Kontakt provokáló faktorok szerepe

felnőttkori atópiás dermatitisben

Doktori értekezés

dr. Pónyai Györgyi

Semmelweis Egyetem Klinikai Orvostudományok Doktori Iskola

Témavezető: Prof. Dr. Kárpáti Sarolta egyetemi tanár, MTA doktora

Hivatalos bírálók: Prof. Dr. Husz Sándor professor emeritus, MTA doktora Dr. Orosz Márta Ph.D. egyetemi docens

Szigorlati bizottság elnöke: Prof. Dr. Rácz Károly egyetemi tanár, MTA doktora Szigorlati bizottság tagjai: Prof. Dr. Baló- Banga J. Mátyás med.habil

egyetemi magántanár Dr. Preisz Klaudia Ph.D. egyetemi adjunktus

Budapest 2009

1. Tartalomjegyzék …………………………………………………………………...1

2. Rövidítések jegyzéke……………………………………………………………… .3

3. Bevezetés…………………………………………………………………………….4

3.1. A felnőttkori atópiás dermatitis előfordulása, prognózisa……………………... ……4

3.2. A felnőttkori atópiás dermatitis klinikai jellegzetességei……………….. …………..6

3.3. A felnőttkori atópiás dermatitis provokáló faktorai……………...……………… ….9

4. Célkitűzések……………………………………………………………………… 14

5. Betegek és módszerek……………………………………………………………. 15

5.1. Betegek ……………………………………………………………………..……..15

5.2. Módszerek………………………………………………………………….……...15

6. Eredmények……………………………………………………………………….22

6.1. Életkor, nemi megoszlás………………………………………………………….22

6.2. Környezeti kontakt és aeroallergén szenzibilizáció a teljes beteganyagban……..22

6.2.1. Környezeti kontakt allergén szenzibilizáció a vizsgált 65 betegnél……….22

6.2.2. Aeroallergén szenzibilizáció a vizsgált 65 betegnél………………………22

6.3. Intrinsic csoport……...………………………………………………………….. 23

6.3.1. Környezeti kontakt allergén szenzibilizáció az intrinsic csoportban……....23

6.3.2. Aeroallergén szenzibilizáció az intrinsic csoportban……………………...25

6.4. Extrinsic csoport………………………………………………………………….25

6.4.1. Környezeti kontakt allergén szenzibilizáció az extrinsic csoportban……..25

6.4.2. Aeroallergén szenzibilizáció az extrinsic csoportban…………………….26

6.4.3. Specifikus IgE, APT és Prick tesztek együttes pozitivitása……………….32

7. Megbeszélés……………………………………………………………………….33

7.1. Atópiás dermatitis és allergiás kontakt dermatitis……………………………….33

7.2. Kontakt szenzibilizáció és kontakt allergének az átlagnépességben……….........37

7.3. Kontakt szenzibilizáció és kontakt allergének atópiás dermatitisben……….. ….39

7.3.1. Kontakt szenzibilizáció az AD populációban…………………………... .39

7.3.2. Kontakt szenzibilizáció felnőtt AD betegeknél…………………………....42

1

7.3.3. Saját vizsgálat eredményei az irodalmi adatok tükrében……………..…..43

7.4. Aeroallergének és az atopy patch teszt………………………………………..….49

7.4.1. Aeroallergének bőrtüneteket kiváltó hatása atópiás dermatitisben……..49

7.4.2. Az aeroallergének vizsgálata, az atopy patch teszt…………………..…..51

7.4.3. Aeroallergén szenzibilizáció gyakorisága atópiás betegek körében……55

7.4.4. Saját vizsgálat eredményei az irodalmi adatok tükrében………………..64

8. Következtetések………………………………………………………………..........67

9. Összefoglalás ……………………………………………………………………….71

10. Irodalomjegyzék………………………………………………………………........73

11. Saját publikációk jegyzéke………………………………………………………...88

12. Köszönetnyilvánítás………………………………………………………………..91

2

2. Rövidítések jegyzéke

AD: atópiás dermatitis

AMP: antimikrobialis peptid

AKD: allergiás kontakt dermatitis

APT: atopy patch test

CCL: chemotaktikus cytokin ligand

D1….D7: 1….7. nap

D. far.: Dermatophagoides farinae

D. pter: Dermatophagoides pteronyssinus

EAD: extrinsic AD

Eo: eosinophil

FcєRI: nagy affinitású IgE receptor

FLG: fillagrin gén

IAD: intrinsic AD

IDEC: inflammatorikus dendritikus epidermalis sejt

IFN: interferon

IgE: immunglobulin E

IL: interleukin

Kcs: keratinocyták

LC: Langerhans sejt

MBT: mercaptobenzothiazol

MC: mastocyta

MHC: major hisztokompatibilitási komplex

NK: natural killer sejt

OAS: oralis allergia syndroma

P1, P2, P3…..: 1.számú, 2.számú, 3-as számú, stb. beteg

PDC: plasmacytoid dendritikus sejt

PPD: parefeniléndiamin

SPINK5: 5 szerin-proteáz inhibitor Kazal típus-5

TGFß: transzformáló növekedési faktor-beta

TMTD: tetramethylthiuramdisulfid

TNFß: tumornekrozis faktor -beta

UV fény: ultraviola fény

3

3. Bevezetés

3.1. A felnőttkori atópiás dermatitis előfordulása, prognózisa

Az atópiás dermatitis (AD) az asthma bronchialeval és a rhinoconjunctivitis

acutával együtt az atópiás betegségek körét alkotja. Az ún. „atópiás menetelés” során

a betegek nagy részében kora gyermekkorban először a dermatitis alakul ki, melyet

évekkel később követhetnek a légúti tünetek. Az intrinsic típusú atópiás dermatitist

(IAD) a jóval gyakoribb extrinsic formától (EAD) elkülöníti a normál tartományban

lévő szérum össz. IgE, valamint az, hogy a betegnél hiányoznak a specifikus IgE

pozitivitások, a környezeti allergénekre adott azonnali típusú bőrreakciók és légúti

érintettség (1-4).

Az atópiás dermatitis krónikus, egyénileg változó időközönként visszatérő,

individualis lefolyást mutató kórkép. Klinikailag a bőrszárazság, ennek talaján

kialakult viszketés, a tünetek akut gyulladásos exacerbatioja, később lichenifikálttá,

krónikussá válása jellemzi. Az AD prevalenciája felnőtt és gyermekkorban

világszerte emelkedik. A legmagasabb Észak- és Nyugat- Európában, Ausztráliában

és Afrika modernizálódó, városiasodó részein, míg a legalacsonyabb Kelet-

Európában, Kínában és Közép-Ázsiában (5-9).

Az AD a kontakt dermatitissel, a psoriasissal, az infektív bőrbetegségekkel, a

bőrtumorokkal és az ulcus cruris esetekkel együtt a bőrbetegség miatt ellátott betegek

70%-át érinti. Az AD ugyan nem életet veszélyeztető betegség, az érintetteknek

azonban számtalan esetben okoznak a fizikai vonatkozásokon túl (viszketés, gyulladt

bőr) jelentős pszichés megterhelést a látható bőrtünetek. Az életminőség romlása az

AD gyermekeket is érinti, de különösen fontos a felnőttkori eseteknél, hiszen itt a

tünetek elsősorban az arcra, nyakra és a kezekre lokalizálódnak.

Az AD az egyik leggyakoribb gyulladásos bőrbetegség, genetikai

meghatározottsága folytán a hajlam a tünetek kiújulására beteget hosszú éveken

keresztül, vagy akár élete végéig elkíséri. A kórkép etiológiája nem teljesen feltárt, de

ismert, hogy polygénesen öröklődik és multifaktoriálisan determinált. A patogenezis

alapja a genetikai hajlam és immunológiai reguláció-zavar, ezek azonban

önmagukban nem indokolják az utóbbi 10-15 évben világszerte észlelt prevalencia

4

emelkedést. A bőrtünetek a hajlamosító tényezők talaján, különböző környezeti

provokáló faktorok hatására manifesztálódnak. A prevalencia növekedésével

párhuzamosan a közelmúltban az AD tüneteit potenciálisan provokáló faktorokat is

vizsgálták. A kiváltó tényezők felderítésével és lehetőség szerinti kiiktatásával az AD

betegek életminősége javítható. Ezzel a hangsúly a prevencióra helyeződik, a

bőrtünetek kialakulása, illetve a recidivák megelőzhetők, ritkíthatók, lefolyásuk

kevésbé súlyos, a beteg gyógyszerfogyasztása és a betegség prevalencia rátája

csökkenthető (1,3,9-14).

Az AD rendszerint csecsemőkorban kezdődik, később is elsősorban a

gyermekeket érinti. A bőrtünetek azonban sokszor felnőttkorra is áthúzódnak, illetve

az atópiások néhány százalékában ekkor jelentkeznek először. A csak felnőtt korban

kezdődő formát („adult onset” AD), önálló klinikai formaként a 2000-es évek eleje

óta vizsgálják. A bőrtünetek felnőttkori fennmaradását vagy kiújulását a különféle

provokáló tényezők valószínűbbé teszik. A gyermekkori AD klinikai

jellegzetességeiről számos közlemény látott napvilágot. A felnőttkorban is

megmaradó, illetve kialakuló forma azonban csak néhány éve került az érdeklődés

középpontjába, az ezzel kapcsolatos közlemények száma jóval alacsonyabb (6,15-20).

A felnőttkori AD prevalenciája folyamatosan nő, jelenleg átlagosan 1-3%, de

egyes földrajzi régiókban közel 10% is lehet (21-23).

Japánban 1994-1996 között a 18 éves felnőtt lakosság körében az AD

prevalenciája 11% volt, ami ötszöröse a 20 évvel korábbi értéknek (24). Muto

vizsgálatai szerint a 30 évesnél idősebb, városi tisztviselők körében az 1 éves

prevalencia 3% (18). Skóciában az AD egy éves prevalenciája 25-40 év közötti

felnőttek körében 2%, 40 év felett 0.2% volt (25). Vichyanond 16 és 31 év közötti

bangkoki egyetemistákon (3631 fő) végzett vizsgálatai szerint a prevalencia 9.4%

(26).

Az AD gyermekkor után is tünetes formája Wüthrich (27,28) szerint az összes

atópiás 40-60%-ában, Graham-Brown (6) szerint 30-40%-ában figyelhető meg. A

dermatitis megjelenése 20 éves kor után az atópiások 2-9%-ban várható (15).

Nnoruka 2004-ben, 1019 betegen végzett vizsgálatai szerint az AD megjelenése

tizenévesen vagy fiatal felnőttkorban 25.6%, 31 éves kor után 10.1% (9), Sandström

szerint (29) 19 év felett 9%. Általánosságban elmondható, hogy minél később

jelennek meg a bőrtünetek, annál jobb a prognózis, de még tizenéves korban

5

manifesztálódó esetben is van esély a tünetek fennmaradására (29). Az adult onset

formánál a betegek többségénél 20 és 40 éves kor között jelentkeznek az első

bőrtünetek, de ezzel akár még 70 éves kor felett is lehet számolni (7,20,27,30,31).

Az AD gyermekkoron túl is megmaradó típusára hajlamosít a korai kezdetű súlyos

klinikai forma, az elsősorban a nyakra és arcra lokalizált tünetek, az I-es és II-es

bőrtípus fényérzékenységgel társultan, a pozitív családi atópiás anamnézis, a női nem

és az egyéni anamnézisben meglévő asthma bronchiale, vagy allergiás rhinitis. Növeli

a tünetek fennmaradásának esélyét, ha a beteg kórtörténetében oralis allergia

syndroma (OAS), nikkel szenzitivitás, állatszőr allergia, vagy élelmiszer kiváltotta

bőrtünetek szerepelnek (6,24,29,32).

A felnőttkori AD prevalenciájának emelkedése részben egy természetes folyamat

eredménye, hiszen a gyermekkori esetek száma az utóbbi 10-15 évben jelentősen

nőtt. Ha tekintetbe vesszük, hogy a fejlett országokban a gyermekkori az AD

prevalenciája már 10-20%-os, a közeljövőben a felnőttkori esetszám egyre

jelentősebb növekedésével kell számolnunk, még akkor is, ha a betegek egy része

tünetmentessé válik a pubertás után (6,23,29,33).

3.2. A felnőttkori atópiás dermatitis klinikai jellegzetességei

A felnőttkori AD klinikai megjelenési formái az enyhén száraz bőrtől és

időnként jelentkező viszketéstől egészen a súlyos erythrodermáig terjednek. A

betegek döntő többségének általában enyhék vagy közepesen súlyosak a bőrtünetei,

generalizált forma az esetek 10-12%-ában fordul elő (20,29,34-36).

A bőrtünetek mintázata követi a késő gyermekkori formát, jellemzően flexurális,

de sokszor érintik a kezeket, nyakat, arcot és a szemhéjakat is. A klinikai képet

leginkább a száraz bőr és szubjektíve a viszketés jellemzi. Előfordul, hogy a hajlatok

nem érintettek, ilyenkor nummularis, follicularis, vagy prurigo-jellegű tünetek

alakulhatnak ki (1. táblázat). Felnőtteken a pruriginosus forma a leggyakoribb

morfológiai alvariáns. A sebborrhoea–jellegű tünet az arc, illetve a fejbőr

erythemájában, száraz hámlásában, viszketésében, lichenifikációjában nyilvánul meg

(1,11,18,20,35,37).

A felnőttkori AD-nek ritkább, de jellemző tünete a palmaris erythema, a kéz és láb

dermatitise, az anogenitális érintetteség és a körömtünetek. A mamillaekzema nőknél

6

gyakori, az ajak- ekzema pedig mindkét nemben. A kéz-ekzema különös figyelmet

érdemel: felnőttkorban sokszor a gyermekkori AD-re emlékeztető egyetlen

„maradványtünet”, az esetek mintegy felében ennyi marad meg a pubertás után. A de

novo forma kizárólag ebben az egy lokalizációban is manifesztálódhat.

Felnőtt atópiásoknál a kéz egyfajta locus minoris resistentiae. A klinikai képet a

kézbőr erőteljes szárazsága dominálja, melyhez kezdetben az ujjak lateralis felszínén,

később az egész kézen vesiculák és dermatitis társulnak. Provokáló faktora

leggyakrabban valamely irritáns, megléte, súlyossága a felnőtt atópiás

pályaválasztását jelentősen befolyásolja (7,35,36).

A fej-nyaki erythema a felnőttkori atópia jellegzetes tünete, sokkal gyakrabban

fordul elő, mint gyermekkorban. Kiváltó okként felmerült a lokális kortikoszteroidok

hosszantartó, kontroll nélküli használata, Malassezia kolonizáció, externákra, illetve

kozmetikumok komponenseire, aeroallergénekre adott hyperszenzitiv reakció,

valamint az UV expozíció hatása is (18,35,37-41).

A bőrgyógyászati differenciáldiagnózisban a súlyos, kiterjedt esetekben

legfontosabb a felnőttkori AD cutan T sejtes lymphomáktól való elkülönítése. Az

esetek döntő többségét kitevő enyhe és középsúlyos formáknál a bőrtünetek

lokalizációja, morfológiája és kiterjedtsége szerint szóba jönnek a

papuloerythroderma Ofuji, morbus Paget, psoriasis, scabies, kontakt ekzema,

mycosis, scabies, lichen simplex chronicus, lichen ruber, prurigo, dermatitis

herpetiformis és a seborrhoeas dermatitis. Szövődményként a gyermekkori esetekhez

hasonlóan, impetiginizációval, mycoticus szuperinfekcióval, ekzema herpeticummal,

molluscum contagiosummal kell számolni (1,11,15,19,36,37).

7

1. táblázat: A felnőttkori AD klinikai jellegzetességei

- kéz-ekzema

- facialis erythema, szemhéj érintettség

- mintázata követi a pubertáskori formát – flexurális

- általában enyhe lefolyású

- száraz bőr, viszketés nagyon jellemző

- nummularis mintázat

- lichenifikáció

- generalizált erythema – erythroderma kb. 10%

- morfológiai variánsok (pl.pruriginosus tünetek)

- nőknél mamillaekzema

- anogenitalis érintettség

- ajak-ekzema

- körömeltérések

- palmaris erythema

- nyaki dermatitis és pigmentáció

2. táblázat: A felnőttkori AD provokáló faktorai

- női nem

- születési sorrend (első gyermek, „egyke”)

- stressz

- kontakt környezeti allergének

- aeroallergének kontakt módon

- migráció

- ruházat

- évszakok (tél)

- hormonális hatások (menses, terhesség)

- korai fertőzések hiánya

- UV fény

- „természetgyógyászat”

8

3.3. A felnőttkori atópiás dermatitis provokáló faktorai

A közelmúltban a felnőttkori AD bőrtüneteinek kiváltásáért, fenntartásáért, illetve

súlyosbításáért felelős tényezőket kutató vizsgálatok számos provokáló tényezőt

azonosítottak (2. táblázat). A családi, nembeli determinációk közé tartozik a női nem

(az AD gyermekkoron túli fennmaradására a nők hajlamosabbak, felnőtt férfiaknál az

atópia respirációs tünetei jellemzőek), a „kevés testvér - kis létszámú család” (első

gyermekek, illetve az „egykék” hajlamosabbak a tüneteket felnőttkorra is átvinni),

valamint a magas szocio-ökonomialis statusz (5-8,20,29,30,42).

A gyermekkorban kiállt fertőzések (és ezzel összefüggésben a „nagycsalád”) még

felnőttkorban is védelmet nyújtanak az AD ellen. Ennek alapja a Th2 szuppresszió: a

kora gyermekkori bakteriális infekciók a T sejtek differenciálódását a Th1 irányba

indítva, a Th1 mediált immunválasz korai stimulációjához vezetnek. Ezzel együtt

Th2 szubtípus klonális expanziójának gátlása révén, az IgE mediált folyamatok

szuppressziója következik be. A „hygienia-hipotézis” szerint a kisgyermekkori

fertőzések és a korai találkozás bizonyos mikrobiális produktumokkal kedvezően

modifikálja az immunrendszer érését a Th1 irányba, ezáltal csökkentve az AD

kialakulásának valószínűségét. (7,43-45).

A bőrön megtelepedő egyes kórokozók, (Staphylococcus aureus, Trichophyton és

Malassesia fajok) a felnőttkori AD bőrtüneteinek kiváltásában, vagy

terápiarezisztencia fenntartásában is szerepet játszhatnak. Malassesia speciesek elleni

specifikus IgE antitestek gyakran mutathatók ki atópiás betegek szérumában. A

Staphylococcus aureus olyan toxinokat (szuperantigéneket) termel, melyek a T sejtek

proliferációját, Th2 típusú citokinek felszabadulását okozzák, valamint a makrofágok

és az eosinophilek aktivációja révén az allergiás gyulladásos válaszreakció

modulálását eredményezik. A szuperantigének környezeti allergénnel való

kapcsolódása, az allergén specifikus IgE termelődését fokozva, súlyosbítja a

bőrgyulladást. Az alfa-toxin indukálhatja a Th1 cytokin választ, ez klinikailag a

bőrtünetek krónikussá válásában manifesztálódik. A vírusok patogenetikai szerepét a

normál bőrben INFα-t és INFß-t termelő plasmacytoid dendritikus sejtek (PDC) AD

bőrben megfigyelt csökkent jelenléte is magyarázza (7,22,39,46-50).

9

Az urbanizációs hatások AD-t provokáló tényezői a városi élet kényelmi

szolgáltatásai (fűtés, melegvíz), háziállatok lakáson belüli tartása, eltérő flórájú

környezet, illetve az új építésű házak és az iparosodás (8,42,51).

A környezeti hatások fontosságára a migrációs folyamatokat nyomon követő

tanulmányok is felhívták a figyelmet. Genetikailag azonos, de az el- illetve

bevándorlás miatt eltérő körülmények között továbbélő népcsoportok tagjait, illetve

felnövekvő gyermekeit vizsgálva megállapították, hogy a bevándorlók között az új

környezet hatására az AD incidenciája akár már egy generáció alatt igazodik a

befogadó országéhoz (8,30,20,51,52).

A ruházat anyaga felnőtteknél az egyik legfontosabb és leggyakoribb provokáló

faktor. A gyapjú, az angóra, a moher, illetve a műszál, különösen gyakori irritánsok.

Az irritatív hatás azonban nem a textil anyagától, eredetétől, hanem elsősorban a szál-

átmérőjétől függ. Az irritációval ellentétben, a textilekkel kapcsolatba hozható valódi

allergiás reakciók igen ritkák, ezeket az anyag gyártásához szükséges adalékok

okozzák, akár súlyos kontakt dermatitist kiváltva (20,21,53,54).

A gyermekkori atópiával szemben az ételallergia felnőttkori AD-ben nem

jellemző provokáló faktor. A felnőtt AD betegeknek csupán 1-2%-nál köthetők a

bőrtünetek valamely élelmiszeri iránti túlérzékenységhez. Amennyiben a felnőtt

atópiás mégis valamely élelmiszer elfogyasztását követően figyeli meg bőrtünetei

fellobbanását, leggyakrabban pollen-asszociált keresztreakciókra kell gondolnunk

(21,49,55-58).

Ezzel ellentétben a pszichés tényezők szerepe felnőtt atópiásoknál igen jelentős. A

felnőttkori AD és a depresszió, szorongás, hypochondria összefüggése már évtizedek

óta ismert (21,59,60). A stressz atópiásoknál a perifériás vérben átmeneti eosinophil

szám emelkedést vált ki, emelkedik az IgE, az IFNγ és IL-5 szintje is, míg a kortizolé

csökken. Egészséges kontrollokhoz képest a cytokin és hormonális profil is

megváltozik (61). Maga a betegség is szerepelhet stresszorként, a viszketés kiváltotta

alvászavar, koncentrációproblémák szociális izolálódáshoz vezetnek, mely ismételten

negatív érzelmeket kiváltva, circulus vitiosust alakít ki (7,21,62).

Kevéssé kutatott terület és eddig ellentmondásos adatokat eredményezett a

hormonális hatások (menses, terhesség) szerepének vizsgálata (29,63). Szintén kevés

adat támasztja alá az UV fény provokáló szerepét. Utóbbit jellemzően az AD

terápiájában használják, provokáló faktorként ritkán, elsősorban Japánból közölték.

10

Feltehető, hogy sok atópiásnál a jellemzően tavasszal-nyáron jelentkező, korábban

UV fény által kiváltottnak vélt bőrtünetek hátterében valójában valamilyen pollen-

expozíció és aeroallergén provokáció áll (21,38).

Az aeroallergének által kiváltott, IgE-mediált kontakt reakció fontos patogenetikai

tényező az atópiás dermatitsben (64-68). Az AD bőrtüneteit aeroallergen-expozíció is

fellobanthatja, ilyenkor a típusos atópiás tüneteket elsősorban az arcon, nyakon,

kezeken és az évszaknak megfelelően a ruhával nem fedett bőrterületeken láthatjuk.

Az aeroallergének közül atópiások leggyakrabban a háziporatkákra

(Dermatophagoides pteronyssinus és farinae), a különféle szezonális pollenekre és az

állati epithelekre (macska) reagálnak relapszussal (68-70).

