Fibrilación auricular Fibrilación auricular Contexto terapéuticoContexto terapéutico

Manolo CárdenasManolo CárdenasHospital Universitario Reina Sofía. Hospital Universitario Reina Sofía.

CórdobaCórdoba

Francesc Puigventós Francesc Puigventós Hospital Universitario Son Dureta. Hospital Universitario Son Dureta.

Palma de MallorcaPalma de Mallorca

4 de Mayo de 20104 de Mayo de 2010

8º Curso Evaluación y Selección de Medicamentos

Palma de Mallorca 4, 5, 6 y 7 de Mayo 2010

Fibrilación auricular (FA)Fibrilación auricular (FA)

Es una taquiarritmia cardíacaEs una taquiarritmia cardíaca

Gran actividad eléctrica a nivel Gran actividad eléctrica a nivel auricularauricular

Activación auricular Activación auricular desorganizada, sin coordinación desorganizada, sin coordinación en la sístole auricular, y el llenado en la sístole auricular, y el llenado ventricular es inefectivoventricular es inefectivo

El ritmo irregular que se produce El ritmo irregular que se produce puede llegar a tener una puede llegar a tener una frecuencia de 160-180 latidos por frecuencia de 160-180 latidos por minuto (lpm)minuto (lpm)

Clasificación de la FAClasificación de la FA

Fibrilación auricular (FA)Fibrilación auricular (FA) La FA es la forma más frecuente de arritmiaLa FA es la forma más frecuente de arritmia11

La prevalencia de la FA es mayor en hombres y aumenta La prevalencia de la FA es mayor en hombres y aumenta con la edadcon la edad

Aumenta desde un 0,5% a los 50-59 años hasta un 9% a Aumenta desde un 0,5% a los 50-59 años hasta un 9% a los 80-89 añoslos 80-89 años

En 2007, había 6,3 millones de personas en EE.UU., En 2007, había 6,3 millones de personas en EE.UU., Japón, Alemania, Italia, España, Francia y el Reino Unido Japón, Alemania, Italia, España, Francia y el Reino Unido diagnosticadas de FAdiagnosticadas de FA22

Debido al envejecimiento de la población, se espera que Debido al envejecimiento de la población, se espera que esta cifra se duplique en 30 añosesta cifra se duplique en 30 años33

1. Lloyd-Jones DM, et al. Circulation 2004;110:1042-1046. 2. Decision Resources. Atrial Fibrillation Report. Diciembre de 2008. 3. Go AS, et al. JAMA 2001;285:2370-2375.

La prevalencia de la FA aumenta La prevalencia de la FA aumenta con la edadcon la edad

1. Go AS, et al. JAMA 2001;285:2370-2375.

Edad

Pre

vale

nc

ia d

e la

FA

(%

)

Población general

> 60 años > 80 años

9

8

7

6

5

4

3

2

1

0

La FA se asocia a un estado protrombóticoLa FA se asocia a un estado protrombótico El riesgo de ictus aumenta ~5 vecesEl riesgo de ictus aumenta ~5 veces

El riesgo de ictus es el mismo en pacientes con FA con El riesgo de ictus es el mismo en pacientes con FA con independencia de si tienen independencia de si tienen FAFA paroxística o sostenidaparoxística o sostenida

El ictus cardioembólico conlleva una mortalidad a El ictus cardioembólico conlleva una mortalidad a los 30 días del 25%los 30 días del 25%

Los ictus relacionados con la FA tienden a ser Los ictus relacionados con la FA tienden a ser especialmente graves e incapacitantes y la mitad de los especialmente graves e incapacitantes y la mitad de los pacientes muere en el plazo de 1 añopacientes muere en el plazo de 1 año

Pronóstico de la FAPronóstico de la FA

1. Gladstone DJ et al. Stroke. 2009; 40:235-240

Efecto del primer ictus isquémico en pacientes con FA (n = 597)1

% d

e p

ac

ien

tes

Incapacitante Mortal

60%

40%

0%

50%

30%

20%

10%

Gravedad del ictus en pacientes con FA

Niveles de riesgo embólicoNiveles de riesgo embólico La fibrilación aumenta notablemente la probabilidad de La fibrilación aumenta notablemente la probabilidad de

tromboembolia, pero no todos los pacientes con FA tienen tromboembolia, pero no todos los pacientes con FA tienen un riesgo significativo.un riesgo significativo.

