANDO SE TRATE DE UNA ENFERMEDAD O LESIÓN EN VIRTUD DE LA CUAL, EL ASEGURADO HA ESTADO CUBIERTO POR ESTA PÓLIZA POR UN PERIODO DE DOCE (12) MESES CONSECUTIVOS.

! NINGÚN EVENTO ORIGINADO EN EXÁMENES DE DIAGNÓSTICO Y CONSULTAS MÉDICAS, TRATAMIENTOS DE BELLEZA, O CIRUGÍAS CON FINES ESTÉTICOS.

! HOSPITALIZACIÓN PARA CHEQUEOS MÉDICOS DE RUTINA U OTROS EXÁMENES PREVIOS A LOS CUALES NO EXISTA INDICACIONES DE TRASTORNOS DE SALUD.

! TRATAMIENTOS POR DESEQUILIBRIOS MENTALES O CURAS DE REPOSO.

! HOSPITALIZACIÓN EN UN ESTABLECIMIENTO QUE NO LLENA LOS REQUISITOS DESCRITOS EN LAS CONDICIONES DE ESTA PÓLIZA O QUE EL ASEGURADO NO SE ENCUENTRE BAJO LA ATENCIÓN Y CUIDADO DE UN MÉDICO AUTORIZADO PARA EL EJERCICIO DE SU PROFESIÓN EN COLOMBIA.

! REACCIÓN O RADIACIÓN NUCLEAR, INDEPENDIENTEMENTE DE CÓMO SE HAYA GENERADO.

! POR PARTICIPAR EL ASEGURADO EN ACTOS ILÍCITOS O CONTRARIOS A LAS LEYES COLOMBIANAS.

! TODO CUIDADO O TRATAMIENTO AMBULATORIO AUNQUE REQUIERA SERVICIO DE SALA DE CIRUGÍA.

1.8. DOBLE INDEMNIZACIÓN POR HOSPITALIZACIÓN EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

SI LA HOSPITALIZACIÓN ES EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS, LA COMPAÑÍA PAGARÁ COMO BENEFICIO DIARIO TOTAL, EL EQUIVALENTE A (2) DOS VECES LA SUMA PACTADA COMO BENEFICIO DIARIO POR LA COBERTURA BÁSICA, DURANTE EL PERÍODO QUE LA PERSONA ESTÉ HOSPITALIZADA Y SIN EXCEDER DIEZ (10) DÍAS.

PARA EFECTOS DE INTERPRETACIÓN DE COBERTURAS DE ESTE AMPARO, SE DEFINEN A CONTINUACIÓN LOS TÉRMINOS UTILIZADOS, LOS CUALES SERÁN INTERPRETADOS CADA VEZ QUE ELLOS APAREZCAN EN LA FORMA SEÑALADA A CONTINUACIÓN:

ENFERMEDAD: SIGNIFICA CUALQUIER ALTERACIÓN DE LA SALUD DE LA PERSONA DEL ASEGURADO RESULTANTE DE LA ACCIÓN DE UN AGENTE PATÓGENO CON RELACIÓN AL ORGANISMO, QUE CONDUZCA A UN TRATAMIENTO MÉDICO O QUIRÚRGICO.

ACCIDENTE: ES LA LESIÓN FÍSICA SUFRIDA POR EL ASEGURADO RESULTANTE DE UN HECHO EXTERNO, SÚBITO, VIOLENTO, OCASIONAL E INDEPENDIENTE DE LA VOLUNTAD DEL ASEGURADO.

TRATAMIENTO: ES EL CONJUNTO DE MEDIOS POR LOS CUALES SE ALIVIA O CURA UNA ENFERMEDAD O LESIÓN ORIGINADA EN UN ACCIDENTE.

DIAGNÓSTICO: ES TODA IDENTIFICACIÓN DE UNA ENFERMEDAD, FUNDÁNDOSE EN LOS SÍNTOMAS MANIFESTADOS POR EL ENFERMO Y CONFIRMADOS POR EVIDENCIAS CLÍNICAS Y PARACLÍNICAS.

