Paciente Nº __________ Fecha:_____________ Nombre: _________________ Apellidos:_________________________ Sexo:____________ Edad:___________ Trabajo:________________ Telefonos Fijo:___________________ movil:____________________ Historial clinico anterior ( diabetes, problemas circulatorios, intervenciones quirurgicas...) Causa de la consulta, sintomas: Anterior Posterior Lateral Anterior Posterior Lateral Sintomas:
