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FIEBRE POR DENGUE FIEBRE POR DENGUE GENERALIDADES DEL DENGUE GENERALIDADES DEL DENGUE Dra. María Rita Rivas González

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FIEBRE POR DENGUEFIEBRE POR DENGUEGENERALIDADES DEL DENGUEGENERALIDADES DEL DENGUE

Dra. María Rita Rivas González

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HISTORIA

• Enciclopedia China Dinastía JIN 265-420

• Dinastía Tang 610

• Dinastía Song 992

• Marina Mercante XV y XIX

• Benjamín Rush 1979

• Epidemias 1979 ---- 2013

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ETIOLOGIA

• Viene de la frase suajili ka-dinga pepo, describiéndola como provocada por un fantasma.

• La palabra suajili dinga en castellano DENGUE

• Describiéndolo como fastidioso dolor de huesos.

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Presencia Mundial de Dengue

� 2,5 mil millones de personas a riesgo en todo el mundo

� 500 mil casos de dengue hemorrágico

� Abundancia de Aedes aegypti en zonas riesgo ya no solamente tropicales ni de la misma altitud

� 30 mil a 50 mil casos de defunción a nivel mundial por síndrome de shock por dengue

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Virus del dengue• Es un arbovirus de la familia flavivirus.

• Transmitido por mosquitos aedes aegyti y albopictus.

• Compuesto de ARN (ácido ribonucleico) de una sola hebra.

• Compuesto por 3 proteínas estructurales M ,PE ,C y 7 proteínas no estructurales.

• Se conocen 4 serotipos (DEN-1, 2, 3, 4).

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Serotipos del virus del dengue

n Cada serotipo proporciona una inmunidad específica para toda la vida, así como inmunidad cruzada a corto plazo.

n Todos los serotipos pueden causar enfermedad grave y mortal.

n Hay variación genética dentro de los serotipos.

n Algunas variantes genéticas dentro de cada serotipo parecen ser más virulentas o tener mayor potencial epidémico. ejemplo serotipo 2 y 3.

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DENGUE VECTOR

• - AEDES AEGYPTI

• - AEDES ALBOPICTUS

• - AEDES SCUTELARIS

• - AEDES POLYNENSIENSIS

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Vector Aedes aegyptin El dengue es transmitido por un mosquito hembra

infectado.n Es hematófago necesidad de cumplir su ciclo vital.n Se alimenta principalmente durante el día.n Vive cerca de las viviendas humanas.n Pone los huevos y produce larvas preferentemente

en recipientes artificiales que coleccionan agua.n Tiene una vida media de 30 a 60 días.n Se encuentra en áreas geográficas de hasta 1800

mts y vive en temperaturas arriba de 18 grados.

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DENGUEAEDES AEGYPTI

• ADQUIERE EL VIRUS DE ENFERMOS CON DENGUE• PERIODO DE INCUBACION 8 - 11 DIAS• EL VIRUS SE REPRODUCE EN:

- CEREBRO- INTESTINO- GLANDULAS SALIVALES

• INFECCIOSO DE POR VIDA• VIDA MEDIA 25 DIAS ( HASTA 70 )• TRANSMISION TRANSOVARICA

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AEDES AEGIPTY

CICLO

LARVA

PUPA

HUEVECILLO

ADULTO

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•• NO SE TRANSMITE POR CONTACTO DIRECTO, DE UNA NO SE TRANSMITE POR CONTACTO DIRECTO, DE UNA

PERSONA A OTRA.PERSONA A OTRA.

•• REQUIERE LA PRESENCIA DEL VECTOR TRANSMISOR .REQUIERE LA PRESENCIA DEL VECTOR TRANSMISOR .

•• LOS PACIENTES TIENEN VIREMIA DESDE UN DIA LOS PACIENTES TIENEN VIREMIA DESDE UN DIA

ANTERIOR, HASTA EL FINAL DEL PERIODO FEBRIL.ANTERIOR, HASTA EL FINAL DEL PERIODO FEBRIL.

•• EL MOSQUITO SE VUELVE INFECTANTE DE 8 A 12 DIAS EL MOSQUITO SE VUELVE INFECTANTE DE 8 A 12 DIAS

. .

