Siège : Association La CLEF 3, rue Charles Péguy 68870 BARTENHEIM Tél. 03 89 68 99 87 Multi Accueil Les Confettis 1, rue Charles Péguy 68870 BARTENHEIM Tél. 03 89 68 99 88 Accueil Périscolaire Les Robinsons 5, rue Charles Péguy 68870 BARTENHEIM Tél. 03 89 68 29 88

FINALISATION DES INSCRIPTIONS

ANNEE 2018-2019

PIECES A NOUS RETOURNER

Fiche individuelle de renseignements (voir encadré en pied de page)

Formulaire d'adhésion à l'association LA CLEF

1 photo d’identité récente de l’enfant (voir encadré en pied de page)

Fiche sanitaire de l’enfant

Fiche de choix de paiement "Démarche Eco-durable" accompagné d'un RIB si prélèvement choisi comme moyen de paiement

Talon de prise de connaissance du règlement de fonctionnement

Aucun paiement anticipé n'est nécessaire, tous les frais seront imputés sur la

première facture périscolaire

PIECES A NOUS FOURNIR D'ICI SEPTEMBRE 2018

Photocopie de l’assurance responsabilité civile

Photocopie de la première page de l’avis/des avis d’imposition 2018 sur les revenus 2017 du foyer

Sans justificatif d'imposition fin septembre 2018, le tarif maximum sera appliqué !

PIECES COMPLEMENTAIRES (SI NECESSAIRE)

Certificats médicaux (allergies/traitements)

Photocopie du jugement de divorce ou de droit de garde de l'enfant (en cas de divorce ou de séparation)

Le règlement de fonctionnement du périscolaire peut être téléchargé sur notre site internet (www.assolaclef.fr). Vous pouvez également vous procurer un exemplaire sur simple demande auprès du bureau de la direction du périscolaire.

Pour les familles ayant déjà fréquenté l'accueil périscolaire "Les Robinsons" :

La fiche individuelle de renseignements a été imprimée pré-remplie d'après les informations dont nous disposons déjà. Merci de compléter et/ou corriger les éléments nécessaires d'une autre couleur que le noir.

Si vous estimez que la dernière photo d'identité de votre enfant que vous nous avez fournie est suffisamment récente, il n'est pas nécessaire de nous en fournir à nouveau.

Fiche Individuelle de RenseignementsASSOCIATION LA CLEF - ACCUEIL PERISCOLAIRE " LES ROBINSONS"

Né(e) le :NOM et PRENOM

Adhésion le : ....................... Sexe : M F

Ecole : Enseignant :........................................................ ........................................... Classe : ....................

L'enfant sait-il nager ? OUI NON Piscine autorisée : OUI NON

Régime alimentaire : ....................................................... Date de dernière mise à jour du carnet de santé ....................Allergies : .....................................................................................................................................................................

Recommandations des parents :

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

Famille : Parentale Monoparentale AccueilRecomposée

N° Allocataire C.A.F. :C.A.F. d'appartenance : CAF DU HAUT RHIN Autre C.A.F.

.............................................................................................................................................

....................................................Régime social :

PARENTS DE L'ENFANT

Adresse du domicile :

Nom, Prénom :

Père Beau-père ResponsableMère Belle-mère Responsable

Tél. Domicile/Portable :Courriel :

o Je refuse l'envoi par mail d'informations éventuelles concernant l'association LA CLEF.

Personne à joindre en cas d'urgence (Nom+Téléphone) : ...........................................................................................................Nom et adresse des employeurs

PèreMère

Nom employeur :

Adresse de l'employeur :

Téléphone Travail :

J'autorise les personnes majeures ci-dessous à venir chercher mon enfant à l'accueil périscolaire :

Nom/Prénom Lien de parenté N°Téléphone Adresse

Médecin traitant : .....................................................................................Nom : ........................................................Téléphone

Adresse : ..............................................................................................................................................................................................

Pendant les activités, j'autorise le personnel de l'association à photographier et/ou à filmer mon enfant pour la création de souvenirs et d'archives. NONOUI

J'autorise l'association à utiliser ces supports pour sa promotion et son information (presse et journaux locaux, nouveau média, affiches...) NONOUI

Les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion et toute fausse déclaration pourra donner lieu à poursuite etexclusion de la structure.

