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Gerardo Moreno
Unidad de Arritmias
Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular Posadas. Marzo 2012
MIOCARDIOPATÍA HIPERTRÓFICA
ENFERMEDAD GENÉTICA
HIPERTROFIA NO EXPLICADA
MCH (30-50%) Y MCHO (50-70%)
DISNEA, ANGOR, SINCOPE, MUERTE
SÚBITA
ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO
FARMACOS Y CDI ABLACIÓN SEPTAL VS
MIOMECTOMIA
FENOTIPO 1/500
DESORGANIZACIÓN TISULAR
DIAGNÓSTICO ECOCARDIOGRAMA
RNM
HETEROGENEIDAD
ENFERMEDAD GENÉTICA Se conocen alteraciones en 27 genes, pero son 8 los
implicados con mayor evidencia en la génesis del a MCH, y hay alrededor de 1000 mutaciones descriptas asociadas a cambios estructurales o de función de las proteínas del sarcómero.
Autosómica Dominante Penetrancia Variable
FAMILIAR (50%), DE NOVO (50%)
Journal of Cardiovascular Magnetic Resonance 2012, 14:13
Circulation. 2010;122:2430-2440
ENFERMEDAD GENÉTICA
Circ Cardiovasc Imaging 2011;4;156-168
Subunidad α1 de la CapZ
(1) Se recomienda test genético (MYBPC3, MYH7, TNNI3, TNNT2, TPM1) para todos los pacientes en quienes se haya establecido el diagnóstico de MCH. (2) Test genético de mutaciones específicas se recomienda en familiares de pacientes con MCH establecida después de identificar la mutación inical en el paciente índice.
Europace (2011) 13, 1077–1109
Clase I
El consejo genético antes del test mejorará el entendimiento de las implicancias médicas y familiares del resultado del test, facilitado la toma de decisiones
respecto de los potenciales riesgos y beneficios.
El consejo genético también puede reducir el potencial efecto psicológico del conocimiento de la mutación y sus consecuencias. Incluso cuando el test
genético no es realizado, el consejo genético sobre el potencial de transmisión de la patología es medicamente importante.
ACCF/AHA Guideline Hypertrophic Cardiomyopathy. Circulation/JACC 2011
Mutaciones de la cadena pesada de la beta miosina se asocia con alta mortalidad y progresión a IC.
Mutaciones de la Miosina de unión a Proteín C se asocia a desarrollo tardío y enfermedad leve
Mutaciones de la Trop T se asoció a hipertrofia leve pero alto grado de disarray y MS precóz.
GENÉTICA Y PRONÓSTICO
Circulation 2010;122:2441-2450
Test Genético Positivo confiere peor pronóstico
“Mutaciones en el gen PRKAG2 asociadas a cardiomiopatías”
• El gen PRKAG2, está ubicado en el locus 7q34-q36, y codifica la subunidad gamma-2 reguladora de la proteína quinasa activada por AMP (AMPK). Se ha determinado que mutaciones en este gen serían responsables tanto del Síndrome de Wolf Parkison White (WPW) como de hipertrofia ventricular, y en algunos pacientes pueden exhibirse ambos a la vez.
Estudio genético conjunto Facultad de Genética-UNAM-Unidad de Arritmias ICCCV
Se incluyen pacientes con diagnóstico de WPW y/o MCH. Identificar variantes alélicas del gen PRKAG2 en pacientes de la provincia de Misiones con diagnóstico de síndrome de WPW aislado o familiar y/o con diagnóstico de cardiomiopatía hipertrófica.
Dra. Carina Argüelles, Lic. Maximiliano Maravilla, Dr. Gerardo Moreno
FISIOPATOLOGIA
• Desorganización de la estructura celular.
• Hipertrofia (miocardiocito) e hiperplasia celular (musculo liso endotelial de coronarias).
• Conexiones intercelulares anormales.
• Incremento del intersticio.
• Áreas de reemplazo por tejido fibroso.
HISTOLOGÍA
JAMA, March 13, 2002—Vol 287, No. 10 Maron BJ. N Engl J Med.1987;316:780-9.
CARACTERÍSTICAS ECG
Sobrecarga de cavidades izquierdas. Ondas Q patológicas que simulan secuelas de infartos. TAVI aumentado. Ondas T negativas gigantes (MCH apical) Trastornos secundarios de la repolarización Bloqueos de rama y desviación del eje de despolarización.
