FIEBRE PUERPERAL

JORNADAS SIC

2016

Lucia M Villa

Temperatura > 38°C en dos ocasiones separadas al menos de seis horas– 24 hs post parto

– hasta seis semanas postparto

• > 38,5° en las primeras 24 hs se debería considerar..

• Fiebre de bajo grado dentro de primeras 24 hs es común y generalmente resuelve espontáneamente

• Endometritis

• Infección urinaria

• Infección de herida quirúrgica

• Infección de episiotomía

• Atelectasia

• Neumonía

• Tromboflebitis séptica

Es la Infección de la decidua

• Clasificación:

– Extensión:

• Endometritis

• Endomiometritis

• Endoparametritis

– Momento de aparición:

• Precoz (primer semana)

• Tardía (más de una semana)

• Etiología:– Polimicrobiana +++

• Estreptococo, enterococos, Gardnerella, Mycoplasma

• Prevotella, Bacteroides fragilis, Peptostreptococo

• VHS – CMV (VIH)

– Monomicrobiana• SAU

• SGA

• SGB

• Clostridium sordellii y perfringes

• Patogenia:

– Entrada de la flora cervico - vaginal al útero durante el trabajo de parto

– El desarrollo de infección versus colonización es resultado de interacción de

• Defensas del huesped

• El tamaño del inóculo

• Virulencia bacteriana

• Factores de riesgo:

Vía de Parto: LA MÁS IMPORTANTE

CESÁREA

– ↑ 10 a 20 veces el riesgo de endometritis

– Incidencia post parto vaginal < 3%

– Incidencia post cesárea electiva 1,7%

– Incidencia post cesárea con inicio de Trabajo de

– Parto 11%

CESÁREA

-↑ 10 a 20 veces el riesgo de endometritis-Incidencia post parto vaginal < 3%-Incidencia post cesárea electiva 1,7%-Incidencia post cesárea con inicio de Trabajo de

Parto 11%

• Otros factores de riesgo:– Corioamnionitis– Trabajo de parto prolongado– Ruptura prolongada de membranas– Múltiple tactos vaginales– Monitoreo fetal intrauterino– Meconio– Diabetes– Anemia– VIH– Colonización por SGB

• Clínica:

El diagnóstico es fundamentalmente clínico

– Clásica• Fiebre

• Dolor abdominal hipogastrio

• Utero subinvolucionado

• Dolor a la movilización uterina o al tacto

• Metrorragia

• Loquios fétidos

El diagnóstico es FUNDAMENTALMENTE CLÍNICO

• Clínica:

SIGNOS PRECOCES DE ALARMA

Presión sistólica < 90 o > 160 mmhgPresión diastólica > 100 mmhg

Frecuencia cardíaca < 50 o > 120Frecuencia respiratoria < 10 o > 30

Saturación de oxígeno AA < 95%Oliguria < 35

CefaleaExcitación o confusión

• Examen físico:– Dolor abdominal bajo– Útero subinvolucionado– Loquios fétidos– Tacto vaginal

• Ecografía:– Endometrio engrosado, irregular– Presencia de líquido– Gas

• Laboratorio:– Leucocitosis… buscar Neutrofilia– Hemocultivos 5 – 20% positivos

• Tratamiento:– Internación – Antibiótico EV

• Clindamicina + gentamicina: Tasa de curación 90-97%• Ampicilina sulbactam• Ampicilina + clinda + genta (colonizados por SGB)• Ceftriaxona + metronidazol• Doxiciclina (sospecha de Chlamidia)

– ATB EV hasta 48 hs post ultimo pico febril:• Alta sin ATB en caso de hemo (-)• Alta con AMCL o clindamicina, completando 7-10 días

• Tratamiento:

– Régimenes orales-IM

• Bajos recursos

• Tasa curación > 85%– Clindamicina mas gentamicina cada 24 hsIM

– Amoxicilina clavulánico 875 mg cada 12 hs

– Amoxicilina más metronidazol

– Meropenen o imipenen IM

– Legrado uterino

• Durante la gestación se producen una serie de cambios fisiológicos– Aumento tamaño de los riñones– Hidronefrosis e hidroureter

• 80% en riñón derecho• Aparece en 2° Trimestre• Desaparece a 12 semanas post parto

– Reflujo vesico-ureteral– Estasis vesical (200-300 ml)– Aumento del filtrado glomerular con glucosuria y

amnioaciduria con elevación del pH urinario

• Todos estos cambios resultado de

– Progesterona

• ↓ Tono ureteral

• ↓peristaltismo

– Compresiones extrínsecas

• Dextro rotación uterina

• Elongación uterina

Embarazo existe > riesgo a sufrir ITU

-BACTERIURIA ASINTOMÁTICA:

→dos urocultivos con > 105 UFC mismo gérmen, sin síntomas

-INFECCIÓN URINARIA BAJA O CISTITIS:

→disuria, polaquiuria, tenesmo

-INFECCIÓN URINARIA ALTA O PIELONEFRITIS:

→ fiebre, vómitos, dolor lumbar

-Incidencia de bacteriuria asintomática (BA) en embarazo es similar a la no embarazada (2-7%)