Az AD betegek körében a környezeti kontakt allergének iránti túlérzékenység

előfordulása jóval gyakoribb, mint az korábban hitték: a jelenleg rendelkezésre álló

adatok szerint megegyezik a nem atópiás kontrollpopulációban mért értékekkel. A

haptének a nem megfelelően funkcionáló és a vakaródzás miatt tovább sérült

epidermalis barrieren átjutva allergiás reakciókat provokálhatnak (41,71-73). A

különféle terápiás és bőrápoló termékekkel való folyamatos kontaktus is elősegíti a

szenzibilizáció kialakulását. A környezetei kontakt allergének közül felnőtt

atópiásoknál a nikkel, thiomersal, kobalt, fragrance mix, lanolin szenzibilizációt

találták gyakorinak (17,29,74-79).

Mind a környezeti kontakt, mind az aeroallergének megtalálhatók különféle

természetgyógyászati termékekben is. Simpson (80) szerint az AD betegek mintegy

50%-a próbál ki alternatív gyógymódokat, Sandström (29) vizsgálatai szerint a

felnőtt atópiások 28%-a. Az alkalmazott módszerek közül leggyakoribb a

homeopátia, az akupunktúra, a különféle masszázsok és a gyógynövények teák,

kapszulák, krémek, olajok, inhalációs spray-k formájában. Az alkalmazott

termékekben lévő allergének túlérzékenység esetén allergiás kontakt dermatitist, az

atópiás bőrtünetek fellobbanását okozhatják (7,81).

A felnőttkori AD provokáló faktorai közül a nem, vagy a születési sorrend nem

befolyásolható, a fertőzések kezelhetők, a stressz relaxációs technikákkal,

pszichoterápiával csökkenthető. A környezeti kontakt és aeroallergének iránti

szenzibilizáció ugyanakkor folyamatos allergén-kerülést igényel, igazolása a

megfelelő életmódváltoztatás esetén elősegíti a bőrtünetek kialakulásának

megelőzését. Az AD bifázisos patomechanizmusának, immunológiai folyamatainak

11

és genetikai hátterének kutatása, valamint a provokáló faktorok feltérképezése a

közelmúltban az AD-ben károsodott bőr-barrier jelentőségének újra-felfedezéséhez

vezettek. A korábbról ismert eltérések, így például a ceramidok csökkent termelődése

és mennyisége, a fokozott bőrön keresztüli vízvesztés, a keratinocyták AD bőrben

kifejtett aktivitása és cytokin termelése, a chemokinek jelentősége, egyes bakteriális

toxinok, illetve endogén és exogén proteázok barrier károsító szerepének további

megismerése mellett a közelmúlt kiemelkedően fontos felfedezései azok voltak,

melyek a barrierfunkció-zavar és az AD kialkulásának hátterében genetikusan

meghatározott defektusokat tártak fel (14,82,83). Ezek közé tartoznak például a

desquamatio folyamatában résztvevő egyes proteáz inhibitorokat kódoló génekben

leírt mutációk – melynek révén a SPINK5 gén változásait azonosították. Ez a

defektus áll a veleszületett ichthyosissal, trichorrhexis invaginataval és atópiás

manifesztációkkal járó Netherton syndroma hátterében, hatására megnyílik az út a

stratum corneumban a destruktív endogén és microbialis proteázok számára. Több

vizsgálat tárt fel kapcsolatot a SPINK5 gén mutációja és az AD között (84-86). Még

ennél is jelentősebb volt azonban az a felfedezés, hogy a korábban az ichthyosis

vulgaris patomechanizmusában azonosított fillagrin gén (FLG) mutációja szorosan

asszociált az AD-vel (14,83,87-89). Ez a felismerés fontos áttörést jelentett az AD

genetikai alapjának megértésében. A fillagrin (filament-aggregating-protein)

kulcsszerepet játszik abban a folyamatban, melynek során a keratinocyták az

epidermisen átvándorolva, a bazalis rétegben megtalálható proliferatív sejt-típusból a

stratum corneum elszarusodott rétegének lapos, elhalt sejtjeivé alakulnak. A folyamat

egyes állomásain különféle proteinek expresszálódnak, a granularis rétegbe érkezve

például a kornifikációt elősegítő proteinek. A sejtek keratohyalin granulumokat

akvirálnak, melyek elsősorban profillagrint, a fillgrin prekurzor proteinjét

tartalmazzák. A profillagrin fillagrin peptidekké hasad, melyek a keratin

filamentumokat szoros kötegekké tömörítik, a sejtek kollapszusát, ellaposodását

okozva. Az epidermalis proteinek stabilizálják az ún. „szaru-borítékot”, egy vastag

perifériás protein burkot, mely minden egyes korneocytát stabilizál. Ezt egészíti ki, a

barriert tovább stabilizálva a „lipid boríték”. A fillagrin deficiencia esetén, a stratum

corneum funkciójának elégtelensége miatt a barrier sérülékenysége, defektusa, a

bőrön keresztüli vízvesztés növekedése és az AD bőrre jellemző xerosis alakul ki. Ma

már ismertek arra utaló adatok, hogy az AD bőrben megfigyelhető gyulladás

12

tulajdonképpen szekunder jelenség, mely a fillagrin-hiányos állapot következtében

„megnyílt” barrieren keresztül bejutott különféle allergének, irritánsok, kórokozók

hatására következik be (83,86,87). A gyulladásos válasz során felszabaduló cytokinek

tovább gátolják a fillagrin expressziót (86,88) (1. ábra).

A környezeti kontakt allergén, illetve az aeroallergén szenzibilizáció nagyon sok

felnőtt atópiást érint. A kontakt allergének jelen vannak mindennapi környezetükben,

kozmetikai és terápiás szerek alkotóiként, a ruházat színező, vagy impregnáló

anyagaként, szabadidős tevékenységek, vagy foglalkozás révén rendszeresen

találkoznak velük. Az aeroallergének elkerülése igen nehéz a betegek számára,

ugyanakkor megfelelő prevenciós intézkedésekkel (rendszeres porszívózás, atópiás

háziállatot ne tartson, pollenszezonban szabadtéri programok kerülése,

pályaválasztás) bőrtüneteket provokáló szerepük csökkenthető.

A kontakt és aeroallergének iránti szenzibilizáció feltérképezése, az egyes

provokáló allergének azonosítása felnőtt atópiásoknál a bőrtünetek súlyosságának

csökkentésében, megelőzésében kiemelkedő jelentőségű.

1. ábra: Az atópiás dermatitis bifázisos folyamata és egyes provokáló faktorainak

hatása (82)

13

4. Célkitűzések

Az AD gyermekkori formájának klinikai jellegzetességeiről számos közlemény

látott napvilágot. A felnőttkorban is tünetes, illetve a de novo forma azonban csak a

közelmúltban került az érdeklődés középpontjába, a felnőttkori AD-t provokáló

faktorok kutatásának megélénkülését eredményezve. A bőrtüneteket kiváltó, fenntartó

vagy súlyosbító tényezők között egyre jelentősebb szerepet tulajdonítanak a

környezeti kontakt és aeroallergéneknek.

Munkám során a környezeti kontakt allergén illetve aeroallergén

szenzibilizáció arányának, a jellemző és gyakori allergének, valamint azok

relevanciájának felmérését tűztem ki célul felnőtt AD beteganyagon, az intrinsic és

extrinsic AD csoportok adatait külön elemezve, jellegzetességeit kiemelve.

Saját eredményeimet az irodalmi adatokkal összevetve ismertetem az aero- és

kontaktallergének jelentőségét felnőttkori atópiás dermatitisben.

14

5. Betegek és módszerek

5.1. Betegek

A Semmelweis Egyetem Bőr-Nemikórtani és Bőronkológiai Klinika Atópia

Ambulanciáján gondozott betegek közül 65, 18 éven felüli beteget vizsgáltunk. Az

atópiás dermatitis diagnózisának felállítása a Hanifin-Rajka kritériumok (90) szerint

történt (3. táblázat). A tesztelésre a betegek tünetmentes állapotában került sor.

Kizáró kritériumnak tekintettük: 18 év alatti életkor, a teszt előtti egy hétben és

a teszt ideje alatt antihisztamin, illetve szisztémás szteroid kezelés, lokális szteroid

használat a vizsgálatot megelőző egy hétben, UV sugárzás a tesztet megelőző 6

hétben, akut illetve aktív bőrtünetek, aktív rhinitis, terhesség, szoptatás.

A betegek lokális kezelésre csak indifferens, zsírozó externákat alkalmaztak. A

tesztelés megkezdése előtt részletes klinikai vizsgálat és anamnézisfelvétel történt,

mely utóbbi kitért a betegek saját megfigyelésére azzal kapcsolatban, hogy

bőrtüneteiket valamely kontakt provokáló faktor rontotta-e. Azokat a betegeket,

akiknek az anamnézisében asthma bronchiale szerepelt, a tesztelés idejére

hospitalizáltuk (4. táblázat).

5.2. Módszerek

A környezeti kontakt és aeroallergén szenzibilizáció felmérését felnőtt AD

beteganyagban epicutan standard sor (Brial-Allergen D-Greven Magyar Panel 5.

táblázat), inhalatív atopy patch teszt (Stallergenes France, 6. táblázat), Prick teszt

(Alk Abello Spain, 7. táblázat) segítségével végeztük, melyeket szérum össz. IgE

(ELISA) és specifikus IgE (CLA-MAST, 8. táblázat) vizsgálatokkal egészítettünk ki.

A Prick teszteket az alkar bőrén végeztük, az értékelés 15 - 30 percben történt.

A környezeti kontakt allergének vizsgálatát célzó standard epicutan tesztet és az

inhalatív allergéneket tartalmazó atopy patch tesztet a tünetmentes, nem előkezelt hát

bőrére helyeztük fel, 48 órás okklúzióban. Értékelésük 20 és 40 (szükség esetén 60)

percben, majd 48, 72, 96 órában, valamint a 7. napon történt (76, 4. táblázat).

Az eredmények értékelése az epicutan tesztek és az in vitro vizsgálatok során

nyert adatok, az anamnézis és a bőrtünetek lokalizációjának együttes figyelembe

vételével történt.

15

3. táblázat: A Hanifin-Rajka féle AD diagnosztikus kritériumok (90)

Major kritériumok (min. 3)

- viszketés

- típusos morfológia és tünet-eloszlás (gyermekek: arc és extensorok, felnőttek:

flexuralis lichenifikáció)

- krónikus lefolyás relapszusokkal

- auto-anamnézisben, vagy családi anamnézisben atópiás megbetegedés

Minor kritériumok (min. 3)

- bőrszárazság

- I. típusú bőrteszt reaktivitás

- emelkedett szérum IgE

- korai kezdet

- bőrfertőzések gyakorisága

- kéz-láb dermatitis

- mamilla ekzema

- conjunctivitis

- Dennie-Morgan redő

- keratoconus

- anterior subcapsularis cataracta

- periorbitalis elszíneződés

- arci erythema

- pityriasis alba

- nyaki tünetek

- izzadás fokozza a viszketést

- gyapjú és zsíroldószer intolerancia

- élelmiszer intolerancia

- fehér dermografizmus

- ichthyosis

- palmaris hyperlinearitás

- keratosis pilaris

- a tüneteket emocionális történések, ill. környezeti faktorok befolyásolják

16

4. táblázat: Az APT elvégzésének jelenlegi protokollja (69,91-95)

1. Allergénspecifikus egyéni anamnézis felvétele.

2. Prick teszt elvégzése, szérum össz. IgE és specifikus IgE vizsgálat.

3. A beteg az AD remissziójában van (tünetmentes).

4. A teszt megkezdése előtt a beteg minimum 7 napig nem szed antihisztamint, illetve

nem kap szisztémás szteroidot, minimum 3 hétig UV sugárzás kerülése szükséges.

5. Atopy Patch Test

- lyophilizált aeroallergének

- allergéndózis: 5000-7000 PNU/g vagy 200 IR/g

- vivőanyag: vazelin

- negatív kontroll anyag: vazelin

- előkezelés nélkül a hát bőrére felhelyezve

- 48 h okklúzióban

- leolvasás 48 és 72 órában ajánlott

- értékelés:

-: negatív

?: kérdéses

+: erythema, infiltráció

++: erythema, 1-1 papula

+++: erythema, több papula

++++: erythema, szóródó papulák, papulo-vesiculák

17

5. táblázat: Magyar standard epicutan sor (Brial-Allergen D-Greven Magyar Panel)

Neomycinsulfat

Benzocain

Jod chloroxychinolin

Paraben

Lanolin

Primin

Sesquiterpen lacton

Phenylbutazon

Króm

Nikkel (II) sulfat (nikkel, Ni)

Kobaltklorid (Co)

Tetramethylthiuramdisulfid (TMTD) (keverék)

Mercaptobenzothiazol (MBT)

Kolofónium

Pix / Fakátrány

Perubalzsam

Terpentin

Paraphenyldiamin (PPD)

(IPPD)

Higany (II) amidochloratum

Formalin

Propylenglycol

Thiomersal

Quaternium

Kathon CG

Resorcin

Propolis

P-tert-buthylphenol-formaldehyd

Fragrance mix I. (fr. mix)

Higanyklorid (Hg-klorid)

kiegészítve 2007-től:

Epoxy gyanta

Budesonid

Tixocortol-privalat

Methyldibromo-glutaronitril

Fragrance mix II.

18

19

20

21

6. Eredmények

6.1. Életkor, nemi megoszlás

Betegeink 18 éven felüliek, 18 férfi (összbetegszám 28%-a), 47 nő (72%). A

férfi: nő arány 1:2.6. A tesztvizsgálatok idején legfiatalabb 18, a legidősebb beteg 64

éves, az átlagéletkor 31 év volt.

6.2. Környezeti kontakt és aeroallergén szenzibilizáció a teljes beteganyagban

6.2.1. Környezeti kontakt allergén szenzibilizáció a vizsgált 65 betegnél

A betegek közül 32 főnél (49%) észleltünk környezeti kontakt allergének közül

egy vagy több anyagra szenzibilizációt. A nők 51%-a, a férfiak 44%-a volt

szenzibilizált.

A kimutatott allergének a következők voltak: nikkel (20%), thiomersal (10.7%),

higany klorid (6%), higany amidochloratum (4.6%), lanolin (4.6%), pix (4.6%),

propolisz (4.6%), jod chlorhydroxiquin (3%), fragrance mix I. (3%), kobalt (1.5%),

benzoesav (1.5%), primin (1.5%), paraben (1.5%) (13. táblázat).

A pozitivitást adó betegek közül 14–nél (14/32, 44%) bizonyult a kimutatott

allergén a bőrtünetek lokalizációja és az anamnézis alapján relevánsnak

A tesztek során egy extrinsic esetben (P34) észleltünk mellékhatást: a jod

chlorhyrdoxyquin pozitivitás kialakulásával egyidejűleg a beteg bőrtünetei

fellángoltak.

6.2.2. Aeroallergén szenzibilizáció a vizsgált 65 betegnél

Atopy patch teszttel korai választ nem észleltünk. Késői pozitivitást a vizsgált

65-ből 24 betegnél (37%) találtunk. A nők 36%-a, a férfiak 38%-a volt szenzibilizált

aeroallergénre.

A vizsgált összes betegre vonatkoztatva a háziporatka szenzibilizáció 27%-os, a

pollen szenzibilizáció 17%-os, a macskaepithel 9.2%-os, a kutyaepithel 3%-os volt

(16. táblázat). A kimutatott allergén relevanciája a bőrtünetek lokalizációja valamint

az anamnézis alapján a poratka-pozitív betegek 94%-ában (17/18), a macska epithel –

22

pozitívak 66.6%-ában (4/6), a kutyaepithel –pozitívak 50%-ában (1/2), a pollen-

pozitívak 36%-ában (4/11) volt igazolható illetve valószínűsíthető.

6.3. Intrinsic csoport

Tíz nő- és öt férfibetegünk volt (az összbetegszám 23%), akiknél a szérum össz.

IgE alacsony, normál tartományban (100 U/ml alatt) volt, bőrtüneteikhez rhinitis,

conjunctivitis, vagy asthma bronchiale nem társult, nem volt specifikus IgE

pozitivitásuk és a Prick tesztjük negatív volt. Átlagéletkoruk 28 év volt. Őket az

intrinsic csoportba soroltuk (9. táblázat)

Az intrinsic csoportba tartozó betegek bőrtüneteiket elsősorban a kezeken,

hajlatokban, lábszárakon és ritkán az arcon észlelték.

6.3.1. Környezeti kontakt allergén szenzibilizáció az intrinsic csoportban

Az intrinsic csoportban öt (5/15, 33%) betegnél észleltünk késői pozitivitást. A

kimutatott allergének a következők voltak: thiomersal, pix, propolisz, fragrance mix

I., higanyklorid és nikkel.

A betegek közül négy nő (intrinsic nők 40%-a), és egy férfi (intrinsic férfiak

20%-a) volt szenzibilizált.

Egy allergénre 4 beteg (P3, P6, P11, P13), két allergénre egy beteg (P5) volt

szenzibilizált.

A kapott pozitivitás két betegnél bizonyult klinikailag relevánsnak: egyiküknél

(P5) a kimutatott pix és propolisz késői pozitivitás mellett, másikuknál (P6) fragrance

mix I. kontakt túlérzékenység mellett az anamnézisben a tisztálkodószerek

bőrtüneteket provokáló hatása szerepelt.

Három betegnél (P3 – thiomersal, P11- higanyklorid, P13 – nikkel) a kimutatott

kontakt allergén klinikai relevanciája a bőrtünetek lokalizációja és az anamnesztikus

adatok alapján nem igazolható.

Két betegnél (P9, P12) az anamnézisben szereplő megfigyelést (illat- és

tisztítószerek bőrtünetet provokálnak) az epicutan teszt nem igazolta.

A pozitív reakciók minden esetben 48 illetve 72 órában jelentek meg, 96 órában

illetve a 7. napra új pozitiv reakció nem jelentkezett.

23

24

6.3.2. Aeroallergén szenzibilizáció az intrinsic csoportban

Az APT tesztben egy, az intrinsic csoportba tartozó betegnél (P2) (1/15, 7%)

észleltünk késői pozitivitást, Dermatophagoides pteronyssinus-ra, valamint csomós

ebírre. A poratka szenzibilizációt klinikailag relevánsnak tartjuk, a beteg kifejezett

bőrtünetekkel rendelkezett az arcon, illetve a szemhéjakon.

A reakciók 48, illetve 72 órában jelentek meg.

Két betegnél (P12, P14) az anamnézisben szereplő adatot (por bőrtünetet

provokál) az APT nem erősítette meg.

6.4. Extrinsic csoport

Az extrinsic csoportba 50 beteg (összbetegszám 77%-a), 13 férfi és 37 nő

került. A vizsgálat idején átlagéletkoruk 34 év volt.

Az extrinsic csoport tagjainak bőrtünetei jellemzően az arcra, kiemelten a

szemhéjra, a kézre és a hajlatokra lokalizálódtak. A végtagok (karok, lábszár,

combok), illetve a törzs ritkábban voltak tünetesek.

Rhinitis és/vagy asthma bronchiale 32 beteg (64%) anamnézisében szerepelt. A

szérum össz. IgE 34 betegnél a normál tartományt meghaladta, 16-nál normálban

volt, de utóbbi esetekben specifikus IgE pozitivitást mutattunk ki, illetve rhinitis

és/vagy asthma bronchiale szerepelt a beteg anamnézisében (10. táblázat).

6.4.1. Környezeti kontakt allergén szenzibilizáció az extrinsic csoportban

Az extrinsic csoportban 27 betegnél (27/50, 54%) észleltünk késői pozitivitást,

közülük kilencnél (33%) (P2,P6,P14,P19,P31,P32,P34,P42,P46) többszörös

szenzibilizációt. Egy allergénre 18 beteg, két allergénre 7 beteg, három allergénre 2

beteg volt szenzibilizált.

Az extrinsic csoportba tartozó nők 54%-a (20 beteg), férfiaknak szintén 54%-a (7

beteg) volt szenzibilizált.

A pozitivitást adó allergének a nikkel (12x, extrinsic betegek 24%-a), thiomersal

(6x, 12%), higany-amidochloratum, higany klorid és lanolin (3x, 6%), jod

chlorhyrdoxyquin, pix és propolisz (2x, 4%), valamint kobalt, benzoesav, primin,

paraben és fragrance mix I.(1x, 2%) voltak.

25

Tizenkét betegünknél a kimutatott allergén a bőrtüneteket a beteg megfigyelése

szerint rontotta: P4 - thiomersal (szemhéj érintettség, szemcseppek), P6 - lanolin (arci

tünetek, kozmetikumok), P14 - fragrance mix I. (kozmetikumok), P18 - nikkel (kéz:

fémtárgyak, ruhadíszek), P33 – nikkel (piercing), P34 - jod chlorhyrdoxyquin (jód

provokál, bőrtünetek teszt utáni fellobbanása), P35 – benzoesav (mosó- és

tisztálkodószerek), P38 – nikkel (fémek bőrtünetet provokálnak kézen), P42 –

propolisz (tisztálkodószerek, kozmetikumok), P46 – nikkel, lanolin (fémek és

kozmetikumok bőrtünetet provokálnak), P48 – lanolin (kozmetikumok, arc

érintettség), P49 – paraben (tisztálkodószerek tünetet provokálnak).

Az anamnézis és a lokalizáció alapján relevánsnak tartott allergének a következő

arányban jelentkeztek nikkel: 4, lanolin: 3, thiomersal, fragrance mix I., jod

chlorhyrdoxyquin, benzoesav, propolisz és paraben: 1-1 esetben. A lanolin kontakt

túlérzékenység minden esetben relevánsnak bizonyult (11. táblázat).

Három betegnél (P36, P37, P45) az anamnesztikus adatot (illatszer, smink

bőrtünetet provokál) epicutan teszt pozitivitás nem támasztotta alá.

A tesztek során 6 betegnél (pozitív reakciót adó betegek 22%-a, az összes pozitív

reakció 24%-a) észleltünk 96 órában, illetve a 7. napra kialakuló új pozitivitást. Az

ilyen későn jelentkező allergének a lanolin (3 beteg), a nikkel (3 beteg), thiomersal (1

beteg), propolisz (1 beteg), higanyklorid (1 beteg) voltak.

Az anamnézis és a bőrtünetek lokalizációja alapján nem igazolható relevanciájú

leggyakoribb kontakt allergének a nikkel (8x) és a higanyvegyületek /thiomersal (5x),

higany-amidochloratum és higanyklorid (3x)/ voltak.

Mellékhatást egy esetben (P34) észleltünk: a vizsgálat idején a jod

chlorhyrdoxyquin pozitivitás kialakulásával egyidejűleg a beteg bőrtünetei

fellángoltak.

6.4.2. Aeroallergén szenzibilizáció az extrinsic csoportban

Atopy patch teszttel az extrinsic csoportban korai választ nem észleltünk. Késői

pozitivitást 23 betegnél (23/50, 46%) találtunk.

Többszörös szenzibilizációt a pozitivitást adók közül 14 betegnél (61%)

észleltünk. Egy aeroallergénre 9, két allergénre 5, háromra 3, négyre 5 és hétre 1

beteg volt szenzibilizált.

26

Az extrinsic csoportba tartozó nők 43%-a (16 beteg), a férfiak 54%-a (7 beteg)

volt szenzibilizált aeroallergénre.