INSTITUCIÓN HOSPITALARIA: ES EL ESTABLECIMIENTO REGISTRADO Y AUTORIZADO QUE REÚNE TODAS LAS CONDICIONES EXIGIDAS POR LAS AUTORIDADES CORRESPONDIENTES PARA EL DESARROLLO DE SU OBJETO SOCIAL, DE ACUERDO CON LA LEGISLACIÓN COLOMBIANA PARA LA ATENCIÓN DE ENFERMOS. NO SE CONSIDERA COMO INSTITUCIÓN HOSPITALARIA, PARA EFECTOS DE COBERTURA DEL AMPARO DE LA PRESENTE PÓLIZA, LAS INSTITUCIONES MENTALES PARA TRATAMIENTO DE ENFERMEDADES

Descripción

Solicitud Póliza

Fecha a partir dela cual se utiliza

01 - Jul - 11 1430 P34

31

Vid-462-Jul/11

Vid-463-Jul/11

CódigoCompañía

Tipo deDocumento

Ramo CódigoForma

Defensor del Asegurado de Mapfremanuelg.rueda@gmail.com

EN CASO DE SINIESTRO COMUNIQUESE A:

COBERTURAS

Fallecimiento por cualquier causa 4 Años 70 Años 75 Años

PERMAN.MÍNIMAINGRESO

MÁXIMAINGRESO

Incapacidad total y permanente 4 Años 60 Años 65 Años

Fallecimiento accidental beneficios por desmembración 4 Años 60 Años 65 Años

Enfermedades graves 4 Años 60 Años 65 Años

Exequias 4 Años 70 Años 75 Años

Renta diaria por hospitalización y cirugía 6 Años 64 Años 66 Años

Doble indemnización por hospitalización en la unidad de cuidados intensivos 6 Años 64 Años 66 Años

REQUISITOS

FOTOCOPIA DE LA CÉDULA (LEGIBLE)

EXAMEN MÉDICO

ANÁLISIS DE ORINA QUÍMICO Y MICROSCÓPICO CON ESTUDIO DE SEDIMENTO

ELECTROCARDIOGRAMA EN REPOSO A 12 DERIVACIONES

ANÁLISIS DE SANGRE: (CUADRO HEMÁTICO, GLICEMIA, CREATININA, COLESTEROL TOTAL, TRIGLICÉRIDOS, ÁCIDO ÚRICO, COLESTEROL HDL Y LDL, GAMAGLUTAMIL TRANFERASA)

H.I.V.

ANTÍGENO PROSTÁTICO HOMBRES MAYORES DE 50 AÑOS NO V:I:H

CONDICIONES ESPECIALES Y PARTICULARES PÓLIZA DE VIDA GRUPO FAMILIAR FONDO DE EMPLEADOS GRAN FONDO

Incapacidad Permanente Parcial ( < 50% de Vida)

222324252627282930

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Otro Asesor que participe en el seguro. Indique los datos del Líder Razón Social o Nombre del Asesor(Primero Nombres, luego Apellidos)

INFORMACIÓN DE INTERMEDIACIÓN Código Asesor % ParticipaciónAsesores que participan en el seguro. Indique los datos del Líder Razón Social o Nombre del Asesor

(Primero Nombres, luego Apellidos)Código Asesor % Participación

INFORMACIÓN DEL TOMADORNúmero de Identificación Razon Social y/o Nombres y Apellidos (Primero Nombres, luego Apellidos)Tipo de Identificación

INFORMACIÓN DE LOS BENEFICIARIOS DEL ASEGURADO PRINCIPAL (AFILIADO) (otros Asegurados deben diligenciar Formato Específico F-02-83-125)

Nombre y Apellidos (Primero Nombres, luego Apellidos) % Parentesco

Con derecho a Acrecimiento SI NO 100 %

Ingreso Modificación RenovaciónPóliza Nueva

Fecha NacimientoAAAA MM DD

Parentesco con elEmpleado

Nombres y Apellidos (Primero Nombres, luego Apellidos)Número de IdentificaciónTipo deIdentificación

Peso (Kg.) Estatura (Cms)

INFORMACIÓN DE OTROS ASEGURADOS

Sexo

SOLICITUD PARA SEGURO DE VIDA GRUPOSEGUROS DE VIDA SURAMERICANA S.A.

