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FICHA DE ANAMNESE- MARIA LCIA MOREIRA
Anamnese Terapia Capilar
As declaraes contidas nesta ficha representam a expresso da verdade, a Extratos da Terra no se responsabiliza por dados omitidos ou enganosos.Nome:
Data Nascimento:/_/_.
Endereo
Bairro:Cidade:Cep:
Fone:Celular:
Email:
Tipo Racial do Cabelo: ( ) Asitico ( )Caucasiano ( ) Africano
Curvatura; ( ) Liso ( ) Ondulado ( ) Crespo
Caracterstica do Couro cabeludo: ( ) Normal ( ) Seco ( ) Oleoso
Elasticidade: ( ) Boa ( ) Pouca ( ) Nenhuma
Textura: ( ) Fina ( ) Media ( ) Grossa
Qumica dos ltimos 12 meses: ( ) Alisamento ( ) Hen ( ) Colorao ( ) Hena ( ) Tonalizante ( ) Reflexo/Luzes ( ) Permanente ( )OutrosAlopcias : ( ) Androgentica (falhas nas laterais) ( ) Difusa (1 quadro de queda) ( ) Areata (em rodinhas/emocional) ( ) Cicatricial (cicatriz) ( )
Traumtica-trao ( )
Universal (acomete todos os pelos do corpo)
Patologias: ( ) Queda acima de 100 fios ( ) Hereditrio ( ) Tricoptilose ( ponta dupla) ( ) Triconodose (n nos fios) ( ) Seborria ( ) Dermatite ( ) Tricotilomania (arrancar cabelo) ( ) Pitiriase Capitis (Caspa)Afeces: ( ) Corao ( ) Epilepsia ( ) Antecedentes Cancergenos ( ) Gestante ( ) Diabete ( )Hipertenso ( ) Hipotenso ( ) Alergia ( ) Portador de pino ( ) Depresso ( )30
Stress ( ) Tireide
Alimentao: ( ) Frutas ( ) Verduras ( ) gua ( ) Carnes
Medicao:
Assinatura: