file.medinet.gov.vnfile.medinet.gov.vn/.../pd_ngoai_tru_2018_101020188.docx · Web viewBệnh thận do ĐTĐ là một trong các biến chứng mạn tính gây tổn thương mạch

Phac đô điêu tri

ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2

I. Tiêu chí chẩn đoán đái tháo đường:

- HbA1c ≥ 6,5%.Phương pháp đo HbA1c phải được chuẩn hóa. HOẶC

- Đường huyết tương tĩnh mạch lúc đói ≥ 126mg/dL (7mmol/l). Nhịn đói ít nhất 8 giờ. HOẶC

- Nghiêm pháp dung nạp glucose : đường huyết tương 2 giờ sau uông 75g glucose ≥ 200mg/ dL HOẶC

- Mẫu xét nghiêm đường huyết tương bất kỳ ≥ 200mg/dL (11,1 mmol/l) kết hợp triêu chứng tăng đường huyết hoặc có biến chứng tăng đường huyết cấp.

- Nếu không có triêu chứng lâm sàng tăng đường huyết, cần lập lại các tiêu chí 1-2-3 một lần nữa để xác định chẩn đoán.

II. Mục tiêu điều trị:

- Đường huyết: 70 – 130mg/dL

- Đường huyết sau ăn 2 giờ: <180 mg/dL

- HbA1C: < 7%.

- Huyết áp < 130/80mmHg

- Lipid máu: LDL < 100mg/ dl; HDL > 40mg/dl vơi nam và > 50mg/dl vơi nữ; Triglycerid < 150mg/dl

Mục tiêu thay đổi tùy tình huông cụ thể như thời gian mắc bênh, đã có biến chứng chưa, có bị hạ đường huyết không, các bênh lý đi kèm, tiên lượng sông của bênh nhân…

HbA1c là mục tiêu ưu tiên cần đạt được.

Đường huyết sau ăn cần chú ý khi đường huyết đói đã được kiểm soát nhưng HbA1c chưa đạt mục tiêu.

1


III. Nguyên tăc điều trị:

Điêu trị đái tháo đường típ 2 hiên nay đoi hoi hương tiếp cận đa yếu tô vơi những nguyên tắc chiến lược :

- Kiểm soát chặt che và duy trì mức glucose máu ổn định không gây hạ glucose huyết. Nên kết hợp thuôc sơm, kiểm soát tích cưc ngay tư đầu.

- Điêu trị toàn diên để kiểm soát toàn bộ các yếu tô nguy cơ khác trong hội chứng chuyển hoá để làm giảm nguy cơ bị các biến chứng tim mạch.

IV. Phương phám điều trị cụ thê:

1. Thay đôi lôi sông:

- Giảm trong lượng cơ thể đôi vơi người thưa cân, béo phì, duy trì cân nặng lý tương.

- Vận động thể lưc thích hợp ít nhất 30 phút môi ngày ( ít nhất 150 phút môi tuần). Nên chon lưa các hình thức vận động làm tăng sức bên cơ thể, hạn chế các hoạt động vơi cường độ mạnh.

- Chế độ ăn giảm năng lượng, giàu chất xơ, ít muôi, mơ, đặc biêt mơ bảo hoà, ít cholesterol. Hạn chế rượu bia, bo thuôc lá.

2. Điều trị băng thuôc :

a. SULFONYLUREA

- Thuôc kích thích tế bào beta tiết insulin. Uông 15 – 30 phút trươc bữa ăn. Dùng liêu thấp tăng dần.

- Chông chỉ định: dị ứng thuôc, suy gan, suy thận, đái tháo đường típ 1, có thai, cho con bú, mất bù chuyển hóa cấp.

- Tác dụng phụ nghiêm trong: hạ đường huyết kéo dài, có thể tử vong.

b. METFORMIN

- Thuôc làm tăng nhạy cảm insulin ơ mô ngoại vi, giảm sư sản xuất glucose tư gan, không làm tăng tiết insulin. Sử dụng liêu thấp tăng dần. Uông sau bữa ăn.

2


- Tác dụng phụ:

+ Rôi loạn tiêu hóa, tiêu chảy.

+ Giảm acid folic, vitamin B12.

+ Nhiễm acid lactic, hầu như không có nếu tôn trong các chông chỉ định.

- Chông chỉ định: Creatinin huyết thanh ≥ 1,5mg/dl (nam) và ≥ 1,4 mg/dl (nữ), tăng men gan, thiếu oxy mô cục bộ hoặc toàn thân, nhiễm trùng nặng, uông rượu nhiêu.

Ngưng metformin 24 giờ trươc khi chụp X quang vơi thuôc cản quang và chỉ dùng lại sau 2 ngày.

c. THIAZOLIDINE – DIONES: PIOGLITAZONE

- Thuôc làm tăng độ nhạy cảm vơi insulin nội sinh và ngoại sinh tại cơ, mơ, gan.

- Tác dụng phụ: phù, tăng cân, giảm dung tích hồng cầu và huyết sắc tô, tăng men gan (có thể hồi phục).

- Liêu: 15-30-45mg/ ngày.

- Chông chỉ định:

+ Đái tháo đường type 1, có thai, trẻ em.

+ AST, ALT tăng gấp 2,5 lần giơi hạn trên của bình thường.

+ Suy tim giai đoạn III, IV theo NYHA.

Khi dùng thuôc, theo dõi AST, ALT môi 2 tháng một lần trong năm đầu tiên. Sau đó môi năm một lần.

d. THUỐC ỨC CHẾ MEN ALPHA – GLUCOSIDASE

3


Thuôc ức chế men alpha – glucosidase làm giảm hấp thu carbohydrate ơ ruột non, do đó làm giảm đường huyết sau ăn. Tác dụng phụ thường gặp là đầy hơi, sình bụng, tiêu chảy.

e. INSULIN

Có thể hạ HbA1c hữu hiêu nhất. Không có liêu tôi đa. Tuy nhiên tần suất hạ đường huyết quá mức thường gặp.

Phác đồ 1 mũi insulin: Phôi hợp thuôc viên điêu trị đái tháo đường vơi 1 mũi insulin tác dụng trung gian hoặc hôn hợp vào trươc bữa ăn tôi hoặc một mũi insulin tác dụng trung gian hoặc Glargin vào buổi tôi trươc khi đi ngủ.

Phác đồ 2 mũi insulin: Thường sử dụng 2 mũi insulin tác dụng trung gian hoặc insulin hôn hợp tiêm trươc ăn sáng và tôi.

Phác đồ nhiều mũi insulin:

Tiêm 3 lần trong ngày: 2 mũi insulin nhanh và 1 mũi bán chậm hoặc insulin tác dụng kéo dài.

Tiêm 4 lần trong ngày: 3 mũi insulin tác dụng nhanh trươc 3 bữa ăn và 1 mũi nên loại NHP trươc khi ngủ (21-22 giờ) hoặc Glargin (Lantus).

Cac loai Insulin thương dung

Loại insulin Tên thuôc Tác dụng Đỉnh Kéo dài

Insulin tác dụng nhanh Short acting

( analogue)

Lispro

15-30 phút 0,5-1,5g 3-5gAspart

Glulisine

4


Rapid acting

(humaninsulin)

Actrapid

30 phút 2-4g 6-8g

Human R

Insulin tác dụng trung

bình

Intermediate acting

(human insulin)

NPH : insulatard

1-2g 2-4g 18-24g

Humunin N 1-2g 2-4g 6-8g

Long acting

(analogue)

Glargine 4-6g Không 24g

Detemir 3-6g Không 24g

Insulin hôn hợp

Rapid acting – NPH

(human insulin)

Mixtard 30/70

0,5-1g 4-10g 10-16g

Humulin 30/70

0,5-1g 4-10g 10-16g

Scillin

30/70

0,5-1g 4-10g 10-16g

Analogue premix Novomix 15-30 phút 1-4 giờ 18-24g

f. THUỐC ĐỒNG VẬN GLP-1 (Glucagon Like Peptid – 1): chưa có tại bênh viên Q8.

g. THUỐC ỨC CHẾ MEN DIPEPTIDYL PEPTIDASE 4 (DPP-4)

Do ức chế men DDP-4 nên kéo dài thời gian tác dụng của GLP-1 và GIP khi có mặt của glucose. Thuôc không gây hạ đường huyết nếu dùng đơn trị. Thuôc ức chế men DPP-4 gồm Sitagliptin, (Januvia), Vildagliptin (Galvus). Saxagliptin.

Liều dung của một số thuốc viên ha đương huyết

Nhom thuôc Tên biêt dươc Liều khơi đâu Liều tôi đa Sô lân uông/ ngày

5


Sulfornylureas Gliclazide MR 30 mg 120 mg 1

Gliclazide 80 mg 320 mg 2

Glbenclamide 1.25 mg 20 mg 1 -2

Glimepirid 1mg 6 mg 1

Glinide Repaglinide 0.5 mg 2 mg 1 - 4

Biguanides Metformin 500 mg 2550 mg 1 -3

Metformin XR 500 mg 2000 mg 1

(-) alpha Glucosidase

Acarbose 50 mg 300 mg 1 – 3

TZD Pioglitazol 15 – 30 mg 45 mg 1

DPP4 - inhibitor Sitagliptin 100 mg 100 mg 1

Saxagliptin 5 mg 5 mg 1

Vildagliptin 50 mg 100 mg 1

Linagliptin 5 mg 5 mg 1

Một số dang thuốc phối hơp

SU/metformin Glyburide/metformin Glucovance (2,5/500 5/500mg)

6


Glimepiride/metformin Co-amaryl (2/500mg)

Ức chê DDP-4/Metformin

Sitagliptin/metformin Janumet (50/500mg; 50/850mg; 50/1000mg)

Saxagliptin/metformin Komboglyze XR (5/500mg; 5/1000mg)

Vildagliptin/metformin Galvusmet (50/500mg;50/850mg)

Sơ đồ cac bước phối hơp thuốc

Lưu ý:

1. Nên sử dụng insulin ngay trong những trường hợp:

7


a. Đường huyết đói > 13,9mmol/l ( > 250mg/dl), hay đường huyết bất kỳ > 16,7mmol/l (300mg/dl),hay HbA1c > 10%.

b. Có sư hiên diên của thể ceton trong nươc tiểu, hoặc bênh nhân đái tháo đường type 2 kèm hội chứng 4 nhiêu rõ rêt.

Khi đường huyết cải thiên có thể giảm dần liêu insulin, kết hợp thêm vơi thuôc viên hạ đường huyết

2. Điêu trị tích cưc ngay tư đầu. Cô gắng đưa đường huyết càng gần bình thường càng tôt, HbA1c < 7%

3. Nhanh chóng kết hợp thuôc hoặc chuyển sang chế độ điêu trị mơi khi không đạt mục tiêu HbA1c.

4. Kết hợp insulin sơm nếu bênh nhân không đạt mục tiêu điêu trị.

Tài liêu tham khảo :

1. Phác đồ điêu trị bênh viên Trưng Vương (2014).2. Phác đồ điêu trị bênh viên Chợ Rẫy ( 2013)3. Hương dẫn chẩn đoán và điêu trị bênh Nội Khoa, bênh viên Bạch Mai

(2011)4. Tạp chí Nội Tiết – Đái tháo Đường, Hội Nội Tiết- Đái Tháo Đường Viêt

Nam, sô 9/ 2013, tr 4-15.5. The Washington Manual of Medical Therapeutics, 33th Edition, (2010).

BỆNH THẬN ĐÁI THÁO ĐƯỜNGI. ĐẠI CƯƠNG:

8


Bênh thận do ĐTĐ là một trong các biến chứng mạn tính gây tổn thương mạch máu nho của ĐTĐ, bên cạnh biến chứng võng mạc, và các biến chứng thần kinh ngoại biên và thần kinh thưc vật. Đái tháo đường (ĐTĐ) là nguyên nhân hằng đầu gây suy thận mạn giai đoạn cuôi tại các nươc Âu Mỹ và cả Châu Á và chiếm 24% - 45 % BN suy thận mạn giai đoạn cuôi.

II. CHẨN ĐOÁN:

1. Chẩn đoán xác định:

Dưa vào định nghĩa theo KDOQI 2007, bênh thận do đái tháo đường nếu:

- Tiểu albumin (đại lương hoặc vi lượng) kèm tổn thương đáy mắt ơ BN đái tháo đường.

- Tiểu albumin vi lượng ơ BN ĐTĐ type 1 kéo dài trên 10 năm.- Loại trư các bênh thận khác ơ BN ĐTĐ.

Hầu hết các BN bênh thận ĐTĐ có thể chẩn đoán dưa trên viêc hoi kĩ bênh sử, kết hợp khám lâm sàng và xét nghiêm, nên hiếm khi nào sinh cầu thiết thận.

2. Chẩn đoán phân biêt: cần loại trư các nguyên nhân gây tiểu protein khác như nhiễm trùng tiểu, tăng huyết áp, suy tim, nhiễm trùng cấp,…Tiểu protein kéo dài do bênh cầu thận nguyên phát trên BN ĐTĐ (gặp trong 10% - 30 % BN ĐTĐ type 2) và cần sinh thiết thận những BN này để xác đinh chẩn đoán,3. Phân loại theo giai đoạn: Mogensen C. chia bênh thận ĐTĐ thành 5 giai

đoạn:- Giai đoạn 1: Chỉ tăng loc cầu thận, chưa biểu hiên lâm sàng.- Giai đoạn 2: Tăng độ loc cầu thận, tăng huyết áp, dày màng đáy.- Giai đoạn 3: Các triêu chứng trên năng thêm, màng đáy dày, tăng lắng

động bào tương của tế bào trung mô, tiểu albumin vi lượng, độ loc của cầu thận giảm dần, tăng huyết áp.

- Giai đoạn 4: Bênh thận do ĐTĐ giai đoạn toàn phát (overt nephropathy) tiểu albumin đai lượng tăng dần dẫn đến tiểu protein không chon loc và hội chứng thận hư kèm tăng huyết áp, giảm độ loc cầu thận,tổn thương màng đáy nặng hơn kèm xơ hóa cầu thận.

- Giai đoạn 5: Tiểu protein mức hội chứng thận hư kèm các biểu hiên của suy thận mạn giai đoạn cuôi, tăng huyết áp nặng, xơ hóa cầu thận dạng nôt.

9


III. CHẨN ĐOÁN:

1. Hỏi bênh sử:a. Liên quan tới bệnh ĐTĐ như (1) Type 1 hoặc 2; (2) thời gian mắc bênh

ĐTĐ; (3) chế độ kiểm soát đường huyết; (4) chế độ ăn, chế độ tập luyên, chế độ sinh hoạt

b. Tiên căn cac biến chứng cấp tính và mạn tính của ĐTĐ: Hôn mê nhiễm ceton, hôn mê tăng áp lưc thẩm thấu,các biến chứng mạch máu lơn và nho của ĐTĐ.

c. Biến chứng thận: (1) tiên căn phù, (2) kết quả của xét nghiêm nươc tiểu định kỳ gần đây(albumin niêu, protein niêu); (3) creatinine huyết thanh cơ bản trươc khám.

d. Biến chứng nhiễm trùng: bàn chân ĐTĐ.e. Thuốc đang sử dụng: thuôc hạ đường huyết, hạ áp, hạ lipid máu…f. Thói quen: hút thuôc lá, uông rượu.

2. Khám lâm sàng: cân nặng, chiêu cao, huyết áp, khám tim và mạch máu ngoại biên, phù, soi đáy mắt, tổn thương thần kinh ngoại biên và thần kinh thưc vật như dị cảm 2 tay, 2 chân, hạ huyết áp tư thế,bong đái thần kinh….

3. Cận lâm sàng: Đường huyết, HbA1c.- Tổng phân tích nươc tiểu: đường niêu, tỷ lê protein niêu/cretinine niêu.

+ Nếu BN có tỷ lê protein/creatinine niêu > 150mg/g : BN có tiêủ protein niêụ

+ Nếu BN không tiểu protein, tầm soát microalbumin niêu: bằng tỷ lê albumin/creatinine niêu (Bảng 1)

Bảng 1: phân loại tiểu albumin theo KDOQI 2002

Thuật ngữ Nồng độ albumin niêu Tỷ lê albumin/creatinine niêu

NT 24 giờ NT bất kỳ NT bất kỳmg/ ngày mg/L mg/g mg/mmol

Bình thường <30 <20 <30 < 3

Microalbumin niêu(tiểu albumin vi lượng)

30-300 20-200 30-300 3-30

Macroaalbumin niêu(tiểu albumin đại lượng)

>300 >200 >300 >30

10


+ Nếu BN tiểu máu do cầu thận: là bằng chứng để loại trư bênh thận ĐTĐ.

- Đạm máu toàn phần, điên di đạm máu nếu BN tiểu protein, BUN, creatinine huyết thanh.

- Xét nghiêm hình ảnh: Siêu âm bụng: đo kích thươc 2 thận, giơi hạn vo tủy, ECG X Quang ngưc thẳng, siêu âm tim nếu BN có biến chứng tim mạch.

IV. ĐIỀU TRỊ:

1. Mục đích điều trị:- Kiểm soát tôt tình trạng tăng đường huyết, HbA1C<7%, nhưng cần tránh hạ

đường huyết làm tăng nguy cơ tử vong cho BN, nhất là trên BN có suy thận.- Giảm protein niêu đến < 0,5g/24 giờ.- Giảm huyết áp đạt giơi hạn mục tiêu:

+ Nếu BN tiểu đạm <1g/24 giờ, HA<= 130/80mmHg.

+ Nếu BN tiểu đạm >1g/24 giờ, HA<= 125/75mmHg.

- Dùng thuôc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể để bảo tồn chức năng thận.

- Theo dõi và điêu trị đồng thời các biến chứng mạn tính khác.- Kiểm soát các biến chứng tim mạch: tăng huyết áp, hạ lipid máu.- Bo hút thuôc lá.

2. Điều trị cụ thê:a. Thuốc hạ đường huyết:

Khi BN suy thận(độ loc cầu thận <60ml/ph/1,73m2 da) cần điêu chỉnh lượng thuôc hạ đường huyết theo chức năng thận, và không dùng một sô thuôc khi BN suy thận (Bảng 2). Do BN suy thận giảm thải insulin, giảm liêu insulin theo chức năng thận và tình trạng dinh dương của BN.

b. Thuốc ức chế renin angiotensin: Chon lưa thuôc dùng:

+ Nếu BN ĐTĐ type 1, viêc dùng thuôc ức chế men chuyển (ƯCMC) có hiêu quả làm chậm tiến triển bênh thận ĐTĐ.

+ Nếu BN ĐTĐ type 2 có tiểu albumin vi lượng, thuôc UCMC hoặc ức chế thụ thể angiotensin 2 (UCTT) có hiêu quả làm chậm tiến triển bênh thận ĐTĐ.

11


+ Nếu BN ĐTĐ type 2 có tiểu albumin đại lượng, vơi bênh thận ĐTĐ toàn phát thuôc ức chế thụ thể angiotensin 2 có hiêu quả làm chậm tiến triển bênh thận ĐTĐ. Nếu BN có tác dụng phụ (như ho) vơi thuôc UCMC, có thể chuyển sang thuôc UCTT và ngược lại.

Cách dùng: hiêu quả giảm protein niêu tăng theo liêu dùng, nên khơi đầu UCMC và UCTT tư liêu thấp, tăng dần tơi liêu tôi đa mà BN dung nạp được hoặc không có tác dụng phụ ghi nhận như tăng kali máu, suy thận cấp, ho khan, phù mạch (Bảng 3 và 4).

Bảng 2. Điêu chỉnh thuốc hạ đường huyết theo chức năng thận và phương thức điêu tri thay thế thận.

Nhóm thuôc Thuôc GFR>50(ml/ph)

GFR10-50(ml/ph)

GFR<10(ml/ph)

HD PD CRRT

SulfonylureaThế hê 1

Chlorpropamide(Diabinese*) 50% KD KD KD KD KD

SulfonylureaThế hê 2

Glipizide(Glucotrol XL*)

100% 100% Avoid 100% 100% 100%

Gliglazide(Diamicron*)

100% 20-40mg/ngày

20-40mg/ngày

20-40mg/ngày

20-40mg/ngày

20-40mg/ngày

Glyburide(Daonil*)

KD KD KD KD KD KD

Glimepiride(Amaryl)

100% Khơi đầu1mg, tăng chậm

Khơi đầu1mg, tăng chậm

KD KD KD

DPP4-inhibitor Sitagliptin 100mg 50mg 25mg 25mg 25mg 25mgIncretin mimetic Exenatide 100% 100% 100% 100% 100% 100%Alphaglucosidaseinhibitors

Acarbose(Glucobay*)

100% KD KD KD KD KD

Miglitol(Glysel*)

100% KD KD KD KD KD

Biguanides Metformine(Glucophage*)

50% KD KD KD KD KD

Thiazolidinediones Pioglitazone(Actos*)

100% 100%WithCaution(^)

100%WithCaution

100%WithCaution

100%WithCaution

100%WithCaution

Rosiglitazone(Avandia*)

100% 100% 100% 100% 100% 100%

Metiglinides Repaglinide(Novonorm*)

100% 100% 100% 100% 100% 100%

Nateglinide 100% LowDose60mg

LowDose60mg

KD KD KD

12


(Ghi chú: KD: không dùng, HD: hemodialysis, PD Peritoneal dialysis, CRRT: continuous renal replacement therapy; (^): không chỉnh liêu nhưng cần thận trong;

Bảng 3: liêu dùng và thời gian đap ứng của thuốc ức chế men chuyển

Tên thuôc Liều khơi đâu (mg)

Liều thường dùng(mg)

Liều tôi đa(mg)

Thời gianđáp ứng(giờ)

Catopril 12,5 12.5-50 150 6-12Enalapril 5 10-40 40 12-24Quinapril 5 20-80 80 24Ramipril 2,5 2,5-20 40 24Perindopril 4 4-8 8 24Imidapril 10 10-40 40 24Lisinopril 10 20-40 40 24

Bảng 4: liêu dùng và thời gian đap ứng của thuốc ức chế thụ thể angiotensin II

Tên thuôc Liều khơi đâu (mg)

Liều thường dùng(mg)

Liều tôi đa(mg)

Thời gianđáp ứng(giờ)

Irbesartan 150 150-300 300 24Losartan 50 50-100 100 12-24Valsartan 80 80-160 300 24Telmisartan 40 40-80 80 24

Taøi lieäu tham khaûo :1. Phaùc ñoà ñieàu trò 2013, Beänh vieän Chôï Raãy2. Phaùc ñoà ñieàu trò,2009, Beänh vieän Nhaân Daân Gia

Ñònh3. KDOQI clinical practice guidelines and clinical practice

recommendations for diabetes and chronic kidney disease (2007).

