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8/15/2019 Feixas y Miro-Capitulo I
1/8
2
"PROXIMAClONES A L PSICOTER PI
Mientras qLle
estas dos
primeras
aproximaciones (la inicial y la
histórica) conciben la psicoterapia como proceso genérico, mas
allá
de las
particularidades
o la concepción que de ésta tienen los
distintos
modelos, en la aproximación teórica se explicitan tales
modelos,
Hemos
agrupado
la gran
diversidad
de visiones acerca de la psicote
rapia
en cinco modelos:
el
psicodinámico,
el
humanístico-existencial,
el conductual, el cognitivo y el sistémico. En cada
uno de
esros
aparrados, se presenta la psicoterapia
desde
la perspectiva particular
del
modelo que
la propone.
En la aproximación metodológica abordamo s la problemática
de
la investigación en psicoterapia. Si ya hemos
enfatizado
la compleji
dad
de la psicoterapia como proceso, su estudio empírico la
incre
menta exponencialmente. Por ello dedicamos un aparrado a
describir
las estrategias utilizadas para su estudio,
y otro para
exponer los
resultados más relevantes. Las particularidades del estudio
cualitati
vo del proceso terapéutico las hemos
considerado
en un tercer aparta
do,
y
en
un
cuarto hemos abordado
la relevancia clínica de la investi
gación
psicorerapéurica,
Para
concluir estas
aproximaciones
a la psicoterapia
hemos opta
do por plantear el rero de la integración
que
nos formula este panora
ma tan rico pero tan marcadamente diverso. El movimiento pata
la
integración aglutina en estos momentos los esfuerzos de
psicotera
peutas e investigadores de todas las orientaciones en pro de un
avan
ce del conocimiento. Se trata de aunar los esfuerzos y la
experiencia
acumulada desde los distintos
enfoques para
articular
una
compren
sión más amplia del proceso psicorerapéurico en detrimento de
la
-
8/15/2019 Feixas y Miro-Capitulo I
2/8
14
15
PROXI.IAClONES A LA PSICOTERAPIA
contribuciones al .írca,
preguntas
como las siguientes:
(Cónlü define
la
psicoterapia ~ u á l e s
son
sus
objetivos?
,Cuáles
son las premisas
básicas y los supuestos subyacentes de su enfoque para facilirar
el
cambio?
iCwiles son los beneficios y los límires de su
enfoque
El
resultado de este proyecto es un libro heterogéneo y dispar
cuya
lectura
anima
a
aplicar
a la
psicoterapia
~ c t u l
aquello
que
ya decía
Aristóteles
del
ser: la psicoterapia sera una, pero hoy por
hoy
se dice
de muchas maneras,
La cuesrión reside en que exisre una pluralidad de enfoques
psicorerapéuricos,
y, en
c ~ l s o n a n c i a con
ello, se da también una
amplia g,una
de definiciones
de psicoterapia (Wolberg, 1977,
llega
hasta
36).
En la
actualidad.Ta
cifra podría ser
sin
duda
más elevada.
Muchas de estas definiciones están vinculadas a la
conceptualización
que hace
del proceso
y los objetiv os terapéuticos un modelo
dererrni-
nado.
Así,
unas
se
basan
en
la
resolución de la
dinarnica
inconsciente,
otras en el
cambio
de
conductas observables,
etc.
Hemos
selecciona-
do en la
tabla
1 algunas
definiciones
que pretenden ser más fotmales
o
absrracras
e incluir la
actividad
psicoterapéutica
generada
desde
distintos modelos.
Tabla l. Un
selcccion ele definiciones generales de psicoterapia
Psicoterapia e; el uso de cualquier técnica en el rrararnienro
de rrasrornos
mentales
o inadapraciones... El
rérrnino
no
implica
la
gravedad del desorden,
la
duración
o
intensidad
del
rraramienro
o la orienración teórica del rerapeura.
Pero el término se reserva para el rracamicnro llevado a cabo
por un profesio-
unl: psicólogo clínico, psiquiatra o rrabajador social
psiquiátrico Diccionario
de términos
psi ologi os
y psicoanaltticos de English y English, 1958).
Dado que
rodas las formas de influencia
personal pueden
afectar el
sentido de bienestar de una persona, la definición de
psicoterapia debe ser,
ncccsariameure, algo arbirraria.
Consideraremos como
psicoterapia sólo aque
llos tipos de influencia caracrerizudos por:
l. Una persona
que
cuca, capacitada y socialmente autorizada, cuyos
poderes curativos son
aceptados por el que sufre y por su
grupo
social o
por una parte irnportanre de él.
2. Una persona que sufre que busca alivio en la persona que
cura.
3. Una serie de conraccos circunscritos, más o menos
estructurados,
cnrre la
persona que
sufre y la que cura,
por
medio de los cuales el que
cuta, a
menudo
con la ayuda de un
grupo,
intenta producir cienos
I
LA APROXIMACIÚN INICIAL
cambios en el estado emocional, las actitudes y la conducta del
que
sufre. Todos los implicados creen que esros cambios le ayudarán.
Aun
que
pueden utilizarse accesorios físicos y químicos, la influencia
curati
va se ejerce principalmente por medio de palabras, actos y
rituales en los
que el que sufre. el que cura yel grupo si existe- participan
conjunta
mente (Frank, 1961).
Psicoterapia: término genérico para cualquier tipo de
tratamiento basado
principalmente
en la comunicación verbal o
no
verbal con el paciente, especí-
ficamen
te
distinto
de los tratamientos
elecrrofisicos,
farmacológicos o
quirúr
gicos (Asociación Psiquiátrica Americana, 1969).
Psicoterapia describe cualquier aplicación intencionada de
técnicas psico-
lógicas por parre
de
un profesional clínico con el fin de llevar a
cabo
los
cambios de personalidad o conducta deseados (Korchin,
1(76).
Psicoterapia es el tratamiento, por medios psicológicos,
problemas de
naturaleza emocional,
en el
que
una
persona
entrenada establece
deliberada
mente
una
relación profesional con el
paciente
con el
objeto
Ide
1)
suprimir,
modificar o paliar los síntomas existentes; 2 intervenir en las
pautas distor-
sionadas
de
conducta
y
3)
promover
el crecimiento
y
desarrollF positivos de la
personalidad (Wolberg, 1977).
,
La psicoterapia es un pro ceso inrerpersonal destinado a p ~ o m
o v e r el cam
bio de sentimientos, cogniciones, acritudes y conductas, qu han
resultado
problemáticas
para el individuo
que busca
ayuda de un profe
lional
entrenado
(Srrupp,
1978) .
I
Psicoterapia. rraramienro de dificultades emocionales y
personalidad
con medios psicológicos Diccionario Enciclopédico de PJico'fg'a
de Harré y
Lamb, 1 (83 ) . ;
:
La psicoterapia es un
método
científicamente fundamentado de trata
miento un paciente, una pareja, una familía o un g r u p
~ y destinado a
detectar
conflictos inconscientes o experiencias fallidas y
problemas,
con el fin
de ayudarla o los pacientes.a alcanzar un conocimienro
profurido
de su estado
y mejorar I
SU
relación Con
la
realidad Diccionario de Psiquiatrta, Batregay et
al.,
1984;.
,
La
ps,coterapia
es un proceso orientado al cambio que
ocurre
en el con-
texto de ura relación profesional, empádca, poderosa y
contractual.
Su razón
de ser se cenrra explícita o i mplfciramente en la personalidad
de los clientes, la
técnica
d la psicor erapia o ambas cosas. Afecta a un cambio duradero
en
múltiples
aspectos de las
v'idas
de los dientes. El proceso es 'idiosincrásico y
está derer inado por las posiciones preconcebidas de los
pacienres y terapeu
tas (Zeig Munion, 1990).
La ps corerapia es
una
relación especial culturalmenre relativa entre un
profesionl' de la asistencia y un individuo o grupo de clientes.
Funcionando
-
8/15/2019 Feixas y Miro-Capitulo I
3/8
16
17
PROXWACIONES A LA PSICOTER •l..PLA
desde una plaraforma teórica
que incluye supuestos básicos sobre la
naturale
za humana y
el
proceso de desarrollo psicológico,
el
psicorerapcura trabaja
Con el
ctienrc
pan¡ crear
una
alianza segura, estable y cariñosa en la cual y
desde la cual el cliente
puede
explorar -r-a menudo por
medio
de rituales
estandarizudos-r formas pasadas, presentes y posibles de
cxperimenrarsc a sí
mismo,
al
mundo y
sus relaciones
d i n á m i ~ a s JMahoney, 1991).
... se entendcni por
pJú:ole1 pÚ¡
rodo
rratamienro
de
naturaleza
psicológi
ca que, a partir de manifestaciones psíquicas o físicas de
sufrimiento humano,
promueve
el logro de cambios o modificaciones, en el comportamiento,
la
adapracion
al
enromo,
la salud física, y psíquica,
inrcgtidad
de la
identidad
psicológica
y el
bienestar bio-psico-social de las personas y grupos rales
como
la pareja o la familia.
Comprende
las actuaciones
tn
todos los niveles de edad
de las personas, desde los niño:s y niñas mas peqyei los hasta
las personas de
edad mas avanzada. El término psicoterapia no I1resupone
una
orientación o
enfoque
cienrífico definido, siendo considerado
~ e n o m i n q r i v o
de un
amplio
dominio ciennfico-profcsional especializado, que] se especifica
en diversas y
peculiares orientaciones
teóricas,
practicas
y
aplicadas
fEAP-Pederación
Es
pañola de Asociaciones de Psicorempeuras. 199 j .
Sin entrar en un análisis
minucioso,
la mayoría de estas definicio
nes
concuerdan
en identificar a la psicoterapia como
un
tratamiento
ejercido por un profesional aurorizado
que
utiliza medios psicológi
cos
para
ayudar a resolver
problemas humanos,
en el contexto de
una relación profesional.
Algunas
definiciones resaltan el valor del
proceso interpersonal
enrre
cliente y terapeuta corno característico de
la psicoterapia.
Otras
destacan fines específicos en
términos de
la
modificación
de
la personalidad del diente, o de sus pautas de com
portamiento, siendo en ello la de la FEAP bastante
exhaustiva.