El ECG de un paciente con MCH es anormal en el 75-95% de los casos.
• Comúnmente el diagnóstico no invasivo de la MCH es con ECOCARDIOGRAFÍA, no obstante, cada vez es más utilizada la RNM
• Usualmente se usa como parámetro un espesor parietal ≥15 mm en adultos o su equivalente según la superficie corporal en niños.
• En familiares portadores del gen, pueden verse patrones de HVI inferiores a 15mm e incluso se describe genotipo(+) sin HVI.
DIAGNÓSTICO ECOCARDIOGRAMA
Hipertrofia no explicada, asociada a cámaras ventriculares no dilatadas,
en ausencia de otra enfermedad cardiaca o sistémica que por si misma
fuese capáz de producir la magnitud de hipertrofia evidente en un
paciente dado, con la salvedad que pueden existir pacientes con genotipo
positivo pero fenotipo negativo, sin hipertrofia evidente.
ACCF/AHA Guideline Hypertrophic Cardiomyopathy. Circulation 2011
DIAGNÓSTICO ECOCARDIOGRAMA
MORFOLOGÍA Maron Candel-Riera
Hipertrofia Ventricular Izquierda Disfunción diastólica
Cavidad Ventricular Izquierda normal o reducida Función sistólica conservada o elevada
Dilatación de Aurícula Izquierda Movimiento Anterior Sistólica de la Válvula Mitral
Disrray tisular Cierre parcial protosistólico aórtico
Obstrucción dinámica intraventricular
Características Ecocardiográficas de la MCH
Recordemos que uno de los predictores de riesgo en
MCH lo brinda el ECOCARDIOGRAMA,
cuantificando el grosor de las paredes ventriculares. (Alto
Riesgo si >30mm)
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
Recordar siempre que existen otras entidades que simulan MCH, ya que presentan HVI pero se asocian a otras alteraciones genéticas,
metabólicas, y/o respuestas fisiológicas exageradas.
Circulation. 2010;122:2441-2450
DESÓRDENES GENÉTICOS Sindrome de Noonan Sindrome de LEOPARD Ataxia de Friedeich PRKAG2 DESÓRDENES METABÓLICOS Amiloidosis Enf. por depósito de colágeno Miopatía mitocondrial Enf. Anderson-Fabry Feocromocitoma Niños de madres diabéticas RESPUESTA FISIOLÓGICA EXAGERADA Hipertensión Renal Cardiopatía Hipertensiva Corazón de Atleta Obesidad
Amiloidosis
Enf. Fabry
Dx Diferencial Frecuente
MIOCARDIOPATIA HIPERTRÓFICA
• Generalmente Asimétrica.
• Espesores parietales >15mm.
• Historia Familiar +
• MAS y OTSVI frecuente
CARDIOPATIA HIPERTENSIVA
• Generalmente Concéntrica
• Espesor >15mm es raro en pacientes de raza blanca con HTA leve o moderada.
• Ausencia de Historia Familiar de MCH/HVI, MS.
• MAS y OTSVI muy raro de ver en HTA.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
ECOCARDIOGRÁFICO
Circ Cardiovasc Imaging 2011;4;156-168
Dx Diferencial Frecuente
MIOCARDIOPATIA HIPERTRÓFICA
• Diámetros de cavidades normales o reducidos.
• Espesores parietales >15mm.
• Evidencia de fibrosis.
• Historia Familiar (+)
• MAS y OTSVI frecuente.
• No modifica espesores parietales pese a suspensión de ejercicio.
CORAZON DE ATLETA
• Cavidades con diámetros aumentados.
• Espesores parietales frecuentemente <15mm
• Ausencia de fibrosis.
• Historia Familiar (–)
• MAS y OTSVI muy raro.
• Reducción de masa ventricular con el cese del ejercicio.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
ECOCARDIOGRÁFICO
Circ Cardiovasc Imaging 2011;4;156-168
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
ECOCARDIOGRÁFICO
Am J Cardiol 2001;88:53-58
Utilidad clínica de la RNM en MCH
• Utilidad Diagnóstica.
• Caracterización del Fenotipo.
• MCH Genotipo (+) y Fenotipo (-) (criptas miocárdicas).
• Rol de la RNM en el Dg. Diferencial. Amiloidosis, Enf. De Fabry, Cardiopatía No Compactada, Cardiopatía Hipertensiva, Corazón de Atleta.