Dermatophagoides pteronyssinus és/vagy Dermatophagoides farinae pozitivitást

17 betegnél észleltünk (EC betegek 34%-a). A 17-ből négy beteg anamnézisében

szerepelt, hogy poros helyen romlanak bőrtüneteik, de 13-an rendelkeztek arcon

és/vagy a szemhéjon, 11-en kézen bőrtünetekkel, mely lokalizációk gyakran

háziporatka-asszociáltak. A szemhéj érintettségénél (5 beteg) minden esetben (100%)

észleltünk háziporatka pozitivitást az APT tesztben.

A háziporatka-pozitív betegek 94%-ánál valószínűsíthető az allergén

relevanciája, csak egy olyan volt (P28), akinél sem a bőrtünetek lokalizációja sem az

anamnézis nem igazolta azt (bár a beteg az APT mellett spec. IgE-ben és Prick

tesztben is pozitív volt poratkára) .

Tíz betegnél észleltünk egy vagy több pollenre pozitivitást az APT-ben (extrinsic

betegek 20%-a). Négy betegnél pollen pozitivitás (P7 - réti komócsin, P36 - réti

komócsin, nyírfa, utifű, P37 -fekete üröm, nyírfa, utifű, P40 - fekete üröm, utifű,

fűkeverék) mellett a betegek bőrtünetei pollenszezonban romlottak. Kimutatott

pollen-allergén relevanciája a betegek 40%-ánál valószínűsíthető.

Hat személynél észleltünk macskaepithel pozitivitást (extrinsic betegek 12%-a),

négy beteg macskával való kontaktus után kéztünetei romlását észlelte (P2, P16, P23,

P25). Az allergén relevanciája a betegek 66.6%-ánál volt igazolható.

Két betegnél észleltünk APT-ben kutya epithel pozitivitást (extrinsic betegek

4%-a). Egy esetben (P23) az állat-kontaktus után a beteg rendszeresen észlelte kéz és

arci tüneteinek fellobbanását (12.táblázat).

A pozitivitást adó 23 beteg közül kilencnél (39%) észleltünk 96 órában illetve a

7. napra kialakuló pozitív reakciót. Ez az összes pozitív APT reakció 22%-át jelenti

(12/55).

Az EC-ban 13 személynél az anamnézisben szereplő adatot (por/pollen/állat

bőrtünetet provokál) az APT nem erősítette meg.

27

28

29

30

31

6.4.3. Specifikus IgE, APT és Prick tesztek együttes pozitivitása

Az extrinsic betegcsoportban 18 betegnél észleltünk korrelációt valamely

aeroallergénre az APT a specifikus IgE eredmények és /vagy Prick tesztek között (P2,

P5, P7, P8, P11, P13, P15, P16, P18, P20, P23, P25, P27, P28, P34, P36, P37, P39).

Ez az összes pozitív APT reakció 71%-át (39/55) jelenti.

A háziporatka összesen 12 betegnél (házipor atka APT pozitívak 70%-a) volt

pozitiv az APT mellett specifikus IgE-ben és/vagy Prick tesztben. Mindhárom

módszerrel 9 betegnél (P2, P8, P13, P15, P18, P23, P25, P28, P39). Ezek közül 7

betegnél arci, szemhéj, illetve a nyak tüneteket észleltünk, 5-nél pedig kéz

érintettséget. Két esetben az APT és a spec. IgE (P5, P27) volt pozitív a háziporatkára

– mindkét beteg arci, illetve szemhéji tünettel rendelkezett. Egy esetben az APT és a

Prick teszt volt pozitív (P20), az anamnézisben por kiváltotta bőrtünet szerepelt.

Specifikus IgE és/vagy Prick teszt pozitivitás nélkül 5 betegnél volt az APT-ben

pozitív a háziporatka, e betegek egyikének sem volt az anamnézisében

szenzibilizációra utaló adat, bőrtüneteik lokalizációja azonban minden esetben

poratka-asszociált volt.

A macska epithel esetében minden APT pozitivitáshoz társult specifikus IgE

és/vagy Prick pozitivitás (100%). Mindhárom vizsgálattal öt betegnél (P2, P23, P25,

P34, P36), egy esetben az APT és Prick teszttel volt pozitív (P16) (6/50, 12%). Az

állat érintése után négy beteg (P2, P16, P23, P25) bőrtünetei romlottak.

A polleneknél 11 APT pozitivitáshoz társult specifikus IgE és/vagy Prick teszt

pozitivitás (összes pollen APT pozitivitás 55%-a), de a klinikai relevancia csak 5

pozitivitásnál (3 beteg) valószínűsíthető. Egy személynél észleltük a réti komócsin

pozitivitását APT és Prick teszttel is (P7) egynél pedig e mellett a specifikus IgE-ben

fűkeverékben (inkl. réti komócsin) is (P36). Mindkettőjük bőrtünetei romlottak

pollenszezonban. Egy betegnél (P37) fekete üröm, nyírfa és utifű is pozitív volt

mindhárom tesztben, a beteg elsősorban arcon volt tünetes, bőrpanaszai

pollenszezonban romlottak.

Egy betegnél kutya epithel APT és spec. IgE-vel pozitív, az állat simogatása után a

beteg bőrtünetei fellobbantak (P23) (10. táblázat).

32

7. Megbeszélés

7.1. Atópiás dermatitis és allergiás kontakt dermatitis

Az atópiás dermatitis klinikailag jól definiálható, gyulladásos, krónikus-

intermittálóan zajló, genetikailag prediszponált, különféle környezeti faktorok által

provokált viszkető dermatosis. Az újabb nomenklatúra (atópiás dermatitis/ ekzema

syndroma) arra utal, hogy az elnevezés több szubtípus összességét takarja. Az

intrinsic típusú AD-t az extrinsic formától elkülöníti a normál értékű szérum össz.

IgE, a specifikus IgE pozitivitások hiánya, valamint az, hogy a betegnél nem

észlelhető környezeti allergénekre adott azonnali típusú bőrreakció és légzőszervi

érintettség (4,96,97).

Klinikailag és a T sejt repertoárt tekintve az IAD és az EAD hasonlónak tűnik,

ám a gyulladásos mikrokörnyezet elemei a két altípusban különbözőek, a két

csoportba tartozó betegek eltérő immuno-fenotípusos jellegzetességeket mutatnak.

Így, az extrinsic típus a CD1a+ epidermális dendritikus sejteken szignifikánsan

emelkedettebb FcєRI expresszióval, kifejezettebb dermalis eosinophil infiltrációval

karakterizálható. Az IL-5 és az IL-13, valamint a nagy és alacsony affinitású IgE

receptor felszíni expressziója szignifikánsan magasabb az extrinsic csoport

monocytáin. IAD-ben az IL-13 szerum szintje emelkedett (98-102).

Az intrinsic és extrinsic csoportba tartozó betegek allergológiai gondozása

eltérő szempontokat kíván: az intrinsic csoportban jóval alacsonyabb az „atópiás

menet” kialakulásának valószínűsége és más elveket kell követni az allergének

elkerülése terén is. Felnőtt betegek körében az intrinsic típusú AD prevalenciája

alacsony, a betegek kb. 20%-a tartozik az intrinsic csoportba (16,97,103).

Az AD patogenezisében korábban a Th2 szubpopulációnak tulajdonítottak

kizárólagos fontosságot. Ma már egyre több adat támasztja alá a Th1 populáció

folyamatban betöltött szerepét is. Th1- és Th2 termelte cytokineket mutattak ki AD

betegek tünetes bőrében, illetve megfigyelték, hogy a dermatitis terápiáját követően

nem az IgE vagy IL-4, hanem az IFNγ expresszió mértéke csökkent (104). Thepen és

mtsai (105) kétfázisú választ tártak fel, melyben az első, iniciáló, Th2 uralta fázisban

IL-4, IL-5, IL-9, IL- 13 termelődik. Az akut fázisban a Th2 cytokin-profil atópiások

tünetes és tünetmentes bőrében is megfigyelhető, a vérben Th2 cytokin dominancia

33

észlelhető. Az IL-4 indukálja a naiv CD4+ prekurzorokból a Th2 differenciálódást. A

B sejtekben lezajló IgE izotípus-swich az IL-13-al együtt módosítja a bőr

homeostatisát, elősegíti a Langerhans sejtek protein felvevő képességét, upregulálja

az FcєRI expressziót a dendritikus sejtek felszínén és gátolja az INFγ-dependens

makrofág funkciókat. Az IL-5 stimulálja az eosinophilek érését, növekedését és

aktiválja e sejteket. A perifériás vérben eosinophilia alakul ki. Atópiásokra jellemző,

hogy a cirkuláló effektor és memória T sejtek szelektív apoptosist szenvednek el, az

immunválaszt a Th2 irányba tovább tolva. Ez nem- atópiás ekzemában, vagy kontakt

dermatitisben nem figyelhető meg (86,106). A Th2-ről Th1 dominálta krónikus

fázisra való áttérés kulcsa az eosinophilek és részben a makrofágok által termelt IL-

12, mely az IL-18-al együtt a natural killer (NK) sejtek és T sejtek által kibocsátott

IFNγ termelődését és a Th1 sejtek fejlődését serkenti. Maga az IFNγ is fokozza a Th1

sejtek diffrenciálódását, elősegíti a makrofágok aktiválódását és gátolja a Th2 választ.

A Th1 sejtek aktivációja felelős a betegség krónikusságáért és súlyosságáért

(71,103,105,107-109) (1.ábra).

Az allergiás kontakt dermatitis (AKD) az irritatív kontakt dermatitissel

szemben a populáció jóval kisebb részét érinti. Aktív, a bőr barrier károsodásával járó

bőrbetegségek, mint pl. az atópiás dermatitis, hajlamosítják az egyént az AKD-re (71-

73,110).

Allergiás kontakt dermatitis patomechanizmusa a késői típusú túlérzékenységi

reakció jellegzetes típusa, kialakulásában azonban humorális antitestek szerepét is

bizonyították. A bőrtünetek kialakulása két fázisra osztható. Az afferens és efferens

mechanizmusok fontos irányítói, a cytokinek kis molekulatömegű fehérjék, melyek

rövid időre és helyileg jönnek létre. Biológiai tevékenységüket azáltal fejtik ki, hogy

specifikus sejtfelszíni receptorokkal lépnek interakcióba. Hálózaton keresztül

valósítják meg az interakciót és a sejtfunciót szinergikus additív, vagy

antagonisztikus módon befolyásolják. A bőrben az egyik fő cytokin-termelő sejtek a

keratinocyták.

A primer vagy afferens immunválasz, illetve indikációs szakasz klinikailag némán

lezajló immunfolyamata, az allergénnel való első találkozás során válik túlérzékennyé

a szervezet. Az afferens folyamat során az MHC proteinkötődésen zajló antigén

prezentáció, a hordozó, aktivált Langerhans-sejtekkel a nyirokcsomó parakortikális T-

34

sejtjeihez jut, ahol az antigénprezentáló Langerhans-sejtek és a naiv T-sejt

találkozása megtörténik. Az antigén-MHC molekula komplexum felismerése, erre

specifikus T-sejtek kialakulásához vezet. A specifikus T-sejtek proliferációját az

antigenprezentaló sejtek IL-1 és az aktivált T-sejtek IL-2 expressziója segíti. A

specifikus, már korábban prezentált allergénre aktív effektor T-sejtek migrációja a

perifériás szövetekbe, nyirok és véráramba elindul. További allergén expozíció

hiányában a proliferáció mérséklődhet, de naiv stádiumba már nem tér vissza. A

túlérzékenység kialakulásához 6-14 nap szükséges.

A szenzibilizáció első fázisának fontos lépése a haptén kialakulás. A legtöbb

kontakt allergén alacsony molekulatömegű (500 Da alatti), magában antigenitásra

nem alkalmas, az epidermális rétegen történő penetráció során azonban könnyedén

konjugálódik az epidermális, dermális molekulákhoz. A kontakt érzékenység

kialakulásához a hapténnek bizonyos ideig a bőrben kell maradni. A szenzibilizáció

kialakulásának kritikus pontja a további antigén szállítás szempontjából a haptén és

az epidermális Langerhans-sejtek között MHC molekulák kapcsolódása. A haptének

kémiai természete meghatározza a specifikus CD8+ és/vagy CD 4+ sejtek aktivációját.

A keratinocytákat érő külső behatások (pl. trauma), vagy allergén hatás

következtében a lokális LC közel 40%-a aktivizálódik, melyek elhagyva az

epidermist, az afferens lymphatikus úton a helyi nyirokcsomókig jutnak. Az antigén

feldolgozás során a proteinek peptidekre bomlanak, melyek az MHC molekulákhoz

kötődnek, megjelennek a sejtfelszínen és így lehetővé válik a T- sejtek felé történő

prezentáció. A parakortikális T-sejt területekről a jelen levő naiv limfociták több mint

90%-a lép be a nyirokcsomóba. A naiv T-sejtek parakortikalis területekre történő

extravazációját és migrációját a dendritikus sejtek termelte chemokinek indukálják. A

T sejtek proliferációja során allergén specificitásuk szigorúan megőrződik, néhány

napon belül effektor T-sejtekké differenciálódnak szabályosan behatárolt cytokin

profillal (IL-2, IL-4, I-10, INFγ és TNFβ). Ez az ún. „0 típusú cytokin profil” néhány

nap után három profil felé válthat: „1. típusú” (INFγ és IFNβ dominanciával), „2

típusú” (IL4 és /vagy IL-10) és „3. típusú” (transzformáló növekedési faktor-béta,

TGFβ). Az 1. típusú cytokin profilhoz kötődik a gyulladásos és cytotoxicus effektor

funkció, a 2. típushoz az antitest-termelés, a 3. típushoz az antiinflammatorikus

tevékenység és az IgA termelés. A Th1 sejtek IFNγ-t és IL-18-at termelnek, mellyel

35

elnyomják a Th2 típusú sejtek kialakulását. Míg korábban az allergiás kontakt

dermatitis kialakulásában elsősorban az 1. típusú T-sejteket tartották dominánsnak, az

utóbbi években a 2. típusú T-sejtek szerepére is fény derült (IL-4 termelés jelenléte).

Az allergiás kontakt dermatitis effektor fázisa a már szenzibilizált szervezet

ismételt allergén expozíciójával indul. Az immunfolyamat modelljeként az epicutan

tesztek használhatók. Az allergén bőrkontaktus az expozíció, a 2-7 nap múltával

megjelenő ekzemás tünet pedig az effektor válasz eredménye. Az allergén provokáció

az allergénprezentáló sejtekkel történő találkozás után a dermisben levő memória

vagy effektor T-sejtek dermális felszaporodásához vezet. A találkozás hatására

felszabaduló proinflammatorikus cytokinek által kiváltott gyulladásos reakció

klinikailag erythema, infiltráció, seropapula, bulla képében jelentkezik. Az azonnali

típusú reakcióval összevetve az idő késleltetést a specifikus T-sejtek migrációja és a

helyi cytokin termelés eltolódása magyarázza. A reakció kialakulását számos tényező

befolyásolja: az allergén irritatív hatása, az allergénnel elkötelezett T-lymphocyták

chemokin expressziója, a keratinocyták és lymphocyták IL-1β és INFγ termelése

(mely nagyban befolyásolja a LC érését, dermis felé vándorlását, az adhéziós

molekulák expresszióját, a leukocyta extravazációt, az oedemát és a vazodilatáció

kialakulását). Az efferens bőrgyulladások területén az 1. és 2. típusú cytokineket

termelő sejtek, valamint a CD4+, illetve a CD8+ sejtek is megtalálhatók. Emellett a

reakciók területén a bőr a mindkét típusú cytokineket termelő „0” T-sejteket is

tartalmazza.

A kialakult AKD tüneteinek regressziója illetve krónikussá válásának tényezői

még nem teljesen tisztázottak. Az a tény, hogy az allergénnel történő krónikus

expozíció ritkán vezet permanens szöveti destrukcióhoz, elsősorban azon

immunszabályzó faktoroknak köszönhető, melyek megakadályozzák a cytotoxicitást

és a bazális membrán végzetes destrukcióját. A Th1 típusú T-sejtek fogékonyabbak

az indukált sejthalálra, mint a Th2 típusúak, mely magyarázhatja a hosszabb

antigénhatás után a reakció eltolódását a 2. típusú T-sejtek irányába. Az allergiás

kontakt dermatitis késői fázisában a keratinocyták, a macrophagok és a T-sejtek által

termelt IL-10 gyulladásgátló hatása többek között az antigénprezentáló sejtek és a

macrophag funkciók szupresszióját eredményezi (71,72,76).

36

A Th1 típusú immunválasz tehát mind az atópiás dermatitis, mind a

kontakt dermatitis pathogenezisében szerepet játszik. A Th2 típusú immunválasz

elsődleges atópiás dermatitisben, de jelen lehet az AKD-ben is, igaz kevésbé jelentős

mértékben. A genetikai fogékonyság atópiás dermatitisben alapvető, a külső

környezeti hatások azonban mindkét kórképben fontosak. A két patomechanizmus

esetleges közös kapcsolódási pontjainak felderítése évek óta kutatás tárgya, de

ilyeneket egyelőre nem sikerült konkrétan azonosítani (71,104,105,111).

Bár az AD elősorban gyermekkori betegségnek számít, nem elhanyagolható a

felnőttkorban is tünetes esetek száma, sőt az AD kezdődhet felnőtt korban is. Az AD

gyermekkori előfordulásáról, prognosztikai faktorairól számos közlemény látott

napvilágot, a felnőttkori forma azonban csak néhány éve került az érdeklődés

középpontjába (15,17,20,112).

A károsodott bőr barrier utóbbi években újrafelfedezett jelentőségének

tükrében az AD tüneteit provokáló faktorokat vizsgáló tanulmányok felnőttkorban is

jelentős szerepet tulajdonítanak az AD tüneteket fellobbantó kontakt és

aeroallergéneknek (41,113).

7.2. Kontakt szenzibilizáció és kontakt allergének az átlagnépességben

Az átlagpopulációban a kontakt szenzibilizáció prevalenciája 7%-32%, a 15-69

éves korosztályban átlagosan 20%. Nőknél kétszer olyan gyakori (11.8-36.34%), mint

férfiaknál (6-23.8%). A leggyakoribb allergének a nikkel, fragrance mix, perubalzsam

és a lanolin (13.táblázat). Az egyes régiókban, országokban végzett felmérések eltérő

eredményeket mutatnak, a lakosság életkörülményeitől és hagyományaitól függően

(114-122).

Az egyes allergénekre a szenzibilizáltság az életkori csoportok szerint is eltérő,

ez a különböző élethelyzetekhez kötődő allergén-expozícióval magyarázható.

Nagylétszámú beteganyagon végzett multicentrikus vizsgálatok szerint a gyermekkor

(12 éves korig) leggyakoribb környezeti kontakt allergénjei a nikkel, thiomersal,

benzoyl peroxid, a fragrance mix, a gentamycin szulfát, higany, a kobalt, króm és a

propylenglycol. A PPD, perubalzsam, lanolin szenzibilizáció ugyanakkor ritkább,

mint az idősebb korosztályban. Adolescens korban (13-18 év) továbbra is gyakori a

37

nikkel, a thiomersal és a fragrance mix. A benzoyl peroxid, a gentamycin, a higany, a

kobalt, króm és a propylenglycol azonban veszít fontosságából

(114,116,119,122,123)

Mivel a szenzibilizáltságot elsősorban vegyes életkorú populációkon mérik,

célzottan a felnőttek szenzibilizáltsági arányáról kevés önálló információ áll

rendelkezésre. Ismert, hogy az életkor növekedésével a szenzibilizáltság csökken. A

felnőtteknél kiemelkedő gyakoriságúvá válik a fragrance mix (5.8%-15%) valamint a

perubalzsam kontakt szenzibilizáció, és nő a lanolin, króm, formalin és PPD

szenzibilizáció gyakorisága. A thiomersal, benzoyl peroxid, gentamycin, nikkel,

higany, kobalt szenzibilizáció gyakorisága pedig csökken az előző két korcsoporthoz

képest. A szigorú európai szabályozásnak köszönhetően az utóbbi években a nikkel

szenzibilizáció aránya megállapodni, illetve csökkeni látszik. A kobalt (mint jellemző

társuló allergén) követi ezt a trendet. Az illatanyagok iránti érzékenység azonban

mindkét nemben folyamatosan emelkedik. A fekete hennában lévő PPD által okozott

allergiás reakciókról szóló közlemények száma is nő. A nikkel, PPD és fragrance mix

szenzibilizáltság gyakoribb felnőtt nőkben, mint férfiakban (114,115,117,119,

120,122,124,125).

Schäfer és mtsai (120) 1141 (28-78 éves) felnőttön végzett vizsgálatai alapján

a nikkel, fragrance mix, thiomersal és kobalt szenzibilizáció szignifikánsan gyakoribb

a nőkben, mint férfiakban. A nikkel szenzibilizáltság előfordulása az életkor

növekedésével csökkent, míg a fragrance mixé növekedett. A szenzibilizáltság aránya

a felmért felnőtt populációban 28% volt. A leggyakoribb allergének a fragrance mix

(11.4%), a nikkel (9.9%) és a thiomersal (3.2%) voltak.

Dotterud és mtsai (115) 1236 felnőttön (18-69 éves) végzett vizsgálatai alapján

a szenzibilizáltság arány 26.3% volt. A leggyakoribb kontakt allergének a nikkel

(17.6%), a kobalt (2.8%), a thiomersal (1.9%) a fragrance mix (1.8%) és a

kolofónium (1.2%) voltak. A nők szenzibilizáltsági aránya magasabb volt, mint a

férfiaké (35.4% vs. 14.8%) és körükben gyakoribb volt a nikkel, króm, kolofónium, a

tartósítószer, a gumi szenzibilizáció, mint a férfiaknál. A kontakt szenzibilizáció

kialakulásában a nőknél a dohányzást, mindkét nemben pedig az AD-t valószínűsítik

provokáló faktorként. Utóbbit az atópiás bőr gyengült barrier-funkciójával

magyarázzák.

38

7.3. Kontakt szenzibilizáció és kontakt allergének atópiás dermatitisben

7.3.1. Kontakt szenzibilizáció az AD populációban

A krónikusan tünetes atópiások körében az irritatív reakciók aránya emelkedett,

az atópiás bőr álpozitív, irritatív reakciókra még tünetmentes állapotában is hajlamos.

(71,73,75,126).

A kontakt allergiás reakciókkal kapcsolatban korábban sokáig úgy vélték, hogy

AD betegek kevésbé hajlamosak rá, körükben ilyen jellegű vizsgálatokat ritkán

végeztek. Az alacsony szenzibilizáltságot a patomechnizmusban akkor még

egyeduralkodónak vélt Th2 túlsúllyal, fokozott IL-4 termeléssel illetve

következményes fokozott IgE termeléssel, továbbá csökkent IFNγ szinttel

magyarázták (71,75,127-129).

De Groot (111) 1990-ben 499 vegyes életkorú (15 évnél idősebb) beteget

tesztelt, akik közül 214 volt atópiás. Az atópiások 37%-a, a nem-atópiások 57%-a

volt szenzibilizált. Eredményei alapján úgy vélte, hogy az atópiás betegpopuláció

szenzibilizáltsági aránya a nem-atópiásnál szignifikánsan alacsonyabb, bár a közel

40%-os szenzibilizáltsági adat miatt már ekkor az atópiások rutin epicutan

tesztelésének bevezetését javasolta.

Az AD patomechanizmusának mélyrehatóbb megismerése és a klinikai

tapasztalat alapján a néhány évvel később, és főként a 2000-es évek első felében

végzett felmérések adatai igazolták, hogy AD betegek körében a kontakt

túlérzékenység aránya megegyezik a normál kontrollpopulációban mért értékkel,

vagy akár meg is haladja azt (71-73,116,130-133). Az atópiás bőr fokozott

irritabilitása és a sérült barrier a különféle haptének bejutására, majd a kontakt

szenzibilizáció kialakulására hajlamosítják a betegeket. Ezt az évek alatt alkalmazott

terápiás szerek ható-, vivő-, és segédanyagai, valamint a napi rutin bőrápoláshoz

használt kozmetikumok, sminkek alkotói is elősegítik (17,41,74,110,123).

Az atópiás dermatitisre rárakódó kontakt dermatitis nem az AKD megszokott,

klinikailag egyértelmű formájában, sokkal inkább az AD atípusos fellángolásaként

jelentkezik. Ha a beteg közben lokális szteroidkezelést is kap, a klinikai kép még

kevésbé típusos. Ezekben az esetekben az AD-re rakódó AKD erythemás, papulosus,

39

az AD tüneteire hasonlító formában jelentkezik. Ilyen klinikai képpel találkozhatunk

például atópiások nikkel szenzibilizációja esetén. Az eddig rendelkezésre álló adatok

szerint AD betegek körében a környezeti kontakt allergénekre a szenzibilizáltság

átlagosan 20-40%-os gyakoriságú, ezért az epicutan próbák mindenképpen hasznos

diagnosztikus eszköznek tekintendők. Az AD átlagpopuláció leggyakoribb kontakt

allergénjei a nikkel, a fragrance mix, a lanolin, paraben, kolofónium, króm és a kobalt

(17,29,74,76,77,79). A túlérzékenység elsősorban a hosszú anamnézisű, súlyos

bőrtünetekkel rendelkező betegeknél alakul ki. A folyamat kétirányú: a

szenzibilizáció az atópiás dermatitis tüneteit súlyosbítja, de maga az atópia is

hajlamosít a túlérzékenység kialakulására, különösen akkor, ha nedves vagy poros

munkakörben dolgozik a beteg (72,110,112,126,134-137,138).

Terápiarezisztens AD esetén, illetve, ha az atópia bőrtünetei valamilyen lokális

kezelés hatására romlanak, az externákban lévő ható-, vagy vivőanyag iránt kialakult

szenzibilizációra is gondolni kell. A szenzibilizáltság ténye a pályaválasztást

befolyásolja, későbbi jelentkezése esetén pályamódosítást indokolhat (76,77).

Huber és mtsai (135) atópiásokat (65fő) valamint egy 78 fős hasonló életkorú

kontrollcsoportot európai standard sorral vizsgálva megállapították, hogy az AD

csoportban (különösen nők körében) a nikkel szenzibilizációnak nagyobb volt az

incidenciája. Megfigyelték, hogy az atópiás betegek közül azok, akik ekzemás

tüneteket és késői típusú hypersensitivitást is mutattak, szignifikánsan magasabb IgE

értékkel bírtak, mint azok, akiknél nem volt észlelhető kontakt szenzitivitás.

Lisi és mtsai (139) 61, vegyes életkorú AD beteget tesztelt, 26.2%-uknál igazolt

kontakt szenzibilizációt. A betegeket átlagosan 7.3 év elteltével újra tesztelve 24.6%-

uk bizonyult szenzibilizáltnak. A leggyakoribb kontakt allergének a nikkel, a króm és

a benzoyl peroxid voltak.

Kuljanac és mtsai 65, vegyes életkorú (6-77 év) AD beteg (20 férfi és 45 nő)

tesztelése során a vizsgált betegek 40%-ánál igazolt kontakt szenzibilizációt. A

leggyakoribb környezeti allergén a nikkel (33.3%), a kobalt (11.1%), a fragrance mix

(11.1%) volt. A nikkel és kobalt szenzibilizáció között szignifikáns volt az

asszociáció. A férfiak körében 35%, nőknél 42% volt a szenzibilizáltság aránya (140).

Sharma 30, vegyes életkorú (7-50 éves) AD beteget (22 férfi, 8 nő) tesztelt, a

kontakt szenzibilizáció gyakorisága 23% volt (5 férfi és 2 nő). A leggyakrabban

40

pozitivitást adó környezeti kontakt allergén a neomycin-szulfát és a gentamycin volt.

(133).

Akyol és mtsai (114) 204, vegyes életkorú AD beteg tesztelése során a kontakt

szenzibilizáció gyakoriságát 32%-osnak találta, a nem atópiás kontrollcsoportban ez

32.4% volt. Az atópiásoknál a króm, a kobalt, a kolofónium, a paraben és a fragrance

mix szenzibilizáció aránya magasabb volt, de a különbség nem volt szignifikáns.

Kashani és mtsai (141) 250 beteget (60 férfi, 190 nő) átlagéletkor: 32.7év (9-79

év) teszteltek, a betegek 40%-nak volt atópiás anamnézise. A leggyakoribb,

pozitivitást adó allergének a nikkel (28%), a kobalt (12.8%), a króm (5.2%) és a

kolofónium (5.2%) voltak.

Belhadjali és mtsai (74) 89, vegyes életkorú AD beteget vizsgáltak, 63 gyermeket

(átlagéletkor 69 hó), és 26 felnőttet (átlagéletkor 34 év). Anyagukban a leggyakoribb

környezeti kontakt allergének a nikkel (24.7%), a króm (7.9%), a kobalt (7.9%), a

paraben (4.5%), a lanolin (3.4%), a PPD (3.4%) voltak A vizsgált beteganyag 42.7%-

a bizonyult szenzibilizáltnak. A felnőtt AD-sok 50%-nál, a gyermekek 39.7%-nál

igazoltak kontakt szenzibilizációt. A szenzibilizáltság aránya a súlyos atópiások

körében volt a legnagyobb (60.9%), az enyhe tünetekkel bírók esetében ez 30% volt

(14. táblázat).

Az epicutan tesztek értékelésénél figyelembe kell venni az atópiás bőr

irritációra való hajlamát, mely az első napon a normál populációhoz viszonyítva több

irritatív reakciót eredményez. AD-ben jellemzően kevesebb a crescendo típusú

reakció és a harmadik napon több az erős bőrreakció, mint a normál populációban.

Ezek az eltérések azonban eddig nem indokolták atópiások számára külön standard

epicutan sorok kidolgozását (130).

A kontakt szenzibilizáltság ténye atópiásoknál paradox módon javítja az AD

hosszútávú prognózisát. Ebben valószínűleg a tudatos allergén kerülés és célzottan

allergénmentes bőrápoló szerek használata, kozmetikumok kerülése játszhat szerepet

(79).

41

7.3.2. Kontakt szenzibilizáció felnőtt AD betegeknél

Környezeti kontakt allergének felnőtt AD populációban jellemző

előfordulásáról eddig kevés célzott vizsgálatot végeztek (17,78,110,136,139,142) (13.

és 14. táblázat).

A rendelkezésre álló adatok alapján a felnőtt AD betegek 17-42%-a

szenzibilizált, leggyakoribb kontakt allergénjeik a nikkel, fragrance mix, a paraben, a

perubalzsam, a króm, a kobalt, lanolin, thiomersal és a formaldehyd. A

szenzibilizáció elsősorban az extrinsic típusba tartozó betegeket, illetve a nőket érinti.

Az allergének közül fém túlérzékenységre a kézre, illat szenzibilizációra elsősorban

nőknél, a fejre, nyakra lokalizálódó tünetek esetén kell gondolnunk. A túlérzékenység

részben a fenti anyagokkal gyakori expozícióba kerülő foglalkozásokhoz, részben

illatanyagokat tartalmazó kozmetikumok használatához kötődik, de kontakt

szenzibilizációt okozhatnak az évek során használt terápiás externák alkotói is

(17,29,74,76,79,136).

A csak felnőttkorban manifesztálódó eseteknél több a klinikilag nem releváns

kontakt szenzibilizáció, mint azoknál, akik már gyermekkorban is rendelkeztek

bőrtünetekkel. A thiomersal a leggyakoribb, klinikailag nem releváns allergén (17).

Rystedt (142) 1985-ben két felnőtt (24-44 éves) AD betegcsoportot tesztelt. Az

első csoportnak (159 fő) gyermekkorában súlyos, a második csoportnak (130 fő)

középsúlyos bőrtünetei voltak. A gyermekkorban súlyos bőrtünetekkel rendelkezők

17%-a, a másik csoport 23%-a volt szenzibilizált. A 15 éves kor után tünetmentes

betegek 9%-a, a pubertás után is tünetes betegek 22%-ánál lehetett kontakt

szenzibilizációt igazolni. A vizsgált betegpopulációban a leggyakoribb allergén a

fragrance mix (8.0%), a perubalzsam (4.5%) és a nikkel (4.1%) volt.

Lever és mtsai (78) 73 felnőtt atópiás beteget tesztelt, aki közül 31 (42%)

bizonyult szenzibilizáltnak, a kontakt túlérzékenység elsősorban a nőknél volt

megfigyelhető (26 nő, 5 férfi). A leggyakoribb allergének a fragrance mix (42%), a

nikkel (22.6%), a lanolin (13%) és a formaldehyd (9.6%) voltak.

Hazai szerzők közül Cserhalmi és mtsai (75) közölték 1996-ban felnőtt

atópiásokon környezeti allergénekkel végzett epicutan teszt eredményeiket. A nikkel

vezető szerepe (13.3%) anyagukban is megfigyelhető, a lanolin szenzibilizáció

gyakoriságát (6.6%) iatrogeniával magyarázták. Egyéb, pozitivitást adó kontakt

allergének a kobalt, paraben, pix, kathon CG, és thiomersal (6.6%), valamint a króm,

42

TMTD és higany-amidochloratum (3.3%) voltak. Azon betegek között, akiknél a

dermatitishez egyéb atópiás betegségek – rhinitis, conjunctivitis, asthma bronchiale –

is társultak, magasabb volt a szenzibilizáltság aránya (14. táblázat).

7.3.3. Saját vizsgálat eredményei az irodalmi adatok tükrében

Saját, 65 fős felnőtt AD beteganyagunkban 32 főnél (49%) észleltünk környezeti

kontakt allergének közül egy vagy több anyagra szenzibilizációt.

Az extrinsic csoportba tartozó betegek nagyobb arányban (54%) voltak

szenzibilizáltak, mint az intrinsic csoportba tartozók (33%). Egynél több allergénre a

betegek közül 10-nél (10/32, 31%) észleltünk szenzibilizációt.

Relevánsnak a kimutatott allergén a pozitív reakciót adók közül 14 betegnél

(14/32, 44%), (intrinsic csoportban 2, extrinsic csoportban 12 esetben) bizonyult.

Az átlagpopulációra vonatkozó kontakt szenzibilizáltság aránya 7-32% (114,117-

119,122), felnőtteknél 26-28% (115,120). Atópiás populációban a kontakt

szenzibilizáltság átlagosan 20-40%-os, ezen belül felnőtt atópiásoknál 17-42%

(17,29,74,76,77,79). Saját betegeinknél 49%, mely a fenti értékeket meghaladja.

A leggyakoribb környezeti kontakt allergének átlagpopulációban a nikkel, a

fragrance mix, a perubalzsam, a króm és a lanolin. Atópiásoknál a nikkel, a fragrance

mix, a paraben, kobalt, króm és a lanolin. Saját vizsgálatainkban a kimutatott kontakt

allergének a nikkel (20%), thiomersal (10.7%), higany klorid (6%), higany

amidochloratum, lanolin, pix és propolisz (4.6%), jod chlorhydroxiquin és fragrance

mix I. (3%), valamint kobalt, benzoesav, primin és paraben (1.5)% voltak.

Az egyes allergének tekintetében a jelenleg vizsgált betegcsoportban is a nikkel a

vezető allergén, gyakorisága megegyezik az AD átlag és felnőttpopulációéval. A

thiomersal 10.7%-os gyakorisága magasabb az eddig közölt adatoknál.

A 6%-os higanykloridra és 4.6%-os propoliszra korábbi célzott adatot nem

találtam. A higany amidochloratum 4.6%-os gyakorisága magasabb, a pix és lanolin

szintén 4.6%-os adata pedig alacsonyabb a felnőtt AD populációban korábban mért

értékeknél.

A jod chlorhydroxiquin gyakoriságáról felnőtt AD-ben adatot nem találtam, a

fragrance mix I. általunk észlelt 3%-os gyakorisága viszont jelentősen alacsonyabb az

43

irodalomban közölt felnőtt AD 8-42%-os értékénél. Szintén alacsonyabb a 1.5%-os

paraben gyakorisága is.

A jelen vizsgálatban 1.5%-os gyakoriságú benzoesavról és priminről korábbi

adatot az irodalomban nem találtam, a szintén 1.5%-os kobalt szenzibilizáció

alacsonyabb a felnőtt AD-ben és az átlag AD populációban közölt adatnál is.

Az irodalomban felnőtt AD populációban előforduló környezeti kontakt

allergének közül perubalzsamra, krómra, formaldehydre, TMTD-re és kathon CG-re

saját betegeink körében szenzibilizáció nem volt kimutatható (13., 14. táblázat).

Saját beteganyagunk intrinsic csoportjában a nők sokkal jelentősebb arányban

voltak szenzibilizáltak környezeti kontakt allergénekre, mint a férfiak (40% vs. 20%).

A csoportban releváns volt a pix, propolisz és fragrance mix I. szenzibilizáció.

Az extrinsic csoportban a két nem szenzibilizáltsági aránya magasabb volt és

egymáshoz képest nem mutatott eltérést (nők 54%, férfiak 54%). Mindez illeszkedik

abba az irodalmi megfigyelésbe, mely szerint az intrinsic és extrinsic csoportba

tartozó betegek allergológiai gondozása eltérő szempontokat kíván és a két

csoportban eltérő jelentőségű a különféle allergének szerepe (16,97).

Az extrinsic csoportban epicutan standard sorban 27 betegnél (27/50, 54%)

észleltünk késői pozitivitást, kilencnél (33%) többszörös szenzibilizációt. Az extrinsic

csoportban a kimutatott allergének közül a leggyakoribbak a nikkel (24%), a

thiomersal (12%), a higany amidochloratum (6%), a higany klorid (6%), és a lanolin

(6%) voltak. Tizenkét betegünknél bizonyult a kimutatott allergén relevánsnak

(thiomersal, lanolin, fragrance mix I., nikkel, jod chlorhyrdoxyquin, benzoesav,

propolisz és a paraben). A lanolin kontakt túlérzékenység minden esetben releváns

volt.

A tesztek során az intrinsic csoportban nem észleltünk 72 órán túl jelentkező

reakciót, az extrinsic csoportban azonban 6 betegnél (pozitív reakciót adók 22%-a)

észleltünk 96 órában, illetve a 7. napra kialakuló új pozitivitást.

A tesztek során mellékhatást egy esetben észleltünk: a vizsgálat idején a jod

chlorhyrdoxyquin pozitivitás kialakulásával egyidejűleg a beteg bőrtünetei

fellángoltak.

44

45

46

47

48

7.4. Aeroallergének és az atopy patch teszt

7.4.1. Aeroallergének bőrtüneteket kiváltó hatása atópiás dermatitisben

Az aeroallergének által kiváltott, IgE-mediált kontakt reakció fontos

patogenetikai tényező az atópiás dermatitsben. Régóta ismert klinikai tapasztalat,

hogy az AD bőrtüneteit aeroallergen-expozíció (háziporatka, állati epithel, pollen)

kiválthatja, illetve fokozhatja. Ha a felnőtt atópiásnál a bőrtüneteket az arcon,

dekoltázson, alkaron, kézen, tehát a levegővel érintkező bőrfelületeken észleljük,

akkor a poratka, pollenek vagy állati epithelek kiváltó szerepe valószínű.

Anamnesztikusan fontos adat, hogy a bőrtünetek magas hegységben (tengerszint

felett min. 1500m), illetve tengerparton javulnak, pollenszezonban vagy poros

munkahelyen, állatok közelében romlanak. Az aeroallergének elkerülése rendkívül

nehéz a betegek számára (65,67,68,91,143-145).

Atópiás betegek egy alcsoportja környezeti aeroallergén expozíció után pozitív

bőrreakcióval válaszol. Az utóbbi években igazolódott, hogy az aeroallergének,

melyek típusosan I. típusú reakciót indukálnak és következményes IgE termelődést

váltanak ki, a késői, ekzematosus reakciók kialakulásában is fontosak. Az AD bőrben

a normál bőrűekhez és csak respiratorikus allergiával rendelkezőkhöz képest jóval

magasabb arányban figyelhető meg a Langerhans sejtek felszínén a FcєRI

expressziója, aminek köszönhetően ezek a sejtek a fontos szerepet töltenek be az

allergén prezentációban. A károsodott atópiás barrieren átjutva, az aeroallergén

penetrál a bőrbe és kötődik a Langerhans sejten. Az IgE kötődése és az allergén

internalizációja után a Langerhans sejtek lokálisan prezentálják az allergént az

antigén-specifikus T sejteknek, klasszikus T sejt mediált immunválaszt kiváltva.

Emellett azonban a regionalis nyirokcsomókba is migrálnak, az antigént a naiv T

sejteknek prezentálva (82,91,93,99,146). Ennek hatására a Th2 szubpopuláció

proliferációja és az allergénexpozíció helyére történő migrációja következik be és az

IL-4 felszabadulás révén a lokális gyulladás iniciálódik. Az AD bőrben nem-

Langerhans típusú, ún. inflammatory dendritic epidermal cell (IDEC) sejtpopulációt

is kimutattak pozitív APT bőrreakciók területéről. E sejtek rekrutációját a Langerhans

sejtek felszínén lévő FcєRI aggregációjának hatására felszabaduló chemotaktikus

faktorok felszabadulása indukálja. Az IDEC is nagy arányban expresszálnak

49

felszínükön IgE receptorokat, a FcєRI coss-linking után nagy mennyiségben

termelnek proinflammatorikus cytokineket. Ugyanakkor, a felületükön lezajló FcєRI

stimuláció IL-12 és IL-18 felszabadulást, illetve a naiv T sejtekből IFNγ termelő Th1

irányba történő differenciálódást indukál. Ez a mechanizmus fontos lépés az AD

akut, Th2 dominált fázisáról a krónikus, Th1 fázisára történő átkapcsolásban

(82,109,147-150).

Az atopy pach teszt (APT), mint a fenti reakció modellje során IgE közvetítette

reakciókat kiváltó allergénekkel végzünk epicutan tesztelést. Az APT reakció IgE

mediált, proinflammatorikus cytokinek és allergén specifikus T sejt klónok

indukciójával kísért. AD betegekben az akut bőrtünetekben Th2 típusú, IL-4-et, IL-5-

öt termelő sejtek dominálnak, a korai APT reakció 24 óráig szintén emelkedett IL-4,

IL-5, illetve IL13 produkcióval, Th2 infiltrációval jellemezhető. A késői

bőrreakciókban azonban (hasonlóan a AD krónikus lézióihoz) a lymphocyták

többsége Th1 cytokin profillal rendelkezik, IFNγ-t termel. A késői APT reakció

kialakulását az eredeti Th2 cytokin profilról a Th1 irányába történő átkapcsolás előzi

meg, a folyamatot emelkedő IFNγ termelés kíséri. A Th1 szekréciós profil egyben a

krónikus AD lézióknak is sajátja (65-67,71,91,104,105).

Az aeroallergének AD tüneteket kiváltó szerepét megerősíti a kimutatható

aeroallergén specifikus IgE, a szenzibilizáció mértékével arányos AD súlyosság, az

egyes aeroallergének (pl. háziporatka) eliminációját követő bőrállapot javulás, az

aeroallergén-specifikus, a bőrléziókból illetve az APT reakciók biopsziáiból

kimutatható, kezdetben jellemzően Th2, majd 48 óra múltán Th1 cytokin profilú

specifikus T sejtek (92,132,147,151-154).

Az aeroallergének illetve környezeti kontakt allergének által kiváltott reakciók

összehasonlításáról kevés adat áll rendelkezésre (99,155). A környezeti kontakt

allergén által provokált ekzemás lézió kialakulása során az első 72 órában jellemző a

gyulladásos dendritikus epidermális sejtek (IDEC) beáramlása, mely krónikus atópiás

léziókban ezen túl is folytatódik, kontakt ekzemában viszont nem jellemző. Az IDEC

típusú sejteket az extrinsic és intrinsic típusú AD betegek pozitív APT reakcióiban is

igazoltak, a felszínükön létrejövő FcєRI upreguláció azonban úgy tűnik, elsősorban

az extrinsic AD sajátossága (99). Egy a közelmúltban publikált, AD betegeken

végzett vizsgálat megállapította, hogy a pollen szemcse indukálta bőrreakció a nikkel

kiváltotta kontakt szenzibilizáció reakciójával összehasonlítva gyorsabb kinetikájú és

50

bifázisos lefolyás jellemzi: korai szakaszában IL-5, késői szakaszában IFN-γ

dominált, míg a nikkelnél mindvégig Th1 dominancia volt megfigyelhető. Az IDEC

szerepének fontosságát az ekzemás reakció kialakulásában ez a tanulmány is kiemelte

(155). A kapott adatok a korábbi, APT reakciók jellegzetességeit vizsgáló kutatások

eredményeit megerősítették (104,105).

7.4.2. Az aeroallergének vizsgálata, az atopy patch teszt

Atópiás betegek nagy részében (66-88%) észlelhetünk specifikus IgE

pozitivitást, vagy Prick teszt pozitivitást valamely aeroallergénre (háziporatka,

pollenek, állati epithelek). Az AD betegek egy alcsoportja (30-50%) az

aeroallergének bőrre helyezése után pozitív, erythemás, papulo-vesiculákkal

jellemezhető bőrreakcióval válaszol. Az APT eredményei, az anamnézis, a klinikai

kép és egyéb vizsgálatok (Prick teszt, specifikus IgE, össz. IgE) egybevetése alapján

megítélhető egy allergen ekzemás tüneteket kiváltó hatásának relevanciája (68-

70,103).

Aeroallergénekkel végzett epicutan teszteket legkorábban 1937-ben,

Rostenberg és Sulzberger (156) publikált. Uehara és mtsai (157) 1976-ban, atópiás

betegeknél humán epithellel végzett epicutan vizsgálataik eredményét közölték.

Adataik szerint a tesztelt 181 AD betegből 120-an (66%) a teszt helyén erythemás,

papulosus reakciót mutattak, melyek hisztológiai vizsgálata ekzemára jellemző

elváltozásokat mutatott. A szerzők ugyan felvetették, hogy egyes AD betegek kontakt

reakciót produkálhatnak human epithelre, a jelenség AD patomechanizmusában

betöltött szerepét azonban nem vizsgálták. Az APT reakciókból vett minták

hisztológiai elemzését később más szerzők is elvégezték (67,113)

Mitchell és mtsai (158) 1982-ben közölték, hogy az aeroallergének epicutan

alkalmazása során azok ekzemás reakciókat provokálnak olyan betegeknél, akik

korábban ugyanarra az allergénre azonnali bőr-választ mutattak.

