Rua: José Balbino Pereira, nº 81 - Bairro: Espírito Santo - Cidade: Divinópolis/MG CEP: 35.500-254 - Tel.: (37) 3213 – 6973

FICHA DE INSCRIÇÃO

Nº __________ 1 - Dados de identificação da Organização:

Nome da Entidade:_____________________________________________________________

Presidente:____________________________________________________________________

Vice: _________________________________________________________________________

Nº do CNPJ:________ ___________________________________________________________

Endereço do CNPJ: __________________________________ Bairro:_____________________

Endereço onde atua:_________________________________ Bairro:_____________________

Telefone: _____________________ / ______________________ / _______________________

Email: __________________________________ Fax: _____________ CEP: ________________

2 - Histórico da organização: Quando surgiu?

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Quais as suas principais ações?

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Quais são os convênios da Entidade:

PMD ( ) GOV.EST. ( ) GOV.FED ( ) IGREJAS ( ) ENTIDADES DE CLASSE ( ) DOAÇÕES INDIVIDUAIS ( ) OUTROS( ) Quais?________________________________________________________________________

3 - Público-alvo atendimento prioritário (informar em números de atendidos):

Número de crianças atendidas (0 a 6 anos):__________________________________________

Número de crianças atendidas (7 a 11 anos):_________________________________________

Número de adolescentes atendidos (12 a 18 anos):____________________________________

Número de adultos (19 a 60 anos):_________________________________________________

Número de idosos atendidos (acima de 60 anos):_____________________________________

Número de Famílias: ____________________________________________________________

Rua: José Balbino Pereira, nº 81 - Bairro: Espírito Santo - Cidade: Divinópolis/MG CEP: 35.500-254 - Tel.: (37) 3213 – 6973

Morador de favela ( ) Morador de cortiço ( ) Morador de rua ( ) Sem teto ( ) Grupos

Raciais ( ) Movimentos dos Excluídos Culturais e Sociais (GLBT) ( ) Deficientes Físicos e

Mentais ( ) Drogaditos ( ) Crianças ( ) Adolescentes ( ) Adultos ( ) Idosos ( ) Portadores de

alguma doença ( )

Quais? _______________________________________________________________________

4 - População atendida pela Instituição: ____________________________________________

5 - Descrever: Objetivos da organização:

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

6 - Possui Cozinha? SIM ( ) ou NÃO ( )

7 - Possui Nutricionista na Entidade? SIM ( ) ou NÃO ( )

8 - Possui equipamentos? Geladeira: ___________ Freezer: ___________ Fogão: ___________

9 - Preparam alimentos no local? SIM ( ) NÃO ( )

10 - Que tipo? Almoço ( ) Lanche ( ) Jantar ( ) Sopão ( )

11 - Refeições: Números de atendidos: _______________ Faixa etária: ___________________

Frequência: Diária ( ) Ocasional ( ) Mensal ( )

Quantas vezes por semana ( ) Outra ( )

12 - O que fornecem?

Café da manhã ( ) Almoço ( ) Lanche ( ) Jantar ( )

13 - Possui Veículo Próprio: ( ) Sim ( ) Não

14 - Disponibilidade / Retirar Doação: ( ) Sim ( ) Não

AUTORIZADOS PARA RETIRAR ALIMENTOS NA FALTA DO PRESIDENTE DA ENTIDADE:

NOME RG TELEFONE 01 02 03

Rua: José Balbino Pereira, nº 81 - Bairro: Espírito Santo - Cidade: Divinópolis/MG CEP: 35.500-254 - Tel.: (37) 3213 – 6973

TERMO DE RESPONSABILIDADE

Declaro para os devidos fins, que as informações acima são verdadeiras, comprometo-me a

informar quaisquer alterações. Todas as doações recebidas do Banco de Alimentos da cidade

de Divinópolis comprometo-me a utilizá-los GRATUITAMENTE e EXCLUSIVAMENTE dentro dos

programas alimentícios desta entidade salvo os casos autorizados por este Banco de

Alimentos. Declaro estar ciente que devo entregar dentro do prazo de 30 dias contados do

mês subseqüente da data em que recebi as doações uma lista constando nome, RG,

assinatura, telefone e endereço das pessoas/famílias beneficiadas com as doações do Banco

de Alimentos – via correio ou em mãos. Comprometo-me quando solicitado pelo Banco de

Alimentos em enviar fotos das famílias recebendo as doações para o email que foi fornecido.

Responsável legal pela Entidade:

Nome: _____________________________________________ RG: ______________________

Assinatura:_________________________________ Data de Cadastramento: ____/____/_____

USO EXCLUSIVO DA ADMINISTRAÇAO DO BANCO DE ALIMENTOS

Conferido por: _______________________________________________________________

Matricula: _________________________________________ RG: ______________________

Data da Conferência: ______/______/________

Rua: José Balbino Pereira, nº 81 - Bairro: Espírito Santo - Cidade: Divinópolis/MG CEP: 35.500-254 - Tel.: (37) 3213 – 6973

AUTORIZAÇÃO DE CADASTRO

PARECER TÉCNICO _____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Autorizado por: _______________________________________________________________

Matricula: _________________________________________ RG: ______________________

Data da Autorização: ______/______/________