AltoAlto:: ACV previo, valvulopatía reumática mitral, válvulas ACV previo, valvulopatía reumática mitral, válvulas cardíacas. cardíacas.

MedioMedio:: edad superior a 75 años, HTA, fallo cardíaco, diabetes edad superior a 75 años, HTA, fallo cardíaco, diabetes mellitus, disfunción sistólica con FE <35%.mellitus, disfunción sistólica con FE <35%.

BajoBajo:: sexo femenino, edad de 65 a 74 años, enfermedad sexo femenino, edad de 65 a 74 años, enfermedad coronaria, tirotoxicosis.coronaria, tirotoxicosis.

Basal: Basal: Los pacientes con fibrilación auricular solitaria y edad Los pacientes con fibrilación auricular solitaria y edad menor a 60 años, no tienen un riesgo que justifique una menor a 60 años, no tienen un riesgo que justifique una actuaciónactuación. .

Estratificación del riesgo Estratificación del riesgo trombótico para FAtrombótico para FA

Criterios de riesgo Criterios de riesgo CHADSCHADS22::

(JAMA 2001; 285: 2864-70)(JAMA 2001; 285: 2864-70)

- - AIT, ACVA ó embolismo sistémico AIT, ACVA ó embolismo sistémico previo: 2previo: 2- ICC silente o disfunción ventricular - ICC silente o disfunción ventricular moderada/severa: 1moderada/severa: 1- HTA: 1- HTA: 1- Edad >75 años: 1- Edad >75 años: 1- DM: 1- DM: 1

Mayor beneficio absoluto de tto si alto riesgo0-1 puntos: AAS

2-3 puntos: AAS o ACO

>3 puntos: ACO

Índice Índice CHADS2CHADS2 Riesgo ictusRiesgo ictus

NNT para prevenir NNT para prevenir un episodio un episodio

embolígeno/añoembolígeno/año

00 1,9 (1,2-3,0)1,9 (1,2-3,0) 417417

11 2,8 (2,0-3,8)2,8 (2,0-3,8) 125125

22 4,0 (3,1-5,1)4,0 (3,1-5,1) 8181

33 5,9 (4,6-7,3)5,9 (4,6-7,3) 3333

44 8,5 (6,3-11,0)8,5 (6,3-11,0) 2727

55 12,5 (8,2-17,5)12,5 (8,2-17,5) 4444

66 18,2 (10,5-27,4)18,2 (10,5-27,4) 4444

El ictus relacionado con la FA El ictus relacionado con la FA puede prevenirsepuede prevenirse

2 de cada 3 ictus 2 de cada 3 ictus debidos a la FA debidos a la FA pueden prevenirsepueden prevenirse con un tratamiento con un tratamiento anticoagulante anticoagulante apropiado con un apropiado con un antagonista de la antagonista de la vitamina K (INR 2-3)vitamina K (INR 2-3)11

Ictus Muerte

67% 26%

1. Hart RG et al. Ann Intern Med. 2007;146:857-867 2. Fuster V, et al. JACC. 2006; 48: 854-906

Efecto de los AVK frente a placebo

El tratamiento se El tratamiento se estratifica en función del riesgo de ictusestratifica en función del riesgo de ictus

La La aspirinaaspirina reduce el riesgo de ictus reduce el riesgo de ictus en un 22-36%.en un 22-36%.

Los Los anticoagulantes oralesanticoagulantes orales antagonistas de la vitamina K (AVK) en un antagonistas de la vitamina K (AVK) en un 65-68%65-68% comparado con placebocomparado con placebo y en un y en un 32-47% comparado con aspirina32-47% comparado con aspirina, a expensas , a expensas de un incremento de las hemorragias (Lafuente 2010).de un incremento de las hemorragias (Lafuente 2010).

Aspirina es adecuada enAspirina es adecuada en: : a) pacientes con bajo riesgo de ictus (< 75 años sin antecedente de tromboembolismo, ni a) pacientes con bajo riesgo de ictus (< 75 años sin antecedente de tromboembolismo, ni

factores de riesgo como hipertensión, diabetes o insuficiencia cardiaca). factores de riesgo como hipertensión, diabetes o insuficiencia cardiaca).

