Apa hubungan jenis kelamin dan usia pada kasus?

Pasien berjenis kelamin wanita dan berusia 72 tahun maka dapat disimpulkan pasien sudah

masuk periode menopause. Pada masa menopause wanita akan mengalami defisiensi

estrogen. Defisiensi estrogen akan menyebabkan: penurunan aktivitas osteoblast dalam

proses remodelling; peningkatan osteoclastogenesis; dan terbentuknya lacuna howship akibat

aktivitas osteoclast. Ketiga hal tersebut menyebababkan kekuatan tulang menurun dan mudah

terjadi fraktur tulang.

Pada pasien berusia lanjut proses remodeling akan semakin meningkat sehingga kehilangan

tulang terutama terjadi pada tulang kortikal dan meningkatkan risiko fraktur tulang. Faktor-

faktor yang mempengaruhi peningkatan kehilangan massa tulang pada usia lanjut antara lain:

faktor nutrisi (defisiensi kalsium dan vitamin D), faktor hormonal (defisiensi estrogen, IGF-1,

DHEA, DHEA-S dan hiperparatiroidisme sekunder) dan faktor keturunan dan lingkungan

(merokok, alkohol, konsumsi glukokortikoid dan anti-konvulsan).

Mengapa nyeri selalu meningkat selama 2 bulan terakhir?

Peningkatan nyeri dapat disebabkan oleh dua hal: stimulus mekanis akibat fraktur kompresi

yang terus meningkat dan stimulus biokimiawi akibat produksi sitokin inflamasi yang

berakumulasi. Fraktur kompresi yang terjadi pada vertebra L3 pasien dapat merangsang

ujung-ujung saraf nosiseptif di sekitar vertebra dan dapat juga menekan radix spinalis yang

melewati vertebra L3. Abnormalitas perjalanan impuls ini akan diinterpretasikan oleh sistem

saraf pusat sebagai rasa nyeri, sama seperti ketika saraf perifer terkompresi dan menyebabkan

kesemutan, maka akan ada terasa nyeri juga.

Secara biokimiawi, fraktur kompresi akan menghasilkan sitokin-sitokin inflamasi akibat

destruksi jaringan trabekular tulang dan kerusakan osteosit serta osteoblas. Sitokin inflamasi

yang dihasilkan seperti IL-1, TNF-alfa, IL-6, dan M-CSF akan menyebabkan terjadinya

edema lokal yang menekan ujung-ujung saraf nosiseptif.

Jika kedua stimulus tersebut segera dihilangkan, maka rasa nyeri juga akan segera hilang.

Namun seperti halnya kesemutan, semakin lama nervus tertekan maka intensitas rasa sakit

yang diinterpretasikan oleh otak juga semakin kuat. Begitu pula secara biokimiawi, sitokin-

sitokin inflamasi akan terus berakumulasi dan meningkatkan stimulasi ujung-ujung saraf

nosiseptif.

Bagaimana cara penegakan diagnosis pada kasus?

Pendekatan diagnosis

Waspada terhadap kemungkinan osteoporosis bila didapatkan :

- Patah tulang tulang akibat trauma yang ringan

- Tubuh makin pendek, kifosis dorsal bertambah, nyeri tulang

- Secara kebutulan ditemukan gambaran radiologik yang khas

Evaluasi lengkap untuk menegakkan diagnosis

1. Anamnesis

Keluhan utama yang langsung mengarah kepada osteoporosis :

- Fraktur kolum femoris pada osteoporosis

- Bowing leg pada riket

- Kesemutan dan rasa pegal di sekitar mulut dan ujung jari pada hipokalsemia

- Adanya fraktur dengan trauma ringan

- Penurunan tinggi badan pada orang tua

- Kurangnya terpapar sinar matahari

- Asupan kalsium, fosfor dan vitamin D

- Konsumsi obat yang perlu diperhatikan seperti kortikosterois, hormon tiroid, anti

konvulsan, heparin, antasid yang mengandung aluminium, sodium-florida dan

bifosfonat etidronat.

- Riwayat merokok dan alkohol

- Riwayat penyakit terdahulu seperti penyakit ginjal, saluran cerna, hati, endokrin dan

insufisiens

- Riwayat haid, umur menarke dan menopause’serta penggunaan obat-obat kontrasepsi.

