Upload
puskesmassudiangraya
View
19
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
eeee
Citation preview
SURAT RUJUKAN PESERTA
:No. Rujukan
KOTA MAKASSAR 0342
:
:Kabupaten/Kota
SUDIANG RAYAPuskesmas/Dokter Keluarga 18011106
Kode :
Kode :
Kepada Yth. TS dr. Poli
Di RSU
Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :
No. Kartu BPJS
Nama
Telah diberikan
Diagnosa
Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih
Salam sejawat,
Umur :
Status :
Tahun
( L / P )Utama/ Tanggungan
:
:
:
:
:
:
2014
dr. Wawan Darmawan Hamka
Medikasi
Rujukan Puskesmas
MAKASSAR
Divisi Regional REGIONAL IX - MAKASSAR
Kantor Cabang