Los AVK se recomiendanLos AVK se recomiendan en pacientes con riesgo alto o moderado de ictus en pacientes con riesgo alto o moderado de ictus (a) estenosis mitral o prótesis valvular cardiaca; (a) estenosis mitral o prótesis valvular cardiaca; (b) antecedentes de ictus o embolismo sistémico y (b) antecedentes de ictus o embolismo sistémico y (c) dos o más factores de riesgo tromboembólico. (c) dos o más factores de riesgo tromboembólico.

En los pacientes con En los pacientes con riesgo intermedioriesgo intermedio o bajo de ictus, tanto la aspirina como los o bajo de ictus, tanto la aspirina como los AVK son razonables y se debe elegir según características del paciente (Lafuente AVK son razonables y se debe elegir según características del paciente (Lafuente 2010):.2010):.

El ictus relacionado con la FA puede El ictus relacionado con la FA puede prevenirseprevenirse

Fibrilación auricular (FA)Fibrilación auricular (FA)

Estratificación del riesgo de ictus y tromboprofilaxis

¿AVK: Warfarina o ¿AVK: Warfarina o Acenocumarol?Acenocumarol?

El AVK más empleado en nuestro medio es El AVK más empleado en nuestro medio es acenocumarolacenocumarol. .

Apenas existan estudios comparativosApenas existan estudios comparativos entre la warfarina y el entre la warfarina y el acenocumarol y la mayoría de los ensayos clínicos tanto en prevención acenocumarol y la mayoría de los ensayos clínicos tanto en prevención primaria como secundaria se hayan hecho con la warfarina, extrapolándose primaria como secundaria se hayan hecho con la warfarina, extrapolándose los resultados al acenocumarol los resultados al acenocumarol

La farmacocinética del acenocumarol y la warfarina La farmacocinética del acenocumarol y la warfarina es bastante similares bastante similar, , diferenciándose en la semivida eliminación, que es mayor para la warfarina, diferenciándose en la semivida eliminación, que es mayor para la warfarina, que condiciona que tras la suspensión del tratamiento la duración del efecto que condiciona que tras la suspensión del tratamiento la duración del efecto anticoagulante sea mayor. anticoagulante sea mayor.

El efecto anticoagulante El efecto anticoagulante máximo máximo para el acenocumarol y la warfarina se para el acenocumarol y la warfarina se alcanza al cabo de 1,5-3 días. La duración del efecto anticoagulante alcanza al cabo de 1,5-3 días. La duración del efecto anticoagulante tras la tras la suspensión del tratamientosuspensión del tratamiento es de es de 2 días2 días para el acenocumarol y de para el acenocumarol y de 2-5 2-5 díasdías para la warfarina. para la warfarina.

Estas diferencias en la farmacocinética hacen que la warfarina Estas diferencias en la farmacocinética hacen que la warfarina sea más sea más lentalenta en su inicio de acción que el acenocumarol y que, al interrumpir el en su inicio de acción que el acenocumarol y que, al interrumpir el medicamento, su efecto se prolongue más en el tiempo, lo que podría ser medicamento, su efecto se prolongue más en el tiempo, lo que podría ser importante en caso de pacientes con mala adherencia al tratamiento. importante en caso de pacientes con mala adherencia al tratamiento.

El TP mide cuanto tiempo tarda en formarse un coágulo El TP mide cuanto tiempo tarda en formarse un coágulo en una muestra de sangre en una muestra de sangre

Debido a que los reactivos empleados varían según los Debido a que los reactivos empleados varían según los laboratorios los valores normales también fluctuarán.laboratorios los valores normales también fluctuarán.

Para normalizar los resultados internacionalmente, un Para normalizar los resultados internacionalmente, un comité de la OMS desarrolló y recomendó el uso del comité de la OMS desarrolló y recomendó el uso del INRINR junto al TP, en aquellos pacientes que están bajo junto al TP, en aquellos pacientes que están bajo tratamiento anticoagulante con AVKtratamiento anticoagulante con AVK

Los pacientes bajo tratamiento anticoagulante deberían Los pacientes bajo tratamiento anticoagulante deberían tener un tener un INR entre 2.0 y 3.0INR entre 2.0 y 3.0 para cubrir las necesidades para cubrir las necesidades anticoagulantes básicasanticoagulantes básicas

Tiempo de protrombina (TP)

Intervalo terapéutico limitado con AVKIntervalo terapéutico limitado con AVK

Índice internacional normalizado (INR)

INR objetivo

(2,0-3,0)

< 1,5 1,5-1,9 2,0-2,5 2,6-3,0 3,1-3,5 3,6-4,0 4,1-4,5 > 4,5

0

20

40

60

80

Epi

sodi

os /

1000

año

s-pa

cien

te

Hemorragia intracraneal Ictus isquémico

El efecto anticoagulante de los antagonistas de la vitamina K se optimiza al mantener las dosis terapéuticas dentro de un intervalo muy limitado

Limitaciones del tratamiento con Limitaciones del tratamiento con AVKAVKRespuesta

impredecible

Monitorización rutinaria de la coagulación

Lentitud en el inicio/finalización de la

acción

Incumplimiento terapéutico

El tratamiento con AVK tiene

varias limitaciones

que dificultan su uso en la

práctica

Diversas interacciones farmacológicas

Diversas interacciones entre el fármaco y los

alimentos

Ajustes frecuentes de la dosis

Intervalo terapéutico limitado (intervalo INR

de 2-3)

1. Ansell J, et al. Chest 2008;133;160S-198S; 2. Umer Ushman MH, et al. J Interv Card Electrophysiol 2008; 22:129-137; Nutescu EA, et al. Cardiol Clin 2008; 26:169-187.

Tratamiento de la FA en la práctica clínica:Tratamiento de la FA en la práctica clínica:

prescripción de antagonistas de la vitamina Kprescripción de antagonistas de la vitamina K

n = 624Cohorte de HURS CórdobaRuiz-Ortiz M, et al. Rev Esp Cardiol 2006; 59: 868-95

n = 624Cohorte de HURS CórdobaRuiz-Ortiz M, et al. Rev Esp Cardiol 2006; 59: 868-95

n = 5.333Estudio EuroHeartNieuwlaat R, et al. Eur Heart J 2005; 29: 1181

n = 5.333Estudio EuroHeartNieuwlaat R, et al. Eur Heart J 2005; 29: 1181

n = 23.657Cohorte de Medicare, EE.UU. Birman-Deych E, et al. Stroke 2006; 37: 1070

n = 23.657Cohorte de Medicare, EE.UU. Birman-Deych E, et al. Stroke 2006; 37: 1070

Antagonistas de la vitamina K Antagonistas de la vitamina K

Sin anticoagulaciónSin anticoagulación

Tratamiento de la FA en la práctica clínica:Tratamiento de la FA en la práctica clínica:

prescripción de antagonistas de la vitamina Kprescripción de antagonistas de la vitamina K

Tratamiento de la FA en la práctica clínica:Tratamiento de la FA en la práctica clínica:

prescripción de antagonistas de la vitamina Kprescripción de antagonistas de la vitamina K

n=1137. Sin ACO=296 (26%)Contraindicación= 136 (46%)Ausencia FR= 55 (19%)Negativa del paciente= 51 (17%)Decisión si FR=1: 54 (18%)

Tratamiento de la FA en la práctica clínica:Tratamiento de la FA en la práctica clínica:

prescripción de antagonistas de la vitaminaprescripción de antagonistas de la vitamina K K

Cada vez es mayor el % de pacientes que se trata con Cada vez es mayor el % de pacientes que se trata con ACO, pero existe en nuestro medio en torno a un 25-30% ACO, pero existe en nuestro medio en torno a un 25-30% de pacientes con FA que no se anticoagulade pacientes con FA que no se anticoagula

Cerca del 50% de éste, se debe a motivos de Cerca del 50% de éste, se debe a motivos de contraindicación, motivado mayoritariamente por riesgo de contraindicación, motivado mayoritariamente por riesgo de incumplimiento (62%). incumplimiento (62%).

Esta población supone un 30% del total que no se Esta población supone un 30% del total que no se anticoagula, que a su vez supone que un 7.5-10% del total anticoagula, que a su vez supone que un 7.5-10% del total de pacientes con FA no se anticoagula teniendo requisitios de pacientes con FA no se anticoagula teniendo requisitios de riesgo para ello.de riesgo para ello.

Tratamiento de la FA en la práctica clínica:Tratamiento de la FA en la práctica clínica:prescripción de antagonistas de la vitamina Kprescripción de antagonistas de la vitamina K

Tratamiento de la FA en la práctica clínica:Tratamiento de la FA en la práctica clínica:

prescripción de antagonistas de la vitamina Kprescripción de antagonistas de la vitamina K

Nuevos anticoagulantes orales en Nuevos anticoagulantes orales en prevención de ictus en pacientes con FAprevención de ictus en pacientes con FA

Rivaroxabán

Dabigatrán

Inhibidor anti Xa

Inhibidor directo de la

trombina

Dabigatrán

Evaluación aleatorizada del tratamiento anticoagulante a largo plazo

Ensayo RE-LY

Comparación de dabigatrán con warfarina en 18.113 pacientes con fibrilación auricular y riesgo de sufrir ictus

Variables de eficacia y seguridadVariables de eficacia y seguridad Variable principal de eficaciaVariable principal de eficacia

Ictus o embolismo sistémicoIctus o embolismo sistémico

Variables secundarias de eficaciaVariables secundarias de eficacia IctusIctus Embolismo sistémicoEmbolismo sistémico MuerteMuerte

OtrasOtras Infarto de miocardioInfarto de miocardio Embolismo pulmonarEmbolismo pulmonar Ataque isquémico transitorioAtaque isquémico transitorio HospitazlizaciónHospitazlización

Variable principal de seguridadVariable principal de seguridad Hemorragia mayorHemorragia mayor

Análisis estadísticoAnálisis estadístico

Ensayo de no inferioridad de ambas dosis Ensayo de no inferioridad de ambas dosis de dabigatrán vs warfarinade dabigatrán vs warfarina ΔΔ = 1,46 = 1,46

Si se comprube la no inferioridad se Si se comprube la no inferioridad se realiza de superioridadrealiza de superioridad

Análisis por intención de tratarAnálisis por intención de tratar

Ensayo RE-LY: Resultados de eficacia

D D 110mg110mg

D D 150mg150mg

warfariwarfarinn

D 110mg vs. D 110mg vs. WarfarinWarfarin

D 150mg vs. D 150mg vs. WarfarinWarfarin

NumbeNumber r

rate/yrrate/yr

NumbeNumber r

rate/yrrate/yr

NumbeNumber r

rate/yrrate/yr

RRRR

95% CI95% CIP*P*

RRRR

95% CI95% CIP*P*

Stroke or Stroke or systemic systemic EmbolismEmbolism

182182

1.5 1.5 %/yr%/yr

134134

1.1 1.1 %/yr%/yr

199199

1.7 1.7 %/yr%/yr

0.910.91

0.74-1.110.74-1.110.340.34

0.660.66

0.53-0.53-0.820.82

<0.00<0.0011

StrokeStroke171171

1.4 1.4 %/yr%/yr

122122

1.0 1.0 %/yr%/yr

185185

1.6 1.6 %/yr%/yr

0.920.92

0.74-1.130.74-1.130.410.41

0.640.64

0.51-0.51-0.810.81

<0.00<0.0011

Systemic Systemic EmbolismEmbolism

1414

0.1 0.1 %/yr%/yr

1313

0.1 0.1 %/yr%/yr

1919

0.2 0.2 %/yr%/yr

0.730.73

0.37-1.460.37-1.460.380.38

0.670.67

0.33-0.33-1.361.36

0.270.27

Criterios para el posicionamiento Criterios para el posicionamiento terapéutico de un medicamentoterapéutico de un medicamento

Dabigatrán en FADabigatrán en FA

Hoy:Hoy: Búsqueda de información:Búsqueda de información:

Mañana:Mañana: Extracción de resultadosExtracción de resultados

Validez interna y externaValidez interna y externa

DABIGATRÁNDABIGATRÁNPrevención de tromboembolismo Prevención de tromboembolismo

en cirugía electiva de en cirugía electiva de sustitución de prótesis de sustitución de prótesis de

rodilla y de caderarodilla y de cadera

Contexto terapéuticoContexto terapéutico

4

9

26132 132 postoperative postoperative patientspatients

40

92 normal92 normal

Kakkar VV, et al. Lancet. 1969;2:230-232.

