FECONDAZIONE IN VITRO - futuradiagnosticamedica.it · fecondazione in vitro con donazione di ovociti futura diagnostica medica p.m.a s.r.l. centro di procreazione medicalmente assistita

Futura diagnostica medica P.M.A. S.r.l.

MOD. 3.16.9 FASCICOLO INFORMATIVO

DONAZIONE OVOCITI EMESSO DA C. BECATTINI

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FECONDAZIONEINVITROCONDONAZIONEDIOVOCITI

FUTURADIAGNOSTICAMEDICAP.M.As.r.l.CENTRODIPROCREAZIONEMEDICALMENTEASSISTITA

CENTROPRIVATO-CONVENZIONATOResponsabileDr.ssaCarolinaBecattini

AutorizzazionecomunaleN°2014/DD/03449del30/04/2014

Il seguente opuscolo informativo costituisce parte integrante e sostanziale del consensoinformatoperilciclodiFIVETcondonazionediovociti,alfinediconsentirel’acquisizionediunainformazionepuntuale,dettagliataedesaustivasulletecnichediPMA.




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PREMESSAQuellochesegueèunfascicoloinformativochehaloscopodirisolvereeventualidubbichepossonoinsorgeredopo il primoappuntamento inClinica. Sappiamo che laquantitàdi informazioni ènotevoleper cui nonèfacilefornirletutteinunsolomomentoepretenderechequesterestinoinmemoria.Quellocheèimportantesaperedaunpuntodi vistaorganizzativoè che, una voltadecisodi intraprenderequestopercorso, avretebisognodi:- qualcheoradipermessopereseguireimonitoraggi,- iifarmaciaseguitodellerelativeprescrizioni(alcunisonoacaricodelSSN,altrisonoapagamento),Lo staff sanitario vi spiegherà volta per volta quale è il farmaco da usare, in che dose e in che modosomministrarlo.Viforniràunreportincuiscriveràquestidettaglieviconsigliamodifarriferimentoaquestofogliounavoltatornatiacasa.Orapassiamoalladescrizionedelpercorsochestateperintraprendere.Una delle tecniche di procreazionemedicalmente assistita (PMA) che consente allamedicina di aiutare lacoppianell’ottenimentodiunagravidanzaèlafecondazioneinvitro(FIVET).Quellochecambiarispettoallafecondazionenaturaleealla inseminazione (inseminazione intrauterina= IUI)è il fattoche la fecondazionedelle cellule riproduttiveavvieneall’esternodelladonna, cioènel laboratoriodiPMA (daqui il termine “invitro”). La fecondazione in vitro con donazione di ovociti rappresenta una tecnica di procreazione assistitaeterologa che prevede l’impiego di ovociti donati da persona esterna alla coppia (donatrice) che vengonoinseminatiinprovettaconglispermatozoidelpartner,edilsuccessivotrasferimentonell’uterodellapartner(ricevente) degli embrioni ottenuti in coltura. Lo scopo della fecondazione eterologa è di consentire lagravidanzaacoppiechenonhannoaltrapossibilitàdiconcepimentoperimportantiproblematicheovocitarie.Ladonazionediovociticonsentealpartnermaschileditrasmettereallaproleilpropriomaterialegeneticoeallapartnerfemminilediportareavantilagravidanzafinoallanascitadelbambino.Una delle principali problematiche della donazione è rappresentata dalla difficoltà nel reclutare ledonatrici,datalanecessitàdisottoporsiastimolazioneormonaleovaricaesuccessivoprelievoovocitarioascopo altruistico e senza compensazione economica. Questo programma di donazione “volontaria” nelnostroCentrosiavvaledellacollaborazioneconilCentroGinemeddiSiviglia.EsisteanchelapossibilitàdiottenereovocitidapazientiinfertiliintrattamentoperFIVETchevolontariamenteacconsentonoadonarepartedeiloroovociti(eggsharing).Questoprogrammanonèalmomentoattivonelnostro centro. La selezione dei gameti segue delle regole molte precise e accurate come previsto dallanormativa in vigore e in appendice vengono riportati i criteri di selezione per l’idoneità dei donatori. Lainseminazione delle cellule avviene mediante la tecnica di iniezione intracitoplasmatica che prevede lainiezioneinogniovocitaadunostatodimaturazioneadeguato(MetafaseII)diunsingolospermatozoo(ICSI).Gliovociti inseminati vengonopostiall’internodi incubatorieosservatialmicroscopioad intervalli regolariperevidenziarel’avvenutafertilizzazione(formazionedeiduepronuclei)elasuccessivadivisioneinpiùcellule(clivaggiodegliembrioni).Gliembrionicosìottenutiinlaboratoriovengonopoitrasferitinell’uterodelladonna(ricevente)adistanzadi2-6giornidallainseminazioneinvitro.Aquestopuntol’attecchimentodell’embrionepuòproseguirecomeinunagravidanzanaturale.Tuttalaproceduraavverràinregimeambulatorialesenzanecessitàdiricovero.TuttaviaperlecoppiecherisiedonofuoridallanostraregionepotràesserenecessarioprevedereunsoggiornoaFirenzedi5-6giornidalmomentodellaraccoltadeglispermatozoifinoaltrasferimentoembrionario.Ildettagliodellefasideltrattamentoèspiegatoneiparagrafisuccessivi.Moltoimportanteperl’esecuzionediquestetecnicheèlapreparazioneormonaledell’utero.E’perquestomotivochelacomprensioneeilcorrettousodeifarmacidaimpiegareèfondamentale.




