FHFFHF

Dra. Silvia Morise 2013

FHA

Definición

Coagulopatía con o sin alteración del sensorio y (TP < 40%, RIN >1,5). NoNo corregida con la administración de vitamina K) en un paciente con disfunción hepática grave dentro de las 26 semanas del inicio de la misma, sin historia previa de enfermedad hepática.

Falla hepática aguda en niños

Evidencia bioquímica de injuria

hepática.

Ausencia de enfermedad hepática

crónica previamente conocida.

Coagulopatía no corregida con la

administración de vitamina K.

RIN > de 1,5 en pacientes con EH o >

de 2 en aquellos sin EH.

Falla hepática aguda

Enfermedad infrecuente.

Potencialmente mortal.

Etiología múltiple.

Tratamiento: medidas de soporte,

prevención y tratamiento de las

complicaciones.

Exige la valoración precoz de la

indicación de trasplante hepático.

Forma de Presentación

Ictericia

Coagulopatía

1 sem

IHAG Hiperaguda

Ictericia 1 a 4 semanas

IHAG Aguda

Ictericia 4 a 26 semanas

IHAG Subaguda

Coagulopatía

Coagulopatía

Formas de presentaciónFormas de presentación HiperagudaHiperaguda AgudaAguda SubagudaSubaguda

Tiempo transcurrido entre la Tiempo transcurrido entre la

aparición de la ictericia y la aparición de la ictericia y la

detección de la detección de la

encefalopatía (semanas)encefalopatía (semanas)

00--1 1 semsem.. 11--4 sem.4 sem. 44--2626

Severidad de la Severidad de la

coagulopatíacoagulopatía

++++++ ++++ ++

Severidad de la ictericiaSeveridad de la ictericia ++ ++++ ++++++

Grado de HTEGrado de HTE ++++ ++++ +/+/--

Indice de sobrevida sin THIndice de sobrevida sin TH BuenoBueno ModeraModera PobrePobre

Etiología

Neonatos y niños menores de 7 meses

Infecciones: VHS, HBV, CMV,

adenovirus, parvovirus B19

Metabólicas: tirosinemia tipo 1,

enf. Mitocondrial, galactosemia

Tóxicas: paracetamol,

anticonvulsivantes.

Alloinmune: hemocromatosis

neonatal

Linfohistiocitosis hemofagocítica

Niños mayores de 7 meses

Indeterminada.

Virales A, B, E, EBV, parvovirus B19.

Hepatitis autoinmune tipos 1 y 2

Tóxicas: paracetamol, anticonvulsivantes, isoniazida, halotano.

Metabólicas: Enf. de Wilson, Enf. Mitocondrial, defectos de la oxidación de ácidos grasos.

6 años

excitación

psicomotriz

astenia

hepatitis de 7 días

evolución

3 años

vómitos e ictericia de

3 días de evolución

EH grado III – IV

14 años

dolor abdominal

Epistaxis e ictericia de

15 días de evolución

Coagulopatia

no encefalopatia

9 años

Hepatitis 16

días de

evolución

Coagulopatía

12 años

fiebre de 5 días de

evolución,

ictericia, astenia y coluria

6 sem previas rash

Coagulopatia

No encefalopatía

Al exámen físico :

Afebril.

neurologicamente reactivo,

pupilas isocóricas fotorreactivas,

no flapping, Ictericia, coluria e hipocolia

Borde hepático palpable a 3-4 cm del RCD de consistencia normal

6 años

excitación

psicomotriz

astenia

hepatitis de 7 días

evolución

Días de Días de evolevol 11°°d d 77°° dd

HTOHTO 35%35% 38%38%

LeucocitosLeucocitos 7.400/mm7.400/mm 14.200/mm14.200/mm

KPTTKPTT 32 seg32 seg 43.7 seg43.7 seg

RINRIN 7.937.93

ActividadActividad 100%100% 12%12%

TPTP 48.6 seg48.6 seg

ASATASAT 219 U/L219 U/L 392 U/L392 U/L

ALATALAT 1291 U/L1291 U/L 1866 U/L1866 U/L

BTBT 33 mg/dlmg/dl 19.6 mg/dl19.6 mg/dl

BDBD 18.4 mg/dl18.4 mg/dl

GlucemiaGlucemia 63g/L63g/L

2 hrs: mayor excitación psicomotriz, con pupilas

midriáticas, reactivas lentas

TP 12% y RIN 7

TAC cerebral : edema generalizado

TIP, ARM , tratamiento de sostén, se toman muestras

para serologías, HMC y urocultivo

8 hs: se derivada a Htal Garrahan con diagnóstico de

FH hiperaguda para TH

Eco abdominal ( normal)