Adinoff és mtsai (159) 1988-ban 10 AD beteg (4 nő és 6 férfi 1-54 éves)

tesztelése során késői reakciót észleltek háziporatkára, pollenekre, állati epithelekre

és penészre. A pozitív reakciók korreláltak a betegek anamnézisével. Eredményeik

alapján felvetették az aeroallergének AD-t provokáló szerepét és a bőrtünetek

kialakulásában mind az azonnali, mind a késői típusú reakcióknak jelentőséget

51

tulajdonítottak. Ugyanez a munkacsoport (160) egy évvel később 12 AD betegen (8

férfi és 4 nő 1-54 éves) végzett epicutan teszteket Prick tesztben korábban pozitiv

aeroallergénekkel a betegek nem előkezelt, tünetmentes bőrén, 48 órás okklúzióban.

A tesztek helyén 48 és 72 órában észlelt késői, ekzematiform reakciók szorosan

korreláltak a betegek anamnézisével: a környezetükben előforduló allergénekkel

illetve saját megfigyeléseikkel, melyek szerint bizonyos körülmények között

bőrtüneteik fellángoltak. A pozitív reakciót adó aeroallergének elkerülése bőrállapot-

javulást eredményezett.

Az atopy pach teszt az AD betegeknél egyfajta provokációs tesztnek

tekinthető. E nagy specificitású (allergéntől függően 66-92%), és szintén allergéntől

függően eltérő szenzitivitású (18.5-66.6%), az eddigi tapasztalatok szerint kitűnően

reprodukálható (94%) teszt során IgE közvetítette reakciókat kiváltó

aeroallergénekkel végzünk epicutan tesztelést a hát bőrén (13,69,70,103).

Mivel az AD terápiájában a prevenció nagy súlyt kap, sokszor alapvető

fontosságú, hogy megítélhessük egy aeroallergén bőrtünetet kiváltó szerepének

relevanciáját. Az APT az allergéntől függően atópiás betegek 30-90%-ban vált ki

pozitív reakciókat. Az AD betegek gyakran mutatnak Prick teszt, illetve specifikus

IgE pozitivitást igazolható klinikai relevancia nélkül. Pozitív APT teszt mellett a

betegek közel 60%-a ad ugyanarra az allergénre Prick tesztben is reakciót és 70%-uk

specifikus IgE pozitivitást (93).

Az APT, mint aeroallergén által provokált, ekzema diagnosztikájára

kifejlesztett specifikus epicutan teszt igen hasznos az AD kivizsgálásában, mert

klinikai relevanciája jobb, mint a Prick, vagy specifikus IgE teszté (17,66-

68,70,91,93,96,161-165).

Mint bármilyen más epicutan tesztnél, az APT-ben is előfordulhatnak nem

releváns, irritatív reakciók. A kapott pozitivitások, az anamnézis, a klinikai kép és

egyéb vizsgálatok együtt értékelendők. A teszt elvégzése előtt, vagy azzal

párhuzamosan Prick teszt, specifikus IgE, és szerum össz. IgE mérése is javasolt.

Mindezek egybevetése alapján könnyebben és nagyobb biztonsággal megítélhető egy

allergén ekzemás tüneteket kiváltó hatásának relevanciája.

A korai eredmények hatására megélénkült a kutatás, az elmúlt két évtizedben

számos munkacsoport vizsgálta az APT, mint az aeroallergének provokáló

szerepének modelljét AD-ben. A standardizáció hiányában a vizsgálatok a nyolcvanas

52

- kilencvenes években gyakran abráziós, illetve „stripping” technikával, a tesztelt

bőrfelület Na- laurylszulfátos előkezelésével történtek. Ezek a módszerek – bár

elméletileg imitálták a vakaródzás során történő sérülést - nagyon sok irreleváns, nem

specifikus pozitivitást eredményeztek. Később a tesztelt bőrterület előkezelése nélkül,

különféle lokalizációban, többféle vivőanyaggal és allergén-koncentrációval

folytatták a vizsgálatokat az APT szenzitivitásának és specificitásának optimalizálása

céljából (70,91,94,138,151,154,160-169).

Ma az APT-t hasonló módon végzik, mint a környezeti kontakt allergének

vizsgálatát. A teszt idején az AD beteg bőrtüneteinek remisszióban kell lennie.

Ismertek a tesztet kontraindikáló kritériumok: antihisztamin, szteroid szedés, illetve

lokális szteroid használat a vizsgálatot megelőző egy hétben, UV sugárzás a tesztet

megelőző minimum 3 hétben, akut bőrtünetek. A lokálisan alkalmazott szteroidok és

calcineurin antagonisták is befolyásolhatják a reakciók intenzitását a teszt helyén, de

ennek jelentőségéről még nagyon kevés adat áll rendelkezésre (93).

A lyophilizált allergént a tünetmentes, nem előkezelt hát bőrre kell felhelyezni. A

vivőanyag vazelin, melyre nem, vagy csak a betegek nagyon kis százalékában alakul

ki pozitív bőrreakció. A tesztet mindig negatív kontrollal együtt kell elvégezni, az

allergén felhelyezés után 48 órás okklúzióban marad a bőrön. Az első leolvasás 48

órában, majd 72 órában javasolt. A reakciók értékelésekor az erythemát és infiltrációt

együttesen, valamint a papulaképződést és -szóródást kell figyelembe venni. Az

értékelést jelenleg a 2000-es évek elején közölt publikációk alapján végzik (92,170)

(4. táblázat). A korábbi vizsgálatoknál az epicutan tesztek mindenkori leolvasási

módszerét alkalmazták. Az APT bőrreakcióira általában jellemző, hogy az idővel

halványulnak, ellentétben a nem-protein allergénekkel, melyek pozitivitása a napok

előrehaladtával erősödik, illetve csak 5. vagy 7. napra jelentkezik (94,70,171).

Az APT során mindenféle irritációt kerülni kell (atraumatikus tapasz). Ha a

betegnek éppen ekzemás shubja zajlik, fals pozitív, irreleváns reakciók alakulnak ki.

Irritatív reakciónak kell tekinteni a teszt helyén jelentkező, múló erythemát, infiltráció

és papulaképződés nélkül. A poratkák proteolytikus aktivitásának következtében

(cystein proteinázok) ezzel az allergénnel kapcsolatban fordulnak elő leggyakrabban

irritatív reakciók (103,172).

53

Az APT mellé javasolt párhuzamosan a Prick teszt és szérum specifikus IgE

vizsgálat elvégzése, valamint a részletes anamnézis felvétele. Bár egy adott allergénre

mért specifikus IgE pozitivitás nem garantálja az APT pozitivitást, a legtöbb

aeroallergénre korreláció mutatható ki a két teszt eredménye között. A Prick teszt,

illetve specifikus IgE pozitivitással nem rendelkező, APT-ben mégis pozitivitást

mutató betegeknél az APT az atópiás diathesisre utal és kiszűri az adott allergén

elleni szenzibilizálódásra prediszponált egyéneket (66,68-70,91-93,163,164,166,173).

Az APT elvégzésében nehézséget jelent, hogy kivitelezése csak tünetmentes,

gyógyszer (antihisztamin, szteroidok) hatás alatt nem álló betegen javasolt, az irritatív

reakciók lehetőség szerinti elkerülése és a reakciók megfelelő értékelése céljából.

Atópiás betegek sokszor nehezen, illetve csak hosszú idő után hozhatók tünet- és

antihisztamin mentes állapotba. A tavasztól őszig zajló és antihisztamin kezelést

igénylő rhinitis a tesztelhetőség időpontját sokuknál csupán a téli hónapokra

korlátozza.

A ruhával nem fedett területeken tünetes atópiások nagyobb arányban

mutatnak pozitivitást aeroallergénekre az APT-ben. A reakció nem csak extrinsic,

hanem intrinsic AD-ben is előfordul, specifikus IgE-vel és pozitív Prick teszt

reakcióval nem rendelkező AD betegeknél is megfigyelték. Nem atópiások, illetve a

csak rhinoconjunctivitisben szenvedők jellemzően nem, vagy csupán néhány

százalékban adnak bőrreakciót az APT-ben. Ennek háttere ma még nem tisztázott,

okaként egy allergénspecifikus IgE részvétele nélkül zajló, T sejt közvetítette

reakciót, vagy a tesztanyagok irritatív hatását valószínűsítik

(69,91,93,94,103,162,164,174).

Az APT standardizációjának kidolgozása az elmúlt években sokat lépett előre,

de még a közelmúltban is történtek vizsgálatok az egyes vivőanyagok, vagy a teszt

módozatainak összehasonlítására (67,69,91,162). Az eddigi eredményeket figyelembe

véve az APT-nek mindenképpen helye van az AD diagnosztikus eszköztárában, sőt

akár diagnosztikus kritériumai között is (10,70,175).

54

7.4.3. Aeroallergén szenzibilizáció gyakorisága atópiás betegek körében

Az aeroallergén szenzibilizáció gyakoriságáról eddig publikált vizsgálatok

döntő többsége vegyes életkorú AD populációkon készült, jelentős arányú gyermek-

beteganyaggal (69,81,91,163,164). Atópiás gyermekek körében 28.8% (176) 89%

(177), 90% (178) a pozitív reakciók gyakorisága az APT tesztben. Vegyes életkorú

AD populáció 30%-a (95), 47.2%-a (162), 53%-a (164), 53.9%-a (70), 75%-a (94) ad

pozitivitást az APT-ben.

Nagyobb számú, célzottan felnőtt AD beteganyagon végzett vizsgálatokról

igen kis számú közleményt publikáltak, valószínűleg azért is, mert ez a populáció

csak a 2000-es évektől került az érdeklődés homlokterébe (70,95,175) (15.táblázat).

A tapasztalatok szerint atópiás populációban az APT-ban leggyakrabban a

háziporatkák (39-45%) és a pollenek (15-32%) adnak pozitivitást, az állati epithelek

jóval ritkábban. (66,67,70,91,163,164,175)

Darsow és mtsai (164) 57 AD beteget (4-77 éves) teszteltek

aeroallergénekkel. Az összes beteg 53%-a mutatott pozitivitást minimum egy

allergénre. Az aerogén lokalizációkban tünetes betegek (I. csoport, 26 fő) 69%-a, a

főként törzsön és ruhával fedett területeken tünetes betegek (II. csoport, 31 fő) 39%-a

mutatott pozitivitást. A vizsgálatba bevont 14 egészséges kontroll személy egyike

sem adott reakciót az APT-ben. A leggyakrabban pozitív aeroallergén a fűpollen volt

(50%), ezt követte a Dermatophagoides pteronyssinus (24.8%), majd a macska

epithel (1.3%). Az első csoportba tartozók közül pozitív APT mellett azonos

allergénre a betegek 94%-a volt pozitiv a Prick tesztben, és 94 %-uk a specifikus IgE

vizsgálatban. A második csoportban pozitív APT mellett a betegek 75%-a volt pozitív

azonos allergénre a Prick tesztben, míg szintén 75%-uk a specifikus IgE-ben.

Szintén Darsow és mtsai (91) publikálták egy 314, vegyes életkorú AD beteg

(1.6-80 év, 177 nő és 137 férfi) bevonásával készült európai multicentrikus vizsgálat

eredményeit. A vizsgált aeroallergének közül a Dermatophagoides pteronyssinusra

39%, nyírpollenre 17%, a fűpollenre 15% és a macskaepithelre 10% adott pozitív

reakciót az APT-ben. A betegek 83%-ánál a kapott pozitív APT reakció korrelált az

illető allergén Prick tesztben észlelt, vagy specifikus IgE vizsgálat során mért

pozitivitásával. A betegek 7%-ánál észleltek pozitív APT választ úgy , hogy sem a

Prick teszt, sem a specifikus IgE nem volt pozitív. A különböző európai régiókban

55

eltérő volt az egyes aeroallergénekre adott pozitivitások aránya, elsősorban a

szezonális pollen-allergének és a macska epithel vonatkozásában. Pollenekre

kevesebb pozitivitást észleltek Svájcban, Franciaországban és Olaszországban, mint

Hollandiában, Belgiumban és Németországban. A jelenség okaként az egyes

régiókban eltérő allergén expozíció lehetősége merült fel. Ez felveti, hogy az egyes

földrajzi régiókban más és más aeroallergén panellel kellene tesztelni az AD

betegeket, ez azonban hátráltatná az APT standardizációját (70,91).

Samochocki és mtsai (70) 115 felnőtt AD beteget tesztelt (18-45 éves, 63 nő,

52 férfi), valamint egy 98 főből álló egészséges kontrollcsoportot. Az atópiások közül

összesen 53.9%, a kontrollcsoportban 6.2% adott pozitív reakciót az APT-ben. A

vizsgált aeroallergének közül az AD csoportban Dermatophagoides mixre (50%

Dermatophag. far., 50% Dermatophag. pter.) 45.2%, a nyír pollenre 32.2%,

fűpollenre 22.6%, a macskaepithelre 15.7% adott pozitivitást. Egy aeroallergénre a

betegek 43.5%-a, kettőre 21%, háromra 12.9%, négyre 22.6% volt pozitív.

Samochocki és mtsai (175) egy másik vizsgálatukban 109 AD beteget

teszteltek (63 nő, 46 férfi, 18-46 éves), akiknek 53.9%-a mutatott legalább egy

pozitivitást az APT-ben, 80.7%-uk pedig a Prick tesztben. A Dermatophagoides

mixre a betegek 45.8%-a, a nyír pollenre 31.2%, a fűpollenkeverékre 22.0%, és a

macskaepithelre 14.7% volt pozitív. Vizsgálataik szerint az atópiás légúti betegségek

jelenléte nem befolyásolta az APT pozitivitását.

Goon és mtsai (166) 73, vegyes életkorú (74% férfi, 26% nő, átlagéletkor 22.7

év) atópiás beteget tesztelt APT-vel, Prick teszttel és specifikus IgE-vel. A

Dermatophagoides pteronyssinus a betegek 43.9%-ában, a macska epithel 4.2%-ban,

a fűpollen 2.7%-ban, a svábbogár 11.0%-ban adott pozitivitást. A pozitív APT

reakciók háziporatka esetében a specifikus IgE-vel, a macska epithel esetében a Prick

teszttel korreláltak.

Az APT-vel leggyakrabban vizsgált aeroallergén a háziporatka. Klinikai

megfigyelések szerint ennek expozíciója igen gyakran vezet AD relapszushoz.

Atópiások között igen gyakori a háziporatka specifikus IgE pozitivitás is. A

Langerhans sejtek felszínén kimutatott IgE receptorok jelenléte arra utal, hogy a

háziporatkák allergénjei transdermális penetráció után a Langerhans sejtekhez

kötődve lymphocyta aktiváció révén késői típusú túlérzékenységi reakciót indítanak

56

be (69,99, 147-149,179). Atópiások tünetes bőréből Dermatophagoides pteronyssinus

specifikus T sejteket sikerült izolálni (64).

A poratkák antigénjei a bőrre kerülve kontakt módon az AD bőrtünetek

fellobanását, újabbak megjelenését okozhatják, belélegezve pedig légúti tüneteket

provokálhatnak. Szerepüket megerősítik azok a vizsgálatok, melyekben a betegeknél

poratka-expozíciót követően romlottak a bőrtünetek és APT pozítívak voltak az

atkára (138,144,180), illetve azok, melyekben AD betegek tünetes bőrében, illetve az

APT reakció területén a Langerhans sejtek környezetében poratka-antigéneket

igazoltak (132,151,154).

Maeda és mtsai (132) 38 AD beteg közül 19-nél (50%) igazoltak háziporatka

antigéneket atópiás bőrtünetek területén az epidermisben és dermisben. Mind a 19

betegnek volt háziporatka antigén specifikus IgE antitestje. A specifikus IgE-vel nem

rendelkező betegek bőrmintáiból poratka antigén nem volt kimutatható. Eredményeik

alapján a poratka, mint az AD tüneteket provokáló faktor szerepét valószínűsítették.

A háziporatka szenzibilizáció igen gyakori a ruhával nem fedett testrészek,

elsősorban az arc és a szemhéjak, a nyak, valamint a kezek közepes és súlyos

bőrtünetei esetén. Bár a háziporatka- szenzibilizált AD betegek többségének

bőrtünetei javulnak az atka eliminálása után (17,65,144,180,181), egyes szerzők

szerint a bőrtünetek nem regrediáltak az atkátlanítás után (65,182).

A poratkák közül Közép-Európában a Dermatophagoides pteronyssinus és a

Dermatophagoides farinae a legfontosabb kórokozó. Allergénjeik részben a

székletükből (Derp1 és Derf1: vízoldékony és hőlabil glykoproteinek), részben az

atka testéből (Derp2 és Derf2: vízoldékony és hőstabil glykoproteinek) származnak.

Egy normál bőrű személy 0.5-1 g hámot „veszít” hetente az ágyban, ami több ezer

atka több hónapra elegendő táplálékát jelenti. A háziporatkák növekedését a szoba

relatív magas hőmérséklete és páratartalma gyorsítja. A bőrtünetek és az

ágymatracban illetve a hálószoba padlóján mért atkakoncentráció közötti összefüggés

a közepes és súlyos dermatitis esetén tűnik a legszorosabbnak. Ezekben az esetekben

az atka sikeres eliminációja a bőrtünetek javulását eredményezheti

(8,19,21,69,180,183).

Manzini és mtsai (174) 313 AD beteg és 100 egészséges önkéntes teszt

eredményeit összevetve megállapították, hogy az AD betegek 39%-a, az

egészségesek 13%-a mutat pozitivitást Dermatophagoides mixre atopy patch

57

tesztben. A szérum specifikus IgE pozitivitás nem volt összefüggésben az epicutan

teszt eredményekkel. A pozitív pach teszttel rendelkező atópiások 38%-ánál igazoltak

Prick teszt és/vagy specifikus IgE pozitivitást a Dermatophagoides-re.

Darsow és mtsai (163) 253 felnőtt atópiás beteget teszteltek Dematophagoides

pteronyssinus, macskaepithel, fű-, nyír-, és fekete üröm pollen extractummal.

Dermatophagoidesre a betegek 40%-a adott pozitív reakciót. Az APT eredményei

szignifikánsan korreláltak az anamnézissel, a Prick és specifikus IgE tesztekkel a

háziporatka, macskaepithel és fűpollen esetén.

Svédországban a házipor atka szenzibilizációt a hideg és száraz klíma miatt

korábban ritkának vélték. Holm és mtsai (144), 81 atópiás dermatitsben szenvedő

felnőttön végzett vizsgálatai során megállapította, hogy a háziporatka szenzibilizáció

specifikus IgE-vel a betegek 56%-ban Prick tesztekkel 24%-ban, atopy patch teszttel

pedig 47%-os volt, a betegek 20%-a rendszeresen ki volt téve házipor expozíciónak.

Eredményeik alapján a háziporatkát a felnőttkori AD provokáló faktorai közé

sorolták.

Giusti és mtsai (69) 85 vegyes életkorú (1-52 éves) AD beteget (36 férfi és 48

nő) teszteltek Dermatophagoides mix-el. A teszteket 72 órában leolvasva, a betegek

55%-ánál észleltek pozitív reakciót. Az egyes életkori csoportokat összehasonlítva, a

legmagasabb arányt (64%) a 6-12 éves korosztályban találták, ez követte a 18 éven

felüliek korcsoportja (60%).

Ingordo és mtsai (96) 95 extrinsic és 12 intrinsic felnőtt AD férfibeteget

teszteltek Dermatophagoides mix-el. A kontrollcsoportba 49 egészséges felnőtt férfi

tartozott. Az APT eredménye az extrinsic csoportban 47.4%-ban, az intrinsicben

66.6%-ban, míg a kontrollcsoportban 12.2%-ban volt pozitív. Az APT szignifikánsan

nagyobb arányban volt pozitív az extrinsic és intrinsic AD csoportban, mint a normál

kontroll populációban. Arra, hogy miért volt nagyobb az intrinsic csoport

érintettségének aránya, a szerzők további vizsgálatokat javasoltak.

Kuljanac és mtsai (95) 20, 19-78 éves (átlagéletkor 46év) felnőtt AD beteget

(9 férfi, 11 nő) teszteltek Dermatophagoides pteronyssinussal. A vizsgált betegek

30%-a (6 fő) adott pozitív reakciót az allergénre APT-ben. Közülük ötnél a specifikus

IgE és a Prick teszt is pozitív volt a háziporatkára. A 17 fős kontrollcsoportban (sem

egyéni sem családi anamnézisben nincs atópia) senki sem adott pozitív reakciót az

APT-ben, de a Prick teszt és a specifikus IgE sem voltak pozitívak.

58

Samochocki adatai szerint 115 felnőtt AD beteg 45.2%-a adott pozitív reakciót a

háziporatkára, míg 32.2%-uk a nyírpollenre (70). Egy másik vizsgálatában (132)

poratkára 109 felnőtt AD beteg 45.8%- a, nyír pollenre 31.2%, kevert fűpollenre

22.0%, macskaepithelre 14.7% adott pozitiv reakciót APT-ben. Mindkét vizsgálat

szerint a poratkáknak kiemelkedő jelentősége van az AD patomechanizmusában.

A háziporatka elleni hatékony védekezés alappillére a portalanítás, a

szőnyegpadló kerülése és rendszeres porszívózás, a szoba hőmérsékletének (20 fok

alá) valamint páratartalmának (50% alá) csökkentése. Hasznos az atkák számára

életteret nem biztosító anyaggal töltött matracok, párnák kiválasztása és azok ún.

„encasing” anyaggal történő bevonása. Ezeknél követelmény, hogy a nedvességet,

párát áteresszék, illetve, hogy egészen apró (1-5µm) partikulumok számára se

legyenek átjárhatók (17,65,144,181) .

Állati epithel szenzibilizációt elsősorban az állatorvosoknál, állatgondozóknál és

laboratóriumi dolgozóknál, valamint a hobby-állat tartóknál lehet megfigyelni (183-

186). Sustaival (186) vizsgálatai szerint kaliforniai állatorvosok körében leggyakoribb

a kutya és a macska epithel szenzibilizáció. Ha a túlérzékenység klinikailag releváns,

szükséges elkerülni az adott állatot, illetve megválni a házi kedvenctől. A macskák

Feld1 allergénje azonban az állat távozása után is hosszabb ideig jelen van a

lakótérben, így ilyen esetben nem várható azonnali javulás az állat eltávolítása után

(8,12,21,185,186).

Az aeroallergének közül a levegőben szabadon szálló pollenek elkerülése a

legproblémásabb a betegek számára. Szerencsés esetben az évnek csak egy rövid,

meghatározott időszakára korlátozódnak a nehézségek. Amennyiben az atópiásnál

pollenek fellobantják a bőrtüneteket, javasolt az adott időszakban a szabadtéri

programok kerülése, a nyári szabadság pollenmentes helyen (tengerpart, magas

hegység) töltése. A beteg saját magán (bőrén, haján) is hordja a polleneket, így az

exponált időszakban különösen fontos az alapos személyi higiénia (pl. hajmosás

naponta). Kerülendő a ruhák szabadban történő szárítása és ennél a betegcsoportnál is

javasolt a minél gyakoribb porszívózás, amit lehetőség szerint ne maga a beteg

végezzen.

Az irodalom az aeroallergének közül célzottan leggyakrabban a háziporatka,

legritkábban a pollenek szerepét vizsgálta az AD tüneteinek kiváltásában,

fenntartásában. A pollenek bőrtüneteket kiváltó szerepe az eddig ismertnél

59

valószínűleg jóval gyakoribb, bár ennek megítélése a beteg és a vizsgáló orvos

számára is sokszor nagyon nehéz, mert a szél az apró szemcséket a növénytől, a

virágzás helyéről nagy távolságokra is elhordhatja és így a pollen, mint provokáló

tényező és a bőrtünetek közötti összefüggés nem feltétlenül egyértelmű

(113,173,187,188).

