PHARMACIST PATIENT ASSESSMENT

Michael Katz, Pharm.D.University of Arizona College of PharmacyTucson, Arizona USA

薬剤師による患者評価

Michael Katz, Pharm.D.アリゾナ大学薬学部ツーソン, アリゾナアメリカ合衆国

監修 鍋島俊隆

和訳担当間宮隆吉 古関竹直成澤志穂 青山雄紀渡辺裕之 松本友里恵

PHARMACEUTICAL CARE

• Pharmaceutical care: responsible provision of drug therapy for the purpose of achieving definite outcomes that improves a patient’s quality of life. – Cure of a disease

– Reduction or elimination of symptoms

– Arresting or slowing of a disease

– Preventing a disease or symptoms

ファーマシューティカルケア

• ファーマシューティカルケア：患者のQOLを改

善するという限定した目標を達成するために薬物治療を責任もって提供すること。

– 疾患の治療

– 症状の縮小あるいは除去

– 疾患の抑制あるいは減速

– 疾患や症状の予防

PHARMACEUTICAL CARE

Sounds nice, but what does it really mean?

Patient-centered, not medication-centeredOver-riding focus on maximizing drug therapy outcomes

Just providing the medication is not enoughRequires cooperation, collaboration and communication among health professionals, patient, care-givers

ファーマシューティカルケア

聞こえはいいが、本当の意味は？患者中心であるが、薬物治療中心ではない薬物治療による効果を最大限にすることに対して過剰に焦点を当て過ぎている単なる薬物治療だけでは不十分である

医療専門家、患者および介護者間で協力、共同作業及びコミュニケーションが必要である

WHAT SHOULD PHARMACY PRACTICE BE IN 21ST CENTURY?• Purpose of Pharmacy profession (what does Society

need?)▫ Assure best patient outcomes with medication therapy▫ Make medication use system as safe as possible

• If Pharmacy does not meet the needs of Society, who will?

• Dispensing medications will not be a pharmacist primary task▫ Pharmacy technicians▫ Dispensing machines, robotics▫ Reality: Society does not need pharmacists to do the

mechanics of dispensing ▫ However, pharmacists must be responsible for and

supervise dispensing

21世紀において実務実習はどうあるべ

きか？• 薬学専門職の目的（社会は何を望んでいるのか？）

▫ 薬物治療を行っている患者にとって最善の効果を保証すること▫ 可能な限り安全な薬物治療体系を作ること

• もし薬学が社会の要請に応えなければ誰がやるのか？

• 調剤業務が薬剤師の主たる仕事にはならないでしょう。

▫ 薬局技術員▫ 調剤機械やロボット▫ 実際：社会は調剤ロボットとしての薬剤師を必要としない。▫ しかし、薬剤師は調剤に対し責任を負ったり助言をしなければならない。

• 1993 FIP Tokyo Declaration: “The mission of pharmacy is to provide medications and other health care products and to help people and society to make the best use of them

• 1993年国際薬学連合 東京宣言：“薬学の使命は

薬物治療やほかのヘルスケア用品を供給し、人々や社会がそれらを最善に利用できるように手助けすることである。”

国際薬学連合

薬学的サービスの質のための基準

薬局運営管理基準

薬局運営管理基準

・全ての業務において薬剤師の最重要事項は患者の福祉である。

・薬局活動の核は、患者に対して確かな質の薬や他のヘルスケア用品、適切な情報および助言を供給し、使用の効果をモニターすることである。

・薬剤師が貢献する重要な部分は、合理的で経済的な処方、また薬の適正使用を奨励することである。

・薬局サービスのそれぞれの要因の目的が、患者に関連している、明確に定義されている、そしてそれら関連していること全てが効果的に連絡されている

国際薬学連合

FOCUS ON PATIENT’S NEEDS 患者が必要としていることについて表1-1 患者が薬物に関して必要としていること

ファーマシューティカルケアを行っている間に、薬物に関して必要とされる以下のことを満たしているかどうか、患者、その医学的状態また薬物治療のすべてが評価される：

薬物治療が適切であるか

・施されたそれぞれ薬物治療に対して臨床的な指標があるか

・薬物治療から利益を得られる患者の医学状況の全てが確認されるか

薬物治療が効果的であるか

・最も有効な医薬品が使用されているか

・薬物治療の用量が治療の目標を達成するのに十分であるか

その薬物治療は安全か

患者が指示に基づいて服薬しているか

・薬物有害事象を経験していないか

・毒性の兆候がないか

・患者が自らの意思で指示されたように薬物治療を受けているか

WHY IS THIS IMPORTANT?