Examen físico: afebril, ictericia

generalizada, hepatomegalia

de consistencia normal a expensas lóbulo derecho

coluria, hipocolia,

no estigmas de cronicidad

sensorio conservado

No se rescatan antecedentes

ni personales

ni familiares

ni toxicos

ni epidemiológicos

9 años

Hepatitis

16 días de

evolución

Coagulopatía

Eco abdominal: Hepatomegalia homogénea de ecoestructura

conservada , sin esplenomegalia, Moderado líquido en cavidad

Días de Días de

evolevol

11°° d d 1515°° d d 1616°° d d 1717°°

GBGB 52005200 69006900 84008400

Hb/HtoHb/Hto 43%43% 13.7/38%13.7/38% 13.1/38%13.1/38%

PlaquetasPlaquetas 424000424000 344000344000

Actv/RINActv/RIN 44%/1.744%/1.7 64%/64%/1.21.2 33%/ 2.533%/ 2.5

KPTTKPTT 44 seg44 seg

BT/DBT/D 10.6/6.1510.6/6.15 20.8/19.420.8/19.4 21/17.221/17.2 26.6/22.426.6/22.4

TGOTGO 15301530 24072407 20942094 29142914

TGPTGP 15801580 18121812 13381338 157157

FALFAL 12521252 624624 633633

GlucGluc 8080 1212

C3/C4C3/C4 73/2473/24

Anti LKMAnti LKM

FANFAN

ASMAASMA

negativosnegativos

Alfa1 Antitrip.Alfa1 Antitrip. negativonegativo

HBs AgHBs Ag negativonegativo

HAV IgM/IgGHAV IgM/IgG ((--)/()/(--))

Anti HCVAnti HCV negativonegativo

Cupremia cupruria y ceruloplasmina normales

con diagnóstico de FHA indeterminada

Se deriva al Htal. Garrahan para TH

Niña seguida en Htal de la zona

por hipertransaminasemia desde

hacia 4 días (Enero 2006)

Desde donde la envian por que

“no se despertaba”

para mejor

estudio y tratamiento.

Presentó convulsión con rápido

deterioro del sensorio, ingresando a

UTIP en coma grado III-IV con

diagnóstico de FH hiperaguda

3 años

vómitos e ictericia de

3 días de evolución

EH grado III – IV

HtoHto 36%36%

Gb. BlancosGb. Blancos 1880018800

PlaquetasPlaquetas 167000167000

BT/BDBT/BD 28.3/16.828.3/16.8

TGO/TGPTGO/TGP 4480/40604480/4060

FALFAL 12201220

ColesterolColesterol 7878

UreaUrea 0.80.8

CreatininaCreatinina 0.50.5

GlucGluc 0.260.26

ProtProt. T/. T/AlbAlb 5.3/3.25.3/3.2

ActvActv.. 8%8%

RINRIN 1212

KPTT/TPKPTT/TP 104” 61.5”104” 61.5”

FibrinógenoFibrinógeno 103 %103 %

Factor VFactor V 16%16%

Factor IIFactor II 6%6%

Factor VII Factor VII 4%4%

Factor XFactor X 14%14%

Se deriva a Htal. Austral en donde fallece a los 4 días

A las 48 hs se recibe A las 48 hs se recibe IgMIgM para HAVpara HAV

positivapositiva

Otros datos positivos al examen físico:

