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Primera versin: 19 de noviembre de 2002Versin definitiva: 23 de
junio de 2003Aceptado: 24 de junio de 2003
Introduccin
La microsoma hemifacial es una anomala con-gnita caracterizada
por el subdesarrollo unila-teral de la mandbula, maxilar, arco
cigomtico,odo medio y externo, glndula partida, parescraneales V y
VII y estructuras asociadas a la mus-culatura y tejidos blandos
derivados del primery segundo arco branquial.1-3 Es considerada la
alte-racin maxilofacial congnita ms frecuente des-pus del labio y
paladar hendido.4
La etiologa de la microsoma hemifacial esdesconocida, pero con
fundamento en un modeloanimal se cree que la deformidad es causada
por
Mara del PilarPacheco Hinojosa,1
JuanaMndez Gonzlez,2
Elia Bautista Cruz1
1Ortopedistamaxilofacial ortodoncista,
Departamentode Ciruga y Ortopedia
Maxilofacial2Doctora en Ciencias
Odontolgicas,Especialidad
en Ortodoncia
Adscritas alHospital de Pediatra,
Centro MdicoNacional Siglo XXI,Instituto Mexicanodel Seguro
Social,Distrito Federal
Comunicacin con:Mara del Pilar
Pacheco Hinojosa.Tel.: 5627 6900,extensin 3226.
Direccin electrnica:[email protected]
Palabras clave9 microsoma
hemifacial9 frula de
nivelacinmandibular
9 cndilo9 crecimiento
mandibularasimtrico
Key words9 hemifacial
microsomia9 mandibular
leveling splint9 condyle9 asymmetric
mandibulargrowth
Frula de nivelacin mandibular.Tratamiento ortopdico maxilarde
microsoma hemifacial tipo I
SUMMARYIn a 2-year research conducted by the Depart-ment of
Surgery and Maxillo-Facial Orthopedicsof the Pediatrics Hospital,
Centro Mdico NacionalSiglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro
Social inMexico City, six patients of 6.4 years average
agediagnosed with hemifacial microsomia stage Iwere submitted to
treatment with an intraoralapparatus called a mandibular leveling
splint.Such an appliance was made from acrylic indi-vidually an for
each patient. The results of thisresearch demonstrated the
effectiveness of theappliance because it reduced substantially
fa-cial asymmetry progressive deformity by inhibit-ing growth of
alveolar bone of the non-affectedside, and also stimulated
affected-side bonegrowth as well as favoring mandibular
growth.Thus, unilateral posterior dental extrusion and lev-eling of
occlusal plane is a result of the treatment.
RESUMENLa investigacin fue realizada durante dos aosen el
Departamento de Ciruga y Ortopedia Maxilo-facial del Hospital de
Pediatra, Centro MdicoNacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del
SeguroSocial. Seis pacientes con diagnstico de micro-soma
hemifacial tipo I y edades de 5 a 8 aos,fueron tratados con una
frula de nivelacin man-dibular elaborada con acrlico. El aparato
intraoraldisminuy la deformidad progresiva de la asime-tra facial
al inhibir el aumento del hueso alveolardel lado no afectado y al
estimular el crecimientomandibular del lado afectado, la extrusin
dentariaunilateral posterior y la nivelacin del plano oclusal.