No
obstante,
en la
actualidad,
más
que una
definición del cam
i
,
po, los
'psicorerapeuras
se plantean la necesidad de
construir
una
il
merapcrspectiva de la personalidad y la intervención,
que
abarque
{
todo lo
que
hemos aprendido hasta ahora y
que promueva
el creci
j
miento y el desarrollo
del
área Zeig y Munion, 1990). La construc
I'
ción
de
esta metaperspectiva constituye lo
que
en este texto hemos
.
:1'
;
denominado el reto de la integración, sobre el
que
volveremos en el
.
capítulo final. Peto
antes
de entrar en los problemas
implicados
en la
.
i
construcción de
semejante
metaperspectiva, hay
que
COnocer los
f
j
.
i 1,
principales elementos de la psicoterapia.
,
,
LA APROXIMAClON INICIAL
1.2. El
cliente
En
un
sentido operativo, el
diente
o paciente' en psicoterapia es
la persona
que acude
a los servicios psicoterapéuricos.
Aunque
resul
ta
arriesgado
hablar de un modo genérico del
usuario
de los servicios
psicotcrapéuricos
dada
su
diversidad, con propósitos
ilustrativos, se
puede
afirmar que
lo
que todas
las personas
que acuden
a psicotera
pia tienen en común es
que
experimentan algún tipo de dificultad,
malestar o
trastorno,
que es lo suficienternenre imporranre en sus
vidas
como para
provocar
un
cleseo consciente de cambio. Por lo
general, antes de acudir a un psicorerapeura, los individuos
han
intentado solucionar sus
dificultades recurriendo
a otras fuentes,
ta
les como
amigos,
médicos, sacerdotes, etc. Habitualmente, los
dien
tes
expresan
conflictos con
otras
personas y
síntomas,
tales como
ansiedad,
desesperanza, incomunicación con su cornpañero z'a, con
ducta de evitación, insomnio, ideas obsesivas, amnesia,
sentimientos
de hostilidad, jaquecas, pérdida de apetito, falta de
lconcentración,
etc.
Resulta
común que
estos
sentimientos
se expresen
como
algo
«extraño a sí mismos», desconocido y
que
no puedeh controlar; en
consecuencia, es frecuente que los dientes acudan aJla
terapia
Con
expectativas poco 'realistas, es decir, buscando
que
el tfrapeura les dé
-
8/15/2019 Feixas y Miro-Capitulo I
4/8
19
i
8
APROXIMAGONCS
A
LA
FSICOTERAPtA
Resum iendo , e cliente o usuario de los servicios
psicorerapéuri
cos, desde e
punto
de visra prácrico, es cualquier persona que siente
la necesidad de realizar cambios en su forma de relacionarse
consigo
mismo y con e mundo; cambios
que
no puede realizar por sí mismo,
ni recurriendo a las fuentes narurales de
ayuda
existentes en la
comu
nidad,
y
que
requieren la
ayuda
de
una
persona especialmente
prepa
rada.
Si nos siruamos en la pie de la persona que riene dificulrades y
se
esrá cuesrionando acudir a la consulra de un psicorerapeura,
vemos
que se halla en
una
posición
muy
parricular. Por un lado, riene que
poder admirir que ella no puede resolver latsiruación por sí
sola, lo
cual
supone
e reconocimiento de un cierro frkcaso personal (o,
por
lo
menos, un sentimiento de cierra incapacidad). Pero, por orro
lado, va
a ingresar en un proceso, el
psicorerapéurico,
en e
que
lo
que
interesa
es incremenrar e sentimiento de competencia personal. Así pues,
en
e
mismo momento
en
que
e cliente
pide ayuda
se coloca en la
posición opuesra
que
se quiere conseguir con la psicorerapia. Esra
siruación, aunque puede no afecrar a algunas personas que ven
el
hecho de pedir ayuda como
una
forma aceprable de resolver su
problema, para arras puede resulrar muy invalidante, hasra e
punro
de no acudir a psicorerapia en un intento de preservar in
extremis su
auroimagen.
.r
Orro
e emenro a tener en cuenta respecro al rol de cliente es la
ansiedad que puede desperrar el hecho de iniciar una
psicorerapia.
:¡"
jll;,
Esra ansiedad
puede
relacionarse con la falra de referenres
que
exis
.
,.,
ren en nuesrra culrura sobre lo que es una psicoterapia. Por
ejemplo,
.
,i
los esquemas (o scripts
para
urilizar un rérmino de la psicología
,l li
1ttl,
cogniriva) acerca de lo que sucede en la consulra de un médico
son
: ~ H ~
mucho
más conocidos
que
rodas los
que
se referieren a lo
que
sucede
en la consulra de un psicorerapeura. Más aún, los indicadores
culru
rales disponibles a rravés de cine o la lirerarura (o la
experiencia de
un
amigo
son anecdóricos y, con frecuencia, despierran expecrarivas
poco realisras.
Teniendo en cuen ta e complejo proceso
por
e cual
una
persona
llega a converrirse en c1ienre de psicorerapia, hay varios
enfoques
rerapéuricos
que
incorporan en su proceder un análisis de la
deman
da
(Carli,
1987 .
Ésre incluye ranro e proceso de decidirse a
pedir
ayuda como las expecrarivas iniciales y los procedimienros para
ade-
L APROXIMACIÓN INICIAL
cuar estas expecrarivas a la consrrucción de una relación
rerapéurica
eficaz.'