hepatomegalia a 4 cm del reborde costal (RC) de lóbulo derecho e

izquierdo, dolorosa

de consistencia ligeramente aumentada y superficie lisa,

esplenomegalia a 4cm.del RC. dolorosa

adenomegalias submaxilares

Traía 2 laboratorios de previos con: Hto: 38% y 39%, GB:8500 y 17600

Fla.: predominio linfoplasmocitario

VSG: 4 y 10 mm

BT:10.3, BD:5.4; TGO:302; TGP:257; FAL:1159; actividad de protrombina 40%

Se decide su internación

12 años

fiebre de 5 días

de evolución,

ictericia, astenia y coluria

6 sem previas rash

Coagulopatia

No encefalopatía

Días de i Días de i 11°° d d 22°° d d 88°°d d 1212°°d d

GBGB 52005200 69006900 1540015400 1020010200

Hb/HtoHb/Hto 43%43% 13.7/38%13.7/38% 13.1/38%13.1/38%

PlaquetasPlaquetas 224000224000 444000444000

Actv/RINActv/RIN 5050%% 64%/1.764%/1.7 84%84% 93%/193%/1

KPTTKPTT 44 seg44 seg 40 40 segseg

BT/DBT/D 10.6/6.1510.6/6.15 11.8/9.411.8/9.4 13/7.213/7.2 6.6/26.6/2

TGOTGO 15301530 24072407 20942094 914914

TGPTGP 15801580 18121812 13381338 157157

FALFAL 12521252 624624 633633

GlucGluc 7070 9090

PT: 7.5 PT: 7.5 AlbAlb 3.7 3.7 GamaglobulinaGamaglobulina 1.31.3

Neumonía Neumonía IntranosocomialIntranosocomial, se , se policultivapolicultiva y se medica con ATB y se medica con ATB

MonotestMonotest ((--))

Anti Anti HBcHBc negativonegativo

Anti Anti HBsHBs/ / HBsHBs AgAg (+)/((+)/(--))

IgM/Anti HVA/IgGIgM/Anti HVA/IgG ((--)/(+))/(+)

CMVCMV ((--))

VCA VCA IgMIgM-- IgGIgG (+) /(+)(+) /(+)

Se externa y continua su control ambulatorio

hasta alta hepatológica.

A los 3 meses con examen fisico,

laboratorio y ecografia normal.

Diagnostico: MNI

14 años

dolor abdominal

Epistaxis e ictericia de

15 días de evolución

Coagulopatia

no encefalopatia

derivada en marzo de 2006 para estudio

por hepatoesplenomegalia leucopenia y

Plaquetopenia a HO, se descarta

enfermedad oncologica

persistiendo aumento de las

transaminasas

hipergamaglobulinemia y

alteración del T. Quick

Serologias virales ( HVA, HVC,

HIV, HBsAg, anticapside EBV, CMV) negativas

En junio de 2006 se interconsulta con Hepatología.

FAN positivo, anti ML positivo, C4 Disminuido,

PT8.2 Alb 3 GG 3.5

Ecografía: con hepatomegalia con ecoestructura

conservada, aumento de ecogenicidad periportal sin

signos de hipertensión portal.

Por cumplir con los criterios de hepatitis autoinmune el

21/7/06 se realiza Biopsia hepática: Hepatitis

Autoinmune con moderada Actvidad inflamatoria y

moderada fibrosis.

Indice de Actividad Inflamatoria:10, Grado Fibrosis: 3

Se decide comenzar Tratamiento para hepatitis

autoinmune el 2 de Agosto de 2006

evolución 1 mes 2 meses 1 año1 año 3 años3 años

GBGB 52005200 59005900 84008400 75007500

HbHb//HtoHto 36 %36 % 13.7/38%13.7/38% 13.1/38%13.1/38% 40%40%

PlaquetasPlaquetas 102000102000 424000424000 344000344000 150000150000

ActvActv/RIN/RIN 69%69% 74%/1.174%/1.1 84%/184%/1 90%

KPTTKPTT 38 38 segseg 36 36 segseg 35 35 segseg

BT/DBT/D 4.6/3.154.6/3.15 1.8/0.41.8/0.4 1/0.2 0.6/0.4

TGOTGO 530530 307307 34 44

TGPTGP 180180 112112 38 47

FALFAL 452452 324324 333333

GGTGGT 80 40 1212

Tuvo muy buena Rta al tratamiento, no recaídas.

