Fettleber

Dr. med. Georg BanskyFMH Gastroenterologie

Rüti

• NAFL Non-Alcoholic-Fatty Liver• NASH Non-Alcoholic-SteatoHepatitis

Fettleber - NAFLDNon-Alcoholic Fatty Liver Disease

NAFL NASH

Non-Alcoholic Fatty Liver DiseaseNAFLD

LeberverfettungUrsachen

Makrovesikuläre Steatose

• Hepatitis C• M. Wilson• TPN, Hungern• Medikamente

- Amiodarone- Methotrexat- Tamoxifen- Kortikosteroide

Abetalipoproteinämie Lipodystrophie

Mikrovesikuläre Steatose

• Reye Syndrom• Akute Fettleber-Schwangerschaft• HELLP-Syndrom• Medikamente

- Valproat- ART

NAFLDEpidemiologie

• Prävalenz weltweit 20% (6-35%)

• USA – NHANES III - Häufigkeit steigend, paralell mit dem metabolischen Syndrom

• NAFLD macht 75% der chroniscen Hepatopathien aus

Clin Gastroent Hepatol 2011:9; 524

Gastroenterology and Hepatology 2012; 10, 837-858)

Prävalenz der NAFLD - USA

Clinical Gastroenterology and Hepatology 2012 ;10, 837

NAFLD – eine Systemkrankheit?

Kardiovaskuläre Krankheiten (KVK)und

Fettleber

• KVK sind Nr.1 Ursache der Sterblichkeit in der NAFDL-Population

• KV-Risikofaktoren in NAFDL sind häufig- IR, DM Typ 2, Hypertonie, Dyslipidämie- Metabolisches Syndrom

• Meta-Analyse (8 Studien): NAFLD ist ein unabhängiger Risikofaktor für KVK

- OR: 2.05 (CI 1,81-2.31)

• NAFDL/NASH suche nach KVK –und Risikofaktoren

N Engl J Med 2010; 363:1341-1350

Obstruktives Schlaf-Apnoe Syndromund

Fettleber

• 50% der NAFLD Patienten leiden an OSA

• NAFDL-Prävalenz bei Adipösen mit OSA >90%

• CPAP-Therapie reduziert den Aminotransferasen-Anstieg in adipösen Patienten

Fettleberund

Kolonpolypen

• Inzidenz signifikant höher als in der Kontrollpopulation

• Advanced Adenomas 18.6% vs 5.5%

• Erhöhte Inzidenz v.a. in NASH

• Daten aus Südkorea und China, Trend in den USA

• Konsequenzen für Screening Intervalle?

NAFLD und Ferritin

• Serum Ferritin häufig erhöht bei Patienten mit Fettleber

• >300 ng/mL bei Frauen assoziiert mit NASH und >450 ng/mL bei Männern fortgeschrittener Fibrose

Hepatology. 2012; 55: 77–85 (NASH Clinical Research Network)

Kryptogene Zirrhose

• Adipositas u. Diabetes in >70%

• Dg. 10 Jahre später als bei NASH

• Fettzirrhose an 3. Stelle der TPL-Listen

NAFLDPathogenese

Clinical Gastroenterology and Hepatology 2012 ;10, 837

Possible Mechanisms Leading to Cardiovascular Disease in Patients with Nonalcoholic Fatty Liver Disease

Targher G et al. N Engl J Med 2010;363:1341-1350

FettleberDiagnose

• Klinik- Asymptomatisch, Müdigkeit, vage OB-Schmerzen- Hepatomegalie, Stigmata der Zirrhose

• Leberenzyme- Im Normbereich; kein Ausschluss von NAFLD- Erhöht in NASH; keine Korrelation mit Histologie- Wenig sensitiver Parameter

• Bildgebung- Ultraschall: Sensitivität 85% Spezifizität 94%- MR-Spectroscopy: Quantitative Bestimung von Fettgehalt

