5/24/2018 FileBpjsDrSamsiah-slidepdf.com http://slidepdf.com/reader/full/file-bpjs-dr-samsiah 1/1 SURAT RUJUKAN PESERTA : No. Rujukan KOTA MAKASSAR 0342 : : Kabupaten/Kota SUDIANG RAYA Puskesmas/Dokter Keluarga 18011106 Kode : Kode : Kepada Yth. TS dr. Poli Di RSU Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita : No. Kartu BPJS Nama Telah diberikan Diagnosa Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih Salam sejawat, Umur : Status : Tahun ( L / P ) Utama/ Tanggungan : : : : : : 2014 dr. Hj. Samsiah medikasi Rujukan Puskesmas MAKASSAR Divisi Regional REGIONAL IX - MAKASSAR Kantor Cabang