F-02-83-246

Valores Asegurados

En caso que usted o alguna de las personas relacionadas en esta solicitud de seguro ( deban contestar positivamente alguna de las preguntas de los numerales ,1,.2 y 3 debe diligenciar la siguiente información.

hermanos(as), padre o madre)

¿Tiene(n), ha(n) tenido o le(s) han diagnosticado: enfermedades cardiovasculares, infarto de miocardio, arritmias, hipertensión arterial, colesterol o triglicéridos altos(que requiera tratamiento) derrames, isquemia o trombosis cerebral, epilepsia, enfisema pulmonar, bronquitis crónica, cáncer, leucemia, lupus, tumores malignos, SIDA o HIV positivo, insuficiencia renal, esclerosis múltiple, artritis reumatoidea, enfermedad de la glándula tiroides, diabetes, pancreatitis, colitis, hepatitis B o C, cirrosis, retardo mental, trastornos psiquiátricos, parálisis, deformidades corporales, ceguera o sordera total o parcial, sufre(n) de alguna otra enfermedad(es) o consume(n) drogas estimulantes, ha(n) estado en tratamiento para alcoholismo o drogadicción, presenta en la actualidad enfermedad o pérdida funcional o anatómica de algún órgano, ha padecido accidentes que le impidan desempeñarse labores propias de su ocupación? ¿Cúal?SI NO

Nombre del Médico Tratante Fecha Primera Consulta AAAA MM DD Fecha Última Consulta AAAA MM DDDescripción respuesta positiva

¿Alguno de los solicitantes es piloto de aeronaves o practica como profesional o aficionado, ocasional o regularmente deportes tales como toreo, automovilismo, motociclismo, vuelo en cometa, paracaidismo, boxeo, montañismo, vuelo en ultraliviano, planeadores y/o similares, bungee jumping, puenting, rafting, downhill, buceo u otros deportes denominados de alto riesgo y/o extremos? SI NO

1.

2.

DECLARACIÓN DE ASEGURABILIDAD (preguntas de la declaración de asegurabilidad - usted o alguno de su grupo asegurado)

Observaciones

Número de IdentificaciónIdentificaciónTipo de

Fecha Inicio de Vigencia Fecha Fin de Vigencia Número SolicitudPóliza No.

Fecha Diligenciamiento AAAAMMDD

T.I. C.C. PA. NITC.E. IFE

TIPO DE IDENTIFICACIÓN: T.I: Tarjeta de Identidad - Am: Amigo- AF: Aflliado - SEXO: F: Femenino - M: Masculino - ESTADO CIVIL: S : Soltero - C: Casado - V: Viudo - U: Unión Libre - D: Divorciado .

C.C.: Cédula de Ciudadanía - C.D: Carné Diplomático - C.E: Cédula de Extranjería - PA: Pasaporte - PARENTESCO: PR: Progenitor (Padre- Madre) - CP: Compañero(a) Permanente - HI: Hijo - FA: Familiar

Plan Clásico Contributivo Plan Vida DeudoresPlan Vida Integral Plan Vida Familiar

Gastos de Curación

Renta Diaria

Clasificación Ocupacional

A B C

Lesiones con armas Si No

Valor Solicitado Vida Grupo $

INFORMACIÓN DEL SEGURO

Accidentes Personales ColectivaAmparos Vida Grupo

Enfermedades Graves

Bono Canasta (valor anual)

Indemnización Adicional por Muerte Accidental

Incapacidad Total y Permanente

Valor Asegurado%

Invalidez Accidental

Renta Diaria por Hospitalización

Renta por UCI (mensual)

Accidentes Personales

Amparos Adiccionales

Muerte Accidental

EPS

VALOR PRIMA $

Valor Asegurado

Muerte Accidental

Invalidez Accidental

% Crecimiento

Invalidez por Enfermedad

(*El amparo Básico y los amparos Adicionales en Vida Grupo aplicarán de igual manera para el Asegurado Principal y su Grupo Asegurado)

CoberturasCoberturasCoberturas

INFORMACIÓN DEL ASEGURADO PRINCIPAL (AFILIADO)Número de Identificación Nombres y Apellidos del Asegurado Principal (Primero Nombres, luego Apellidos)Tipo de Identificación

Peso (Kg) Estatura (en Cms) Teléfono (Sin indicativo)