Hasra e
momento
hemos hablado del cliente como la persona
que
sufre un
problema
o dificulrad y
que
acude en
demanda
de
ayuda. Sin embargo, exisren muchos casos en los que la persona
que
solicira la psicot erapia no es la
que
sufre e síntoma, y orros en los
que
no se acude a psicorerapia por decisión e iniciariva propia sino
por
indicación o
mandara
de orros. Esros casos abarcan un
amplio
espec
rro, desde niños, menores de edad o incapacirados hasra la
psicorera
pia en conrexros judiciales, pasanclo
por
las insriruciones cerradas de
salud mental. Por ello parece conveniente disringuir entre
deman-
dante aquel
que
derermina
que
es necesaria la intervención de un
profesional de la psicorerapia, y paciente identificado (PI), el
porra
dar
del síntoma o problema.
Cuando demandante
y PI no coinciden,
la psicorerapia resulta
mucho
más compleja, de manera
que
se hace
casi inevirable un análisis más complero del sistema o triángulo
que
se crea entre
demandante, PI
y rerapeura. En muchos de esros casos,
el
demandante
es un
miembro
de la familia del
PI
lo
que
el
modelo sisrémico (véase
3.5 propondría
el rrabajo
IDn
el sisrema
familiar, para poder encarar direcram ente las posibles ~ i s r
o r s i o n s e
interferencias
que
aparecerían en un trabajo esrrictarnenre individual.
Corno se desprende de lo que acabamos de decir, Ila figura
del
cliente no: se refiere únicamente a un individuo concreto sino
que
puede
incluir rambién a una pareja,
una
familia, un
grupo
o
una
?
H
I
di
.
I
lA
.
. y
autores
que l s t l ~ g u n
eotce. p,SlCoterapla
y c r e C l m ~ e ~ r ~ ~ e r s o n a
un-
que
escnciald eme
se
rrara
de
la: rrusma
actividad, al hacer esra
disrin On
se reserva el
término «psicorerapia» para aquellos casos en los
que
la
demanda
in, luye la exisren
da de
algún
problema
o dificultad específica. El crecimiento personal se ha
propues-
to,
p r i n c i p a ~ m e m e
por parre de autores provenientes del mode16 humanístico-
existencial (véase
3.2 .
Con este rérmino se ha intentado f o m e n t a ~ una
visión no
patológica dfl cliente, que riende a ser visco
como
un ser
que
posee: en sí mismo la
capacidad para desarrollar sus potenci alidades. Resu lta
difícil trazar una frontera
precisa entre psicoterapia y crecimienro personal. Con
frecuencia, una demanda de
crecimiento
ersonal escon de
dificultades
adaprarivas y problemas ps icológicos
rela
rivamenre
g ves. Otras veces, una vez
terminada
una
psicoterapia
cenrrada
en un
problema c ncreto, la persona desea seguir
aumentando
su autoconocimiento
y
realiza una eman da de crecimiento personal. En cualquier caso,
la deman da de
crecimiento .ersonal
enrraña el
peligro de mantener la relación terapéutica más allá
de lo
necesar
o. Hay que recordar que el objerivo en psicorerapia nunca es
perperuar
la relación
~ ~ r a p é u t i c a ,
sino ayudar al cliente a que pueda caminar sin
muletas,
y
encuenrre lo
I
apoyos inrerpersonales necesarios en su
ambienre natural.
-
8/15/2019 Feixas y Miro-Capitulo I
5/8
27
,
_u
APROXH.. ¡i\UONES A
1.1\
P ~ I O T I : R A P I A
1
era
en la aplicación de las técnicas ha
podido
aislarse como
una
variable del rcrapeuta
que ha
mostrado
tener
una
relación positiva
con variables de éxito terapéutico (Beurler, Crago y
Atizmcndi.
1986 . y el nivel de competencia no depende
tanto
de las cualidades
personales del psicorcrapeura, como de su formación y practica
en el
InaoCJO
de las técnicas
psicoterapéuricas.
Hasta el
i.iornenro nos hemos referido
al terapeuta en un
sentido
unipersonal; sin emba rgo para ser estrictos nos
deberíamos
referir al
sistema
ter péutico
COI
no entidad que puede incluir más elementos
que l terapeuta. Por ejemplo much s psicoterapias
especialmente
de grupo o familiares,
contemplan el
rol O-terapeuta. Se trata de
una figura que
trabaja
de
forma
coordinada con el
rerapcura
, pu
diendo ser su relación muy
variada: desde
un trabajo
paritario
en el
que
los
dos
se sitúan al mismo nivel
(hablarfarnos entonces de dos
co-rerapeuras
rmís que
de rerapeura
y
co-rerapeura) hasta distintos
grados de colaboración en los que el
ce-terapeuta
adopta un papel
mas
secundario (torna notas se centra en tareas I ás específicas
y
limitadas, erc.).