2. Pemeriksaan Fisik

- Data tinggi badan dan berat badan

- Gaya berjalan penderita, deformitas tulang, ketidaksetaraan panjang tungkai, nyeri

spinal, dan jaringan parut pada leher (untuk mempertimbangkan kemungkinan bekas

operasi kelenjar tiroid)

- Kifosis dorsal atau gibbus (Dowager’s hump)

- Penurunan tinggi badan (bisa akibat adanya kifosis)

- Tanda McConkey (kulit yang tipis di sekitar vertebra)

3. Pemeriksaan Biokimia Tulang

- Kalsium total serum

- Ion kalsium serum

- Kadar fosfor serum

- Kalsium urin

- Fosfat urin

- Osteokalsin serum

- Piridinolin urin

- Hormon paratiroid

- Vitamin D

Untuk memeriksa bone turnover rate (laju penggantian jaringan tulang)

- Bone alkaline phosphatase (BSAP)

- Osteokalsin (OC)

- Procollagen type I C-propeptide (PICP)

- Procollagen type I N-propeptide (PINP)

4. Pemeriksaan Radiologik

Gambaran radiologis yang khas pada osteoporosis adalah penipisan korteks dan

daerah trabekular yang lebih lusen. Hal ini akan tampak pada tulang-tulang vertebra yang

memberikan gambaran picture-frame vertebra.

5. Pemeriksaan Densitas Massa Tulang

Densitas massa tulang berhubungan dengan kekuaan tulang dan resiko fraktur.

Berbagai penelitian menunjukkan peningkatan resiko fraktur pada densitas massa tulang

yang menurun secara progresif dan terus menerus.

Densitometri tulang merupakan pemeriksaan yang akurat dan tepat untuk menilai

densitas massa tulang, sehingga dapat digunakan untuk menilai faktor prognosis, prediksi

fraktur, dan bahkan diagnosis osteoporosis.

Berbagai metode yang dapat digunakan untuk menilai densitas massa tulang adalah

single-photon absorptiometry dan single-energy X-ray absorptiometry lengan bawah dan

tumit; dual-photon absorptiometry, dan dual-energy X-ray absorptiometry lumbal dan

proksimal femur; dan quantitative computed tomography.

Apa diagnosis kerja pada kasus? Mild Kyphosis et Compression Fracture e.c.

Osteoporosis I

Bagaimana patofisiologi osteoporosis pada kasus?

Proses resorpsi tulang setelah menopause akan meningkat sehingga insidensi fraktur,

terutama fraktur vertebra dan radius distal meningkat. Penurunan densitas tulang terutama

pada jaringan tulang trabekular, karena jaringan trabekular memiliki permukaan yang luas.

Petanda resorpsi tulang dan formasi tulang yang meningkat menunjukkan adanya

peningkatan bone turnover rate. Penurunan kadar estrogen akibat menopause akan

meningkatkan produksi berbagai sitokin seperti IL-1, IL-6 dan TNF-alfa sehingga aktivitas

osteoklas meningkat. Selain peningkatan aktivitas osteoklas, menopause juga menurunkan

absorpsi kalsium di usus, meningkatkan ekskresi kalsium di ginjal, dan menurunkan sintesis

berbagai protein pembawa vitamin D.

Pada kasus osteoporosis, mekanisme yang kemungkinan paling berpengaruh adalah

berkurangnya estrogen paska menopause. Kadar estrogen rendah selama bertahun-tahun

menyebabkan peningkatan resorpsi jaringan tulang sehingga kepadatan tulang terus-menerus

menurun. Penurunan kepadatan tulang tersebut akan menyebabkan tulang semakin lemah

sampai pada suatu titik ketika tulang tidak mampu menahan berat (baik berat badan yang

meningkat atau ada faktor pencetus trauma) sehingga terjadi fraktur kompresi vertebra, yaitu

tulang seakan remuk dan kehilangan sebagian strukturnya. Bentuk fraktur kompresi pada

vertebra bervariasi dan mengakibatkan perubahan morfologis yang berbeda pula.

Gambar: variasi fraktur kompresi

Seperti terlihat pada gambar, fraktur kompresi dapat bervariasi. Fraktur yang terjadi di bagian

ujung depan dapat menyebabkan bentuk vertebra menjadi wedge. Dengan struktur yang

demikian, ujung depan vertebra di atasnya juga akan sedikit turun sehingga susunan tulang

belakang secara umum juga akan melengkung ke depan. Semakin parah fraktur kompresi

yang terjadi, semakin berat pula derajat dismorfisme yang tampak.

Gambar: perbandingan antara tulang belakan yang normal dan kifosis akibat fraktur kompresi

Patogenesis osteoporosis tipe I

Patogenesis Osteoporosis tipe II

Gambar proses remodeling

Bagaimana prognosis pada kasus?

Quo ad vitam : Bonam

Quo ad fungtionam : Dubia ad malam

Quo ad sanational : Bonam

Apa SKDI pada kasus? 3A