la formacin de un hematoma en la zona de laarteria estapedial
descrita por Poswillo.5,6
El patrn esqueletal ms comn es una ramamandibular corta o
ausente. El aplanamientodel cndilo es la manifestacin ms leve; en
loscasos severos el cndilo puede estar ausente aligual que la
cavidad glenoidea.4,7 La asimetrafacial se vuelve ms pronunciada
conforme elcrecimiento. El resultado es la desviacin de lamandbula
hacia el lado afectado con inclina-cin del plano oclusal.4,7-10 En
el lado afectadose observa hipoplasia con desarrollo anormal enla
erupcin dentaria y en la dimensin verticaldel maxilar.10
Artemisamedigraphic en lnea
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Los defectos del tejido blando incluyen gradosvariables de
microtia, desde pequeos apndicesauriculares hasta deformidad total
del pabellnauricular.6,11
La incidencia de la microsoma es de unopor cada 3500 nacidos
vivos;1 se observa ms fre-cuentemente en el lado derecho; predomina
enel sexo masculino con una relacin de 3 a 2; en20 % de los casos
es bilateral.5,11
Considerando la mandbula y la articulacintemporomandibular como
centro de referencia,segn Kaban la deformidad esqueletal se
puedeclasificar en tres tipos:3,12
I. Mandbula y cavidad glenoidea hipopl-sicas con estructuras
funcionales.
II. Son dos modalidades.
IIa. Estructuras hipoplsicas y cndiloamorfo pero funcional.
IIb. Estructuras hipoplsicas no funcio-nales.
III. Estructuras ausentes sin articulacin tem-poromandibular,
cndilo ni cavidad gle-noidea; el cuerpo mandibular termina enla
regin molar.
El objetivo de esta investigacin fue anali-zar la eficacia de la
frula de nivelacin mandi-bular para lograr:
El crecimiento de la rama mandibular, eldesarrollo vertical del
maxilar y la erupcindentaria normal del lado afectado.
La nivelacin del plano de oclusin por com-pensacin
dentoalveolar.
El desarrollo simtrico de las bases seas ymusculares, as como de
las arcadas alveolo-dentarias.
El restablecimiento de las funciones mandi-bulares para evitar
la deformidad hemifacialprogresiva y las intervenciones
quirrgicas.
Material y mtodos
Fueron tratados seis pacientes, cuatro del sexomasculino y dos
del femenino, con 5 a 8 aosde edad y diagnstico de microsoma
hemifa-cial derecha tipo I.
Los estudios realizados antes y despus delprocedimiento
ortopdico fueron los siguientes:
Ortopantomografa, cefalometra y radiogra-fa posteroanterior.
Fotografas intra y extraorales antes y des-pus del tratamiento,
para el seguimiento dela evolucin con la frula de nivelacin y
ascorrelacionar los datos clnicos y radiogrficos.
En la ortopantomografa se compar el ladosano con el afectado. Se
traz un rectngulo encada rama mandibular y se tomaron como
refe-rencia los bordes externo e interno de la rama.Se unieron
estas dos lneas paralelas en la partesuperior con una lnea
horizontal. Para obte-ner la lnea inferior del rectngulo se traz
prime-ro la lnea media de la radiografa y despus delgonin se dibuj
otra que intersectaba hasta lalnea media ya marcada. Se midieron la
rama yel cuerpo mandibular en sentido vertical y ho-rizontal
(figura 1).
Para obtener la medida horizontal del cn-dilo se traz una lnea
en el centro de ste, paralelaa la lnea de la rama ascendente de la
mandbula.Para la medicin vertical se traz una lnea per-pendicular a
la lnea de la rama ascendente de lamandbula (figura 2).
Figura 1. Trazado de la mandbula en la ortopantomografarealizada
a pacientes con microsoma hemifacial
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ESTE DOCUMENTO ES ELABORADOPOR MEDIGRAPHIC
Para la cefalometra se emplearon los anlisisde Ricketts y
Jarabak (figuras 3 y 4).
En la radiografa craneal posteroanterior semidi la inclinacin
del plano oclusal, tomandola diferencia entre las lneas ZL-ZR
(cigomticoizquierdo-cigomtico derecho) al plano oclusala nivel de
los molares izquierdo y derecho y elngulo intercondilar del lado
sano y del afectado(Ricketts) (figura 5).
Elaboracin de la frula
Se obtuvo una impresin mandibular con alginatode fraguado normal
y con un portaimpresinmetlico total perforado (Geltrate Dustless),
paraelaborar un modelo de trabajo y obtener el po-sitivo en yeso
blanco para ortodoncia (ModernMaterials).
