Mutual:_________________________ Apellido:_____________________________ Nombre:_______________________________

Af. Nº__________________________ Domicilio:_____________________________ Tel:___________________________________

11 21 22 23 24 25 26 27 2812131415161718

41 31 32 33 34 35 36 37 3842434445464748

51 61 62 63 64 6552535455

Derecha Izquierda

81 71 72 73 74 7582838485

Cantidad de piezas existentes:Lápiz rojo: Tratamientos anterioresLápiz azul: Afecciones en tratamiento

FICHA DENTAL

Mutual:_________________________ Apellido:_____________________________ Nombre:_______________________________

Af. Nº__________________________ Domicilio:_____________________________ Tel:___________________________________

11 21 22 23 24 25 26 27 2812131415161718

41 31 32 33 34 35 36 37 3842434445464748

51 61 62 63 64 6552535455

Derecha Izquierda

81 71 72 73 74 7582838485

Cantidad de piezas existentes:Lápiz rojo: Tratamientos anterioresLápiz azul: Afecciones en tratamiento

FICHA DENTAL

FECHA Nº TRATAMIENTO DEBE HABER SALDO

CONSENTIMIENTO INFORMADO

1. Autorizo al Dr. / Dra. _________________________________________________ a realizar el tratamiento informado en la presente.

2. He conversado con el profesional sobre la naturaleza y el propósito del tratamiento, sobre la posibilidad de complicaciones, los riesgo y posible métodos alternativos.

3. Autorizo a proveer los servicios o tratamientos adicionales que considere razonables incluyendo la administración de anestesia local, prácticas radiológicas y otros métodos de diagnóstico. Firma y sello del profesional Firma y aclaración del paciente

FECHA Nº TRATAMIENTO DEBE HABER SALDO

CONSENTIMIENTO INFORMADO

1. Autorizo al Dr. / Dra. _________________________________________________ a realizar el tratamiento informado en la presente.

2. He conversado con el profesional sobre la naturaleza y el propósito del tratamiento, sobre la posibilidad de complicaciones, los riesgo y posible métodos alternativos.

3. Autorizo a proveer los servicios o tratamientos adicionales que considere razonables incluyendo la administración de anestesia local, prácticas radiológicas y otros métodos de diagnóstico. Firma y sello del profesional Firma y aclaración del paciente