DESPUES DE ALIMENTARSE CON SANGRE.DESPUES DE ALIMENTARSE CON SANGRE.

Y PUEDE PERMANECER COMO TRANSMISOR ACTIVO Y PUEDE PERMANECER COMO TRANSMISOR ACTIVO

POR 30 A 60 DÌASPOR 30 A 60 DÌAS

DENGUE

TRANSMISIBILIDAD

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Clasificación ActualizadaClínica

2010

FIEBRE POR DENGUE NO GRAVE Y DENGUE GRAVE

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Factores de Riesgo Extrínseco

n Serotipo del virus.n Virulencia del serotipo.n Vivir en un estado endémico. n Co circulación de 2 serotipos.n Factores ambientales y sanitarios

inadecuados.

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Factores de Riesgo Intrínsecospara el DENGUE

n Infecciones secundarias que causan inmunodepresión

n Genética del huésped. HLA y en algunos casos de raza

n Población con comorbilidad, como extremos de la edad, Obesidad mórbida, EPOC, Diabetes mellitus, Asma Bronquial, Miocardiopatías, Cirrosis Hepática Enf. Crónico Degenerativas o inmunosupresoras. Embarazo

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Etiopatogenia

� EL Dengue es una enfermedad febril e infecciosa de origen viral.

� Es sistémica y dinámica, con presentación clínica variable, de evolución poco predecible, autolimitado y temporalmente incapacitante.

� Puede abarcar desde una infeccion asintomática ( 9 de cada 10 casos), un cuadro febril indiferenciado, fiebre por dengue no grave y dengue grave.

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Clasificación de acuerdo de laOMS sobre etapas del dengue

1.- Fase de incubación

2.- Fase febril

3.- Fase crítica

4.- Fase de recuperación

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Fase Febril

� Usualmente dura 2-7 días . Hipertermia de 38.5 a

40 grados.

� Debe monitorearse por la defervescencia y los

signos de alarma, que son cruciales para

reconocer la progresión a la fase crítica.

� La defervescencia ocurre tras 3 – 7 días de fiebre

– La temperatura cae a 37.5 - 38o C o menos y

permanece en esos niveles o puede caer en

hipotermia.

– Es una fase virémica

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Fase Crítica

Fase de lesión endotelial con fuga de liqúidos

Con la defervescencia los pacientes pueden mejorar o evolucionar a un dengue grave.

� Aquellos que mejoran tras la defervescencia tienen dengue sin signos de alarma.

� Aquellos que no mejoran van a manifestar dengue con signos de alarma.

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Fase de Convalecencia

Fase de reabsorción gradual de líquidos del espacio extravascular.

� La fase de reabsorción sucede en las próximas 48-72 hrs.

� Mejoran los indicadores hemodinámicas.

� Clínicamente desparecen los síntomas gastrointestinales, puede aparecer piel moteada, bradicardia y en ocasiones prurito

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� Peligro de sobre carga de líquidos si continuamos con la terapia intravenosa, sobre todo en pacientes con comorbilidad.

� Los datos de laboratorio con indicadores de mejoría.

� Las plaquetas aumentan al igual que recuento leucocitario en forma progresiva el hematocrito su concentración disminuye inclusive por efecto dilucional.

Fase de Convalecencia

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1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

40

Viremia

Curso de la enfermedad: Fase febril Fase crítica Fase de recuperación

Shock Sangrado

Reabsorciónde sobrecarga

Deshidratación

Daño de órgano

Día de enfermedad

Temperatura

Eventos clínicos potenciales

Cambios laboratoriales

Serología y virología

Plaquetas

Hematocrito

IgM/IgG

Adapted from WCL Yip, 1980 by Hung NT, Lum LCS, Tan LH

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Fases de Evolución del DENGUE

Fase de Incubación

FASE FEBRIL

DENGUE NO GRAVE

DENGUEGRAVE

FASE CRITICA

FASE DE CONVALESCENCIA

(1-4 DIAS)PERIODO INTRINSECO

(1-7) DIAS

LESION ENDOTELIALFUGA DE LIQUIDOSTRANSTORNOS HEMORRAGICOSDAÑO VICERAL

REABSORCION DE LIQUIDOS

FASE DE DEFERVECENCIA

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Manejo clínico

DENGUE NO GRAVE Y DENGUE GRAVE

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Recomendacionesgenerales

• Conocer la enfermedad.• Historial epidemiológico estatal• Diagnóstico oportuno y temprano• Referencia hospitalaria en caso

de Dengue con signos de alarma con manejo temprano de líquidos

• Tratamiento• Seguimiento

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DIAGNOSTICO

�Clínico�Auxiliar diagnostico�Serológico�Aislamiento viral�Epidemiológico

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CUADRO CLINICO

DENGUE NO GRAVESIN SIGNOS DE

ALARMA

FIEBRE (SOBRE TODO SÚBITA).

CEFALEA.

DOLOR RETROOCULAR.

MIALGIAS Y ARTALGIAS.

NAUSEAS.

DOLOR ABDOMINAL LEVE.

ATAQUE AL ESTADO GENERAL.

EPISTAXIS ,GINGIVORRAGIA.

FARINGITIS ,CONJUNTIVITIS

EXANTEMA RUBELIFORME Y PUEDE SER

PRURIGINOSO.

DIARREA.

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CUADRO CLINICO

DENGUE NO GRAVE CON SIGNOS DE

ALARMA

DOLOR ABDOMINAL INTENSO

VOMITO INCOERCIBLE > 6.

DATOS DE FUGA DE LIQUIDOS.

EDEMA PERIORBITARIO.

PIEL MOTEADA Y TURGENTE.

DERRAME PLEURAL.

EDEMA DE PARED DE VESICULA BILIAR.

MAREO POSTURAL.

PUEDE HABER DATOS DE SANGRADO( PETEQUIAS,

EQUIMOSIS Y A OTROS NIVELES.)

LABORATORIO

DATOS DE HEMOCONCENTRACION(> HTO).

TROMOCITOPENIA E HIPO ALBUMINEMIA >DE TRANSAMINASAS.

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CUADRO CLINICO

DENGUE GRAVE(FALLA CIRCULATORIA SINDROME DE SHOCK)

DATOS HEMODINAMICOS

DATOS CLINICOS

ACORTAMIENTO DE TA SITOLICA DIFERENCIAL < 20mmHG.TA SISTOLICA < 90mmHG.PAM < 60mmHG.

ALTERACION DEL ESTADO DE LA CONCIENCIA.DOLOR ABDOMINAL PERSISTENTE.TAQUICARDIA, TAQUIPNEA, DIAFORESIS, OLIGURIA.

TRANSTORNOS DE

COAGULACION

SANGRADOS A DIVERSOS NIVELES (STDA).CONSUMO DE FACTORES DE COAGULACION Y DISMINUCION DEL FIBRINOGENO.

PRESENTACION VICERAL

DAÑO HEPATICO.CEREBRO, RIÑON, MIOCARDIO Y PULMON

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Diagnóstico, y Evaluación de la Enfermedad conclusión

� Es dengue?

� En que fase del dengue se encuentra? (Febril/Crítica/Recuperación)

� Existen signos de alarma?

� Cuál es el estado de Hidratación y Hemodinámico del paciente?

� El paciente requiere manejo ambulatorio o referencia para observación en urgencias y evaluar hospitalización?

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Historia clínica

1.- Interrogatorio dirigido.

2.- Fecha de inicio de fiebre o sospecha de dengue.

3.- Cuadro clínico compatible con dengue, fiebre de I nicio súbito, mialgias, artralgias, dolor retrocular, vómito, diarrea sobre todo en niños, exantema rubeliforma,piel moteada , puede haber epistaxis y postración.

5.- Búsqueda de datos de alarma.

6.- Dentro de la familia o los vecinos hay cuadros semejantes?.

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Examen Físico

• Estado de Hidratación.

• Neurológico: estado de conciencia.

• Hemodinámico: fiebre , taquicardia, estrechamiento de TA sistólica y diastólica, valorar gasto urinario.

• Respiratorio: búsqueda de datos de aleteo nasal, taquipnea, sindrome de derrame pleural, congestión pulmonar con estertores crepitantes.

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• Digestivo: buscar datos de ascitis presencia de dolor abdominal ,vómito y datos de hepatomegalia.