BIẾN CHỨNG MẠCH MÁU LỚN DO

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

13


1. ĐẠI CƯƠNGBiến chứng mạch máu lơn, hậu quả của quá trình xơ vữa các mạch máu lơn lơn và vưa, chiếm tơi 80% các nguyên nhân gây tử vong ơ bênh nhân (BN) đái tháo đường(ĐTĐ)Biến chứng mạch máu lơn bao gồm: bênh mạch vành, đột quỵ và bênh động mạch ngoại vi. Điêu trị các biến chứng tim mạch nói chung và mạch máu lơn tùy vào vị trí tổn thương. Tuy nhiên , các biến chứng mạch máu lơn cần có nguyên tắc điêu trị chung như điêu trị biến chứng tim mạch là điêu trị các yếu tô nguy cơ bao gồm: đường huyết (ĐH) , tăng huyết áp, rôi loạn lipid máu ,hút thuôc lá, béo phì.

2. BỆNH MẠCH MÁU LỚN 2.1. Bênh mạch vành 2.2. Bênh mạch máu não

Trong bài này không đê cập đến bênh mạch vành và bênh mạch máu não (xin xem các bài liên quan).

2.3. Bênh động mạch ngoại biên:2.3.1. Đại cương

- ĐTĐ và hút thuôc lá là hai nguyên nhân chính của bênh động mạch ngoại biên(BĐMNB). Ở BN ĐTĐ tỷ lê bênh gia tăng theo tuổi, thời gian bị ĐTĐ và sư xuất hiên cảu bênh thần kinh ngoại vi.

2.3.2. Triêu chứng2.3.2.1. Triêu chứng lâm sàng:

- Đau cách hồi : cảm giác đau vùng bắp chân khi đi lại, giảm khi ngưng đi mà không cần phải ngồi nghỉ. Tình trạng đau cách hồi tùy vào sư thiếu máu của khôi cơ. Nếu tắc mạch cao( ví dụ như động mạch chậu) BN se than đau cách hồi vùng mông và đùi trên, đôi khi kèm bất lưc. Khôi cơ bàn chân nho nên BN hầu như không có triêu chứng đau cách hồi ơ bàn chân.

- Tuy nhiên, phần lơn BN ĐTĐ mặc dù có BĐMNB nặng nhưng không có triêu chứng đau cách hồi do mất cảm giác đau vì tổn thương thần kinh ngoại biên. Vì vậy cần khám định kỳ bàn chân BN, đặc biêt là bắt mạch mu chân để phát hiên sơm bênh.

- Đau khi nghỉ và đau vê đêm : là trình trạng nặng của BĐMNB. Đau tăng vê đêm, giảm khi BN để thong chân, do đó BN

14


thường ngồi ngủ trên ghế và chân hay bị phù do ngồi lâu. Cơn đau do thiếu máu kịch phát vê đêm thường xảy ra trươc đau khi đi nghỉ, BN thường phải đứng lên thả long bàn chân trên mép giường hoặc đi bộ vài bươc để giảm đau.

- Trường hợp tắc mạch nặng có thể gây hoại tử khô các ngón chân.

- Khám: Mạch mu chân, mạch chày sau mất hoặc giảm. Rụng lông ơ mặt mu các ngón chân, da khô lạnh, thiếu dương móng.

- Chỉ sô cổ chân- cánh tay (ABI:Ankle-Brachial Index):<0,9. Triêu chứng đau cách hồi thường xảy ra khi ABI <0.75.

2.3.1.2. Triêu chứng cận lâm sàng:

- Siêu âm Doppler mạch máu chân giúp chẩn đoán BĐMNB- Chụp mạch máu xóa nên hoặc CT 64 lát: là tiêu chuẩn vàng đê

chẩn đoán BĐMNB, tuy nhiên vì là một thủ thuật xâm lấn, chi phí cao nên chỉ thưc hiên khi nghi ngờ tắc hẹp nặng cần can thiêp mạch máu (phẩu thuật bắc cầu hoặc nong- đặt stent mạch máu) (Bênh viên Quận 8 chưa thưc hiên).

2.3.2. Điều trị:- Kiểm soát các yếu tô nguy cơ: tăng huyết áp, kiểm soát ĐH đạt

mục tiêu, rôi loạn lipid máu. Giảm cân nếu có béo phì, ngưng hút thuôc lá.

- Thuôc chông kết tập tiểu cầu: Aspirin 75-162 mg/ngày. Nếu BN có dị ứng hoặc chông chỉ định vơi aspirin, có thể thay bằng Clopidogret 75mg/ngày.

- Các thuôc điêu trị đau cách hồi:+ Cilostazol (Pletaal) 100mg, 2 lần môi ngày+ Hoặc Pentoxifylline(Praxilene) 100mg, 3 lần môi ngày

- Phẩu thuật bắc cầu, nong hoặc đặt stent, phẩu thuật lấy màng xơ vữa trong trường hợp tắc động mạch nặng.(Bênh viên Quận 8 chưa thưc hiên).

2.3.3. Tâm soát:Do phần lơn BN ĐTĐ bị BĐMNB không có triêu chứng vì thần kinh ngoại biên đã bị tổn thương nên viêc tầm soát định kỳ để phát hiên sơm là rất quan trong.

15


- Khám chân, bắt mạch mu chân, mạch chày sau hai bên môi lần khám.

- Đo chỉ sô cổ chân cánh tay bằng máy siêu âm cầm tay ơ những BN ĐTĐ> 50 tuổi và có thể cân nhắc đo ơ những BN< 50 tuổi nếu có những yếu tô nguy cơ khác của BĐMNB ( như hút thuôc lá, tăng huyết áp, rôi loạn lipid máu, thời gian bị ĐTĐ> 10 năm)

3. KIỂM SOÁT CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA BỆNH TIM MẠCH 3.1. Tăng huyêt áp(THA) 3.1.1. Chẩn đoánTHA được chẩn đoán khi huyết áp(HA)>140/90 mmHg ơ hai lần đo khác nhau 3.1.2. Mục tiêu

- HA tâm thu<140 mmHg- HA tâm thu<130 mmHg có thể thích hợp cho những BN trẻ

hơn- HA tâm trương <80 mmHg

3.1.3. Nguyên tăc điều trị

- Nếu HA> 120/80mmHg: thay đổi lôi sông để giẻm HA, bao gồm giảm cân nếu quá cân, ăn lạt, chế d0o65 ăn nhiêu kali, giảm rượu bia, tăng hoạt động thể lưc

- Nếu HA> 140/80 mmHg -> điê trị bằng thuôc kết hợp thay đổi lôi sông

- Thuôc HA chỉ định cho BN ĐTĐ có THA bao gồm hoặc nhóm ức chế men chuyển (UCMC) hoặc nhóm chẹn thụ thể angiotensin II. Để kiểm soát được HA, đội khi BN cần sử dụng đến hơn hai nhóm thuôc ơ liêu tôi đa.

- Nếu HA chưa đạt mục tiêu: kết hợp lợi tiểu thiazide khi độ loc cầu thận (GFR)>30ml/phút hoặc lợi tiểu furosemide nếu GFR< 30 ml/phút. Có thể kết hợp vơi nhóm ức chế kênh canxi hoặc ức chế beta.

- Nên theo dõi creatinin huyết thanh, độ loc cầu thận ươc đoán(eGFR) và kali huyết thanh nếu sử dụng thuôc UCMC, chẹn thụ thể angiotensin II hoặc lợi tiểu

16


- Phụ nữ có thai bị ĐTĐ và THA : nên duy trì HA trong khoảng 110-129/65-79 mmHg. Chông chỉ định dùng thuôc UCMC và chẹn thụ thể angiotensin II ơ phụ nữ có thai.

3.1.4. Tâm soát

- Đo HA môi lần thăm khám. Nếu HA tăng phải định lại vào một ngày khác.

- HA nên đo cho BN ơ tư thế ngồi, chân đặt trên sàn nhà, tay đo ngang mức tim và sau khi nghỉ 5 phút.

3.2. Rôi loạn lipid máu

3.2.1. Tâm soát

- Tất cả BN ĐTĐ trong tuổi trương thành nên được kiểm tra lipid máu hàng năm .

- Nếu BN có các giá trị lipid máu ơ nguy cơ thấp(LDL cholesterol <100mg/dL, HDL cholesterol> 50mg/dL:và TG<150 mg/dL), có thể lập lại xét nghiêm môi 2 năm.

3.2.2. Mục tiêu

- LDL-cholesterol<100mg/dL(2.6 mmol/L) ơ những BN không có bênh tim mạch

- LDL- cholesterol<70 mg/dL(1.8 mmol/L) ơ những BN đã được chẩn đoán có bênh tim mạch.

- Triglyceride (TG)<150 mg/dL(1.7 mmol/L), HDL-cholesterol> 40 mg/dL(1.0 mmol/L) ơ nam và >50 mg/dL(1.3 mmol/L)ơ nữ. Tuy nhiên điêu trị bằng statin vơi mục tiêu là LDL-cholsterol vẫn con là chiến lược ưu tiên.

- Điêu trị đầu tiên bao gồm thay đổi lôi sông vơi giảm ăn mơ bão hoa, trans fat, và cholesterol, tăng lượng axit béo chưa bảo hoa, chất xơ, giảm cân (nếu quá cân, béo phì), tăng hoạt động thể lưc

- Điêu trị statin kết hợp thay đổi lôi sông bất kể giá trị LDL-cholesterol khi:+ BN có bênh tim mạch đã được chẩn đoán

17


+ BN không có bênh tim mạch nhưng> 40 tuổi và có 1 hay nhiêu yếu tô nguy cơ tim mạch khác(tiên căn gia đình có bênh tim mạch, tăng HA, hút thuôc lá, tiểu albumin).

- Nếu BN có nguy cơ tim mạch thấp(<40 tuổi, không có bênh tim mạch). Chỉ định statin khi điêu trị rôi loạn lipid máu không đạt mục tiêu bằng thay đổi lôi sông. Nếu vẫn không đạt mục tiêu vơi liêu statin dung nạp tôi đa thì giảm LDL-cholesterol 30-40% giá trị ban đầu cũng có thể chấp nhận

- Chông chỉ định statin ơ phụ nữ có thai.- Tăng TG nên điêu trị bằng thay đổi lôi sông và tiết chế. Nếu

tăng TG nặng(>1000 mg/dL) có thể điêu trị thuôc ngay vơi fibrate, niacin hoặc dầu cá.

- Nếu HDL-cholesterol < 40 mg/dL và LDL-cholesterol tư 100-129mg/dL, có thể chỉ định fibrate hoặc niacin, đặc biêt ơ những BN không dung nạp vơi statin.

3.3. Thuôc lá- Khuyên BN ĐTĐ nên bo thuôc lá- Một sô BN tăng cân sau khi ngưng thuôc lá, tuy nhiên viêc tăng

cân không làm giảm lợi ích trên tim mạch tư sư ngưng thuôc lá3.4. Thuôc chông kêt tập tiêu câu

- Phong ngưa tiên phát bằng aspirin 75-162mg/ngày ơ những BN ĐTĐ có tăng nguy cơ tim mạch(nguy cơ 10 năm>10%) bao gồm nam>50 tuổi, hoặc nữ> 60 tuổi có thêm ít nhất một yếu tô nguy cơ: tiên căn gia đình có bênh tim mạch, tăng HA, hút thuôc lá, tiểu albumin.

- Không khuyến cáo aspirin như phong ngưa tiên phát bênh tim mạch cho những BN có nguy cơ thấp(nguy cơ 10 năm < 5%), bao gồm: nam < 50 tuổi và nữ < 60 tuổi không có yếu tô nguy cơ tim mạch. Nếu nhóm tuổi này có nhiêu yếu tô nguy cơ tim mạch(nguy cơ 10 năm :5-10%). Cân nhắc theo lâm sàng.

- Phong ngưa thứ phát bằng aspirin 75-162mg/ngày ơ những BN đã có bênh tim mạch. Nếu BN dị ứng hoặc chông chỉ định vơi aspirin, có thể thay thế bằng Clopidogrel 75mg/ngày.

- Chỉ định kết hợp hai thuôc (aspirin và clopidogerl) trong vong 1 năm ơ những BN sau hội chứng mạch vành cấp.

18


Tài liêu tham khảo:

Phác đồ điêu trị Bênh viên Nhân Dân 115.

BIẾN CHỨNG MẠCH MÁU NHỎ DO

BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

19


Biến chứng mạch máu nho do bênh ĐTĐ bao gồm biến chứng thận, thần kinh và đáy mắt.Chúng có liên quan đến tăng đường huyết (ĐH)kéo dài, không kiểm soát được, và có thể ngăn ngưa hoặc làm chậm diễn tiến khi ĐH được kiểm soát tôt

I. BIẾN CHỨNG THẬN :1. Đại cương: biến chứng thận do đái tháo đường (ĐTĐ) chiếm 50 % các

hợp suy thận giai đoạn cuôi và là nguyên nhân gây tử vong ơ bênh nhân (BN) bị ĐTĐ .

2. Chẩn đoán xác định: Định lượng albumin nươc tiểu

Tiểu albumin được xem là giai đoạn sơm nhất của biến chứng thận do ĐTĐ khi BN chưa có biểu hiên lâm sàng. Có 2 cách để đánh giá tình trạng tiểu albumin đó là đo tỷ sô albumin/creatinin niêu của mẩu nươc tiểu buổi sáng sơm hoặc định lượng albumin trong nươc tiểu 24 giờ.

Tiểu albumin vi lượng khi tỷ sô albumin/creatinin niêu của mẩu nươc tiểu buổi sáng tư 30 -300 mg/g hoặc albumin niêu 24 giờ tư 30 – 299 mg/24 giờ.

Chỉ chẩn đoán có tiểu albumin vi lượng kéo dài khi 2 trong 3 mẩu thử dương tính trong vong 3- 6 tháng.

Tiểu albumin đại lượng khi tỷ sô albumin/ creatinin niêu của mẩu nươc tiểu buổi sáng ≥ 300 mg hoặc albumin niêu / 24 giờ ≥ 300 mg.

Không xét nghiêm đạm niêu sau khi tập thể dục, khi bị sôt,nhiễm trùng tiểu, tiểu máu, nhiễm siêu vi, ĐH tang cao nhiêu.

Đánh giá chức năng thận :

Một sô BN ĐTĐ có suy giảm chức năng thận nhưng albumin trong nươc tiểu ( - ) do đó cần phải theo dõi creatinin máu hằng năm bất kể BN có tiểu albumin hay không và tính độ loc cầu thận theo công thức Cockrocft – Gault hoặc công thức tiên đoán sử dụng dữ liêu tư nghiên cứu vê điêu chỉnh chế độ ăn và bênh thận (MDRS :Modification of Diet and Renal Diasease study).Dưa vào GFR để phân giai đoạn bênh thận mạn.

Các giai đoạn bênh thận mạn

20


Giai đoạn Mô tả Gfr ( ml/phut/1.73 m² da)

1

2

3

4

5

Tổn thương thận* vơi GFR bình thường hoặc tăng

Tổn thương thận vơi GFR giảm nhẹ

GFR giảm trung bình.

GFR giảm nặng

Suy thận

90

60 – 89

30 – 59

15- 29

< 15

* Tổn thương thận khi có bất thường vê bênh hoc, nươc tiểu, máu hoặc xét nghiêm hình ảnh hoc

3. Điều trịa. Chế độ ăn giảm đạmb. Lượng protein ăn vào tư 0.8 – 1gram /kg/ngày ơ giai đoạn sơm

của bênh và < 0,8gr/kg/ ngày ơ giai đoạn muộn có thể làm cải thiên chức năng thận.

c. Kiểm soát huyết ápMục tiêu huyết áp≤ 130/80 mmHg nếu có albumin niêu > 30 mg/ 24 giờ.Lưa chon thuôc điêu trị tăng huyết áp :Thuôc ức chế men chuyển ( ACE :Angiotensin Coversing Enzym ) hoặc chẹn thụ thể angiotensin (ARBs : Angiotensin Receptor Blocker) là lưa chon đầu tay trong điêu trị biến chứng thận do đái tháo đường. Nên lưa chon ACE ơ những bênh nhân ĐTĐ típ 1, tip 2 có hoặc không kèm tăng huyết áp khi có tăng microalbumin niêu (+). Nên lưa chon ARBs ơ những bênh nhân ĐTĐ típ 2 có tăng huyết áp, macroalbumin niêu ( + ) và creatinin máu > 1.5 mg/dl.Tuy nhiên vẫn khuyến cáo sử dụng ACE hoặc ARBs cho những bênh nhân có bênh thận do ĐTĐ dù có tăng huyết áp hay không.

21


Có thể thay thế bằng các thuôc ức chế canxi, ức chế beta , lợi tiểu khi bênh nhân không dung nạp hoặc chông chỉ định ACE và ARBs .

d. Kiểm soát đường huyết :Giữ đường huyết đạt mục tiêu điêu trị se làm cải thiên hoặc làm chậm tôc độ tiến triển bênh thận mạn do ĐTĐ.Mục tiêu kiểm soát ĐH cần phải được cá nhân hóa tùy theo tình trạng bênh lý đi kèm và khả năng tư chăm sóc của bênh nhân.

4. Tâm soát và phòng bênh Nên tầm soát albumin niêu vi lượng bênh nhân ĐTĐ típ 2 ngay khi mơi chẩn đoán và 5 năm sau đôi vơi ĐTĐ típ 1 và kiểm tra lại môi năm sau đó.

Kiểm soát ĐH và huyết áp tôt se làm giảm nguy cơ biến chứng thận cũng như tôc độ tiến triển của bênh.

II. BIẾN CHỨNG THẦN KINH1. Đại cương

Là biến chứng mạn tính hay gặp ơ bênh nhân ĐTĐ, vơi những biểu hiên đa dạng, thường gặp nhất là biến chứng đa dây thần kinh ngoại vi và thần kinh tư chủ.

2. Chẩn đoána. Biên chứng thân kinh tự chủ. Triêu chứng lâm sàng

Nhịp tim nhanh khi nghỉ > 100 lần / phút, nhồi máu cơ tim không triêu chứng, hạ huyết áp tư thế, rôi loạn thân nhiêt. Nuôt nghẹn, đầy bụng, chậm tiêu, ợ chua, cảm giác nóng rát thượng vị, buồn nôn, nôn Bón hoặc tiêu chảy kéo dài, thường là tiêu chảy sau ăn, phân không có nhầy máu. Tiểu khó, tiểu không hết, ứ đong nươc tiểu, bí tiểu. Rôi loạn cương dương, liêt dương, trào ngược tinh dịch ơ nam, hoặc rôi loạn kinh nguyêt, mất kinh, khô âm đạo ơ nữ, giảm cảm giác vùng bẹn, mất cảm giác kích thích tình dục. Tăng tiết mồ hôi vùng mặt và thân, xảy ra lúc bắt đầu bửa ăn, lúc tập thể dục hoặc vào ban đêm. Giảm tiết mồ hôi ơ phần xa chân làm khô da, ngứa, rụng lông, bong vảy, nứt da, dễ bị chai chân, loạn dương móng, dẫn đến tăng nguy cơ loét chân.

22


Hạ đường huyết không nhận biết. Triêu chứng cận lâm sàng

Điên tâm đồ, nghiêm pháp Valsalva ( + ).đo huyết áp tư thế : huyết áp tâm thu giảm ≥ 20 mmHg và / hoặc huyết áp tâm trương giảm ≥ 10 mmHg khi đứng so vơi huyết áp khi nằm.Nội soi dạ dày tá tràng loại trư nguyên nhân thưc thể của dạ dày tá tràng khi BN có biểu hiên của đường tiêu hóaChụp dạ dày vơi baryt xác định liêt dạ dàyXét nghiêm phân loại trư nguyên nhân thưc thể của đại tràng.Đo áp lưc đồ bang quang , đo thể tích nươc tiểu tồn lưu.

b. Biên chứng thân kinh ngoại vi Triêu chứng cơ năng:

Dị cảm đầu chi: cảm giác kiến bo, kim châm, bong rát hay tê buôt Giảm hoặc mất cảm giác tiếp xúc da, cảm giác nhiêt, cảm giác đau. Mất cảm giác phân bô theo kiểu đi vơ ơ chân, và mang găng ơ tay Đau âm ỉ hoăc kịch phát, tăng cảm giác đau ơ chi và bụng vê đêm. Khám thực thê lâm sàng và cận lâm sàng

Đánh giá cảm giác nông bằng monofilament 10gr ơ 4 vị tríĐánh giá cảm giác sâu bằng rung âm thoa : giảm hoặc mất cảm giác nhận biết rung âm thoa. Đo điên cơ

3. Điều trị a. Biên chứng thân kinh tự chủ Biên chứng thân kinh tự chủ hê tim mạch

Thuôc ức chế khi triêu chứng nhịp tim nhanh làm BN khó chịuTránh các yếu tô thúc đẩy hạ huyết áp tư thế : ăn lạt , thuôc lợi tiểu, thuôc chông trầm cảm, tránh ngồi dậy nhanh, đột ngột, băng cô định cẳng chân trươc khi đứng làm viêc. Thuôc làm tăng thể tích tuàn hoàn điêu trị hạ huyết áp tư thế : fludrocortisone ( Florinef ) 0.1 - 0.4 mg/ ngày, chế độ ăn nhiêu muôi. Tuy nhiên, chế độ điêu trị này có thể gây tăng huyết áp hoặc phù chân. Biên chứng thân kinh tự chủ hê tiêu hoa

Kiểm soát ĐH tôt có thể cải thiên triêu chứngDomperidon ( Motilium – M ) 10 – 20 mg , 3 lần /ngày , uông trươc ăn 30 phút nếu BN có cảm giác đầy bụng khó tiêu, buồn nôn, nôn.

