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DATOS PERSONALES Apellidos: Nombre: Edad: Sexo: Domicilio: Profesión: Comentarios: MOT!O DE LA CONS"LTA !ALORAC#N $%&TOS ANTEDENTE S 'AMLARES ANTECEDEN TES PERSONALE S NTERRO(ATORO !ALORAC#N S"E)O APETTO ALMENTAC #N EMOCONE S CA&E*A + C"ERPO

Ficha Paciente

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MTC

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DATOS PERSONALES

Apellidos:Nombre: Edad: Sexo: Domicilio:Profesin: Comentarios:

MOTIVO DE LA CONSULTAVALORACIN

HBITOS

ANTEDENTES FAMILIARES

ANTECEDENTES PERSONALES

INTERROGATORIOVALORACIN

SUEO

APETITOALIMENTACIN

EMOCIONES

CABEZA Y CUERPO

SED

SUDORACIN

ORINA Y HECES

ABDOMENTRAX EPIGASTRIO

RGANOS DE LOS SENTIDOS

DIAGNOSTICOVALORACIN

OBSERVACIN

OJOS

PIEL

LENGUA

PULSO

CONCLUSIN