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Códigos de Zona: [1] Urbanización, [2] Villa, [3]Cooperativa, [4] Proy Municipal vivienda, [5]PPJJ/AAHH, [6] otro Vía: [1] Avenida, [2] Calle, [3] Pasaje, [4] Jirón, [5] Otro
DISA________________________ RED_______________ Establecimiento Notificante
Captación del caso: Pasiva ( ) Activa ( )
I. DATOS GENERALES
II. DATOS DEL PACIENTE
III. ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS
Datos del animal agresor:
Serpiente:
Género Especie
Nombre común
Lesión:
Localización:
Fecha: ____/_____/___ Hora de producida la mordedura:
Apellido paterno_____________________ Apellido materno:_______________ Nombre:_________________________
Edad:_____ Años ( ) Sexo: M ( ) F ( )
Meses ( ) Si es menor de 1 año anotar meses
Días ( ) Si es menor de 1 mes anotar días
Si es menor de edad, anotar el nombre del padre, madre o apoderado:
Ocupación:
Domicilio actual
Departamento
Provincia
Distrito
Localidad
Zona de residencia: Urbana ( ) Rural ( )
Zona : [ ](especificar nombre)
Vía : [ ](especificar nombre)
Número/km./mz.
Int/Dep/Lote
OFIDISMOCIE - 10: X20
FICHA CLÍNICO-EPIDEMIOLÓGICA
IV .CUADRO CLÍNICO Y MANEJO (Marque con una “X” los síntomas que presenta)
Síntomas y signos Fecha de inicio de síntomas: ____/_____/___
Locales IGNEdemaEritemaEquimosisSistémicosSudoraciónSialorreaMialgiaCefaleaMareosVómitosHipotensión arterialAnuriaFascies neurotóxica
Locales IGNDolorParestesiaNecrosisSistémicosDolor abdominalEpistaxisGingivorragiaHematuriaHematemesisHemoptisisMelenaOliguriaHipertensión arterial
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MINISTERIO DE SALUD OFICINA GENERAL DE
EPIDEMIOLOGÍA
Código: Fecha de notificación al nivel inmediato superior ____/____/____ Fecha de investigación del caso ___/____/____
País de origen:______________________ Fecha de ingreso al país ___/____/____
Para los residentes en otros países:
HOSPITALIZADO SI NO AMBULATORIO SI NO
Fecha ____/_____/___ Hospital H.C.
Tiempo de enfermedad al momento de hospitaliación (en días)Tiempo en ser trasladado al hospital desde su domicilio Horas Minutos
Diagnóstico de ingreso: 1 2
8
VII. OBSERVACIONES
Tiempo de coagulación
Hemograma
Creatinina
Orina completo
Oficina General de Epidemiología - MINSA
Correo electrónico: [email protected] Telefax 01-4330081
Jr. Camilo Carrillo 402 Jesús María Lima 11
Dirección electrónica: http://www.oge.sld.pe
INFOSALUD 0800-10828
Es una línea gratuita de notificación desde cualquier teléfono fijo o público de Telefónica
V. LABORATORIO Fecha de toma de muestra: ___/_____/____ Fecha de envío al laboratorio ___/_____/____Nombre Laboratorio
VI. TRATAMIENTO
Antibotrópico polivalente INS Antibotrópico bivalente INS
Antilachésico INS Antiloxocélico INS
Otro
Dosis Frascos
Evolución:
Condición de egreso Alta/Recuperado Fallecido Incapacidad física Diagnóstico Fecha Fecha
___/____/____ Si No___/____/____
PRUEBAS RESULTADOS
Nombre de la persona que investiga el caso:
Cargo Firma
