FIEBRE : CONSIDERACIONES Y

MANEJO

Dr. FÉLIX VARGAS JIMÉNEZDr. FÉLIX VARGAS JIMÉNEZ

SERVICIO MEDICINA - 4SERVICIO MEDICINA - 4

H.N.N.H.N.N.

“De los tres grandes flagelos que afligen a la humanidad

- fiebre , hambre y guerra - por mucho el más terrible es la fiebre”

Sir William OslerSir William Osler

Fiebre: Consideraciones

Presente en 30-50% de los niños que Presente en 30-50% de los niños que acuden a una consulta de Urgenciasacuden a una consulta de Urgencias

Es la manifestación más frecuente de Es la manifestación más frecuente de enfermedadenfermedad

Acompaña a enfermedades comunes y Acompaña a enfermedades comunes y graves graves

Sus causas y manejo han generado Sus causas y manejo han generado polémica desde los albores de la Medicina polémica desde los albores de la Medicina

Fiebre: Definiciones

Sensación febrilSensación febril: fiebre no cuantificada: fiebre no cuantificada HiperpirexiaHiperpirexia: Temperatura corporal mayor : Temperatura corporal mayor

de 41°Cde 41°C HipertermiaHipertermia: Elevaciòn de temperatura : Elevaciòn de temperatura

corporal no mediada por el hipotálamocorporal no mediada por el hipotálamo FiebreFiebre: Temperatura corporal ectal mayor : Temperatura corporal ectal mayor

de 38°C, mediada por una elevación del de 38°C, mediada por una elevación del centro regulatorio hipotalámico.centro regulatorio hipotalámico.

Medición de la T corporalr

Ritmo circadiano Ritmo circadiano Estándar de oro: medición rectal con Estándar de oro: medición rectal con

termómetro de mercuriotermómetro de mercurio Termómetros: mercurio, cinta, digital, Termómetros: mercurio, cinta, digital,

infrarrojo timpánico, otros sensoresinfrarrojo timpánico, otros sensores Tiempo de mediciónTiempo de medición Correlación de acuerdo a sitios: Correlación de acuerdo a sitios:

rectal rectal > bucal > axilar e inguinal> bucal > axilar e inguinal

Fisiopatología de la fiebre

Infecciones, toxinas, otros inductores de pirógenos endógenos

Monocitos, macrófagos, célulasendoteliales, linfocitos B, células

mesangiales, otras células

Pírógenos endógenos, citoquinas:IL-1, IL-6, FNT, IFN

Fiebre

Conservación de calorProducción de calor

Elevación del termostato

Prostaglandina E-2

Centro termorreguladordel hipotálamo

Circulación

Antipiréticoscentrales

Antipiréticoscentrales

Antipiréticos sistémicos

Antipiréticos sistémicos

Fisiopatología de la fiebre

Monocito/macrófagoMonocito/macrófago

Estímulo endógeno o exógeno

Célula del huéspedPLA2 Araquidonato

Ciclooxigenasa

Célula del huéspedPLA2 Araquidonato

Ciclooxigenasa

PGE2

Citoquinas pirogénicas en circulación

(IL-1, FNT. IL-6, IFN )

Región preóptica en el Hipotálamo anterior

BHE

Neuronatermosensitiva

termostato

?

Retroalimentación T dependiente enla expresión de citoquinas pirógenas

Fases de la fiebre

AscensoAscenso Frialdad cutánea distal, acrocianosis, Frialdad cutánea distal, acrocianosis,

escalofríos, ausencia de sudoraciónescalofríos, ausencia de sudoración MesetaMeseta

Cese de escalofríos, piel caliente en manos y Cese de escalofríos, piel caliente en manos y pies pies

DescensoDescenso Sudoración copiosa, eritema y calor cutáneo Sudoración copiosa, eritema y calor cutáneo

Historia en un paciente febril

Inicio y duraciónInicio y duración Signos y síntomas asociadosSignos y síntomas asociados Historia de enfermedades febrilesHistoria de enfermedades febriles Medicamentos utilizados, dosis y Medicamentos utilizados, dosis y

frecuenciafrecuencia Inmunizaciones recibidasInmunizaciones recibidas Contactos recientes, viajes a zonas Contactos recientes, viajes a zonas

endémicasendémicas

Examen Físico:

