上記の項目、全てにチェックが入った場合、STEP.3に進んでください。

下記の【申請者要件の確認】に1つでも該当しない場合、補助金の申請は行えません。

上記の項目、内容全てをご確認いただいたうえで、ご郵送ください。※不備や不足等がある場合は、提出書類一式を返却する場合があります

申請書類郵送前の確認申請書類は全て揃っていますか？申請書の記入欄や　 欄への記入漏れ・　 漏れはありませんか？領収書等の費用明細に【マーカー】を引き、【申請対象項目】を明記しましたか？申請書類のコピーは取りましたか？申請書類の送付先は間違っていませんか？申請書類を折り曲げていませんか？

STEP

3123456

補助金の申請は行えません。

上記の項目に1つでも該当しない場合は、

申請要件外となり、

STEP

1軽減税率制度を理解し、複数税率対応レジの導入または改修をする必要がある事業者である

申請者要件の確認中小企業・小規模事業者等であるレジを使用して日頃から飲食料品（酒類は除く）を販売しており、将来にわたり継続的に販売を行う事業者である

STEP

212

3

4

8765

9

10

補助金を申請するレジは、レジとして使用しており、レジ以外の用途のみで使用していない軽減税率対策補助金事務局が定める「同意事項」を確認し、内容を理解している

2019年10月1日以降の新規開店ではない導入・支払が2019年10月1日以降となる場合は、2019年9月30日までに売買契約を締結している消費税率8％で販売した売上実績が確認できる書類（ジャーナル・日計表）を提出できる

同意事項にある電話による問合せや追加書類の提出、調査員の立ち入りを含めた現地調査について同意している

（「外食」サービスを提供する事業者の場合）テイクアウト・宅配・飲食料品（酒類は除く）の物販を継続的に行っている補助金を申請するレジは日頃から使用しており、予備のレジ、イベント用などの一時的な使用目的のものではない

※申請の手続きは、公募要領、申請の手引き、よくあるご質問に記載されていますのでご確認ください※ご提出していただく申請書には、如何なる理由があっても、その内容に虚偽の記載を行わないでください

申請する前に必ず以下の項目をご確認くださいチェック！

1. 事業の概要について本事業は、消費税軽減税率対策補助金交付規程（以下「交付規程」という）で定める交付要件（以下「交付要件」という）を満たす、中小の小規模事業者等に対する複数税率対応レジの導入等、事業者間で行われる電子的商取引のシステム（受発注システム）の改修等及び請求書管理システムの改修等に要する経費の一部を補助する補助金です。申請にあたっては、軽減税率対策補助金事務局（以下「事務局」という）の定める交付要件、様式、公募要領等に則り、申請期限までに申請してください。2. 申請について事務局宛にご提出いただく申請書には、如何なる理由があってもその内容に虚偽の記載を行わないでください。申請内容に偽りがあることが補助事業完了後に判明した場合、民事及び刑事上の法的責任が生ずるとともに、本同意事項8項に記載の補助金の返還を求められる可能性があることを認識し、誠実且つ正確な申請を行ってください。3. 代理申請による申請手続きについて申請者は、補助対象機器やシステムの調達先たる第三者に補助金の申請を委任することができます。申請者から補助金申請の委任を受けた者（以下「代理申請者」という）は、申請書類の作成、提出から補助金の交付が決定するまでの間、申請者と同等の義務及び責任を負います。また、補助金の交付が決定した後は、事務局が行う調査に協力するなど補助金の適正な運営に協力していただきます。申請者は、代理申請者に補助金の申請を委任した場合であっても、当該申請に係る申請手続きが円滑に完了するよう協力しなければなりません。また、代理申請者が申請に際して必要となる申請者の個人情報については、申請者が同意のうえ、提供してください。なお、代理申請者が、交付要件を満たすために、新たに軽減税率対象商品を販売する事業を行うよう持ちかけるなどの行為は行わないでください。4. 共同申請について指定リース事業者による申請は、リース物品の設置先となる全ての事業者が公募要領等に定める要件を満たす場合に限り、これらリース物品設置先の事業者と共同で補助金を申請することができます。また、指定リース事業者が申請に際して必要となるリース物品設置先事業者の個人情報については、指定リース事業者がリース物品設置先事業者の同意を得たうえで、提供してください。5. 申請の不受理等申請者又は代理申請者が本同意事項、または交付規程等において認められていない行為を行う、または行おうとした場合、事務局は直ちに申請の受理を取り消し、以降の当該申請者又は代理申請者に係る申請を受理しない場合があります。6. 個人情報の管理事務局は、事務局運営にあたり、申請者から提出された情報について、データベースへの不正アクセスや個人情報の紛失、破壊、改ざん及び漏えい等防止に関する適切な措置を行い、また、その見直しを継続して図ることにより、個人情報の保護に努めるものとします。事務局は、本事業を通じて取得した情報を、本事業の目的の範囲内で、個人属性について統計的に処理したデータを公表することがあります。また、事務局は国が行う調査等に対して、本事業を通じて取得した情報を提供し、その確認作業を情報の提供先と共同して行うことがあります。なお、本事業の適正な実施を図るための確認や調査にあたり、取得した申請情報を申請に係る指定メーカー等に提供することがあります。7. 交付の決定について交付決定の結果については、交付規程に従って事務局より申請者に対して書面をもって通知します。なお、交付決定前に、国の他の補助金と重複する事業については、補助事業の対象として含まないものとする。

8. 現地への立入り調査、補助金の返還について事務局は本事業の適正な実施を図るため、必要に応じて、電話による問合せや追加書類の提出、調査員の立ち入りを含めた現地調査に協力をお願いする場合があります。また、事務局が認める場合を除き、調査への協力が得られない場合、補助金の返還を求めることがあります。なお、事務局は返還を求めるに際し、当該補助金を交付した日から返還の日までの日数に応じて、当該補助金（その一部を返還した場合におけるその後の期間については、既返還額を控除した額）につき年利１０．９５％の割合で計算した加算金の納付を求めます。9. 専属的合意管轄裁判本同意事項に基づく申請者と事務局との間に生じた紛争については、東京簡易裁判所または東京地方裁判所を専属的合意管轄裁判所とします。10. 事業の内容変更・終了事務局は、本事業の終了または内容の変更を行うことができるものとします。この場合、事務局は、本事業の終了、停止、制度内容の変更等によって申請者に何らかの損害、不利益が生じた場合であっても、事務局の故意または重過失による債務不履行または不法行為に起因するものでない限り、一切の責任を負わないものとします。また、本同意事項の変更については、事務局が自らのホームページ等で変更内容を公表した後は、申請者が変更の事実およびその内容を承認したものとみなします。11. 免責申請対象機器の不具合や故障および申請手続きにおけるメーカーやベンダー等との間に生じるトラブル等については、事務局はその責任の一切を負いません。また、事務局が申請を受け取る以前に生じた書類の紛失、郵送遅延等の事故についても事務局はその一切の責任を負わず、それらに起因して生じる当該申請者の損失に対していかなる義務も負いません。12. 注意事項●交付申請から補助金の交付までには一定の手続期間を要します。手続期間は交付申請の受付状況等により変わります。●事務局等は、補助金の交付に係る振込みの遅延、その他事由によって生じたいかなる損害についても、一切の責任を負いません。●申請に関して不明な点は、（各申請区分の）申請者様向け手引きをご参照ください。●申請者及び代理申請者が申請書に記名・押印し事務局に提出することにより、本同意事項に同意したこととなります。●申請者及び代理申請者間での個人情報保護におけるトラブル等に関して、事務局は一切の責任を負いません。申請者及び代理申請者間で個人情報保護における適正な取引を行うことをお奨めいたします。●ご提出いただいた申請書は返却いたしません。申請者は本申請書の控えを取り、お手元に大切に保管してください。●住所等の変更について、申請者が事務局に対し届出を行わなかったために、事務局からの通知または送付書類が延着、不着となった場合でも、当該通知または送付書類は、通常到着すべき時に申請者に到着したものとみなします。●事務局は、国との協議に基づき本事業を終了、または制度内容の変更を行うことができるものとします。また、その際は事務局のホームページやその他通知物等によって速やかに告知を行います。●最新の事務局のホームページまたは印刷物等に記載された本同意事項や事務局からの告知等の内容は、すべて過去の同意事項や告知等の内容に優先するものとします。最新の同意事項や告知等の内容と相違する従来の規約や告知等の内容は、最新の事務局のホームページまたは印刷物等に記載された告知等の内容に改定されたものとみなします。●申請書様式が改定された場合、事務局のホームページに公開されている最新の申請書様式でご申請ください。なお、旧様式の申請書でご申請された場合、原則、申請を受理しません。