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FASIDELTRATTAMENTO1.GLIESAMIPREPARATORI2. LARICHIESTADEIGAMETI3.LASTIMOLAZIONEENDOMETRIALE

3.1LAPREPARAZIONE3.2LASTIMOLAZIONEENDOMETRIALE3.3ICONTROLLIDURANTEILTRATTAMENTO3.4EFFETTICOLLATERALIDELLASTIMOLAZIONEOVARICA

4.ILLABORATORIOnellaFECONDAZIONEINVITRO4.1LETAPPEDILABORATORIO4.2LANORMATIVA

5.ILTRANSFEREMBRIONARIO6.IRISULTATI

1.GLIESAMIPREPARATORIVisonostatirichiestidegliaccertamentichesononecessariperaccederealprogramma.Sicuramenteavetegià eseguito un gran numero di controlli ma, vista la breve scadenza di alcuni esami, è possibile che sianecessarioripeterliprimadell’esecuzionedeltrattamento.Agrandilineesidividonoin:-esamiematicidiroutine;-esamidiprevenzione(PAPtestecontrollistrumentalisenologici);-esamiinfettivologiciecolturali(Rosolia,Toxoplasmosi,Citomegalovirus(CMV)epatiteCeB,sifilideedHIV,tamponevaginaleespermiocoltura);-esamidicontrollosulcampioneseminale (spermiogrammae/otestaggiuntivi)pervalutare lapresenzadispermatozoielelorocaratteristiche;-esamigeneticidelpartnermaschile(cariotipoestudiodelgenedellafibrosicistica);-esamispecificidiapprofondimento.Vi invitiamoaprestare lamassimaattenzionealperiododivaliditàdegliesami inquanto, inpresenzadiesamiscaduti,iltrattamentononsaràeseguito.

NelnostroCentro,vistolenotevoliimplicazionipsicologichedelpercorsodidonazione,èrichiestoperpoteraccederealpercorsounincontrodicoppiaconlanostrapsicologa(consulenzapsicologicapereterologa).

Unavoltaeffettuatigliaccertamenti richiesti,dovreteprenotareun incontrocon ilmedicoperCONTROLLOESAMI e in quella sede verranno controllati gli esami e programmata la procedura. In questa occasione viverràrichiestodiconsegnareilconsensoinformatoaltrattamento.

Vipreghiamodileggerloaccuratamente,diprocedereallasuacompletacompilazione,allafirmanegliappositispazi e alla SIGLATURA DI TUTTE LE PAGINE. Fondamentale è la decisione relativa al congelamento diembrioni insoprannumero. ImedicidelcentrosonocomunqueaVostradisposizioneperrisolverequalsiasidubbio.

2. LARICHIESTADEIGAMETINel nostro Centro per la selezione delle donatrici e la preparazione degli ovociti ci avvaliamo dellacollaborazione di Centri esterni, che provvedono a selezionare i donatori VOLONTARI come richiesto dallanormativa in vigore (appendice: criteri di selezione del donatore) e a fornirci gli ovociti con trasportispecializzati.




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Al momento del vostro ritorno al Centro con gli esami eseguiti, il Medico, in collaborazione con lacoordinatrice PMA, provvede a controllare la completezza e la conformità degli stessi e a raccogliere ilconsensoallaprocedurarisolvendoeventualidubbi.Aquestopuntosiprocedeallacompilazionedelmodulodirichiestariportandoivostrigruppisanguignielevostre caratteristiche fenotipiche (peso, altezza, coloreocchi e capelli). Si consiglia di preparare ancheunavostrafotorecenteinprimopianoinformatoelettronico(jpeg)cheverràpoiallegataalmodulodirichiesta.

Ilmodulo di richiesta con allegati i gruppi sanguigni e la foto della coppia (criptati) verranno poi inviati alcentroesternoperlaricercadeldonatoreedelladonatrice.

Per poter procedere con la richiesta dei gameti vi sarà richiesto di procedere al pagamento del primoacconto.

Il centro esterno provvederà a proporre una donatrice compatibile e sarà cura del Medico verificare lacompatibilitàconlacoppiacomerichiestodallanormativainvigore.

Conclusasi la ricercadelladonatrice compatibile eorganizzato il trasporto, si potràprocedere alla effettivaesecuzionedeltrattamentodiFECONDAZIONEINVITRO.

3.LASTIMOLAZIONEENDOMETRIALELa prima tappa del trattamento è rappresentata dalla preparazione farmacologica dell’endometrio, cioè lamucosacherivestelacavitàuterina,cherappresentailluogoincuiavvienel’impiantodegliembrioniottenutiinlaboratorio.Aquesto scopo si utilizzanopreparati ormonali a basedi estrogeni (per boccaoper via transdermica) chedevonoessereiniziatiinfasemestrualeacuivieneaggiuntoilprogesterone(perviavaginale).3.1LAPREPARAZIONEQuesta fase inizia con il ciclomestruale precedente a quello in cui verrà iniziato il trattamento e prevedel’assunzionedi compresseabasediestrogenie/oprogestinici,da iniziare in fasemestrualeperunaduratavariabile dai 10 ai 25 giorni che hanno lo scopo di preparare l’utero alla successiva stimolazione; allasospensionedellaterapiaèprevistoilritornodiunsanguinamentomestruale.I farmaci utilizzati nel nostro Centro a questo scopo sono: Primolut Nor, Progynova e preparatiestroprogestinicimonofasici.Talvolta questa terapia di preparazione può prevedere la somministrazione di iniezioni sottocutaneegiornaliere(dasoleo insiemeallecompressedicuisopra)da iniziare infasepostovulatoriaedacontinuareanchedurante la successiva stimolazione endometriale; anche in questo caso è previsto il ritornodel ciclomestruale. I farmaci utilizzati per questo scopo sono i farmaci agonisti del GnRH (ENANTONE DIE,FERTIPEPTYL,DECAPEPTYLESUPREFACT).Incasiselezionati,puòessereprevistalasomministrazionediiniezionesottocutaneenellafasemestrualedelciclo di stimolazione con gli antagonisti del GnRH (Cetrotide, Orgalutran) sempre allo scopo di evitareinterferenzedapartedelleovaie.Inpazientiselezionateèpossibilenoneseguireterapiadipreparazioneeiniziaredirettamentelastimolazioneovaricainfasemestruale.LasceltadeltipoditerapiaèbasatasucaratteristichechepossonovariaredadonnaadonnaepertantoverràindividuatalamiglioresceltanelVostrocasodalpersonalemedicodopoavervalutatolasituazioneclinica.3.2LASTIMOLAZIONEENDOMETRIALE