Cuando las curvas de compensacin se encon-traron alteradas se
coloc cera rosa (Filenes 7)sobre las superficies oclusales de los
dientes eninfraoclusin, con el propsito de alcanzar unnivel plano
en la frula.
Pincelado del separador yeso-acrlico, con elmodelo de trabajo
una vez seco se elabor lafrula de nivelacin mediante tcnica de
goteo
con acrlico de polimerizacin rpida (Nic-ToneCross Linked).
Posteriormente la frula fue recor-tada con fresones de corte grueso
y piedra rosamontada en motor de laboratorio dental de
bajavelocidad. Fue pulida con mantas y piedra pmexpara dejarla con
un plano oclusal recto.
Secuencia del tratamiento
Los seis pacientes usaron entre tres y cuatrofrulas durante los
dos aos de tratamiento.
Primer mes: se emple frula de nivelacinmandibular plana para
desprogramar el atra-pamiento mandibular y obtener nueva dimen-sin
vertical.
Segundo mes: se agreg 1 mm de acrlico a lafrula en el lado no
afectado, para ganar espa-cio interoclusal y provocar extrusin
dentaldel lado afectado e intrusin en el lado sano.
Figura 2. Trazos para obtener la medicinhorizontal y vertical
del cndiloen pacientes con microsoma hemifacial
Figura 3. Trazado cefalomtrico segn Ricketts
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Tercer mes: se adicion 1 mm de acrlico entoda la frula para
alcanzar un plano oclusalrecto, ya que los dientes que se
encontrabanen infraoclusin se extruyeron formando unacurva de
compensacin moderada.
Cuarto mes: se coloc un tope de acrlico enla frula a la altura
de los caninos, para hacercoincidir las lneas medias dentales y
dirigirel movimiento mandibular durante el cierrehacia el lado no
afectado. Los pacientes usarondurante tres meses la frula as
modificada.
A partir del sptimo mes se repiti el proce-dimiento pero con una
nueva frula.
El empleo de la frula fue continuo exceptodurante las horas de
comida. Cada paciente fueinstruido para realizar funcin
masticatoria dellado afectado, de tal forma que se estimulara
elcrecimiento del cndilo y cambiara el patrn de
acortamiento de la musculatura adyacente, obte-niendo mayor
relajacin y elasticidad muscular.
Como medida profilctica se realiz desgasteselectivo en los
caninos mandibulares decidualessobreerupcionados, para que la
mandbula secolocar en posicin de relacin cntrica simtrica(figura
6).13
Resultados
En cuatro pacientes la asimetra facial mejor a lolargo del
tratamiento; en uno la discrepancia hemi-facial permaneci igual y
en otro fue ms notoria(cuadros I y II).
Con la ortopantomografa en ningn pacientese observ crecimiento
mandibular simtricovertical ni horizontal. En un paciente la
dife-rencia entre ambos lados se hizo ms notoria(figura 7). Al
evaluar la morfologa condilar pre-domin la forma cuadrada del lado
afectado(cuadro III).
De acuerdo con el anlisis cefalomtrico deRicketts, al inicio y
al final del tratamiento losseis pacientes presentaron patrn
esqueltico tipoII, dolicofacial, con retrognatia mandibular y
ten-dencia a mordida abierta.
Conforme a los criterios de Jarabak no seencontraron resultados
significativos al corrobo-rar los datos obtenidos con el trazado de
Ricketts.
En el trazado de la radiografa posteroan-terior se observ
disminucin de la inclinacindel plano oclusal: al inicio del
tratamiento la in-clinacin promedio era de 1.8 % y al terminar,de
0.5 % (valores normales 0 a 2 mm).