Actualmente presenta examen físico ,laboratorio y eco normal.

En seguimiento actualmente por Hepatología de adultos

Reconocimiento precoz de la Falla Hepática Reconocimiento precoz de la Falla Hepática

FulminanteFulminante

Anorexia persistente

Ictericia progresiva

Disminución del tamaño hepático, sin mejoría clínica

Recaída de los síntomas iniciales

Tiempo de protrombina prolongado

Disminución de la albúmina

Pronunciada elevación de TGO o TGP

Bilirrubina > 20 mg/dl

Desarrollo de ascitis

Aparición de alcalosis respiratoria

Hipoglucemia

Cambios neuropsiquiátricos y enlentecimiento del

EEG Sokol, R. 1995Sokol, R. 1995

FISIOPATOLOGÍA

Compromiso del metabolismo de la Glucosa

Incremento en la producción de Lactato

Alteración en la síntesis de factores de la

coagulación

Capacidad reducida de eliminar productos

tóxicos ( drogas, bilis ...)

FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA

metabolismo de la Glucosa

> producción de Lactato

Alteración en la síntesis de

factores de la coagulación

fibrinogeno, II, V, VII, IX, X y ATIII

< Capacidad de

eliminar tóxicos, drogas, bilis

Hipoglucemia

Acidosis metabólica

Coagulopatía

Hemorragia digestiva

Disfunción multiorgánica

COMPLICACIONESCOMPLICACIONES

Capacidad reducida de eliminar tóxicosCapacidad reducida de eliminar tóxicos

EndotoxemiaEndotoxemia

Activación de macrófagosActivación de macrófagos

Disfunción endotelialDisfunción endotelial

Daño micro vascularDaño micro vascular

Fallo Fallo multiórgánicomultiórgánico

(corazón, SNC, (corazón, SNC, RiñonRiñon))

Daño hepáticoDaño hepático

< complemento < complemento

< reactantes de fase aguda< reactantes de fase aguda Alteraciones inmunológicasAlteraciones inmunológicas

+ ATB y catéteres+ ATB y catéteres

Infecciones bacterianas y fúngicasInfecciones bacterianas y fúngicas ---> monitoreo microbiológicoa

Impacto orgánico

HIGADO:

Pérdida de la función metabólica.

Disminución de la gluconeogénesis: hipoglucemia.

Disminución del clearence de lactato: acidosis

metabólica.

Disminución del clearence de amonio:

hiperamoniemia.

Disminución de la capacidad de síntesis: coagulopatía

TRASTORNOS NUTRICIONALES:

Requerimiento energético basal ↑ ( 25-30%)

Deterioro rápido del estado nutricional (IHF)

Vía de alimentación alterada ( NE –NPT)

Aumento de las pérdidas por malabsorción

en colestasis o HTP.

Aumento requerido de vitaminas liposolubles

y minerales en malabsorción existente.

PULMONES:

Injuria pulmonar aguda ( aspiración, atelectasias, neumonia)

Síndrome de distress respiratorio

Depresión respiratoria central

GLANDULAS ADRENALES:

Producción inadecuada de corticoides: Hipotensión

MEDULA OSEA

Supresión

CIRCULACION LEUCOCITARIA:

Disminución de la función e inmunoparesia:

aumenta el riesgo de sepsis

CEREBRO:

Edema cerebral

Hipertensión intracraneana

CORAZON:

Aumenta el VM, aumenta la fracción de eyección.

PANCREAS:

Pancreatitis

RENAL:

Disfunción o falla.

HIPERTENSION PORTAL

Alteraciones hemodinámicas:

Vasodilatación y circulación

hiperdinámica (hipovolemia relativa)

Hipotensión arterial (oxido nítrico)

Hipertensión arterial, taqui o bradicardia

COAGULOPATIA

Disminución de los factores de coagulación

(fibrinógeno, II, V, VII, IX y X)

Disminución de ATIII

Trombocitopenia y disminución de la función

plaquetaria

BAJA INCIDENCIA DE SANGRADO ESPONTANEO

HDA 6 %, HEMORRAGIA CEREBRAL< 1 %

Insuficiencia renal

Etiología funcional por vasoconstricción renal

Aumenta la presión intracraneana y la encefalopatía

Requiere hemofiltración continua precoz

Frecuencia del 40-70%

EVITAR EL USO DE AINE Y CONTRASTE EV

ALTA MORTALIDAD

Infecciones

Factores predisponentes:

Deficiente opsonización (compl. y fibronectina)

Deficiente adherencia de neutrófilos

Disminución en la función de células de Kupffer

Medidas invasivas

Profilaxis ¿que ATB?