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L’endometrio della ricevente deve essere stimolato per raggiungere uno spessore adeguato a garantire lamaggiorprobabilitàdiimpiantodegliembrioni.Idatidellaletteraturahannodimostrato che uno spessore endometriale superiore o uguale a 7 mmcorrela con la migliore probabilità di gravidanza. Altro parametroimportante è l’aspetto ecografico dell’endometrio che deve esseretrilaminare,comeaccadenellafaseovulatorianaturale. A questo scopo si impiegano gli estrogeni per via orale o transdermica oentrambi. Il trattamento con estrogeni dura in media 10-20 giorni durante i quali verranno eseguiti 2-3controlli ecografici transvaginali allo scopo di misurare lo spessore endometriale e valutare eventualimodifichenellaterapiaconestrogeni.Nelmomentoincuivieneriscontratounendometrioottimale,siprogrammalaraccoltadeglispermatozoidelpartnereloscongelamentodegliovocitiedeveessereaggiuntoallaterapiaestrogenicailprogesteronepertrasformarelamucosaendometrialeerenderlarecettivapergliembrioni.

Ilruolodiquestofarmacoèquellodiprepararelamucosaendometrialeall’eventualeimpiantodell’embrionee facilitare il corretto proseguimento della gravidanza iniziale. Le preparazioni disponibili sono diverse e sidiversificanoperlamodalitàdisomministrazione(vaginale,intramuscolareosottocutanea)eperildosaggio.

Ilprotocollostandarddelcentroprevedelasomministrazionevaginalediprogesteroneincapsule(PROGEFFIK–PROMETRIUM200mg-3voltealgiorno).

Inquestafasepotrannoessereaggiuntifarmaciaggiuntiviasecondadellasituazioneclinicadellacoppia.E’importantenonmescolareidiversifarmacialloscopodievitareognipossibileerroredurantelaterapia.3.3ICONTROLLIDURANTEILTRATTAMENTODuranteiltrattamentodistimolazionesarànecessarioeseguireecografiedicontrolloinmomentidifferenti:

• al momento della programmazione del trattamento (in genere coincide con l’appuntamento dicontrolloesami); inquestaoccasioneverràscelto il tipodiprotocollopiùconsonopervoieviverràcomunicatoquandoiniziarelaterapiadipreparazione;

• primadi iniziare la stimolazioneendometriale congliestrogeniallo scopodiverificare lanormalitàdelleovaie(controllosoppressione);

• durante il trattamento di stimolazione allo scopo di monitorizzare l’andamento della crescitaendometriale. Questi controlli si iniziano intorno al 7-9° giorno di terapia con estrogeni e verrannoripetutiogni3-5giorni.

IlcontrolloecograficovieneeffettuatoperviaVAGINALEpercuinonoccorrebereacquaprimadell’esameelavescicadeve essere VUOTA. L’astinenza dai rapporti sessuali non deve superare i 2-3 giorni (con unminimo di 2 giorni) almomentodellaraccoltaperlainseminazione;pertantononènecessarioastenersidall’attivitàsessualefinoaquandoviverràcomunicatodaiMedicidelcentro.

3.4EFFETTICOLLATERALILaterapiadipreparazioneendometrialeabasediestrogenieprogesterone,nonèassociataadeffetticollateralidirilievo.Tuttaviasonostatidescrittisensodigonfioreaddominale,aumentodelmucocervicale,nauseaeaumentodellatensionemammaria.Altrieffetticollateralidescrittiinletteraturamadiscarsoriscontroclinicosonorappresentatidacefalea,reazionilocalinelsitodiapplicazionedeicerotti(incasodi




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terapiatransdermica)edararicasiditromboembolia(legataprobabilmenteadunrischioaumentatopersonalequaleadesempioeventualialterazionitrombofiliche).

La frequenza di aborto e di gravidanza extrauterina è paragonabile a quella riscontrata nella popolazionegenerale. Idatimostranoche legravidanze inizialipossonocomplicarsinelleprimesettimaneconabortoegravidanzaectopicarispettivamentenel20%e1,5%,conconseguenteriduzionedellegravidanzeevolutive.