23


Loperamid 2 – 4 mg , uông ngày 3 lần. Kháng sinh Amoxicillin – clavulanate 30 mg/kg/ngày, hoặc Metronidazole 20 mg/ kg ngày kết hợp vơi Cephalosporin uông như Cephalexin 30 mg/ kg/ ngày, hoặc Norfloxacin 800 mg/ ngày uông) nhằm ức chế sư phát triển của vi khuẩn. Một sô BN bị tiêu chảy kháng trị có thể đáp ứng vơi Otreotide ( dẫn xuất somatostatin ) Chế độ ăn giàu chất xơ,thuôc làm mêm phân như sorbitol, lactulose. Biên chứng thân kinh tự chủ hê tiêt niêu Bethanechol 10- 30 mg, uông 3 lần/ ngày khi tiểu không hết, bí tiểu.Trường hợp bí tiểu nặng có thể cần đặt sonde tiểu định kỳ hoặc phẩu thuật cắt cơ vong cổ bàng quang.Rôi loạn cương dương có thể cải thiên vơi phosphodiesterase type 2 inhibitor, prostaglandin đặt trong niêu quản.Tuy nhiên nên khám chuyên khoa khi BN có rôi loạn chức năng sinh dục để loại trư các nguyên nhân khác trươc khi điêu trị.

b. Biên chứng thân kinh ngoại vi.Kiểm soát tôt đường huyết se cải thiên hoặc làm chậm diễn tiến bênhCác thuôc co thê sử dụng :

o Kháng viêm không steroido Thuôc chông trầm cảm 3 vong Amitriptyllin liêu khơi đầu 25 – 50 mg / ngày Carbamazepine ( tegretol : 100 – 200 mg/ ngày,liêu tôi đa 600 mg/

ngày chia 3- 4 lần / ngày) Gabapentin ( Neurontin 300 – 900 mg/ ngày : chia 3 lần.Liêu tôi đa

3600 mg/ngày) Pregabalin ( Lyrica : 75 mg × 2 lần/ ngày, nếu không đáp ứng có

thể tăng lên 150 mg × 2 lần / ngày sau 1 tuần. Liêu tôi đa 300 mg × 2 lần/ ngày.

Acid thiotic (Thiogamma) : 600mg uông 1v/ ngày.III. BIẾN CHỨNG MẮT :

1. Đại cương Bênh võng mạc do đái tháo đường là nguyên nhân gây mù loa hàng đầu ơ

bênh nhân ĐTĐ. Đa sô bênh nhân không có triêu chứng cho đến khi tổn thương trơ nên nặng hơn. Phát hiên sơm bằng cách theo dõi định kỳ hàng

24


năm và điêu trị kịp thời, kiểm soát ĐH tôt se giúp phong ngưa và làm chậm tiến triển của biến chứng này

2. Chẩn đoán xác địnhThường không có triêu chứng cho đến giai đoạn nặng.Một sô bênh nhân

có thể than nhìn mờ. Giai đoạn nặng có thể bị mù.Khám mắt – Soi đáy mắt hoặc chụp hình màu võng mạc: nên được thưc

hiên định kỳ hàng năm tư khi phát hiên bênh ĐTĐ typ 2 và 5 năm sau khi chẩn đoán ĐTĐ typ 1 và môi năm sau đó nếu không phát hiên bất thường. Khám mắt và soi đáy mắt nên thưc hiên bơi bác sĩ chuyên khoa mắt có kinh nghiêm và có nho thuôc giãn đồng tử.

Chụp võng mạc huỳnh quang fluorescein : ( do bác sĩ chuyên khoa mắt chỉ định) bênh võng mạc ĐTĐ được phân chia thành 2 giai đoạn

Bênh võng mạc tiên tăng sinh : vi phình mạch,chấm xuất huyết, xuất tiết, phù gai thị .Phù gai thị là nguyên nhân gây mù do bênh võng mạc.

Bênh võng mạc tăng sinh : hiên diên của tăng sinh của mạch máu ơ đáy mắt, các tổ chức xơ lan vào hoàng điểm, xuất huyết dịch kính .Xuất huyết thể kính có thể gây mù đột ngột , tuy nhiên thị lưc có thể hồi phục tư nhiên khi máu được tái hấp thu .Mất thị lưc kéo dài khi bong võng mạc, thiếu máu gai thị hoặc cả hai.

3. Điều trị Kiểm soát ĐH tôt đạt mục tiêu. Kiểm soát huyết áp đạt mục tiêu.

a. Bênh võng mạc tiền tăng sinh Giai đoạn nhẹ hoặc trung bình : không có điêu trị đặc hiêu.Điêu trị bằng laser quang đông khi phù gai thị có biểu hiên lâm sàng

hoặc bênh nặng có nguy cơ tiến triển nhanh đến bênh võng mạc tăng sinh (Bênh viên Q8 chưa thưc hiên ).

b. Bênh võng mạc tăng sinh Điêu trị bằng laser quang đông trong giai đoạn tăng sinh nhằm phá hủy

các mô võng mạc bị tổn thương, giúp các mô lành được cung cấp nhiêu oxy hơn, làm giảm sư tăng sinh mạch máu.

25


Các điêu trị khác : phẩu thuật thể kính bằng thuôc ( men hyaluronidase – Vitrase , chodroitinase, plasmin) hoặc ngoại khoa, thuôc ức chế yếu tô tăng trương nội mạc mạch máu ( anti – VEGF : vascular endothelial growth factor) có triển vong cải thiên tình trạng tăng sinh mạch máu, cải thiên thị lưc. (Bênh viên Q8 chưa thưc hiên )

4. Dự phòng Kiểm soát tôt đường huyết và huyết áp.Tầm soát biến chứng mạch máu nho trên bênh nhân ĐTĐ típ 2 ngay khi

mơi vưa chẩn đoán và 5 năm sau chẩn đoán bênh đôi vơi ĐTĐ típ 1 và kiểm tra lại môi năm sau đó để phát hiên và điêu trị sơm biến chứng.

Tài liêu tham khảo:Phác đồ điêu trị Bênh viên Nhân dân 115.

ĐIỀU TRỊ VIÊM LOÉT DẠ DÀY TÀ TRÀNG

1. ĐỊNH NGHĨA

26


- Loét dạ dày tá tràng là tổn thương bào mon lõm xuông của niêm mạc dạ dày tá tràng xảy ra khi tế bào biểu mô không thể chông đơ lại các tác động của acid và pepsin trong long dạ dày. Tổn thương này hiên diên ơ cả niêm mạc dạ dày và tá tràng đôi khi xảy ra ơ niêm mạc thưc quản do trào ngược dịch dạ dày lên thưc quản.

- Loét tá tràng thương gặp hơn loét dạ dày.

2. NGUYÊN NHÂN

- Nhiễm HP.

- NSAIDS & Salicylates.

- Stress: Thường xảy ra ơ các bênh nhân hậu phẫu nặng, sau chấn thương đầu (loét cushing), phong nặng, rộng (loét curling), bênh nhân thông khí cơ hoc trên 5 ngày, bênh lý đông máu.

- Các nguyên nhân ít gặp hơn như:

+ Nhiễm siêu vi (cytomegalovirus, herpes simplex type 1…).

+ Xạ trị, hóa trị (5 – FU).

+ Gastrinoma.

+ Một sô thuôc: viên Kali uông, cocain có độ tinh khiết cao, Bisphosphonates trị loãng xương (như Alendronate, risedronate).

3. TRIỆU CHỨNG

- Đau vùng thượng vị, kèm cảm giác nóng rát.

+ Loét tá tràng thường đau trễ hơn sau ăn 2 – 4 giờ, đau lúc bụng đói, tôi ngủ, thường giảm đau do thức ăn, sữa, Antacid. Có lúc đau nhiêu hơn ban đêm tư 1 – 3 giờ sáng làm bênh nhân phải thức dậy (1/2 sô bênh nhân loét tá tràng không có triêu chứng khi chưa có biên chứng).

+ Loét dạ dày thường đau sơm hơn, sau ăn 5 – 15 phút, ít đau nhất hoặc không đau khi bụng trông một cách tư nhiên hoặc do bênh nhân ói. Do đó hầu hết bênh nhân loét dạ dày đêu tránh ăn và sụt cân.

- Nôn ói, ói.

- Chán ăn, sụt cân

27


- Rôi loạn tiêu hóa: Đầy hơi, khó tiêu, táo bón hoặc tiêu chảy.

4. CẬN LÂM SÀNG

- Nội soi DDTT: giúp xác định chẩn đoán và điêu trị (nhất là trường hợp có biến chứng xuất hiên).

- X Quang dạ dày khi bênh nhân không thể nội soi dạ dày.

- Tìm HP.

* Test trưc tiếp: Phải ngưng kháng sinh, PPI, Bismuth ít nhất 2 tuần gồm:

+ Clo –Test tư mẫu sinh thiết niêm mạc qua nội soi.

+ Test hơi thơ (C – urea).

+ Xác định mô hoc và cấy mẫu mô sinh thiết.

* Test gián tiếp:

+ Tìm đáp ứng miễn dịch bơi ELISA (test huyết thanh nhanh).

+ Tìm kháng nguyên trong phân.

- Test hơi thơ có ích hơn test huyết thanh trong viêc chẩn đoán diêt HP thất bại hoặc trường hợp tái nhiễm ơ bênh nhân đã điêu trị HP tư trươc.

- Test kháng nguyên trong phân có thể giúp chẩn đoán phân biêt trường hợp tái phát (có sư hiên diên kháng nguyên trong phân), vơi trường hợp đã tưng nhiễm HP trong quá khứ (kháng nguyên không hiên diên trong phân).

5. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

- Khó tiêu chức năng (khó tiêu không do loét).

- GERD.

- Viêm tụy cấp.

- Bênh lý đường mật.

- Suy mạch vành hoặc mạch máu mạc treo.

- U tân sinh ổ bụng (dạ dày, gan, tụy…).

- Liêt dạ dày (không tiêu kèm rôi loạn vận động dạ dày).

- Các nguyên nhân làm chậm trông dạ dày thứ phát (bênh lý TK tiểu đường, bênh lý mô liên kết, do thuôc,…)

28


6. BIẾN CHỨNG

- Chảy máu ổ loét.

- Thủng ổ loét: Thường gặp ơ nam gấp 4 – 8 lần nữ.

- Tắc đường thoát dạ dày.

- Xâm lấn vào tụy.

7. ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA:

7.1 Mục đích

- Giảm nhanh triêu chứng .

- Làm lành vết loét.

- Ngưa loét tái phát.

- Giảm biến chứng do loét.

7.2 Điều trị nội

7.2.1 Thuốc khang tiết

Kháng thụ thê H2:

- Điêu trị 8 tuần nếu loét tá tràng.

- Điêu trị 12 tuần nếu loét dạ dày.

+ Cimetidine: 800mg tôi ngủ hoặc 400mg x 3

+ Ranitidine : 300mg tôi ngủ hoặc 150mg x 2

+ Nizatidine : 300mg tôi ngủ hoặc 150mg x 2

+ Famotidine: 40mg tôi ngủ hoặc 20mg x 2

Ức chê bơm Proton (PPI):

- Điêu trị 4 tuần nếu loét tá tràng.

- Điêu trị 8 tuần nếu loét dạ dày.

+ Omeprazole 20mg.

+ Lansoprazole 30mg.

+ Pantoprazole 40mg.

29


+ Rabeprazole 20mg.

+ Esoprazole 40mg.

7.2.2 Khang acid

Có chứa hydroxyt nhôm hoặc Magne có tính trung hoa acid, băng niêm mạc dạ dày. 30ml x 4 – 6 lần/ngày.

7.2.3 Protaglandins tổng hơp

Chông tiết tương đôi yếu Misoprostol (Cytotec) 0,2mg x 2 lần/ngày thường dùng phong ngưa loét trên bênh nhân điêu trị vơi NSAID.

7.2.4 Tac nhân hoat hóa bề mặt

Sucralfate (1g viên hoặc gói)

(1g x 4) hoặc (2g x 2) cách xa bữa ăn.

Rebamipide (Mucosta) : 1v x 3 lần / ngày

7.3 Điều trị diêt Helicobacter Pylori: Thường hiêu quả nhất nếu phôi hợp 3 thuôc thời gian điêu trị kháng sinh 10 → 14 ngày.

7.3.1 Lựa chọn đầu tiên

Amoxillin 1g x 2 lần/ngày.

Clarithromycin500mg x 2 lần/ngày.

PPI liêu chuẩn x 2 lần/ngày.

7.3.2 Nếu dị ứng với Penicilline hoặc khang thuốc với nhóm 1

Pepti Bismol 524mg x 2 lần/ngày.

Metronidazole 250mg x 2 lần/ngày.

Tetracycline 500mg x 2 lần/ngày.

PPI hoặc Kháng H2 liêu chuẩn x 2 lần/ngày.

7.3.3 Khang thuốc với nhóm 1 và không dung nap với nhóm 2

Levofloxacin 250mg x 2 lần/ngày.

Amoxicillin 1g x 2 lần/ngày.

PPI liêu chuẩn 2 lần/ngày.

30


Hoặc:

Rifabutin 300mg.

Amoxicillin 1g x 2 lần/ngày.

PPI liêu chuẩn 2 lần/ngày.

PPI liêu chuẩn: Omeprazole 20mg, Lansoprazole 30mg, Pantoprazole 40mg, Rabeprazole 20mg. Riêng Esoprazole 40mg liêu 1 lần/ngày.

8. PHONG NGƯA:

- Không hút thuôc lá, không uông rượu bia.

- Trên BN dùng NSAIDs , ức chế COX2 và aspirin, dùng PPI liêu chuẩn 1 lần/ ngày buổi sáng.

- BN có bênh tim mạch dùng clopidogrel nên kết hợp vơi Rabeprazole, pantoprazole (không ức chế men C2P19).

- Tái khám môi 4 tuần.


1. Phác đồ điêu trị Bênh viên Nhân dân Gia Định 2009

2. Phác đồ điêu trị Bênh viên Chợ Rẫy 2013.

VIÊM DẠ DÀY MẠN TÍNHI/. ĐẠI CƯƠNG:

31


Bênh dạ dày (gastropathy) có biểu hiên tổn thương niêm mạc dạ dày không do quá trình viêm.

Viêm dạ dày (gastritis): tổn thương niêm mạc dạ dày do tác động của quá trình viêm.

Trong thưc hành lâm sàng, viêm dạ dày được chia thành 3 loại:- Viêm trợt niêm mạc dạ dày /xuất huyết (erosive and/or hemorrhagic

gatritis)- Viêm dạ dày không trợt/ không đặc hiêu (phân biêt qua mô bênh hoc)

[non-erosive, non specific gastritis].- Viêm dạ dày do các nguyên nhân đặc biêt (specific types of gastritis).

Ngoài ra, có thể phân loại;- Viêm dạ dày cấp: Tổn thương niêm mạc cấp tính (ví dụ: viêm trợt

niêm mạc dạ dày xuất huyết cấp) vơi hình ảnh mô bênh hoc có sư thâm nhập nhiêu bạch cầu đa nhân.

- Viêm dạ dày mạn tính: Bênh lý có diễn biến âm thầm, thường không triêu chứng/ triêu chứng rôi loạn tiêu hóa (dyspepsia) vơi hình ảnh mô bênh hoc thâm nhập nhiêu bạch cầu đơn nhân và tương bào.

II/. NGUYÊN NHÂN1. Do nhiễm khuẩn

- Nhiễm H.pylori (nguyên nhân thường gặp nhất)- Nhiễm Helicobacter helimannii.- Viêm dạ dày mạn dạng mô hạt (Granulomatous gastritis) thường do

nhiễm Mycobacterium, syphilis, histoplasmosis, mucormycosis, South American blastomycosis, anisakidosis.

- Nhiễm ký sinh trùng: giun lươn (Strongyloides species).- Nhiễm virus (CMV and herpes virus infection).

2. Không do nhiễm khuẩn:- Viêm DD tư miễn (Autoimmune gastritis) gây bênh thiếu máu ác tính.- Do hóa chất (Chemical gastropathy) thường do trào ngược mật, thuôc

NSAIDS, Aspirin.- VDD do tăng u rê huyết.- VDD dạng mô hạt (Bênh Crohn, sarcoidosis, gastris lymphohamo….)- VDD dạng nhiễm lymphocyte (Lymphocytic gastritis).

32


- VDD trong bênh tạo keo (collagenous gastritis).- VDD tăng Eosinophile (Eosinophilic gastritis).- VDD do tia xạ (Radiation).- VDD do thiếu máu nuôi (Ischemic gastritis).- VDD phì đại (hypertrophic gastritis- Bênh Menetrier).

III/. CHẨN ĐOÁN:- Chẩn đoán đại thể khi nội soi và mô bệnh học qua mẫu mô sinh thiết.- Xét nghiêm cần thiết để xac định nguyên nhân.

IV/. ĐIỀU TRỊ:1. Mục tiêu điều trị:- Giảm nhanh triêu chứng- Kéo dài sư ổn định không triêu chứng của bênh lý.- Điêu trị nguyên nhân.

2. Trước khi co kêt quả chuẩn đoán mô bênh học.2.1. Điều trị triệu chứng:

- Thuôc “Trung hoa acid” dạng không hấp thu (vd,aluminum hoặc Mg hydroxide) 2 đến 4 viên uông sau ăn 1 giờ và 3 giờ và trươc khi ngủ.

- Thuốc ức chế thụ thể H2: Famotidine 40mg hoặc Ranitidine 150mg, uông 2 lần/ngày trươc khi ăn trong 8 tuần.

- Ức chế bơm proton (dùng liêu chuẩn/ngày, uông trươc khi ăn sáng 30 phút):+ Omeprazole 20mg+ Pantoprazole 40mg+ Lansoprazole 30mg+ Rabeprazole 20mg+ Esomeprazole 40mg

- Thuôc giảm co thắt cơ trơn (spasmaverin, trimebutin …).- Thuôc điêu hoa vận động dạ dày (Domperiodone 10mg, Itoprid 50mg

1vx 2 / ngày).- Thuôc bảo vê niêm mạc dạ dày (misoprostol, Rebamipide …).- Cac phac đô tiệt khuẩn H.pylori:

+ Phac đô 3 thuốc: dùng trong 10 -14 ngày PPI (liêu chuẩn x2) + 2 kháng sinh (uông 2 lần trươc khi ăn)x 14 ngày. Amoxcilline 1000mg x 2 kết hợp vơi Clarithromycin 500mg x2 hoặc Tinidazole 500mg x2 hoặc

33


Levofloxacin 500mg x1+ Phac đô 4 thuốc: dùng trong 10 -14 ngày

PPI (liêu chuẩn) x 2 + Tripotassium dicitrate Bisthmate 300mg x 4 + Tetracyline 500mg x 4 + Metronidazole 250mg, 1v x 4 (Tinidazole 500mg x 2)

+ Phác đồ nôi tiếp: PPI (liêu chuẩn) x 2 + Amoxcilline 1000mg x 2, uông trong 5

ngày đầu và 5 ngày tiếp theo. PPI + Clarithromycin 500mg + Metronidazole 250mg, uông 2

lần/ngày. 2.2. Điều trị nguyên nhân khi có kết quả mô bệnh học: 2.2.1/. Cac trường hợp đặc biệt:

- VDD tư miễn:+ Cơ chế gây bênh: kháng thể kháng tế bào thành ức chế bài tiết acid; và

kháng thể kháng yếu tô nội tại kém hấp thu B12; tăng gastrin máu.+ Chông chỉ định dùng thuôc ức chế tiết acid (nguy cơ gây ung thư dạ dày)- VDD mạn liên quan thuôc NSAIDS.

Bảng 1: phân tầng nguy cơ tổn thương n/m ống tiêu hóa do thuốc NSAIDS

Nguy cơ cao1. Tiên sử có loét DDTT và có biến chứng2. Có >2 yếu tô nguy cơ

Nguy cơ trung bình (có từ 1-2 yếu tố nguy cơ)- Tuổi >65- Dùng NSAIDS liêu cao- Tiên sử có loét DDTT- Dùng đồng thời vơi Aspirin (liêu thấp), corticosteroid/ thuôc kháng

đông.Nguy cơ thấp

Không yếu tô nguy cơ nào kể trên

Bảng 2: Phân tầng nguy cơ và cach phối hợp thuốc

34


Nguy cơ tôn thương ông tiêu hoa

Thấp Trung bình Cao

- Nguy cơ tim mạch thấp

NSAIDLiêu thấp

NSAID +PPI Ức chế COX2+ PPI/Miso

-Nguy cơ tim mạch cao(phôi hợp ASA)

Naproxen +PPI/Miso

Naproxen +PPI/Miso

Tránh dùngNSAIDS/ ứcchế COX2

Taøi lieäu tham khaûo:1.Phaùc ñoà ñieàu trò 2013, Beänh vieän Chôï Raãy2.Phaùc ñoà ñieàu trò 2009, Beänh vieän Nhaân daân Gia

Ñònh3.Höôùng daãn chaån ñoaùn vaø ñieàu trò Beänh Noäi

khoa, beänh vieän Baïch Mai, 2011.

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM GAN VI RÚT B(Ban hành kèm theo Quyết đinh số: 5448/QĐ-BYT ngày 30 thang 12 năm 2014 của

Bộ trưởng Bộ Y tế)

35


I. ĐẠI CƯƠNG- Viêm gan vi rút B là một bênh phổ biến toàn cầu, do vi rút viêm gan B (HBV) gây ra. Bênh có thể lây truyên qua đường máu, đường tình dục, tư mẹ truyên sang con. Nếu mẹ nhiễm HBV và có HBeAg (+) thì khả năng lây cho con là hơn 80% và khoảng 90% trẻ sinh ra se mang HBV mạn tính.- Viêm gan vi rút B có thể diễn biến cấp tính, trong đó hơn 90% sô trường hợp khoi hoàn toàn, gần 10% chuyển sang viêm gan mạn tính và hậu quả cuôi cùng là xơ gan hoặc ung thư gan.- HBV thuộc ho Hepadnaviridae, có cấu trúc DNA. Dưa vào trình tư các nucleotide, HBV được chia thành 10 kiểu gen khác nhau ký hiêu tư A đến J. HBV có 3 loại kháng nguyên HBsAg, HBeAg và HBcAg, tương ứng vơi 3 loại kháng nguyên trên là 3 loại kháng thể anti-HBs, anti-HBc và anti-HBe. Sư hiên diên của các kháng nguyên, kháng thể này quan trong trong viêc xác định bênh, thể bênh cũng như diễn biến bênh.- Hiên nay đã có vắc xin dư phong nên làm giảm rõ rêt sô người nhiễm mơi HBV.

II. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN VI RÚT B CẤP1. Chẩn đoán xác định:a) Thê vàng da điên hình:- Có tiên sử truyên máu hay các chế phẩm của máu, tiêm chích, quan hê tình dục không an toàn trong khoảng tư 4 tuần đến 6 tháng.- Lâm sàng: có thể có các triêu chứng chán ăn, mêt moi, vàng da, tiểu ít sẫm màu, đau tức vùng gan, nôn, buồn nôn, phân bạc màu...- Cận lâm sàng:+ AST, ALT tăng cao (thường tăng trên 5 lần so vơi giá trị bình thường).+ Bilirubin tăng cao, chủ yếu là Bilirubin trưc tiếp.+ HBsAg (+) hoặc (-) và anti-HBc IgM (+)b) Một sô thê lâm sàng khác:- Thể không vàng da:+ Lâm sàng: có thể có mêt moi, chán ăn, đau cơ.+ Xét nghiêm: AST, ALT tăng cao, anti-HBc IgM (+) và HBsAg (+/-).- Thể vàng da kéo dài:+ Lâm sàng: Có các triêu chứng lâm sàng giông như thể điển hình, kèm theo có

36


ngứa. Tình trạng vàng da thường kéo dài trên 6 tuần, có khi 3-4 tháng.+ Xét nghiêm: AST, ALT tăng cao, Bilirubin tăng cao, chủ yếu là Bilirubin trưc tiếp, HBsAg (+) hoặc (-) và anti-HBc IgM (+).- Thể viêm gan tôi cấp:+ Lâm sàng: Người bênh có biểu hiên suy gan cấp kèm theo các biểu hiên của bênh lý não gan.+ Xét nghiêm: AST, ALT tăng cao, Bilirubin tăng cao, chủ yếu là Bilirubin trưc tiếp, HBsAg (+) hoặc (-) và anti-HBc IgM (+), thời gian đông máu kéo dài, giảm tiêu cầu.2. Chẩn đoán phân biêt:- Cần phân biêt vơi các loại viêm gan khác như: viêm gan nhiễm độc, viêm gan do virut khác (viêm gan vi rút A, viêm gan vi rút E, viêm gan vi rút C), viêm gan tư miễn, viêm gan do rượu…- Các nguyên nhân gây vàng da khác:+ Vàng da trong một sô bênh nhiễm khuẩn: Bênh do Leptospira, sôt rét, sôt xuất huyết...+ Vàng da do tắc mật cơ hoc: u đầu tụy, u đường mật, soi đường mật,…3. Điều trị: Chủ yếu là hô trợ- Nghỉ ngơi tuyêt đôi trong thời kỳ có triêu chứng lâm sàng.- Hạn chế ăn chất béo, kiêng rượu bia, tránh sử dụng các thuôc chuyển hóa qua gan.- Xem xét nuôi dương bằng đường tĩnh mạch nếu cần thiết.- Có thể sử dụng các thuôc bổ trợ gan.Riêng đôi vơi thể viêm gan tôi cấp: Cần điêu trị hồi sức nội khoa tích cưc. Có thể cân nhắc sử dụng thuôc kháng vi rút đường uông.

III. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN VI RÚT B MẠN1. Chẩn đoán xác định:- HBsAg (+) > 6 tháng hoặc HBsAg (+) và Anti HBc IgG (+).- AST, ALT tăng tưng đợt hoặc liên tục trên 6 tháng.- Có bằng chứng tổn thương mô bênh hoc tiến triển, xơ gan (được xác định bằng sinh thiết gan hoặc đo độ đàn hồi gan hoặc Fibrotest hoặc chỉ sô APRI) mà không

37


do căn nguyên khác (Phụ lục 1).2. Điều trị:a) Chỉ định điêu trị khi:- ALT tăng trên 2 lần giá trị bình thường hoặc có bằng chứng xác nhận có xơ hóa gan tiến triển/xơ gan bất kể ALT ơ mức nào.và- HBV-DNA ≥ 105 copies/ml (20.000 IU/ml) nếu HBeAg (+) hoặc HBV- DNA ≥ 104copies/ml (2.000 IU/ml) nếu HBeAg (-).b) Điêu trị cụ thể:- Thuôc điêu trị:+ Tenofovir (300mg/ngày) hoặc entecavir (0,5 mg/ngày).+ Lamivudine (100mg/ngày) sử dụng cho người bênh xơ gan mất bù, phụ nữ mang thai.+ Adefovir dùng phôi hợp vơi lamivudine khi có kháng thuôc.+ Peg–IFNα, IFNα (Peg-IFNα-2a liêu 180mcg/tuần; Peg-IFNα-2b liêu 1,5mcg/kg/tuần; IFNα liêu 5 triêu IU/ngày hoặc 10 triêu IU/lần -3 lần/tuần, tiêm dươi da tư 6-12 tháng. Cần theo dõi tác dụng không mong muôn của thuôc để xử trí kịp thời) ưu tiên sử dụng trong trường hợp phụ nữ muôn sinh con, đồng nhiễm viêm gan vi rút D, không dung nạp hoặc thất bại điêu trị vơi thuôc ức chế sao chép HBV đường uông.- Xem xét ngưng thuôc ức chế sao chép HBV uông khi:+ Trường hợp HBeAg (+): sau 6-12 tháng có chuyển đổi huyết thanh HBeAg và HBV-DNA dươi ngương phát hiên.+ Trường hợp HBeAg (-): HBV-DNA dươi ngương phát hiên trong 3 lần xét nghiêm liên tiếp cách nhau môi 6 tháng.- Chú ý: Cần theo dõi tái phát sau khi ngưng thuôc để điêu trị lại.c) Điêu trị cho một sô trường hợp đặc biêt:* Đồng nhiễm HBV/HIV:+ Tiêu chuẩn điêu trị giông như đôi vơi trường hợp viêm gan vi rút B đơn thuần nhưng ngương HBV-DNA > 104 copies/ml (2.000 IU/mL).+ Dùng phác đồ điêu trị 3 thuôc kháng HIV (HAART) có chứa TDF và LAM có tác dụng vơi vi rút viêm gan B, không phụ thuộc vào sô lượng TCD4 và giai đoạn

38


lâm sàng của HIV.* Đồng nhiễm HBV/HCV: Điêu trị như phác đồ chuẩn cho viêm gan vi rút C.* Viêm gan vi rút B mạn tính ơ trẻ em: xem xét thưc hiên theo lưu đồ:

(*): Trường hợp không sinh thiết được gan cần hội chẩn chuyên gia để quyết định.Lưu ý khi chỉ định thuôc điêu trị cho trẻ em:- ETV cho trẻ ≥ 2 tuổi và ≥10kg vơi liêu như sau:

Cân nặng (kg) Liêu dùng (mg)

10-11 kg 0.15 mg

>11-14 kg 0.2 mg

39


>14-17 kg 0.25 mg

>17-20 kg 0.3 mg

>20-23 kg 0.35 mg

>23-26 kg 0.4 mg

>26-30 kg 0.45 mg

Trong trường hợp kháng LAM thì tăng liêu ETV gấp đôi.- LAM: 3mg/kg x 1 lần/ngày (tôi đa 100mg).- ADV được sử dụng cho trẻ ≥12 tuổi: 10mg x 1 lần/ngày.- TDF được sử dụng cho trẻ ≥12 tuổi và ≥ 35 kg: 300mg x 1 lần/ngày. Có thể xem xét dùng TDF cho trẻ ≥ 2 tuổi 8mg/kg x 1 lần/ngày.- IFNα được sử dụng cho trẻ trên 12 tháng tuổi.* Phụ nữ mang thai:- Đôi vơi phụ nữ đang mang thai phát hiên mắc viêm gan vi rút B mạn.+ Nếu có thể trì hoãn điêu trị thì trì hoãn và theo dõi sát triêu chứng lâm sàng và xét nghiêm.+ Nếu phải điêu trị: dùng thuôc TDF, trong 3 tháng cuôi thai kỳ có thể dùng thuôc TDF hoặc LAM.- Đôi vơi phụ nữ đang điêu trị viêm gan vi rút B mạn tính muôn có thai: Nếu đang dùng thuôc ETV thì ngưng thuôc ETV trươc khi có thai 2 tháng và chuyển sang dùng thuôc TDF.- Đôi vơi phụ nữ đang điêu trị viêm gan vi rút B mạn tính thì mang thai: dùng thuôc TDF, trong 3 tháng cuôi thai kỳ có thể dùng thuôc TDF hoặc LAM.* Trường hợp viêm gan vi rút B mạn tính có bênh lý gan mất bù:+ Chông chỉ định dùng interferon.+ Bắt đầu điêu trị càng sơm càng tôt.+ Lưa chon dùng ETV hoặc TDF.+ Theo dõi chức năng thận, acid lactic máu.* Trường hợp ung thư gan có HBsAg (+): xem xét điêu trị bằng ETV hoặc TDF lâu dài trươc, trong và sau khi điêu trị ung thư biểu mô tế bào gan (HCC).

40


* Những trường hợp nhiễm HBV (HBsAg dương tính hoặc anti-HBc dương tính) được ghép tạng, dùng thuôc ức chế miễn dịch, hóa trị liêu:+ Nên xét nghiêm HBV DNA để xác định tình trạng nhiễm HBV.+ Xem xét điêu trị dư phong viêm gan vi rút B mạn bùng phát bằng thuôc ETV, TDF hoặc LAM. Thời gian điêu trị trươc, trong và tiếp tục ít nhất 12 tháng sau khi ngưng trị liêu thuôc ức chế miễn dịch, hóa trị liêu.* Bênh nhân nhiễm HBV mãn tính và tiên sử gia đình liên quan đến ung thư biểu mô tế bào gan (HCC): ưu tiên đặc biêt các trường hợp giá trị của ALT trong khoảng 1-2 lần giơi hạn trên bình thường (ULN), nồng độ HBV-DNA cao (> 106 copies/ml hoặc 200.000 IU/ml), thì cần xem xét sinh thiết gan hoặc đo độ đàn hồi gan hoặc các xét nghiêm đánh giá mức độ xơ hóa để quyết định điêu trị thuôc kháng vi rút.3. Theo dõi điều trị:- Tuân thủ điêu trị: cần tư vấn cho bênh nhân vê lợi ích của viêc tuân thủ điêu trị và các biên pháp hô trợ tuân thủ điêu trị (phương tiên nhắc uông thuôc).- Tháng đầu tiên sau khi bắt đầu điêu trị: theo dõi AST, ALT, creatinine máu.- Sau môi 3-6 tháng trong quá trình điêu trị: theo dõi AST, ALT, creatinine máu, HBeAg, Anti-HBe, HBV-DNA, có thể định lượng HBsAg.- Nếu điêu trị IFN hoặc Peg IFN: theo dõi công thức máu, glucose máu, ure máu, creatinin máu, chức năng tuyến giáp để phát hiên tác dụng không mong muôn của thuôc.- Sau khi ngưng điêu trị:+ Theo dõi các triêu chứng lâm sàng.+ Xét nghiêm sau môi 3 - 6 tháng: AST, ALT, HBsAg, HBeAg, anti-HBe, HBV DNA để đánh giá tái phát.4. Thất bai điều trị:* Tiêu chuẩn thất bại điêu trị:+ ALT có thể tăng cao trơ lại.+ HBV DNA tăng trơ lại > 1ln10 so vơi trị sô thấp nhất hoặc giảm < 1ln10 sau 12 tuần điêu trị hoặc giảm < 2ln10 sau 24 tuần điêu trị.* Lưu ý:- Cần đánh giá tuân thủ điêu trị và độ tin cậy của xét nghiêm HBV DNA trươc khi kết luận thất bại điêu trị. (Trong trường hợp chưa làm được xét nghiêm HBV DNA

41


nếu thấy ALT không giảm hoặc tăng lên cần đánh giá vấn đê tuân thủ điêu trị nếu bênh nhân tuân thủ tôt cần chuyển bênh nhân lên tuyến trên để xét nghiêm HBV DNA).- Nếu có điêu kiên nên xác định vi rút đột biến kháng thuôc bằng giải trình tư gen để có hương xử trí tiếp theo.* Thay đổi thuôc điêu trị:+ Kháng LAM: chuyển sang dùng TDF hoặc phôi hợp TDF hoặc có thể phôi hợp LAM vơi ADV.+ Kháng ADV: chuyển sang dùng TDF hoặc ETV hoặc phôi hợp ADV vơi LAM hoặc ETV.+ Kháng ETV: chuyển sang dùng TDF hoặc phôi hợp ETV vơi TDF.+ Đáp ứng một phần vơi TDF: phôi hợp TDF vơi LAM hoặc vơi ETV. hoặc chuyển sang dùng ETV.+ Kháng TDF và ETV: có thể chuyển sang dùng IFN hoặc PEG-IFN.

IV. PHONG BỆNH:1. Phòng chủ động:- Tiêm vắc xin viêm gan vi rút B cho tất cả trẻ em trong vong 24h sau sinh và các mũi tiếp theo lúc 2, 3 và 4 tháng tuổi theo chương trình tiêm chủng mơ rộng.- Tiêm vắc xin viêm gan vi rút B cho các đôi tượng chưa bị nhiễm HBV. Cần xét nghiêm HBsAg và anti-HBs trươc khi tiêm phong vắc xin.- Tiêm vắc xin viêm gan vi rút B cho nhân viên y tế.2. Phòng lây truyền từ mẹ sang con:- Nếu mẹ mang thai có HBsAg (+): Tiêm vắc xin viêm gan vi rút B liêu sau sinh cho trẻ theo chương trình tiêm chủng mơ rộng và phôi hợp vơi tiêm kháng thể kháng HBV cho trẻ. Nên tiêm cùng thời điểm nhưng ơ hai vị trí khác nhau. Sau đó tiêm đầy đủ các liêu vắc xin viêm gan vi rút B cho trẻ theo quy định của chương trình tiêm chủng mơ rộng.- Nếu mẹ mang thai có HBV-DNA > 106 copies/ml (200.000 IU/mL): Dùng thuôc kháng vi rút (lamivudine hoặc tenofovir) tư 3 tháng cuôi của thai kỳ. Xét nghiêm lại HBV DNA sau sinh 3 tháng để quyết định ngưng thuôc hoặc tiếp tục điêu trị nếu mẹ đủ tiêu chuẩn điêu trị. Theo dõi sát người mẹ để phát hiên viêm gan bùng phát.3. Phòng không đặc hiêu:

42


- Sàng loc máu và chế phẩm máu.- Không dùng chung kim tiêm và các dụng cụ xuyên chích qua da khác.- Tình dục an toàn.- Tránh tiếp xúc vơi máu và các dịch tiết của bênh nhân nhiễm HBV.- Thưc hiên phong ngưa chuẩn giông các bênh lây truyên qua đường máu.

PHỤ LỤC 1

Ý NGHĨA CỦA CÁC XÉT NGHIỆM(Ban hành kèm theo Quyết đinh số 5448/QĐ-BYT ngày 30 thang 12 năm 2014 của

Bộ trưởng Bộ Y tế)1. FibroScanF0: 1-5kPaF1: 5-7kPaF2: 7,1-8,6kPaF3: 8,7-14,5kPaF4: >14,6kPa2. APRI:APRI =F0 - F2: APRI <1,45F4 : APRI >23. Bảng điểm Child Pugh 1991

Tiêu chuẩn đê đánh giá điêm 2 điêm 3 điêm

Rôi loạn thần kinh- tinh thần (Hội chứng não gan) Không nhẹ hôn mê

Cổ chương Không Có ít, dễ kiểm soát Có nhiêu, khó kiểm soát

Bilirubin huyết thanh (mg/ml) <35 35-50 >50

Albumin huyết thanh (g/l) >35 28-35 < 28

Tỷ lê Prothrombin (%) >64 44-64 <44

43


Sô điểm môi bênh nhân đạt được bằng tổng sô điểm của các tiêu chuẩn. Tình trạng bênh nhân được chia làm 3 mức độ dưa vào tổng sô điểm đã thu được.

Child A: 5-6 điểm; Child B: 7-9 điểm; Child C: 10 điểm

PHỤ LỤC 2

CÁC TỪ VIẾT TẮT(Ban hành kèm theo Quyết đinh số 5448/QĐ-BYT ngày 30 thang 12 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ

Y tế)

TT Viêt tăt Tiêng Anh Tiêng Viêt

HBV Hepatitis B virus Viêm gan vi rút B

1 DNA Deoxyribonucleic acid

2 ULN Upper limit of normal Giơi hạn trên bình thường

3 HCC HepatocellularCarcinoma Ung thư biểu mô tế bào gan

4 NAs Similar nucleotid Tương tư Nucleotid

Thuôc ức chê sao chép HBV đường uông

5 ADV Adefovir Adefovir

6 ETV Entecavir Entecavir

7 LAM Lamivudine Lamivudine

8 LdT Telbivudine Telbivudine

9 TDF Tenofovir Tenofovir

Thuôc tiêm

10 IFN Interferon Interferon

11 Peg IFN Peg Interferon Peg Interferon

Tài liêu tham khảo

1. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines:

44


Management of chronic hepatitis B virus infection. J Hepatol (2012).

http://dx.doi.org/10.1016/j.jhep.2012.02.010

2. Yun-Fan Liaw, Jia-Horng Kao, Teerha Piratvisuth et al. Asian-Pacific consensus statement on the management of chronic hepatitis B: a 2012 update. Hepatol Int. DOI 10.1007/s12072-012-9365-4.

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM GAN VI RÚT C (Ban hành kèm theo Quyết đinh số 5012/QĐ-BYT ngày 20 thang 9 năm 2016 của

Bộ trưởng Bộ Y tế)

I. ĐẠI CƯƠNG

Bênh viêm gan vi rút C là bênh truyên nhiễm do vi rút viêm gan C (HCV) gây ra. HCV có cấu trúc di truyên là sợi đơn RNA, thuộc ho Flaviviridae. HCV có 6 kiểu gen: 1, 2, 3, 4, 5, 6. Môi kiểu gen lại chia thành nhiêu dươi nhóm như a, b,... Ở Viêt Nam, các kiểu gen thường gặp là 1, 6, 2 và 3.

Tỷ lê nhiễm HCV trên thế giơi khoảng 1-3% dân sô. HCV có thể gây viêm gan cấp, viêm gan mạn, tiến triển thành xơ gan, ung thư tế bào gan (HCC). HCV là một trong những căn nguyên hàng đầu gây bênh gan mạn tính. Bênh lây nhiễm qua đường máu, tình dục, mẹ truyên sang con.

II. CHẨN ĐOÁN VIÊM GAN VI RÚT C

1. Triêu chứng

1.1. Lâm sàng

- Phần lơn không có triêu chứng lâm sàng cho đến khi có biểu hiên xơ gan, đôi khi có mêt moi, chán ăn, đầy bụng, đau nhẹ hạ sườn phải, rôi loạn tiêu hóa, đau cơ;

- Có thể gặp vàng da nhẹ, kín đáo;

- Có thể có các biểu hiên ngoài gan như: đau khơp, viêm khơp, tóc dễ gãy rụng, Cryoglobulinemia (globulin lạnh trong máu), đau cơ, bênh cơ tim, viêm cầu thận tăng sinh màng, ...

45


1.2. Cận lâm sàng

- Anti-HCV: là xét nghiêm dùng để sàng loc nhiễm HCV, nhất là ơ những người có nguy cơ cao (tiêm chích ma túy, tiên sử truyên máu, quan hê tình dục không an toàn, quan hê đồng tính nam, loc máu chu kỳ, xăm trổ, ghép tạng, trẻ sinh ra tư mẹ nhiễm HCV)...

- HCV RNA: là xét nghiêm để xác định người bênh đang nhiễm HCV. Tất cả người có anti-HCV dương tính cần được làm xét nghiêm HCV RNA.

- Xác định kiểu gen (genotype) của HCV: giúp lưa chon phác đồ phù hợp và tiên lượng đáp ứng điêu trị.

- Đánh giá xơ hóa gan đôi vơi viêm gan vi rút C mạn giúp xác định giai đoạn hóa gan. Các phương pháp đánh giá xơ hóa gan bao gồm: sinh thiết gan và các phương pháp đánh giá không xâm nhập như: chỉ sô APRI, FIB-4, Fibroscan, ARFI, Fibro test,... (Phụ lục 1).

- Đánh giá xơ gan con bù, mất bù dưa vào lâm sàng và xét nghiêm (Phân loại xơ gan theo Child-Pugh)

- Các xét nghiêm huyết hoc, sinh hóa và chức năng gan, sàng loc ung thư gan bao gồm: công thức máu/sô lượng tiểu cầu, thời gian prothrombin, INR, AST, ALT, albumin, bilirubin, AFP, siêu âm gan,...

2. Chẩn đoán xác định

2.1. Viêm gan vi rút C cấp

- Thời gian nhiễm HCV dươi 6 tháng.

- Có tiên sử phơi nhiễm vơi nguồn bênh

- Biểu hiên lâm sàng kín đáo hoặc có thể có biểu hiên của viêm gan cấp: mêt, vàng mắt, vàng da,...

- AST, ALT thường tăng.

- HCV RNA: dương tính sau 2 tuần phơi nhiễm.

- Anti-HCV có thể âm tính trong vài tuần đầu hoặc dương tính sau 8 - 12 tuần phơi nhiễm.

46


* Chẩn đoán nhiễm HCV cấp khi (1) có chuyển đảo anti-HCV tư âm tính sang dương tính hay (2) anti-HCV âm tính nhưng HCV RNA dương tính.

2.2. Viêm gan vi rút C man

- Thời gian nhiễm HCV > 6 tháng.

- Có hoặc không có biểu hiên lâm sàng.

- Anti-HCV dương tính và HCV RNA dương tính hoặc HCV core-Ag dương tính.

- Không có/hoặc có xơ hóa gan, xơ gan (Phụ lục 1).

2.3. Viêm gan vi rút C ở trẻ em

- Trẻ em < 18 tháng tuổi: xét nghiêm HCV RNA lúc trẻ 6 tháng và 12 tháng. Trẻ được chẩn đoán là nhiễm HCV khi có ít nhất hai lần HCV RNA dương tính

- Trẻ em trên 18 tháng tuổi được chẩn đoán nhiễm HCV khi anti-HCV dương tính và HCV RNA dương tính.

3. Xác định các bênh lý đi kèm

Người bênh viêm gan vi rút C cần được xét nghiêm kiểm tra tình trạng đồng nhiễm vi rút viêm gan B, D, E, A, viêm gan tư miễn, viêm gan do rượu, viêm gan nhiễm mơ không do rượu, nhiễm HIV, đái tháo đường, bênh lý tuyến giáp...

III. ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN VI RÚT C

1. Điều trị viêm gan vi rút C cấp: Khoảng 15-45% người bênh nhiễm HCV cấp có thể tư khoi

- Điêu trị hô trợ: nghỉ ngơi và điêu trị triêu chứng.

- Điêu trị đặc hiêu:

+ Không khuyến cáo điêu trị người bênh nhiễm HCV cấp.

+ Xem xét điêu trị khi người bênh có những biểu hiên bênh nặng hơn, đe doa tính mạng. Nên theo dõi HCV RNA ít nhất 12 tuần sau chẩn đoán, trươc khi đầu điêu trị để xác định khả năng thải trư vi rút tư nhiên: nếu HCV RNA dương tính sau 12 tuần theo dõi, điêu trị bằng các thuôc kháng vi rút trưc tiếp (DAAs) như viêm gan vi rút C mạn.