De cabeza a piesDe cabeza a pies ABCABC Respuesta socialRespuesta social Estado mental o de concienciaEstado mental o de conciencia Patrón respiratorioPatrón respiratorio Piel y perfusión periféricaPiel y perfusión periférica

Factores que afectan la apariencia clínica

ExtrínsecosExtrínsecos Tipo de infecciónTipo de infección Hambre o sedHambre o sed Incomodidad o dolorIncomodidad o dolor Ansiedad de separación o a extrañosAnsiedad de separación o a extraños DeshidrataciónDeshidratación Experiencia del observadorExperiencia del observador

IntrínsecosIntrínsecos Estado de desarrollo psicomotorEstado de desarrollo psicomotor Inmadurez inmunológicaInmadurez inmunológica

Fiebre: Factores de Riesgo

Derivaciones ventrículoperitonealesDerivaciones ventrículoperitoneales Catéteres venosos centralesCatéteres venosos centrales DrepanocitosisDrepanocitosis InmunodeficienciasInmunodeficiencias Fibrosis quísticaFibrosis quística Convulsiones febrilesConvulsiones febriles Quimioterapia Quimioterapia Tratamiento prolongado con esteroidesTratamiento prolongado con esteroides

Tipos de Fiebre:

Fiebre de corta duración con signos de Fiebre de corta duración con signos de localización localización

Fiebre de corta duración sin signos de Fiebre de corta duración sin signos de localización (FSSL)localización (FSSL)

Fiebre de origen oscuroFiebre de origen oscuro

Causas de FSSL:

InfeccionesInfecciones ArropamientoArropamiento Temperatura ambiental elevadaTemperatura ambiental elevada IntoxicacionesIntoxicaciones EjercicioEjercicio Deshidratación hipernatrémicaDeshidratación hipernatrémica VacunasVacunas

FSSL en niños < de 2 años

Con un buen estado general (sin letargia, sin Con un buen estado general (sin letargia, sin trastorno hemodinámico ni respiratorio) y sin trastorno hemodinámico ni respiratorio) y sin factores de riesgo:factores de riesgo:

Tratamiento sintomáticoTratamiento sintomáticoHemograma y EGO si fiebre Hemograma y EGO si fiebre

dura más de 48 horas sin signos dura más de 48 horas sin signos de localizaciónde localización

Seguimiento ambulatorioSeguimiento ambulatorio

Lactantes y bacteremia oculta

1970´s: Bacteremia en niños ambulatorios1970´s: Bacteremia en niños ambulatorios 1980´s: Gérmenes y factores de riesgo clínicos y de 1980´s: Gérmenes y factores de riesgo clínicos y de

laboratorio identificadoslaboratorio identificados 1980´s: Detección de bacteremia y tratamiento con 1980´s: Detección de bacteremia y tratamiento con

antibióticosantibióticos Hipótesis: el tratamiento con antibióticos durante la Hipótesis: el tratamiento con antibióticos durante la

bacteremia reduce el riesgo de secuelasbacteremia reduce el riesgo de secuelas 1993: Guías de manejo para lactantes con FSSL 1993: Guías de manejo para lactantes con FSSL

((Pediatrics Pediatrics 92: 1-12, 1993)92: 1-12, 1993)

Consideraciones (recomendaciones 1993)

Costo económico, emocional y psicosocial (toma de Costo económico, emocional y psicosocial (toma de muestras, seguimiento, contaminantes)muestras, seguimiento, contaminantes)