TVP. Profilaxis en el paciente TVP. Profilaxis en el paciente quirúrgicoquirúrgico

Mayor riesgo en Mayor riesgo en cirugía ortopédica, (rodilla y cadera),cirugía ortopédica, (rodilla y cadera), seguido de seguido de cirugía mayor abdominal y pélvica. cirugía mayor abdominal y pélvica.

El riesgo se prolonga durante las primeras semanas tras el alta El riesgo se prolonga durante las primeras semanas tras el alta hospitalaria, si persisten los factores de riesgo, en especial la hospitalaria, si persisten los factores de riesgo, en especial la inmovilidad. inmovilidad.

El riesgo se estratifica en: El riesgo se estratifica en: muy alto, alto, moderado y bajomuy alto, alto, moderado y bajo, según , según características del paciente y procedimiento quirúrgico:características del paciente y procedimiento quirúrgico:

Riesgo bajo: deambulación precoz.Riesgo bajo: deambulación precoz. Riesgo moderado: deambulación precoz; HBPM dosis bajas.Riesgo moderado: deambulación precoz; HBPM dosis bajas. Riesgo alto; muy alto: deambulación precoz, HBPM a dosis Riesgo alto; muy alto: deambulación precoz, HBPM a dosis

altas, anticoagulantes orales (INR 2-3) o fondaparinux.altas, anticoagulantes orales (INR 2-3) o fondaparinux.

Pre

vale

nce o

f P

roxim

al D

VT (

%)

Asymptomatic DVT

60.5

20.3

RR=67

%

Fatal PE

Fre

qu

en

cy o

f P

E (

%)

RR=68%

Control

UFH

1.9

0.6

Collins R, et al. N Engl J Med. 1988;318:1162-1173.

DiferenciasDiferencias “transatlánticas” “transatlánticas” en la pauta de profilaxis con enoxaparinaen la pauta de profilaxis con enoxaparina

Las dos Las dos pautas “transatlánticas” de enoxaparinapautas “transatlánticas” de enoxaparina nunca han sido nunca han sido comparadas directamente en cirugía de rodilla. comparadas directamente en cirugía de rodilla.

Un ensayo comparativo directo en artoplastia de cadera de ambas pautas Un ensayo comparativo directo en artoplastia de cadera de ambas pautas mostró una diferencia de 14 % vs 11 %, favor de la pauta “americana” que no mostró una diferencia de 14 % vs 11 %, favor de la pauta “americana” que no llegaba a ser significativa por muy poco. Parece que la pauta americana podría llegaba a ser significativa por muy poco. Parece que la pauta americana podría ser superior a la europea.ser superior a la europea.

Comparación RE-MODEL y RE-MOBILIZE.

Algunas consideracionesAlgunas consideraciones

1 DURACION OPTIMA PROFILAXIS1 DURACION OPTIMA PROFILAXIS

Depende del periodo de riesgo:Depende del periodo de riesgo:

Una vez que el paciente camina y no existen otros Una vez que el paciente camina y no existen otros factores de riesgo, puede retirarse la profilaxis.factores de riesgo, puede retirarse la profilaxis.

Debido a la alta incidencia de TEV en el 1º mes, hay Debido a la alta incidencia de TEV en el 1º mes, hay ensayos que recomiendan su uso 21-35 días tras ensayos que recomiendan su uso 21-35 días tras cirugía de cadera, rodilla.cirugía de cadera, rodilla.

Nuevos anticoagulantes orales

Duración de la profilaxis controversias

NICE 2007: THR: VTE prophylaxis after surgery and continue for 28–35 days. TKR: VTE prophylaxis after surgery and continue for 10–14 days.

Rodilla-Ficha Técnica Dabi: 10 días en total-Ficha Técnica Riva: 2 semanasACCP 2008: Más de 10 días y hasta 5 semanasSECOT 2009: 4 –6 semanasNICE 2007: 10-14 díasNICE draftt 2009: 10-14 díasUptodate 2009: 7-10 días

CaderaFicha Técnica Dabi: 4-5 semanas en totalFicha Técnica Riva: 4 semanasACCP 2008: Más de 10 días y hasta 5 semanasSECOT 2009: 4-6 semanasNICE 2007: 4-5 semanasNICE draftt 2009: 4-5 semanasUptodate 2009: 4-5 semanas

Con dabigatránCon dabigatrán se dispone de tres ensayos clínicos publicados, en los que han se dispone de tres ensayos clínicos publicados, en los que han participado participado 8.000 pacientes8.000 pacientes. .