Discusin
Los trastornos funcionales oseodentales y neu-romusculares en la
microsoma hemifacial desem-pean un papel importante cuando crean
patronesde contraccin desequilibrados que alteran el cre-cimiento
mandibular, aun cuando el sistema esto-matogntico tiende a
adaptarse o a compensar laactividad.14
Con el tratamiento ortopdico se observadisminucin considerable
de la asimetra facial,lo cual indica que la terapia cambia la masa
y eltono muscular. Al mismo tiempo los vectoresde crecimiento
mandibular y la musculatura mo- Figura 4. Trazado cefalomtrico segn
Jarabak
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difican la fuerza contrctil y liberan el centro decrecimiento
condilar del lado afectado; con ellose prepara el arco dentario
para la erupcin ade-cuada de los dientes permanentes.15-17
Numerosos autores recomiendan el uso deaparatos funcionales
(activadores) o hiperpro-pulsores que desplazan la mandbula de su
posi-cin de reposo a una direccin lateroanterior, conla finalidad
de incrementar el crecimiento man-dibular, permitir el desarrollo
vertical del maxilary lograr la compensacin
dentoalveolar.3,8,9,14,18,19
El hiperpropulsor de Herbst provoca rota-cin del cndilo del lado
opuesto a la desviaciny avance del cndilo ipsolateral a sta,
favore-ciendo el crecimiento mandibular asimtrico.19Gugny coloc una
placa oclusal unilateral dellado sano para crear una mordida
abierta del ladoafectado, lo cual favoreci la erupcin dentariay el
crecimiento alveolar.9 Mongini utiliz fru-las con marcas oclusales
en el maxilar.20
En la literatura especializada no se informael empleo de frulas
de nivelacin para el trata-miento de la microsoma hemifacial, de ah
queel mtodo se considere todava pionero para repo-sicionar la
mandbula.
Similar a lo que acontece en otras malforma-ciones congnitas, en
la microsoma hemifacialmientras menos severa la deformidad, mejor
la res-puesta al tratamiento con aparatos funcionales.
La frula permite la reposicin mandibularprogresiva que libera al
cndilo afectado de lacavidad glenoidea. Ya no se ejercen
presionesintraarticular ni dental continuas derivadas
delacortamiento muscular y ligamentoso, lo cualinhibe la
remodelacin del cndilo. Al mismotiempo permite que el centro de
crecimientodel cndilo, sobre todo del lado afectado, se desa-rrolle
normalmente. Al parecer este mecanismoes el que compensa la frula
cuando el contactodentario sobre el acrlico origina presiones
in-termitentes que estimulan el crecimiento coro-nario y
articular.
La frula de nivelacin mandibular es unaparato de bajo costo y de
elaboracin sencilla,adems, es bien tolerada por el paciente
pre-escolar ya que no altera las funciones de fona-cin y deglucin.
En ocasiones con la frula sepuede evitar tratamientos quirrgicos
costososy con mayor impacto para los pacientes.
De los seis nios estudiados uno requiri dis-traccin mandibular a
la edad de 10 aos; en los
cinco restantes el tratamiento funcional fue sufi-ciente para
corregir los efectos secundarios a lamalformacin.
Despus del tratamiento ortopdico el se-guimiento de este tipo de
pacientes continapor cinco aos ms con el objeto de observarla
estabilidad de la posicin mandibular, el cre-cimiento facial, el
desarrollo vertical maxilar ymandibular y la erupcin dentaria.
Figura 5. Trazado de la radiografa craneal posteroanterior para
medirinclinacin del plano oclusal
Figura 6. Frula de nivelacin mandibular en un paciente
conmicrosoma hemifacial
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Los aparatos intraorales son una secuencialgica de la
arquitectura de la cavidad oral (hue-sos, msculos, articulaciones y
nervios), funcio-nan como unidades integradas al realizar
losmovimientos bucales, en especial la masticacin.21,22Las fuerzas
son dirigidas hacia las reas que nece-sitan crecer y al dejar en
contacto el lado sano losdientes permanecen sin movimiento. Al
mismotiempo se conserva el plano oclusal existente encontacto con
la frula de nivelacin mandibularque sirve como gua para que los
dientes dellado afectado se extruyan hasta llegar a un nivelnormal,
obligados por el espacio interoclusalentre los dientes y la frula.
