FACULTE DE MEDECINE Année Universitaire 2013/2014

de GRENOBLE

EXAMEN ECRIT – POLE S2

2ème Semestre – …………

Juin 2014

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QUESTION : NEUROLOGIE

Enseignant responsable du sujet d’examen : Dr Favre

Enseignant ayant validé le sujet : Dr Moreaud, Pr Kahane

Sujet validé en Commission le 28/04/14

Enoncé

Mr A., 70 ans, consulte à votre cabinet avec son épouse pour troubles du comportement. Depuis environ 1 an, son épouse a observé des difficultés pour l’utilisation de son ordinateur alors qu’il s’en servait de manière courante auparavant (comptable de profession). Elle a également noté, depuis quelques mois, qu’il était moins à l’aise en voiture et pouvait se perdre sur un parcours habituel. Son langage s’est appauvri et il a tendance à répéter souvent les mêmes choses. Enfin, depuis quelques semaines, il devient irritable, parfois agressif, surtout lorsqu’elle le reprend ou lui montre ses erreurs. Lors de l’entretien, Mr A. parait assez indifférent, et ne manifeste ni anxiété ni tristesse. Il n’y a pas de signe neurologique de focalisation à l’examen clinique.

1. Vous portez un diagnostic de syndrome démentiel. Sur quels arguments ?

2. Par quel élément-clé de l’examen clinique précisez-vous ce diagnostic ?

Cet élément conforte votre suspicion diagnostique. La poursuite de l’interrogatoire vous apprend que le patient a présenté un infarctus du myocarde il y a 5 ans et qu’il a un tabagisme sevré estimé à 30 PA. Il est traité médicalement pour un adénome de prostate. Il n’y a pas d’ATCD familial notable.

3. Quelle étiologie du syndrome démentiel évoquez-vous en priorité ? Sur quels arguments ?

4. Certains examens paracliniques recommandés en première intention peuvent-ils vous aider dans votre recherche étiologique? Si oui, le(s)quel(s)?

Vous avez demandé l’examen suivant (Figures A et B).

5. Décrivez cet examen. Quelle anomalie retenez-vous ? Cela vous parait-il concordant avec votre diagnostic étiologique ?

Trois mois plus tard, vous êtes amené à revoir le patient, lors d’une garde aux urgences. Il est admis pour hallucinations et agressivité depuis 24h, alternant des périodes de somnolence et d’agitation. A l’examen, le patient se montre anxieux, méfiant et agité. Il existe une désorientation spatio-temporelle complète et le langage est incohérent. La TA est à 140/100 mmHg, la température à 37°C.

6. Quel est votre diagnostic ? Sur quels arguments ?

Vous mettez en évidence un globe vésical de 800 cc. L’ECG est normal. L’état de Mr A. s’améliore progressivement après le sondage. Vous demandez à voir son ordonnance.

• LAROXYL (amitriptyline) 100 mg le soir • KARDEGIC (acétylsalicylate de lysine) 75 mg à midi • TAHOR (atorvastatine) 80 mg le soir • COVERSYL (perindopril) 5 mg le matin • DETENSIEL (bisoprolol) 10 mg le matin • XATRAL (alfuzosine) LP 5mg le soir

7. Concernant le LAROXYL

a. Citez la classe thérapeutique b. Citez 2 effets indésirables du médicament que vous redoutez ici c. A quel mécanisme d’action pharmacologique rattachez-vous ces effets

indésirables?

8. Cette ordonnance est-elle adaptée ? Si non, comment la modifieriez-vous ?

9. A l’issue de cet épisode, l’autonomie du patient est fortement diminuée. Son épouse sollicite de l’aide à domicile. Quelle demande effectuer pour le financement de ces aides ? Décrivez- en brièvement les conditions d’attribution.

Figure A

Figure B

CORRECTION (sur 100)

1. Sur 10 Troubles cognitifs et comportementaux (2) représentant un déclin (2) par rapport au niveau antérieur de fonctionnement. Troubles interférant avec les activités habituelles (1) de la vie quotidienne du patient. Associant des difficultés à acquérir des informations nouvelles (1), des troubles du langage (1) et du comportement(1). Durant depuis plusieurs mois (2). 2. Sur 5 MMS (mini mental state) (5). 3. Sur 11 Maladie d’Alzheimer (5). Sur les critères suivant : âge (2), syndrome démentiel (2), d’évolution progressive (2).

4. Sur 18 Bilan biologique comprenant ionogramme sanguin (1), créatininémie (1), urée (1), calcémie (1), TSH (1), NFS (1), VS (ou CRP) (1), glycémie à jeun (1). Selon le contexte, B12, folates, sérologie VIH et syphilis (1). Imagerie cérébrale (2). De préférence, IRM cérébrale (4) avec coupes coronales T1 passant par les hippocampes (2) et T2 FLAIR et écho de gradient( 1) pour évaluer l’état du parenchyme cérébral (leucopathie, microsaignements). 5. Sur 14 Il s’agit d’une IRM cérébrale (4). Figure A: coupe coronale T1 (2); Figure B coupe axiale FLAIR (2). On retient une atrophie hippocampique bilatérale (3). Oui (3) cela est concordant avec une maladie d’Alzheimer. 6. Sur 14 Syndrome confusionnel (5). Arguments : - Contexte favorisant (démence) (1) - Mode de début aigu (2) - Trouble de la vigilance( 2) - Fluctuations (2) - Perplexité anxieuse (1) - Hallucinations(1)

7. Sur 8 a. Antidépresseur imipraminique/ tricyclique (2) b. Rétention aigüe d’urine (2) Confusion / majoration des troubles cognitifs (2) c. Effet anticholinergique central et périphérique (2)

8. Sur 10 Non (4). Arrêt du LAROXYL (2) et introduction d’un anticholinestérasique central (4). 9. Sur 10 Allocation personnalisée d’autonomie (APA) (4). Conditions : âge 60 ans (2), résidence stable et régulière en France( 2), niveau de handicap GIR 1 à 4 (2).