Centro de Investigación y Estudios Médicos CIEM

FICHA DE REGISTRO POR DELEGACION*Debe ser llenada por el PRESIDENTE de la Asociación Local, y sólo ser enviada por este.

NOMBRE DE ASOCIACION LOCAL:

N°

Nombres y Apellidos Cargo Sesión a la que

Asistirá

Teléfono

1

2

3

4

5