50-80% infecciones bacterianas (gram+)

32% infecciones fúngicas (Cándida y Aspergillus)

Edema cerebral en la EH

Astrocito

EDEMA CEREBRAL

Endotelio

Amonio

Glutamina

Tumefacción

astrocitaria

Glutamato

Neurona

Citokinas

Oxido

nítrico

Vasodilatación

Aumento flujo

cerebral

Encefalopatía en niños de 4 años

EstadioEstadio Signos Signos

clinicosclinicos

ReflejosReflejos Signos Signos

neurológicosneurológicos

Temprano (I y II)Temprano (I y II) Llanto Llanto

inconsolable, inconsolable,

inversión ritmo inversión ritmo

del sueño, falta del sueño, falta

de atenciónde atención

HiperrreflexiaHiperrreflexia InestableInestable

Intermedio (III)Intermedio (III) Somnolencia, Somnolencia,

estupor, estupor,

combatividadcombatividad

HiperrreflexiaHiperrreflexia Predominantemente Predominantemente

inestableinestable

Tardío (IV)Tardío (IV) Comatoso, con Comatoso, con

respuesta al respuesta al

estímulo estímulo

doloroso (IVa) y doloroso (IVa) y

sin ella (IVb)sin ella (IVb)

AusentesAusentes Descerebración o Descerebración o

decorticacióndecorticación

Insuficiencia Hepática Aguda Incipiente

“La insuficiencia hepática debe ser sospechada

antes de la aparición de la encefalopatía”

Factores agravantes de la encefalopatía

Hemorragia Gastrointestinal

Dieta hiperproteica

Hipoglucemia

Hipokalemia

Uremia

Hipovolemia

Constipación

Sepsis

Administración de sedantes

Insuficiencia Hepática Aguda Incipiente

Ictericia + Tiempo de protrombina < 50 %

Evaluar drogas

Puntos críticos

Etiología

Suspender Tratamientos específicos

10 a 15 % evolucionan a IHAG

Reconocimiento precoz

Rápida derivación a una Unidad de

Trasplante Hepático

No menospreciar la IHA Incipiente

Los tratamientos específicos son más efectivos cuando

se aplican antes del desarrollo de encefalopatía

Predicción de muerte o trasplante al ingreso

Bilirrubina > 5 mg/dl

RIN > 2,55

EH

Causas de muerte en FHF

• Edema cerebral

• Infecciones

>50 %

Qué hacer ante un paciente en IHF?

Confirmar el diagnóstico

Es una enfermedad tratable?

El paciente ya debe ingresar en lista?

Detectar y tratar las complicaciones

Evaluación en el pretrasplante

determinar momento evolutivo de la enfermedad

establecer una presunción pronóstica

estudiar al candidato a TxH

confirmar la indicación de trasplante

descartar las contraindicaciones

manejar adecuadamente las complicaciones vinculadas

con su enfermedad de base

brindar apoyo nutricional y psicosocial

condiciones adecuadas al momento del trasplantecondiciones adecuadas al momento del trasplante

Manejo de la IHAG establecida

1. Trastornos hemodinámicos

3. Infecciones bacterianas y micóticas

4. Diatesis hemorrágica

5. Alteraciones respiratorias

6. Hipoglucemia

7. Hipertensión portal

8. Edema cerebral

Complicaciones

Tratamiento médico

Medidas generales (enfermería)

Tratamiento etiológico

Manejo de las complicaciones

ContraindicacionesContraindicaciones

Biopsia Hepática

Sedantes (solo si están ventilados)

Falla Hepática Fulminante -- Tratamiento

Falla Hepática Fulminante -- Tratamiento

1. Medidas generales

a. Hipoglucemia, hipofosfatemia, etc.