• Valoración hemodinámica del TSVI.
• Miomectomía septal y Ablación septal con alcohol.
• Estratificación de riesgo.
RESONANCIA NUCLEAR
MAGNÉTICA
Journal of Cardiovascular Magnetic Resonance 2012, 14:13
Dg de HVI en segmentos no visualizados por ECO
RESONANCIA NUCLEAR
MAGNÉTICA
Prevalencia de Arritmias en Holter de 24 hs y su
relación con el LGE
Journal of Cardiovascular Magnetic Resonance
2012, 14:13
J Am Coll Cardiol 2008, 51:1369-74.
El realce tardío con Gadolinium se asoció con incremento de la frecuencia de arritmias ventriculares en el Holter, incluyendo la presencia de TVNS. Por lo tanto, el realce tardío con Gadolinium en la RNM puede identificar pacientes con mayor riesgo de padecer Muerte Súbita.
La fibrosis miocárdica es una característica de la MCH y un sustrato de arritmias e insuficiencia cardiaca. En modelos animales, vías genéticas profibróticas son activadas precozmente, antes de la hipertrofia.
Los niveles elevados de PICP (C-terminal propeptide of type I procollagen) sérico indica aumento de la síntesis del colágeno en pacientes portadores de mutaciones de proteínas sarcoméricas sin enfermedad manifiesta. Este estado profibrótico precede al desarrollo de la hipertrofia ventricular izquierda o fibrosis visible en resonancia magnética.
N Engl J Med 2010;363:552-63.
ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO
MCH (36%)
Anomalías coronarias congénitas (19%)
Leve aumento de la masa ventricular
(10%)
Ruptura Aórtica 5%
Puente musc. DA 5%
Estenosis Aórtica 4%
Miocarditis 3%
CP Dilatada 3%
DAVD 3%
MVP 2% CAD 2%
Otras 6%
Maron BJ et al. Circulation. 1996;94:850-56.
Causas de MS en gente joven
ARRITMIAS EN MCH
JACC 2005;45:697-704.
En este estudio de centros no terciarios se demostró que las arritmias supraventriculares y ventriculares son muy frecuenctes en pacientes con MCH. Paradójicamente, pese al gran sustrato arritmogénico, la MS en infrecuente. Las arritmias vetriculares tuvieron un VPP bajo y un VPN alto para predecir MS en esta población.
Olivotto. Circulation 2001;104:2517.
Maron. JACC 2002;39:301 Fuster. Eu Heart Journal 2001;22:1852
FA en MCH
ACCF/AHA Guideline Hypertrophic Cardiomyopathy. Circulation 2011
Prevalencia entre el 20-25%
Es frecuente que sea subclínica, y sea detectada en Holter.
La FA no es predictor independiente de MS pero sí lo es de Insuf. Cardiaca, ACV y muerte.
Una estrategia agresiva para el mantenimiento del RS está indicada en los pacientes con MCH, debido a su asociación
con la progresión a IC, mortalidad y stroke.
La amiodarona o la disopyramida es recomendada como Antiarrítmico para prevenir la recurrencia de FA. Clase IIa B.
Factores de Riesgo Establecidos
• Antecedentes de FV (MS recuperada), o TV sostenida espontánea.
• Historia Familiar de MS.
• Síncope.
• TVNS.
• Grosor máximo del SIV.
• Presión Arterial Anormal con el ejercicio.
ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO
• Obstrucción del TSVI.
• Realce tardío con gadolinium en RNM.
• Aneurisma Apical del VI.
• Ciertas Mutaciones genéticas.
Potenciales Modific. de Riesgo
ACCF/AHA Guideline Hypertrophic Cardiomyopathy. Circulation 2011
1.- Valoración de obstrucción del TSVI (ECO). 2.- Marcador de riesgo de MS (hipotensión o TA plana durante el ejercicio) 3.- Existencia conjunta de enf. Coronaria (Cámara Gamma).
PRUEBA ERGOMÉTRICA
(PEG)
Circulation 2011, 123:216-225 Consenso Arg de MCH. REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA 2009;77:2
La PEG con VO2 es de particular utilidad para evaluar la intolerancia al ejercicio y las causas que la provocan. Puede ser una herramienta más para diferenciar la MCH del Corazón de Atleta.
La PEG también puede poner de manifiesto Arritmias
Ventriculares inducidas por el ejercicio, no evidenciadas en
Holter de 24 hs.