Ces informations font l'objet d'un traitement informatique et sont destinées uniquement à l'association. En application des articles39 et suivants de la loi du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d'un droit d'accès et de rectification aux informations qui vousconcernent.Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser à ladirection du périscolaire.

Signature :......................................................................................... , le ......................Fait à

MINISTERE DE LA JEUNESSE ET DES SPORTSCode de l'Action Sociale et des Familles

FICHE SANITAIREDE LIAISON

1 - ENFANT

NOM :

PRÉNOM :

DATE DE NAISSANCE :GARÇON FILLE

DATES ET LIEU DU SÉJOUR :

CETTE FICHE PERMET DE RECUEILLIR DES INFORMATIONS UTILES PENDANT LE SÉJOUR DE L'ENFANT ;ELLE ÉVITE DE VOUS DÉMUNIR DE SON CARNET DE SANTÉ ET VOUS SERA RENDUE À LA FIN DU SÉJOUR.

2 - VACCINATIONS (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l'enfant).

OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON

OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON

VACCINS oui non DATES DES VACCINS RECOMMANDÉS DATESOBLIGATOIRES DERNIERS RAPPELS

Diphtérie Hépatite BTétanos Rubéole-Oreillons-RougeolePoliomyélite CoquelucheOu DT polio Autres (préciser)Ou Tétracoq

BCG

SI L'ENFANT N'A PAS LES VACCINS OBLIGATOIRES JOINDRE UN CERTIFICAT MÉDICAL DE CONTRE-INDICATION

ATTENTION : LE VACCIN ANTI-TÉTANIQUE NE PRÉSENTE AUCUNE CONTRE-INDICATION

3 - RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX CONCERNANT L'ENFANT

L'enfant suit-il un traitement médical pendant le séjour ? oui non

Si oui joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments dans leuremballage d'origine marquées au nom de l'enfant avec la notice)

Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance.

L'ENFANT A-T-IL DEJA EU LES MALADIES SUIVANTES ?

RUBÉOLE VARICELLE ANGINE RHUMATISME SCARLATINEARTICULAIRE AIGÜ

COQUELUCHE OTITE ROUGEOLE OREILLONS

ALLERGIES : ASTHME oui non MÉDICAMENTEUSES oui non

ALIMENTAIRES oui non AUTRES...................................................

PRÉCISEZ LA CAUSE DE L'ALLERGIE ET LA CONDUITE À TENIR (si automédication le signaler)........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

N° 10008*02

INDIQUEZ CI-APRÈS :

LES DIFFICULTÉS DE SANTÉ (MALADIE, ACCIDENT, CRISES CONVULSIVES, HOSPITALISATION, OPÉRATION, RÉÉDUCATION) EN PRÉCISANT LES DATES ET LES PRÉCAUTIONS À PRENDRE.

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4 - RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS

VOTRE ENFANT PORTE-T-IL DES LENTILLES, DES LUNETTES, DES PROTHÈSES AUDITIVES, DES PROTHÈSES DENTAIRES, ETC…PRÉCISEZ.

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5 - RESPONSABLE DE L'ENFANT

NOM ........................................................................................................... PRÉNOM ..............................................................

ADRESSE (PENDANT LE SÉJOUR)....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................................

TÉL. FIXE (ET PORTABLE), DOMICILE : ....................................................... BUREAU :.............................................................

NOM ET TÉL. DU MÉDECIN TRAITANT (FACULTATIF)....................................................................................................................

Je soussigné, ...............................................................................................responsable légal de l'enfant , déclareexacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l'état del'enfant.

Date : Signature :

A REMPLIR PAR LE DIRECTEUR A L'ATTENTION DES FAMILLES

COORDONNÉES DE L'ORGANISATEUR DU SÉJOUR OU DU CENTRE DE VACANCES

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OBSERVATIONS

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Choix de l’adhésion (uniquement famille pour une inscription aux Robinsons)

Famille (15€)

Membres adhérents

Membre 1

Nom Prénom

Date de naissance

Membre 2

Nom Prénom

Date de naissance

Membre 3

Nom Prénom

Date de naissance

Membre 4

Nom Prénom

Date de naissance

Adresse

Code postal Ville

Téléphone Email

TOTAL: 15 €

Fait à Le

Signature

ADHESION 2018/2019

REGLEMENT DE FONCTIONNEMENT 2018/2019

Siège : Association La CLEF 3, rue Charles Péguy 68870 BARTENHEIM Tél. 03 89 68 99 87