Esto nos
lleva
a plantear un
concepto
más amplio, el de equipo
terapéutico, que incluye
una mayor
gama
de posibilidades. Esre equi
po
se caracteriza por
compartir parte de
la
responsabilidad retapéuri
ca bien asesorando al terapeuta a partir de sus comentari os
acerca
del
estado del
caso (en lo
que
comúnmente se conoce COmo sesiones
clínicas),
bien observando
el proceso
directarnenre
(a rravés de un
vídeo
o espejo unidireccional) y eventualmente
participando
de
modo
simultaneo
en dicho proceso (mediante
consultas con
el rera-
peura
durante la sesión o incluso con mensajes dirigidos
directamente
al cliente). Aunque han sido principalmente los terapeutas
sistémicos
los
que
han
desarrollado
estas
modalidades,
éstas consriruyen
aporta
ciones de un
valor considerable
para la psicoterapia en general.
La figura del
supervisor
cuenta con much
mtís
tradición. Pero
quizá, para decirlo con
más propiedad,
tendrfarnos
que referirnos al
conrcxro
de supervisión
puesto que
se
realiza
también en grupo. La
supervisión del trabajo rerapéurico es
un
ingrediente necesario no
sólo para los terapeutas principiantes sino que resulta un
recurso
importante a jo largo de la rrayecroria de un psicorerapeura.
Consiste
en una consulta de un caso a un terapeuta considerado
más
experto
sea por su m yor experiencia prestigio o
simplemente
por la distan-
cia en la que se sitúa al no estar irnplicado directamente en el
caso.
LA
APROXIMACIÓN INICIAL
Generalmenre se distingue
entre
supervision directa, en la que el
supervisor observa desde
un monitor o espejo unid ireccional el
traba
jo
del
terapeuta, y
supervisión
indirecra,
opción
mucho
más
frecuen-
re en la
que
la consulta de supervisión se realiza con posterioridad y
parte
del relaro del terapeura.
En
resumen,
la caracrerfsrica
más relevante del papel
de
terapeu
m es que intenta ayudar al paciente. Como
veremos
en
4.3, dispone
mos
de algunos datos acerca de las caracreusricas
del rerapeura
efi-
caz. Sin
embargo,
no existe
hoy por
hoy
un consenso
c1aramenre
establecido sobre qué
es lo que el
rerapeura tiene
que hacer para
resulrar útil, una pregunta quizás ingenua pero que, en
realidad,
encierra la
complejidad
de
nuestra empresa.
En un sentido general,
independienrernenre
de su orientación, es obvio que el
terapeuta
tiene
que (a) formular alguna hipóresis acerca del problema del
clienre
y
(b) tomar
decisiones acerca de qué
hay
que hacer primero y
qué
hay
que
hacer después.
Y
tanto para
(a) como
para
(b), el
J!
rerapeura necesita funcionar a partir de algún modelo¡
rerapéurico.
Esras cuestiones,
por tanto,
las
trataremos
en el
marco
de los
modelos
rerapéuricos. A continuación, abordamos el concepto
le
la relación
,
terapéurica y su encuadre. I
1,
I
I
1
,
1.4. La relación terapéutica
!
f
I i
La relación entre rerapeura y cliente es uno de los
elementos
,
,
disrinrivos' esenciales de
roda
psicoterapia. Aunque existen muchos
L,
tipos de relación
que pueden resultar
de ayuda, como u1a
charla con
f
L
un amigo
un
familiar,
erc., el
tipo
de relación que se crea
entre
r
rerapeura
r
cliente es
distinto.
De
hecho,
para
que
la
[relación
sea
verdaderaTenre terapéutica, debe ser diferente
de
otras relaciones en
: ~
la vida dellclienre. La diferenc ia esencial reside en que se
trata de una
¡ I ~
w ,
relación profesional: el
terapeuta
se interesa genuinamente por el
cliente, pd10 no forma
parte
de sus relaciones
interpersonales
coridia-
nas.
De su
carácrer
profesional
se desprenden
arras
caractensricas de
la relación
~ e r p é u t i c
tales como su asimetría su carácter retribut i-
vo y su en¡'uadre.
La rela ión terapéutica es
asimétrica,
porque se inicia a
partir
de
la demand del cliente y se centra en sus necesidades. Además,
al
rerapeura s le
retribuye
por su trabajo. Este aspecto es importante,
-
8/15/2019 Feixas y Miro-Capitulo I
6/8
29
PROX\l\lAC\I)NES A LA PS COTERM lA
H
porque
el
ccntp.uniento en la persona del cliente no debe suponer
uoa
actitud
abnegada,
sacrificada
y
altruista por parte del
terapeuta.
Ésta
podría generar en el cliente un sentimiento de deuda contrario a
la
salud mental que espera obtener con la psicoterapia. Por ello
es
necesario y saludable
que
el cliente compense al terapeuta
por
su
.icdicación,
bien sea
mediante
los
honorarios
que
el
profesional
esta-
blezca de acuerdo con los baremos vigenees en el contexro
profesio-
nal, bien sea mediante el sistema contributivo que sostienen
los
servicios públicos.
Asimismo, al ser una relación profesional, la relación
terapéutica
n.quictc una
csrruccuración
específica. Trddicionaltnente, se ha utili-
zado la noción de
encu dre
terapéutico para hacer referencia al con-
Junto de reglas fijadas
por
el
terapeuta
paJa hacer viable la psicotera-
pia. Estas incluyen los honorarios (en I el
contexto
privado), la
duración y frecuencia de las sesiones, el lugar donde se
realizan, las
vacaciones, así COlTIO ci..talquier otro detalle que afecte al
desarrollo de
la psicoterapia. Al margen de arras consideraciones. la relación
tera-
péutica resulta
mas útil cuando se establece con un encuadre preciso
que
contribuya a alejar la confusión de roles.