1- Cómo han sido definidas?
2- Cómo fueron registradas?
3- Son marcadores pronóstico las características electrofisiológicas?
4- En qué poblaciones fueron estudiadas?
5- Están relacionadas a otros factores de riesgo?
6- Sintomáticas o Asintomáticas, el pronóstico es el mismo?
Cuadernos de Estimulación Cardiaca. Vol 1. Num 1. Marzo 2008. Madrid. Las TVNS y la MS están preferentemente
ligadas a población más joven (<30 años) con mayor número de factores de riesgo (sintomáticos y con mayores grados de hipertrofia ventricular izquierda). Factores limitantes del valor pronóstico son la heterogeneidad de la población estudiada, la definición de TVNS, y la manera de registrar las mismas. Cabe resaltar la ausencia de características electrofisiológicas de las TVNS, ya que las mismas podrían estar implicadas “per se” en el mecanismo intrínseco de MS en esta población tan particular.
ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO
ACCF/AHA Guideline Hypertrophic
Cardiomyopathy. Circulation 2011
Prevención de MS en MCH = CDI CDI
EN MCH
• Actualmente hay mucha evidencia sobre la confiabilidad del CDI en la prevención de MS.
• En paciente de alto riesgo, el CDI ha probado se eficaz en abortar TV/FV.
• Las terapias apropiadas del CDI no difieren significativamente de acuerdo al Nº de factores de riesgo (1, 2, 3 o +)
Maron. Circulation J 2010;74:2271-2282 Maron et al. JAMA 2007;298:405-412.
El 30% de los pacientes que recibieron CDI eran menores de 20 años, y los que más terapias apropiadas recibieron tenían una edad media de 18 años (7% por año).
Complicaciones: Terapias inapropiadas 25%, por fractura de catéter, desplazamiento de catéter, sobresensado, mala programación, taquicardia sinusal y FA. El mayor número de terapias inapropiadas fueron también en jóvenes.
Maron. Circulation J 2010;74:2271-2282 Maron et al. JAMA 2007;298:405-412.
CDI EN MCH
TERAPIAS ELÉCTRICAS EN MIOCARDIOPATÍA HIPERTRÓFICA FAMILIAR. *Gerardo Moreno, **Antonio Hernández Madrid, ***Matilde López Zea,
**Concepción Moro. *Unidad de Arritmias. Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. Posadas, Misiones, Argentina. **Unidad de Arritmias. Hospital Ramón y Cajal. Universidad Alcalá de Henares. Madrid. España. ***Departamento de Cardiología Pediátrica. Hospital Ramón y Cajal. Universidad Alcalá de Henares. Madrid. España.
0
1
2
3
4
5
Prevención Primaria
Prevención Secundaria
Nº
de
pac
ien
tes
Motivo de Implante
Terapias Apropiadas
Terapias Inapropiadas
TERAPIAS APROPIADAS TERAPIAS INAPROPIADAS
Aceleración de TV Sobresensado de onda T
Señales auriculares de campo lejano
Degeneración de TV en FV Sensado de Miopotenciales
Ruido eléctrico
Choque de cardioversión Taquiarritmias supraventriculares
Lesiones del catéter-electrodo
Interferencias electromagnéticas
Conclusiones La mitad de los pacientes con MCH y DAI recibieron terapias en el seguimiento. El DAI interrumpió eficazmente arritmias ventriculares complejas no controladas por drogas antiarrímicas, lo cual demuestra su superioridad, preferentemente en pacientes menores de 30 años. Las terapias inapropiadas en su gran mayoría se reducen con reprogramación. Ni las terapias apropiadas ni las inapropiadas generaron efecto proarrítmico.