Complicaciones por antibióticos innecesariosComplicaciones por antibióticos innecesarios Cambio en incidencia y morbilidad de la bacteremia con Cambio en incidencia y morbilidad de la bacteremia con

nuevas vacunas nuevas vacunas Aumento de la resistencia bacteriana a múltiples Aumento de la resistencia bacteriana a múltiples

antibióticosantibióticos Duda de la efectividad del uso de antibióticos en Duda de la efectividad del uso de antibióticos en

prevención de secuelasprevención de secuelas

Bacteremia oculta en lactantes post HIB

Alpern ER et al. Occult bacteremia from a pediatric Alpern ER et al. Occult bacteremia from a pediatric emergency department: current prevalence, time to emergency department: current prevalence, time to detection and outcome. detection and outcome. PediatricsPediatrics 2000; 106: 505-11 2000; 106: 505-11 5901 pacientes 2 a 24 meses con FSSL de bajo riesgo 5901 pacientes 2 a 24 meses con FSSL de bajo riesgo

con hemocultivo (1993-1996)con hemocultivo (1993-1996) Bacteremia oculta: 1.9%. Bacteremia oculta: 1.9%. S pneumoniae S pneumoniae con 83%, con 83%,

(resolvió en un 96% sin el uso de antibióticos (resolvió en un 96% sin el uso de antibióticos parenterales). No hubo casos de parenterales). No hubo casos de H influenzaeH influenzae

Contaminación: 2.1%. Contaminación: 2.1%. Meningitis o muerte: 0.03%Meningitis o muerte: 0.03%

FSSL en niños de 2 a 24 meses

Asegurar buen estado general y ausencia de factores de Asegurar buen estado general y ausencia de factores de riesgoriesgo

Si la fiebre persiste por más de 48 horas, o no hay Si la fiebre persiste por más de 48 horas, o no hay seguimiento: seguimiento: HemogramaHemograma Rx de tórax si hay hallazgos respiratorios Rx de tórax si hay hallazgos respiratorios EGO y urocultivoEGO y urocultivo Proteína C reactivaProteína C reactiva Pediatrics 2001; 108: 1275-9Pediatrics 2001; 108: 1275-9

Fiebre en lactantes con síndromes virales

Greenes DL, Harper MB. Low risk of bacteremia in febrile Greenes DL, Harper MB. Low risk of bacteremia in febrile children with recognizable viral syndromes. children with recognizable viral syndromes. Pediatr Infect Pediatr Infect Dis J Dis J 1999; 18: 258-611999; 18: 258-61 21216 pacientes de 3m a 3a con T >39°C21216 pacientes de 3m a 3a con T >39°C Virosis en 1347 pacientesVirosis en 1347 pacientes Hemocultivo en 866 (65%)Hemocultivo en 866 (65%) Bacteremia en 1.1% de niños con varicela y en 0.2% de Bacteremia en 1.1% de niños con varicela y en 0.2% de

niños con broquiolitis. niños con broquiolitis. Ningun niño con crup o estomatitis tuvo bacteremiaNingun niño con crup o estomatitis tuvo bacteremia

Escala de observación de Yale

DatosDatos Normal (1)Normal (1) Moderado (3)Moderado (3) Grave (5)Grave (5)

Calidad del Calidad del llantollanto

Fuerte, tono normal Fuerte, tono normal o contentoo contento Quejido o sollozoQuejido o sollozo

Débil o gemido de Débil o gemido de tono altotono alto

Reacción a los Reacción a los padrespadres

Llanto breve o Llanto breve o contento sin llorarcontento sin llorar

Llora a ratosLlora a ratos Llanto continuo o Llanto continuo o apenas respondeapenas responde

ConcienciaConciencia Despierto, atentoDespierto, atentoDormido pero Dormido pero despierta rápidodespierta rápido

Ojos cerrados, breve Ojos cerrados, breve despertar o luego de despertar o luego de estímuloestímulo

Se duerme o no Se duerme o no despiertadespierta

ColorColor RosadoRosado Extremid pálidas o Extremid pálidas o acrocianosisacrocianosis

Pálido, cianótico, Pálido, cianótico, moteado o cenizomoteado o cenizo

HidrataciónHidratación Piel y ojos bienPiel y ojos bienMucosas bienMucosas bien

Boca ligeramente secaBoca ligeramente seca Piel pastosa, ,ojos Piel pastosa, ,ojos hund, boca secahund, boca seca

Respuesta Respuesta socialsocial

Sonríe o alertaSonríe o alerta Sonríe poco o poco Sonríe poco o poco alertaalerta