消費税軽減税率対策補助金　同意事項 ※必ずお読みください。

2019年3月版

種別 モバイルPOSレジシステムの台数 必要な書類

【共通別紙】

リースご利用の場合

A-3│モバイル POSレジシステム 軽減税率対策補助金 該当申請書類一覧表 提出不要

申請書記入の前にご確認ください。

申請に必要な書類を下記でご確認ください。

1台のみ

複数台

対象パッケージのみを導入

対象サービス又は対象パッケージと合わせて機器を個別購入 リースをご利用の場合の情報

（リース料金の算定根拠明細書）

印

1. メーカー・開始日・リース契約期間・補助金相当額

メーカー

リース契約期間

以 下 の 内 容 に 誤りなく、同 意 い たします 。

名称

住所

<リース会社>

印

名称

住所

<申請者>

TEL ：

FAX ：

所属 ：

氏名 ：

<リース会社>担当者

補助金相当額

開始日

円ヶ月

2. リース料金

リース料金総額

円円 円

円円 円

補助金なしの場合 補助金ありの場合 差額

（消費税別）

月額リース料金（消費税別）

事務局使用欄（申請者は記入不要）

軽減税率対策補助金 リース料金の算定根拠明細書 共通別紙

2018年1月版

西暦20　　　　年　　　月　　　日

西暦20　　　　　年　　　　　月　　　　　日

1 3

申請者に関する情報

別紙 3

モバイルPOSレジを複数店舗に設置した場合の情報

A-3│モバイル POSレジシステム 軽減税率対策補助金 交付申請書 1 3

対象サービス契約または対象パッケージ導入に合わせて機器を個別購入した場合

交付申請書　　　　 を記入してください。

交付申請書　　　　 、　　　　　　　　 または　　　　　　　　 を記入してください。どちらか選 択

押

印

作 成 日フリガナ

フリガナ

フリガナ

※確認時の連絡先のため、日中に連絡がとれる番号を記入

人万円

建物名

事業者名(屋号)

代表者肩　書

1,000万円以下　　　1,000万円超～5,000万円以下　　　5,000万円超～1億円以下　　　1億円超～10億円以下　　　10億円超

フリガナ氏

〒　　　　　ｰ 都 道 府 県

市 区町 村

申請者名（中小企業者等）

申請者の所在地

中小企業者であることの確認

直近1年度分の売上高

担当者名 所　属

固　定

資本金

主たる業種

氏　名

携　帯

従業員数

担当者連絡先

フリガナ名

フリガナ名氏

いずれか選択

みなし大企業に該当しない

卸売業 　　　小売業 　　　サービス業 　　　旅館業 　　　その他（　　　　　　　　　　　 ）

※事務局からの郵送物は　本欄の住所に送付されます。※部屋番号、建物名を省略せず記入

※いずれか必ず記入

（出資金）

申請する中小企業者の情報

1

代理申請または共同申請の場合のみ、以下の内容を記入してください。 代理申請者または共同申請者は、事務局が定める同意事項を確認・同意の上、補助金申請を代行します。

建物名

フリガナ名

フリガナ氏

どちらか選択

押

印

フリガナ

フリガナ

フリガナ

※確認時の連絡先のため、日中に連絡がとれる番号を記入

事業者名(屋号)

代表者肩　書

代理申請者

共同申請者 指定リース事業者番号

〒　　　　　ｰ 都 道 府 県

市 区町 村

代理申請者または共同申請者

種別

代理申請者または共同申請者の所在地

担当者名 所　属

固　定

氏　名

携　帯担当者連絡先

※個人事業主の場合は事業者名に屋号を、代表者氏名に個人名を記入

※事務局からの郵送物は　本欄の住所に送付されます。※部屋番号、建物名を省略せず記入

※いずれか必ず記入

代理申請者または共同申請者の情報

2

フリガナ名氏

(リース契約によりレジを導入した場合)

3 3A

3 3B 別紙 13 3B - 別紙 23 3B -

対象パッケージ導入のみの場合

（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ）主たる事業内容

申請者は、事務局が定める同意事項を確認・同意の上、補助金申請を行います。申請内容に偽りがあることが判明し、補助金の返還、加算金の納付等を求められた場合には、これに従います。

※個人事業主の場合は事業者名に屋号を、代表者氏名に個人名を記入

※代理申請または共同申請を行う場合であっても、この欄は、申請者が記名、押印、チェックしてください。

代理申請協力店番号

法人番号

生年月日

申請者の種別※法人の場合は法人番号を、団体等及び

個人事業主の場合は生年月日を記入※団体等で法人番号がある場合　法人番号も記入

明治 大正 昭和 平成 　　　年　　　月　　　日

法人団体等個人事業主

過去に本補助金A型において申請したことがある。

西暦20　　 年　　 月　　 日

レジを使用して日頃から軽減税率対象商品を販売しており、将来にわたり継続的に販売を行います申請内容に偽りがある場合、補助金を返還し、加算金を納付することを理解しています

風営法に規定する「風俗営業」「性風俗関連特殊営業」「接客業務受託営業」の許可又は届出をしていません反社会的勢力に該当せず、今後においても、反社会的勢力との関係を持つ意思はありません

2019年3月版

事務局使用欄（申請者は記入不要）

3 3 A

対象パッケージ導入のみの場合の情報

連絡先

A-3│モバイル POSレジシステム

フリガナ

フリガナ

フリガナ

建物名

〒　　　　　ｰ 都 道 府 県

市 区町 村店舗の所在地

対象パッケージ型番

1／3枚目の「申請者の所在地」と同じである。※チェックをした場合は　記入不要

フリガナ

軽減税率対策補助金 交付申請書 3 3A

設置した店舗名(1店舗目)

※設置した店舗が複数ある場合は別紙3 に記入。

対象パッケージ名

対象パッケージ費用

(消費税別)

導入完了日※リースの場合は開始日

対象パッケージの補助金申請額※対象パッケージ証明書に記載されたこの申請の補助金額を記入。

金額(消費税別)

対象パッケージの導入のみの際に記入してください。

導入した対象パッケージ

円 A

円 B

補助金申請額

導入したレシートプリンタの台数

円金額(消費税別)設置に要する経費（運搬費、商品マスタ設定に係る費用を含む）

台

円 D

C

円 E補助金申請額の計算 の合計額B D

× 3／4C ＝

(消費税別)

(対象パッケージに含まれるレシートプリンタの台数)