La percentuale di gravidanza multipla è aumentata rispetto alla popolazione generale ed è la direttaconseguenza del trasferimento di embrioni multipli (in media circa il 20% delle gravidanze). Allo scopo diridurre la percentuale di gravidanza multipla i Medici del centro seguono le linee guida della SocietàAmericanadiRiproduzioneAssistitaprocedendoaltrasferimentodimassimo2embrionisoprattuttoincasodiprimociclo.Incasiselezionatipotràesserevalutatalaopportunitàdiprocederealtrasferimentodiunsingoloembrione(etàmaternaavanzata>45anni).In riferimento ad un possibileeffetto negativo delle tecniche di PMA sui nati, non è possibile avere delleconclusioniunivoche. IdatiottenutidaiRegistriNazionalididiversipaesihannomostratounlieveaumentodellemalformazioni nei bambini nati con le tecniche di Fecondazione assistita, senza riuscire a chiarire sequestodatosiadaricondurreaduneffettodellaproceduraoppurepiuttostoaduneffetto“genetico”dellainfertilitàdeigenitori.

Recenti evidenze hanno segnalato un aumentodelle complicanzeostetriche nelle gravidanze insorte dopofecondazioneeterologaconmaggiorerischiodiipertensionearteriosamaternaepatologieadessacorrelate,econmaggiorerischiodineonaticonbassopesoallanascita.Questidatisembranoesserericonducibiliadunpossibileeffettodi“difettosaplacentazione”cherendononecessariounaccuratofollow-upmedicodurantelagravidanza.Laproblematicadiventaancorapiùimportanteincasodigravidanzagemellaredaquilanecessitàdivalutareaccuratamenteilnumerodiembrionidatrasferireperridurreilrischiodigemellarità.

4.ILLABORATORIONELLAFECONDAZIONEINVITROGli ovociti, il cui numero sarà stato precedentemente concordato in base alle caratteristiche cliniche dellacoppia,verrannotrasportatidalCentroesternoalnostroCentroprimadell’iniziodellaterapiadistimolazione.InpresenzadeirequisitiendometrialisopradescrittiverràprogrammatoilgiornodellaraccoltadelcampioneseminaleperlainseminazionedegliovociticheilLaboratorioprovvederàascongelarelostessogiornodellaraccoltadelseme.N.B.perlaRACCOLTADELLIQUIDOSEMINALEsononecessaridai2-3giornidiastinenzadairapportisessuali–ASTINENZEtroppolunghepossonodeterminareunpeggioramentodellaqualitàdeglispermatozoi).La raccolta sarà effettuata presso il nostro Centro nell’apposito contenitore sterile che vi sarà fornito dalnostropersonaleoincasiselezionatialvostrodomicilioprevioaccordocolpersonaleMedicodelcentro.

Dalmomento che gli ovociti vengono trasportati crioconservati lametodica di inseminazione degli ovocitistessipotràesseresoloICSI,indipendentementedallecaratteristicheseminali.

4.1LETAPPEDILABORATORIONella Inseminazione intracitoplasmatica (ICSI) gli ovociti che sopravvivono alloscongelamentovengono“iniettati”conisingolispermatozoi.Dopocirca20ore(equindilamattinasuccessiva),gliovocitiinseminativengonoosservatiperevidenziare l’avvenuta fertilizzazione. Il segno dell’avvenuta fertilizzazione è la presenzaall’internodell’ovocitadiduepronuclei(quellomaschileequellofemminile).




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Gliovocitifertilizzativengonoripostinuovamenteall’internodegliincubatorievalutatisuccessivamentea24-48oreperverificarelaformazionedegliembrionielarelativaqualità.Iltransferdegliembrionipuòessereeffettuatodopo2-3-5o6giornigiornidopoilprelievoovocitario.Il numero di cellule che compongono l’embrione è diverso a seconda della giornata diosservazione:

- trale2-4cellulea2giornidalprelievoovocitario(Day2);

- trale5-8cellulea3giornidalprelievoovocitario(Day3);

- neitrasferimentidopo5-6giornigliembrionisonoformatidacentinaiadicellulestadiodiblastocisti)elaclassificazionesibasasualtricriterioltrealnumerodicellule(Day5-6).

E’ importante sottolineare che la valutazione degli embrioni è solo relativa al loro aspettomorfologicoeancheselaqualitàmorfologicapuòcorrelareconlaprobabilitàdi impianto,adogginonesistemetodicachepredicalacapacitàdiimpiantodegliembrioni.E’possibileancheseraramente(2%deicasinellanostraesperienza)chenonostantelapresenzadiovocitie spermatozoi con caratteristiche idonee non avvenga la fertilizzazione e/o la divisione degli ovocitifertilizzati in embrioni e quindi non si possa procedere al trasferimento. Questo evento (mancatafertilizzazione)ègeneralmentedaricondurreallecaratteristichedelcampioneseminalemapuòdipendereanchedallecaratteristichedegliovociti(%disopravvivenzaequalitàcellulare).4.2LANORMATIVAInaccordoallaLeggen.40del19febbraio2004sullaP.M.A,modificata inseguitoallasentenzadellaCorteCostituzionale N°151 del 1 Aprile 2009 (pubblicata sul GURI del 13/05/2009), le tecniche di fecondazioneassistitanondevonocreareunnumerodiembrionisuperioreaquellostrettamentenecessariodatrasferireinutero, valutando caso per caso almomento del trasferimento, le probabilità di gravidanza e i rischi per lasalutedelladonna.L’equipe medica e biologica stabilirà, per ogni singolo caso, quale sia il numero “ottimale” di ovociti dainseminare,attoadottenereunadeguatonumerodiembrionidatrasferireinutero.Lacrioconservazionediembrionisoprannumerarièconsentitaincasodivitalitàdegliembrionisoprannumerari.Diventa quindi importante predisporre un piano terapeutico individualizzato per ogni coppia in base allecaratteristicheanamnestiche,biologicheeprognostichediognisingolacoppianelrispettodellaleggeedelleevidenzecliniche.Alloscopodiottimizzare i risultatidellaprocedura,consigliamodi richiedereperognicoppiaunnumerodiovociticompresotra7-9(provenientidallastessadonatrice).Questoperchél’efficienzadellaproceduranonèil100%(inpratica1ovocitanonsignificanecessariamente1embrionedatrasferireedaqui lanecessitàdifornireallaboratoriounelevatonumerodiovocitidipartenza).Irisultatidelnostrolaboratorio(inlineaconlemigliori casistiche internazionali) riportanounapercentuale di sopravvivenzaovocitaria allo scongelamentodel90-95%,difertilizzazionedegliovocitiinseminatidel75%edidivisioneadembrionedel90%.Unaltropunto fondamentale riguarda il numerodi embrionida trasferire chenegli ultimi anni si è ridottoproprioperdiminuire lapercentualedigravidanzemultiplechesonoassociateamaggioririschiostetrici; inmoltipaesidelNordEuropaèaddiritturaobbligatoriotrasferireunsingoloembrionenellepazientiabuonaprognosi, per ridurre il rischio di gravidanza gemellare che rispetto alla gravidanza singola è associata amaggioririschisiaperlamadrecheperineonati.Tuttaviaèimportantericordarecheilnumerodiembrionirappresentaunfattore importanteperaumentare leprobabilitàdisuccessoe il trasferimentodiunsingolo




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embrioneèassociatoadunaminoreprobabilitàdisuccessorispettoaltrasferimentodi2embrioniancheseinparallelosiverificaunadiminuzionedellaprobabilitàdigravidanzagemellare.

La possibilità di crioconservare gli embrioni sovrannumerari, rappresenta una risorsa importante peraumentare il numero di embrioni trasferibili e grazie ai miglioramenti delle tecniche di conservazioneembrionariaeall’avventodellametodicadivitrificazione,sisonoraggiuntepercentualidisopravvivenzadegliembrioni allo scongelamento del 90-95% e percentuali di gravidanza per trasferimento sovrapponibili aitrasferimentiafresco.Quindi se con la stessa donazione si ottengono embrioni da trasferire a fresco ed anche embrioni dacrioconservare, sarà possibile in caso di insuccesso al primo trasferimento procedere subito con un altrotentativoaumentandol’efficaciadellaprocedura(lacosiddettapercentualedigravidanzacumulativa).Questamodalitàoperativaconsentedi ridurre ilnumerodiembrionida trasferireadognisingolo tentativoconconseguenteriduzionedelrischiodigravidanzagemellaresenzatuttaviaridurrelaprobabilitàdisuccessodelladonazionesesiconsideralasommadelleprobabilitàdigravidanzaottenibiliconiltrasferimentoafrescoeconglieventualitrasferimentisuccessividaembrionicrioconservati.Varicordatocheilcongelamentoembrionarionelnostrocentrononprevedeuncostoperlacoppiaenonèprevisto un costo per il mantenimento degli embrioni ma è previsto invece un costo per la procedura discongelamento. La coppia deve essere consapevole che la legge italiana richiede di provvedere altrasferimentodegliembrioniconservatiilprimapossibileeadogginonèpossibiledistruggerenédonaregliembrioni.Nel nostro Centro il numero di embrioni da trasferire viene deciso seguendo le linee guida della SocietàAmericanadiRiproduzioneeprevedeiltrasferimentodi1-2embrioninellepazientiabuonaprognosiedi2-3nelle pazienti a prognosi peggiore. I principali fattori prognostici sono rappresentati dall’età femminile, dalnumerodiciclidiPMAeseguitiedallaqualitàdegliembrionivalutatadallaboratorio.Incasodifecondazioneinvitrocondonazionediovocitil’etàfemminileèsemprefavorevole,vistochel’etàmediadelledonatricièaldisottodei30anni,equindiperridurreilrischiodigemellarità,nellepazientiriceventiconetà>45annionelle pazienti con fattori di rischio per la successiva gravidanza privilegiamo il trasferimento di un singoloembrioneecomunquevienesempreeseguitaunavalutazionepersonalizzata.

LasceltapersonalizzatadelnumerodiembrionidatrasferireèpossibileSOLOqualoralacoppiaesprimailsuoconsenso (SI’) alla eventuale crioconservazione di embrioni soprannumerari che si possano creare inlaboratorio.Qualoralacoppiaesprimailsuodiniego(NO)allaconservazioneembrionariaverrannoinseminatisolounnumeroridottodiovocitieverrannotrasferitituttiglieventualiembrioniprodottidalmomentochelaleggeitaliananonconsenteladistruzionedegliembrioni.Inquestoultimocasosiprovvederàallarichiestadiun numero ridotto di ovociti (3-4 dalla stessa donatrice). La stessa situazione si applica ai pazienti conpositività a HIV, HCV e HBV dove non risulta possibile procedere al congelamento di embrioni nel nostroCentro.

Alla luce di quanto soprascritto, vi preghiamo di leggere accuratamente il consenso informato sulla parterelativaallacrioconservazionediembrioniedovocitiedisottoporrealmedicoeventualidubbi.

5.ILTRANSFEREMBRIONARIOIlgiornosuccessivoallainseminazionedegliovocitiviverràconfermatal’avvenutafertilizzazionedegliovocitiinseminatieviverràcomunicatoquandovenire(giornoeorario)periltransferdegliembrioni.Inquestafaseinizialedilaboratoriononèpossibileaverealtreinformazionisullaqualitàdellecellule.Tuttavia primadi effettuare il transfer, il personale di laboratorio vi informerà sulla evoluzionedel ciclo ditrattamento,sulnumerodiovocitifertilizzatiesulnumeroesullaqualitàmorfologicadegliembrioniprodotti.Generalmenteiltransfervieneeffettuato2-3giornidopolainseminazionedeigameti.