• Efectuar prueba de torniquete

• Hematológico: manifestaciones de sangrado.

• Dermatológico : presencia de rash tipo rubeliforme, petequias, equimosis.

Examen Físico

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Diagn óstico diferencial del dengue

n Influenzan Sarampiónn Rubéolan Malarian Fiebre tifoidean Leptospirosisn Meningococcemian Infecciones por Rickettsian Sepsis bacterianan Otras fiebres hemorrágicas virales

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Pruebas Serologicas de Laboratorio

• La prueba NS1 en sangre, dentro de los primeros 3-4 de la fiebre (detecta viremia) solamente indica presencia de la enfermedad.

• Elevación cuatro veces o mas de títulos de anticuerpo IgM

e IgG en sangre, a partir del 7o día. IgM indica

primoinfección e IgG indica infección secundaria.

• Detección de secuencia genómica del virus del dengue

mediante la prueba de PCR-RT.

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Manejo clínico

Dependiendo de las manifestaciones clínicas y otras

circunstancias, el paciente puede:

• Ser enviado a su casa – Grupo A.

• Ser enviado para observación en servicio de

urgencias – Grupo B.

• Requerir tratamiento de emergencia y ser

hospitalizado en unidad de dengue o terapia

intensiva si lo requiere Grupo C.

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Grupo A Tratamiento domiciliario

• Tolera adecuadamente liquidos por VO.

• Estado de hidratacion adecuado.

• Hemodinámicamente estable.

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• Sin presencia de signos de alarma, especialmente la fase de defervecencia

• El hematocrito sin datos de hemoconcentración.

• Vigilar y estar atentos a condiciones de comorbilidad, enf. Crónico degenerativos, EPOC, embarazo, Obesidad, inmunosupresión ,aislamiento .social.discapacidad física y mental.

Grupo A Tratamiento domiciliario

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Grupo A

• Educar al paciente que no se automedique.

• Iniciar la hidratación con vida suero oral.

• Reposo en cama.

• Iniciar control de temperatura con medios fisicos.

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•En caso necesario iniciar paracetamol. Sin pasar de 4 gramos al día en adulto y dosis de 15 mg/kg/peso en niños de 10 a 20 kilos.

•No emplear acido acetil salicílico, AINES, metimazol.

•Evitar la administracion IM de medicamentos.

•Evitar el uso de esteroides, inmunoglobulinas y antivirales antibióticos que puedan complicar el cuadro clínico.

•Uso de pabellones sobre todo en la etapa febril.

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GRUPO A

n Pacientes tratados en el hogarInstrucciones con respecto a las señales de alarma.Seguimiento cada 24 horas

n Pacientes con manifestaciones de sangradoSeries de hematocritos y plaquetas por lo menos uno

diariamente hasta que la temperatura sea normal durante 1 a 2 días

n Todos los pacientesTomar muestra de laboratorio para examenes

serológicos ya sea NS1, IgM e IgG de acuerdo al protocolo establecido.

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41

Grupo B

Dengue No Grave con Signos de Alarma

REFERENCIA:

1.- Dolor abdominal intenso.

2.- Vómito persistente incoercible mayor de 5.

3.- Evidencia clínica de acumulación de líquidos

4.- Hemorragia activa sobre todo de tubo digestivo.

5.- Alteraciones neurológicas letargia, inquietud.

6.- Hepatomegalia con datos de insuficiencia hepática.

7.- Signos de alarma por laboratorio como aumento concurrente de HTO y disminución rápida de recuento plaquetario.

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Dengue no Grave criterios de Referencia

n Condiciones co-mórbidas, embarazo, extremos de la edad, Diabetes, Obesidad morbida, extremos de la edad, Enf. hemoliticas , enf. cronico degenerativas ,enfermedad ulcero-peptica, cirrosis hepatica, enf. de inmunosupresión, aislamiento social y pacientes con discapacidad fisica y mental.

n Todo aquello que pueda complicar el cuadro o agravarse su situación perse

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n Una situación clínica que se aproxima ala fase critica de evolución de la enfermedad.

n Deberá ser valorado en una unidad de urgencia aplicar el triage efectuar los exámenes de auxiliares diagnósticos y en caso necesario hospitalizar o enviarse a terapia intensiva

Dengue no Grave criterios de Referencia

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Grupo B

Manejo

• Habitualmente los líquidos IV son necesários por solamente 24 – 48 hr

• Reducir los liquidos IV gradualmente cuando ya se está al final de la fase

crítica , etapa de reabsorción de líquidos sobre todo en pacientes de edad

avanzada o cardiopatas.