47


2. Điều trị viêm gan vi rút C mạn tính

2.1. Mục tiêu điều trị

- Loại trư HCV ra khoi cơ thể người bênh (đạt được đáp ứng vi rút bên vững: tải lượng HCV RNA dươi ngương phát hiên (< 15 IU/ml) ơ tuần thứ 12 sau khi kết thúc điêu trị, goi là SVR 12. Tải lượng HCV RNA dươi ngương phát hiêntuần thứ 24 sau khi kết thúc điêu trị: SVR 24 được dùng khi người bênh sử dụng phác đồ điêu trị có Peg-interferon).

- Phong ngưa các biến chứng vê gan và các bênh ngoài gan liên quan đến HCV bao gồm viêm gan tiến triển, xơ hóa gan, xơ gan, ung thư gan nguyên phát, biểu hiên ngoài gan nặng và tử vong.

- Dư phong lây nhiễm HCV trong cộng đồng.

2.2. Cac thuốc điều trịBảng 1. Các thuôc điều trị viêm gan vi rút C

Tên thuôc Dạng bào chê Liều dùng

Peginterferon(PegIFN) a 2a Bơm dung dịch 0,5ml chứa 180 mg, 135 mg, 90 mg

180mg/lần/tuần, tiêm dươi da bụng, 12-24 tuần (giảm liêu nếu có tác dụng bất lợi)

Peginterferon (PegIFN) a 2bLo bột hoặc bơm tiêm chứa 100 mg, 80 mg, 50mg

1,5 mg/kg/lần/tuần, tiêm dươi da bụng, 12-24 tuần (giảm liêu nếu có tác dụng bất lợi)

Ribavirin (RBV) Viên nang 200, viên nén 400 và 500mg

1000 mg cho người dươi 75kg; 1200mg cho người trên 75kg; uông hàng ngày trong 12, 24 tuần tùy phác đồ (giảm liêu nếu có tác dụng bất lợi)

Sofosbuvir (SOF) Viên nén 400mg 1 viên/ngày, uông, buổi sáng (không sử dụng cho người bênh có mức loc cầu thận <30ml/phút/1,73m2).

48


Daclatasvir (DCV) Viên nén 30mg, 60mg 1 viên/ngày, uông, buổi sáng

Sofosbuvir/ Ledipasvir (LDV)

Viên nén chứa 400mg SOF /90mg LDV

1 viên/ngày, uông, buổi sáng,tránh các thuôc kháng a xít

Sofosbuvir/ Velpatasvir (VEL)

Viên nén chứa 400mg SOF /100mg VEL

1 viên/ngày, uông, buổi sáng

Paritaprevir (PTV)/ Ombitasvir (OBV)/ Ritonavir

Viên nén chứa: 75mg PTV/12,5mgOBV/ 50mg ritonavir

2 viên/ngày, uông, buổi sáng, uông trong bữa ăn

Dasabuvir (DSV) Viên nén 250mg 2 viên/ngày, uông, 1 viên buổi sáng, 1 viên buổi chiêu, uông trong bữa ăn.

Simeprevir (SMV) Viên nang 150 mg 1 viên/ngày, uông trong bữa ăn

Grazoprevir

(GZR)/elbasvir

(EBR)

Viên nén chứa Grazoprevir 100mg /elbasvir 50mg

1 viên/ngày

2.3. Chuẩn bị điều trị

- Người bênh cần được khám lâm sàng toàn diên và làm các xét nghiêm (phụ 2). Đôi vơi phụ nữ trong tuổi sinh sản hoặc nghi ngờ có thai cần xét nghiêm thử thai định tính.

- Tư vấn cho người bênh:

+ Vê đường lây nhiễm HCV để phong lây nhiễm cho cộng đồng và dư phong tái nhiễm.

+ Vê các biến chứng của bênh viêm gan vi rút C và khả năng tái nhiễm mơi.

+ Vê tác hại và nên tránh các thức uông có cồn (rượu bia)

+ Vê các phác đồ điêu trị: hiêu quả, các tác dụng không mong muôn của thuôc điêu

49


trị

+ Vê khả năng sinh quái thai của các thuôc điêu trị và hương dẫn sử dụng các biên pháp tránh thai trong quá trình điêu trị và 6 tháng sau điêu trị đôi vơi cả người bênh và bạn tình.

+ Vê lợi ích của tuân thủ điêu trị.

2.4. Chỉ định điều trị:

- Khi ngươi bệnh có đủ cac điều kiện: HCV RNA dương tính và anti-HCV dương tính

- Dưa vào xét nghiêm kiểu gen, các chông chỉ định, tương tác thuôc và bênh đi kèm để lưa chon các phác đồ theo bảng 2 (cho người bênh không xơ gan) và bảng 3 (cho người bênh xơ gan con bù) và bảng 4 (cho người bênh xơ gan mất bù).

- Lưa chon ban đầu là các phác đồ sử dụng các thuôc kháng vi rút trưc tiếp (DAAs). Các phác đồ có Peg-IFN nên là lưa chon thay thế.

- Trường hợp không xác định được kiểu gen thì sử dụng phác đồ điêu trị được cho kiểu gen 6.

- Các phác đồ sử dụng DAAs thế hê mơi, chưa đê cập trong hương dẫn này, có thể được xem xét, bổ sung dưa theo các hương dẫn chuyên môn của tổ chức y tế thế giơi và các hiêp hội Gan mật Châu Á Thái Bình Dương, Châu Âu, Châu Mỹ và theo các quy định liên quan đến sử dụng thuôc tại Viêt Nam.

Bảng 2. Phác đồ điều trị viêm gan vi rút C mạn trên người bênh không xơ gan

Kiêugen SOF/LDVSOF

+ DCV

SOF+RBV GZR/EBR SOF/VEL SMV + SOF

PTV/OBV /r +

DSVPTV/OBV/r

PegIFN + RBV+SO

F

1a 12 tuần 12 tuần Không 12 tuần 12 tuần 12

tuần12 tuần (+RBV) Không 12 tuần

1b 12 tuần 12 tuần Không 12 tuần 12 tuần 12

tuần 12 tuần Không 12 tuần

2 Không 12 tuần 12 tuần Không 12 tuần Không Không Không 12 tuần

50


3 Không 12 tuần 24 tuần Không 12 tuần Không Không Không 12 tuần

4 12 tuần 12 tuần Không 12 tuần 12 tuần 12

tuần Không 12 tuần (+RBV) 12 tuần

5,6 12 tuần 12 tuần Không Không 12 tuần Không Không Không 12 tuần

Bảng 3. Phác đồ điều trị viêm gan vi rút C mạn trên người bênh xơ gan còn bù (Child Pugh A)

Kiêugen SOF/LDV SOF + DCV SOF+RBV

GZR/EBR

SOF/VEL SMV + SOF

PTV/OBV /r +

DSVPTV/OBV/r PegIFN +

RBV+SOF

1a24 tuần hoặc

12 tuần (+RBV)

24 tuần hoặc 12

tuần (+RBV)

Không 12 tuần 12 tuần

24 tuần hoặc 12

tuần (+RBV)

24 tuần (+RBV) Không 12 tuần

1b24 tuần hoặc

12 tuần (+RBV)

24 tuần hoặc 12

tuần (+RBV)


24 tuần hoặc 12

tuần (+RBV)

12 tuần(+RBV

)Không 12 tuần

2 Không 12 tuần 16 - 20 tuần Không 12 tuần Không Không Không 12 tuần

3 Không 24 tuần± RBV Không Không 12 tuần Không Không Không 12 tuần

424 tuần hoặc

12 tuần (+RBV)

24 tuần hoặc 12

tuần (+RBV)


24 tuần

hoặc 12 tuần

(+RBV)

Không 24 tuần (+RBV) 12 tuần

5,624 tuần hoặc

12 tuần (+RBV)

24 tuần hoặc 12

tuần (+RBV)

Không Không 12 tuần Không Không Không 12 tuần

Bảng 4. Phác đồ điều trị viêm gan virus C mạn cho người bênh co xơ gan mất bù (bao gồm suy gan vừa và nặng, Child Pugh B hoặc C)

SOF+RBV SOF/LDV SOF/DCV SOF/VEL

Kiểu gen 24 tuần 24 tuần 24 tuần hoặc 12

51


1,4,5,6 Hoặc 12 tuần (+RBV) hoặc 12 tuần (+RBV)

tuần (+RBV)Kiểu gen 2 16-20 tuần Không 24 tuần hoặc 12 tuần (+RBV)

Kiểu gen 3 Không 24 tuần hoặc 12 tuần (+RBV)

Lưu ý:

- Đối với phac đô có sử dụng RBV thì khởi đầu với liêu 600mg, tăng liêu dần theo cân nặng nếu người bệnh dung nạp tốt.

- Điêu tri DAAs trên người bệnh xơ gan mất bù cần được theo dõi tại cơ sở điêu tri chuyên khoa/đa khoa tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương.

2.5. Chống chỉ định

a) Đối với phac đồ có cac thuốc khang vi rút trực tiếp (Direct acting antiviraDAAs)

- Chưa có khuyến cáo điêu trị các thuôc DAAs cho người bênh dươi 18 tuổi.

- Phụ nữ có thai.

b) Đối với phac đồ có Peginterferon

- Chông chỉ định tuyêt đôi:

+ Dươi 2 tuổi.

+ Có thai hoặc không muôn sử dụng phương tiên tránh thai. Đang cho con bú.

+ Xơ gan mất bù.

+ Trầm cảm hoặc rôi loạn tâm thần nặng không kiểm soát được.

+ Động kinh không kiểm soát được.

+ Người bênh có bênh gan tư miễn hoặc các bênh tư miễn khác không kiểm soát được.

52


+ Bênh lý tuyến giáp không được kiểm soát.

+ Đang mắc các bênh nặng khác bao gồm cả các bênh nhiễm trùng nặng.

+ Tăng huyết áp, suy tim đái tháo đường không kiểm soát được.

+ Bênh phổi tắc nghen mạn tính.

+ Ghép tạng đặc (trư gan).

- Chông chỉ định tương đôi:

+ Có các chỉ sô huyết hoc bất thường: Hemoglobin <13g/dL hoặc <12g/dL đôi vơi phụ nữ; Bạch cầu đa nhân trung tính <1,5 G/L; Tiểu cầu < 90 G/L;

+ Creatinin huyết thanh >1,5 mg/dL (> 132 mg/L).

+ Bênh vê huyết sắc tô (hồng cầu hình liêm hoặc thalassaemia).

+ Bênh mạch vành nặng.

+ Bênh tuyến giáp không điêu trị.

+ Viêm màng bồ đào, viêm võng mạc mắt, bênh Glaucoma (Glôcôm).

c) Đối với phac đồ có ribavirin

- Chông chỉ định tuyêt đôi:

+ Thiếu máu nặng (hemoglobin < 8,0 g/dL).

+ Phụ nữ có thai hoặc không muôn dùng các biên pháp tránh thai. Đang cho con bú.

+ Đang mắc các bênh nặng khác bao gồm cả các bênh nhiễm trùng nặng.

+ Suy tim không kiểm soát được.

+ Bênh phổi tắc nghen mạn tính.

- Chông chỉ định tương đôi:

+ Có xét nghiêm bất thường vê huyết hoc: Hemoglobin <10g/dL; bạch cầu trung tính < 1,5 G/L; tiểu cầu < 90 G/L.

53


+ Creatinine huyết thanh > 1,5mg/dL (> 132 mg/L).

+ Bênh vê huyết sắc tô (bênh hồng cầu hình liêm hoặc thalassemia).

+ Bênh mạch vành nặng.

2.6. Điều trị viêm gan vi rút C ở một số trương hơp đặc biệt

a) Trẻ em

- Trẻ trên 3 tuổi có thể xem xét điêu trị:

+ PegIFN a-2b 60 mg/m2 diên tích da/tuần + RBV 15mg/kg/ngày hoặc

+ PegINF a-2a 180 mg /1,73 m2 da/tuần + RBV 15mg/kg/ngày.

- Thời gian điêu trị:

+ 48 tuần vơi kiểu gen 1 và 6

+ 24 tuần vơi kiểu gen 2 và 3

b) Ngươi bệnh viêm gan vi rút C đồng nhiễm HIV

- Điêu trị tương tư như người bênh viêm gan vi rút C không nhiễm HIV, ưu tiên dùng phác đồ có DAAs (Bảng 2, 3, 4).

- Điêu trị ARV trươc cho đến khi CD4 > 200 tế bào/mm3 hoặc tải lượng HIV RNA dươi ngương ức chế (<1000 bản sao/ml) thì bắt đầu chỉ định điêu trị viêm gan vi rút C mạn tính.

- Không dùng phác đồ có ritonavir cho người bênh chưa được điêu trị ARV.

- Khi điêu trị HIV và điêu trị viêm gan vi rút C lưu ý tương tác thuôc giữa các thuôc DAAs và thuôc ARV (Phụ lục 3).

c) Ngươi bệnh đồng nhiễm HBV/HCV

- Điêu trị giông người bênh viêm gan vi rút C.

- Nếu HBV DNA ≥ 2000UI/ml đôi vơi người bênh viêm gan vi rút B có HBeAg âm tính hoặc ≥ 20.000UI/ml đôi vơi người bênh viêm gan vi rút B có HBeAg dương tính thì phôi hợp thêm thuôc kháng vi rút viêm gan B.

54


- Chú ý tương tác thuôc giữa LDV và TDF có thể tăng độc tính thận. Người bênh cầnđược theo dõi chức năng thận thường xuyên nếu có sử dụng đồng thời 2 thuôc này. (Phụ lục 3)

d) Ngươi bệnh có bệnh thận man tính

- Đánh giá mức độ suy thận dưa vào độ thanh thải Creatinin (CrCl):

CrCl (ml/phút)

=

(140 - tuổi) x cân nặng (kg)

[creatinin/máu (mg%) x 72], nếu là nữ x 0,85

- Đổi đơn vị: mmol/L x 0,0113 = mg/dL = mg%

- Điêu trị cho người bênh có bênh thận mạn tính theo bảng sau:Bảng 5. Điều trị viêm gan vi rút C ơ người bênh co bênh thận mạn tính

Tình trạng Xử trí

CrCl50-80 mL/phút

- Điêu trị như vơi mức loc cầu thận bình thường

CrCl30-50 mL/phút

- Điêu chỉnh liêu PegIFN a-2a 180 mg/tuần, hoặc PegIFN a-2b 1 mg/kg/tuần và RBV 200-400mg/ngày vơi kiểu gen 2, 3, 6

- Sử dụng DAAs để điêu trị như vơi mức loc cầu thận bình thường:

CrCl

< 30 mL/phút và loc máu chu kỳ

- Điêu chỉnh liêu PegIFN a-2a 135 mg/tuần, hoặc PegIFN a-2b 1 mg/kg/tuần và RBV 200 mg/ngày cho kiểu gen 2, 3, 6

- Chỉ sử dụng các DAAs:

+ Elbasvir 50mg/Grazoprevir 100mg x 12 tuần cho kiểu gen 1, 4

+ OBV/PTV/r+DSV x 12 tuần cho kiểu gen 1b

55


+ OBV/PTV/r+DSV + RBV (200mg/ngày) cho kiểu gen 1a

Ghép thận - Người bênh đã ghép thận: không có chỉ định điêu trị vơi interferon.

- Người bênh chuẩn bị ghép thận: điêu trị viêm gan C trươc ghépthận.

e) Ngươi bệnh đồng nhiễm lao/HCV

- Điêu trị lao tiến triển trươc, khi ổn định thì điêu trị viêm gan vi rút C.

- Điêu trị giông người bênh viêm gan vi rút C.

- Khi điêu trị lao và điêu trị viêm gan vi rút C lưu ý tương tác thuôc giữa các thuôc DAAs và rifampicin (Phụ lục 3).

3. Theo dõi điều trị

3.1. Theo dõi tac dụng không mong muốn

- Theo dõi chặt che các tác dụng không mong muôn của thuôc điêu trị viêm ganđặc biêt đôi vơi người bênh sử dụng phác đồ có PegIFN, ribavirin, điêu trị các bênh kèm theo. Các thuôc DAAs có một sô tác dụng phụ nhẹ, thường tư khoi.

- Đôi vơi người bênh đang sử dụng các thuôc khác cần lưu ý tương tác thuôc giữa thuôc đang sử dụng vơi thuôc điêu trị viêm gan vi rút C (Phụ lục 3).

3.2. Xử trí một số tac dụng phụ do PegIFN và ribavirin

a) Giảm bach cầu

- Sô lượng bạch cầu <1,5G/L: giảm liêu PegIFN a-2a con 135 mg /tuần, giảm liêu PegIFN a-2b con 1 mg/kg/tuần, sau đó có thể giảm tiếp xuông 0,5 mg/kg/tuần. Có thể dùng G-CSF (Granulocyte colony-stimulating factor); sô lượng bạch cầu < 1G/L: ngưng điêu trị;

- Bạch cầu đa nhân trung tính < 0,75 G/L: giảm liêu PegIFN a-2a con 135 mg/tuần, PegIFN a-2b 1 mg/kg/tuần sau đó có thể giảm tiếp xuông 0,5 mg/kg/tuần. Có thể dùng G-CSF; Bạch cầu đa nhân trung tính < 0,5 G/L: ngưng điêu trị.

b) Thiếu mau

56


- Đối với người bệnh không có bệnh tim mạch:

+ Hb < 10g/dL: giảm liêu ribavirin tư 800- 1200 mg/ngày xuông 600 mg/ngày và có thể dùng thêm erythropoietin, darbepoietin.

+ Hb 8,5-10g/dL: giảm liêu PegIFN và ribavirin 50% cho đến liêu 200mg/ngày.

+ Hb <8,5g/dL: ngưng điêu trị.

- Đối với người bệnh có tiên sử bệnh tim mạch ổn đinh: Giảm liêu RBV nếu Hb giảm trên 2g/dL trong thời gian điêu trị 4 tuần. Nếu sau 4 tuần giảm liêu mà Hb < 2g/dL: ngưng điêu trị RBV.

c) Giảm tiểu cầu

- Sô lượng tiểu cầu < 50G/L: giảm liêu PegIFN a-2a con 90 mg /tuần, PeglFN a-2b: giảm liêu con 1 mg/kg/tuần, sau đó có thể giảm tiếp xuông 0,5 mg/kg/tuần.

- Sô lượng tiểu cầu < 25G/L: ngưng điêu trị.

d) Trầm cảm: Cần ngưng ngay PegIFN nếu người bênh bị trầm cảm nặng hoặc có ý định tư sát. Sử dụng thuôc chông trầm cảm sơm và hội chẩn vơi bác sĩ chuyên khoa tâm thần.

e) Ngươi bệnh có rối loan chức năng tuyến giap: Theo dõi FT4, TSH và hội chvơi bác sĩ chuyên khoa nội tiết.

3.3. Theo dõi đáp ứng điều trị viêm gan C mạn tính

Trong quá trình điêu trị cần theo dõi đáp ứng điêu trị thông qua các xét nghiêm (Phụ lục 3).

a) Điều trị khỏi:

- Điêu trị khoi bênh viêm gan vi rút C là khi người bênh đạt đáp ứng vi rút bên vững sau 12 tuần kết thúc điêu trị (đạt SVR 12). Cần theo dõi sau khi ngưng điêu trị 24 tuần bằng xét nghiêm định lượng HCV RNA để bảo đảm người bênh không bị tái phát.

- Theo dõi người bênh sau khi điêu trị khoi:

+ Theo dõi biến chứng HCC (kể cả người bênh chưa điêu trị), đặc biêt ơ người bênh có độ xơ hóa gan tư F3 trơ lên: bằng siêu âm bụng và AFP môi 3-6 tháng. Có thể xem

57


xét sử dụng các xét nghiêm: AFP-L3, PIVKA-II để phát hiên sơm HCC.

+ Người bênh có nguy cơ tái nhiễm HCV (tiêm chích ma túy) hoặc có tăng men gan trơ lại: cần kiểm tra lại xét nghiêm định lượng HCV RNA để phát hiên bênh tái phát hoặc nhiễm HCV mơi.

b) Điều trị lai đối với ngươi bệnh thất bai điều trị

Trường hợp thất bại điêu trị là khi không đạt được đáp ứng vi rút bên vững ơ tuần thứ 12 sau kết thúc điêu trị (Bảng 4). Đôi vơi các trường hợp thất bại điêu trị, nên hội chẩn xin ý kiến chuyên gia để chon lưa phác đồ thích hợp cho tưng cá thể.

c) Ngừng điều trị

- Ngưng điêu trị khi người bênh có các tác dụng không mong muôn nặng, đe doa tính mạng (đặc biêt đôi vơi phác đồ có Peg IFN).

- Trường hợp kết quả định lượng HCV RNA trên ngương tại tuần thứ 4 của quá trình điêu trị thì cần xét nghiêm định lượng HCV RNA tại tuần thứ 8. Nếu HCV RNA tăng >10 lần (> 1 log10 IU/ml) ngưng điêu trị vơi phác đồ đang sử dụng. Cần hội chẩn vơi các chuyên gia để xem xét chuyển đổi phác đồ điêu trị khác hiêu quả hơn.