FISIOPATOLOGÍA TRATAMIENTO
DISNEA
ANGINA
MAREOS PRESÍNCOPE
SINCOPE MUERTE SÚBITA
Bajo Gasto Cardiaco
Restricción de Compliance del VI
Insuficiencia Mitral
HTP
Isquemia Miocárdica
Gatillado por esfuerzo físico
NO enf. coronaria
Disbalance Oferta-Demanda
Elevada Presión Sistólica del VI
Gatillado por esfuerzo físico
Disfunción Diastólica
Isquemia Miocárdica
Vasodilatación Sistémica Inapropiada
Arritmias Ventriculares
Miocardiopatía Hipertrófica
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Beta Bloqueantes
Bloqueantes Cálcicos
Disopiramida
TRATAMIENTO NO
FARMACOLÓGICO
Ablación septal con alcohol
Miomectomía Marcapasos
Miocardiopatía Hipertrófica
Beta Bloqueantes
Bloqueantes Cálcicos
Disopiramida
Ablación septal con alcohol Miomectomía Marcapasos
Clase I Nivel de Evidencia C Terapia de reducción septal debe ser realizada solamente por operadores experimentados, en el contexto de un programa clínico de MCH, y solamente para el tratamiento de paciente seleccionados con síntomas refractarios al tratamiento farmacológico y OTSVI gradiente >50 mmHg.
Limitado a paciente que tengan contraindicada la miomectomía o la ablación septal por su alto riesgo, o en quienes ya tiene implantado un MP por otra indicación.
Clase I Nivel de Evidencia B Primera elección
Clase I Nivel de Evidencia B Segunda elección
Clase IIa Nivel de Evidencia B Con BB o BCa
ACCF/AHA Guideline Hypertrophic Cardiomyopathy. Circulation 2011
• Actúan sobre la relajación y el llenado ventricular, mejorando la distensibilidad y en definitiva la relación presión/volumen diastólico.
• Reducen significativamente el gradiente del TSVI.
• Controla los determinantes del consumo miocárdico de O2.
• Mejoran la sintomatología y la capacidad funcional en el 60-70% de los casos.
• Mejora la isquemia miocárdica silente.
• Podrían reducir la masa ventricular y el diámetro de la AI.
• Deben evitarse en paciente con obstrucción basal e hipertensión pulmonar por riesgo de Edema de Pulmón y MS.
• Disminuyen el consumo miocárdico de O2 por su efecto inotrópico y cronotrópico negativo.
• Alivian los síntomas principales como la angina, la disnea y el síncope en el 50% de los casos.
• Mejora la tolerancia a la actividad física.
• Disminuyen el gradiente del TSVI. • No modifican el pronóstico ni el
riesgo de MS. • No reducen masa ventricular. • Mejoran la función diastólica. • Considerar efectos adversos y
contraindicaciones
Beta Bloqueantes Bloqueantes Cálcicos
Guideline Hypertrophic Cardiomyopathy. Circulation 2011
Principales consideraciones del manejo de la MCH
• Evitar la depleción de volumen
• Restricción de actividad física intensa
• Control de los síntomas
• Estratificación de riesgo
• Tratamiento de las arritmias
• Screening de los familiares de 1º
UpToDate Junio 2010. William Mackenna
MANEJO DEL PACIENTE CON MCH
Problemas y cuestiones especiales en MCH
• Obstrucción aguda del TSVI.
• Síntomas refractarios en MCH Apical.
• Manejo durante el embarazo y el parto.
• Diagnósticos diferenciales y manejo clínico en recién nacidos y niños.
• Anticoagulación.
• Prevención de Endocarditis Infecciosa.
• Manejo Perioperatorio.
CONTEXTOS ESPECIALES
UpToDate Junio 2010. William Mackenna
Ablación Septal con Alcohol Miomectomía
• Se considera el tratamiento de elección en pacientes refractarios con OTSVI.
• Debe ser realizado solo en centros experimentados.
• Mortalidad 1-2%.
• Approche transaórtico.
• La FSVI disminuye o permanece constante, con mejoría de la Función Diastólica.
• Las complicaciones más frecuentes son BAVC, CIV, IAo.
TRATAMIENTO NO
FARMACOLÓGICO
Guideline Hypertrophic Cardiomyopathy. Circulation 2011
Depende de la anatomía coronaria (ramos septales).
Mortalidad 0-4%.
La mortalidad a 4 años es similar para ambos procedimientos.
Necesidad de MP definitivo por BAVC 10-20%.
Aumenta el riesgo de TV (3-10%) aunque aún no esté evidenciado el incremento del riesgo de MS.
Queda reservado para pacientes de alto riesgo quirúrgico.
ESQUEMA DE TRATAMIENTO
Circulation 2008;117;429-439
La percepción médica de la MCH ha evolucionado de una “patología misteriosa
con mal pronóstico”, a un “desorden genético complejo, altamente tratable”.
Barry Maron 2012
Gerardo Moreno
Unidad de Arritmias
Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular Posadas. Marzo 2012
MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN
