S.S.S.M 67/S.A.M.U 67 FICHE BILAN

Lieu : □ Voie Publique □ Domicile Autre : .......................... ___________________________________________________________________________ 1 - BILAN CIRCONSTANCIEL : Nature de l'intervention : ..................................................................... La zone d'intervention est-elle sûre ? oui □ non □ Secours suffisants oui □ non □ Les informations de départ sont correcte ? oui □ non □ Présence Police/Gendarmerie ? oui □ non □ ________________________________________________________________________________ 2 - IDENTIFICATION DE LA VICTIME : Homme □ Femme □ Age : ......... ________________________________________________________________________________ 3 - BILAN D'URGENCE VITALE : Arrêt cardio-respiratoire : oui □ non □ Inconscience : oui □ non □ Obstruction des voies aériennes : oui □ non □ Hémorragie externe : oui □ non □ Plainte principale de la victime : .............................................................. Echelle de la douleur : .. /10 _________________________________________________________________________________ 4 - BILAN FONCTIONNEL : CONSCIENCE : PCI ? oui □ non □ Si oui, durée .......... min Convulsions ? oui □ non □ Pupille égales □ Pupille inégales □ Victime somnolent(e) □ Agité(e) □ Désorienté(e) □ Confu(e) □ VENTILATION : Fréquence Respi. : _ _ / Min Ample □ / Régulière □ / Difficile □ / Cyanose □ SAT : _ _ _ % Superficielle □ / Irrégulière □ / Bruyante □ /Sueurs □ CIRCULATION : Pouls : _ _ _ / Min Bien frappé □ / Filant □ / Régulier □ / Irrégulier □ TA : _ _ _ / _ _ Temps de recoloration cutanée : <3 secondes □ / >3 secondes □ _________________________________________________________________________________ 5 - BILAN COMPLEMENTAIRE : Maladie ? oui □ non □ Si oui, lesquelles ? .................... Traitement ? oui □ non □ Hospitalisation(s) ? oui □ non □ Quand ? ............. Ou ? ................... Allergie(s) ? oui □ non □ ............... Douleurs serrant à la poitrine ? oui □ non □ Douleur abdominale ? oui □ non □ Sueur, Pâleur ? oui □ non □ ________________________________________ Bouge ses quatre membres normalement ? oui □ non □ Si non : Paralysie Droite □ Paralysie Gauche □ Parle normalement ? oui □ non □ Asymétrie facial ? oui □ non □ __________________________________________________________________________________ 6 - BILAN LESIONNEL : Douleur □ ........... Hémorragie □ .......... Plaie □ .......... Brulure □ ........... Déformation □ ........... Contusion □ .......... Gonflement □ ........... __________________________________________________________________________________ 7 - GESTES EFFECTUES : Immobilisation Position RCP □ DAE □ Nombres de chocs □ Attelles : M. Sup □ M. Inf. □ PLS □ LVA □ Aspiration □ CHUT □ Pansement □ Cervicothoracique □ Allongée □ O² : _ _ Litres / min ; Durée : .......... Min Plan dur □ Genoux fléchis □ Matelas coquille □ Assis ou demi assis □ 8 - ORIENTATION Transport CH de : ......................... Heure d'arrivée : ...... H ....... VSAV Médicalisé par SMUR □ VSAV non médicalisé □ UMH □ Inf. SP □ Dragon 67 □ Laissé sur place : Refus de transport □ DCD □ Médecin traitant sur les lieux □