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1Fiabilité / Facteurs Humains CRM Usage de la simulation
C Valot Fiabilité humaine / CRM 22/11/2019
2
Connaissez-vous le nombre
d'EIG du service dans lequel
vous êtes ?
Si "Oui" c'est un bon début, encore faut-il que
vous connaissiez les analyses qui en découlent ?
Connaissez-vous les analyses qui en découlent ?
Que vous soyez médicaux ou paramédicaux ?
22/11/2019C Valot Fiabilité humaine / CRM
3
Si "Non" comment voulez-vous savoir
sur quels points vous améliorez
si vous ne connaissez pas
vos vulnérabilités
Un des rôles essentiels de la simulation, à
propos de FOH, est d'exposer aux situations
vulnérabilisantes pour améliorer les barrières
et renforcer la sécurité des patients
4
L'acceptabilitéde l'évitable ?
Pourquoi cette question ?4
EIAS : 1 patient sur 10
5 Un p'tit EIG, en passant…
22/11/2019C Valot Fiabilité humaine / CRM
Frédéric Martin
François Jaulin
Qu'ont-ils oublié d'autre :
• Une p'tite check list avant / après ?
• Une protection contre l'interruption
• Un évitement d'interruption ?
• Une patiente ?
Des automatismes qui ne s'embarrassent
pas de ces détails qui font perdre du temps…
5
6 En 45 ans, Les FOH ont beaucoup exploré…
Médecine
"To Err is Human" 1999
2004/09/xx ENEIS
Les erreurs en médecine peuvent tuer
Elles sont commises par ceux qui ne doivent pas nuire
Les erreurs ne sont pas le fait de comportements imprudents ou d'un groupe professionnel spécifique
Ces erreurs résultent de l'ensemble de l'organisation qui exposeses membres à des conditionsde travail inadéquates pour anticiper, contrôler ou récupérerles erreurs commises
Sciences cognitives
Les biais cognitifsTversky Kahneman1974
Human errorReason 1990
Comment débiaiser les décisions 2004
S1&S2 Dual Process ControlEvans 2009, Kahneman 2014
Vision systémique de la sécurité :
la sécurité ne repose pas que sur les acteurs
mais est produite par toute l'organisation
Approche systémique
de la sécurité?
7
La médecine hospitalière n'est pas bien
organisée pour réduire la part d'inacceptable
Elle ne l'a pas, collectivement, décidé. Peu de données sur ce thème
L'expertise est souvent considérée comme un gage de sécurité
Les performances en accroissement masquent le retard en sécurité
Les bonnes pratiques tiennent lieu de parades
Le système "qualité" l'emporte sur la sécurité
Les formations FOH sont l'exception (IADE & IBODE)
7
C Valot Fiabilité humaine / CRM
Et de nombreux facteurs accroissent cette situation :o Population vieillissante avec polymorbidité