上限　 ×20万円

4パッケージを導入した店舗情報

※1事業者あたりの上限 200万円

5

6

対象パッケージの導入費に関わる情報

該当する場合のみ記入

ア

ア

補助金申請額

※部屋番号、建物名を省略せず記入

西暦20　　　 年　　　月　　　日

モバイルPOSレジ（レシートプリンタ）の設置台数

台

2019年3月版

事務局使用欄（申請者は記入不要）

台

連絡先

連絡先

連絡先

A-3│モバイル POSレジシステム

軽減税率対策補助金交付申請書

複数枚になる場合

枚中枚目 別紙 3

モバイルPOSレジシステムを複数店舗に設置した際、記入してください。※ 1店舗目の情報は　　　 または　　　 に記入してください。

※5店舗目以降については本様式をコピーして記入してください。

台

フリガナ

フリガナ

フリガナ

建物名

〒　　　　　ｰ 都 道 府 県

市 区町 村

フリガナ

台

フリガナ

フリガナ

フリガナ

建物名

〒　　　　　ｰ 都 道 府 県

市 区町 村

フリガナ

フリガナ

フリガナ

フリガナ

建物名

〒　　　　　ｰ 都 道 府 県

市 区町 村

店舗の所在地

フリガナ

店舗の所在地

店舗の所在地

設置した店舗名

設置した店舗名

設置した店舗名

3 3A 3 3B

※部屋番号、建物名を省略せず記入

※部屋番号、建物名を省略せず記入

※部屋番号、建物名を省略せず記入

パッケージを導入した店舗情報

パッケージを導入した店舗情報

パッケージを導入した店舗情報

モバイルPOSレジ（レシートプリンタ）の設置台数

モバイルPOSレジ（レシートプリンタ）の設置台数

モバイルPOSレジ（レシートプリンタ）の設置台数

2019年3月版

事務局使用欄（申請者は記入不要）

2 3

振込先の口座情報（リースご利用の場合は記入不要）

A-3│モバイル POSレジシステム 軽減税率対策補助金 交付申請書 2 3

事務局使用欄（申請者は記入不要）

金融機関コード（数字 4 桁）

預金種別（該当のものに○印をつけてください） 口座番号（右詰めで記入してください）

口座名義人（カナ表記）

金融機関名

支店名

普通 当座 その他（　　　　　　　　　　）

支店コード（数字 3 桁）補助金の振込先※法人が申請する場合　個人の口座は指定できま

せん。

「口座名義人（カナ表記）」の記入上の注意●【株式会社鈴木商店】と記入する場合

（通帳等に記載されているカタカナを記入してください。）

①濁点・半濁点は 1 文字として記入してください。②小文字は大文字に直して記入してください。③スペース（空白）・音引を正しく記入してください。

補助金の振込先に関する情報

３

「口座名義人」欄の記入方法について❶ カタカナで記入してください。❷ 濁点・半濁点は1文字として扱います。❸ 口座名義が枠内（30文字）を超える場合は、　 名義名称の冒頭から30文字までを記入してください。

口座情報は正しく記入してください。記入を間違えると、入金できないことがあります。

カフ゛シキカ゛イシヤ　スス゛キシヨウテン

2019年3月版

共同申請（リース事業者）の場合は左記ボックスにチェックを入れてください。※ 3【補助金の振込先に関する情報】への記入は不要です。

【質問①】以下のいずれかの団体に所属していますか。（複数回答可）※いずれかに必ずチェックをしてください。

【質問②】本補助金は、何によって知りましたか。（複数回答可）※いずれかに必ずチェックをしてください。

その他重要確認情報は必ず回答してください。

（例）本補助金を商工会議所による広報誌で知った場合、【質問②】は商工会議所と広報誌・機関誌・チラシにチェックしてください。【注意事項】記入漏れ等がある場合、確認のための連絡をします。

　 その他団体【　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　】

　 商工会議所 　 商工会 　 組合 　 取引先の公的金融機関

　 商工会議所 　 商工会 　 組合

　 所属していない

　 自治体 　 レジメーカー・システムベンダー 　 中小機構　 販売店（レジ販売店、家電量販店など）

　 その他【　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　】

　 テレビ 　 ラジオ 　 新聞 　 広報誌・機関誌・チラシ

　 インターネットサイト(NewsPicks) 　 SNS　 その他のインターネットサイト(Yahoo!、Google等) 　 展示会・説明会

その他重要確認情報

　 税理士

　 税務署 　 インターネットサイト(Youtube)

　 取引先の民間金融機関（銀行や信金、信組など）

モバイルPOSレジ1台を導入した場合の情報

1 3

申請者に関する情報

A-3│モバイル POSレジシステム 軽減税率対策補助金 交付申請書 1 3

対象サービス契約または対象パッケージ導入に合わせて機器を個別購入した場合

交付申請書　　　　 を記入してください。

交付申請書　　　　 、　　　　　　　　 または　　　　　　　　 を記入してください。どちらか選 択

押

印

作 成 日フリガナ

フリガナ

フリガナ

※確認時の連絡先のため、日中に連絡がとれる番号を記入

人万円

建物名

事業者名(屋号)

代表者肩　書

1,000万円以下　　　1,000万円超～5,000万円以下　　　5,000万円超～1億円以下　　　1億円超～10億円以下　　　10億円超

フリガナ氏

〒　　　　　ｰ 都 道 府 県

市 区町 村

申請者名（中小企業者等）

申請者の所在地

中小企業者であることの確認

直近1年度分の売上高

担当者名 所　属

固　定

資本金

主たる業種

氏　名

携　帯

従業員数

担当者連絡先

フリガナ名

フリガナ名氏

いずれか選択

みなし大企業に該当しない

卸売業 　　　小売業 　　　サービス業 　　　旅館業 　　　その他（　　　　　　　　　　　 ）

※事務局からの郵送物は　本欄の住所に送付されます。※部屋番号、建物名を省略せず記入

※いずれか必ず記入

（出資金）

申請する中小企業者の情報

1

代理申請または共同申請の場合のみ、以下の内容を記入してください。 代理申請者または共同申請者は、事務局が定める同意事項を確認・同意の上、補助金申請を代行します。

建物名

フリガナ名

フリガナ氏

どちらか選択

押

印

フリガナ

フリガナ

フリガナ

※確認時の連絡先のため、日中に連絡がとれる番号を記入

事業者名(屋号)

代表者肩　書

代理申請者

共同申請者 指定リース事業者番号

〒　　　　　ｰ 都 道 府 県

市 区町 村

代理申請者または共同申請者

種別

代理申請者または共同申請者の所在地

担当者名 所　属

固　定

氏　名

携　帯担当者連絡先

※個人事業主の場合は事業者名に屋号を、代表者氏名に個人名を記入

※事務局からの郵送物は　本欄の住所に送付されます。※部屋番号、建物名を省略せず記入

※いずれか必ず記入

代理申請者または共同申請者の情報

2

フリガナ名氏

(リース契約によりレジを導入した場合)

3 3A

3 3B 別紙 13 3B - 別紙 23 3B -

対象パッケージ導入のみの場合

（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ）主たる事業内容

申請者は、事務局が定める同意事項を確認・同意の上、補助金申請を行います。申請内容に偽りがあることが判明し、補助金の返還、加算金の納付等を求められた場合には、これに従います。

※個人事業主の場合は事業者名に屋号を、代表者氏名に個人名を記入

※代理申請または共同申請を行う場合であっても、この欄は、申請者が記名、押印、チェックしてください。

代理申請協力店番号

法人番号

生年月日

申請者の種別※法人の場合は法人番号を、団体等及び

個人事業主の場合は生年月日を記入※団体等で法人番号がある場合　法人番号も記入

明治 大正 昭和 平成 　　　年　　　月　　　日

法人団体等個人事業主

過去に本補助金A型において申請したことがある。

西暦20　　 年　　 月　　 日

レジを使用して日頃から軽減税率対象商品を販売しており、将来にわたり継続的に販売を行います申請内容に偽りがある場合、補助金を返還し、加算金を納付することを理解しています

