Hepatopatias
DOENA HEPTICA X INSUFICINCIA HEPTICA Doena heptica qualquer
distrbio que cause leso dos hepatcitos, colestase ou ambas.
Geralmente, a insuficincia heptica resulta de algum tipo de doena
heptica: identificada pela incapacidade de remover do sangue as
substncias comumente excretadas pelo fgado e pela menor produo de
substncias muitas vezes produzidas pelo fgado. No entanto, a doena
heptica nem sempre provoca insuficincia heptica. Deve ocorrer perda
de 70% ou mais de massa heptica funcional antes que se instale a
insuficincia heptica. Os testes para diagnstico de doena ou
insuficincia heptica abrangem trs categorias de anlises: Determinao
da atividade srica de enzimas que indicam leso dos hepatcitos.
Determinao da atividade srica de enzimas que indicam colestase.
Testes que avaliam a funo heptica ou indicam disfuno do fgado.Os
conceitos e as informaes bsicas que devem ser considerados na
interpretao adequada dos resultados dos testes de enzimas sricas
incluem: Diferena entre enzimas de extravasamento e enzimas de
induo. Tempo de atividade enzimtica aps sua entrada no sangue (meia
vida biolgica da enzima no sangue). Especificidade das enzimas aos
tecidos. Manuseio e armazenamento apropriados da amostra de soro
destinada enzimologia.ENZIMAS DE EXTRAVASAMENTO x ENZIMAS DE
INDUOOextravasamentocelular de enzimas para o sangue provocado por
leso das clulas, j que estas enzimas esto presentes no citosol, em
organelas ou em ambos. Portanto, essas enzimas saem das clulas
quando h leso de membrana celular e, em alguns casos, de organelas.
Como esse processo no requer o aumento da produo da enzima, pode
ocorrer muito rapidamente e o aumento da atividade srica dessas
enzimas pode ser detectado at horas aps a leso.Ainduoenvolve o
aumento de produo de uma enzima por clulas que normalmente a
produzem em menor quantidade. Esse aumento da produo induzido por
algum tipo de estmulo e resulta em maior liberao das enzimas pelas
clulas. Portanto, as enzimas de induo no aumentam em decorrncia de
leso ou morte celular. Como o aumento dessas enzimas depende de
maior produo pelas clulas, os aumentos so mais gradativos (demoram
alguns dias ao invs de horas).Testes para deteco de leso dos
hepatcitos:A.L.T. ou T.G.P.:altamente hepatoespecfica para ces e
gatos. A atividade de ALT no fgado de ruminantes e eqinos baixa. A
meia vida dessa enzima para ces no est muito bem estabelecida, mas
estima-se que de algumas a 60 horas. Em gatos, a meia vida tambm
incerta, mas pode ser mais curta que para os ces.A.S.T. ou
T.G.O.:presente em maior concentrao nos hepatcitos e nas clulas
musculares (esquelticas e cardacas) de todas as espcies. Portanto,
no uma enzima hepatoespecfica. Porm, muitas vezes o AST a enzima de
escolha para a deteco de rotina da leso de hepatcitos de eqinos e
ruminantes. Para diferenciar (at certo ponto) se o AST de origem
muscular ou heptica, recomenda-se dosar tambm a CK. A meia vida
para ces de 5 horas, para gatos de 1 a 2 horas e para eqinos de 50
horas.Fosfatase alcalina:mais indicada para ces, e menos especfica
para gatos. Est presente no fgado, nos ossos, epitlios intestinal e
renal e na placenta. Porm, os hepatcitos respondem pela maior
atividade srica normal de F.A. Em ces, a meia vida da F.A. nos
epitlios intestinal e renal e na placenta de 6 minutos, e em gatos,
de 2 minutos. Portanto, esses locais no so considerados fontes de
aumento dessa enzima nessas espcies. O aumento da F.A. pode ser
notado em casos de atividade osteoblstica, colestase, induo por
medicamentos (em ces) e vrias doenas crnicas, inclusive neoplasias.
DICA: as concentraes sricas de bilirrubina e cidos biliares
costumam aumentar simultaneamente elevao da atividade da F.A.
