FICHA MÉDICA

IDENTIFICACION PERSONAL

Nombre y apellidos: ____________________________________________________________

RUN: ______________________________ Fecha Nacimiento __________________________

Sistema de Salud: FONASA ___ ISAPRE _______________ Fuerzas armadas ___ Otros ___

Dirección:_____________________________________________________________________

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Teléfono fijo ___________________________ Teléfono móvil __________________________

Nombre del médico que lo atiende________________________________ ____________ ____

Teléfono médico ________________________

ANTECEDENTES MEDICOS

Grupo sanguíneo ____________________

Alergias Antibióticos SI ___ NO ___ ¿Cuál? ____________________________________

Medicamentos SI ___ NO ___ ¿Cuál? ____________________________________

Alimentos SI ___ NO ___ ¿Cuál? ____________________________________

Animales SI ___ NO ___ ¿Cuál? ____________________________________

Picaduras SI ___ NO ___ ¿Cuál?____________________________________

Antecedentes de enfermedades e intervenciones quirúrgicas anteriores de importancia

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¿Padece alguna enfermedad crónica? SI ___ NO ___ ¿Cuál? ____________________________

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¿Toma algún medicamento cotidianamente? SI ___ NO ___ ¿Cuál? ______________________

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¿Dosificación?_________________________________________________________________

¿Requiere algún tratamiento durante el evento? SI___ NO___ ¿Cuál? ____________________

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¿Dosificación? _________________________________________________________________

Observaciones que desee agregar: ________________________________________________

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Nombre y firma apoderado: __________________________________

Fecha: __________________________________