No sonríe, rostro No sonríe, rostro ansioso, apagado, ansioso, apagado, inexpresivoinexpresivo

Niños con FSSL de 28 a 60 días

Riesgo de infección bacteriana seria es del 8 al 10%Riesgo de infección bacteriana seria es del 8 al 10% Es posible clasificarlos en niños de bajo o de alto riesgo Es posible clasificarlos en niños de bajo o de alto riesgo

(criterios de Filadelfia)(criterios de Filadelfia)Bajo riesgo: seguimiento en 24 a 48 horas Bajo riesgo: seguimiento en 24 a 48 horas

sin administrar antibióticossin administrar antibióticosNo cumple todos los criterios, o no No cumple todos los criterios, o no

cumple ningún criterio: hospitalizar y cumple ningún criterio: hospitalizar y administrar antibioticoterapia endovenosaadministrar antibioticoterapia endovenosa

Criterios de Filadelfia

Buen aspecto generalBuen aspecto general Padres confiables, facilidad de transportePadres confiables, facilidad de transporte Previamente sanoPreviamente sano

RNT, sin internamientos ni AB previos, sin RNT, sin internamientos ni AB previos, sin hiperbilirrubinemia no explicada, sin enfermedad hiperbilirrubinemia no explicada, sin enfermedad subyacente ni crónicasubyacente ni crónica

Ausencia de infección en piel, tejidos blandos, huesos, Ausencia de infección en piel, tejidos blandos, huesos, articulaciones u oídoarticulaciones u oído

Laboratorio y gabinete normalesLaboratorio y gabinete normales Leucograma <15K/mm3, relación B/N < 0.2, EGO con Leucograma <15K/mm3, relación B/N < 0.2, EGO con

<10 leucos/c y sin bacterias, heces < 5 leucos/c y sin <10 leucos/c y sin bacterias, heces < 5 leucos/c y sin eritros, LCR con < 8 leucos/c y Gram sin bacterias , Rx eritros, LCR con < 8 leucos/c y Gram sin bacterias , Rx tórax sin infiltradostórax sin infiltrados

Fiebre en lactantes menores

Baker MD, Bell LM, Avner JR. Outpatient Baker MD, Bell LM, Avner JR. Outpatient management without antibiotics of fever in selected management without antibiotics of fever in selected infants. infants. N Engl J Med 1993; 329: 1437-41.N Engl J Med 1993; 329: 1437-41. 747 niños de 29 a 56 días febriles con evaluación 747 niños de 29 a 56 días febriles con evaluación

por sepsis por sepsis 460 con criterios de sepsis, tratados con Ab y 460 con criterios de sepsis, tratados con Ab y

hospitalizados, 287 sin criterios, sin Abhospitalizados, 287 sin criterios, sin Ab Infección bacteriana seria en 65 (8.7%), sólo uno Infección bacteriana seria en 65 (8.7%), sólo uno

no se identificó con los criteriosno se identificó con los criterios

Diagnóstico Final de Lactantes con Fiebre:

CategoríaCategoría N°N° (%) (%) Síndrome viralSíndrome viral 450 450 (60.2)(60.2) Meningitis asépticaMeningitis aséptica 101101 (13.5) (13.5) Infección bacteriana seriaInfección bacteriana seria 65 65 (8.7) (8.7) GE no bacterianaGE no bacteriana 47 47 (6.3)(6.3) BronquiolitisBronquiolitis 34 34 (4.6)(4.6) NeumoníaNeumonía 28 28 (3.7) (3.7) Otitis mediaOtitis media 18 18 (3.4) (3.4) Cistitis no bacterianaCistitis no bacteriana 3 3 (0.4) (0.4) VaricelaVaricela 1 1 (0.1) (0.1)

Fiebre en niños R.N.:

Baker MD, Bell LM. Unpredictability of SBI in febrile Baker MD, Bell LM. Unpredictability of SBI in febrile infants from birth to 1 month of age. infants from birth to 1 month of age. Arch Pediatr Adolesc Arch Pediatr Adolesc Med 1999; 153: 508-11Med 1999; 153: 508-11