b. Insuficiencia renal

c. Infecciones

d. Coagulopatía

e. Alteraciones hemodinámicas

f. Encefalopatía

2. Tratamientos específicos

3. Trasplante hepático

4. Medidas de soporte hepático artificial

Hospitalización en UTIHospitalización en UTI

Catéteres arteriales, EV

Dextrosa 10%

Na-K

Aporte de Proteínas 0,5 g / kg

Lactulosa 1-2 ml / kg (4-6 hs)

Neomicina: 50-100 mg /kg /día o Rifaximina

Vitamina K: 10 mg IM

Plasma

Ranitidina: 7 mg / kg /día

Manitol: 0,5-1 gm / kg

Sobrevida: 10-30%

Falla Hepática Fulminante - TratamientoTratamiento

UTI de un Centro de UTI de un Centro de TxTx

Monitoreo presión Monitoreo presión intracraneanaintracraneana

ManitolManitol

Ventilación mecánicaVentilación mecánica

OxígenoOxígeno

UltrafiltraciónUltrafiltración

HemodiálisisHemodiálisis

AntibióticosAntibióticos

Sobrevida: 54-74%

Trasplante Hepático

Falla Hepática Fulminante - Tratamiento

Insuficiencia Hepática Aguda GraveInsuficiencia Hepática Aguda Grave

EvoluciónEvolución

< 20% recuperación

y sobrevida

> 80% deterioro

y muerte TxH

emergencia

Indicadores pronósticos asociados con mala evolución del

FHF: Criterios de Londres

T P >100 s (RIN > 6,5)

o tres o más de los siguientes:

Edad < 10 años ó > 40 años

Etiología HNANB, Drogas, Tóxicos

Ictericia > 7 días antes de la encefalopatía

Bilirrubina > 18 mg/dl

T P > 50 s (RIN > 3,5)

O’Grady J, Gastroenterology ‘89

INDICACION DE TRASPLANTE HEPATICO

Hepatitis Fulminante - Criterios Pronósticos

C. de C. de ClichyClichy::

Coma o confusión

Factor V < 20% (Edad < 30 años)

Factor V < 30% (Edad > 30 años)

C. de C. de O’GradyO’Grady: :

< 10 años, o > 40 años

HNANB, drogas, tóxicos

T Protrombina > 50 s (RIN> 3,5)

PELD

( Pediatric end Stage Liver Disease)

Score de identificación de factores predictivos de riesgo de Morbilidad y Mortalidad en lista de espera

Score: - Albúmina (g / dl) BT ( mg / dl) - RIN - Edad al anuncio - Peso - Altura - Sexo - (Falla de crecimiento)

VentajasVentajas Elimina variables subjetivasElimina variables subjetivas--fácil realizaciónfácil realización

Clasifica al paciente más graveClasifica al paciente más grave

Modifica categorías intermediasModifica categorías intermedias

Desventajas Desventajas No predice riesgo postNo predice riesgo post--trasplantetrasplante

No incorpora el fallo renalNo incorpora el fallo renal

Excluye pacientes MetabólicosExcluye pacientes Metabólicos

No incorpora internación UTINo incorpora internación UTI

No valora complicaciones No valora complicaciones CardioCardio--pulmonarespulmonares

Aumenta los costosAumenta los costos--mortalidad mortalidad postxpostx ??

McDiarmid,J.PGN2002

vía de excepciónvía de excepción

fallo hepático agudofallo hepático agudo

síndrome síndrome hepatohepato--pulmonar pulmonar

enfermedades metabólicas enfermedades metabólicas

tumores hepáticos tumores hepáticos

PELDPELD

Falla Hepática Fulminante – Etiología hasta 2006

VIRAL

Drogas y Tóxicos

Metabólicas

Hepatitis Autoinmune

Indeterminada

Vascular

DROGAS

Paracetamol

Anticonvulsivos ( Fenitoina-FNB-

Carbamazepina)