-La BA recurrente es > en embarazada

-Sin tratamiento un 30-40% de BA desarrollan ITU sintomática

-Con tratamiento se reduce un 70-80% de BA

-Incidencia de cistitis aguda es de 2%

-Incidencia de Pielonefritis es de 0,5 a 2%

-La mayoría de presenta en 2° Y 3° Trimestre

-Factores de riesgo:

-< 20 años

-Nuliparidad

-Tabaquismo

-Diabetes

• OTROS factores de riesgo:Bacteriúria asintomáticaHistoria de ITU de repeticiónLitiasis renalMalformaciones uroginecológicasReflujo vesico-ureteralInsuficiencia renalDiabetes mellitusEnfermedades neurológicas (vaciado incompleto, vejiga neurógena…)Anemia de células falciformesMultiparidadNivel socioeconómico bajo

• La BA sin tratamiento:– ↑ riesgo de prétermino– Bajo peso al nacer– Mortalidad perinatal– Preeclampsia

• La Pielonefritis:– ↑ riesgo de prétermino 33-36 semanas– Anemia– Sepsis– Distress respiratorio

• Etiología:

– Bacilos gram negativos:

• Escherichia coli , procedente de la flora enterobacteriana

• es el microorganismo más habitual y causante de la mayor parte de estas infecciones (80-90% casos).

• Le siguen por orden de importancia: -Proteus mirabilis, Kelbsiella pneumoniae.

– Cocos gram (+): Enterococos, staphylococossaprophyticus, SGB

• CLÍNICA

– 80-90% se quejan de aumento de frecuencia, nocturia, urgencia….OJOO

– Sospechar

• Disuria

• Dolor lumbar

• Orina con olor fétido o fuerte

• Fiebre

• CLÍNICA– BA: asintomática (2 uro (+)

– Cistitis aguda:• Sintomas bajos disuria, polaquiruia, etc

– Pielonefritis:• Fiebre

• Dolor lumbar

• Vómitos

• Disnea → Distress Respiratorio

• Diagnóstico:

– Clínica

– Urocultivo:

• TOMA MUESTRA

• > 105 UFC

– Ecografía renal

BACTERIURIA ASINTOMATICA BACTERIURIA ASINTOMATICA por SGB

Nitrofurantoina 5 -7 días * AMOXICILINA 500 MG CADA 8 HS 7 DIAS

Amoxicilina 3-7 días PROFILAXIS INTRAPARTO

AMCL 3-7 días NO NECESITA HISOPADO SCREENING

Cefalexina 3-7 días

Fosfomicina 3 gr UD *

TMP SMX en 2° trimestre

UROCULTIVO CONTROL BA (semana de fin tto) sigue POSITIVO:-Mismo ATB prolongado días-cambio de TB

SI TIENE DOS URO CONTROLOES POSITIVO: TERAPIA SUPRESIVA-Nitro 50-100 mg hasta parto

CISTITIS AGUDA PIELONEFRITIS AGUDA (PNF)

Nitrofurantoina 5 -7 días * Ampicilina –ampicilina sulbactam

Amoxicilina 3-7 días Cefazolina

AMCL 3-7 días Ceftriaxona

Cefalexina 3-7 días Imipenem

Fosfomicina 3 gr UD * meropenen

TMP SMX en 2° trimestre

En PNF, el antibiótico EV es hasta 48-72 hs post ultimo pico febrilLuego se cumple 10 a 14 díasEl inicio con C 3° se prefiere

-Antecedentes de gérmenes resistentes-Sepsis o distress

*no alcanzan dosis terapueticas en riñón, no usar en pielonefritisNITROFURANTOINA: evitar en pte con déficit de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa

• Control

– Urocultivo mensual hasta parto

– Urocultivo intratamiento en gérmenes resistentes

– No olvidar el urocultivo previo a cesárea

– Pielonefritis recurrente (6-8% Up todate) (23% Consenso Argentino ITU)

• Nitrofurantoina 50 a 100 mg dia o cefalexina 250-500 día

Bibliografía

• PROTOCOLO: FIEBRE PUERPERAL. Servei de Medicina Maternofetal.InstitutClínic de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia, Hospital Clínic de Barcelona

• Infecciones de la pelvis femenina. Enfermedades infecciosas. Mandell, Douglas y Bennett. 7ma Ed. Capitulo 108; 1514-1523.

• Consenso Argentino intersociedades para el manejo de la infección urinaria. Parte II. 2007

• Urinary tract infections and asymptomatic bacteriuria in pregnancy. Hooton T., Gupta K. Up to date. April 2016.

• PROTOCOLO: INFECCIÓN VIAS URINARIAS Y GESTACIÓN. Servei de medicina maternofetal. institut clínic de ginecologia, obstetrícia i neonatologia, hospital clínic de barcelona. m lópez, t cobo, m palacio, a goncé. última actualización: junio 2012

• Infecciones del tracto urinario. Enfermedades infecciosas. Mandell, Douglas y Bennett. 7ma Ed. Capitulo 69; 960-689.

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Bibliografía

• Pospartum endometritis. Chen K. Up to date. Feb. 2016