Japánban a populáció mintegy 10%-ánál alakulnak ki rhinitises tünetek a japán

cédrus pollenjének hatására. A virágzás idején (januártól áprilisig) az AD betegek

jelentős részénél fellángolnak a bőrtünetek (189). Yokozeki és mtsai (113) a Japán

cédrus pollenjének AD tüneteket provokáló hatását vizsgálták. A vizsgálatukba

bevont 74 beteg (40 nő, 34 férfi, átlagéletkor 23.5 év) közül 16-an figyelték meg a

virágzási időszakban bőrtüneteik romlását. Közülük 11-en (68%) mutattak

pozitivitást az APT-ben. A 19 AD-es, de bőrtünet-romlását a virágzás idején meg

nem figyelő beteg közül 4-en (21%), a csupán rhinitisben szenvedő öt betegből egy,

és a 15 fős kontrollcsoportból egy volt pozitiv az APT-ben. Ennek hátterében a

pollen-kivonat irritáló szerepe valószínűsíthető. Öt esetben történt biopszia a pozitív

APT reakciókból, ezek hisztológiai vizsgálatakor spongiosist (80%-ban), acathosist

(80%), exocytosist (80%), lymphocytás infiltrációt (100%) és eosinophil infiltrációt

(60%) igazoltak. Minden atópiás beteg specifikus IgE-je pozitív volt a Japán

cédrusra. A virágzás idején romló bőrtünetű betegek mindegyike Prick tesztben is

pozitív volt a Japán cédrusra, az ilyen anamnézissel nem rendelkező atópiásoknak

pedig 86%-a. A vizsgálat eredménye szerint a Japán cédrus pollenje késői típusú

reakción és kontakt hypersenzibilizáción keresztül az AD tüneteinek fellángolásában

kiemelt jelentőséggel bír, különösen azon betegeknél, akiknek a levegőnek kitett

lokalizációban vannak bőrtünetei.

A korábban tavaszi-nyári időszakban UV expozíciónak tulajdonított AD

fellobanás hátterében gyakran áll pollenek, mint aeroallergének provokáló szerepe,

így ilyen anamnesztikus adatok esetén pollenek APT tesztelése javasolt (66,113,173).

60

61

62

63

7.4.4. Saját vizsgálat eredményei az irodalmi adatok tükrében

Jelen beteganyag aeroallergén szenzibilizáltsági adatainak összevetése az

irodalomban korábban közöltekkel több szempontból nehézségekbe ütközik. Az

egyes felmérések eltérő földrajzi helyeken készülnek (ennek különösen a pollenek

esetében van nagy jelentősége), változóak a betegszámok, férfi-nő arányok és az

életkor. Az egyes közleményekben eltérő a felmért AD betegek bőrállapotának

súlyossága a tesztek idején és attól függetlenül. Változó a tesztelt allergének száma,

az egyes allergén extractumok összetétele, koncentrációja, a vivőanyag, illetve az

értékelés módja, a tesztek leolvasásának időpontja. Az atópiás populáció mellett

gyakran vizsgálnak kontrollcsoportot, ennek életkori, nemi összetétele szintén

változó. A kontrollcsoport tagjai lehetnek atópiás anamnézissel egyáltalán nem

rendelkező, illetve csak respiratórikus atópiával rendelkező személyek. A csak felnőtt

AD betegeket felmérő vizsgálatok száma igen alacsony (70,95,96,113,144,163,175).

Saját betegeink körében atopy patch teszttel korai választ nem észleltünk. Késői

pozitivitást a vizsgált 65-ből 24 betegnél (37%) találtunk. Ez az adat megfelel az átlag

AD populációban (30-75%) illetve a célzottan felnőtt AD populációban (30%-53.9%)

az irodalomban eddig közölt aeroallergén szenzibilizáltsági értékeknek (15. táblázat).

Az összes beteg közül a nők 36%-a, a férfiak 38%-a volt szenzibilizált

aeroallergénre.

A vizsgált összes betegre vonatkoztatva a háziporatka szenzibilizáció 27%-os, a

pollen szenzibilizáció 17%-os, a macskaepithel 9.2%-os, a kutyaepithel 3%-os volt.

Az aeroallergén szenzibilizáció gyanúja esetén tehát legnagyobb arányban a

Dermatophagoides pteronyssinussal és/vagy farinaeval kell számolnunk.

A kapott adatok szerint a háziporatka szenzibilizáció alatta maradt az

irodalomban felnőtt AD betegpopulációkon észlelt értékeknek (27% vs. 30-60%), a

pollenszenzibilizáció (17%) szintén alacsonyabb (22-68%), a macskaepithel

szenzibilizáció is kisebb (9.2%), mint az irodalmi adatok (14.7-15.7%), a kutya

epithel szenzibilizációra pedig az irodalomban nem volt adat

(69,70,95,96,113,144,175). (16. táblázat)

Az anamnézis, illetve a bőrtünetek lokalizációjának figyelembe vételével a

poratka relevanciája az összes beteg 94%-ában, a macskaepithel 66.6%-ban, a

kutyaepithel 50%-ban, a pollen 36%-ban volt igazolható vagy valószínűsíthető.

64

Az intrinsic csoportból egy nőbetegnél észleltünk APT tesztben késői

pozitivitást, Dermatophagoides pteronissinus-ra és csomos ebírre. A poratka

szenzibilizációt klinikailag relevánsnak tartjuk, a beteg bőrtünetei az arcra, illetve

körülírtan a szemhéjakra lokalizálódtak.

Az extrinsic csoport aeroallergén szenzibilizációja jelentősen meghaladta az

intrinsic-ét. Az extrinsic csoportban APT-ben korai választ nem észleltünk, késői

pozitivitást 23 betegnél (46%) találtunk. Az extrinsic csoportba tartozó nők 43%-a, a

férfiak 54%-a volt szenzibilizált. Dermatophagoides pteronyssinus és/vagy

Dermatophagoides farinae pozitivitást a csoportban 17 betegnél észleltünk, ebből 13

esetben a betegek arcra és/vagy a szemhéjra, 11 esetben kézre lokalizált bőrtünetekkel

rendelkeztek. A szemhéj erőteljes érintettségénél minden esetben észleltünk

háziporatka pozitivitást az APT tesztben.

Az extrinsic csoportban hat személynél észleltünk macskaepithel pozitivitást,

négy beteg macskával való kontaktus után kéztünetei romlását észlelte. Tíz betegnél

észleltünk egy vagy több pollenre pozitivitást az APT-ben, négyüknél a bőrtünetek az

adott pollenszezonban romlottak.

Két betegnél észleltünk APT-ben kutya epithel pozitivitást, egyikük állat-

kontaktus után rendszeresen észlelte kéz és arci tüneteinek fellobbanását (12.

táblázat).

Az extrinsic csoportban az APT-ben pozitivitást adó beteg 39%-ánál észleltünk

96 órában illetve a 7. napra kialakuló pozitív reakciót /(ez az összes pozitív APT

reakció 22%-a (12/55)/.

Az irodalomban az APT valamint a specifikus IgE és/vagy Prick teszt

korrelációjának értéke 38-83% között változik (91,169,174). Ennek megfelelően, az

extrinsic betegcsoportban az összes APT pozitivitás 71%-ánál (18 betegnél)

észleltünk korrelációt valamely aeroallergénre az APT valamint a specifikus IgE

eredmények és /vagy Prick tesztek között. A korreláció aránya allergén specifikus

volt. A háziporatka pozitivitást mutató 17 beteg 70%-a az APT mellett a specifikus

IgE-ben és/vagy a Prick tesztben is pozitív volt erre az allergénre. A macskaepithel

APT-pozitív betegek 100% pozitív volt specifikus IgE-ben és /vagy Prick tesztben az

allergénre. A hat APT pozitív betegből négynél (66.6%) releváns volt a

szenzibilizáció. A polleneknél 11 allergénnél (össz. pollen APT-pozitivitás 55%-a)

észleltünk pozitivitást az APT mellett a specifikus IgE-ben és /vagy a Prick tesztben,

relevancia azonban csak öt pozitivitásnál (3 beteg) valószínűsíthető. Egy betegnél

65

kutya epithel APT és spec. IgE-vel pozitív, az állat simogatása után a beteg bőrtünetei

fellobbantak (10. táblázat).

Az eredmények alapján anyagunkban a leggyakoribb releváns aeroallergén a

háziporatka volt (94%). Az állati epithelek közül a macskaepithel bizonyult

gyakrabban pozitívnak illetve relevánsnak. A pollenek, mint bőrtüneteket provokáló

aeroallergének sokszor csupán valószínűsíthetők. A szenzibilizáció relevanciája az

esetek egy részében az anamnézis és a tünetek lokalizációja alapján könnyen

alátámasztható, máskor, a betegség hosszú fennállására és az atópiás beteg számtalan

szenzibilizálódási lehetőségére tekintettel nehezen megítélhető.

Az eredmények alapján és az irodalmi ajánlásokkal (93,163,164,183)

összhangban, az atopy patch tesztet az AD és ezen belül a felnőttkori AD rutin

diagnosztikájában hasznos módszernek tekinthetjük.

16. táblázat: Aeroallergén szenzibilizáció gyakorisága saját beteganyagunkban és az irodalomban allergén szenzib. arány szenzib. arány

saját beteganyag felnőtt AD betegek (69,70,95,96,113,144,175)

Dermatophagoides 27% 30-60% pollen 17% 22-68% macska epithel 9.2% 14.7-15.7% kutya epithel 3% nincs adat

66

8. Következtetések

Az atópiás dermatitis, ezen belül a felnőttkori forma prevalenciája a közelmúltban

jelentősen emelkedett. Az AD felnőttkori formájában a kontakt és aeroallergének

gyakori, az utóbbi években egyre fontosabbnak tartott provokáló faktorok.

A vonatkozó irodalmi adatok ismeretében és a Semmelweis Egyetem Bőr-

Nemikórtani és Bőronkológiai Klinikájának Atópia Ambulanciáján tesztelt 65

felnőtt AD beteg vizsgálati eredményei alapján az alábbi következtetéseket

teszem:

A felnőtt AD betegeket célzottan felmérő vizsgálatok száma igen csekély - a

környezeti kontakt allergének és az aeroallergének szempontjából is. Az irodalmat

áttekintve, a fent ismertetett az egyetlen olyan, nagy létszámú, 18 éven felüli

felnőtt AD populáción készült vizsgálat, melyben környezeti kontakt és

aeroallergéneket ugyanazon személyeken egy időben teszteltek.

Az irodalomban felnőtt AD populációban aeroallergének közül elsősorban a

poratka túlérzékenységet vizsgálják, állati epithel, pollen szenzibilizációt jóval

ritkábban. Jelen kutatásban a poratkák, pollenek és állati epithelek szerepének

vizsgálata egyenlő súllyal szerepel.

A jelen vizsgálatban tesztelt aeroallergének száma (10) a korábbi közleményekhez

képest kiemelkedően magas.

A vizsgálat egyedülálló, illetve új adatokat közöl környezeti kontakt allergének

illetve aeroallergének szenzibilizációs arányáról felnőtt atópiás dermatitises

betegek körében női és férfi, valamint extrinsic és intrinsic alcsoportokra történő

lebontásban.

Fenti vizsgálat a nemzetközi irodalomban egyedülálló az intrinsic és extrinsic

felnőtt atópiás betegcsoportok környezeti kontakt és aeroallergén

szenzibilizáltsági arányának és jellemzőinek összevetésében is.

67

Az eredmények alapján a tesztek értékelésével kapcsolatban fogalmazunk meg új

ajánlást.

Környezeti kontakt allergének

1. A környezeti kontakt allergénekre felnőtt AD betegeinknél észlelt 49%-os

szenzibilizáltsági arány meghaladja az irodalomban az eddig AD átlag- és

felnőtt populációban észlelt adatokat.

2. A jelen vizsgálatban a nemekre lebontott szenzibilizáltsági adatok (nők

51%, férfiak 44%) a korábban közölt értékeket meghaladják.

3. Jelen beteganyagban a leggyakoribb környezeti kontakt allergének a nikkel

és a higanyvegyületek. A nikkel, mint vezető allergén gyakorisága

megegyezik az AD átlag- és felnőttpopulációéval. A thiomersal és a higany

amidochloratum gyakorisági adata magasabb, a pixé és lanoliné pedig

alacsonyabb a felnőtt AD populációban korábban mért értékeknél. A

fragrance mix I. 3%-os gyakorisága jelentősen alacsonyabb az

irodalomban közölt felnőtt AD adatoknál.

4. A betegeink körében észlelt higanyklorid, propolisz, jod chlorhydroxiquin,

benzoesav és primin szenzibilizáció gyakoriságáról vizsgálatunkat

megelőzően felnőtt AD vonatkozásában az irodalomban adat nem

szerepelt.

5. Az irodalomban felnőtt AD populáció jellemző környezeti kontakt

allergénjeként említett perubalzsamra, krómra, formaldehydre, TMTD-re

és kathon CG-re saját betegeinknél szenzibilizáció nem volt kimutatható.

Aeroallergének

1. Atopy patch teszttel késői pozitivitást betegeink 37%-ánál igazoltunk, ez

megfelel az irodalom által említett, AD-ben mért korábbi adatoknak.

2. Felnőtt AD nők és a férfiak szinte azonos mértékben (36% vs. 38%)

szenzibilizáltak aeroallergénre.

3. Betegeinknél az aeroallergén szenzibilizáció mértéke (háziporatka, pollen

és macska epithel is) alacsonyabb, mint az irodalomban felnőtt AD

betegpopulációkon korábban észlelt adatok.

68

4. A jelen vizsgálatban 3%-os szenzibilizációs gyakoriságot mutató

kutyaepithellel kapcsolatban felnőtt AD-ben az irodalomban vizsgálatunkat

megelőzően adat nem szerepelt.

5. Felnőtt AD betegeinknél legnagyobb arányban a poratkák releváns

aeroallergének. Az állati epithelek közül a macska epithel nagyobb

jelentőségű, mint a kutya epithel.

6. Az összes, APT-ben pozitivitást adó beteg 37%-ánál észleltünk 96 órában

illetve a 7. napra kialakuló pozitív teszt-reakciót. A jelenlegi ajánlások az

APT értékelését 48 és 72 órában javasolják. Eredményeink szerint azonban a

tesztek nyomonkövetése a 7. napig szükséges, különben a pozitív reakciók

jelentős része elvész az értékelés számára.

Intrinsic és extrinsic csoportok összehasonlítása

1. Az irodalmi adatokkal összhangban betegeink 23%-a került az intrinsic,

77%-a az extrinsic csoportba.

2. Az intrinsic csoportban a környezeti kontakt allergének iránti

szenzibilizáltság aránya 33%-os, a nők jóval nagyobb (kétszeres)

mértékben szenzibilizáltak, mint a férfiak.Az extrinsic csoportban a

környezeti kontakt allergén szenzibilizáció magasabb (54%), az egyes

nemek szenzibilizáltsági aránya nagyobb az intrinsic csoportban mértnél,

és attól eltérően, egymáshoz képest nem mutat eltérést (nők és férfiak

54%).

3. Az extrinsic csoportban a leggyakoribb környezeti kontakt allergénként a

nikkel és a higanyvegyületek mellett a lanolin jelentkezett.

4. A pozitivitást adó extrinsic betegek jelentős részénél (44%) a kimutatott

környezeti kontakt allergén releváns.

5. Az extrinsic csoportban a pozitív reakciót adók 22%-ánál észleltünk 96

órában, illetve a 7. napra kialakuló új pozitivitást, ami kiemeli a környezeti

standard sorok 7. napig történő követésének szükségességét.

6. Az extrinsic csoportban jóval nagyobb arányban (46%) igazoltunk késői

pozitivitást az APT-ben, mint az intrinsicben (7%).

7. Az extrinsic csoportban inkább a férfiak szenzibilizáltak aeroallergénre.

69

8. Az extrinsic csoportban a leggyakoribb szenzibilizáló aeroallergén a

poratka, az APT pozitív betegek több, mint 70%-a poratka pozitív, több

mint 40%-uk pollen pozitív, több mint negyedük macskaepithel pozitív.

9. Az extrinsic betegcsoportban az összes APT pozitivitás több mint 2/3-ában

(71%) észlelhető korreláció az APT, a specifikus IgE eredmények és /vagy

Prick tesztek között. A korreláció aránya allergén-specifikus, a legnagyobb

arányban (100%) a macska epithel esetében igazolható egyezés az APT

valamint a specifikus IgE és/ vagy Prick teszt pozitivitásában.

Jelen vizsgálat eredményeit összefoglalva megállapítható, hogy a felnőtt AD

populációban mind a környezeti kontakt mind az aeroallergén szenzibilizáció jelentős

mértékű. AD tüneteinek fellobbanásakor kontakt provokáló faktor szerepe mindig

megfontolandó és kivizsgálandó. A környezeti kontakt allergénekre a felnőtt AD nők

nagyobb arányban szenzibilizálódnak, mint a férfiak, míg aeroallergének esetében a

két nem szenzibilizáltsága szinte azonos mértékű. Az egyes alcsoportokat tekintve, a

környezeti kontakt allergénekre az intrinsic nők, míg az aeroallergénekre az extrinsic

férfiak szenzibilizálódnak inkább.

Az egyes életkori csoportokban eltérő expozíciós lehetőségek miatt AD populáció

környezeti kontakt allergén szenzibilizáltságának felmérésekor a vegyes életkorú

csoportok vizsgálatát nem javasoljuk. Felnőtt AD populációnkban a leggyakoribb

környezeti kontakt allergének a nikkel és a higanyvegyületek, melyhez az extrinsic

csoportban a lanolin is csatlakozik.

Felnőtt AD betegeink körében aeroallergének közül a háziporatka szenzibilizáció

a leggyakoribb, a kutyaepithel pedig a legritkább. Legnagyobb arányban a poratkák

releváns allergének. Az állati epithelek közül a macska epithel nagyobb jelentőségű,

mint a kutya epithel.

Az Atopy Patch Teszt leolvasása a 7. napig szükséges.

A környezeti kontakt allergének és az aeroallergének vizsgálatára használt tesztek

felnőtt AD betegeknél a rutin diagnosztika hasznos és informatív vizsgálati

módszerei, melyeket a kezelés során és a prevencióban is sikerrel alkalmazhatunk.

70

9. Összefoglalás

Kontakt provokáló faktorok szerepe felnőttkori atópiás dermatitisben

Háttér: A növekvő prevalenciájú atópiás dermatitis (AD) felnőttkori formájában a

környezeti kontakt és aeroallergének ismert és gyakori provokációs faktorok.

Célkitűzés: A környezeti kontakt allergén illetve aeroallergén szenzibilizáció

arányának, a jellemző allergének, valamint azok relevanciájának felmérése egy 65 fős

(47 nő, 18 férfi) felnőtt AD beteganyagon, az intrinsic és extrinsic AD betegcsoportok

jellegzetességeit kiemelve.

Módszer: A szenzibilizáció felmérése epicutan standard környezeti sor, inhalatív

atopy patch teszt (APT), Prick teszt segítségével történt, szérum össz. IgE és

specifikus IgE vizsgálatokkal kiegészítve.

Eredmények: A betegek közül 15 került az intrinsic, 50 az extrinsic csoportba.

Környezeti kontakt allergénekre a betegek 49%-ában (54% extrinsic, 33% intrinsic

csop.) mutatható ki szenzibilizáció (relevancia: 44%). Releváns allergének: pix,

thiomersal, lanolin, fragrance mix I., nikkel, jod chlorhyrdoxyquin, benzoesav,

propolisz és paraben. Atopy patch teszttel késői pozitivitás 37%-ban igazolható (7%

intrinsic, 46% extrinsic csop.). A leggyakoribb szenzibilizáló aeroallergén a poratka

(relevancia: 94%). Az extrinsic csoportban az APT pozitív betegek több, mint 70%-a

poratka, több mint 40%-uk pollen, több mint negyedük macskaepithel pozitív. Kutya

epithel 2 esetben pozitív APT-ben. Extrinsic AD-ben az APT pozitivitások 71%-ában

igazolható korreláció az APT és a specifikus IgE eredmények és /vagy Prick tesztek

között, leggyakrabban (100%) a macska epithelnél. Az APT pozitív betegek 37%-

ában jelentkezett új pozitív teszt reakció 72 órán túl.

Konklúzió: Felnőtt AD populációban a környezeti kontakt és az aeroallergén

szenzibilizáció is jelentős. Vizsgálatunk az egyetlen nagy létszámú, 18 éven felüli

felnőtt AD populáción készült felmérés, melyben környezeti kontakt és

aeroallergéneket ugyanazon személyeken egy időben teszteltek. A tesztelt

aeroallergének száma (10) a korábbi közleményekhez képest kiemelkedően magas. A

vizsgálat egyedülálló a felnőtt intrinsic és extrinsic AD csoportok környezeti kontakt

és aeroallergén szenzibilizáltsági arányának és jellemzőinek összevetésében. A

környezeti kontakt és aeroallergének vizsgálatára használt tesztek felnőtt AD

betegeknél a rutin diagnosztika hasznos és informatív vizsgálati módszerei.

kulcsszavak: felnőttkori atópiás dermatitis, extrinsic, intrinsic, aeroallergén,

környezeti kontakt allergén, atopy patch teszt

71

The role of contact provoking factors in adult atopic dermatitis

Background: The increasing number of adult atopic dermatitis (AD) cases observed

in the last years has turned the attention to ascertaining factors eliciting skin

symptoms. Of these, great importance is attached to environmental contact allergens

(ECA) and aeroallergens (AA), but there are only a few investigations focusing on

adult AD population.

Aim of the study was to study the sensitivity rate, the common and relevant ECA

and AA of adult AD patients divided into intrinsic and extrinsic groups.

Methods: A total number of 65 adult AD cases (47 women and 18 men) over 18

years were included in the study. ECA and AA were examined with Atopy Patch

Test (APT) and epicutaneous standard tests, which were supplemented by Prick tests

and in vitro allergy tests.

Results: 15 AD patients were classified into the intrinsic, 50 into the extrinsic group.

The hypersensitivity to ECA was 49% (intrinsic:33% extrinsic:54%). The detected

allergen was relevant in 44%. Relevant allergens were wood tar, thiomersal,

lanalcolum, fragrance mix I., nickel, jod chlorhyrdoxyquin, benzoic acid, propolis and

paraben. We detected AA hypersensitivity in 37% of the patients (intrinsic:7%,

extrinsic:46%). Most common AA are house dust mites. In extrinsic AD more than

70% of the APT positive patients are sensitized to house dust mite (relevant 94%),

more than 40% to pollen (relevant 40%) and more than 25% to cat epithel (relevant

66.6%) Dog epithel positivity was detected in 2 cases (1 relevant). Multiplex

positivity by APT, specific IgE tests and/or Prick tests was shown in 71% of the APT

positivities in extrinsic group, mostly by cat epithel (100%). We detected in 37% of

the APT –positive patients new positive test reactions in 96 hours or on day 7.

Conclusion: Contact sensitization to ECA and to aeroallergens is remarkable in adult

AD. The present study is the only one in the literature which examined the sensitivity

rates, typical ECA and aeroallergens in adult atopics at the same time. The number of

the tested aeroallergens (10) is high compared to previous reports. The present study

is unique in comparison of the environmental contact and aeroallergen sensitivity rate

of intrinsic and extrinsic AD patients.