風営法に規定する「風俗営業」「性風俗関連特殊営業」「接客業務受託営業」の許可又は届出をしていません反社会的勢力に該当せず、今後においても、反社会的勢力との関係を持つ意思はありません

2019年3月版

事務局使用欄（申請者は記入不要）

対象サービス又は対象パッケージと合わせて機器を個別購入した場合の情報

3 3B

台

連絡先

A-3│モバイル POSレジシステム

フリガナ

フリガナ

フリガナ

建物名

〒　　　　　ｰ 都 道 府 県

市 区町 村店舗の所在地

契約した対象サービスまたは

導入した対象パッケージ

サービス型番または

パッケージ型番

1／3枚目の「申請者の所在地」と同じである。※チェックをした場合は　記入不要

フリガナ

軽減税率対策補助金 交付申請書 3 3B

サービス名または

パッケージ名

導入完了日※リースの場合は開始日

対象サービスまたは

対象パッケージ（機器以外の費用）導入費※2

円

円

A

導入したモバイルPOSレジ(レシートプリンタ)の台数

サービス初期費用の按分導入した

モバイルPOSレジ（レシートプリンタ）で按分した費用

B

別紙に関する情報

３／３B-別紙1 に記入した　　の金額、または　 に記入した枚数分の３／３B-別紙2 の　　の金額の合計

※1事業者あたりの上限 200万円

対象サービスまたは対象パッケージに合わせて、機器を個別※1購入した場合、申請額の合計を本紙にて計算してください。モバイルPOSレジ（レシートプリンタ）を1台のみ導入した場合　　　　　　 を記入してください。モバイルPOSレジ（レシートプリンタ）を複数台導入した場合　　　　　　 を記入してください。

台 ア

＝

ml

補助金申請額(消費税別)

の合計額C E

３／３B-別紙1 または３／３B-別紙2「導入機器の費用合計」計算に含めてください。

F

枚

円

C円

イ

円 D設置に要する経費(消費税別)

円× 3／4D

÷

E上限　 ×20万円イ

設置に要する経費の補助金申請額（運搬費、商品マスタ設定に係る費用を含む）

＝

該当する場合のみ記入

補助金申請額

5

設置した店舗名(1店舗目)

A ア

イ

別紙 13 3B -

別紙 23 3B -

※1 個別購入した機器は、レシートプリンタの台数以内が対象となります。※2 　　が対象サービスの場合は導入費を、対象パッケージの場合はパッケージに含まれる導入費　　（機器以外の費用）を記入してください。

A

以下の欄は３／3B-別紙1 または３／3B-別紙2 を記入いただき、モバイルPOSレジ1台ごとの補助金申請額　 または　 を計算した上で記入してください。

ml

※設置した店舗が複数ある場合は別紙3 に記入。

３／３B-別紙1 、または３／３B-別紙2 の合計枚数（＝導入したモバイルPOSレジ（レシートプリンタ）の台数）

補助金申請額

※部屋番号、建物名を省略せず記入

西暦20　　　 年　　　月　　　日

対象サービスまたは対象パッケージの導入費に関わる情報

4

モバイルPOSレジ（レシートプリンタ）の設置台数

2019年3月版

事務局使用欄（申請者は記入不要）

３／３B- 別紙 1A-3│モバイル POS

レジシステム軽減税率対策補助金

交付申請書

円 i導入機器の費用合計

円 jタブレット・PC・スマートフォンを除く費用合計

上限 20万円

×4／5＝

×1／2＝

円円

×3／4＝円

円

どちらか選択

j

B

j

＜30,000円ik

円 m

円 lタブレット・PC・スマートフォンの補助金申請額

このページの補助金申請額

b

～　　 の合計額a※　　は3/3Ｂ参照

30,000円≦ i

交付申請書 ３／３B「補助金申請額の計算」　　で計算

hB

の金額－i b

レシートプリンタの情報製品型番

製造番号

西暦20　　　 年　　　月　　　日

メーカー名

導入完了日※2 円 a購入額(消費税別)

■ 対象パッケージに含まれる機器と個別購入した機器を合わせて全て記入してください。　 該当する付属機器にチェックを入れ、それぞれのメーカー名・製品型番・導入完了日・購入額を記入してください　 （タブレット・PC・スマートフォンはチェック欄と製品名、製造番号含む）。

モバイルPOSレジ(レシートプリンタ)１台目の情報

補助金申請額の計算

の合計額lk

別紙 13 3B -

モバイルPOSレジ（レシートプリンタ）を1台のみ導入した場合※1本紙へ記入してください。※タブレット等や付属機器のみでの申請は不可。

円

円

円

円

円

円

円

本体価格のみであることを確認のうえ、左記にチェックを入れてください。

b

c

d

e

f

g

h

導入完了日※2

メーカー名製品名

導入完了日※2

メーカー名

導入完了日※2

メーカー名

導入完了日※2

メーカー名

導入完了日※2

メーカー名

導入完了日※2

メーカー名

導入完了日※2

メーカー名

バーコードリーダー

キャッシュドロア

クレジットカード決済端末

電子マネーリーダー

カスタマーディスプレイ

ルーター

タブレットPC

スマートフォン西暦20　　　 年　　　月　　　日

西暦20　　　 年　　　月　　　日

西暦20　　　 年　　　月　　　日

西暦20　　　 年　　　月　　　日

西暦20　　　 年　　　月　　　日

西暦20　　　 年　　　月　　　日

西暦20　　　 年　　　月　　　日

製品型番製造番号

製品型番

購入額(消費税別)

購入額(消費税別)

製品型番購入額

(消費税別)

製品型番購入額

(消費税別)

製品型番購入額

(消費税別)

製品型番購入額

(消費税別)

製品型番購入額

(消費税別)

購入した機器に関わる情報

補助金申請額

※1 対象サービスに合わせてモバイルPOSレジ（レシートプリンタ）を1台のみ導入の場合、またはレシートプリンタが1台の対象パッケージでタブレットまたは付属機器を1台、個別購入する場合。

※2 リース契約の場合は開始日を記入してください。C

2019年3月版

事務局使用欄（申請者は記入不要）

2 3

振込先の口座情報（リースご利用の場合は記入不要）

A-3│モバイル POSレジシステム 軽減税率対策補助金 交付申請書 2 3

事務局使用欄（申請者は記入不要）

金融機関コード（数字 4 桁）

預金種別（該当のものに○印をつけてください） 口座番号（右詰めで記入してください）

口座名義人（カナ表記）

金融機関名

支店名

普通 当座 その他（　　　　　　　　　　）

支店コード（数字 3 桁）補助金の振込先※法人が申請する場合　個人の口座は指定できま

せん。

「口座名義人（カナ表記）」の記入上の注意●【株式会社鈴木商店】と記入する場合

（通帳等に記載されているカタカナを記入してください。）

①濁点・半濁点は 1 文字として記入してください。②小文字は大文字に直して記入してください。③スペース（空白）・音引を正しく記入してください。

補助金の振込先に関する情報

３

「口座名義人」欄の記入方法について❶ カタカナで記入してください。❷ 濁点・半濁点は1文字として扱います。❸ 口座名義が枠内（30文字）を超える場合は、　 名義名称の冒頭から30文字までを記入してください。