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Incasiselezionatièpossibileprocederealtrasferimentodegliembrioniadunostadiodisviluppopiùavanzato(cioè dopo 5-6 giorni dal prelievo ovocitario); dopo questa coltura prolungata circa il 50% degli embrioniraggiungelostadiodiblastocisti.Dalmomentochenontuttigliembrioniriesconoadarrivareallostadiodiblastocisti,questoprogrammavienepropostoinpresenzadiunnumeroequalitàdiembrioniadeguato.Ladecisionediposticipare il transfervienepresadalpersonaledel laboratorio inaccordocon ilmedicoepuòesserestabilitosolodopoosservazionedellosviluppodegliembrionienonprimadella3°giornatadicoltura.

Tuttaviaèpossibilechegliembrionisiarrestinonelladivisioneepertantoinquesticasinonsaràpossibileprocedere al loro trasferimento. Il transfer embrionario non richiede nessuna preparazione e non ènecessarial’anestesia(NONRICHIESTODIGIUNO).Inpraticaverràposizionatolospeculumperevidenziareilcollodell’uteroesuccessivamenteverràintrodottouncateteresottileall’internodell’uteroperposizionaregliembrionisulfondouterino.Dalmomentocheduranteiltrasferimentovienemonitorizzatalaproceduraconl’ecografiatransaddominale,vichiediamodinonurinarenelle2OREprecedentialtransferinmododaaverelavescicasemipienaedeventualmentebere½litrodiacqua.

Dopo il transfer la paziente rimarrà distesa sul lettino della saletta operatoria per circa 10-15 minuti. Alterminediquestoperiodopotràandareacasa.Il giorno del trasferimento e il giorno successivo è consigliabile limitare gli sforzi anche se non esistonoevidenzescientifichecheilriposoaumentileprobabilitàdisuccessodelciclo.Dal2°giornolapazientepuòricominciare la sua normale attività evitando però lavori pesanti ed attività sportiva. Non è necessarial’astinenza dai rapporti sessuali anche se sarà possibile avere delle perdite ematiche dopo il rapporto, chetuttavianonsembranocorrelarenegativamenteconl’esitodelciclo.Evitare l’assunzione di farmaci ad eccezione di quelli prescritti dai Medici del Centro o eventualmenteconsultareglistessiqualorasirendessenecessarialaloroutilizzazione.Dopo aver effettuato il trasferimento embrionario vi verrà chiesto di proseguire la terapia con estrogeni eprogesterone.Igiornicheseguonoiltransfersonoprobabilmenteipiùdifficilidapassaredalmomentochel’unicacosacheèpossibilefareè“aspettare”(oltreacontinuarelaterapiaconestrogenieprogesterone).Solodopo12-14giornidalloscongelamentodegliovocitièpossibilesaperecomeè“andatoilciclo”medianteunprelievoematicoperildosaggiodiβHCGdaeffettuarsicomedaprescrizione.LarispostadiquestoprelievoviverràfornitatelefonicamentedalpersonaledelCentro.Seilrisultatoèpositivosignificacheèavvenutol’impiantodell’embrioneepotràesservichiestodiripetereilprelievodopoqualchegiornopervalutarel’evolutivitàdelquadro.E’possibilevisualizzareecograficamentelacameragestazionale con l’embrionee l’attività cardiaca solodopo14-15giornidalla esecuzionedel testdigravidanza. In questi giorni di attesa dovrete continuare la terapia di supplementazione ed evitare grossisforzi.Seilrisultatodelprelievoèinvecenegativosignificacheper“questociclononèandatabene”.Dovretesospenderelasomministrazionedellaterapiaedattenderel’arrivodellamestruazione.

6.IRISULTATINella tecnica di FECONDAZIONE IN VITRO con ovociti donati le probabilità di successo dipendonostrettamentedalbuonesitodellesingolefasideltrattamentoesoprattuttodalnumerodiovocitiinseminati,punto di partenza per ottenere degli embrioni da trasferire. I dati della letteratura infatti mostrano unadifferenzanellaprobabilitàdisuccessosoprattuttoinrelazioneallaqualitàealnumerodegliovocitidonati.Imigliori risultati sono riportati in caso di impiego di ovociti da donatrice volontaria, con percentuali digravidanzapertrasferimentoembrionalecompresetrail50eil65%.




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La tabella a seguire riporta i risultati del nostro Centro nell’anno 2016 (come riportati al Ministero dellaSalute)conimpiegodiovocitidadonatricevolontariaprovenientidalCentroGINEMED:

Cicliiniziati 33N.MedioOvocitiscongelati 8,1N.medioOvocitiinseminati 7,6Etàdonatrice(media) 25,3Sopravvivenzaovociti 94,1%Tassodifertilizzazione 76,8%Trasferimentieseguiti 33Cicliconcongelamentoembrionisovrannumerari(%) 11/33(33,3%)N.Gravidanzecliniche 23%Gravidanzaclinica/trasferimentoembrionario 69,6%Aborto(%) 3/23(13%)GEU(%) 0Gravidanzagemellare(%) 5/23(21,7%)%nascita/trasferimento 60,6%

In conclusione laprobabilitàdi successodipendeper lopiùdalnumeroedallaqualitàdegliovociti donati,dallecaratteristichedelcampioneseminaleedaeventualipatologiefemminilidellaricevente(fattoriuterini,abortività).Unaltrofattorecheaumentailsuccessofinaledellaproceduraèrappresentatodalnumerodiembrionichesisviluppano incoltura; infattineicicli incuivieneeseguito ilcongelamentodiembrionisovrannumerari,allaprobabilitàdisuccessodelprimotrasferimento“afresco”,vaaggiuntalaprobabilitàdisuccessodieventualitrasferimentidascongelamentoembrionarioconpercentualecumulativadinascitachepuòarrivareal70%.Come avrete potuto notare, le fasi del percorso sono abbastanza articolate. Ciascuna ha delle insidie epotrebbeesserenecessariorivedere la tipologiadi trattamento.Concentratevisuunafasepervoltaesiatepositivi. Qualora non si verifichi la gravidanza al primo tentativo verranno valutate le singole fasi deltrattamentoeproposteeventualimodifichemageneralmentelamancatagravidanzanonèdaricondurreadunarisposta“nonottimale”allevariefasidellaproceduraquantopiuttostoalmancatoattecchimentodegliembrioni (per motivi non ancora completamente conosciuti). In questi casi verrà consigliato di ripetere iltrattamento senza sostanziali modifiche confidando in una “maggiore fortuna”. Questo è sicuramente unpuntofondamentaleperarrivarealtantodesiderato“bimboinbraccio”.Sappiamobenechespessolacoppiache arriva al programmaFIVETha già effettuatoprecedenti tentativi con successivedelusioni e il percorsopsicologico conseguentenonè certodeipiù facili.Mad’altraparte le tecniche funzionano sediamo loro iltempoeilmododifunzionare.In conclusione non è consigliabile interrompere il programma alla prima “delusione” ma piuttosto èimportanteriprovarcisperandodiessere“piùfortunati”.Questoopuscoloinformativohaloscopodiaiutarvidurantel’esecuzionedelciclodiFIVET/ICSI.ImedicidelCentrorimangonoovviamenteavostradisposizioneperogniulteriorechiarimento.

BUONAFORTUNA!Ilvostrosognoèancheilnostroobiettivo.




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APPENDICE:LASELEZIONEDEIDONATORIDIGAMETI

Laselezionedeigametiseguedelleregolemoltepreciseeaccuratecomeprevistodallanormativainvigoreediseguitovengonoriportatiicriteridiselezioneperl’idoneitàdeidonatori.

Esistono due diverse modalità di reclutamento degli ovociti che si differenziano per la fonte delladonazioneeinparticolareèpossibileavereovocitidadonatricevolontaria(usufruendoesclusivamentedeiservizifornitidaCentriesterni)oppuredapazienteinfertileintrattamentoperFIVETchevolontariamenteacconsenteadonarepartedeisuoiovociti(eggsharing–nonattivonelnostroCentro).Inentrambiicasiladonatriceèsottopostaadunaccuratoscreeningdiselezionechecomprendeiseguentiparametri:o etànoninferioreai20annienonsuperioreai35annio Valutazionemedica,ginecologicaepsicologica(acuradelcentroesterno)o valutazionegenetica (cariotipo, testper rilevare lo statodiportatoredella fibrosi cistica,Elettroforesi

emoglobina(eventuale),altriapprofondimentiaggiuntiviinbaseallaproceduradelCentro)o valutazione laboratoristica infettivologica (HBsAg, HBcAb, anti HCVAb, HIV 1-2 (IV generazione), anti

CMVIgGeIgM,sierologiapersifilide,HTLVeventuale)conprelievoeseguitoalmomentodiognisingoladonazione.InoltrevieneeseguitoloscreeninginPCRdelNATperHIV,HBVeHCV.

o Altriesamiematici(grupposanguignoconRh,Herpes)Lacoppiadeveessereinformatachenonèpossibilescegliereparticolaricaratteristichefenotipichedelladonatrice per evitare illegittime selezioni eugenetiche; il centro comunque è tenuto ad assicurareragionevolmentelacompatibilitàdelleprincipalicaratteristichefenotipichedelladonatriceconquelledellacoppiaricevente.Lacoppiadeveessereinformatacheladonazioneèanonima,cioènonèpossibileperladonatricerisalirealla coppia ricevente e viceversa. In particolare i dati clinici della donatrice potranno essere resi noti alpersonalesanitariosoloincasistraordinari,dietrospecificarichiestaeconprocedureistituzionalizzate,pereventualiproblemimedicidellaprole,maINNESSUNCASOALLACOPPIARICEVENTE.Ladonatricenonhadiritto di conoscere l’identità del soggetto nato per mezzo di queste tecniche e il nato NON POTRA’conoscere l’identità della donatrice. Infine eventualimodifiche introdotte alla disciplina dell’anonimatosuccessivamente all’applicazione del presente documento dovranno comunque garantire l’anonimato aidonatorichehannodonatoprimadell’entratainvigoredellanuovadisciplina.