induzida por colestase, o que no acontece quando h outras causas
para o aumento da F.A. srica.Na colestase, o aumento de F.A. pode
anteceder o aumento da bilirrubina srica, porm, a bilirrubinria
pode acompanhar o aumento de F.A. nos casos de colestase. Em
animais geritricos com aumento inexplicvel de F.A., deve-se
considerar, sempre, a possibilidade de neoplasia. Contudo, doena
heptica subclnica comum em animais mais velhos e tambm pode ser uma
causa da maior atividade srica de F.A. A meia vida da F.A. em ces
de cerca de 3 dias e em gatos de 6 horas.Gama GT:a maior parte da
GGT srica oriunda do fgado. Ela mais especfica mas menos sensvel
que a F.A. para diagnstico de hepatopatia em ces. No diagnstico de
hepatopatias em gatos, a GGT mais sensvel, porm, menos especfica
que a F.A. Por essa razo, a determinao concomitante de F.A. e GGT
mais confivel para diagnstico de doena hepatobiliar do que quando
medidas isoladamente.Ponto Chave: enzimas hepticas no avaliam a
funo heptica. Desse modo, possvel haver disfuno heptica grave
juntamente com atividade das enzimas sricas normais. Por outro
lado, possvel constatar aumento na atividade das enzimas hepticas
em animais sem disfuno heptica importante.Testes de funo
heptica:abrangem a medio da concentrao srica de substncias que so
normalmente removidas do sangue pelo fgado,e em seguida,
metabolizadas e/ou excretadas pelo sistema biliar e de
constituintes sanguneos que so sintetizados pelo fgado.
Anormalidades na concentrao sangunea dessas substncias podem
decorrer de fatores extra-hepticos, entretanto, a deteco de teores
anormais, alm de sugerir leso heptica, pode fornecer informao
adicional sobre doena heptica e/ou insuficincia
heptica.Encefalopatia heptica:distrbio metablico secundrio a
insuficincia heptica ou desvio portossistmico (shunt), onde ocorre
acmulo de toxinas endgenas que so encefalopticas potenciais
causando sinais clnicos como depresso, sialorria, alteraes de
comportamento, alterao de conscincia, distrbios motores, convulses
e coma. Tipicamente os sinais clnicos melhoram e pioram, sendo
intercalados por perodos de normalidade, e se exacerbam aps ingesto
de uma refeio com alto teor proteico.Agora, algumas observaes: So
enzimas de extravasamento a A.L.T. e A.S.T. So enzimas de induo a
F.A. e GGT. Testes de funo heptica: albumina, uria, glicose,
colesterol, amnia, fatores de coagulao, cidos biliares e
amnia.Albumina: sintetizada exclusivamente pelo fgado. No se
constata hipoalbuminemia at que a massa heptica funcional se reduza
em 70 a 80%. Hipoalbuminemia associada com doena heptica implica em
cronicidade devido a meia vida longa da albumina. O teor srico de
albumina menor que 1,5g/dL contribui para o desenvolvimento de
ascite e edema.Uria:Pode estar diminuda na doena heptica pois o
fgado responsvel pela converso de amnia em uria.Glicose:Pode haver
hipoglicemia secundria a doena heptica. Contudo, como apenas 30% da
massa heptica funcionante ainda capaz de manter a normoglicemia, a
hipoglicemia indicador pouco sensvel da funo
heptica.Colesterol:Distrbios colestticos agudos aumentam o
colesterol. incomum a ocorrncia de hipocolesterolemia secundria a
doena heptica. Tal ocorrncia est mais associada ao shunt ou doena
heptica induzida pelo fenobarbital.Fatores de coagulao:O fgado tem
participao central nos sistemas fibrinoltico e de coagulao. O fgado
responsvel pela sntese de todos os fatores de coagulao, exceto o
fator 8, o fator de von Willebrand. Uma doena heptica pode
ocasionar sangramentos por diminuio da sntese dos fatores de
coagulao , CID ou deficincia de vitamina K.OutrosGlobulina:Na doena
heptica crnica pode haver hipergamaglobulinemia.Eletrlitos:As
alteraes so variveis. Na insuficincia heptica aguda podem estar
normais e na doena heptica crnica pode haver depleo de sdio e
potssio.Trombocitopenia e disfuno plaquetria: possvel notar
trombocitopenia secundria ao seqestro esplnico de plaquetas
associada com hipertenso portal ou consumo de plaquetas, no caso de
CID. Defeitos na funo de plaquetas tambm so notados em ces com
doena heptica, os quais podem ser responsveis pela tendncia de
hemorragia clnica, na presena de testes de coagulao e contagem de
plaquetas normais.Exame do fluido peritoneal:O fluido asctico que
se acumula em decorrncia de doena heptica e hipoalbuminemia
normalmente um transudato. Na congesto venosa heptica devido
obstruo da veia cava ou a causas cardacas, o fluido normalmente um
transudato modificado, com teor protico >2,5g/dL.Urinlise:A
densidade urinria pode estar baixa caso o animal tenha desenvolvido
poliria/polidipsia. Pode haver bilirrubinria caso exista um
metabolismo anormal da bilirrubina. A bilirrubinria um indicador
sensvel porque o aparecimento da bilirrubina na urina antecede o
aumento da bilirrubina circulante ou ictercia. Pode ser detectado a
presena de cristais de biurato de amnio em animais com desvio
portossistmico ou insuficincia heptica.Suspeite de doena heptica em
qualquer co ou gato com cristalria de biurato de amnio exceto ces
das raas Dlmata e Bulldog.Hemograma:Pode haver anemia discreta a
moderada. Microcitose eritrocitria um achado comum em ces ou gatos
com desvio portossistmico. Clulas em alvo ou poiquilocitose podem
ser constatadas em ces e gatos com diversas doenas hepticas.Dosagem
dos cidos Biliares:Indicaes: Identificao de doena heptica oculta
(quando as determinaes das enzimas esto normais como pode acontecer
nos desvios portossistmicos, cirrose e neoplasia heptica
metasttica). Desvio portossistmico (shunt). Monitorao para avaliar
progresso de doena heptica. Identificao de funo heptica anormal em
pacientes nos quais as elevaes das atividades sricas das enzimas
possam ser decorrentes de causas extra-hepticas.Protocolo:Coletar
amostras em jejum (12 horas) e ps-prandial (2 horas aps a
alimentao).Alimentao:Foi estabelecido um consumo mnimo de alimento.