• Biopsie: Gold Standard, selten indiziert

FettleberDiagnose

• Lebersteatose im Ultraschall• Ausschluss von

- signifikantem Alkoholkonsum- anderer chronischer Leberkrankheiten- anderer Ursachen der Leberverfettung

• Laboruntersuchungen- Hepatitisserologie- S. Ferritin, Transferinsättigung- Coeruloplasmin, Alpha 1-AT- G-Globulin, ANA, ASM, Anti-LKM - Sprueserologie, SD-Hormone

AGA, AASLD, AGS-Guidelines: Gastroenterology 2012;142: 1592

NAFLDUS

Ultrasound-Course, Kwale, Kenia, 10.2012

USFokale Minderverfettung

Fibrose in NASH

• Nichtinvasive Scores- Fibrotest, APRI, ELF, AST/ALT Ratio, Bard

• NAFLD Fibrosis Score- Alter, ALT, AST TC, BMI, Glucose, Albumin- Score ≤ -1.455 keine Fibrose, NPV 92% > 0.676 signif. Fibrose- Guter Indikator der CV-Mortalität Gastroenterology 2013;57:727- www.nafldscore.com

Fibrose in NASH

• Nichtinvasive Scores- Fibrotest, APRI, ELF, AST/ALT Ratio, Bard

• NAFLD Fibrosis Score- Alter, ALT, AST TC, BMI, Glucose, Albumin- Score ≤1.455 keine Fibrose, NPV 92% >0.676 signif. Fibrose- Indikator der CV-Mortalität Gastroenterology 2013;57:727- www.nafldscore.com

• Elastographie, Fibroscan- Sensitivität 0.94% Spezifizität 0.95 Ann Int Med 2011; 43: 617–649- Limitation: hoher BMI

Natürlicher Verlauf

Clinical Gastroenterology and Hepatology 2012; 10, 837

TherapieLifestyle

• Gewichtsreduktion- Diät und Bewegung- GW-Reduktion von 7-10% Histologische Besserung

• Fruktose meiden...• Kaffekonsum

- 2-3x/d- Inverse Beziehung zu Fibrosebildung

Hepatology 2012;55:424 Aliment Pharmacol Ther 2013;38:1083 - Review

• Alkohol- <20g/g ("one drink a day") - Fibrose RR:0.56 J Hepatol 2012;57:384

Bariatrische Chirurgie

Meta-Analyse (n=15)• NASH - CR 70%

• Fibrose: <F1 96%

• Keine kontrollierte Studien

Clin Gastroent Hepatol 2008;6:1396

Pharmakotherapie

• Orlistat• Pioglitazone*• Metformin*• Vitamin E*• Pentoxifylin• Statine

*Kontrolierte Studien

Andere-Experimentelle• Vitamin D3• UDCA*• Omega-3-Fettsäuren• OCA-Obeticholsäure

Pharmakotherapie

• Orlistat• Pioglitazone*• Metformin*• Vitamin E*• Pentoxifylin• Statine

*Kontrolierte Studien

Andere-Experimentelle• Vitamin D3• UDCA*• Omega-3-Fettsäuren • OCA-Obeticholsäure

Transplantation

• 30-Tage Mortalität wie bei anderen CLK

• NAFLD-Rezidiv- 30% im 1. Jahr- In der Mehrheit nach 5 Jahren- Zirhose 5% nach 5 Jahren

• Fettleber als Donor- Graft Dysfunktion, initiale Phase- Prognose insgesamt ungünstiger- Steatose <30% akzeptabel

Take Home Message

• NAFLD ist häufig - 30% der Bevölkerung- Mit dem metabolischen Syndrom assoziiert- Unabhängiger Risikofaktor für KVK

• NASH- 10%- Risiko für Fibrose-Zirrhose- Erhöhte leberspezifische Mortalität

• Diagnose- Goldstandard -Leberbiopsie - Ultraschall, Fibroscan, NAFLD-Score

• Therapie- Lebensstil-Massnahmen- Vitamin E?- Pharmakotherapie (noch) nicht etabliert

Diskussion