• Vigilar signos vitales cada 4 horas hasta que pase la fase crítica.

• Monitorear hematocrito.

• Compensación de enfermedades concomitantes sobre todo que

ameriten soporte multi-orgánico.

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Grupo CUCIA

Dengue Grave (fase critica)

• Escape severo de líquidos a tercer espacio con presencia de derrame pleural o ascitis.y datos de insuficiencia circulatoria y shock por dengue.

• Evidencia de hemorragias severas. sobre todo en tubo digestivo, secundario a trastornos de coagulación (coagulopatía de consumo) y plaquetopenia severa.

• Daño Viceral con afectación principalmente de órganos como cerebro, higado, corazón , pulmón y riñon.

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DATOS CLÍNICOS SOBRE CHOQUE POR DENGUE

INESTABILIDAD HEMODINÁMICA

1.- ESTRECHAMIENTO DE TA SISTÓLICA Y DIASTÓLICA >DE 20 MM DE HG

2.- TAQUICARDIA3.- PIEL FRÍA POR VASOCONTRICCIÓN PERIFERICA4.- DISMINUCIÓN DEL RETORNO CAPILAR> DE 3 SEG.5.- MAYOR HEMOCONCENTRACIÓN DE HTO6.- TA SISTOLICA < 90 MM DE HG7.- OLIGURIA

TRASTORNOS HEMORRÁGICOS POR COMBINACIÓN A:

1.- A CHOQUE REFRACTARIO,, TROMBOCITOPENIAHIPOXIA ,ACIDOSIS YALTERACIÒN EN FACTORES DECOAGULACIÒN

FALLA MULTIORGÁNICA.

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TRATAMIENTO A

HIDRATACIONHIDRATACION

PARACETAMOL

REPOSO

VIDA SUERO ORAL

AGUA NATURAL DE 1 A 2 LTS / DIA

15 MG. /KG PESO/ 8 HRS NIÑO

500 MG C/6 HRS

PABELLON EN ETAPA FEBRIL

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MANEJO DOMICILIARIO

6 – 8 HRS

2ª FASE LIQUIDOS 48 HRS

TRATAMIENTO INTENSIVO DE

LIQUIDOS MULTIORGANICO

OBSERVACIÒN O ALARMA

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Definiciones Operacionales de CasoDefiniciones Operacionales de CasoCaso Sospechoso de FD o Dengue Clásico (DC)

Caso Confirmado de FD o Dengue Clásico (DC)

Todo persona de cualquier edad que presente: Cuadro Febril Inespecífico o compatible con infección viral y que resida o proceda de región en la que haya la transmisión de la enfermedad

Caso Probable de fiebre por dengue o Dengue Clásico

Todo caso sospechoso que presenta fiebre y dos o más de las siguientes características: Cefalea, Mialgias, Artralgias, Exantema.

Todo caso probable en el que: Se confirme infección reciente por dengue-virus por técnicas de laboratorio (IgM, lgG pareadas, aislamiento o PCR)

Lineamientos para la Vigilancia Epidemiológicadel Dengue

Lineamientos para la Vigilancia Epidemiológicadel Dengue

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Definiciones Operacionales de CasoDefiniciones Operacionales de CasoCaso Probable de Fiebre HemorrCaso Probable de Fiebre Hemorráágica por Dengue o D gica por Dengue o D HemorrHemorráágico:gico:

Caso Confirmado de FHD o Dengue HemorrCaso Confirmado de FHD o Dengue Hemorráágicogico

Toda Persona que además de un cuadro probable de Dengue Clásico desarrolle fiebre persistente y una o más de las siguientes características: Datos de Fuga de plasma (ascitis, derrame pleural, edema, hipoalbuminemia), Datos de fragilidad capilar (petequias,equimosis, hematomas), Hemorragias (gingivorragia, hematemesis, metrorragia o a cualquier nivel), Trombocitopenia menor de 100 000 plaquetas por mm 3 o, Hemoconcentración.A todos ellos se les tomará muestra serológica para el diagnóstico.