口座情報は正しく記入してください。記入を間違えると、入金できないことがあります。

カフ゛シキカ゛イシヤ　スス゛キシヨウテン

2019年3月版

共同申請（リース事業者）の場合は左記ボックスにチェックを入れてください。※ 3【補助金の振込先に関する情報】への記入は不要です。

【質問①】以下のいずれかの団体に所属していますか。（複数回答可）※いずれかに必ずチェックをしてください。

【質問②】本補助金は、何によって知りましたか。（複数回答可）※いずれかに必ずチェックをしてください。

その他重要確認情報は必ず回答してください。

（例）本補助金を商工会議所による広報誌で知った場合、【質問②】は商工会議所と広報誌・機関誌・チラシにチェックしてください。【注意事項】記入漏れ等がある場合、確認のための連絡をします。

　 その他団体【　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　】

　 商工会議所 　 商工会 　 組合 　 取引先の公的金融機関

　 商工会議所 　 商工会 　 組合

　 所属していない

　 自治体 　 レジメーカー・システムベンダー 　 中小機構　 販売店（レジ販売店、家電量販店など）

　 その他【　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　】

　 テレビ 　 ラジオ 　 新聞 　 広報誌・機関誌・チラシ

　 インターネットサイト(NewsPicks) 　 SNS　 その他のインターネットサイト(Yahoo!、Google等) 　 展示会・説明会

その他重要確認情報

　 税理士

　 税務署 　 インターネットサイト(Youtube)

　 取引先の民間金融機関（銀行や信金、信組など）

1 3

申請者に関する情報

A-3│モバイル POSレジシステム 軽減税率対策補助金 交付申請書 1 3

対象サービス契約または対象パッケージ導入に合わせて機器を個別購入した場合

交付申請書　　　　 を記入してください。

交付申請書　　　　 、　　　　　　　　 または　　　　　　　　 を記入してください。どちらか選 択

押

印

作 成 日フリガナ

フリガナ

フリガナ

※確認時の連絡先のため、日中に連絡がとれる番号を記入

人万円

建物名

事業者名(屋号)

代表者肩　書

1,000万円以下　　　1,000万円超～5,000万円以下　　　5,000万円超～1億円以下　　　1億円超～10億円以下　　　10億円超

フリガナ氏

〒　　　　　ｰ 都 道 府 県

市 区町 村

申請者名（中小企業者等）

申請者の所在地

中小企業者であることの確認

直近1年度分の売上高

担当者名 所　属

固　定

資本金

主たる業種

氏　名

携　帯

従業員数

担当者連絡先

フリガナ名

フリガナ名氏

いずれか選択

みなし大企業に該当しない

卸売業 　　　小売業 　　　サービス業 　　　旅館業 　　　その他（　　　　　　　　　　　 ）

※事務局からの郵送物は　本欄の住所に送付されます。※部屋番号、建物名を省略せず記入

※いずれか必ず記入

（出資金）

申請する中小企業者の情報

1

代理申請または共同申請の場合のみ、以下の内容を記入してください。 代理申請者または共同申請者は、事務局が定める同意事項を確認・同意の上、補助金申請を代行します。

建物名

フリガナ名

フリガナ氏

どちらか選択

押

印

フリガナ

フリガナ

フリガナ

※確認時の連絡先のため、日中に連絡がとれる番号を記入

事業者名(屋号)

代表者肩　書

代理申請者

共同申請者 指定リース事業者番号

〒　　　　　ｰ 都 道 府 県

市 区町 村

代理申請者または共同申請者

種別

代理申請者または共同申請者の所在地

担当者名 所　属

固　定

氏　名

携　帯担当者連絡先

※個人事業主の場合は事業者名に屋号を、代表者氏名に個人名を記入

※事務局からの郵送物は　本欄の住所に送付されます。※部屋番号、建物名を省略せず記入

※いずれか必ず記入

代理申請者または共同申請者の情報

2

フリガナ名氏

(リース契約によりレジを導入した場合)

3 3A

3 3B 別紙 13 3B - 別紙 23 3B -

対象パッケージ導入のみの場合

（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ）主たる事業内容

申請者は、事務局が定める同意事項を確認・同意の上、補助金申請を行います。申請内容に偽りがあることが判明し、補助金の返還、加算金の納付等を求められた場合には、これに従います。

※個人事業主の場合は事業者名に屋号を、代表者氏名に個人名を記入

※代理申請または共同申請を行う場合であっても、この欄は、申請者が記名、押印、チェックしてください。

代理申請協力店番号

法人番号

生年月日

申請者の種別※法人の場合は法人番号を、団体等及び

個人事業主の場合は生年月日を記入※団体等で法人番号がある場合　法人番号も記入

明治 大正 昭和 平成 　　　年　　　月　　　日

法人団体等個人事業主

過去に本補助金A型において申請したことがある。

西暦20　　 年　　 月　　 日

レジを使用して日頃から軽減税率対象商品を販売しており、将来にわたり継続的に販売を行います申請内容に偽りがある場合、補助金を返還し、加算金を納付することを理解しています

風営法に規定する「風俗営業」「性風俗関連特殊営業」「接客業務受託営業」の許可又は届出をしていません反社会的勢力に該当せず、今後においても、反社会的勢力との関係を持つ意思はありません

2019年3月版

事務局使用欄（申請者は記入不要）

対象サービス又は対象パッケージと合わせて機器を個別購入した場合の情報

3 3B

台

連絡先

A-3│モバイル POSレジシステム

フリガナ

フリガナ

フリガナ

建物名

〒　　　　　ｰ 都 道 府 県

市 区町 村店舗の所在地

契約した対象サービスまたは

導入した対象パッケージ

サービス型番または

パッケージ型番

1／3枚目の「申請者の所在地」と同じである。※チェックをした場合は　記入不要

フリガナ

軽減税率対策補助金 交付申請書 3 3B

サービス名または

パッケージ名

導入完了日※リースの場合は開始日

対象サービスまたは

対象パッケージ（機器以外の費用）導入費※2

円

円

A

導入したモバイルPOSレジ(レシートプリンタ)の台数

サービス初期費用の按分導入した

モバイルPOSレジ（レシートプリンタ）で按分した費用

B

別紙に関する情報

３／３B-別紙1 に記入した　　の金額、または　 に記入した枚数分の３／３B-別紙2 の　　の金額の合計

※1事業者あたりの上限 200万円

対象サービスまたは対象パッケージに合わせて、機器を個別※1購入した場合、申請額の合計を本紙にて計算してください。モバイルPOSレジ（レシートプリンタ）を1台のみ導入した場合　　　　　　 を記入してください。モバイルPOSレジ（レシートプリンタ）を複数台導入した場合　　　　　　 を記入してください。

台 ア

＝

ml

補助金申請額(消費税別)

の合計額C E

３／３B-別紙1 または３／３B-別紙2「導入機器の費用合計」計算に含めてください。

F

枚

円

C円

イ

円 D設置に要する経費(消費税別)

円× 3／4D

÷

E上限　 ×20万円イ

設置に要する経費の補助金申請額（運搬費、商品マスタ設定に係る費用を含む）

＝

該当する場合のみ記入

補助金申請額

5

設置した店舗名(1店舗目)

A ア

イ

別紙 13 3B -

別紙 23 3B -

※1 個別購入した機器は、レシートプリンタの台数以内が対象となります。※2 　　が対象サービスの場合は導入費を、対象パッケージの場合はパッケージに含まれる導入費　　（機器以外の費用）を記入してください。