Pacientes com 4,5 Kg ou menos devem receber no mnimo 2 colheres (de
ch) de alimento e pacientes com mais de 4,5 Kg devem comer 2
colheres (de sopa) de alimento. Alimentos com alto teor de gordura
e protena devem ser oferecidos porque estimulam a circulao
entero-heptica de modo mais eficiente no perodo
ps-prandial.Restries quanto a alimentao: Inapetncia: pode ser
necessrio forar o paciente a comer. Tendncia a encefalopatia: h uma
preocupao em alimentos ricos em protenas, portanto, uma refeio com
restrio protica pode ser oferecida. Vmito: se freqente e impede a
alimentao, o teste deve se limitar a amostra em jejum. Se o
resultado for anormal, uma doena heptica importante permanece sendo
possvel. Entretanto, se o valor da amostra em jejum for normal, a
doena heptica no pode ser descartada.Interpretao:Os cidos biliares
so indicadores sensveis e especficos da funo heptica no co e no
gato, porm, no possvel a distino da causa por meio desse teste. Em
ces esto significativamente aumentados nos desvio portossistmicos
congnitos, hepatopatia esteride, neoplasia heptica, hepatite,
colestase, necrose heptica e cirrose.(+): Discretamente. (++):
Moderadamente.(+++): Intensamente1. SHUNT OU DESVIO
PORTOSSISTMICO:Enzimas de extravasamento: Normais a aumentadas
(+).cidos Biliares em jejum e ps-prandial: Aumentados (+).Testes de
funo heptica: anormais nos casos mais crnicos.Anemia microctica.(2)
NECROSE HEPTICAFocal/multifocalEnzimas de induo: Normais.cidos
Biliares: Normais.Testes de funo heptica: Normais.Enzimas de
extravasamento: Aumentadas. DifusaEnzimas de induo: Aumentadas
(+).Enzimas de extravasamento: Aumentadas (++).cidos Biliares:
Aumentados (+).Testes de funo heptica: Alterados.1. HIPXIA OU LESO
TXICA DISCRETAEnzimas de extravasamento: Aumentadas (+) a
(++).Enzimas de induo: Normais a aumentadas (+).Bilirrubina: Normal
a aumentada (+).cidos Biliares: Aumentados (+).1. LESES
FOCAISAbscessos, infartos ou neoplasias localizadas.Enzimas de
extravasamento: Normais a aumentadas (+).Enzimas de induo: Normais
a aumentadas (+).Bilirrubina e cidos Biliares: Aumentados
(+).Testes de funo heptica: Normais.1. HEPATOPATIA POR
ESTERIDESEnzimas de extravasamento: Aumentadas (+).Enzimas de
induo: Aumentadas (+).Bilirrubina: Aumentada (+).cidos Biliares:
Aumentados (+).Testes de funo heptica: Normais.1. ANORMALIDADES
BILIARESColangite / Colangiohepatite / Obstruo extra-heptica do
ducto biliarEnzimas de extravasamento: Aumentadas (+).Enzimas de
induo: Aumentadas (+++).Bilirrubina: Aumentada (+++).cidos
Biliares: Aumentados (+).Testes de funo heptica: Normais.(7) DOENAS
HEPTICAS PROGRESSIVAS CRNICASInflamao de moderada a grave, graus de
necrose, fibrose e cirrose.Enzimas de extravasamento: Aumentadas
(+) a (++), podendo estar normal.Enzimas de induo: Aumentadas (+) a
(++), se tiver fibrose heptica.Bilirrubina: Normal a aumentada
(+).cidos Biliares: Aumentados (+).Testes de funo heptica:
Normais.1. DOENA HEPTICA TERMINALPerda de mais de 80% da massa
heptica.Enzimas de extravasamento: Normais a aumentadas (+) a
(++).Enzimas de induo: Aumentadas (++) a (+++).Bilirrubina:
Aumentada (+++).cidos Biliares: Aumentados (+).Testes de funo
heptica: Anormais (Aumento da amnia, diminuio da uria e albumina,
testes de coagulao anormais).