Bảng 6. Phác đồ điều trị lại cho người bênh thất bại điều trị

Phác đồ điều trị thất bại

Phác đồ điều trị lại và thời gian điều trị

Tên phác đồ thay thê

Không xơ gan

Xơ gan còn bù

Xơ gan mất bù

Kiêu gen 1

PegIFN + RBV SOF/LDV 12 tuần 24 tuần hoặc 12 tuần (+RBV)

SOF/VEL 12 tuần 12 tuần 12 tuần (+RBV)

SOF+DCV 12 tuần 24 tuần (± RBV)

GZR/EBR 12 tuần 12 tuần Không sử dụng

SMV+SOF 12 tuần 24 tuần Không sử dụng

OBV/PTV/r+DSV 12 tuần- kiểugen 1b

Không sử dụng

58


OBV/PTV/r+DSV+RBV

12 tuần- kiểu gen 1a

12 tuần- kiểu gen 1b

24 tuần- kiểu gen 1a

Không sử dụng

SOF + RBV ±PeglFN

SOF/LDV 12 tuần (+RBV) 24 tuần (+RBV)

SOF/VEL 12 tuần 12 tuần (+RBV)

PeglFN + RBV vơi telaprevir

hoặc boceprevirhoặc SMV

SOF+DCV 12 tuần 24 tuần (±RBV)

SOF/LDV 12 tuần 24 tuần hoặc 12 tuần (+RBV)


GZR/EBR 12 tuần (+RBV)

12 tuần (+RBV) Không sử dụng

SMV + SOF

SOF+DCV 12 tuần +RBV; 24 tuần +RBV nếu xơ hóa F3 hoặc xơ gan

SOF/LDV 12 tuần +RBV; 24 tuần +RBV nếu xơ hóa F3 hoặc xơ gan


Kiêu gen 2

PegIFN + RBVSOF+DCV 12 tuần 24 tuần


SOF + RBV

SOF+DCV ± RBV 24 tuần

Peg-IFN+ RBV +SOF 12 tuần 12 tuần Không sử dụng


Kiêu gen 3

PegIFN + RBV

SOF+DCV 12 tuần 24 tuần (±RBV)


SOF/VEL 12 tuần 12 tuần (+ RBV)

59


SOF + RBV

SOF+DCV + RBV 24 tuần 24 tuần


SOF/VEL +RBV 12 tuần

Kiêu gen 4

PegIFN + RBV

SOF/LDV 12 tuần 24 tuần hoặc 12 tuần (+RBV)

OBV/PTV/r++RBV 12 tuần 12 tuần


GZR/EBR 12 tuần 12 tuần Không sử dụng

SOF +DCV 12 tuần 24 tuần hoặc 12 tuần (+RBV)

SOF/VEL 12 tuần 12 tuần

Kiêu gen 5 và 6

PeglFN + RBV

SOF/LDV 12 tuần +RBV

SOF+DCV 12 tuần 24 tuần hoặc 12 tuần (+RBV)


SOF/VEL 12 tuần

Lưu ý: Cac trường hợp thất bại điêu tri với cac phac đô chưa đê cập trong Bảng 6, việc lựa chọn phac đô điêu tri lại phải có ý kiến hội chẩn với chuyên gia trong từng trường hợp cụ thể.

PHỤ LỤC 1

ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ XƠ HÓA GAN BẰNG SINH THIẾT GAN VÀ CÁC BIỆN PHÁP KHÔNG XÂM NHẬP

1. Bảng điêm Metavir 2. FibroScan

F0-Không xơ hóa. F0: 1-5 kPa

60


F1-Xơ hóa khoảng cửa không có vách ngăn F1: 5-7 kPa

F2-Xơ hóa khoảng cửa vơi vài vách ngăn F2: 7,1-9,5 kPa

F3-Nhiêu vách ngăn nhưng chưa có xơ gan F3: 9,6-12,5 kPa

F4- xơ gan. F4: >12,5 kPa

3. APRI

APRI =

AST của bênh nhân x 100 /AST giơi hạn trên mức bình thường theo

phong XN

Tiểu cầu (G/L)

APRI < 0,5 : F0-F1

APRI 0,5 - 1,0 : F2

APRI 1,0 - 2 : F3

APRI >2 : F4

(AST giơi hạn trên mức bình thường theo phong XN: thường bằng 40 UI/L)

4. FIB-4 (Fibrosis -4)

FlB-4 =Tuổi (năm) x ALT (U/L)

Tiểu cầu(G/L) x

FIB-4: < 1,45 : F0-F1

FlB-4: 1,45 - 3,25 : đánh giá thêm bằng Fibroscan

FIB > 3,25 : F2-F4

61


5. Phân loại xơ gan theo Child-Pugh

Nội dungĐiêm sô

1 2 3

Bilirubin toàn phần mg/dL (mmol/L) < 2 (< 34) 2-3 (34-50) > 3 (> 50)

Albumin huyết thanh g/L (mmol/L) > 35 (> 507) 28-35 (406-507) < 28 (< 406)

INR hoặc Thời gian Prothrombine (giây: s)

< 1,7 1,71-2,30 > 2,30

< 4 4-6 > 6

Cổ trương Không Nhẹ/trung bình (đáp ứng vơi lợi tiểu)

Nặng (Không đáp ứng vơi thuôc lợi

tiểu)

Hội chứng não gan KhôngMức độ I-II (hoặc có

thể kiểm soát vơi thuôc)

Mức độ III-IV (hoặckhông

phục hồi)

Phân loại: Mức độ A: 5-6 điểm, mức độ B: 7-9 điểm; Mức độ C: 10-15 điểmXơ gan mất bù: Child Pugh B hoặc C.

PHỤ LỤC 2

CÁC XÉT NGHIỆM CẦN THEO DÕI TRƯỚC, TRONG VÀ SAU ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN VI RÚT C MẠN

Thời gian PegIFN + RBV + SOF DAA+RBV DAA

CTM, chức năng gan, thận

Chức

Năng

t

Siêu âm

bụng, Xquang

Đánh giá xơ hóa

gan (phương

pháp

HCVRNA

HBsAg,

HIV, kiểu gen

CTM,chức năng gan,

Siêu âm

bụng,AFP


gan

HCVRNA*

HIV, HBsA

g, kiểu gen

CTM,chức năng gan,

Siêu âm

bụng,AFP


gan

HCVRNA

*

HIV, HBsAg, kiểu gen

HCV

62


uyếngiáp

phổi,

điên tâm đồ,

AFP

không xâm

nhập)

HCV thận (phương pháp

không xâm

nhập)

HCV thận (phương pháp

không xâm

nhập)

Trươc điêu trị X X X X X X X X X X X X X X X X

Tuần 4 X X X X X X X

Tuần 8 X X* X X* x*

Tuần 12 X X X X X X X

12 tuần sau khi kết thúc điêu

trị

X X X X X X X X X X X X

24tuần sau khi kết thúc điêu trị

X X X X X

* Trường hợp HCV RNA trên ngưỡng phat hiện tại tuần thứ 4 của điêu tri, cần làm HCV RNA tại tuần thứ 8. Nến HCV RNA tăng trên 1log10IU/ml: phải ngừng điêu tri- Đối với cac trường hợp cần kéo dài thời gian điêu tri đến 24 tuần, cần xét nghiệm công thức mau, cac chức năng gan, thận mỗi 4 tuần và xét nghiệm HCV RNA đinh lượng khi kết thúc điêu tri ở tuần thứ 24.- Chuyển gửi mẫu mau hoặc bệnh nhân lên tuyến trên để xac đinh kiểu gen trước khi điêu tri đối với cơ sở y tế chưa làm được xét nghiệm này

PHỤ LỤC 3

TƯƠNG TÁC GIỮA THUỐC ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN VI RÚT C VÀ CÁC THUỐC KHÁC

(Ban hành kèm theo Quyết đinh số /QĐ-BYT ngày thang năm 2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

Thuôc Thuôc kêt hơp Ảnh hương khi kêt hơp Khuyên cáo xử trí

63


PegIFN/RBV AZT Tăng nguy cơ thiếu máu Thay thế AZT bằng ARV khác

Sofosbuvir(SO

F)

Amiodarone Làm chậm nhịp timChỉ sử dụng amiodarone khikhông sẵn có thuôc thay thế và theo dõi chặt che

Các thuôc kích thích CYP3A: thuôc chông co giật (phenobacbital, phenotoin, carbamazepine, oxcarbazepin); rifampicin, tipranavir

Giảm nồng độ SOF,ảnh hương đến hiêu quả điêu trị HCV

Không sử dụng SOF cùng vơi thuôc chông co giật, rifampicin

Không sử dụng SOF cùng vơi tipranavir

Ledipasvir(LDV)

TDF

TDF + PI/r

Tăng độc tính đôi vơi thận

Theo dõi mức loc cầu thận, không sử dụng LDV cùng TDF nếu mức loc cầu thận <60ml/phút. Sử dụng LDV cùng TDF+PI/r phải theo dõiđộc tính của TDF lên thận

Các thuôc giảm acidGiảm hấp thu LDV do đó giảm nồng độ của LDV

Uông SOF/LDV cách thuôckháng acid 4 giờ, cách giờhoặc cùng giờ thuôc đôi kháng thụ thể H2; cùng giờ vơi thuôc ức chế proton

Daclatasvir (DCV)

Các thuôc kích thíchCYP3A như thuôc chông co giật (phenobacbital, phenotoin, carbamazepine, oxcarbazepin); rifampicin, ARV (EFV, NVP)

Giảm nồng độ DCV do đó giảm hiêu quả điêu trị HCV

Không sử dụng DCV cùng các thuôc chông co giật, rifampicin.

Tăng liêu DCV lên 90 mg/ngày khi điêu trị người bênh nhiễm HIV đang điêu trị phác đồ có các thuôc kích thích CYP3A như EFV.

Sử dụng SOF/LDV vơi các thuôc ức chế CYP3A (clarythomycin, itraconazole, ketoconazole, ATV/r)

Tăng nồng độ DCV.

Giảm liêu DCV xuông 30 mg/ngày khi điêu trị ngườibênh nhiễm HIV đang điêu trị phác đồ ARV có ATV/r và các thuôc ức chế CYP3A khác

Velpatasvir (VEL)

Các thuôc giảm acid Giảm nồng độ VEL Uông SOF/VEL cách thuôc kháng acid 4 giờ, cách 12 giờ hoặc cùng giờ thuôc đôi kháng thụ thể H2;

64


uông cùng vơi ăn và trươc 4 giờ khi uông omeprazole

Amiodarone Làm chậm nhịp timKhông dùng đồng thời. Trường hợp bắt buộc thì cần theo dõi chặt che

Digoxin Tăng nồng độ digoxin

Giảm liêu digoxin 50%, theodõi sát điên tâm đồ và nhịptim

Chông ung thư

topotecan

Chông co giật:

carbamazepine

phenytoin

phenobarbital

oxcarbazepine

Kháng mycobacterials:

rifabutin

rifampicin

rifapentine

Tăng nồng độtopotecan, giảm nồng độ SOF/VEL

Không dùng đồng thời

Efavirenz, nepirapine,etravirine Giảm nồng độ VEL Không dùng đồng thời

Tenofovir (TDF) Tăng nồng độ TDF Theo dõi sát chức năng thận

tipranavir/ritonavir giảm nồng độ SOF/VEL Không dùng đồng thời

RosuvastatinatorvastatinTăng nồng độ rosuvastatin và atorvastatin

Tăng nguy cơ bênh cơ, bao gồm cả tiêu cơ vân, không dùng rosuvastatin quá 10mg. Theo dõi chặt che tình trạng tiêu cơ

65


Paritaprevir (PTV)/

Ombitasvir (OBV)/

Ritonavir (r)

Các thuôc kích thích CYP3A: thuôc chông co giật (phenobacbital, phenotoin,carbamazepine); rifampicin,...

Giảm nồng độ OBV + PTV/r +DSV do đó giảm hiêu quả điêu trị HCV

Không sử dụng OBV + PTV/r +DSV vơi các thuôc kích thích CYP3A;

Triazolam và midazolamTăng tác dụng phụ của Triazolam và midazolam

Không sử dụng OBV + PTV/r +DSV vơi triazolam và midazolam uông.

Thuôc tránh thai đường uông có ethinyl estradiol

Có thể làm tăng ALT

Không sử dụng OBV + PTV/r +DSV vơi thuôc tránh thai có ethinyl estradiol

Darunavir, EFV, NVP, LPV/r, rilpivirin, tipranavir, etravirine, cobicistat,

Giảm nồng độ OBV/ PTV/r +DSV ảnh hương đến hiêu quả điêu trị HCV

Không sử dụng OBV + PTV/r +DSV vơi darunavir, EFV, NVP, LPV/r, rilpivirin, tipranavir, etravirine, cobicistat,

OBV + PTV/r có hoặc khôngcó DSV không nên sử dụngcho người bênh không điêu trị ARV do nguy cơ kháng ritronavir

Dasabuvir (DSV)

Thuôc kích thích CYP3A (thuôc chông co giật, rifampicin, thuôc ARV nhóm NNRTI,)

Giảm nồng độ DSV ảnh hương đến hiêu quả điêu trị HCV

Không sử dụng DSV cùng các thuôc kích thích CYP3A (thuôc chông co giật, rifampicin, thuôc ARV nhóm NNRTI,)

Gemfibrozil. Tăng nồng độ DSV Không sử dụng DSV cùng gemfibrozil.

Simprevir (SMV)

các thuôc kích thích CYP3A (rimfampicin, hầu hết thuôc chông co giật)

Giảm nồng độ SMV ảnh hương đến hiêu quả điêu trị HCV,

Không sử dụng đồng thời SMV vơi các thuôc kích thích CYP3A

Các thuôc ức chế CYP3A (clarythomycin, ketoconazole, ritronavir)

Tăng nồng độ SMV Không sử dụng đồng thời SMV vơi các thuôc ức chế CYP3A

SMV tương tác vơi nhiêu thuôc ARV

Giảm nồng độ SMV ảnh hương đến hiêu

Không nên sử dụng SMV vơi NVP, EFV, PI/r, delavirdine, etravirine,

66


quả điêu trị HCV cobicistat.

Elbasvir (EBR)/

Grazoprevir (GZR)

Elbasvir/gazoprevir tương tác vơi các thuôc kích thích CYP3A ơ gan (rifampicin, hầu hết các thuôc chông co giật,…)

Giảm nồng độ elbasvir/gazoprevir ảnh hương đến hiêu quả điêu trị HCV.

Không sử dụng đồng thời elbasvir/gazoprevir vơi các thuôc kích thích CYP3A

Tương tác vơi các thuôc ức chế CYP3A (clarythomycin, ketoconazole, ritronavir)

Tăng nồng độ elbasvir/gazoprevir

Không sử dụng đồng thời elbasvir/gazoprevir vơi các thuôc ức chế CYP3A

EFV, etravirine, nevirapine.

Giảm nồng độ Elbasvir/Gazoprevir

Không sử dụng đồng thời elbasvir/gazoprevir vơi EFV, ATV, LPV, darunavir, tipranavirATV, darunavir, LPV,

tipranavir

Có thể gây tăng ALT do tăng nồng độ grazoprevir

TÀI LIỆU THAM KHẢOTiêng Viêt1. Hương dẫn chẩn đoán và điêu trị viêm gan vi rút C ban hành kèm theo Quyết định sô 4817/QĐ-BYT ngày 28/11/2013 của Bộ trương Bộ Y tế.Tiêng Anh1. AASLD and IDSA (2016). Recommendation for testing, managing and treating hepatitis C.2. European Association for the Study of the Liver., EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2015. J Hepatol, 2015.3. WHO (2016). Guidelines for the screening, care and treatment of persons with hepatitis C infection.

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

AFP Alpha fetoprotein

67


AFP-L3 Alpha fetoprotein -L3

ALT Alanin aminotransferase

Anti - HCVAntibodies against hepatitis C virus - Kháng thể kháng vi rút viêm gan C

APRI AST to Platelet Ratio Index - Chỉ sô tỷ sô AST/tiểu cầu

ART Antiretroviral therapy - Điêu trị kháng retrovirus

ARV Antiretrovirals - Thuôc kháng retrovirus

AST Aspartate aminotransferase

ATV Atazanavir

CTM Công thức máu

CrCl Creatine Clearance- độ thanh thải Creatinine

DAAs Direct acting antivirals - Các thuôc kháng vi rút trưc tiếp

DCV Daclatasvir

DSV Dasabuvir

EBR Elbasvir

ELISAEnzyme - linked immunosorbent assay - Xét nghiêm hấp phụ miễn dịch gắn men

EFV Efavirenz

GZR Grazoprevir

HBV Hepatitis B Virus - Vi rút viêm gan B

HCV Hepatitis C Virus - Vi rút viêm gan C

HCC Hepatocellular carcinoma

HCV core-Ag Kháng nguyên lõi vi rút viêm gan C

HCV RNA Hepatitis C virus - Ribonucleic acid: RNA của vi rút viêm gan C

68


Hb Hemoglobin - Huyết sắc tô

IFN Interferon

OBV Ombitasvir

LDV Ledipasvir

LPV Lopinavir

NNRTINon-Nucleoside reverse transcriptase inhibitor - Thuôc ức chế enzyme sao chép ngược không-nucleoside

PCR Polymerase Chain Reaction -Xét nghiêm khuếch đại chuôi polymerase

PegIFN Pegylated interferon

PI Protease inhibitor - Thuôc ức chế enzyme protease

PIVKA-II Prothrombin induced by vitamin K absence-II

PTV Paritaprevir

RBV Ribavirin

RNA Ribonucleic acid

(r) Ritonavir

SOF Sofosbuvir

SMV Simeprevir

SVR Sustained virological response - đáp ứng vi rút bên vững

69


HỘI CHỨNG RUỘT KÍCH THÍCH

(VIÊM ĐẠI TRÀNG CO THẮT)

I. ĐỊNH NGHĨA- Là rôi loạn chức năng của đại tràng.- Trươc đây,nhiêu tên goi:viêm đại tràng co thắt,bênh đại tràng thần kinh,co

thắt đại tràng.II. CHẨN ĐOÁN:1. TRƯỜNG HỢP Ở PHONG KHÁM,CHƯA CÓ CÁC CẬN LÂM

SÀNG: Phải thoa mãn đủ cả 02 điêu kiên sau:- Không có dấu hiêu báo động.- Phù hợp tiêu chuẩn ROME III TIÊU CHUẨN ROME III- Trong 3 tháng qua có ít nhất 3 ngày /tháng bênh nhân có đau hoặc khó chịu

ơ bụng kèm theo ít nhất 2 trong 3 dấu hiêu: + Cải thiên sau đi cầu + Khơi phát kèm thay đổi sô lần đi cầu. + Khơi phát kèm thay đổi hình dạng, tính chất của phân

- Triêu chứng khơi phát ít nhất 6 tháng DẤU HIỆU BÁO ĐỘNG

HỎI BỆNH KHÁM

Khơi phát tuổi > 50 Thăm trưc tràng có máu

Tiên sử gia đình : polyp, K đại tràng Thiếu máu

70


Có máu trong phân Sờ thấy khôi ơ bụng

Sôt Có dấu hiêu tắt ruột/bán tắc

Sụt cân Suy kiêt

Tiêu chảy liên tục

2 NẾU KHÔNG THỎA MÃN 2 ĐIỀU KIỆN NÊU TRÊN: Ta phải dưa vào Lâm sàng và kết hợp xét nghiêm cận lâm sàng

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG: Có thể có các dấu hiêu sau đây- Đau bụng/ khó chịu ơ bụng- Tiêu chảy: thường gặp- Táo bón : đi cầu <3 lần /tuần- Táo bón/xen ke tiêu chảy.- Chương bụng- Cảm giác đi cầu không biết CẬN LÂM SÀNG : Phải có đầy đủ các xét nghiêm sau đây- Xét nghiêm máu : CTM, VS, ĐƯỜNG,TSH, ION ĐỒ: Bình thường- Xét nghiêm phân : Máu ẩn /phân (-), KSTĐR (-)- XQ ĐẠI TRÀNG/ SOI ĐẠI TRÀNG : Bình thường.III. ĐIỀU TRỊ:

1. NGUYÊN TẮC CHUNG:- Tập trung vào các triêu chứng nổi trội là biên pháp hợp lý và hữu ích- Tiêc điêu trị có thể không làm dứt hẳn triêu chứng nhưng se cải thiên chất

lượng cuộc sông tôt hơn- Tạo môi quan hê tôt giữa thầy thuôc và bênh nhân

2. ĐIỀU TRỊ KHÔNG DÙNG THUỐC:- Giải thích trấn an bênh nhân.- Tâm lý liêu pháp, thư giãn.- Chế độ ăn uông:

+ Cần kiêng: đồ béo, đồ sông, rau tươi, RƯỢU+ Hiêu quả: 10 – 60% sô trường hợp.

3. ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC:

71


THUỐC TÁC ĐỘNG NHU ĐỘNG RUỘT => giảm triêu chứng đau bụng=> có thể dùng 01 trong 02 nhóm thuôc sau- Ức chế phó giao cảm:+ ATROPINE: Chỉ có dạng chích+ Dẩn xuất Atropine : Hyoscin (Buscopan 10mg) 1v x3 (u)+ Tác dụng phụ: tương tư Atropine+ CCĐ :Bí tiểu, Glaucoma.

- GIÃN CƠ TRƠN:+ Ít tác dụng phụ , không có chông chỉ định+ Spasmaverin, Alverin (Meteospasmyl), Drotaverin(Nospa), Mebeverin (Duspatalin)….+ Trimebutine (Debridat) : Điêu hoa nhu động ruột+ Liêu dùng : 1-2 viên X 2-3 lần /ngày (u)

THUỐC GIẢM TIÊU CHẢY:- Loperamide (Imodium):1v X 2-3 lần/ngày- Bảo vê niêm mạc ruột

+Than hoạt (CARBOGAST, CARBOTRIM) 2 viên X 2-3 lần /ngày+ Đất sét (Smecta, Actapulgite): 1 gói X 2-3 lần/ ngày

- Probiotics : Lactobaccillus acidophilus, Bacillus clausii, Bacillus subtilis… THUỐC NHUẬN TRƯỜNG THẨM THẤU => giảm triêu chứng táo

bón.Đường: Sorbitol, Lactalose (Duphalac) 1gói x 2-3 lần /ngàyCao phân tử: Macrogol(FORLAX) 1 gói X1-3 lần/ngày

Thuôc tác dụng lên thụ thể 5- HT (Bênh viên Quận 8 chưa có thuôc) : Alosetron, Tegaserod…

THUỐC GIẢM LO ÂU – AN THẦN.+ Hiêu quả khi bênh nhân quá lo âu, stress, căng thẳng.+ Thường dùng Benzodiazepine (Bromazepam, Diazepam )+ Hoặc Sulpiride 50 mg:1v X 2-3 lần/ngày, Levosulpiride 25mg 2-3v/ngày.+ Chông trầm cảm liêu thấp : Amitriptylin, Doxepin, Tianeptin …

Tài liêu tahm khảo:

1. Phác đồ điêu trị Bênh viên Nguyễn Tri Phương 2. phác đồ điêu trị Bênh viên Cấp cứu Trưng Vương

72


3. The Washington Manual of Medical Therapeutics 33rd Edition 2010.

BỆNH DO KÝ SINH TRÙNG

A. BỆNH SÁN LÁ LỚN Ở GAN (FASCIOLA SPP.)

I. CHẨN ĐOÁN

I.1. Dịch tễ

Ăn các loại rau thủy sinh như: rau muông, rau xà lách xoong, ngó sen.

I.2. Lâm sàng

- Giai đoạn xâm nhập ( ấu trùng sán con non di chuyển trong mô gan đến khi trương thành sông trong ông mật) kéo dài 2-3 tháng: dấu hiêu nhiễm trùng, nhiễm độc, sôt cao, đau bụng…

-Giai đoạn viêm ông mật mạn tính: đau hạ sườn phải, vàng da, gan thường không to, dị ứng, nổi mẩn.