A

以下の欄は３／3B-別紙1 または３／3B-別紙2 を記入いただき、モバイルPOSレジ1台ごとの補助金申請額　 または　 を計算した上で記入してください。

ml

※設置した店舗が複数ある場合は別紙3 に記入。

３／３B-別紙1 、または３／３B-別紙2 の合計枚数（＝導入したモバイルPOSレジ（レシートプリンタ）の台数）

補助金申請額

※部屋番号、建物名を省略せず記入

西暦20　　　 年　　　月　　　日

対象サービスまたは対象パッケージの導入費に関わる情報

4

モバイルPOSレジ（レシートプリンタ）の設置台数

2019年3月版

事務局使用欄（申請者は記入不要）

別紙 3

モバイルPOSレジを複数店舗に設置した場合の情報

台

連絡先

連絡先

連絡先

A-3│モバイル POSレジシステム

軽減税率対策補助金交付申請書

複数枚になる場合

枚中枚目 別紙 3

モバイルPOSレジシステムを複数店舗に設置した際、記入してください。※ 1店舗目の情報は　　　 または　　　 に記入してください。

※5店舗目以降については本様式をコピーして記入してください。

台

フリガナ

フリガナ

フリガナ

建物名

〒　　　　　ｰ 都 道 府 県

市 区町 村

フリガナ

台

フリガナ

フリガナ

フリガナ

建物名

〒　　　　　ｰ 都 道 府 県

市 区町 村

フリガナ

フリガナ

フリガナ

フリガナ

建物名

〒　　　　　ｰ 都 道 府 県

市 区町 村

店舗の所在地

フリガナ

店舗の所在地

店舗の所在地

設置した店舗名

設置した店舗名

設置した店舗名

3 3A 3 3B

※部屋番号、建物名を省略せず記入

※部屋番号、建物名を省略せず記入

※部屋番号、建物名を省略せず記入

パッケージを導入した店舗情報

パッケージを導入した店舗情報

パッケージを導入した店舗情報

モバイルPOSレジ（レシートプリンタ）の設置台数

モバイルPOSレジ（レシートプリンタ）の設置台数

モバイルPOSレジ（レシートプリンタ）の設置台数

2019年3月版

事務局使用欄（申請者は記入不要）

※複数店舗に設置する場合　記入してください。

※複数店舗に設置する場合　記入してください。

３／３B- 別紙 2A-3│モバイル POS

レジシステム軽減税率対策補助金

交付申請書

円 iタブレット・PC・スマートフォンを除く導入機器の費用合計

上限 20万円

a

円 lこのページの補助金申請額

～　　 の合計額cB※　　は3/3Ｂ参照

hB

製品型番

製造番号

西暦20　　　 年　　　月　　　日

メーカー名

導入完了日※1 円 a購入額(消費税別)

モバイルPOSレジ(レシートプリンタ) [　　　]台目の情報

の合計額kj

別紙 23 3B -

モバイルPOSレジ（レシートプリンタ）を複数台導入した場合本紙へ記入してください。レシートプリンタ1台につき、別紙1枚ずつ記入してください。

※タブレット等や付属機器のみでの申請は不可。

円

円

円

円

円

円

円

本体価格のみであることを確認のうえ、左記にチェックを入れてください。

b

c

d

e

f

g

h

導入完了日※1

メーカー名製品名

導入完了日※1

メーカー名

導入完了日※1

メーカー名

導入完了日※1

メーカー名

導入完了日※1

メーカー名

導入完了日※1

メーカー名

導入完了日※1

メーカー名

バーコードリーダー

キャッシュドロア

電子マネーリーダー

カスタマーディスプレイ

ルーター

タブレットPC

スマートフォン西暦20　　　 年　　　月　　　日

西暦20　　　 年　　　月　　　日

西暦20　　　 年　　　月　　　日

西暦20　　　 年　　　月　　　日

西暦20　　　 年　　　月　　　日

西暦20　　　 年　　　月　　　日

西暦20　　　 年　　　月　　　日

製品型番製造番号

製品型番

購入額(消費税別)

購入額(消費税別)

製品型番購入額

(消費税別)

製品型番購入額

(消費税別)

製品型番購入額

(消費税別)

製品型番購入額

(消費税別)

製品型番購入額

(消費税別)

購入した機器に関わる情報

タブレット・PC・スマートフォンの補助金申請額 円 k× 1／2b ＝

タブレット・PC・スマートフォンを除く補助金申請額 円 j× 3／4i ＝補助金申請額

このページの補助金申請額の計算

複数枚になる場合

枚中枚目

※2台目以降については本様式をコピーして記入してください。

レシートプリンタの情報

クレジットカード決済端末

■ 対象パッケージに含まれる機器と個別購入した機器を合わせて全て記入してください。　 該当する付属機器にチェックを入れ、それぞれのメーカー名・製品型番・導入完了日・購入額を記入してください　 （タブレット・PC・スマートフォンはチェック欄と製品名、製造番号含む）。

交付申請書 ３／３B「補助金申請額の計算」　　で計算C

※1 リース契約の場合は開始日を記入してください。

2019年3月版

事務局使用欄（申請者は記入不要）

複数台のモバイル POSレジを導入した場合の情報

2 3

振込先の口座情報（リースご利用の場合は記入不要）

A-3│モバイル POSレジシステム 軽減税率対策補助金 交付申請書 2 3

事務局使用欄（申請者は記入不要）

金融機関コード（数字 4 桁）

預金種別（該当のものに○印をつけてください） 口座番号（右詰めで記入してください）

口座名義人（カナ表記）

金融機関名

支店名

普通 当座 その他（　　　　　　　　　　）

支店コード（数字 3 桁）補助金の振込先※法人が申請する場合　個人の口座は指定できま

せん。

「口座名義人（カナ表記）」の記入上の注意●【株式会社鈴木商店】と記入する場合

（通帳等に記載されているカタカナを記入してください。）

①濁点・半濁点は 1 文字として記入してください。②小文字は大文字に直して記入してください。③スペース（空白）・音引を正しく記入してください。

補助金の振込先に関する情報

３

「口座名義人」欄の記入方法について❶ カタカナで記入してください。❷ 濁点・半濁点は1文字として扱います。❸ 口座名義が枠内（30文字）を超える場合は、　 名義名称の冒頭から30文字までを記入してください。

口座情報は正しく記入してください。記入を間違えると、入金できないことがあります。

カフ゛シキカ゛イシヤ　スス゛キシヨウテン

2019年3月版

共同申請（リース事業者）の場合は左記ボックスにチェックを入れてください。※ 3【補助金の振込先に関する情報】への記入は不要です。

【質問①】以下のいずれかの団体に所属していますか。（複数回答可）※いずれかに必ずチェックをしてください。

【質問②】本補助金は、何によって知りましたか。（複数回答可）※いずれかに必ずチェックをしてください。

その他重要確認情報は必ず回答してください。

（例）本補助金を商工会議所による広報誌で知った場合、【質問②】は商工会議所と広報誌・機関誌・チラシにチェックしてください。【注意事項】記入漏れ等がある場合、確認のための連絡をします。

　 その他団体【　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　】

　 商工会議所 　 商工会 　 組合 　 取引先の公的金融機関

　 商工会議所 　 商工会 　 組合

　 所属していない

　 自治体 　 レジメーカー・システムベンダー 　 中小機構　 販売店（レジ販売店、家電量販店など）

　 その他【　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　】

　 テレビ 　 ラジオ 　 新聞 　 広報誌・機関誌・チラシ

　 インターネットサイト(NewsPicks) 　 SNS　 その他のインターネットサイト(Yahoo!、Google等) 　 展示会・説明会

その他重要確認情報

　 税理士

　 税務署 　 インターネットサイト(Youtube)

　 取引先の民間金融機関（銀行や信金、信組など）

※個別購入の機器は、レシートプリンタの台数以内が対象です。2019年3月版

A-3│モバイル POSレジシステム 軽減税率対策補助金 申請書類確認書

個人事業主の本人確認書類コピー6《申請者が個人事業主または法人格を持たない団体等の場合》

軽減税率対策補助金（A-3型モバイルPOSレジシステム）交付申請書(事務局指定)