Tetraciclinas

Isoniazida-

Halotano y derivados

Antiinflamatorios no esteroides

Antitiroideos

INSUFICIENCIA HEPATICA AGUDA: Etiologías

HEPATITIS VIRAL AGUDA

Herpes simplex, VZV, Herpes 6

Epstein Barr

Citomegalovirus

Parvovirus B19

Adenovirus

METABOLICAS

Tirosinemia

Enfermedad de Wilson

Síndrome de Reye

ORIGEN VASCULAR

Hepatitis isquémica (shock)

Síndrome de Budd Chiari agudo

Enfermedad veno-oclusiva

TOXICOS

Hongos del grupo amanita

Disolventes clorados

Fósforo blanco – Fe++

Cocaína - Ecstasy

MISCELANEAS

Invasión tumoral masiva

Hepatitis autoinmune

Indeterminadas Indeterminadas

Traumatismo hepático

Falla Hepática Fulminante

Diagnóstico certero de la etiología de Diagnóstico certero de la etiología de

la injuria hepáticala injuria hepática

Precoz reconocimiento y tratamiento Precoz reconocimiento y tratamiento

de las complicacionesde las complicaciones

Indicación del Trasplante Hepático en Indicación del Trasplante Hepático en

la Urgenciala Urgencia

Falla Hepática Fulminante

London and Clichy Criteria

Tasa de Mortalidad: ~ 80%

(tratamiento médico)

Tasa de Sobrevida: 56-73%

(trasplante)

La La decisióndecisión de trasplantar un paciente con de trasplantar un paciente con falla hepática aguda falla hepática aguda es difícil!!es difícil!!

Hepatitis Fulminante - Emergencia para el Tx

Indicadores de muerte inminente

Rápido deterioro del compromiso neurológico: coma grado I a III

Factor V < 20% del normal

Tasa de Mortalidad del 95%

Bismuth H, Samuel D, et al An Int Med,’97

Hepatitis Fulminante

Alta tasa de mortalidad a corto plazo

Potencialmente reversible

Escasa disponibilidad de donantes

Problemática

Hepatitis Fulminante

Genera angustia en el equipo médico por

tratarse en general de pacientes jóvenes,

gravemente enfermos en forma súbita

Ausencia de alternativas terapéuticas

válidas exceptuando el trasplante, lo que

hace que el acto médico dependa en gran

medida de la decisión de donar órganos

de la comunidad.

Escasa disponibilidad de donantes

Rápida progresión de la enfermedad

Hepatitis Fulminante

La aplicabilidad del trasplante hepático se ve reducida por 2 factores:

Hepatitis Fulminante

Muchos pacientes que son considerados Muchos pacientes que son considerados

inicialmente como candidatos a trasplante, inicialmente como candidatos a trasplante,

rápidamente desarrollan contraindicaciones rápidamente desarrollan contraindicaciones Sepsis

Alteraciones hemodinámicas severas

Fallo multiorgánico Presión de perfusión cerebral

< 40 mmHg por más de 2 hs Elevación sostenida de la PIC > 50 mmHg

Daño cerebral severo irreversible

Indicios de recuperación de la función hepática

Trombosis de las venas MS y/o vena Porta

•• Absolutas:Absolutas:

Afectación neurológica irreversibleAfectación neurológica irreversible

Neoplasia hepática con metástasisNeoplasia hepática con metástasis

Metástasis en hígado por neoplasiasMetástasis en hígado por neoplasias

Infección sistémica no controladaInfección sistémica no controlada

•• Relativas:Relativas:

Afectación severa de otro órganoAfectación severa de otro órgano

Trombosis portalTrombosis portal

Fallo cardíaco y/o pulmonarFallo cardíaco y/o pulmonar

Evolución neurológica en enfermedades Evolución neurológica en enfermedades

metabólicas o mitocondriales metabólicas o mitocondriales

Mala contención psicosocial ? Mala contención psicosocial ?

CONTRAINDICACIONES DE CONTRAINDICACIONES DE

TRASPLANTE HEPATICO PEDIATRICOTRASPLANTE HEPATICO PEDIATRICO

Cuándo Cuándo NONO debemos realizar el trasplante ?debemos realizar el trasplante ?