También
conviene
indicar que
existe un consenso generalizado en reconleodar
que
tera-
peuta y cliente no mantengan ningún orro tipo de relación, ya
sea
comercial, profesional o personal, fuera de las sesiones
rerapéuticas.
Así, a menudo resulta desaconsejable que el
terapeuta
acepte
como
cliente a un farniliar , un
amigo
o un conocido, con quien mantiene
una
relación previa.
Independientenlente del encuadre externo), desde el
modelo
psicoanalítico se
habla
de
encuadre interno,
o de la actitud del analis-
ta. lo
que
nos llevaría a describir cuáles son las acritudes
que
este
modelo
considera nccesarias para una adecuada relación terapéutica,
como pueden
ser
actitudes
neutrales y de reserva
que
faciliten el
proceso
irunstercncial
véase
3.1 .
Pero en
este
punto
hay
que
desta-
car que los diferentes
modelos
terapéuticos
sugieren
visiones particu-
lares de lo que debe ser la relación terapéutica, lo que
na
es de
extrañar siendo éste un
punto
tan central ranto
reórica como clmica-
mente.
Así,
por
ejemplo,
veremos que desde
el
modelo humanístico-
existencial se destaca la
calidez
personal nlcdiantc las actitudes de
empatÍa, consideración positiva y autenticidad del terapeuta
véase
3.2);
desde el
modelo
ronductual, aunque se enfatiza menos esta
cuesriórl, se propone al terapeura
como
alojero de
modelamiento
y
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LA APROXIMACIÓN INICIAL
reforzador de las conductas apropiadas; desde el modelo
cognitivo se
propone una
relación de guía orientador (véase 3.4); y el modelo
sistémico sugiere que el terapeuta se sitúe en una posición de
equidis-
tancia con relación a las posturas de los distintos miembros de
la
familia (u otros implicados en el
problema)
(véase 3.5).
Como pue-
de verse, la relación
terapéutica
es
un tema
de crucial imporrancia
teórica en psicoterapia, desde sus múltiples perspectivas.
Pero rruis allá de las
particularidades propuesras por cada
mode-
lo, Bordin 1979) ha sugerido que la noción de li nz
terapéutica
originada en el seno del
modelo
psicoanalítico, resulta en la actuali-
dad ampliamente
generalizable a los
otros
modelos. En efecto, este
autor defiende que el desarrollo de una adecuada alianza
terapéutica
es un factor de cambio esencial en todas las formas de'
psicoterapia,
aunque su naturaleza particular varíe según la modalidad de
terapia.
Un
primer componente
de esta alianza es el umculo establecido entre
cliente y
terapeuta,
La
calidad
de este vínculo determina el tono
emocional de la vivencia que el diente tiene del terapeuta,
que
influye en su colaboración en
l
proceso terapéutico. Pqr ejemplo. es
muy distinto que el
cliente sienta
que
el
terapeuta
d alguien con
quien puede compartir
todos sus problemas,
que
le apoya y
que
le va
ayudar, a
que
sienta
que
es alguien
que
está juzgando su
conduc-
fa. ' I
Un
segundo componente
es
el
grado de acuerdo en los objetivos
de la teraf ia. Se rrara de si cliente y
terapeuta
orientan
J sus
esfuerzos
en la mis a dirección. Al veces, el cliente presenta un sinrorna
y esta
más
inrer ,sado en resolverlo
que
en entender sus
orígenqs
y causas. Si
la meta del terapeuta
es un análisis
profundo del problema
y sus
orígenes, probablemente:la alianza terapéutica no seralrnuy
buena.
Igualmente,
si el cliente esrá
más preocupado por
entender
con
pro-
fundidad fu problema que por su resolución inrnediara.Íy el
terapeu-
ta insiste
n
modificar úhicarnenre el síntoma, la alianza no estará
muy
bien¡ establecida.
Finaltenre, el tercer componente. propuesto
por
Bordin
1979),
es el acuer o en las tareas de la te rapia, es decir, en el
acuerdo acerca de
los medio que son adecuados para conseguir los objetivos
propuestos.
Ciertarnen¡te, si cliente y
terapeuta
concuerdan en
que
la finalidad de la
terapia es resolver
una
depresión, pero el
terapeuta
cree
que
la forma
de
h e r l ~ l e s
explorando sus emociones
yel
cliente espera prescripcio-
nes
ditectls,
la alianza terapéutica na será
muy
positiva.