Drug therapy (drug-related) problemsAdverse drug eventsMedication errorsMedication misadventures

BAD OUTCOMES!!!MorbidityMortality PREVENTABLE

なぜこれが重要であるか？

薬物治療（薬に関連した）問題薬物有害事象医療過誤医療上の事故死

悪い結果!!!病的な状態死 予防可能

彼女の腹部にグレープフルーツ大の腫瘍ができ、金髪の巻き毛で青い眼の2歳の彼女は確認のための

最後の化学療法を受けていた。

しかし、薬局技術員がエミリーの化学療法薬を通常の26倍で調剤してしまった。作業中の薬剤師はその調剤過誤に気づかず、エミリーは3日後に亡

くなった。

薬局技術員のための教育、訓練の義務や監査基準を設置する米国下院議案が提案されることになっている。これをエミリーの活動と呼んでいる。

エミリーの両親は、処方のコンピュータ入力、用量のチェック、正しい薬を調剤箱に入れる作業者に責任を持たせる、より強い基準作りのために改革活動の先頭に立っている。彼らはこうした活動がエミリーの死によって急かされていると言っている。

処方過誤：調剤過誤で幼い少女が殺された

27 August 2009 27 August 2009

よく似た名前の医薬品が患者をリスクにさらす

昨年、ある薬とよく似た別の名前の薬を投与されて起きた胎児の事故が報告された。薬剤師らはある名前の薬と別の名前のものとをほとんど区別することなく商品を呼んでいた。

その胎児の事故は昨年11月に徳島県健康保険鳴門病院で起きた。患者は、抗炎症薬の

「サクソジン」が投与されるべきところ、誤って麻酔時に使用される筋弛緩薬の「サクシン」を含んだ点滴を受けた。

この事件で患者に投薬した医師が8月20日に書類送検された。

現在アステラス製薬から製造販売されている「サクシン」は1955年から販売されている

が、しばしば呼吸停止を起こすことから危険とされている。

また、興和が製造販売する「サクシゾン」は1971年に市場に出て以来、医療関係者の

間では「サクシン」と「サクシゾン」が混同されるとの声が上がっていた。

富山県の高岡市民病院でも同様な事故が起きていた。

MEDICATION SYSTEM IS COMPLEX 薬物治療システムは複雑である

エラー エラー

処方の決定

処方の記載

処方箋を読む

薬を取る（調剤）

患者の確認

薬を渡す

エラー エラーエラー エラー

チェック チェック チェック チェック チェック

災い

THE PATIENT CARE PROCESS

K

患者の治療過程

継続的なフォローアップ

評価

・適応症、効果、安全性、コンプライアンスに対してすべての薬物治療を評価する

・薬物治療の問題点を見つけ出す

出典

評価ケアプラン

・薬物治療の問題を解決する

・薬物治療目標を達成する

・薬物治療の問題を予防する

・実際の患者での効果を記録する

・治療目標達成における状態を評価する

・新しい問題点を再評価する

K

表1-2 患者の治療過程における活動と責任アセスメント

患者との出会い 治療関係の確立

患者からの関連情報の抽出 接触、患者人口統計、医療経験、他の臨床情報を根拠とした患者個人の決定

薬物療法ワークアップを用いた合理的薬物治療の決定

患者の薬に関連したニーズ（適応、有効性、安全性、コンプライアンス）が合っているかどうかの決定および薬物治療の問題点の同定

ケアプラン 治療目標の設定 患者との薬物療法のエンドポイントと治療期間の話し合いおよび同意

以下のための適切な介入法の選択:薬物治療上の問題の解明

治療の目標達成

薬物治療上の問題の予防

治療変更の考慮

患者個人にあった薬物治療の選択

非薬物治療の介入の考慮

患者教育

追跡評価のスケジュール 患者のために臨床的に適切で利用しやすいスケジュール設定

追跡評価 薬物治療の有効性を判定するために実際の臨床や基礎での成果を抽出し、治療目標との比較

薬物療法の有効性の評価

薬物治療の安全性を決定するために臨床や基礎研究による有害事象の結果の抽出

薬物治療の安全性の評価

患者のコンプライアンスの決定

必要とされる薬物療法における臨床状況および変化の記録

薬物治療により管理されている患者の容態の臨床状況に応じた判断を行う

新しい薬物治療の問題点抽出のための患者評価

新しい薬物治療の問題点とその原因の同定

次回の追跡評価のスケジュール 継続的なケアの供給

WHAT IS PATIENT ASSESSMENT?

