7/26/2019 Ficha Rabia
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Cdigos de Zona: [1] Urbanizacin, [2] Villa, [3]Cooperativa, [4]
Proy Municipal vivienda, [5]PPJJ/AAHH, [6] otroVa: [1] Avenida, [2]
Calle, [3] Pasaje, [4] Jirn, [5] Otro
DISA________________________ RED_______________ Establecimiento
Notificante
Captacin del caso: Pasiva ( ) Activa ( )
I. DATOS GENERALES
II. DATOS DEL PACIENTE
III. ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS
DATOS DE LA INFECCIN RBICA Y TRATAMIENTO
Exposicin al virus por:
Mordedura ( ) Contacto ( ) Ignorado ( )
Si es mordedura:
Localizacin
Herida: nica ( ) mltiple ( )
Tipo: superficial ( ) profunda ( )
DATOS DE LA ENFERMEDADFecha de inicio de los primeros sntomas:
___/____/____
Fecha de la muerte: ___/____/____
Medios de confirmacin diagnstica:
DATOS DEL ANIMAL CAUSANTE DE LA EXPOSICIN
Especie
Perro ( )
Gato ( )
Otro ( ) Especificar:
Desconocido ( )
Condicin del animal mordedor:
Escapado ( ) Observado ( ) No se inform ( )
Rabioso: Si ( ) No ( ) No se inform ( )
Si es rabioso se confirm por laboratorio:
Si ( )
No ( )
No se inform ( )
Domicilio actual
Departamento
Provincia
DistritoLocalidad
Zona de residencia: Urbana ( ) Rural ( )
Zona : [ ](especificar nombre)
Va : [ ](especificar nombre)
Nmero/km./mz.
Int/Dep/Lote
Para los residentes en otros pases:Pas de
origen:______________________ Fecha de ingreso al pas
___/____/____
MINISTERIO DE SALUD OFICINA GENERAL DE
EPIDEMIOLOGA
RABIA URBANA Y SILVESTRECIE10: 82.1, CIE10: A82.0
FICHA CLNICO-EPIDEMIOLGICA
Fecha de la exposicin:___/____/____Tena vacunacin anterior: Si (
) No ( ) Desconocido ( )
Se aplic antirrbica: Si ( ) No ( ) Desconocido ( )
Fecha de aplicacin del suero: ___/____/____
Fecha de la 1era dosis de vacuna: ___/____/___
Fecha ltima dosis de vacuna: ___/____/____
Nmero de dosis aplicadas: ___/____/____
DATOS DE LA VACUNA UTILIZADATipo de vacuna:
Laboratorio productor:
N de lote:
En qu localidad o pueblo tuvo el contacto?
Departamento
Provincia
DistritoLocalidad
Zona de residencia: Urbana ( ) Rural ( )
Zona : [ ](especificar nombre)
Va : [ ](especificar nombre)
Nmero/km./mz.
Int/Dep/Lote
Apellido paterno_____________________ Apellido
materno:_______________ Nombre:_________________________
Edad:_____ Aos ( ) Sexo: M ( ) F ( )
Meses ( ) Si es menor de 1 ao anotar meses
Das ( ) Si es menor de 1 mes anotar das
Si es menor de edad, anotar el nombre del padre, madre o
apoderado:
Ocupacin: Agricultor ( ) Ganadero ( ) Ama de casa ( ) Carnicero
( ) Matarife ( ) Veterinario ( ) Otro:_______________( )
Cdigo: Fecha de notificacin al nivel inmediato superior
____/____/____ Fecha de investigacin del caso ___/____/____
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IV) DATOS PARA INVESTIGACIN (SI EL PACIENTE RECIBI VACUNA)
Existen muestras disponibles devacuna utilizada?
Si ( ) No ( ) No sabe ( )
Lquido Cfaloraqudeo del paciente?
Si ( ) No ( ) No sabe ( )
VI) OBSERVACIONES
Rabia
Suero sanguneo del paciente
Si ( ) No ( ) No sabe ( )
Tejido nervioso?
Si ( ) No ( ) No sabe ( )
A quin se puedes solicitarlas muestras?
Oficina General de Epidemiologa - MINSA
Correo electrnico: [email protected] Telefax
01-4330081
Jr. Camilo Carrillo 402 Jess Mara Lima 11
Direccin electrnica: http://www.oge.sld.pe
INFOSALUD 0800-10828
Es una lnea gratuita de notificacin desde cualquier telfono fijo
o pblico de Telefnica
Nombre de la persona que investiga el caso:
Cargo Firma
VI. CLASIFICACION(Marque con una X )
Clasificacin del caso probable: Fecha: ____/___/___
Clasificacin Sospechoso Probable Confirmado Caso descartado [
Anotar la causa ]
[ ] [ ] [ ]