Key words: adult atopic dermatitis, intrinsic, extrinsic, aeroallergen, contact

environmental allergen, atopy patch test

72

10. Irodalomjegyzék

1. Abramovits W. (2005) Atopic dermatitis. J Am. Acad Dermatol, 53: 86-93.

2. Bakos N, Mészáros Cs, Hunyadi J. (1997) Prognosztikai faktorok atópiás

dermatitisben. Bőrgyógy és Vener Szle, 3: 119-124.

3. Küster W, Petersen M, Christophers E, Goos M, Sterry W. (1990) A family study

of atopic dermatitis. Arch Dermatol Res, 282: 98-102.

4. Schäfer T. (2008) The impact of allergy on atopic eczema from data from

epidemiological studies. Curr Opin Allergy Clin Immunol, 8: 418-422.

5. Bodner C, Anderson WJ, Reid TS, Godden DJ (2000) Childhood exposure to

infection and risk of adult onset wheeze and atopy. Thorax, 55: 383-387.

6. Graham-Brown RAC. (2001) Atopic dermatitis: Prediction, expectations and

outcomes. J Am Acad Dermatol, 45:61-63.

7. Leung DYM., Bieber T. (2003) Atopic dermatitis. Lancet, 361: 151-160.

8. Levy RM, Gelfand JM, Yan AC. (2003) The epidemiology of atopic dermatitis.

Clin Dermatol, 21, 109-115.

9. Nnouroka EN. (2004) Current epidemiology of atopic dermatitis in south-eastern

Nigeria. Int J Dermatol, 43: 739-744.

10. Fritsch P, Burgdorf W, Murphy G, Ring J. (2006) EDF White Book – Skin

diseases in Europe. Eur J Dermatol, 16:456-461.

11. Schneider I, Sebők B.: Atópiás dermatitis. Medicina (2005) Budapest

12. Simpson BM, Custovic A, Simpson A, Hallam CL, Walsh D, Marolin H,

Campbell J, Woodcock A. (2001) NAC Manchester Asthma and Allergy Study: risk

factors for asthma and allergic disorders in adults. Clin Exp Allergy, 31: 391-399.

13. Temesvári E. (1994) Atópiás dermatitis, teóriák és terápiás lehetőségek Magyar

Belorvosi Archívum, 5: 401-403.

14. Cork, MJ, Robinson DA, Vasilopoulos Y, Ferguson A, Moustafa M, MacGowan

A, Duff GW, Ward SJ, Tazi-Ahnini R. (2006) New perspectives on epidermal barrier

dysfunction in atopic dermatitis: Gene-environment interactions. J Allergy Clin

Immunol, 118:3-21.

15. Bannister MU, Freeman S. (2000) Adult-onset atopic dermatitis. Austr J

Dermatol, 41: 225-228.

73

16. Folster–Holst R, Pape M, Buss YL, Christophers E, Weichental M. (2006) Low

prevalence of the intrinsic form of atopic dermatitis among adult patients. Allergy,

61: 629-632.

17. Ingordo V, D’Andria G, D’Andria C. (2003) Adult-onset atopic dermatitis in a

patch test population. Dermatology, 206: 197-203.

18. Muto T, Hsieh SD, Sakurai Y, Yoshinaga H, Suto H, Okumura K. (2003)

Prevalence of atopic dermatitis in Japanese adults. Br J Dermatol, 148, 117-121.

19. Oranje AP, de Waard-van der Spek FB. (2002) Atopic dermatitis: review 2000 to

2001. Curr Op Ped, 14: 410-413.

20. Ozkaya E.(2005) Adult onset atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol, 52: 579-

582.

21. Fischer S, Ring J, Abeck D. (2003) Atopisches Ekzem: Provokationsfaktoren und

Möglichkeiten ihrer wirkungsvollen Reduktion bzw. Elimination. Hautarzt, 54:914-

924.

22. Roll A, Cozzio A, Fischer B, Schmidt-Grendelmeier P. (2004) Microbial

colonization and atopic dermatitis. Curr Opin Allergy Clin Immunol, 4: 373-378.

23. Schultz-Larsen F, Hanifin JM. (2002) Epidemiology of atopic dermatitis.

Immunol Allergy Clin North Am, 22: 1-24.

24. Sugiura H, Umemoto N, Deguchi H, Murata Y, Tanaka K, Sanai T, Omoto M,

Uchiyama M, Kiriyama T, Uehara M. (1998) Prevalence of childhood and adolescent

atopic dermatitis in a Japanese population: comparison with the disease frequency

examined 20 years ago. Acta Derm Veneorol, 78: 293-294.

25. Herd RM, Tidman MJ, Prescott RJ, Hunter JA. (1996) Prevalence of atopic

ekzema in the communitiy: the Lothian atopic dermatitis study. Br J Dermatol, 135:

18-19.

26. Vichyanond P, Sunthornchart S, Singhirannusorn V, Ruangrat S, Kaewsomboon

S, Visitsunthorn N. (2002) Prevalence of asthma, allergic rhinitis and eczema among

university students in Bankok. Respir Med, 96: 34-38.

27. Wüthrich B.(1994) Atopic dermatitis. Ther Umsch, 51: 45-54.

28. Wüthrich B. (1999) Clinical aspects, epidemiology, and prognosis of atopic

dermatitis. Ann Allergy Asthma Immunol, 83: 464-470.

29. Sandström MH, Faergemann J. (2004) Prognosis and prognostic factors in adult

patients with atopic dermatitis: a long term follow-up questionnaire study. Br J

Dermatol, 150: 103-110.

74

30. Hussain I, Smith J. (2003) Evidence for the transmissibility of atopy. Chest, 124:

1968-1974.

31. Tay Y K, Khoo BP, Goh CL. (1999) The profile of atopic dermatitis in a tertiary

dermatology outpatient clinic in Singapore. Int J Dermatol, 38: 689-692.

32. Williams HC. (2000) Epidemiolgy of atopic dermatitis. Clin Exp Dermatol, 25:

522-529.

33. Krause TG, Koch A, Friborg J, Poulsen LK, Kristensen B, Melbye M. (2002)

Frequency of atopy in the Arctic in 1987 and 1998. Lancet, 360: 691-692.

34. Lammintausta K, Kalimo K, Raitala R. (1991) Prognosis of atopic dermatitis. A

prospective study in early adulthood. Int J Dermatol, 30: 563-568.

35. Thestrup-Pedersen K. (2000) Clinical aspects of atopic dermatitis. Clin Exp

Dermatol, 25: 535-543.

36. Schmitt J, Bauer A, Meurer M. (2008) Atopisches Ekzem im Erwachsenenalter.

Hautarzt, 59:841-850.

37. Tanei R, Katsouka K. (2008) Clinical analyses of atopic dermatitis in the aged. J

Dermatol, 35:562-569.

38. Deguchi H, Danno K, Sugiura H, Uehara M. (2002) Sun exposure is an

aggravating factor responsible for the recalcitrant facial erythema in adult patients

with atopic dermatitis. Dermatology, 204, 23-28.

39. Kato H, Sugita T, Ishibashi Y, Nishikawa A. (2006) Detection and quantification

of specific IgE antibodies against eight Malassezia species in sera of patients with

atopic dermatitis by using an enzyme-linked immunosorbent assay. Microbiol

Immunol, 50: 851-856.

40. Sandström MH, Faergemann J. (2006) Atopic dermatitis in adults: does is

disappear with age? Acta Derm Venereol, 86: 135-139.

41. Tada J, Yamasaki H, Toi Y, Akiyama H, Arata J. (1999) Is the face and neck

pattern of atopic dermatitis in Japan a special variant? Am J Cont Derm, 10: 7-11.

42. Montnemery P, Nihlén U, Göran Löfdahl C, Nyberg P, Svensson A. (2003)

Prevalence of self reported ekzema in relation to living enviroment, socio-economic

status and respiratory symptoms assessed in a questionnaire study. BMC Dermatol,

3: 4.

43. Gern JE., Readon CL, Hoffjan S, Nicolae D, Li Z, Roberg KA, Neaville WA,

Carlson-Dakes K, Adler K, Hamilton R, Anderson E, Gilbertson-White S, Tisler C,

Dasilva D, Anklam K, Mikus LD, Rosenthal LA, Ober C, Ganghoon R, Lemanske

75

RF jr. (2004) Effects of dog ownership and genotype on immune development and

atopy in infancy. J Allergy Clin Immunol, 113: 307-314.

44. Sheikh A, Strachan DP. (2004) The hygiene theory: fact or fiction? Curr Opin

Otolaryngol Head Neck Surg, 12: 232-236.

45. Strachan DP. (2000) Family size, infection and atopy: the first decade of the

„hygiene hypothesis. Thorax, 55: 2-10.

46. Breuer K, Haussle S, Kapp A, Werfel T. (2002) Staphylococcus aureus:

colonizing features and influence of an antibacterial treatment in adults with atopic

dermatitis. Br J Dermatol, 147: 55-61.

47. Breuer K, Wittmann M, Bosche B, Kapp A, Werfel T. (2000) Severe atopic

dermatitis is associated with sensitization to staphylococcal enterotoxin B (SEB).

Allergy, 55: 551-555.

48. Breuer K, Wittmann M, Kempe K, Kapp A, Mai U, Dittrich-Breiholz O, Kracht

M, Mrabet-Dahbis S, Werfel T. (2005) Alpha-toxin is produced by skin colonizing

Staphylococcus aureus and induces a T helper type 1 response in atopic dermatitis.

Clin Exp Allergy, 35: 1088-1095.

49. Szegedi A, Aleksza M, Irinyi B, Hunyadi J. (2004) Az atópiás dermatitis

immunológiai háttere. Bőrgyógy és Vener Szle 3: 133-138.

50. Wedi B, Wieczorek D, Stünkel T, Breuer K, Kapp A. (2002) Staphylococcal

exotoxins exert proinflammatory effects through inhibition of eosinophil apoptosis,

increased surface antigen expression (CD11b, CD45, CD54, and CS69) and enhanced

cytokine activated oxidative burst, thereby triggering allergic inflammatory reactions.

J Allergy Clin Immunol, 109: 477-484.

51. Kalyoncu AF, Stalenheim G. (1993) Survey on the allergic status in a Turkish

population in Sweden. Allergol. Immunopathol, 21: 11-14.

52. Burrel-Morris CE, La Grenade L, Williams HC. (1997) The prevalence of atopic

dermatitis in black Caribbean children in London and Kingston, Jamaica. Br J

Dermatol, 137: 22.

53. Fischer AA. (1996) Nonallergic „itch” and „prickly” sensation to wool fibers in

atopic and nonatopic persons. Cutis, 58: 323-324.

54. Garnsworthy RK, Gully RL, Kenins P, Mayfield RJ, Westerman RA. (1988)

Identification of the physical stimulus and the neural basis of fabric evoked prickle. J

Neurophysiol, 59: 1083-1097.

76

55. Breuer K, Kapp A, Werfel T. (2003) The impact of food allergy in patients with

atopic dermatitis. Hautarzt, 54: 121-129.

56. Reekers R, Busche M, Wittmann M, Kapp A, Werfel T. (1999) Birch pollen-

related food trigger atopic dermatitris in patients with specific cutaneous T-cell

responses to birch pollen antigens. J Allergy Clin Immunol, 104: 466-472.

57. Werfel T, Breuer K. (2004) Role of food allergy in atopic dermatitis. Curr Opin

Allergy Clin Immunol, 4: 379-385.

58. Worm M, Forschner K, Lee HH, Roehr CC, Edenharter G, Niggeman B,

Zuberbier T. (2006) Frequency of atopic dermatitis and relevance of food allergy in

adults in Germany. Acta Derm Venereol, 86: 119-122.

59. Kilpeläinen M, Koskenvuo M, Helenius H, Terho EO. (2002) Stressful life events

promote the manifestation of asthma and atopic diseases. Clin Exp Allergy, 32: 256-

263.

60. Timonen M, Jokelainen J, Hakko H. (2003) Atopy and depression: results from

the Northern Finland 1966 Birth Cohort Study. Molecular Psychiatry, 8: 738-744.

61. Raap U, Werfel T, Jaeger B, Schmid-Ott G. (2003) Atopic dermatitis and

psychological stress. Hautarzt, 54, 925-929.

62. Möhrenschlager M, Darsow U, Schnopp C, Ring J. (2006) Atopic eczema: what’s

new? JEADV 20, 503-513.

63. Kemmet D, Tidman MJ. (1991) The influence of the menstrual cycle and

pregnancy on atopic dermatitis. Br J Dermatol, 125: 59-61.

64. Novak N, Bieber T. (2003) Allergic and nonallergic forms of atopic diseases. J

Allergy Clin Immunol , 114:252-262.

65. Beltrani V, Hanifin J. (2002) Atopic dermatitis, house dust mites and patch

testing. Am J Cont Derm, 13: 80-82.

66. Darsow U, Ring J. (2003) Atopie Patch Test. Atopisches Ekzem und Allergie.

Hautarzt, 54: 930-936.

67. Oldhoff JM, Bihari IC, Knol EF, Bruijnzeel- Komen CAFM, Bruin-Weller MS.

(2004) Atopy patch test in patients with atopic eczema/dermatitis syndrome:

comparison of petrolatum and aqueous solution as a vehicle. Allergy, 59: 451-456.

68. Weissenbacher S, Bacon T, Targett D, Behrendt H, Ring J, Darsow U. (2005)

Atopy patch test-reproducibility and elicitation of itch in different application sites.

Acta Derm Venereol, 85: 147-151.

77

69. Giusti F, Seidenari S. (2004) Reproducibility of atopy patch tests with

Dermatophagoides: study on 85 patients with atopic dermatitis. Cont Derm, 50: 18-

21.

70. Samochocki Z, Owczarek W, Zabielski S. (2006) Can atopy patch test with

aeroallergens be an additional diagnostic criterion for atopic dermatitis? Eur J

Dermatol, 16:151-154.

71. Akhavan A, Cohen SR. (2003) The relationship between atopic dermatitis and

contact dermatitis. Clin Dermatol, 21: 158-162.

72. Cronin E, Bandmann HJ Calnan CD, Fregert S, Hjorth N, Magnusson B, Maibach

HI, Malten K, Meneghini CL, Pirila V, Wilkinson DS (1970) Contact dermatitis in

the atopic. Acta Derm Vener, 50:183-187.

73. Klas PA, Corey G, Storrs FJ, Chan SC, Hanifin JM. (1996) Allergic and irritant

patch test reactions and atopic disease. Cont Derm, 34: 121-124.

74. Belhadjali H, Mohamed M, Youssef M, Mandhouj S, Chakroun M, Zili J. (2008)

Contact sensitization in atopic dermatitis: results of a prospective study of 89 cases in

Tunisia. Cont Derm, 58: 188-189.

75. Cserhalmi P, Becker K, Temesvári E, Horváth A. (1996) Allergiás szenzibilizáció

atópiás dermatitisben. Bőrgyógy és Venerol Szle, 72: 221-224.

76. Fisher’s Contac Dermatitis 6th Edition (szerk: Robert L. Rietschel, Joseph F

Fowler) BC Decker Inc Hamilton, Ontario 2008. 1-30.

77. Lammintausta K, Kalimo K, Fagerlund VL. (1992) Patch test reactions in atopic

patients. Cont Derm, 26:234-240.

78. Lever R, Forsyth A. (1992) Allergic contact dermatitis in atopic dermatitis. Acta

Derm Venereol, 176:95-98.

79. Mäkelä L, Lammintausta K, Kalimo K. (2007) Contact sensitivity and atopic

dermatitis: association with prognosis, a follow-up study in 801 atopic patients. Cont

Derm, 56:76-80.

80. Simpson EL, Basco M, Hanifin J. (2003) A cross sectional survey of

complementary and alternative medicine use in patients with atopic dermatitis. Am J

Cont Derm, 14: 144-147.

81. Baron SE, Goodwin RG, Nicolau N, Blackford S, Goulden V. (2005) Use of

complementary medicine among outpatients with dermatologic conditions within

Yorkshire and South Wales, United Kingdom. J Am Acad Dermatol, 52: 589-594.

78

82. Maintz L., Novak N. (2007) Getting more and more complex: the

pathophysiology of atopic eczema. Eur J Dermatol, 17:267-283.

83. Hudson TJ. (2006) Skin barrier function and allergic risk. Nat Genet, 38:399-400.

84. Walley AJ, Chavanas S, Moffatt MF, Esnouf RM, Ubhi B, Lawrence R, Wong K,

Abecasis GR, Jones EZ, Harper JI, Hovnanian A, Cookson WO. (2001) Gene

polymorphism in Netherton and common atopic disease. Nat Genet, 29: 175-178.

85. Kato A, Fukai K, Oisho N, Hosomi N, Murakami T, Ishii M. (2003) Association

of SPINK5 gene polymorphism with atopic dermatitis in the Japanese population.

Br J Dermatol 148:665-669.

86. Hanifin JM. (2009): Evolving concepts of pathogenesis in atopic dermatitis and

other eczemas. J Invest Dermatol, 129: 320-322

87. Irvine AD, McLean WH. (2006) Breaking the (un)sound barrier: fillagrin is a

major gene for atopic dermatitis. J Invest Dermatol, 126: 1200-1202.

88. Howell MD, Kim BE, Gao P, Grant AV, Boguniewiecz M, Debenedetto A,

Schneider L, Beck LA, Barnes KC, Leung DY. (2007) Cytokine modulation of atopic

dermatitis fillagrin skin expression. J Allergy Clin Immunol, 120:150-155.

89. Brown SJ, Irvine AD. (2008) Atopic eczema and the fillagrin story. Semin Cutan

Med Surg, 27:128-137.

90. Hanifin JM, Rajka G. (1980) Diagnostic features of atopic dermatitis. Acta Derm

Venereol, 92: 44-47.

91. Darsow U, Laifaoui J, Kerschenlohr K, Wollenberg A, Przybilla B, Wütrich B,

Borelli S Jr, Giusti F, Seidenari S, Drzimalla K, Simon D, Disch R, Borelli S,

Devillers AC, Oranje AP, De Raeve L, Hachem JP, Dangoisse C, Blondeel A, Song

M, Breuer K, Wulf A, Werfel T, Roul S, Taieb A, Bolhaar S, Bruijnzeel-Koomen C,

Bronnimann M, Braathen LR, Didierlaurent A, Andre C, Ring J. (2004) The

prevalence of positive reactions in the atopy patch test with aeroallergens and food

allergens in subjects with atopic eczema: a European multicenter study. Allergy, 59:

1318-1325.

92. Darsow U, Ring J. (2000) Airborne and dietary allergens in atopic eczema: a

comprehensive review of diagnostic tests. Clin Exp Dermatol, 25:544-551.

93. Darsow U, Ring J. (2005) Atopie Patch Test mit Aeroallergenen und

Nahrungsmittel. Hautarzt, 56:1133-1140.

79

94. Darsow U, Vieluf D, Ring J. (1995) Atopy patch test with different vehicles and

allergen concentrations: An approach to standardization. J Allergy Clin Immunol,

95:677-684.

95. Kuljanac I, Milavec-Puretic V. (2006) Atopy patch test with Dermatophagoides

Pteronyssinus (Dp1) in atopic dermatitis patients. Coll Antropol, 30:181-183.

96. Ingordo V, D’Andria G, D’Andria C, Tortora A. (2002) Results of atopy patch

tests with house dust mites in adults with „intrinsic” and „extrinsic” atopic dermatitis.

J Eur Acad Dermatol Venereol, 16: 450-454.

97. Wütrich B, Schmid-Grendelmeier P. (2003) The atopic eczema/dermatitis

syndrome. Epidemiology, natural course, and immunology of the IgE-associated

(„extrinsic”) and the nonallergic („intrinsic”) AEDS. J Investig Allergol Clin

Immunol, 13: 1-5.

98. Jeong CW, Ahn KS, Rho NK, Park YD, Lee DY, Lee JH, Lee ES, Yang

JM.(2003) Differential in vivo cytokine mRNA expression in lesional skin of intrinsic

vs. extrinsic atopic dermatitis patients using semiquantitative RT-PCR. Clin Exp

Allergy, 33:1717-1724.

99. Kerschenlohr K, Decard S, Przybilla B, Wollenberg A. (2003) Atopy patch test

reactions show a rapid influx of inflammatory dendritic epidermal cells in patients

with extrinsic atopic dermatitis and patients with intrinsic atopic dermatitis. J Allergy

Clin Immunol, 111:869-874.

100. Novak N, Kruse S, Kraft S, Geiger E, Kluken H, Fimmers R, Deichmann KA,

Bieber T. (2002) Dichotomic nature of atopic dermatitis reflected by combined

analysis of monocyte immunophenotyping and single nucleotide polymorphism of the

interleukin-4/interleukin -13 receptor gene: the dichotomy of extrinsic and intrinsic

atopic dermatitis. J Invest Dermatol, 119: 870-875.

101. Oppel T, Schuller E, Gunther S, Moderer M, Haberstok J, Bieber T, Wollenberg

A. (2000) Phenotyping of epidermal dendritic cells allows the differentiation between

extrinsic and intrinsic forms of atopic dermatitis. Br J Dermatol, 143: 1193-1198.

102. Rho NK, Kim WS, Lee DY, Lee JH, Yang JM. (2004) Immunophenotyping of

inflammatory cells in lesional skin of the extrinsic and intrinsic types of atopic

dermatitis. Br J Dermatol, 151: 119-125.

103. Dai YS. (2007) Allergens in atopic dermatitis. Clinic Rev Allerg Immunol, 33:

157-166.

80

104. Grewe M, Walther S, Gyufko K, Czech W, Schopf E, Krutmann J. (1995)

Analysis of the cytokine pattern expressed in situ inhalant allergen patch test

reakctions of atopic dermatitis patients. J Invest Dermatol, 105: 407-410.

105. Thepen T, Langeveld-Wildschut EG, Bihari IC, van Wichen DF, van Reijsen

FC, Muddle GC, Bruijnzeel- Komen CA (1996) Biphasic response against

aeroallergen in atopic dermatitis showing a swich from initial Th2 response to a Th1

response in situ: an immunocytochemical study. J Allergy Clin Immunol, 97: 828-

837.

106. Akdis M, Trautmann A, Klunker S, Daigle I, Kucuksezer UC, Deglmann W,

Disch R, Blaser K, Akdis CA. (2003) T helper (Th) 2 predominance in atopic

diseases is due to preferential apoptosis of circulating memory/effector TH1 cells.

FASEB J, 17: 1026-1035.

107. Grewe M, Bruijnzeel-Koomen CA, Schöpf E, Thepen T, Langveld-Wildschut

AG, Krutmann J. (1998) A role for Th1 and Th2 cells in the immunopathogenesis of

atopic dermatitis. Immunol Today, 19: 359-361.

108. Schneider I. (2006) Az atópiás dermatitis kialakulásában szerepet játszó

tényezők, a betegség kóroktana. Bőrgyógy és Venerol Szle, 2: 55-58.

109. Maurer D, Ebner C, Reininger B, Fiebiger E, Kraft D, Kinet JP, Stingl G. (1995)

The high affinity IgE receptor mediates IgE dependent allergen presentation. I

Immunol 154: 6285-6290.

110. Lammintausta K, Kalimo K. (1990) Nickel sensitivity and the course of atopic

dermatitis in adulthood. Cont Derm, 22: 144-147.