-
8/15/2019 Feixas y Miro-Capitulo I
7/8
11
10 APROXIMACIONES A L
PSICOTER PI
La visión af:tual de esta cuestión es que los tres aspectos
víncu lo
acuerdo en losobjerivos
y
en las rareas no son independientes sino
que se influyen rnuruamenre. Si
el
terapeuta concuerda con el cliente
acerca de los fines
de
la
psicoterapia
y con los
medios
de alcanzados,
es
mucho más
probable que sienta que, el terapeuta puede serie de
ayuda
y le
comprende.
ada su
enorme importancia,
los estudios
empíricos
en psicote-
rapia han intentado
investigar
la relación terapéutica. Las preguntas
esenciales han girado aquí en torno a saber cuáles son las
condiciones
esenciales paca promover
una
relación verdaderamente terapéutica y
cuál es la
importancia de
la relación
rerapéurica
en el proceso
de
cambio (véase capítulo 4)l Por ahora, para resalrat la
importancia de
que la relación terapéurica sea positiva y respetuosa
mencionaremos
la conclusión de una conocida revisión
de]
estudios
del proceso tera
péutico
en relación
con
los
resultados de
la
terapia, de
Orlinsky y
Howard (1986), en la que indican que
los
estudios
hechos
hasta ahora
sugieren
que
la
cualidad
positiva
del vínculo
relacional,
ejemplificado
en las
conductas
inrerperso-
nales recíprocas de los parricipanres, está más claramente
relacio-
nado
con la
mejora del paciente que
cualquiera
de
las técnicas
de
rrararnienro paniculares usadas por los terapeutas.
Aunque
no deja de resultar arriesgado presentar esta conclusión
sm
matizar su alcance sirve para ilustrar el carácter esencial de
la
relación rerapéurira en la práctica.
1.5.
El
proceso
terapéut ico
Cuando
hablamos
de proceso terapéutico
en
sentido amplio,
hacemos
referencia
al
conjunto
de
procesos
psicosociales
que tienen
lugar desde el inicio al fin de la psicoterapia. La
concepción
del
proceso terapéutico
depende,
en gran
medida,
del modelo psicore
rapéutico que
se adopte.
No obstante, existen algunos plantea-
mientos que abarcan el
proceso psicorerapéurico
en general, es de-
cir,
independientemente
de un
modelo
terapéutico especifico. Se
trata
de concepciones
muy abstractas y generales de las fases
del
proceso rcrapéurico.
l.
(
f
,
'''
jl. ¡
:i ,.
¡
l.
.
¡ji
:
L APROXIMACION INICIAL
Ya Rogers O 942) había propuesto un modelo general del pro-
ceso
terapéutico
que constaba
de
tres etapas básicas: catarsis, insig Jt
y acción. Carkhuff tomó este' mismo modelo como punto
de
partida,
peto
enfatizando
el papel de la tercera fase más de lo que hizo
Rogers,
y
sometiéndolo
a investigación
empírica
(véase p.ej.,
Cark-
huff.
1969; Truax
y
Carkhuff, 1967). Según
esta
propuesta
el clien
te sigue las siguientes fases en el proceso rerapéurico:
a)
exploración
de la situación;
b) comprensión de, la
situación
en relación COn los objetivos; y
e) actuación para conseguir los objetivos.
Carkhuff
(969)
apunta
que
la
terapia
centrada en el cliente
tiene su foco de aplicación en la primera fase, el
psicoanálisis
en
la
segunda y la
modificación de cond
ucra en la tercera.
Esta
propuesta
es
interesante
en la medida en que
puede
tomarse
como un anrecedenre.de la problemática introducida por los
intentos
de integración de las psicoterapias. Pero resulta difícil pe?sar
que un
mismo
terapeuta pueda pasar
de
un enfoque
centrado
la persona
a uno
psicoanalítico.ty
de ahí a la
terapia
de conducta.¡
En la actualidad, existen varios modelos secuenciales del
proceso
terapéutico
y a modo de ilustración
expondremos el
[modelo
de
Egan
(1986),
que resulta especialmente
útil a la hora
de
~ r j r
con
problemas ajuste, de falta de
habilidades
o con casos eh los que el
objetivo
terapéutico
puede opetacionalizarse c1aramente
El
modrlo de
Egan
(1986) constituye uno
de los
ma
uales siste
matizados r ás
utilizados
los EE. UU.
para
formar p, ofesionales
de la asistencia psicológica;. Entre los aciertos del modelo
figuran el
recoger los
daros
más
sobresalientes
de
la investigación
psicorerapeu-
tira,
así
to las
aportaciones de
la teoría de la influencia social
(Srrong y
lairbon,
1982)y el esquema
seguido
en el esrudio de las
habilidades de
solución
de problemas
(D Zurilla
y
Goldfried,
1971). El
odelo
concibe la
ayuda
psicológica
como un
proceso
secuencial tres etapas cada una de l s cuales consta a su vez
de
tres pasos. lEn una representación esquemática. el modelo
queda
recogido e11a tabla 4.
1
. I
I
-
8/15/2019 Feixas y Miro-Capitulo I
8/8
2
APROXli\lAClONES
A LA PSICOTERAPIA
Tabla 4.