-Ngoài ra, sán con di chuyển đến các vị trí bất thường khác như mô dươi da, vách ruột…

I.3. Cận lâm sàng

-Công thức máu: bạch cầu toan tính tăng cao 70%-80% trong giai đoạn xâm nhập.

73


-Siêu âm gan: hình ảnh echo dày, trông lẫn lộn, bờ không rõ, dễ lầm vơi ưng thư gan.

-Huyết thanh miễn dịch hoc (ELISA): dương tính.

-Rất khó tìm thấy trứng sán lá lơn ơ gan trong phân.

II. ĐIỀU TRỊ

-Triclabendazole 10mg/kg uông liêu duy nhất sau khi ăn (chông chỉ định đôi vơi phụ nữ có thai và cho con bú). Vơi ổ áp xe > 6 cm, nếu không hiêu quả sau khi dùng thuôc, nên xem xét chỉ định choc hút ổ áp xe.

-Kháng sinh nếu có bội nhiễm.

-Nếu các triêu chứng không giảm, cần chẩn đoán phân biêt vơi các nguyên nhân khác và điêu trị bằng Triclabendazole 250 mg lần hai vơi liêu 20mg/kg, chia làm hai lần, uông cách nhau 12-24 giờ.

-Tái khám định kỳ sau 3-6 tháng.

B. BỆNH SÁN DẢI HEO (TAENIA SAGINATA)

HAY SÁN DẢI BO (TAENIA SOLIUM)

I. CHẨN ĐOÁN

I.1. Dịch tễ

Đã tưng ăn thịt lợn, gan lợn hoặc thịt trâu, bo tái, sông.

74


I.2. Lâm sàng

-Đau bụng

-Thấy đôt sán trong phân hoặc bo ra hậu môn.


Xét nghiêm phân tìm đôt sán hoặc trứng sán.

II. ĐIỀU TRỊ

-Praziquantel: 15-20 mg/kg, liêu duy nhất uông sau khi ăn 1 giờ, hoặc

-Niclosamide: 2g, một lần duy nhất, sau 2 giờ uông thuôc tẩy Magnesium sulphate 30g kèm theo nhiêu nươc (2-3 lít).

III. TIÊU CHUẨN KHỎI BỆNH

Sau 2-3 tháng không con thấy đôt sán theo phân và xét nghiêm phân không thấy đôt sán hoặc trứng sán.

C. BỆNH NHIỄM GIUN LƯƠN

(STRONGYLOIDES STERCORALIS)

I. CHẨN ĐOÁN

I.1. Dịch tễ

Sông ơ vùng nông thôn, làm nghê có tiếp xúc vơi đất.

75


I.2. Lâm sàng

-Rôi loạn tiêu hóa, táo bón xen ke tiêu chảy, đau thượng vị âm ỉ.

-Suy nhược cơ thể, mêt moi không rõ nguyên nhân.


-Soi phân tìm ấu trùng giun lươn, tỷ lê dương tính thấp ( <5%)

-Tập trung phân Baermann hoặc cấy phân Harada-Mori: tỷ lê dương tính cao hơn (10-20%)

-Cấy phân trên môi trường thạch cho kết quả tương tư.

-Huyết thanh chẩn đoán (ELISA) rất có giá trị vì các phương pháp soi trưc tiếp kém hiêu quả.

II. ĐIỀU TRỊ

II. 1. Nhiễm giun lươn ơ đường tiêu hoa

-Albendazole 400 mg/ngày chia làm 2 lần trong 3-5 ngày (hay bị tái phát).

-Thiabendazole 25 mg/kg chia làm 2 lần trong 5 ngày (hiêu quả điêu trị cao, tuy nhiên có khả năng gây hội chứng Steven-Johnson)

-Ivermectine: liêu duy nhất 200 µg/kg (hiêu quả cao hơn thiabendazole, không gây tác dụng phụ)

II.2. Nhiễm giun lươn đa cơ quan (trên cơ địa suy giảm miễn dịch)

-Giảm liêu thuôc ức chế miễn dịch xuông thấp nhất có thể được trong thời gian điêu trị giun lươn.

-Dùng thiabendazole hoặc ivermectine vơi liêu như trên hàng ngày cho đến khi hết triêu chứng lâm sàng và xét nghiêm trưc tiếp không con thấy giun, lặp lại một đợt điêu trị 2-3 ngày sau hai tuần.


76


-Cải thiên lâm sàng.

-Soi cấy phân 3 lần liên tiếp không tìm thấy ấu trùng giun lươn.

-Huyết thanh chẩn đoán giun lươn âm tính sau khi diêt hết ấu trùng giun lươn khoảng 6 tháng-1 năm.

D. BỆNH DO ẤU TRÙNG GIUN ĐŨA CHÓ LẠC CHỦ

(TOXOCARA CANIS)

I. CHẨN ĐOÁN

I.1. Dịch tễ

Có tiếp xúc vơi chó mèo, chơi nghịch đất cát.

I.2. Lâm sàng

-Bênh Toxocara canis nội tạng: Chủ yếu gặp ơ trẻ em, biểu hiên lâm sàng hay gặp là ho, sôt kéo dài, gan to đau, thiếu máu, gan to là triêu chứng thường gặp, tổn thương gan trên siêu âm dễ lầm vơi ung thư di căn. Công thức máu có bạch cầu toan tính tăng cao.

-Bênh Toxocara canis ơ mắt: ấu trùng xâm nhập vào võng mạc tạo nên u hạt ơ võng mạc, gây mất thị lức tư tư và mù loa. Ngoài ra, ấu trùng con gây viêm màng bồ đào, áp xe thủy tinh thể, viêm thần kinh thị giác…

-Bênh Toxocara canis không điển hình: lâm sàng không rõ ràng như sôt, ho , hạch to, đau bụng…


-Bạch cầu toan tính có thể tăng cao.

77


-Huyết thanh chẩn đoán Toxocara canis dương tính. Có nhiêu trường hợp bênh nhân chỉ có huyết thanh chẩn đoán dương tính nhưng không có triêu chứng lâm sàng.

-Chẩn đoán hình ảnh (siêu âm, CT scan, MRI): có thể thấy tổn thương gợi ý ấu trùng ký sinh ơ mắt, não , gan…

II. ĐIỀU TRỊ

II. 1. Co triêu chứng lâm sàng

-Albendazole 800 mg/ngày chia làm 2 lần trong 3 tuần, có thể điêu trị nhiêu đợt nếu triêu chứng lâm sàng không giảm nhưng phải thử lại men gan trươc khi điêu trị

-Ivermectine: liêu duy nhất 200 µg/kg.

II.2. Không co triêu chứng lâm sàng

Không cần điêu trị nhưng phải dặn bênh nhân tái khám nếu có triêu chứng bất thường xuất hiên.

E. BỆNH ẤU TRÙNG SÁN DẢI HEO (CYSTICERCOSIS)

I. CHẨN ĐOÁN

I.1.Dịch tễ

-Đã tưng ăn thịt heo tái, sông, ăn rau sông.

-Hoặc có tiên sử bênh sán dải heo trương thành (Taenia solium)

78


I.2.Lâm sàng

-Bênh gạo heo ơ não: tăng áp lưc nội so, động kinh cục bộ, yếu chi, rôi loạn tri giác.

-Bênh gạo heo ơ mắt: triêu chứng xâm lấn tại chô ơ hôc mắt, mi mắt, kết mạc.

-Bênh gạo heo ơ mô cơ: Nếu mơi bị nhiễm nhiêu có thể bị đau cơ. Sau nhiêu năm, các nang sán này se bị vôi hóa và có thể được phát hiên khi chụp X quang.

-Bênh gao heo dươi da: Biểu hiên bằng những nôt cục dươi da, có thể sờ thấy được, có khi gây ngứa.


-Bạch cầu toan tính trong máu tăng cao. Đôi vơi bênh gạo heo ơ não, bạch cầu toan tính trong dịch não tủy tăng cao.

-Huyết thanh chẩn đoán bênh gạo heo dương tính: là một trong những yếu tô xác định bênh.

-Sinh thiết các vị trí tổn thương nếu có thể để tìm nang sán.

II. ĐIỀU TRỊ

II.1. Co triêu chứng lâm sàng

Albendazole 800 mg/ ngày chia làm 2 lần trong 3 tuần, có thể điêu trị nhiêu đợt nếu triêu chứng lâm sàng không giảm nhưng phải thử lại men gan trươc khi điêu trị.

II.2. Không co triêu chứng lâm sàng

Không cần điêu trị nhưng phải dặn bênh nhân tái khám nếu có triêu chứng bất thường xuất hiên.

79



Phải đánh giá toàn diên vê lâm sàng và cận lâm sàng

-Triêu chứng lâm sàng biến mất

-Chẩn đoán hình ảnh thấy nang sán teo nho lại hoặc biến mất, ngoại trư những nôt hóa vôi.

-Bạch cầu toan tính trong máu, dịch não tủy trơ vê bình thường.

F. BỆNH DO ẤU TRÙNG GIUN GNATHOSTOMA SPP

I. CHẨN ĐOÁN

I.1. Dịch tễ

Đã tưng ăn thủy sản tái, sông như: cá lóc, lươn, ếch, nhái, tôm…

I.2. Lâm sàng

-Thể ơ da và mô mêm: hay gặp nhất là phù cục bộ, có khôi viêm, phù nê có nóng, đo đau dươi da di chuyển, ơ mặt, mu bàn tay, lưng, mông.

-Thể nội tạng: ấu trùng di chuyển vào gan, phổi gây các biểu hiên lâm sàng tương ứng như đau bụng, ho, đau ngưc, khó thơ…

-Thể thần kinh: tổn thương hê thần kinh trung ương, nếu ấu trùng xâm nhập vào màng não se gây xuất huyết màng não, dịch não tủy se có lẫn máu.

Thể mắt, tai, mũi: gây triêu chứng tại chô xâm lấn.

I.3. Cận lâm sàng:

- Bạch cầu toan tính tăng trong máu, huyết thanh chẩn đoán Elisa- Sinh thiết mô nghi ngờ tìm ấu trùng, thể bênh thần kinh: dịch não tủy có

nhiêu máu.

II. ĐIỀU TRỊ:

II.1. Co triêu chứng lâm sàng:

80


- Albendazol 800mg/ ngày chia làm 2-3 lần trong 3 tuần, có thể điêu trị nhiêu đợt nếu triêu chứng lâm sàng không giảm.

- Ivermectin : liêu duy nhất 200mcg/ kg.

II.2. Không co triêu chứng lâm sàng:

Không cần điêu trị nhưng phải dặn tái khám nếu có triêu chứng bất thường xuất hiên.


Phác đồ điêu trị Bênh viên Nhiêt đơi.

RỐI LOẠN LIPID MÁU ThS.BS Văn Ngoc Tuyết

1. TỔNG QUAN:1.1. Định nghĩa:Chuyển hóa lipid có thể bị rôi loạn theo nhiêu cách khác nhau, dẫn đến những thay đổi vê chức năng và/hoặc nồng độ của lipoprotein huyết tương, tác động đến tiến trình xơ vữa động mạch.Lipid trong máu tồn tại dươi 4 dạng gồm: Triglycerides (TG), Phospholipides (PL), Cholesteroles (Ester của các acid béo chuôi dài) và các acid béo tư do không ester hóa. Ở đây chỉ đê cập đến 2 thành phần quan trong là triglyceride & cholesterol.Triglyceride (TG): là các ester acid béo, được tổng hợp qua 2 con đường: tại gan, mô mơ (con đường glycerol phosphate) và tại ruột non (con đường monoglyceride). TG được hấp thu ơ ruột non dươi dạng chylomicron 70 – 150g/ngày. TG nội sinh được tiết ra tư gan dươi dạng VLDLCholesterol (C): là một sterol (nhân steroid + nhóm hydroxyl), tồn tại trong máu dươi 2 dạng tư do & ester hóa (chiếm 2/3 lượng cholesterol trong máu). 93% lượng cholesterol của cơ thể ơ trong màng tế bào, chỉ 7% ơ trong máu. Cholesterol được hấp thu tư thức ăn & được gan tổng hợp, sử dụng để tạo muôi mật và một lượng nho tạo ra hormone steroid.Trong máu lipid kết hợp vơi các protein thành lipoprotein tan được trong nươc và được vận chuyển trong máu đến các cơ quan. Các loại lipoprotein khác nhau vê kích thươc và tỷ trong gồm: HDL-C (High Density Lipoprotein), IDL-C (Intermediate Density Lipoprotein), LDL-C (Low Density Lipoprotein), VLDL-C (Very Low Density Lipoprotein) và Chylomicron.

81


CÁC DẠNG LIPOPROTEINThành phần

LipidThành phần Apoprotein

Nhiêm vụ Sô phận

Chylomicron

TG & FA (acid béo tư

do)

A1, A4, B48 Vận chuyển FA & TG

Vê gan và được dùng tạo

HDL-CVLDL-C TG >> C B100, CIII, E Vận chuyển

TGChuyển thành IDL bơi men

LPLIDL-C TG > C Gần giông VLDL Vận chuyển

TGVê gan hay

thành LDL-CLDL-C cholesterol B48, B100, E Vận chuyển

cholesterolThu nhận vê gan bơi B-E

receptorHDL-C Protein chủ

yếuA1, A2 Thu nhập

cholesterol tồn dư

Tải cholesterol vê gan

Cholesterol toàn phần (CT) = HDL-C + IDL-C + LDL-C + VLDL-C

Thường lượng IDL-C thấp không đáng kể, VLDL-C = 1/5 TG.

CT, HDL-C, Triglyceride (TG) đươc đo trưc tiếp, con LDL-C được tính theo công thức Friedewald (trư trường hợp TG > 400mg%)

LDL-C = CT – HDL-C -

TG5

(tính bằng đơn vị mg%)

LDL-C = CT – HDL-C -

TG2,2

(tính bằng đơn vị mmol/L)

1.2. Tác động của rôi loạn lipid máu (RLLM):

- Tăng TG > 500mg% có thể gây viêm tụy

- Tăng Cholesterol có thể gây ra các u vàng ơ da, gân…

- Nguy hiểm nhất của RLLM có thể gây xơ vữa động mạch (XVĐM), nhất là động mạch vành tim

82


- RLLM con nguy hiểm hơn khi có các yếu tô nguy cơ (YTNC) khác kết hợp như: bênh mạch vành (BMV), bênh mạch máu ngoại biên, hút thuôc lá (HTL), tăng huyết áp (THA), đái tháo đường (ĐTĐ), thưa cân, ít vận động,…

Kết quả của các nghiên cứu cho thấy RLLM là YTNC chính của bênh động mạch vành.

XVĐM & SỰ HÌNH THÀNH HUYẾT KHỐI

1.3. Lơi ích của viêc điều trị giảm lipid máu:Qua các công trình nghiên cứu: Nghiên cứu dịch tễ hoc quan sát (The Seven Countries Study, nghiên cứu Framingham, nghiên cứu PROCAM,…), Nghiên cứu can thiêp (4S, WOSCOPS, CARE, LIPID, AFCAPS, PROSPER, HPS, TNT) cho thấy RLLM làm tăng tỷ lê XVĐM và khi đưa LDL-C xuông càng thấp thì làm giảm được tử vong do XVĐM càng nhiêu

83


2. XỬ TRÍ RỐI LOẠN LIPID MÁU:

2.1 Đánh giá tình trạng RLLM & các YTNC tim mạch đi kèm:

Thời điểm, cách thức và mức độ xử trí RLLM tùy thuộc vào tình trạng RLLM và các YTNC tim mạch đi kèm. Do vậy, cần đánh giá tình trạng RLLM & các YTNC tim mạch đi kèm trong xử trí RLLM.

Người ≥ 20 tuổi cần xét nghiêm lipid máu (CT, LDL-C, HDL-C, TG) ít nhất môi 5 năm 1 lần

MỨC ĐỘ RLLM THEO NCEP-ATP III

Lipid Mức độ tôi ưu/gần tôi ưu (mg%)

Mức độ nguy cơ cao giơi hạn (mg%)

Mức độ nguy cơ cao/rất cao (mg%)

CT < 200 200 - 239 ≥ 240

HDL-C ≥ 60 40 – 59 (nam)50 – 59 (nữ)

< 40 (nam)< 50 (nữ)

LDL-C < 100 tôi ưu(100 – 129 gần tôi ưu)

130 - 159 160 – 189 cao≥ 190 rất cao

TG < 150 150 - 199 200 – 499 cao≥ 500 rất cao

84


Đánh giá các nguy cơ tim mạch đi kèm: theo 4 bươc:

1. Xác định có / không có bênh động mạch vành (BMV):

Tiên căn NMCT cấp, bằng chứng của NMCT yên lặng hay bênh tim thiếu máu cục bộ, tiên căn đau thắt ngưc không ổn định (ĐTNKÔĐ) hay ĐTNÔĐ và tiên căn có thủ thuật động mạch vành (nong mạch vành (PCI), phẫu thuật bắc cầu (CABG))

2. Xác định có / không có YTNC tương đương BMV như:

Đái tháo đường (ĐTĐ)

Bênh động mạch ngoại biên

Phình động mạch chủ bụng

Bênh của động mạch cảnh có triêu chứng như cơn thoáng thiếu máu não (TIA), đột quỵ có nguồn gôc do động mạch cảnh, hay hẹp > 50% ĐMC trên chụp ĐM / siêu âm

Bênh thận mạn (CKD)

Nguy cơ BMV trong 10 năm tơi > 20%

3. Đếm các YTNC tim mạch đã có:

Hút thuôc lá

THA (HA ≥ 140/90mmHg hay đang điêu trị thuôc hạ HA)

HDL-C thấp (< 40mg%)

Tiên căn gia đình có BMV sơm (nam < 55 tuổi, nữ < 65 tuổi, thế hê thứ nhất)

Tuổi ( nam ≥ 45, nữ ≥ 55 tuổi)

4. Ở người có ≥ 2 YTNC tim mạch, đánh giá nguy cơ BMV 10 năm theo thang điểm

Framingham: < 10%, 10 – 20%, > 20% (xem phụ lục bên dươi)

Các YTNC khác gồm: béo phì, ít vận động thể lưc, chế độ ăn gây XVĐM, tăng lipoprotein (a), tăng homocysteine, các yếu tô tiên viêm và tiên đông, không dung nạp glucose, các biểu hiên của XVĐM dươi mức lâm sàng

85


2.2 Xử trí:

Dùng phương pháp điêu trị thay đổi lôi sông phôi hợp vơi điêu trị bằng thuôc để đạt được các mục tiêu điêu trị theo tưng loại RLLM và theo tưng nhóm đôi tượng nguy cơ

2.2.1 Khi LDL-C cao:

Khuyên cáo điều trị RLLM theo mức độ LDL-C

Loại NC Mục tiêu LDL-C Mức LDL-C cần TĐLS Mức LDL-C cần dùng thuôc

NC cao(BMV hay tương

đương BMV)

< 100 mg%Tôi ưu < 70 mg%

≥ 70 mg% ≥ 100 mg%

NC trung bình – cao (≥ 2 YTNC và NC 10

năm 10 – 20%)

< 130 mg%Tôi ưu < 100 mg%

≥ 100 mg% 100 – 129 mg%

NC trung bình(≥ 2 YTNC và NC 10

năm < 10%)

< 130 mg% ≥ 130 mg% ≥ 160 mg%

NC thấp (≤ 1 YTNC) < 160 mg% ≥ 160 mg% ≥ 190 mg%

2.2.2 Khi Triglyceride cao:- Đưa LDL-C vê mức mục tiêu trươc

- Nếu TG ≥ 500 mg%, ưu tiên đưa TG vê mức mục tiêu trươc sau đó mơi điêu chỉnh mức LDL-C

- Khi đã đưa LDL-C vê mức mục tiêu mà TG con cao (200 – 499 mg%) thì viêc điêu trị tập trung vào mục tiêu của “non HDL-C”. “non HDL-C” là tổng của LDL-C & VLDL-C và thường được tính như sau:

CT = HDL-C + LDL-C + VLDL-C

→ “non HDL-C” = CT – HDL-C

Khuyên cáo điều trị RLLM theo mức độ “non HDL-C”

Loại NC Mục tiêu LDL-C Mục tiêu “NON HDL-C”NC cao

(BMV hay tương đương BMV)< 100 mg%

Tôi ưu < 70 mg%< 130 mg%

NC trung bình – cao < 130 mg% < 160 mg%

86


(≥ 2 YTNC và NC 10 năm: 10 – 20%) Tôi ưu < 100 mg%NC trung bình

(≥ 2 YTNC và NC 10 năm < 10%)< 130 mg% < 160 mg%

NC thấp( 0 – 1 YTNC)

< 160 mg% < 190 mg%

2.2.3 Khi HDL-C thấp (< 40 mg%): Mức HDL-C mục tiêu tôi thiểu cần đạt > 40 mg%

- Đưa LDL-C vê mục tiêu trươc

- Nếu kèm tăng TG (200 – 499 mg%): phải điêu chỉnh “non HDL-C” vê mức mục tiêu

- Nếu HDL-C thấp đơn thuần: thay đổi lôi sông gồm giảm cân, tăng hoạt động thể lưc, ngưng hút thuôc lá,…

- Nếu HDL-C thấp đơn thuần kèm YTNC là BMV hay tương đương BMV thì thay đổi lôi sông kết hợp vơi dùng thuôc (Fibrate hay nicotinic acid) để đưa HDL-C vê mục tiêu

2.3 Phương pháp điều trị RLLM:

2.3.1 Điều trị băng thay đôi lôi sông (TĐLS):

- Giơi hạn thời gian không vận động dươi 2 giờ môi ngày và tăng thời gian hoạt động mạnh lên hơn 60 phút môi ngày. Cần được duy trì đêu đặn ít nhất 3 – 4 lần / tuần.