対象サービス・対象パッケージ・タブレット等・レシートプリンタ・付属機器購入時の領収書等の費用明細※

対象サービス証明書または、対象パッケージ証明書(指定サービスベンダー発行の証明書)

飲食料品等を記載した仕入請求書(または仕入納品書)

2

1

3

4

5

《必ず提出が必要な書類》

コピー

コピー

コピー

原本

【共通別紙】リース料金の算定根拠明細書(事務局指定)

リース契約書

リース対象機器の見積書

21

20

22

《共同申請者 (リース事業者 ) が申請する場合》

コピー

コピー

原本

振込口座が確認できる通帳等

モバイルPOSレジ（レシートプリンタ含む）設置写真17《導入したモバイル POSレジ (レシートプリンタ等 ) が 6 台以上ある場合》

付属機器購入時の領収書等の費用明細※18

《申請者が個別購入したタブレット等、レシートプリンタ、付属機器を申請する場合》コピー

設置に要する経費が確認できる領収書等の費用明細※19

《設置に要する経費 (運搬費、商品マスタ設定に係る費用も含む )を申請する場合》コピー

レシートプリンタの台数以内、タブレット等や付属機器のみでの申請不可

設置に要する経費のみでの申請は不可

提出不要

＊リース契約（共同申請）の場合、提出不要

＊リース契約（共同申請）の場合、提出不要

＊リース契約（共同申請）の場合、提出不要

＊リース契約（共同申請）の場合、提出不要

※ 申請対象となる機器経費等に必ずマーカーを引いてください。また、補助対象経費ごとに申請対象項目を明記してください。　 領収書が複数にわたる場合は、すべて提出してください。

原本

－

公募要領等の提出書類一覧に記載の書類一式《申請者が法人格を持たない団体等の場合》7～11 －

公募要領等の提出書類一覧に記載の書類一式

《申請者が風営法の許可を受けた事業者であって風営法の適用外の事業で複数税率対応レジの導入や改修の必要がある場合》12～14 －

外食等での軽減税率対象商品の取扱いの申告書15《設置した店舗が外食等である場合》

モバイルPOSレジに関する複数台使用状況申告書16《導入したモバイル POSレジ（レシートプリンタ等）が 1 店舗に複数台ある場合》

原本

原本

＊設置した店舗分提出

＊設置した店舗分提出

＊設置した台数分提出

2019年9月版

記入上の注意《注意事項》

・必ず黒のボールペン（消えないペン）で記入してください。・記入内容の訂正は、訂正箇所を二重線で消し、訂正印を押してください。 （訂正印がない場合は受け付けできません）・押印は、実印以外の認印でも可能です。電子印鑑は使用できません。・提出された申請書類は返却できませんので、申請書類はコピーを取り保管してください。

補助金申請額を計算する上での注意・金額は消費税別で記入してください。・1円未満の数字は切り捨てて計算してください。・補助金申請額の計算他補助対象となる金額に誤りがある場合は、補助金申請額を事務局で訂正の上で、交付決定をする場合があります。

補助対象契約期間中に契約を締結したことがわかる書類コピー

《レジ等の導入または支払いの完了日（※リースの場合はリース開始日またはリース契約日）が2019年10月1日以降の場合》＊リースによりレジ等を導入した場合、申請者、共同申請者 （指定リース事業者）、販売事業者の三者間で、レジ等の 導入を行うことに合意した書類を提出してください。

23

A-3│モバイル POSレジシステム 軽減税率対策補助金 交付申請書 1 3

対象サービス契約または対象パッケージ導入に合わせて機器を個別購入した場合

交付申請書　　　　 を記入してください。

交付申請書　　　　 、　　　　　　　　 または　　　　　　　　 を記入してください。どちらか選 択

押

印

作 成 日フリガナ

フリガナ

フリガナ

※確認時の連絡先のため、日中に連絡がとれる番号を記入

人万円

建物名

事業者名(屋号)

代表者肩　書

1,000万円以下　　　1,000万円超～5,000万円以下　　　5,000万円超～1億円以下　　　1億円超～10億円以下　　　10億円超

フリガナ氏

〒　　　　　ｰ 都 道 府 県

市 区町 村

申請者名（中小企業者等）

申請者の所在地

中小企業者であることの確認

直近1年度分の売上高

担当者名 所　属

固　定

資本金

主たる業種

氏　名

携　帯

従業員数

担当者連絡先

フリガナ名

フリガナ名氏

いずれか選択

みなし大企業に該当しない

卸売業 　　　小売業 　　　サービス業 　　　旅館業 　　　その他（　　　　　　　　　　　 ）

※事務局からの郵送物は　本欄の住所に送付されます。※部屋番号、建物名を省略せず記入

※いずれか必ず記入

（出資金）

申請する中小企業者の情報

1

代理申請または共同申請の場合のみ、以下の内容を記入してください。 代理申請者または共同申請者は、事務局が定める同意事項を確認・同意の上、補助金申請を代行します。

建物名

フリガナ名

フリガナ氏

どちらか選択

押

印

フリガナ

フリガナ

フリガナ

※確認時の連絡先のため、日中に連絡がとれる番号を記入

事業者名(屋号)

代表者肩　書

代理申請者

共同申請者 指定リース事業者番号

〒　　　　　ｰ 都 道 府 県

市 区町 村

代理申請者または共同申請者

種別

代理申請者または共同申請者の所在地

担当者名 所　属

固　定

氏　名

携　帯担当者連絡先

※個人事業主の場合は事業者名に屋号を、代表者氏名に個人名を記入

※事務局からの郵送物は　本欄の住所に送付されます。※部屋番号、建物名を省略せず記入

※いずれか必ず記入

代理申請者または共同申請者の情報

2

フリガナ名氏

(リース契約によりレジを導入した場合)

3 3A

3 3B 別紙 13 3B - 別紙 23 3B -

対象パッケージ導入のみの場合

（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ）主たる事業内容

申請者は、事務局が定める同意事項を確認・同意の上、補助金申請を行います。申請内容に偽りがあることが判明し、補助金の返還、加算金の納付等を求められた場合には、これに従います。

※個人事業主の場合は事業者名に屋号を、代表者氏名に個人名を記入

※代理申請または共同申請を行う場合であっても、この欄は、申請者が記名、押印、チェックしてください。

代理申請協力店番号

法人番号

生年月日

申請者の種別※法人の場合は法人番号を、団体等及び

個人事業主の場合は生年月日を記入※団体等で法人番号がある場合　法人番号も記入

明治 大正 昭和 平成 　　　年　　　月　　　日

法人団体等個人事業主

過去に本補助金A型において申請したことがある。

西暦20　　 年　　 月　　 日

レジを使用して日頃から軽減税率対象商品を販売しており、将来にわたり継続的に販売を行います申請内容に偽りがある場合、補助金を返還し、加算金を納付することを理解しています

風営法に規定する「風俗営業」「性風俗関連特殊営業」「接客業務受託営業」の許可又は届出をしていません反社会的勢力に該当せず、今後においても、反社会的勢力との関係を持つ意思はありません

2019年3月版

事務局使用欄（申請者は記入不要）

A-3│モバイル POSレジシステム 軽減税率対策補助金 交付申請書 2 3

事務局使用欄（申請者は記入不要）

金融機関コード（数字 4 桁）

預金種別（該当のものに○印をつけてください） 口座番号（右詰めで記入してください）

口座名義人（カナ表記）

金融機関名

支店名

普通 当座 その他（　　　　　　　　　　）

支店コード（数字 3 桁）補助金の振込先※法人が申請する場合　個人の口座は指定できま

せん。

「口座名義人（カナ表記）」の記入上の注意●【株式会社鈴木商店】と記入する場合

（通帳等に記載されているカタカナを記入してください。）

①濁点・半濁点は 1 文字として記入してください。②小文字は大文字に直して記入してください。③スペース（空白）・音引を正しく記入してください。

補助金の振込先に関する情報

３

「口座名義人」欄の記入方法について❶ カタカナで記入してください。❷ 濁点・半濁点は1文字として扱います。❸ 口座名義が枠内（30文字）を超える場合は、　 名義名称の冒頭から30文字までを記入してください。