Dirección Correspondencia Correo Electrónico

Celular

Sexo

F M

Fecha de Nacimiento AAAA MM DD

¿El Afiliado está en calidad de Asegurado? SI NO

Ciudad Departamento

Lesiones con armas Si No

Parentesco

Plan Clásico No Contributivo Accidentes Personales

lesiones con armas SI NO

$

$

Ofc Radicación

¿Alguno de sus hermanos(as), padre o madre sufre o ha sufrido alguno de los siguientes padecimientos: Enfermedades del corazón, hipertensión, enfermedad cerebro vascular, cáncer, enfermedades renales, hiperlipidemias, diabetes o cualquier enfermedad hereditaria? SI NO

3.

Valor Asegurado

$

T.I. C.C. PA.C.E.

SI NO

Plan Vida Docentes

Bono para Gastos Funerarios (valor anual)

PrivadaPública Nueva

Tipo de Institucción

x 800.097.913-8 Fondo de Empleados Granfondo - FEG

TERMINACIÓN AUTOMÁTICA DEL CONTRATO DE SEGURO POR MORA EN EL PAGO DE LA PRIMA: DE ACUERDO CON EL ARTÍCULO 1152 DEL CÓDIGO DEL COMERCIO, EL NO PAGO DE LAS PRIMAS O DE SUS FRACCIONES DENTRO DEL MES SIGUIENTE A LA FECHA DE CADA VENCIMIENTO PRODUCIRÁ LA TERMINACIÓN DEL CONTRATO.CERTIFICACIÓN Y ACEPTACIÓN DEL TOMADOR

Certifico(amos) que el Asesor me(nos) explicó coberturas y exclusiones del contrato, y la información contenida en la solicitud. Además haber leído, entendido y aceptado los textos incorporados en ésta Solicitud de Seguro

Firma del Afiliado o Tomador

Número de Identificación Huella Índice Derecho

Afiliado o Tomador

CLÁUSULA DE GARANTÍA

Declaro(amos) que gozo(amos) de buena salud y que la información que suministro(amos) en este documento solicitud de seguro de vida es cierta. Que mi(nuestra) ocupación está permitida por la ley y no ejerzo(cemos) actividades ilícitas ni de alto riesgo.

Acepto(amos) que esta declaración sea parte integrante del contrato de seguro y que SURAMERICANA no asume responsabilidad alguna sino mediante la expedición de la póliza o certificación expresa de cobertura.

AUTORIZACIÓN PARA SOLICITUD DE HISTORIA CLÍNICA Y OTROS: En cumplimiento de la normatividad vigente, autorizo(amos) a cualquier persona natural o jurídica que hay sido consultada por mi(nosotros) para que suministre a SEGUROS DE VIDA SURAMERICANA S.A., copia de mi(nuestra) historia clínica o de cualquier información que ella considere necesaria aún después de fallecido, para la contratación del presente seguro o para la atención de cualquier reclamación que afecte cualquiera de los amparos del mismo.Autorizo(amos) a SEGUROS DE VIDA SURAMERICANA S.A para intercambiar información con fines estadísticos entre las Compañías aseguradoras o con otra entidad que me (nos encuentre(encontremos) afiliado(dos) y para que con fines comerciales comparta y reciba información referente a mi(nosotros) con entidades vinculadas.Igualmente autorizo(amos) para que consulte y reporte a las centrales de riesgos o cualquier otra entidad autorizada, nuestra información confidencial, que resulte de las operaciones que llevamos a cabo con la póliza y de los demás servicios que surjan de esta relación comercial o contrato que declaro(amos) conocer y aceptar en todas sus partes.

A. Ninguna de las personas cuyos seguros se solicita está incapacitada o ausente del trabajo por enfermedad o accidente.B. La Póliza solamente podrá amparar a personas que pertenezcan al grupo que se ha definido en esta solicitud.C. Esta solicitud, lo mismo que los documentos individuales que SURAMERICANA requiera y acepte formarán parte del

contrato.D. Beneficiarios: Los que designe el Asegurado o en su defecto los previstos en el artículo 1142 del Código del Comercio.E. El seguro entrará en vigor cuando en virtud de la aprobación de esta solicitud y de los documentos requeridos,

SURAMERICANA expida la póliza respectiva y el Tomador pague la prima.

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