111. de Groot AC. (1990) The frequency of contact allergy in atopic patients with

dermatitis. Cont Derm, 22:273-277.

112. Nilsson EJ, Knuttson A.(1995) Atopic dermatitis, nickel sensitivity and xerosis

as risk factors for hand eczema in women. Cont Derm, 33: 401-406.

113. Yokozeki H, Takayama K, Katayama I, Niohioka K. (2006) Japanese cedar

pollen as an exacerbation factor in atopic dermatitis: results of atopy patch testing and

histological examination. Acta Derm Venereol 86:148-151

114. Akyol A, Boyvat A, Peksari Y,Gürgey E. (2005) Contact sensitivity to standard

series allergens in 1038 patients with contact dermatitis in Turkey. Cont Derm,

52:333-337.

81

115. Dotterud LK, Smith-Sivertsen T. (2007) Allergic contact sensitisation in the

general adultpopulation: a population –based study from Northen Norvay. Cont

Derm, 56:10-15.

116. Heine G, Schnuch A, Uter W, Worm M.(2004) Frequency of contact allergy in

German children and adolescents patch tested between 1995 and 2002: results from

the Information Network of Departments of Dermatology and the German Contact

Dermatitis Research Group. Cont Derm, 51:111-117.

117. Lindberg M, Edman B, Fischer T, Stenberg B. (2007) Time trend sin Swedish

patch test data from 1992 to 2000. A multi-centre study based on age- and sex-

adjusted results of the Swedish standard series. Cont Derm, 56:205-210.

118. Nguyen SH, Dang TP, MacPherson C, Maibach H, Maibach HI. (2008)

Prevalence of patch test results from 1970 to 2002 in a multi centre population in

North America (NACDG). Cont Derm, 58:101-106.

119. Pontoppidan Thyssen J, Linneberg A, Menné T, Duus Johansen J. (2007) The

epidemiology of contact allergy in the general population - prevalence and main

findings. Cont Derm, 57:287-299.

120. Schäfer T, Böhler E, Ruhdorfer S, Weigl L, Wessner D, Filipiak B, Wichmann

HE, Ring J. (2001) Epidemiology of contact allergy in adults. Allergy, 56:1192-1196.

121. Schnuch A, Uter W, Geier J, Gefeller O. (2002) Epidemiology of contact allergy

: an estimation of morbidity employing the clinical epidemiology and drug utilisation

research (CE-DUR) approach. Cont Derm, 47:32-39.

122. Thyssen JP, Linneberg A, Menné T, Johansen JD. (2007) The epidemiology of

contact allergy in the general population - prevalence and main findings. Cont Derm,

57:287-299.

123. Giordano-Labadie F, Rancé F, Pellegrin F, Bazex J, Dutan G, Schwarze HP.

(1999) Frequency of contact allergy in children with atopic dermatitis of a

prospective study of 137 cases. Cont Derm, 40:192-195.

124. LeCoz CJ, Lefebvre C, Keller E, Grosshans (2000) Allergic contact dermatitis

by skin painting (pseudotattooing) with black henna a mixture of henna and P-

phenylendiamine and its derivates. Arch Dermatol, 136:1515-1517.

125. White JML, Gilmour NJ, Jeffries D, Duangdeeden I, Kullavanijaya P, Basketter

DA, Mc Fadden JP (2007) A general population from Thailand: incidence of common

allergenes with emphasis on para-pheylenediamine. Clin Exp Allergy, 37:1848-1853.

82

126. Herbst RA, Uter W, Pirker C, Geier J, Frosch PJ. (2004) Allergic and non-

allergic periorbital dermatitis: patch test results of the Information Network of the

Departments of Dermatology during a 5 year period. Cont Derm, 51: 13-19.

127. Cronin E, McFadden JP. (1993) Patients with atopic eczema do become

sensitized to contact allergens. Cont Derm, 28: 225-228.

128. Magnusson B, Fregert S, Hjort N. (1969) Routine patch testing. Correlations of

reactions to the site of dermatitis and the history of the patient. Acta Derm Venerol,

49:556-563.

129. Marghescu S. (1985) Patch test reactions in atopic dermatitis. Acta Dermato-

Venerologica, 114:113-116.

130. Brasch J, Schnuch A, Uter W. (2003) Patch test reaction patterns in patients with

a predisposition to atopic dermatitis. Cont Derm, 49:197-201.

131. Lisi P, Hansel K. (2001) Atopic dermatitis and contact sensitivity. Ann Ital

Dermatol Allergol, 55: 109-112.

132. Maeda K, Yamamoto K, Tanaka Y, Anan S, Yoshida H. (1992) House dust mite

(HDM) antigen in naturally occurring lesions of atopic dermatitis (AD): the

relationship between HDM antigen in the skin and HDM antigen-specific IgE-

antibody. J Derm Sci, 3:73-77.

133. Sharma AD. (2005) Allergic contact dermatitis in patients with atopic dermatitis:

A clinical study. Indian J Dermatol Venereol Leprol, 71:96-98.

134. Duarte I, Terumi Nakano J, Lazzarini R. (1998) Hand eczema: evaluation of 250

patients. Am J Cont Derm, 9:216-223.

135. Huber A, Fartasch M, Diepgen TL, Baurle G, Hornstein OP. (1987) Occurence

of contact allergies in atopic eczema. Relation to simultaneously detected atopic

markers. Derm Beruf Umwelt, 35: 119-123.

136. Lammintausta K, Kalimo K, Havu VK. (1982) Contact allergy in atopics, who

perform wet work in hospital. Derm Beruf Umwelt, 30: 184-188.

137. Nilsson EJ, Mikaelsson B, Andersson S. (1985) Atopy, occupation and domestic

work as risk factors for hand eczema in hospital workers. Cont Derm, 13: 216-223.

138. Norris PG, Schofield O, Camp RDR. (1988) A study of the role of dust mite in

atopic dermatitis. Br J Dermatol, 118: 435-440.

139. Lisi P, Simonetti S. (1985) Contact sensitivity in children and adults with atopic

dermatitis – a chronological study. Dermatologica, 171:1-7.

83

140. Kuljanac I, Knezevic E, Cvitanovic H. (2005) Epicutaneous patch test reactions

in atopic dermatitis patients. Acta Dermatoven Croat, 13: 225-227.

141. Kashani MN, Gorouhi F, Behnia F., Nazemi MJ, Dowlati Y, Firooz A.(2005)

Allergic contact dermatitis in Iran. Cont Derm, 52:154-158.

142. Rystedt I. (1985) Contact sensitivity in adults with atopic dermatitis in

childhood. Cont Derm, 13:1-8.

143. Ring J, Darsow U, Gfesser M, Vieluf D. (1997) The „atopy patch test” in

evaluating the role of aeroallergens in atopic eczema. Int Arch Allergy Immunol, 113:

379-383.

144. Holm L, van Hage-Hamsten M, Ohman S, Scheynius A. (1999) Sensitisation to

allergens of house-dust mite in adults with atopic dermatitis in a cold temperature

region. Allergy, 54: 708-715.

145. Tuft LA. (1949) Importance of inhalant allergen in atopic dermatitis. J Invest

Dermatol, 12:211-218.

146. Novak N, Bieber T. (2005) The role of dendritic cell subtypes in the

pathophysiology of atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol, 53:171-176.

147. van Reijsen FC, Bruijnzeel-Koomen CAFM, Kalthoff FS. (1992) Skin-derived

aeroallergen specific T cell clones of Th2 phenotype in patients with atopic

dermatitis. J Allergy Clin Immunol, 90:184-192.

148. Sager N, Feldmann A, Schilling G, Kreitsch P, Neumann C. (1992) House dust

mite specific T cells in the skin of subjects with atopic dermatitis: frequency and

lymphokine profile in the allergen patch test. J Allergy Clin Immunol, 89:801-810.

149. Wollenberg A, Kraft S, Hanau D, Bieber T. (1996) Immunomorphological and

ultrastructural characterization of Langerhans cells and a novel, inflammatory

dendritic epidermal cell (IDEC) population in lesional skin of atopic eczema. J Invest

Dermatol, 106:446-453.

150. Novak N, Valenta R, Bohle B, Laffer S, Haberstok J, Kraft S, Bieber T. (2004)

FcepsilonRI engagement of Langerhans cell-like dendritic cells and inflammatory

dendritic epidermal cell-like dendritic cells induces chemotactic signals and different

T –cell phenothyphes in vitro. J Allergy Clin Immunol, 113:949-957.

151. Gondo A, Saeki N, Tokuda Y. (1986) Challenge reactions in atopic dermatitis

after percutaneous entry of mite antigen. Br J Dermatol, 115:485-493.

152. Leung DYM, Boguniewicz M, Howell MD, Nomura I, Hamid QA. (2004) New

insights into atopic dermatitis. J Clin Invest, 113:651-657.

84

153. Leung DYM, Eichenfield LF, Boguniewicz M: Atopic dermatitis in: Freedberg

IM és mtsai (szerk): Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine ed 6. New York

McGraw-Hill, 2003 Vol. 1 1180-1194.

154. Tanaka Y, Anan S, Yoshida H. (1990) Immunohistochemical studies in mite

antigen-induced patch test sites in atopic dermatitis. J Derm Science, 1:361-368.

155. Eyerlich K, Huss-Marp J, Darsow U, Wollenberg A, Foerster S, Ring J,

Behrendt H, Traidl-Hoffmann C. (2008) Pollen grains induce a rapid and biphasic

eczematous immune response in atopic eczema patients. Int Arch Allergy Immunol,

145:213-223.

156. Rostenberg A., Sulzberger MD. (1937) Some results of patch tests. Arch

Dermatol, 35:433-454.

157. Uehara M, Ofuji S. (1976) Patch test reactions to human dander in atopic

dermatitis. Arch Dermatol, 112:951-954.

158. Mitchell EB, Crow J, Chapman MD, Jouhal SS, Pope FM, Platts-Mills TA

(1982) Basophils in allergen induced patch test sites in atopic dermatitis. Lancet, 1:

127-130.

159. Adinoff AD, Tellez P, Clark RA. (1988) Atopic dermatitis and aeroallergen

contact sensitivity. J Allergy Clin Immunol, 81:736-742.

160. Clark RA, Adinoff AD. (1989) Aeroallergen contact can exacerbate atopic

dermatitis: patch test as a diagnostic tool. J Am Acad Dermatol, 21:863-869.

161. Capristo C, Romei I, Boner AL. (2004) Environmental prevention in atopic

eczema dermatitis syndrome (AEDS) and asthma: avoidance of indoor allergens.

Allergy, 78:53-60.

162. Czarneczka-Operacz M, Bator-Wegner M, Silny W. (2005) Atopy patch test

reaction to airborne allergens in the diagnosis of atopic dermatitis. Acta

Dermatovenerol Croat, 13:3-16.

163. Darsow U, Vieluf D, Ring J. (1999) Evaluating the relevance of aeroallergen

sensitization in atopic eczema with the atopy patch test: a randomized, double-blind

multicenter study. J Am Acad Dermatol, 40:187-193.

164. Darsow U, Vieluf D, Ring J. (1996) The atopy patch test: an increased rate of

reactivity in patients who have an air-exposed pattern of atopic eczema. Br J

Dermatol, 135:182-186.

165. Ingordo V, Dalle Nogare R, Colecchia B, D’Andria C. (2004) Is the atopy patch

test with house dust mites specific for atopic dermatitis? Dermatology, 209: 276-283.

85

166. Goon A, Leow YH, Chan YH, Ng SK, Goh CL. (2005) Atopy patch testing with

aeroallergens in patients with atopic dermatitis and controls in Singapore. Clin Exp

Dermatol, 30:627-631.

167. Imayama S, Hashizume T, Miyahara H, Tanahashi T, Takeishi M, Kubota Y,

Koga T, Hori Y, Fukuda H. (1992) Combination of patch test and IgE for dust mite

antigens differentiates 130 patients with atopic dermatitis into four groups. J Am

Acad Dermatol, 27:531-538.

168. Niggemann B, Reibel S, Wahn U. (2000) The atopy patch test (APT) – a useful

tool for the diagnosis of food allergy in children with atopic dermatitis. Allergy,

55:281-285.

169. Voorst Vader PC, Lier JG, Woest TE, Coenraads PJ, Nater JP. (1991) Patch tests

with house dust mite antigens in atopic dermatitis: methodological problems. Acta

Derm Venereol, 71:301-305.

170. Darsow U, Ring J. (2002) Atopic eczema, allergy and the atopy patch test.

Allergy Clin Immunol Int, 14:170-173.

171. Devos SA, Van der Valk PGM (2002) Epicutaneous patch testing. Eur J

Dermatol, 12:506-514.

172. Deleuran M, Ellingsen AR, Paludan K, Schou C, Thestrup-Pedersen K. (1998)

Purified Derp1 and p2 patch test sin patients with atopic dermatitis: evidence for both

allergenicity and proteolytic irritancy. Acta Derm Venereol, 78:241-243.

173. Darsow U, Behrendt H, Ring J. (1997) Germinae pollen as trigger factors of

atopic eczema: evaluation of diagnostic measures using the atopy patch test. Br J

Dermatol, 137:201-207.

174. Manzini BM, Motolese A, Donini M, Seidenari S. (1995) Contact allergy to

Dermatophagoides in atopic dermatitis patients and healthy subjects. Cont Derm,

33:243-246.

175. Samochoczki Z, Owzarek W, Rujna P, Raczka A. (2007) Hypersensitivity to

aeroallergens in adult patients with atopic dermatitis develops to the different

immunological mechanism. Eur J Dermatol, 17:520-524.

176. Cabon N, Ducombs G, Mortureux P, Perromat M, Taïeb A. (1996) Contact

allergy to aeroallergens in children with atopic dermatitis: comparison with allergic

contact dermatitis. Cont Derm, 35:27-32.

177. Boralevi F, Hubiche T, Léauté-Labréze C, Saubusse E, Fayon M, Roul S,

Maurice-Tison S, Taïeb A. (2008) Epicutaneous aeroallergen sensitization in atopic

86

dermatitis infants – determining the role of epidermal barrier impairment. Allergy,

63:205-210.

178. Wananukul S, Huiprasert P, Pongprasit P.(1993) Eczematous skin reaction from

patch testing with aeroallergens in atopic children with and without atopic dermatitis.

Pediatr Dermatol, 10:209-213.

179. Bruynzeel-Koomen CA, Van Wichen DF, Spry CJ, Venge P, Bruynzeel PL

(1988) Active participation of eosinophils in patch test reactions to inhalant allergens

in patients with atopic dermatitis. Br J Dermatol, 118:229-238.

180. Beck HI, Korsgaard J. (1989) Atopic dermatitis and house dust mite. Br J

Dermatol, 120: 245-251.

181. Ayala F, Fabbrocini G, Bacchilega R, Berardesca E, Caraffini S, Corazza M,

Flori ML, Francalanci S, Guarrera M, Lisi P, Santucci B, Schena D, Suppa F,

Valsecchi R, Vincenzi C, Balato N. (2003) Eyelid dermatitis: an evaluation of 447

patients. Am J Cont Derm, 14: 69-74.

182. Gutgesell C, Heise S, Seubert S, Seuber A., Domhof S., Brunner E., Neumann

C. (2001) Double-blind placebo controlled house dust mite controll measures in adult

patients with atopic dermatitis. Br J Dermatol, 145:70-74.

183. Ring J, Kunz B, Bieber T, Vieluf D, Przybilla B (1989) The „atopy patch test”

with aeroallergens in atopic eczema. J Allergy Clin Immunol 82:195.

184. Skoet R, Olsen J, Mathiesen B, Iversen L, Duus Johansen J, Agner T. (2004) A

survey of occupational hand eczema in Denmark. Contact Dermatitis, 51: 159-166.

185. deMeer G, Toelle BG, Ng K, Tovey E, Marks GB (2004) Presence and timing of

cat ownership by age 18 and the effect on atopy and asthma at age 28. J Allergy Clin

Immunol, 113: 433-438 .

186. Susitaival P, Kirk JH, Schenker MB. (2003) Atopic symptoms among California

veterinarians. Am J Ind Med, 44: 166-171.

187. Mungan D, Sin BA, Celik G. (2001) Atopic status of an adult population with

active tuberculosis. Allergy Asthma Proc, 22, 87-91.

188. Rasanen L, Reunala T, Lehto M, Virtanen E, Arvilommi H. (1992) Immediate

and delayed hypersensitivity reaction to birch pollen in patients with atopic

dermatitis. Acta Derm Venereol, 72: 193-196.

189. Oyama K. (1993) Cutaneous late-phase reaction to environmental antigen in

patients with atopic dermatitis. Dermatology, 187:182-185.

87

11. Saját publikációk jegyzéke

A disszertációhoz kapcsolódó közlemények:

Külföldi folyóiratban:

1. Pónyai Gy, Hidvégi B, Németh I, Sas A, Temesvári E, Kárpáti S. (2008)

Contact and aeroallergens in adulthood atopic dermatitis. JEADV, 22:1346-1355.

IF: 1.437

2. Temesvári E, Pónyai Gy,. Németh I, Hidvégi B, Sas A, Kárpáti S. (2009)

Periocular dermatitis: a report of 401 patients. JEADV, 23: 124-128.

IF: 1.437

Hazai folyóiratban:

1. Pónyai Gy, Temesvári E. (2006) Az atópiás dermatitis kezelése. Praxis, 15:

43-48.

2. Temesvári E, Pónyai Gy, Németh I, Hatvani Zs, Kárpáti S. (2006) Kontakt

szenzibilizáció gyermekkorban. Bőrgyógy és Vener Szle, 82: 205-216.

3. Pónyai Gy, Temesvári E, Kárpáti S. (2007) Atópiás dermatitis felnőttkorban:

epidemiológia, klinikai jellemzők, provokáló és prognosztikai faktorok. Orv Hetil,

148:21-26.

4. Pónyai Gy. (2008) Alternatív terápiák hatékonysága felnőttkori atópiás

dermatitisben. Bőrgyógy és Vener Szle, 84: 45-53.

5. Pónyai Gy, Kiss D, Németh I, Temesvári E. (2008) Élelmiszerekkel kapcsolatos

adverz reakciók felnőttkori atópiás dermatitisben. Bőrgyógy és Vener Szle, 84:108-115.

88

A disszertációtól független közlemények:

Külföldi folyóiratban

1. Pónyai Gy, Kárpáti S, Ablonczy É, Temesvári E, Horváth A. (1999) Benign

faamilial chronic pemphigus (Hailey-Hailey) provoked by contact sensitivity in 2

patients. Cont Derm 40, 168-169. IF: 0.741

2. Pónyai Gy, Marschalkó M, Hársing J, Désaknai M, Horváth A. (1998/5) Morbus

Paget der Brust. DERM Prakt Derm, Sonderheft: 35.

3. Pónyai Gy, Marschalkó M, Hársing J, Désaknai M, Horváth A. (1999) Morbus

Paget der Brust. DERM Prakt Derm, 4: 252.

4. Temesvári E, Podányi B, Pónyai Gy, Németh I. (2002) Fragrance sensitisation

caused by temporary henna tattoo. Cont Derm, 47: 240. IF: 0.928

Hazai folyóiratban

1. Pónyai Gy, Marschalkó M. (1997) Prurigo nodularis Hyde.

Bőrgyógy Vener Szle, 73: 285-256.

2. Pónyai Gy, Marschalkó M, Horváth A. (1998) Dermatomyositis – systemás lupus

erythematodes overlap. Bőrgyógy Vener Szle, 74: 181-182.

3. Marschalkó M, Pónyai Gy. (1998) Dermatomyositis. Allerg Klin Immunol.,

1:184-189.

4. Pónyai Gy, Kárpáti S, Ablonczy É, Temesvári E, Horváth A. (1999) Contact

sensibilisatio provokálta chronikus familiaris pemphigus (M. Hailey-Hailey).

Bőrgyógy Vener Szle, 75:7-10.

89

5. Temesvári E, Kárpáti S, Pónyai Gy, Horváth A. (1999) Sesquiterpen lacton kontakt

szenzibilizáció. Bőrgyógy Vener Szle, 75:157-162.

6. Pónyai Gy, Somlai B, Hársing J, Bottlik Gy, Tisza T, Horváth A. (1999)

Vesetranszplantált betegen jelentkező multiplex bőrtumorok. Bőrgyógy Vener Szle,

75: 263-266.

7. Marschalkó M, Pónyai Gy, Ablonczy É, Horváth A. (2000) Dermatomyositis:

klinikai megfigyelések 34 betegen. Orv Hetil, 141: 225-229.

8. Pónyai Gy, Ablonczy É. (2000) Scleroedema adultorum Buschke. Bőrgyógy

Vener Szle, 76: 165-167.

9. Pónyai Gy, Berecz M, Hídvégi B, Marschalkó M. (2001) Psoriasis és lupus

erythematodes együttes előfordulása.

Bőrgyógy Vener Szle, 77:221-224.

10. Podányi B, Pónyai Gy, Németh I, Temesvári E. (2002) Henna festés provokálta

illóolaj allergia. Bőrgyógy Vener Szle, 78:17-20.

11. Veres G, Marschalkó M, Kárpáti S, Hídvégi B, Hársing J, Pónyai Gy, Horváth A.

(2002) Dermatomyositishez társult cutan calcinosis diltiazem kezelése. Bőrgyógy

Vener Szle, 78:169-172.

12. Pónyai Gy, Marschalkó M, Ablonczy É. (2004) Dermatomyositis és malignus

tumorok együttes előfordulása: klinikai vizsgálat 39 betegen. Bőrgyógy Vener Szle,

80: 63-65.

13. Pónyai Gy, Hársing J, Kárpáti S. (2006) Granuloma faciale extrafacialis

manifesztációval. Bőrgyógy Vener Szle, 82:138-141.

14.Pónyai Gy. (2006) A gyermekgyógyász szerepe a serdülőkori acne kezelésében.

Gyermekgyógy Továbbképző Szle, 11: 131-132.

90

12. Köszönetnyilvánítás

Ezúton szeretnék köszönetet mondani Kárpáti Sarolta Professzor Asszonynak, a

Bőr-Nemikórtani és Bőronkológiai Klinika intézetvezetőjének, egyben

témavezetőmnek, hogy dolgozatom elkészítését Intézetében lehetővé tette és

szakmailag támogatta.

Külön köszönetemet szeretném kifejezni Kristiina Turjanmaa és Timo Reunala

professzoroknak, akiknél Finnországban, a Tamperei Egyetem Bőrklinikáján a

témával kapcsolatban szakmai továbbképzésen vehettem részt.

Köszönetet mondok a Bőr-Nemikórtani és Bőronkológiai Klinika Allergológiai

Szakambulanciáján dolgozó Németh Ilona orvosdiagnosztikai laboratóriumi

analitikusnak és Herceg Pálné pulmonológus-allergológus szakasszisztensnek a

vizsgálatok kivitelezésében nyújtott segítségéért.

Köszönöm osztályvezetőmnek, Prof. Dr. Temesvári Erzsébetnek, valamint

munkatársaimnak, dr. Hidvégi Bernadettnek és dr. Sas Andreának, hogy a téma

feldolgozásához beteganyaguk egy részét rendelkezésemre bocsátották.

Köszönöm továbbá kollegáim támogató hozzáállását és jótanácsaikat.

Köszönöm családom türelmét, támogatását és kitartását.

91

92