Modelo de Eg m de las fases del
jJnKeso IO apé1ltico
(adaptado de
Egan, 1 )86)
Pase 1: i d e l l i t l C l ~ · i ó n Yclarificación
ue
las situaciones problemáticas Yde
las
oportunidades
no'
utilizadas
Primer paso l-A: ayudar a los clientes a contar su hisroria
Sl'gundo paso l-B: cenrramicnro: la
búsqueda
de nivelación
Tercer paso }-C: puntos ciegos y nuevas perspectivas
esrablcc'unicnto de meras, y desarrollo y elección de
escenarios
Fase
11:
preferidos I
Paso
Il -
A: ronscrucción de
un ~ u e v o
escenario
Paso I1-B: ev\lluación de las metas ele
un
nuevo escenario
Paso Ir-e: elección y c o m p r o m ~ s o
Fase III: acción, avance hacia el: escenario preferido
Paso III-A: descubrir
estrategias
de acción
Paso 11I-B: elección de estrategias
y
desarrollo de un
plan
de ac
ción
Paso III-e:
implantación
de planes y logro de ruecas
A partir de esta secuenciación de! proceso psicoterapéutico,
Egan
describe las
habilidades
que e!
terapeuta debe
utilizar en
cada
fase así
como
las
habilidades
que deben ser
entrenadas
en los clientes.
Por
ejemplo,
en la
primera
fase, el rerapeura tiene
que responder
al
c1ienre de
modo que
facilite la exploración de su problema. U na vez
explorado el
problema, el cliente
debe comprender sus
implicaciones
hasta
conseguir
una
valoración
adecuada
de su situación.
Cuando
esto se consigue, se
pasa
a planificar la acción, Esre
esquema
simple
esrá pensado para compaginat dos estilos rerapéuricos, el
directivo y
el
no direcrivo. El
segundo,
en general, resulta más útil en las fases
explorarorias del problema, en las que
el
objetivo es revelar aquello
que esrá oculto, para lo cual la habilidad empática del retape
uta
resulta apropiada. Sin embargo, a medida que e! proceso
terapéutico
avanza, el rerapeura necesita recurrir a habilidades de un nivel
supe
rior
para
facilitar la comprensión del problema en
todas
sus 'dimen
siones
y para
planificar la acción. '
El rerapeuta totalmente directivo iniciaría la rerapia en la
Fase
111. En cambio, el rerapeuta totalmenre no directivo terminaría
la
--_._-------
LA
APROXIMACiÓN INICIAL
.B
terapia al final de la Fase 1
Q
a comienzos de la Fase 11.
Egan
cree
que
ninguno
de los dos aprovechan al máximo las posibilidades, de la
psicoterapia. El
terapeuta
exclusivamente no directivo olvida los pro
blemas suscitados por la acción y las dificultades del cliente a
la hora
de conocerse a sí
mismo.
El
terapeuta
totalmente directivo, aunque
se
preocupa
de
organizar
la acción, olvida
que, frecuentemente,
ésta
sólo es posible cuando se ha visto
Sil
necesidad y se han comprendido
todas sus implicaciones,
Por
tanto, puede resultar
adecuado adoptar
una
estrategia que comience por una actuación poco directiva
enca
minada a
rransrnirir unas actitudes
ptofundas de respeto y compren
sión y, una vez establecidas las bases de
una
relación rerapéurica
implicada, proceder
a
una
acción
cada
vez más directiva.
Pero
esta estrategia no debe seguirse de
una manera
rígida. El
modelo, que
Egan propone
no es
un
fin en sí
mismo,
sino
una
orientación
que
puede ayudar sobre todo
a los
terapeutas poco expe
rirnenrados. La realidad es
mucho más compleja
y
variada de
lo
que
los
esquemas
conceptuales
intentan
reflejar, En el caso
de
la
terapia,
no todos los clientes aceptan el
mismo
tratamiento, ni
problemas
son unitarios, Por ejemplo, no siempre el conocimiento ebe
antece
der a la acción, Hay casos en los que el conocimiento se deriva
de la
acción: un .esrudianre que Se siente rech azado porque n tiene
amis
tades puede estar
más dispuesto
a
explorar
esta idea
t
sí mismo
después d1 salir en compañía
de
otros a resultas de una indicación
terapéuticí' En este caso,
el
conocimiento
de
sí mismo
calnbia
dialéc
ticamenre
Fon la acción, , I
.
Por o t ~ a parte,
la orga,nización
de
las
etapas puede
sifrir
modifi
',caciones. P¡or
ejemplo, cuando
el
clienre está
planificando
su acción
;:(Fase II)
~ u e d e descubrir nuevos problemas que
a n t ~ s no
había
"'"r
,1:
1
i
IV:
~ i I
,
sospechadq. En este caso" el
terapeuta deberá
repetir el proceso de
I
,
~ < e x p l o r a c i n c o m p r e n s i ó r ¡ r e s ? l u c
i ó o » con relación a
I
este
nuevo
problema,
Iy esto
puede
repetirse muchas veces,
, rampi 'O hay que
seguir
rígidamenre los
marcos,
temporales
, , :señalados
or
las
distintas
etapas. Las
primeras etapas
se
subordinan
e,; al, fin
com artamental
y, por
tanto,
no deben
prolongarse
indefini
iF:
darnenre. más, puede haber
ocasiones
(por ejemplo, problemas
"'.:",
comporta
e n t l e s muy específicos) en las que la exploración y
corn
f,:':, prensión
r
quieren poca
atención.
¡ 1, La es. ? c i f i c a ~ i ó n del contrato t e r ~ p
é u t i c o es un aspect? esencial
[,, e proces rerapeurico, que se siruana en la fase de arencron,
pero a
jI
• ,1
:.\'