• Determine if patient’s drug therapy needs are being met▫ Must determine the patient’s needs▫ Focus on drug therapy problems

• Gather, analyze, research and interpret data and information▫ PATIENT▫ MEDICAL CONDITIONS (PROBLEMS)▫ MEDICATION REGIMEN

• Subjective and objective data• Assessment is used to make therapeutic decisions▫ Poor assessment will = poor therapy

患者評価とは何か？

• 患者の薬物治療のニーズが満たされているかの判定▫ 患者のニーズを判定しなければいけない▫ 薬物治療の問題点に焦点をあてる

• データと情報の収集、分析、調査および解釈▫ 患者▫ 治療状況（問題点）▫ 治療計画

• 主観的および客観的データ• 評価は治療方針の決定に使われる▫ 乏しい評価 = 質の悪い治療

DATA COLLECTION

• The first step is gathering and recording information and data

• Target most important information for patient’s current needs

• Sources of information– Patient, patient’s family, caregivers

– Medical record

– Health professionals

• Information may be (USUALLY IS!) incomplete, inaccurate

データの収集

• 最初のステップは情報およびデータの収集と記録

• 患者の現在のニーズを満たすために最も重要な情報に的を絞る

• 情報源

– 患者、患者の家族および介護者

– 治療記録

– 医療専門家

• 情報は不完全かつ不確かなものかもしれない（たいていそうである！）

Standard 1: 診療医はすべての薬物治療に関して決定するために使

う適切な患者特有の情報を収集する

測定基準

1.患者データは適切なインタビューにより収集される

2.データ収集は患者、家族、介護者および健康ケア供給者を含む

3.治療経験は診療医により収集され、決定するための資料として組み込まれる

4.データは患者および患者の薬に関連したニーズの薬理学的に適切な解説を作成するた

めに使用される

5.収集したデータの妥当性や重要性は患者の現在の状況や病気、必要性やニーズにより

評価される。

6.治療暦は完全かつ正確なものである

7.現在の治療記録は完全かつ正確なものである

8.データ収集プロセスは体系的かつ継続的である

9.診療医が必要として使用するデータは患者からのみ収集する

10.関連したデータは取り出しうる形で記録する

11.すべてのデータの収集と記録は患者の守秘義務を確保する方法で行う

DRUG THERAPY PROBLEMS

• Also called drug-related problems (DRP)

• Identification, prevention and management of drug therapy problems is our most important task to improve drug therapy outcomes

• Definition: any undesirable event experienced by the patient that involves or is suspected to involve drug therapy, and that actually or potentially interferes with a desired patient outcome

• Many types, so assessment must be organized

薬物治療の問題

• 薬物関連問題(DRP)とも呼ばれる

• 薬物治療の問題の同定や予防、管理は薬物治療効果を改善するための重要な課題である

• 定義: 患者が経験した好ましくない事象が薬物治

療と関連性があり、または関連が疑われ、さらに望まれる患者の結果に対して、実際に干渉、または干渉する可能性がある

• 多くのタイプの評価を構築することが必要である

表7-2 薬物に関連したニーズを満たさないことによる薬物治療の問題点

薬物に関連したニーズ

薬物治療問題のカテゴリー

適応症 1.不必要な薬物治療

2.更なる薬物治療の必要性

効果 3.無効な薬物

4.過少投与

安全性 5.薬物有害事象

6.過剰投与

コンプライアンス 7.ノンコンプライアンス

CATEGORIES OF DRUG THERAPY PROBLEMS

• Correlation between drug therapy and medical problems

• Need for additional drug therapy

• Unnecessary drug therapy• Appropriate drug selection• Wrong drug• Drug regimen• Dose too low