o Plus de patients
o Pas plus de personnel
o Plus de parcours entre ambulatoire, hospitalisation et domicile
o Plus d'interfaces, de technicités
• Occasionnant plus d'écarts et donc plus d'EIG
8 Le problème n'est pas que les erreurs
soient nombreuses…
Mais, bien plutôt, que la médecine hospitalière est plus axée
sur la technique que sur les compétences transversales pour
la sécurité du patient
Qu'elle se montre naïve sur la performance des humains
Qu’elle n'analyse pas efficacement les événements qui
surviennent
Qu’elle ne sait pas identifier et conserver ce qui est efficace
dans ses pratiques collectives
Les EIG témoignent de défenses inadéquates
8
C Valot Fiabilité humaine / CRM
9 A quoi sert, alors, la simulation ?
L'essentiel pour renforcer la sécurité des patientsest de déterminer les conditions de la réussite
La simulation est idéale pour acquérir, éprouver, renforcer, entraîner,
individuellement et collectivement,ces compétences transversales
9
En disposant des bons gestes, individuels et collectifs
En agissant en coopération permanente
En se soutenant et se surveillant
En communiquant…
10 Place de la fiabilité humaine : 2 exemples
C Valot Fiabilité humaine / CRM
•Cadrage serré : chaque acteur spécialisé est
interchangeable dans sa spécialité
• Le seul et ultime garant est le l'acteur de 1ère ligne
11De toute façon ce ne sera jamais
100% de fiabilité
La SNCF constatait le nombre important de signaux non respectés
Les analyses montrent que, pour "un conducteur formé et motivé", le
taux de défaillance par signal est de 1,1x10-5 (1 franchissement pour 110 000
signaux rencontrés). Attendre mieux de la composante humaine n'est pas
raisonnable
Une sécurité supérieure ne peut être atteinte qu'avec un système de
rattrapage des erreurs par le contrôle de la vitesse du train
En France, le "KVB" (contrôle de vitesse par balise) réduit le franchissement
d'un signal à un risque de 5,4 10-7 soit 1 erreur par 54 000 000 de signaux (Rappel : 16500 conducteurs en 2012, 100 000 balises installées)
11
C Valot Fiabilité humaine / CRM
10-5 haute perf
10-4 bonne valeur
10-3 faible
12 Un système qui se sent sûr et expert
depuis longtemps peut devenir très fragile12
C Valot Fiabilité humaine / CRM
Défaut organisationnel : les agents agissent
dans le contexte et pour les missions assignées
13 Reprenons à la base
L'être humain a, spontanément, des performances
acceptables pour les activités dont les erreurs
n'ont pas de conséquences graves
Pour les activités à risque (lorsque des conséquences graves sont
redoutées) ces mécanismes spontanés ne suffisent
pas à assurer un haut niveau de sécurité
Pourquoi ?
Que faire ?
13
C Valot Fiabilité humaine / CRM
Renforcer la fiabilité individuelle et
collective par la simulation…
Quelques connaissances en FOH…
14Fonctionnement spontané
du chasseur cueilleur
Attention
Routines
Intuitions, émotions
Imitation, Suivi du groupe
Obéissance au chef, suivi
du leader
Croyances, stéréotypes
Schémas mentaux
Anticipation
Chasseur
cueilleur
14
15Deux processus de contrôle
de nos actions...
CortexIntelligenceCréativité
LimbiqueMémoire,
émotions,apprentissages
basiquesReptilienSurvie,
fonctions basiques
Processus de contrôle dual
Dual process control
S1 (Automatique)
Ensemble de systèmes
Rapide
Parallèle
Inconscient
Robuste, Rigide
Universel parmiles humains
Imperméable aux instructions
verbales
Amoral
Plaisir et image
S2 (Analytique)
Un système unique
Lent
Sériel
Conscient
Malléable, Créatif
Variable selon les cultures
et les personnes
Réactifaux instructions
verbales
Moral
Performance
D. Kahneman, Système 1/Système 2 :Les deux vitesses de la pensée, 2012,
Flammarion
15
16S1 & S2
et prise de décision en médecine
Le processus démarre toujours
sur le mode automatique
Génère inconsciemment
des solutions à partir des
informations disponibles et des
données similaires mémorisées…
Que le mode analytique, ensuite,
confirme ou invalide
25% des hypothèses avant de voir le patient. 75% dans les 5 premières min
L’action peut ainsi être
enclenchée avant la
compréhension complète de
l’analytique
C Valot Fiabilité humaine / CRM
S1 : Automatique S2 : Analytique
Lorsque les délais le permettent
Lorsque les enjeux sont élevés
Lorsque la situation est complexe
Lorsque les données sont
ambiguës
Processus hypothético-déductif
Klein G., Orasanu, J., Calderwood, R., and Zsambok, C.E.
(1993) Decision Making in Action: Models and Methods.
Ablex Publishing Co., Norwood, NJ.
Pelaccia, Tardif, Triby Charlin (2011) An analysis of clinical
reasoning through a recent and comprehensive approach: the
dual process theory. Clinical education online
l Il joue un rôle d’alarme, pour autant que le niveau de vigilance soit suffisant (conflit de tâches, fatigue, distraction…)
16
17 S1 & S2
Quelques constats embarrassants :
S1 est à l'origine de nombre de nos comportements
Très réactif, mais pas adaptatif
S1 a toujours une réponse simplifiée aux questions difficiles.
Il est tentant…
S'il y a plusieurs façons de parvenir à un même but, nous
prendrons la moins fatigante
Comportements "juste suffisant"
Notre manière de faire :
Laisser faire S1 qui produit des réponses à la plupart des situations, d'autant plus que nous sommes entraînés et professionnels
S2 garde S1 sous un contrôle lâche
"S2 est un second rôle qui croit être le héros de l'histoire"
17
C Valot Fiabilité humaine / CRM
18 Quelques combinaisons S1 et S2
Trains et
cycliste aux
Pays-Bas "Plaquer tout
ce qui court"
Des S1 hors contrôle
Ruse S2
Organiser S1 & S2
Check-listContrôle croiséBriefing ponctuelsCoopérationPlanificationTravail d'équipage…
Pour des
acteurs
seuls
S1et S2
Chacun est
le S1 et le S2
de l'autre
S1 est un redoutable effaceur de doute
19 En pratique19
C Valot Fiabilité humaine / CRM
Les réponses
immédiates,
réflexes, issues de
l'apprentissage
Les routines
Les anticipations,
Les préparations,
Les vérifications
Les échanges
verbaux
S1 n'a pas besoin de
connaître la réalité pour
appliquer ses routines.
Des techniques
routinisées sont
appliquées pour les
activités.
C'est la conséquence
directe du
professionnalisme
S2 est considéré
comme un
ralentissement
Une précaution
superflue
Un doute quant à
ses compétences
(Check-list…)
Alternance S1 / S2pour s'assurer
que les routines
sont employées
à bon escient
"5B"...
S1
Ensemble de systèmes
Rapide
Parallèle
Inconscient
Robuste, Rigide
Universel parmiles humains
Partagé avec les animaux
Imperméable aux instructions verbales
Amoral
Intuitif
S2
Un système unique
Lent
Sériel
Conscient
Malléable, Créatif
Variable selon les cultureset les personnes
Uniquement humain
Réactifaux instructions verbales
Moral
Application de règles
20Le contexte d’action est déterminant
pour S1 / S2
C Valot Fiabilité humaine / CRM
Des facteurs de contexte pénalisants :
Grande familiarité
Changements brusques
Pression temporelle
Surcharge de travail
Objectifs contradictoires
Interruptions
Certains modes de leadership
…
Écart du matin…
Les "automatismes" n'y sont plus assez contrôlés
21 QUE FAIRE ?
Aucune activité à risque ne peut se passer des routines pour leur rapidité et leur robustesse
MAIS CET USAGE DOIT INTÉGRER QU'AUCUNE ROUTINE N'EST FIABLE
Les routines doivent être organisées, triées, affinées
C'EST EXACTEMENT LE RÔLE DES CRM ET DES FORMATIONS EN SIMULATEUR
La gestion de risque doit tirer profit des capacités S1 et S2
L'ORGANISATION DES ACTIVITÉS DOIT ALLIER S1 POUR LA RAPIDITÉ ET S2 POUR LA SUPERVISION
Les acteurs doivent développer une culture de sécurité
CETTE CULTURE EST UN PARTAGE DES RÔLES, UNE VISION COOPÉRATIVE DE LA CONSTRUCTION DE LA FIABILITÉ
21
C Valot Fiabilité humaine / CRM
À tester en simulation
22Les outils individuels et collectifs de fiabilité
pour réintroduire et renforcer S2 sur S1
▪ Contrôle croisé
▪ Check-list
▪ Analyse de risque
▪ Partage des tâches
▪ Briefings ponctuels
▪ Débriefings
▪ Mise en commun d'expérience
▪ Ecoute et favorisation des échanges
22
C Valot Fiabilité humaine / CRM
À tester en simulation :
condition de réussite
23 Postures managériales à privilégier
C Valot Fiabilité humaine / CRM
Lequel est le chef ? De prescrire-contrôler à…
“Qu’est-ce que je peux faire pour vous ?”
L’organisation en appui de ses
opérateurs (formations, procédures, outils)
Je connais les situations de travail
avec leurs difficultés, leur variété
Je peux aider mon organisation à être
lucide sur le "pourquoi ça marche"
À évaluer en simulation
24 Climats interindividuels Leadership Autocratique : toutes décisions prises par le leader
qui communique les étape, Etapes futures inconnues, critères d'appréciations inconnus, pas de participation du leaderaux activités du groupe. Dépendance au leader pour les activités.