Todo caso probable de Dengue Hemorrágico en el que: Se confirme infección reciente por dengue virus por técnicas de laboratorio, Los casos a quienes se les tomó muestra serológica y no tengan el resultado de laboratorio, deberán ser clasificados por el CEVE.

Lineamientos para la Vigilancia Epidemiológicadel Dengue

Lineamientos para la Vigilancia Epidemiológicadel Dengue

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UNIDAD MEDICAUNIDAD MEDICAEPIDEMIOLOGIA Y PROGRAMA DE PREVENCION Y CONTROL

BUSQUEDA ACTIVACONSULTA DIARIA

VALORACION CLINICA Y DIAGNOSTICOPRESUNTIVO (CASO PROBABLE)

REGISTRO EN LA HOJA DIARIA

TOMA DE MUESTRA, SOLICITUD Y ENVIO A LABORATORIO

ELABORACION DE INFORME SEMANAL

NOTIFICACION

RED NEGATIVA SEMANAL

PARTICIPACION EN ESTUDIOS EPIDEMIOLOGICOS Y SEGUIMIENTO (CASOS/BROTES)

ANALISIS EPIDEMIOLOGICO BASICO Y TOMA DE DECISIONES

CASOS SOSPECHOSOS

REGISTRO Y NOTIFICACION

EPIDEMIOLOGICA

DENGUE HEMORRAGICOSOSPECHA DE BROTESLOCALIDADES NUEVAS

SEMANALSUIVE-1-2000

INMEDIATA

ELABORACION DE CANALES ENDEMICOSDETECCION DE LOCALIDADES NUEVASNOTIFICACION DE BROTES EPIDEMICOSPARTICIPACION EN MEDIDAS DE CONTROL

ANALISIS EPIDEMIOLOGICO E INTERVENCION

1

2

3

BUSQUEDA ACTIVA EN

AREAS DE RIESGO

1

2

3

4

5

Lineamientos para la Vigilancia Epidemiológicadel Dengue

Lineamientos para la Vigilancia Epidemiológicadel Dengue

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NIVEL CENTRAL

JURISDICCIONES SANITARIAS

SERVICIOSESTADÍSTICA

EPIDEMIOLOGÍA

SERVICIOSESTADISTICA

EPIDEMIOLOGÍA

ESTADOESTADO

FLUJO DE INFORMACIFLUJO DE INFORMACIÓÓN DE PADECIMIENTOS N DE PADECIMIENTOS DE NOTIFICACIDE NOTIFICACIÓÓN OBLIGATORIAN OBLIGATORIA

DELEGACIÓN ESTATAL

UNIDADES DE SECTOR SALUD

UNIDADES SSA Y

PRIVADAS

Lineamientos para la Vigilancia Epidemiológicadel Dengue

Lineamientos para la Vigilancia Epidemiológicadel Dengue

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ACCIONESACCIONES

ESTUDIO ESTUDIO EPIDEMIOLEPIDEMIOLÓÓGICOGICO

ANALISIS ANALISIS DE LA DE LA

INFORMACIINFORMACIÓÓNN

DICTAMINACIDICTAMINACIÓÓNNDEDE

DEFUNCIONESDEFUNCIONES

CLASIFICACICLASIFICACIÓÓN N DEDE

CASOSCASOS

SEGUIMIENTO DE CASOSSEGUIMIENTO DE CASOS(BH)(BH)

TOMA DETOMA DEMUESTRASMUESTRAS

NOTIFICACINOTIFICACIÓÓN N DE CASOSDE CASOS

SUIVESUIVEINMEDIATAINMEDIATA

CASOSCASOSPROBABLESPROBABLES

DE DE DENGUEDENGUE

Lineamientos para la Vigilancia Epidemiológicadel Dengue

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PREGUNTAS

• 1.- El dengue se trasmite por transfusión?

• 2.- El dengue deja inmunidad permanente?

• 3.-cuales son los serotipos mas inmunogenicos?

• Puede ser donador un individuo que padeciódengue?

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Trabajo en equipo es la clave