• Dose too high• Therapeutic duplication• Drug allergy/adverse drug

event• Interactions• Failure to receive therapy• Financial impact• Patient knowledge of drug

therapy

薬物治療問題のカテゴリー

• 薬物治療と医学的問題の相関関係

• さらなる薬物治療の必要性

• 不要な薬物治療

• 適切な薬物の選択

• 薬物選択の過誤

• 薬物投与計画

• 過少用量

• 過剰用量

• 治療の重複

• 過敏症/薬物の有害事象

• 相互作用

• 治療不全

• 治療費の影響

• 薬物治療に対する患者の知識

HOW TO OBTAIN INFORMATION FOR PATIENT ASSESSMENT

• Most information can be obtained from medical record and patient interview▫ Medical record review easiest in hospital setting

Need for portable patient medical record• Patient history▫ Start with open-ended questions

Cannot be answered by simple yes or no• Observation• Targeted questions based on history,

observation

患者評価のための情報を入手する方法

• ほとんどの情報は医療記録と患者インタビューから入手することができる▫ 医療記録の評価は病院の設備において最も簡単である

携帯型の患者医療記録が必要

• 患者履歴▫ オープンエンドな質問からスタートする

はい、またはいいえだけでは答えることができない質問

• 所見• 求める質問は病歴、所見に基づいている

COMPONENTS OF MEDICAL HISTORY• Chief complaint (why is patient here today)• History of present illness• Past medical history• Family history• Social history• Medication history• Review of systems• Physical examination• Diagnostic tests▫ Laboratory▫ Imaging

病歴のコンポーネント

• 主な訴え (なぜ患者は今日ここにいるのか)• 現在の病歴• 過去の病歴• 家族歴• 社会歴• 薬物投与歴• 症状の評価• 身体的検査• 診断検査▫ 検査室▫ 画像

PHYSICAL ASSESSMENT• Direct examination of patient by health professional• Used for initial diagnosis and subsequent

monitoring• Requires special training to be competent• In U.S., few pharmacists perform physical

assessment other than observation▫ Exception—all pharmacists should be trained to take

accurate blood pressure• Pharmacists must be able to interpret physical

assessment findings in context of drug therapy assessment▫ Examples: meaning of 2+ pedal edema in patient with

heart failure; decreased pinprick sensation in lower legs in daibetic

身体的評価

• 医療専門家による患者の直接診察• 初期の診断とその後のモニターのために使われる• 堪能になるために特別な訓練が必要• アメリカではほとんどの薬剤師は観察以外の身体的評価は行わない▫ 例外－すべての薬剤師は正確な血圧をはかるトレーニングをされるべきである

• 薬剤師は薬物治療の内容を決めるために患者の身体的評価の所見を解釈できなければならない▫ 例－心不全患者においては2+の足浮腫や糖尿病患者においては下肢に針でさされた感覚の低下の意義

MEDICATION HISTORY

• Needs to be complete and accurate▫ Current prescription medications▫ Current nonprescription medications

Including kampo▫ Previous medications▫ Allergies and adverse reactions

Document specifics▫ Adherence (compliance)

薬歴

• 完全かつ正確である必要性▫ 現在の処方薬

▫ 現在の市販薬漢方薬を含む

▫ 過去に服用していた薬

▫ アレルギーや有害反応明確な資料

▫ アドヒアランス (コンプライアンス)

CHIEF COMPLAINT MEDICAL HISTORY• What can I help you with today?• Tell me more about_______.• Seven basic questions about chief complaint▫ Location: “Where is the symptom located?”▫ Quality: “What is it like?▫ Severity: “How bad is it?”▫ Timing: “When did it start? How long have you had it? How

frequently does it happen?▫ Context: “How did it happen? When did you notice it?▫ Modifying factors: “What makes it better? What makes it

worse?”▫ Associated symptoms: “What other symptoms do you have?

• Repeat process for each complaint

主訴病歴

• 今日はどうされましたか?• _______について教えて下さい

• 主訴についての基本の７つの質問▫ 場所: “どこに症状がありますか?”▫ 質: “どのように感じますか? ”▫ 重症度: “どのぐらいひどいですか?”▫ 時期: “いつからですか? どのくらい続いていますか? どのくらいの頻度で起きますか?