口座情報は正しく記入してください。記入を間違えると、入金できないことがあります。

カフ゛シキカ゛イシヤ　スス゛キシヨウテン

2019年3月版

共同申請（リース事業者）の場合は左記ボックスにチェックを入れてください。※ 3【補助金の振込先に関する情報】への記入は不要です。

【質問①】以下のいずれかの団体に所属していますか。（複数回答可）※いずれかに必ずチェックをしてください。

【質問②】本補助金は、何によって知りましたか。（複数回答可）※いずれかに必ずチェックをしてください。

その他重要確認情報は必ず回答してください。

（例）本補助金を商工会議所による広報誌で知った場合、【質問②】は商工会議所と広報誌・機関誌・チラシにチェックしてください。【注意事項】記入漏れ等がある場合、確認のための連絡をします。

　 その他団体【　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　】

　 商工会議所 　 商工会 　 組合 　 取引先の公的金融機関

　 商工会議所 　 商工会 　 組合

　 所属していない

　 自治体 　 レジメーカー・システムベンダー 　 中小機構　 販売店（レジ販売店、家電量販店など）

　 その他【　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　】

　 テレビ 　 ラジオ 　 新聞 　 広報誌・機関誌・チラシ

　 インターネットサイト(NewsPicks) 　 SNS　 その他のインターネットサイト(Yahoo!、Google等) 　 展示会・説明会

その他重要確認情報

　 税理士

　 税務署 　 インターネットサイト(Youtube)

　 取引先の民間金融機関（銀行や信金、信組など）

台

連絡先

A-3│モバイル POSレジシステム

フリガナ

フリガナ

フリガナ

建物名

〒　　　　　ｰ 都 道 府 県

市 区町 村店舗の所在地

契約した対象サービスまたは

導入した対象パッケージ

サービス型番または

パッケージ型番

1／3枚目の「申請者の所在地」と同じである。※チェックをした場合は　記入不要

フリガナ

軽減税率対策補助金 交付申請書 3 3B

サービス名または

パッケージ名

導入完了日※リースの場合は開始日

対象サービスまたは

対象パッケージ（機器以外の費用）導入費※2

円

円

A

導入したモバイルPOSレジ(レシートプリンタ)の台数

サービス初期費用の按分導入した

モバイルPOSレジ（レシートプリンタ）で按分した費用

B

別紙に関する情報

３／３B-別紙1 に記入した　　の金額、または　 に記入した枚数分の３／３B-別紙2 の　　の金額の合計

※1事業者あたりの上限 200万円

対象サービスまたは対象パッケージに合わせて、機器を個別※1購入した場合、申請額の合計を本紙にて計算してください。モバイルPOSレジ（レシートプリンタ）を1台のみ導入した場合　　　　　　 を記入してください。モバイルPOSレジ（レシートプリンタ）を複数台導入した場合　　　　　　 を記入してください。

台 ア

＝

ml

補助金申請額(消費税別)

の合計額C E

３／３B-別紙1 または３／３B-別紙2「導入機器の費用合計」計算に含めてください。

F

枚

円

C円

イ

円 D設置に要する経費(消費税別)

円× 3／4D

÷

E上限　 ×20万円イ

設置に要する経費の補助金申請額（運搬費、商品マスタ設定に係る費用を含む）

＝

該当する場合のみ記入

補助金申請額

5

設置した店舗名(1店舗目)

A ア

イ

別紙 13 3B -

別紙 23 3B -

※1 個別購入した機器は、レシートプリンタの台数以内が対象となります。※2 　　が対象サービスの場合は導入費を、対象パッケージの場合はパッケージに含まれる導入費　　（機器以外の費用）を記入してください。

A

以下の欄は３／3B-別紙1 または３／3B-別紙2 を記入いただき、モバイルPOSレジ1台ごとの補助金申請額　 または　 を計算した上で記入してください。

ml

※設置した店舗が複数ある場合は別紙3 に記入。

３／３B-別紙1 、または３／３B-別紙2 の合計枚数（＝導入したモバイルPOSレジ（レシートプリンタ）の台数）

補助金申請額

※部屋番号、建物名を省略せず記入

西暦20　　　 年　　　月　　　日

対象サービスまたは対象パッケージの導入費に関わる情報

4

モバイルPOSレジ（レシートプリンタ）の設置台数

2019年3月版

事務局使用欄（申請者は記入不要）

A-3│モバイル POSレジシステム軽減税率対策補助金

交付申請書

円 i導入機器の費用合計

円 jタブレット・PC・スマートフォンを除く費用合計

上限 20万円

×4／5＝

×1／2＝

円円

×3／4＝円

円

どちらか選択

j

B

j

＜30,000円ik

円 m

円 lタブレット・PC・スマートフォンの補助金申請額

このページの補助金申請額

b

～　　 の合計額a※　　は3/3Ｂ参照

30,000円≦ i

交付申請書 ３／３B「補助金申請額の計算」　　で計算

hB

の金額－i b

レシートプリンタの情報製品型番

製造番号

西暦20　　　 年　　　月　　　日

メーカー名

導入完了日※2 円 a購入額(消費税別)

■ 対象パッケージに含まれる機器と個別購入した機器を合わせて全て記入してください。　 該当する付属機器にチェックを入れ、それぞれのメーカー名・製品型番・導入完了日・購入額を記入してください　 （タブレット・PC・スマートフォンはチェック欄と製品名、製造番号含む）。

モバイルPOSレジ(レシートプリンタ)１台目の情報

補助金申請額の計算

の合計額lk

別紙 13 3B -

モバイルPOSレジ（レシートプリンタ）を1台のみ導入した場合※1本紙へ記入してください。※タブレット等や付属機器のみでの申請は不可。

円

円

円

円

円

円

円

本体価格のみであることを確認のうえ、左記にチェックを入れてください。

b

c

d

e

f

g

h

導入完了日※2

メーカー名製品名

導入完了日※2

メーカー名

導入完了日※2

メーカー名

導入完了日※2

メーカー名

導入完了日※2

メーカー名

導入完了日※2

メーカー名

導入完了日※2

メーカー名

バーコードリーダー

キャッシュドロア

クレジットカード決済端末

電子マネーリーダー

カスタマーディスプレイ

ルーター

タブレットPC

スマートフォン西暦20　　　 年　　　月　　　日

西暦20　　　 年　　　月　　　日

西暦20　　　 年　　　月　　　日

西暦20　　　 年　　　月　　　日

西暦20　　　 年　　　月　　　日

西暦20　　　 年　　　月　　　日

西暦20　　　 年　　　月　　　日

製品型番製造番号

製品型番

購入額(消費税別)

購入額(消費税別)

製品型番購入額

(消費税別)

製品型番購入額

(消費税別)

製品型番購入額

(消費税別)

製品型番購入額

(消費税別)

製品型番購入額

(消費税別)

購入した機器に関わる情報

補助金申請額

※1 対象サービスに合わせてモバイルPOSレジ（レシートプリンタ）を1台のみ導入の場合、またはレシートプリンタが1台の対象パッケージでタブレットまたは付属機器を1台、個別購入する場合。

※2 リース契約の場合は開始日を記入してください。C

2019年3月版

事務局使用欄（申請者は記入不要）