Autocratie agressive : réactions agressives des membres du groupe
Autocratie apathique : réactions apathiques
Leadership Démocratique : les décisions d'ordre général sont prises par le groupe qui en discute avec la participation active du leader. Celui-ci veille à ce que les objectifs et les étapes soient identifiés et partagés. Lorsque des choix doivent être faits. Le leader expliciteles critères d'appréciation. Il accompagne sans étouffer le groupe
Leadership Laissez-faire : le leader est plutôt passif et laisse au groupe une totale liberté pour décider de l'organisation et des objectifs.Le leader rappelle les moyens et répond aux questions sans qu'il prenne d'initiative. Il n'évalue pas les comportements et les productions. Il demeure amical plutôt que distant
24
C Valot Fiabilité humaine / CRM
"Dynamique des groupes restreints"
A Lévy, Dunod 1970
25Activités des membres de groupe
selon le leadership25
C Valot Fiabilité humaine / CRM
Laissez-faire Autocratie Démocratie
35
30
25
20
15
10
5
0
Moyenne
Écart type
Nombre d'actions des
membres du groupe
26Les meilleures règles et les meilleures
compétences ne protègent pas si…
Le leader est persuadé que :
La sécurité résulte de ses seules compétences
Les règles sont des carcans bridant la performance
Les subordonnés doivent être cadrés et obéissants
26
C Valot Fiabilité humaine / CRM
• Les membres de l'équipe acceptent que :
o La sécurité n'est pas leur affaire
o Le chef s'occupe de tout, sait tout
o Le chef gérera les problèmes
27NOTSS NOn-Technical Skills for Surgeons
En complément des compétences techniques,
des compétences non-techniques sont essentielles
au bon fonctionnement des équipes
Elles ne sont pas l'objet d'un enseignement explicite
27
C Valot Fiabilité humaine / CRM
The Non-Technical Skills for Surgeons (NOTSS) System Handbook v1.2 Structuring observation, rating and feedback of surgeons' behaviours in the operating theatre
Communication et travail d'équipe
•Diffusion d'information•Construction d'une compréhension commune•Coordinationdes actionsdans l'équipe
Leadership
•Définir et appliquer les standards•Soutenir les autres•Gérer les pressions
Consciencede la situation
•Collecte d'informations•Compréhensiondes informations•Projection et anticipationdes états futurs
Prise de décision
•Prise en comptedes options•Sélection et communicationsur les options•Mise en œuvreet examendes décisions
ANTS: Anaesthetists’ non-technical skillsR. Flin, R. Patey, R. Glavin and N. MaranBritish Journal of Anaesthesia 105 (1): 38–44 (2010)
Outil d'évaluation
en simulation
28Exemples de bonnes et
de mauvaises pratiques selon NOTSS28
C Valot Fiabilité humaine / CRM
Conscience de la situation
Collecte d'information
Projection et anticipation des états futurs
Bonnes pratiques Mauvaises pratiques
Vérifie les éléments du dossier du
patient
Optimise les conditions de
l'intervention avant son début
Demande des mises à jour à
l'anesthésiste
Arrive en retard
Ne demande rien avant la dernière
minute
N'écoute pas l'anesthésiste
Ne prends pas connaissance des
données rassemblées par l'équipe
Anticipe les retards possibles dus aux
contraintes de l'intervention
Énonce les possibilités de "plan B" et
les conséquences de leur usage
Énonce les équipements à employer
ultérieurement dans l'intervention
Entreprends des actions excessives sans
égard pour ce qui pourrait mal tourner
N'aborde pas les problèmes potentiels
Ne prévient l'anesthésiste que lorsque la
perte sanguine prévisible est atteinte
Attend que les problèmes anticipés se
manifestent pour les traiter
Agit au-delà de son degré d'expérience
Évaluation / simulation
29CRM : de l’aéronautique
au monde médical
CRM : Initialement, une pratique aéronautique pour la
prise de conscience du fonctionnement FH
Progressivement, un ajustement aux différences :
équipes, effectifs, activités…
29
30 CRM ET SIMULATION
Le CRM un outil essentiel pour :