▫ 状況: “どのようにして起こりましたか? いつ気付きましたか?▫ 変異因子: “何が良くしますか? 何が悪化させますか?”▫ 関連症状: “ほかの症状はありますか? ”

• それぞれの訴えについて繰り返す

TARGETED QUESTIONS• Based on what patient says with basic 7

questions▫ Drop down menu concept: if the patient says “ My

chest hurts” then you mentally click on a drop down menu with the list of questions regarding chest pain

▫ Some questions may require only yes or no answer• What questions would you ask if a patient is

complaining of shortness of breath (difficulty breathing?

目的とする質問

• 基本の7つの質問に患者が答えたことに基づいて▫ ドロップダウンメニューの概念: “胸部が痛い”と患者

が言ったら、あなたは胸痛に関する質問のリストのドロップダウンメニューを心の中でチェックする

▫ いくつかの質問では、はいか、いいえだけの答えを求める

• 患者が息切れ(呼吸困難)を訴えたらあなたはどのような質問しますか?

CHRONIC DISEASE MANAGEMENT

• 3 C’s▫ Control of disease▫ Compliance with medications, other interventions

(diet, etc.)▫ Complications of disease

慢性疾患の管理

• 3 つのC▫ 病気のコントロール

▫ 薬のコンプライアンス, その他の介入（食事、な

ど）

▫ 病気の合併症

CHRONIC DISEASE PATIENT INTERVIEW• “How can I help you today?• “How have things been going with your _____ since

you last visit?”• What kind of problems have you had remembering

to take your medications?▫ Tell me about the last time it happened▫ How many times has it happened since you last visit?

• “What changes have you noticed since your last visit?”

• “I want to make sure you’re not having any of these problems (ask about specific complications”

• If anything new, use Chief Compliant history and Basic 7

慢性疾患患者との面談

• “今日はどうされましたか?• “最後の通院から、あなたの_____の状態はどうでしたか?”

• あなたが薬を服用してどんな問題を覚えていますか?▫ それが最後に起きたことついて私に教えて下さい▫ 最後の通院から、それは何回起こりましたか?

• “最後の通院から、気付いたのは何の変化ですか?”• “私はあなたにこれらのいくつかの問題(特定の合併症について尋ねた) が無いか、確認したい”

• もし変わりがないのなら, 主訴病歴と基本の７つの質問を使う

CULTURAL ISSUES

• Japan becoming more multicultural

• Culture affects patient outcomes▫ Language▫ Health beliefs▫ Trust

• Our responsibility to respect, understand patient

CULTURAL COMPETENCE

文化の問題

• 日本の多様な文化

• 文化は患者予後に影響する▫ 言語

▫ 健康信仰

▫ 信頼

• 我々は患者を理解し尊重することに責任を持つ

文化に対する能力

・態度や行動に対する文化の違いやそれらの影響について理解できる、

・自分とは異なる文化を持つ患者を扱う際に、敏感に、慎重に、分別もって、偏った判断を避け、丁寧な対応ができる、

・異なる文化的流れや状況に応じて、柔軟に、また巧みに応対できる、

DEVELOPING THE MEDICAL PROBLEM LIST

• Medical problems usually diagnoses or diseases (hypertension, diabetes, etc.)• Could be a sign or symptom

• Specific findings vs problem

• Crucial step because overall process is problem-oriented

• Problems must be prioritized

• Problem lists are dynamic

医学的問題リストの作成

• 医学的問題は診断や疾病 (高血圧症, 糖尿病等)• 兆候または症状

• 特異な知見vs 問題

• 全ての過程は問題志向のため、重要なステップである

• 問題は優先するべきである

• 問題リストは絶えず変化している

PHARMACOTHERAPY CARE PLAN• Oriented by medical problem• Must address each drug therapy problem

identified• Components

– Medical problem list, current medications, drug therapy problem list

– Therapy goals and endpoints– Therapeutic recommendations– Rationale– Therapeutic alternatives– Monitoring– Patient education

• BE SPECIFIC!!!

薬物療法ケアプラン

• 医学的問題による方向づけ

• それぞれの薬物療法の問題を確認して対処しなければならない

• 要因– 医学的問題リスト、最近の薬物療法、薬物療法問題リスト

– 治療目標と終了点

– 治療上の推奨

– 論理的根拠

– 治療法の選択肢

– モニタリング

– 患者教育

• それぞれ異なる!!!

