7/25/2019 Ficha de Seleccin
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FICHA DE SELECCIN
Datos Generales (solo para ser llenado por el personal del
instituto)N de Historia:Mdico Tratante:Nutricionista Tratante:
Diagnstico Antro!o"trico:
Es su hijo candidato a un programa para mejorar el estado
nutricional, que cuenta con
diversos beneficios como lo son: almuerzo, tareas dirigidas,
degustacin de comidas,
atencin psicopedaggica y actividad fsica que te ayudaran a
cambiar su estilo de vida y
lo ME#$% de todo es total"ente gratuito continuacin se presentan
una serie depreguntas en la que deber! responder con la mayor
brevedad posible,
& No"'re del
%e!resentante:"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""#&
N("ero de
tel)ono:""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""#
&
Direccin:""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""#
& No"'re del
Ni*o:""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""#& Edad
del ni*o:""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""#&
Est+ interesado en ,ue su -i.o !artici!e en un curso de
recu!eracin
nutricional:S/""""""" No"""""""#
$ Tiene su -i.o dis!oni'ilidad en las tardes de lunes a 0iernes
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dis!oni'les:Lunes""""" Martes"""""Mircoles"""""" #ue0es""""""
6iernes""""""
75IT$ a !artir de a-ora estas !artici!ando !ara o!tar !or este
'ene)icio8