Connaître le fonctionnement humain, ses points forts et ses limites
Identifier les contraintes des différents acteurs
Comprendre ce qui peut être produit en situation
Comprendre ce qui doit être évité
Prendre conscience des risques
Simulation à des fins non-techniques est un outil essentiel :
Organiser le travail collectif
Développer des stratégies adaptatives
Renforcer les routines qui marchent
Coordonner les routines des uns et des autres
Identifier les pièges dans l'organisation et les moyens techniques
Renforcer la communauté des outils de fiabilité (Check-list, point
d'avancement, planification…)
Se voir en action (importance de la vidéo)
30
C Valot Fiabilité humaine / CRM
31Un cadre de simulation
non-technique (orientée FOH)Le but : mettre une équipe en situation d'adaptation à des faits du
quotidien
Une journée ordinaire : aujourd'hui, à 9h00, une intervention…
Une équipe possible (comme le hasard sait les construire)
Une tache réaliste (dossier préalable, documents nécessaires et cohérents
que l'équipe aura le temps de consulter)
Un simulateur assez réaliste pour que chacun puisse "jouer sa partition" et
utiliser ses routines
Une caméra comme "juge de paix" et mémoire
Un animateur qui incrémente le scénario et injecte les événements
Un scénario qui introduit de petits événements auxquels l'équipe doit
réagir : rien de bien grave, mais si on n'y prête pas garde et si on réagit
mal cela peut mal finir… Dossier, matériel, personnes, contexte, pression…
Une situation dont on ne peut sortir par une simple procédure
Un déroulement avec un point d'arrêt lorsque les décisions sont prises
Ensuite : un débriefing FH, pas technique
31
C Valot Fiabilité humaine / CRM
32
• à l'aide d'événements de natures :
technique : panne(s), procédures(s)…
non technique : tout événement modifiant l'intervention
• susceptibles d'intervenir à tout moment du cycle :
début , en cours, sur la fin…
Dans quel contexte mettre l'équipe ?
• Le scénario doit obliger l'équipe à gérer : Le partage de compétences Le choix de solution La communicationLes échéances temporelles
• et l'obligeant à modifier le déroulement prévu :
poursuivre, dégrader, annuler…
C Valot Fiabilité humaine / CRM
33 Le débriefing FOH…
Comment les informations ont-elle été :
Communiquées,
Diffusées
Traitées
Comment les décisions ont-elles été prises et partagées
Après quel processus
Organisé comment
Avec quels objectifs annoncés
Comment leurs conséquences ont-elles été testées
validées, partagées, planifiées ?
33
C Valot Fiabilité humaine / CRM
34Contre les illusions de performance :
la culture de sécurité
HAS : "La culture de sécurité est l'ensemble
des comportements individuels et
organisationnels fondés sur des croyances et
des valeurs partagées qui cherche
continuellement à réduire les dommages aux
patients, lesquels peuvent être liés aux soins"
Fiabilisation face aux fragilités individuelles,
collectives et organisationnelles
34
C Valot Fiabilité humaine / CRM
35 Pour finirLa gestion de la sécurité repose à la fois
sur le professionnalisme et sur l'entretien des conditions de la réussite
Aussi sur les connaissances aussi précise que possible des vulnérabilités auxquelles chacun doit faire face
(les EIG, les difficultés, les ratés… à partager)
La sécurité du patient en est le pivot constant(primum non nocere)
CRM et simulateur sont d'excellents terrains d'évaluationet de confrontation des pratiques aux contraintesde la réalité pour renforcer la conscience des risques
35
C Valot Fiabilité humaine / CRM
36 Quelques lectures à propos de FOH
Système 1/Système 2 : Les deux vitesses de la pensée, D. Kahneman, Flammarion, 2012
Les dix millénaires oubliés qui ont fait l'histoireQuand on inventa l'agriculture, la guerre et les chefsJean-Paul Demoule. Fayard 2017
Sapiens : une brève histoire de l'humanitéYuval Noah Harari, Albin Michel 2015
37
Merci de votre attention
22/11/2019C Valot Fiabilité humaine / CRM