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COSTIDELTRATTAMENTO

o Prezzoper1ciclodiFIVconICSIetrasferimentodiembrionifreschicondonazionediovocitidaCentroesterno€6.500CONautorizzazioneaconservazioneembrionaria

IMPORTO TEMPISTICAPAGAMENTO DESCRIZIONEPROCEDURA€4.100 Almomentodella

RICHIESTAdeigameti

Selezione,approvvigionamento,conservazioneetrasportogameti(N.7-9ovocitivitrificati)Programmazionedeltrattamento

€1.700 Entroenonoltrelaraccoltadel campione seminalee lainseminazionedegliovociti

Preparazioneecontrollodellacrescitaendometriale;preparazione, inseminazione e coltura gameti(comprensivadiscongelamentodiovocitieICSI);colturadegliembrionifinoallostadiodiblastocisti;eventualecongelamentodegliembrioni

€700 Entroenonoltreilgiornodeltrasferimentoembrionale

Trasferimentodegliembrioni;dosaggiobetaHCG

o Prezzoper1ciclodiFIVconICSIetrasferimentodiembrionifreschicondonazionediovocitida

Centroesterno€4.500SENZAautorizzazioneaconservazioneembrionariaIMPORTO

TEMPISTICAPAGAMENTO DESCRIZIONEPROCEDURA

€2.100 AlmomentodellaRICHIESTAdeigameti

Selezione,approvvigionamento,conservazioneetrasportogameti(N.3-4ovocitivitrificati)Programmazionedeltrattamento

€1.700 Entroenonoltrelaraccoltadelcampioneseminaleelainseminazionedegliovociti

Preparazioneecontrollodellacrescitaendometriale;preparazione, inseminazione e coltura gameti(comprensivadiscongelamentodiovocitieICSI);colturadegliembrionifinoallostadiodiblastocisti;eventualecongelamentodegliembrioni

€700 Entroenonoltreilgiornodeltrasferimentoembrionale

Trasferimentodegliembrioni;dosaggiobetaHCG

●Congelamento degli embrioni: non vi sono spese da sostenere né per la crioconservazione degliembrioninéperilloromantenimento.●SCONGELAMENTO EMBRIONARIO: il costo per il trasferimento degli embrioni scongelati,comprendente la preparazionedel ciclo ed il trasferimento,èpari a € 1.300,00 relativamente adunsolo trasferimento. Nel caso la paziente dovesse ricorrere a successivi trasferimenti di embrioniscongelati,ilcostoèdi€1.300,00perciascunciclodiscongelamento.●Cancellazionedeltransfer:qualoranonsiprocedesseconiltrasferimentoembrionarioperproduzionediembrioninonidoneialtrasferimentoopermancatafertilizzazione,ipazientinondovrannoprocedereal pagamentodell’importo di € 700,00 che viene corrisposto il giornodel trasferimento embrionario.Contrariamente, ove non si procedesse al transfer per scelta dei pazienti, questi saranno comunqueobbligatiafarfronteaicostisostenutifinoaquelmomento,comeivipreventivato.●Esitodeltrattamento:qualora il trattamentononsiconcludesseconunagravidanza,resteràfermol’obbligodeipazientidipagarel’interoprezzoivipreventivato.




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STAFFECONTATTISitoInternet:www.futuradiagnosticamedica.it

SEGRETERIA(DALLUNEDIALVENERDI)8.30–19.30ORARIOCONTINUATO (SABATO)9.00–11.00

o Segreteria:[email protected] Dr.MauroMarzi(DirettoreSanitario):[email protected]

LABORATORIO(DALLUNEDIALVENERDI)12.00–14.30o BenedettaScarselli(Responsabile)-DaniaAmadori-RominaFerroni-BiancaMencaroni-IlariaRamacciottio [email protected]

GESTIONELISTEDIATTESA+AMMINISTRAZIONE(DALLUNEDIALVENERDI)9.00-13.00o VanessaConficconi:[email protected]

COORDINATRICEPMA(INCOLLABORAZIONECONIMEDICI)(DALLUNEDIALVENERDI)9.00-13.00o AliceBellomo:[email protected]

TELEFONO0552398366/055282908–FAX0552398396

MEDICIo CarolinaBecattini(ResponsabileMedico):[email protected] FiammaCammilli(Ginecologa):[email protected] OlgaMariaDiBerardino(Ginecologa):[email protected] MariantoniettaPanzarino(Ginecologa):[email protected] IlariaTotaro(Ginecologa):[email protected] OlgaOvchinnikova(Ginecologa):[email protected]

INFERMIERI(INCOLLABORAZIONECONIMEDICI)o MariaGraziaMassimiani-MariaNunziaVoce-IrinaMorozova:[email protected]

TELEFONO331/1563194(DALLUNEDIALVENERDI)11.00–13.00IlcontattotelefonicoconlostaffsanitarioègestitodallenostreinfermierespecializzateinPMA.LapostaelettronicapersonaledeimediciNON vienecontrollataquotidianamente,pertantoper invioesamiedecografiedimonitoraggioutilizzaresoloedesclusivamente lamail info@futuradiagnosticamedica.itmentrepercontattareilpersonalesanitarioutilizzarel’orarioriservatoallecomunicazionitelefoniche(331/1563194)IcontrolliecograficiedormonaliduranteiltrattamentodevonoarrivareTASSATIVAMENTEalCentroentroENONOLTREleore14.00(incasodiritardononsigarantiscelapresaincarico)All’inizio della terapia di stimolazione vi verrà fornito un numero cellulare di reperibilità per comunicazioniURGENTIaldifuoridell’orariodiaperturadelcentro

COLLABORATORI:• Dr.C.Luzzi(coordinatoreanestesisti)• Prof.GiovanniM.Colpi(andrologo/urologo):055210455• Dott.G.Giubilei(urologo/andrologo):055210455• Dott.FrancescoLotti(andrologo/endocrinologo):055210455• Dott.ssaValentinaScarselli(psicologa-psicoterapeuta):[email protected]• Dott.ssaLauraBruni(ginecologa):055210455:[email protected]• Dott.ssaCastellacci(ginecologo-endoscopista):[email protected]• Dott.FrancoCracolici(agopuntore):055499989• Dott.ssaC.Riviello(ginecologa–agopuntore):055210455

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