Se decidi colocarla frula en la mandbula por ser sta la afecta-da
en la malformacin estudiada.
Sicher explica el crecimiento vertical del cn-dilo mandibular
del lado afectado de la siguientemanera:23 como las superficies
articulares no sontotalmente planas y varan segn la
curvaturacondilar, no existen dos fuerzas opuestas que li-miten la
presin al movimiento. Por el contra-rio, existen contactos y
presiones intermitentesconstantes durante los movimientos orales.
Estapresin local se extiende en toda el rea produ-ciendo la
remodelacin y los cambios internosen la articulacin
temporomandibular.
Cuando la presin se incrementa produceun contacto y una carga
que dispersa los vectoresde fuerza sobre la articulacin y modifica
la for-ma debido a que una posicin est fija y rgida,mientras que la
otra contiene grandes cantida-des de fibras que al movimiento
alcanzan sumxima flexibilidad y se multiplican (en formasemejante
al movimiento del brazo al atraparuna pelota).
La postura simtrica de la cabeza influye enla posicin mandibular
y el tono muscular de laparte superior de la espalda, cuello y
regin cervi-cal, lo cual puede alterar la posicin mandibular.A los
pacientes estudiados se les ense cmorelajar toda esta musculatura y
tambin reci-bieron fisioterapia oral. Todo ello aunado aluso de la
frula de nivelacin modific la posi-cin mandibular, liberndola de
contracturasanormales que detenan el crecimiento. Al evi-tar los
espasmos musculares disminuy la inten-sidad de la contractura sobre
los msculos de lamasticacin, estructuras de soporte y articula-cin
temporomandibular, repercutiendo en laposicin erguida de la
cabeza.
Figura 7. Trazado de la ortopantomografa de un paciente al
inicio y al finaldel tratamiento ortopdico. La diferencia en el
crecimiento mandibulardel lado sano comparado con el del afectado
fue ms notoria
Cuadro ICrecimiento mandibular despus detratamiento ortopdico
con frula de nivelacinen pacientes con microsoma hemifacial
CrecimientoPaciente Lado sano Lado afectado
Medicin vertical (mm)
1 4.5 2.52 14 03 7 44 4 35 4 36 9 2
Medicin horizontal (mm)
1 2 22 10 53 4 34 2 35 5 16 4 1
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En investigaciones posteriores se sugiere rea-lizar tomografa en
tercera dimensin durante eltratamiento, para analizar con mayor
precisinla efectividad de la frula de nivelacin mandi-bular ya que
en esta ocasin los cambios esque-lticos fueron evaluados
radiogrficamente conla consecuente limitacin de la representacin
bi-dimensional.
Cuadro IICrecimiento condilar y del cuerpo mandibulardespus de
tratamiento ortopdico con frulade nivelacin en pacientes con
microsomahemifacial
Crecimiento condilaren lado afectado (mm)
Paciente Horizontal Vertical
1 1 02 1 03 3 14 0 4.55 1 1.56 0 0.5
, = 1 , = 1.2Crecimiento
del cuerpo mandibular (mm)Lado sano Lado afectado
1 2 02 10 53 5 24 4 35 5 36 5 2
Agradecimientos
Al doctor Jorge Cameras Licea, por realizar investiga-cin
documental, y a la doctora Mara de Lourdes GarcaSurez, por el
trazado cefalomtrico.
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Cuadro IIIForma del cndilo despus de tratamientoortopdico con
frula de nivelacin en pacientescon microsoma hemifacial
Forma del cndiloPaciente Lado afectado Lado sano
1 Cuadrada Redonda2 Cuadrada Redonda3 Redonda Redonda4 Cuadrada
Redonda5 Cuadrada Redonda6 Cuadrada Redonda
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