254 RN febriles. IBS: 32 (12.6%)254 RN febriles. IBS: 32 (12.6%)109 (43%) con bajo riesgo (C Filadelfia) 109 (43%) con bajo riesgo (C Filadelfia)

5 de esos con infección bacteriana seria5 de esos con infección bacteriana seriaRiesgo de clasificar como bajo riesgo Riesgo de clasificar como bajo riesgo

hasta a 1 de cada 10 RNhasta a 1 de cada 10 RN

Fiebre en niños R.N.:

Kadish HA et al. Applying outpatient protocols in febrile Kadish HA et al. Applying outpatient protocols in febrile infants 1-28 days of age: can the threshold be lowered? Clin infants 1-28 days of age: can the threshold be lowered? Clin Pediatr 2000; 39: 81-88.Pediatr 2000; 39: 81-88.

372 neonatos con T mayor de 38°C rectal372 neonatos con T mayor de 38°C rectalInfección bacteriana seria: 45 (12%) IU Infección bacteriana seria: 45 (12%) IU

8.6%, bacteremia en 3.2%8.6%, bacteremia en 3.2%Un 3% del total de RN con infección Un 3% del total de RN con infección

bacteriana seria complían con los criterios bacteriana seria complían con los criterios de bajo riesgo de Filadelfia y de Bostonde bajo riesgo de Filadelfia y de Boston

Fiebre en niños R.N.:

Riesgo de infección bacteriana seria es del 5 a 17%Riesgo de infección bacteriana seria es del 5 a 17% Aún no es posible clasificarlos en niños de alto y de bajo Aún no es posible clasificarlos en niños de alto y de bajo

riesgo riesgo HospitalizarHospitalizarTomar Rx de tórax, hemograma, EGO y Tomar Rx de tórax, hemograma, EGO y

cultivos (LCR, orina, sangre, y heces si cultivos (LCR, orina, sangre, y heces si tiene diarrea)tiene diarrea)

Antibióticoterapia parenteral desde el Antibióticoterapia parenteral desde el inicioinicio

Falacias con respecto a fiebre

Correlación entre fiebre y gravedadCorrelación entre fiebre y gravedad Daño neurológico con fiebre altaDaño neurológico con fiebre alta Dentición como causa de la fiebreDentición como causa de la fiebre Fiebre como sinónimo de infección Fiebre como sinónimo de infección

bacterianabacteriana Correlación entre respuesta a Correlación entre respuesta a

antipiréticos y etiología o gravedadantipiréticos y etiología o gravedad Temor exagerado a convulsiones Temor exagerado a convulsiones

¿Y si el padre quiere un antibiótico?

No negarse a prescribirlo inicialmenteNo negarse a prescribirlo inicialmente Historia y examen físico detalladoHistoria y examen físico detallado Explicar lo que el niño Explicar lo que el niño nono tiene tiene Describir los hallazgos del pacienteDescribir los hallazgos del paciente Explicar que la fiebre puede ser causada por Explicar que la fiebre puede ser causada por

una infección viraluna infección viral Aclarar la evolución usual de la enfermedadAclarar la evolución usual de la enfermedad Mencionar las razones para reconsultarMencionar las razones para reconsultar

Fiebre: consejos a los padres

La fiebre es una respuesta normal, casi siempre La fiebre es una respuesta normal, casi siempre debida a infecciones, y usualmente sin debida a infecciones, y usualmente sin repercusiones negativas repercusiones negativas

Se acompaña muy frecuentemente de hiporexia, Se acompaña muy frecuentemente de hiporexia, adinamia y somnolenciaadinamia y somnolencia

Puede durar lo que dura la enfermedadPuede durar lo que dura la enfermedad Es usualmente una defensa corporalEs usualmente una defensa corporal No necesita ser tratada siempreNo necesita ser tratada siempre Es más importante el estado general que la Es más importante el estado general que la

temperatura corporaltemperatura corporal

“Al salir Jesús de la sinagoga fue a casa de Simón. La suegra de Simón estaba con fiebre muy alta y le rogaron por ella. Jesús se inclinó hacia ella, dio una orden a la fiebre y ésta desapareció. Ella se levantó al instante y se puso a atenderlos”

Lucas 4: 38-39