Mayor riesgo:

< de 1 año

DN severa

Cirugía abdominal

Shunt mesocava

Greg Tiao,Clin Liver Dis 10, 2006

Falla Hepática Fulminante

Alentar la referencia precoz de los pacientes Alentar la referencia precoz de los pacientes

con FHF a Centros de Trasplantecon FHF a Centros de Trasplante

Incrementar la utilización de las vacunas Incrementar la utilización de las vacunas

para Hepatitis A y B para Hepatitis A y B

Recomendaciones: en la práctica clínica

En equipos entrenados y en ausencia de

un donante cadavérico considerar la

posibilidad de utilizar un donante vivo

relacionado.

Tasa de supervivencia ± 90% al año

< 10% fallecerán en los l0 años siguientes

Es posible:

mejora el manejo de las complicaciones pretrasplante

optimizan las técnicas quirúrgicas para paliar la escasez de donantes pediátricos

immunosupresión postoperatoria personalizada

control y tratamiento de diferentes complicaciones postrasplante

TXHTXH

HEPATITIS CRONICA EN LA

INFANCIA: sospecha clínica

• Historia de bilirrubinemia conjugada

• Historia familiar de enfermedad hepática

crónica o autoinmunidad .

• Recaída de una aparente hepatitis aguda

• Persistencia de síntomas clínicos de

hepatitis aguda por más de 3 meses.

• Historia previa de HBV, HCV,etc.

HEPATITIS AUTOINMUNE

• Enfermedad inflamatoria hepática severa

• Etiología desconocida

• Elevado título sérico de autoanticuerpos

no órgano específicos

• Reacciones de inmunidad humoral y

celular

• Defecto específico: linfocitos T supresores

Sospecha clínica

Hígado Hígado

pequeño pequeño

Aumento del Aumento del

lóbulo lóbulo

izquierdo izquierdo

Consistencia Consistencia

dura o dura o nodular nodular

Esplenomegalia Esplenomegalia

Ascitis Ascitis

Edemas Edemas

Hemorragia Hemorragia digestiva digestiva

Retraso del Retraso del

crecimiento crecimiento

Pérdida de masa Pérdida de masa

muscular muscular

Manifestaciones Manifestaciones

extrahepáticas extrahepáticas

de de

autoinmunidad autoinmunidad

Telangectasias

faciales,

dorso de manos,

eritema palmar,

arañas vasculares

HEPATITS AUTOINMUNE

Ex. complementarios

Albúmina < 3,5 Albúmina < 3,5 gr gr / dl / dl

T. T. Protrombina Protrombina prolongado ( < 60 %), prolongado ( < 60 %),

que no se corrige con vitamina K que no se corrige con vitamina K

Aumento de las Aumento de las gamaglobulinas gamaglobulinas

Presencia de Presencia de autoanticuerpos autoanticuerpos

HEPATITS AUTOINMUNE

HEPATITIS AUTOINMUNE

40 - 45

20 - 25

35 - 40

CP2D6

FTCD

LKM 1

LC 1

LKM 1/ LC 1

2

90 - 100

0 - 10

40 - 60

F - actina

varios

SMA

FAN

SMA / FAN

1

frecuencia

( % )

autoantígenos autoanticuerpos Tipo HAI

HEPATITS AUTOINMUNE

Forma de presentación HAI 1 % HAI 2 %

Hepatitis aguda 23 - 50* 20 - 65**

Hepatitis crónica 28 - 55 25 - 45

Hemorragia digestiva 3 - 6 0 - 5

Artritis 6 -

Vasculitis 6 -

Hepatomegalia / ALT 3 - 9 7 - 14

* FHF 3 % ** FHF 25 %

fulminante n: 7 * (10%)

aguda n: 41 * (60%)

insidiosa n: 14 (21%)

c.de cirrosis n: 6 ( 9 %)

Pacientes pediátricos Pacientes pediátricos: 68

aguda n: 48 ( 38%)

insidiosa n: 52 ( 42%)

c. de cirrosis n: 26 ( 20%)

Pacientes adultos Pacientes adultos:126

* 12 IgM HAV positivo

n: n: 194

Salta setiembre de 2005

HEPATITS AUTOINMUNE

0%

20%

40%

60%

80%

100%

pediátricos adultos

c. cirrosis

insidiosa

aguda

fulminante

Muchas gracias