Multi Accueil Les Confettis 1, rue Charles Péguy 68870 BARTENHEIM Tél. 03 89 68 99 88 Accueil Périscolaire Les Robinsons 5, rue Charles Péguy 68870 BARTENHEIM Tél. 03 89 68 29 88

TALON RETOUR : prise de connaissance du règlement de fonctionnement

Document à compléter et à remettre lors de l’inscription de votre enfant

Le règlement de fonctionnement peut être amené à évoluer en fonction des directions législatives en vigueur et des orientations prises par le Conseil d’Administration de l’Association LA CLEF. Il est disponible, soit en téléchargement sur le site internet de l'association LA CLEF (www.assolaclef.fr), ou sur demande auprès du bureau de la direction du périscolaire.

Je soussigné ____________________________________________________________ père*,mère*, tuteur*, de l’enfant ___________________________________________ reconnaît avoir pris connaissance du règlement de fonctionnement du périscolaire et m’engage à le respecter. * Rayez les mentions inutiles Fait le : Signature :

Siège : Association La CLEF 3, rue Charles Péguy 68870 BARTENHEIM Tél. 03 89 68 99 87 Multi Accueil Les Confettis 1, rue Charles Péguy 68870 BARTENHEIM Tél. 03 89 68 99 88 Accueil Périscolaire Les Robinsons 5, rue Charles Péguy 68870 BARTENHEIM Tél. 03 89 68 29 88

FACTURATION ET DEMARCHE ECO-DURABLE

ANNEE 2018-2019

Chers parents,

Depuis plusieurs années, l’association "LA CLEF", dans un souci de démarche Eco-durable, vous propose diverses possibilités de paiement et de réception de vos factures.

Voici les différents choix qui s’offrent à vous :

● Recevoir votre facture par mail (dématérialisation de votre facture). ● Recevoir votre facture « papier » par courrier postal, pour un coût de 2.00€ par facture. ● Payer votre facture par virement bancaire ou prélèvement et bénéficier d’une remise de

2.00€ par facture. ● Payer votre facture directement au siège de l'association sans coût supplémentaire.

Nous vous informons également que des frais de dossier sont facturés à l'inscription de votre/vos enfant(s) de la manière suivante (indépendamment dans chaque structure) :

● 30€ pour l'inscription d'un enfant ; ● 20€ pour l'inscription de deux enfants (et par enfant) ; ● 15€ pour l'inscription de trois enfants (et par enfant).

Coupon-réponse à compléter et à retourner avec votre dossier d'inscription :

Identité du payeur principal (et de l'enfant si noms différents) :

Adresse au 1er septembre 2018 :

Vos choix à partir de septembre 2018 :

Pour l’envoi de vos factures :

Je choisis la dématérialisation gratuite de mes factures par mail ; Je choisis la facturation « papier », par envoi postal, pour un coût de 2.00€ par facture.

Pour le paiement de vos factures :

Je choisis le paiement par virement bancaire, avec une remise de 2.00€ par facture ; Je choisis le paiement par prélèvement bancaire, avec une remise de 2.00€ par facture, (pour

les nouvelles demandes, merci de joindre impérativement un RIB) ; Je choisis de payer mes factures directement au siège de l'association. Je soussigné Madame / Mademoiselle / Monsieur

demande par la présente que toutes les factures me soient désormais envoyées par mail à l'adresse suivante (écrire en LETTRES CAPITALES) :

@

Pour ne manquer aucune information tout au long de l'année, inscrivez-vous à notre Newsletter sur www.assolaclef.fr - rubrique "Renseignements" !

Fait à Le

Signature :

DOSSIER D'INSCRIPTION

Accueil Périscolaire et de loisirs

Année 2018-2019

ENFANT :

L'accueil des enfants se terminera

exceptionnellement à 16h00 le mercredi 12

septembre

Chers Parents,

Pour la rentrée 2018-2019, nous avons le plaisir de vous

inviter le mercredi 12 septembre de 16h00 à 18h00

aux Robinsons, pour une après-midi conviviale.

AU PROGRAMME :