緑内障のための眼圧検査

MRIへの不安診断プロセス支援

貧血

低カリウム血症臨床検査値の正常化

肺炎球菌性肺炎

心筋梗塞

骨粗しょう症

病気の予防

虚血性心疾患

うっ血性心不全

糖尿病

病気の進行の遅延又は防止

風邪

アレルギー性鼻炎

大うつ

兆候・症状の減少・消去

下痢

中耳炎

連鎖球菌性肺炎

病気の治癒

病状治療目標

表8-3 治療目標のための病状例

治療目標

薬物療法を行うためにすること

パラメーター

臨床兆候と症状の改善(観察値)

改善の証拠としての臨床試験の変化(測定値)

どのくらいかかるか

期間

改善の証拠をいつ予期するか

十分な治療応答を得るために時間が必要

出典: Cipolle RJ, Strand LM, Morley PC: Pharmaceutical Care Practice: The Clinician’s Guide, 2nd Edition: http://www.accesspharmacy.com

RATIONALE FOR THERAPEUTIC PLAN

Important for teaching and practiceRationale:

Fundamental reason(s) serving to account for somethingStatement of reasonsReasoned exposition of principles

Not enough to say WHAT you will, but WHYDemonstrates true knowledge and understanding vs memorization or parrotingThought process behind the decisionPatient-specific

Why this treatment vs alternatives

治療計画の理論的根拠

教育や実践にとって重要理論的根拠:

何かを説明するための基礎となる理由理由の記載原理原則の解説

何故ではなく、何をするか言うのは十分でない本当の知識や理解していることを示す vs 記憶やオウム返しをする決定事項の背後にある思考過程患者特異性

何故この療法なのかvs 他の選択

継続的なフォローアップ

評価

・適応症、効果、安全性、コンプライアンスに対してすべての薬物治療を評価する

・薬物治療の問題点を見つけ出す

出典

評価ケアプラン

・薬物治療の問題を解決する

・治療目標の達成

・薬物治療の問題を予防する

・実際の患者での効果を記録する

・治療目標達成における状態を評価する

・新しい問題点を再評価する

治療上の関連

表 ９-１ フォローアップの評価と活動と責任

活動 責任

実際の効果について臨床や基礎研究でのエビデンスを引き出し、治療目標のためにそれらを比較する

薬物療法の有効性を評価する

有害事象や毒性について臨床や基礎研究でのエビデンスを引き出し、薬物療法の安全域を決める

薬物療法の安全性を評価する

薬物療法での必要な臨床状態と変化について記録する

薬物療法で管理されている臨床状態を判断をする

あらゆる新しい問題について患者を評価する

患者のコンプライアンスを評価し、もし新しい薬物療法で問題が起こったか確認する

次の追跡評価を計画する ケアを続ける

TIPS FOR SUCCESS: PATIENT CARE

CARE about the patient!Be competent—knowledge and skillsRealize that every patient is differentReview and assess all available informationBe organized and consistent in your approachDon’t make immediate judgments or decisions—is your assessment and approach supported by the evidence?NEVER make assumptionsBe skepticalThink ahead, and think it through (...“then what?”)

成功の秘訣: 患者のケア

患者のケアについて！十分な知識と技術を持つすべての患者が違うということを理解するすべての入手可能な情報を再検討し、評価する一貫性のあるアプローチを構築するすぐに判断や決断をしないこと、あなたの判断やアプローチにはエビデンスがあるか？早とちりしない疑い深く先を考え、そして考え抜いてください (… 「何が起こるか?」)

EVALUATING CURRENT DRUG THERAPY• Assessment of drug therapy• Two main areas:▫ Have positive outcomes been achieved?

Based on therapeutics goals and desired outcomes▫ Have negative outcomes been avoided

Adverse drug events

• How will you evaluate?▫ Same as original assessment▫ Based on monitoring parameters defined in care

plan

現在の薬物療法を評価する

• 薬物療法の評価• ２つのおもな領域:▫ ポジティブな結果が達成できたか?

治療目標に基づき、望ましい結果

▫ ネガティブな結果が回避されたかどうか？薬物の有害事象

• あなたがどのように評価するだろうか?▫ オリジナル評価と同じ▫ ケアプランで定義されたモニタリングパラメーターに基

づいて