En dos de ellos la dosis de En dos de ellos la dosis de enoxaparinaenoxaparina empleada como control es de empleada como control es de 40 mg/día40 mg/día EnsayoEnsayo RE-NOVATERE-NOVATE realizado en pacientes con prótesis de caderarealizado en pacientes con prótesis de cadera EnsayoEnsayo RE-MODERE-MODE, , en rodilla. en rodilla.

EnsayoEnsayo RE-MOBILIZERE-MOBILIZE, , en el que dabigatrán se compara con la pauta “en el que dabigatrán se compara con la pauta “americanaamericana” ” de de enoxaparina 30 mg/12henoxaparina 30 mg/12h

2 2 Nuevos ACO:Nuevos ACO: Dabigatrán y Rivaroxabán Dabigatrán y Rivaroxabán

cirugía ortopédica electiva cadera, rodillacirugía ortopédica electiva cadera, rodilla

Con rivaroxabán se dispone de cuatro ensayos en que han participado unos 11.000 pacientes, tres de ellos con duración de tratamiento similares en ambos brazos, en los que se compara con enoxaparina 40 mg/día.

Ensayo RECORD-1 realizado en artroplastia de cadera,

Ensayo RECORD-3 en rodilla

Se dispone además del estudio RECORD-4 que compara rivaroxabán una vez al día con enoxaparina 30 mg/12h. (Ensayo RECORD-2 se realizó con diferente duración en cada brazo,no se considera)

Recomendaciones NICERecomendaciones NICE

3 Variables de eficacia empleadas en los Ensayos 3 Variables de eficacia empleadas en los Ensayos Clínicos sbre prevención del tromboembolismo en Clínicos sbre prevención del tromboembolismo en

cirugíacirugía

VARIABLE PRINCIPAL: VARIABLE PRINCIPAL: Tromboembolismo venoso (TEV) total, compuesta de: Tromboembolismo venoso (TEV) total, compuesta de:

TEV proximal asintomático por venografíaTEV proximal asintomático por venografía TEV distal asintomático por venografíaTEV distal asintomático por venografía Tromboembolismo Venoso profundo (TVP) sintomático confirmado por eco, Tromboembolismo Venoso profundo (TVP) sintomático confirmado por eco,

venografía o autopsia venografía o autopsia Embolismo Pulmonar (EP) confirmado no mortalEmbolismo Pulmonar (EP) confirmado no mortal Mortalidad no asociada a TEV durante el periodo de tratamiento.Mortalidad no asociada a TEV durante el periodo de tratamiento.

VARIABLES SECUNDARIAS:VARIABLES SECUNDARIAS: TVE “major” o graveTVE “major” o grave

TEV proximalTEV proximal EP EP TEV relacionado con mortalidadTEV relacionado con mortalidad

Las variables individuales desagregadasLas variables individuales desagregadas..

TVS Tromboembolismo venoso sintomáticoTVS Tromboembolismo venoso sintomático TVP proximal o distal sintomáticoTVP proximal o distal sintomático EP sintomática mortal o no mortalEP sintomática mortal o no mortal

Variables empleadas en los Ensayos ClínicosVariables empleadas en los Ensayos ClínicosEficacia Eficacia

Valor “predictivo”Valor “predictivo”

TVP ASINTOMÁTICA TVP ASINTOMÁTICA SINTOMÁTICA SINTOMÁTICA Prótesis de Cadera: 38,1% 2,7%Prótesis de Cadera: 38,1% 2,7% Prótesis de Rodilla: 13,2 % 1,8%Prótesis de Rodilla: 13,2 % 1,8%

RATIO TVP ASINTOMATICA / TVP SINTOMATICA RATIO TVP ASINTOMATICA / TVP SINTOMATICA Prótesis de Cadera: 21Prótesis de Cadera: 21 Prótesis de Rodilla: 5Prótesis de Rodilla: 5

Quinlan DJ, et al J Thromb Haemost 2007; 5:1438-43

CHEST 2009; 135:513–520

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