- Ngưng hút thuôc lá, giảm bia rượu

- Giảm cân đến mức lý tương (BMI < 22) se làm giảm được LDL-C

- Thay đổi thành phần dinh dương trong chế độ ăn: giảm mơ bảo hoa, giảm cholesterol bằng cách tránh các loại thức ăn như bơ, trứng, phô mai, sữa toàn phần, kem, tạng súc vật, thịt mơ, da gà vịt,…

2.3.2 Điều trị băng thuôc:

- Dùng statin để hạ LDL-C, CT. Không dung nạp statins xem xét cho tách acid mật hay niacin

- Dùng fibric acid để hạ TG & làm tăng HDL-C

87


- Khi cả LDL-C và TG đêu cao thì dùng statin để hạ LDL-C trươc, trư khi có TG quá cao (≥ 500 mg%) dễ gây viêm tụy cấp phải dùng fibrate trươc

2.3.3 Các nhom thuôc điều trị RLLM:

1. Statins:

Nhóm ức chế men HMG-CoA Reductase (Hydroxymethylglutaryl – coenzyme A) gồm: Lovastatin, Pravastatin, Fluvastatin, Simvastatin, Atorvastatin, Rosuvastatin, Pitavastatin

Ức chế cạnh tranh tổng hợp cholesterol tại gan

Chủ yếu làm giảm 21 – 55% LDL-C, tăng nhẹ HDL-C 2 – 10%, giảm nhẹ TG 6 – 30%

Những vấn đề cân quan tâm khi sử dụng nhóm thuôc này:

- Theo dõi chức năng gan định kỳ

- Đau cơ và yếu cơ ơ một sô bênh nhân

- Có sư tương tác thuôc tiêm tàng giữa một vài statins (simvastatin, lovastatin, atorvastatin) vơi các thuôc ức chế CYP450 3A4 như cyclosporine, warfarin và các thuôc ức chế protease → tăng nguy cơ tác dụng bất lợi của statins

- Bênh cơ / hoại tử cơ ơ một vài trường hợp hiếm, nguy cơ tăng khi sử dụng đồng thời vơi một sô thuôc khác

- Liêu simvastatin 80mg không con được khuyến cáo nữa

- Simvastatin không được vượt quá 20mg / ngày khi dùng vơi amlodipine hay ranolazine

- Nồng độ rosuvastatin / huyết tương của người châu Á có thể cao hơn các nhóm chủng tộc khác

- Có sư tăng nhẹ tỷ lê ĐTĐ mơi phát ơ những người điêu trị statin tích cưc, điêu mà xảy ra ơ mức nho hơn so vơi viêc giảm biến cô tim mạch đi kèm

2. Các dẫn xuất Fibric acid (Gemfibrozil, Fenofibrate, Fenofibric acid)

- Chủ yếu làm giảm TG 20 – 35%, tăng HDL-C 6 – 18% qua kích thích hoạt tính của men lipoprotein lipase.

- Fenofibrate có thể làm giảm CT và LDL-C tư 20 – 25%.

88


- Làm giảm VLDL-C và LDL-C, do làm tăng chuyển dạng thuận nghịch LDL-C thành dạng sinh xơ vữa yếu bằng cách chuyển phân tử LDL nho thành phân tử LDL lơn hơn

- Fenofibrate làm giảm nồng độ fibrinogen

Những vấn đê cần quan tâm khi sử dụng nhóm nầy:

- Gemfibrozil có thể làm tăng LDL-C 10 – 15%

- Gây các triêu chứng ơ đường tiêu hóa, có thể gây soi mật

- Có thể làm tăng hiêu quả của thuôc chông đông bằng đường uông

- Gemfibrozil có thể làm tăng nồng độ của fibrinogen

- Gemfibrozil và Fenofibrate có thể làm tăng homocysteine độc lập vơi nồng độ vitamin

- Bênh cơ / hoại tử cơ khi sử dụng vơi statin (hiếm), sư tương tác vơi statin có le yếu khi sử dụng Fenofibrate hay Fenofibric acid

- Fibrates có thể làm tăng creatinine huyết thanh mà không do bơi rôi loạn chức năng thận

3. Niacin (Nicotinic acid): ( hiên chưa có tại BVQ8)

- Làm giảm LDL-C 10 – 25%, giảm TG 20 – 30%, tăng HDL-C 10 – 35% qua viêc giảm tổng hợp tại gan của LDL-C, VLDL-C, giảm lipoprotein (a)

- Chuyển LDL-C thành dạng sinh xơ vữa yếu bằng cách làm tăng kích thươc phân tử LDL và vì thế làm giảm sô lượng phân tử

Những vấn đê cần lưu ý khi sử dụng:

- Tăng khả năng chứng đo bưng da, ngứa, khó chịu ơ bụng, độc tính gan (hiếm nhưng có thể trầm trong), buồn nôn, loét dạ dày

- Liêu cao có thể tác động có hại trên đường huyết

- Làm tăng nồng độ acid uric máu có thể dẫn đến gout

4. Tách acid mật (Cholestyramine, colestipol, colesevelam hydrochloride)

- Chủ yếu làm giảm LDL-C 15 – 25% bằng cách gắn kết vơi acid mật ơ ruột non

- Colesevelam làm giảm ĐH và HbA1C (≈ 0,5%)

89


Những điêu cần lưu ý khi dùng:

- Có thể làm tăng TG

- Thường gặp các tác dụng phụ ơ đường tiêu hóa khiến BN bo điêu trị

- Nhiêu tương tác thuôc tiêm tàng, ít hơn vơi colesevelam

- Có thể làm giảm hấp thu acid folic và các vitamin tan trong mơ như vitamin A, D và K

5. Thuôc ức chê hấp thu cholesterol: (Ezetimibe)

- Chủ yếu làm giảm LDL-C 10 – 18% bằng cách ức chế hấp thu cholesterol ơ ruột non và làm giảm sư phân phôi đến gan, giảm Apo B 11 – 16%

- Khi kết hợp vơi statin, làm giảm thêm LDL-C 25%, làm giảm LDL-C toàn bộ 34 – 61%

- Khi kết hợp vơi fenofibrate, làm giảm LDL-C 20 – 22%, và làm giảm apo B 25 – 26% mà không làm giảm tăng HDL-C

Những điêu cần lưu ý khi sử dụng:

- Bênh cơ / hủy cơ (hiếm)

- Khi sử dụng đồng thời vơi statin hay fenofibrate, nguy cơ liên quan vơi những thuôc này vẫn con (như bênh cơ, hủy cơ, soi mật)

6. Các acid béo Omega 3:

Có trong các viên dầu cá, chứa linolenic acid, Eicosapentaenoic acid (EPA) và Docosahexaenoic acid (DHA). Ở liêu cao DHA & EPA làm giảm TG do giảm phóng thích lipoproteine giàu TG tại gan, nên được dùng thay thế fibrate hay niacin trong đêu trị tăng TG

Liêu thông thường 3 – 12 g/ngày tùy khả năng dung nạp và mức độ tăng TG

Cần xác định nồng độ của EPA và DHA trong môi viên dầu cá: Lovaza 1g chứa 465 mg EPA và 375 mg DHA.

Liêu cao dầu cá làm tăng LDL-C và làm thay đổi nồng độ HDL-C

Icosapent 1g chứa 96% EPA mà không chứa DHA, làm giảm TG mà không làm tăng LDL-C, liêu thông thường 4g/ngày

90


LIỀU LƯỢNG CÁC THUỐC HẠ LIPID MÁU

Thuôc Liêu khơi đầu / ngày Liêu thông thườngSTATINS: Lovastatin Pravastatin Simvastatin Fluvastatin Atorvastatin Rosuvastatin Pitavastatin

20 mg40 mg

20 – 40 mg40 mg

10 – 20 mg10 mg2 mg

10 – 80mg10 – 80mg5 – 80mga

20 – 80mg10 – 80mg5 – 40mg2 – 4mg

FIBRATES: Fenofibrate Gemfibrozil Fenofibric acid

48 – 145mg1200 mg

45 – 135mg

48 – 145mg1200 mg

45 – 135mg

NIACIN: Phóng thích nhanh Phóng thích kéo dài

250 mg500 mg

250 – 3000 mg500 – 2000 mg

TÁCH ACID MẬT: Cholestyramine Colestipol Colesevelam

8 – 16 g2 g

3,8 g

4 – 24 g2 – 16 g

3,8 – 4,5 gEZETIMIBE: Ức chế hấp thu cholesterol 10 mg 10 mgVIÊN PHỐI HỢP:Ezetimibe / SimvastatinNiacin / Simvastatin phóng thích kéo dài

10/20 mg500/20 mg

10/10 – 10/80 mg500/20 – 1000/20 mg

asimvastatin 80 mg không được chấp nhận cho điêu trị, trư khi BN đang được điêu trị hơn 1 năm và không có bênh cơ

Niacin thường dùng liêu cao ≥ 1500 mg/ ngày, tác dụng phụ viêm gan, nhưng ơ liêu 1 – 2g/ngày ít gặp. Niacin phóng thích kéo dài độc gan hơn loại phóng thích nhanh nhưng dung nạp tôt hơn. Chứng đo bưng da, ngứa và phát ban là tác dụng phụ ít gặp ơ nhóm phóng thích kéo dài.

3. RLLM Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN (CKD):Các giai đoạn của BTM theo GFR (glomerular filtration rate)

Giai đoạn

Định nghĩa

91


1 Tổn thương thận vơi GFR ≥ 90 ml/phút/1,73m2

2 Tổn thương thận vơi GFR 60 – 89 ml/phút/1,73m2

3 GFR 30 – 59 ml/phút/1,73m2

4 GFR 15 – 29 ml/phút/1,73m2

5 GFR < 15 ml/phút/1,73m2 hay suy thận gđ cuôi phải loc thận / ghép thận

- Bênh thận mạn (BTM) được xem là YTNC tương đương BMV

- Các nghiên cứu gần đây cho thấy statin làm giảm nguy cơ tử vong do moi nguyên nhân, giảm nguy cơ NMCT, đột quỵ, và phần lơn các biến cô tim mạch ơ bênh nhân BTM giai đoạn 1 – 3.

- Các nghiên cứu gần đây cũng cho thấy statin làm chậm tôc độ giảm chức năng thận vưa phải và có lợi trên protein niêu bênh lý (> 300 mg/ngày). Vì vậy nên dùng statin đơn trị liêu hay phôi hợp vơi ezetimibe để đưa LDL-C < 70 mg% ơ bênh nhân BTM gđ 1 - 4

- BTM gđ 5, nên sử dụng statin liêu thấp

- BTM gđ 1 – 2 dung nạp statin an toàn, BTM gđ 3 – 5 dung nạp an toàn vơi điêu chỉnh liêu và nên dùng statin loại ít thải qua thận (fluvastatin, atorvastatin, pitavastatin) hay ezetimibe. Cần lưu ý có sư tương tác thuôc tiêm tàng giữa một vài statins (chuyển hóa qua CYP3A4) vơi các thuôc ức chế CYP450 3A4 như cyclosporine, warfarin và các thuôc ức chế protease dẫn tơi tác dụng phụ có hại.

- Fibrate làm tăng creatinine và homocysteine, là các YTNC đôi vơi BMV đã thành lập, mạnh hơn so vơi gemfibrozil. Fenofibrate không được loc qua thận, không nên sử dụng ơ bênh nhân có GFR < 50 ml/phút/1,73m2. Liêu gemfibrozil đã được ghi nhận giảm tơi 600 mg/ngày nếu GFR < 60 ml/phút/1,73m2 và tránh dùng nếu GFR < 15 ml/phút/1,73m2

- Acid béo Omega 3 là loại ít gây tác dụng phụ nhất, có thể dùng để giảm TG ơ BN có RLLM hôn hợp. Liêu thường dùng ≥ 4 g/ ngày

Các khuyên cáo theo KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes)

92


1- Tăng LDL-C:

- BN BTM ≥ 50 tuổi vơi GFR < 60 ml/phút/1,73m2 chưa loc thận hay ghép thận, dùng statin hay viên phôi hợp statin/ezetimibe (1A)

- BN BTM ≥ 50 tuổi và GFR ≥ 60 ml/phút/1,73m2, dùng statin (1B)

- BN BTM 18 – 49 tuổi nhưng chưa loc thận hay ghép thân, dùng statin khi có một trong các dấu hiêu sau (2A):

+ BMV đã thành lập (NMCT hay tái thông mạch vành)

+ ĐTĐ

+ Đột quỵ nhồi máu não trươc đó

+ Nguy cơ 10 năm BMV > 10%

-BTM lê thuộc loc thận, không khuyến cáo dùng statin hay viên phôi hợp statin/ezetimibe (2A)

-BN đã điêu trị statin hay viên phôi hợp statin/ezetimibe lúc khơi đầu loc thận, nên dùng tiếp (2C)

-BN ghép thận, khuyến cáo dùng statin (2B)

2-Tăng Triglyceride

BN BTM kể cả loc thận hay ghép thận và tăng TG, chỉ khuyến cáo thay đổi lôi sông (2D)

BẢNG PHỤ LỤC:.1 ƯỚC TÍNH NGUY CƠ 10 NĂM ĐỐI VỚI NAM (Framingham point scores)

TUỔITuổi Điểm Tuổi Điểm

20 – 3435 – 3940 – 4445 – 4950 - 54

-9-4036

55 – 5960 – 6465 – 6970 – 7475 – 79

810111213

CHOLESTEROL TOÀN PHẦN (CT mg%)CT 20 – 39 40 – 49 50 – 59 60 – 69 70 – 79

< 160160 – 199

04

03

02

01

00

93


200 – 239 240 – 279

≥ 280

7911

568

345

123

011

HDL-C (mg%)HDL-C Điể

mHDL-C Điểm

≥ 6050 – 59

-10

40 – 49< 40

12

HÚT THUỐC LÁ / TUỔI20 – 39 40 – 49 50 – 59 60 – 69 70 – 79

Không HTLHTL

08

05

03

01

01

HUYẾT ÁP TÂM THU (HATT mmHg)

HATT Không điêu trị Có điêu trị< 120

120 – 129130 – 139140 – 159

≥ 160

00112

01223

% NGUY CƠ 10 NĂMĐiểm NC 10 năm Điểm NC 10 năm< 0012345678

< 1%1%1%1%1%1%2%2%3%4%

910111213141516

≥ 17

5%6%8%

10%12%16%20%25%

≥ 30%

2. UỚC TÍNH NGUY CƠ 10 NĂM ĐỐI VỚI NỮ (Framingham point scores)

TUỔITuổi Điểm Tuổi Điểm

20 – 3435 – 3940 – 4445 – 4950 - 54

-7-3036

55 – 5960 – 6465 – 6970 – 7475 – 79

810121416

94


CHOLESTEROL TOÀN PHẦN (CT mg%) / TUỔICT 20 – 39 40 – 49 50 – 59 60 – 69 70 – 79

< 160160 – 199 200 – 239 240 – 279

≥ 280

0481113

036810

02457

01234

01122

HDL-C (mg%)HDL-C Điể

mHDL-C Điểm

≥ 6050 – 59

-10

40 – 49< 40

12

HÚT THUỐC LÁ / TUỔI

20 – 39 40 – 49 50 – 59 60 – 69 70 – 79Không HTL

HTL09

07

04

02

01

HUYẾT ÁP TÂM THU (HATT mmHg)

HATT Không điêu trị Có điêu trị< 120

120 – 129130 – 139140 – 159

≥ 160

01234

03456

% NGUY CƠ 10 NĂM

Điểm NC 10 năm Điểm NC 10 năm< 9910111213141516

< 1%1%1%1%1%2%2%3%4%

1718192021222324

≥ 25

5%6%8%

11%14%17%22%27%

≥ 30%

95


4. TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1. National Cholesterol Education Program. Third report of the expert panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults. NIH Pub. No. 02-5215. Scott M. Grundy, MD: National Heart, Lung, and Blood Institute, 2002.2. Garabed Eknoyan, Norbert Lameire, Kai-Uwe Eckardt et al. KDIGO Clinical Practice Guideline for Lipid Management in Chronic Kidney Disease. Kid Intern Suppl. 2013;3:259-3053. Amir Qaseem, Robert H. Hopkins, Donna E. Sweet et al. Screening, monitoring and treatment of stage 1 to 3 chronic kidney disease: A clinical practice guideline from the clnical guidelines Committee of the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2013;159:3-13 4. Zieljko Reiner (EAS chairperson), Alberico L. Catapano (EAS chairperson), Guy De Backer et al. ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidemias. Eur Heart J. 2011;32:1769-18185. Paul S. Jellinger, Donald A. Smith, Adi E. Mehta et al. American Association of Clinical Endocrinologists’Guidelines for management dyslipidemia and prevention atherosclerosis. Endocr Pract. 2012;18(suppl 1):1-78

6. Todd J. Anderson, Jean Grégoire, Robert A. Hegele et al. Canadian Cardiovascular Society Dyslipidemia Guidelines update 2012. Can J Cardiol. 2013;29:151-167

96


7. John Robson, Peter Brindle, Paramjit Gill et al. Lipid Modification. NICE. 2010; 67:1-3

XỬ TRÍ TĂNG HUYẾT ÁP ThS.BS Văn Ngoc Tuyết

PHÂN LOẠI KHUYẾN CÁO (class)

Loại khuyến cáo Định nghĩa Ý nghĩa

I

Bằng chứng và/hoặc đồng thuận chung cho rằng điêu trị/phương thức có lợi, hữu dụng, có hiêu quả

Được khuyến cáo / chỉ định

II

IIa

IIb

Bằng chứng con tranh cãi / con bất đồng quan điểm trong chỉ định điêu trị / phương thức

Hữu dụng / hiêu quả được bằng chứng / quan điểm ủng hộ

Hữu dụng / hiêu quả ít được ủng hộNên được xem xét

Có thể được xem xét

97


III

Bằng chứng và / hoặc đồng thuận chung cho rằng điêu trị / phương thức không hữu dụng / hiêu quả, thậm chí có hại

Không được khuyến cáo

MỨC ĐỘ BẰNG CHỨNG (level)

Mức độ bằng chứng

Định nghĩa

A Dữ liêu tư nhiêu thử ngiêm lâm sàng ngẫu nhiên / phân tích gộp

B Dữ liêu tư một thử nghiêm lâm sàng ngẫu nhiên hay nhiêu NC không ngẫu nhiên lơn

C Đồng thuận quan điểm của các chuyên gia và/hoặc các NC nho, NC hồi cứu, thông kê

1. ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI TĂNG HUYẾT ÁP:

Theo khuyến cáo của ESH/ESC 2013 (Hiêp hội THA/Tim mạch châu Âu)

Tăng huyết áp (THA) là sư tăng kéo dài huyết áp tâm thu (HATT) ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương (HATTr) ≥ 90 mmHg

ĐỊNH NGHĨA & PHÂN LOẠI HUYẾT ÁP TẠI PHÒNG KHÁM

Phân loại HATT (mmHg)

HATTr (mmHg)

Tôi ưu < 120 và < 80

Bình thường 120 – 129 và/hoặc 80 – 84

98


Bình thường cao 130 – 139 và/hoặc 85 – 89

THA độ I 140 – 159 và/hoặc 90 – 99

THA độ II 160 – 179 và/hoặc 100 – 109

THA độ III ≥ 180 và/hoặc ≥ 110

THA Tâm thu đơn thuần

≥ 140 và < 90

ĐỊNH NGHĨA THA THEO CÁCH ĐO

Cách đo HA HATT (mmHg)

HATTr (mmHg)

Tại phong khám ≥ 140 và/hoặc

≤ 90

Di động (ambulatory)

Ban ngày

Ban đêm

≥ 135

≥ 120

và/hoặc

và/hoặc

≥ 85

≥ 70

Liên tục 24 giờ ≥ 130 và/hoặc

≥ 80

Tại nhà ≥ 135 và/hoặc

≥ 85

2. PHÂN TẦNG NGUY CƠ TIM MẠCH (NCTM):

Dưa trên các yếu tô nguy cơ (YTNC), tổn thương cơ quan không có triêu chứng (OD), bênh đi kèm và các mức độ THA

99


Các YTNC khác

hay bênh đi kèm

Huyết áp (mmHg)

Bình thường cao

THA độ I THA độ II THA độ III

Không có NC thấp NC vưa NC cao

1 – 2 YTNC NC thấp NC vưa NC vưa-cao

NC cao

≥ 3 YTNC NC thấp-vưa NC vưa-cao

NC cao NC cao

OD, CKD3, hay DM

NC vưa-cao NC cao NC cao NC cao-rất cao

CVD, CKD4-5, hay

DM + OD/ YTNC khác

NC rất cao NC rất cao NC rất cao NC rất cao

OD: tổn thương cơ quan không có triêu chứng, CKD3: bênh thận mạn giai đoạn 3,

CKD4-5: bênh thận mạn giai đoạn 4-5, DM: đái tháo đường, CVD: bênh tim mạch có triêu chứng.

Các yêu tô, ngoài HA, ảnh hương đên tiên lương dùng đê phân tâng NCTM toàn bộ:

2.1 các YTNC: gồm:

- Nam

- Tuổi (nam ≥ 55, Nữ ≥ 65)

- Hút thuôc lá

- Rôi loạn lipid máu: CT > 190 mg% và/hoặc LDL-C > 115 mg% và/hoặc HDL-C < 40 mg% (nam), < 46 mg% (nữ) và/hoặc TG > 150 mg%

- Đường huyết đói 102 – 125 mg%

100


- Test dung nạp đường huyết bất thường

- Béo phì (BMI ≥ 30 kg/m2)

- Béo bụng (vong bụng nam ≥ 102 cm, nữ ≥ 88 cm)

- Tiên căn gia đình có người bị bênh tim mạch sơm (nam < 55 tuổi, nữ < 65 tuổi)

2.2 Tôn thương cơ quan không co triêu chứng:

- Hiêu áp (ơ người cao tuổi) ≥ 60 mmHg

- Phì đại thất trái trên ECG hay ECHO

- Dày thành ĐM cảnh (IMT > 0,9 mm) hay có mãng xơ vữa

- Vận tôc sóng mạch cảnh – đùi PWV > 10 m/s

- Chỉ sô cổ chân – cánh tay ABI < 0,9

- Bênh thận mạn vơi eGFR 30 – 60 ml/phút/1,73m2

- Tiểu đạm vi thể (30 – 300 mg/24h), hoặc tỷ lê albumin-creatinine 30 – 300 mg/g (3,4 – 34mg/mmol) trên mẫu nươc tiểu buổi sáng

2.3 Đái tháo đường (ĐTĐ)

- Đường huyết đói ≥ 126 mg% (7 mmol/L) trên 2 lần đo và/hoặc

- HbA1C > 7% (53 mmol/mol) và/hoặc

- Đường huyết sau ăn > 198 mg% (11 mmol/L)

2.4 Bênh Tim mạch hay bênh thận đã măc

- Bênh mạch máu não: đột quỵ thiếu máu não, xuất huyết não, cơn thoáng thiếu máu não

- Bênh mạch vành: NMCT, đau thắt ngưc, tái tươi máu cơ tim bằng can thiêp mạch vành qua da (PCI) hay mổ bắc cầu (CABG)

- Suy tim, kể cả suy tim vơi phân suất tông máu (EF) bảo tồn

- Bênh ĐM ngoại biên chi dươi có triêu chứng

101


- Bênh thận mạn (CKD) vơi GFR < 30 ml/phút/1,73m2, protein niêu (> 300 mg/24h)- Bênh võng mạc tiến triển: xuất huyết hay tiết dịch, phù võng mạc

3. TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN THA:

- Xác định chẩn đoán THA

- Tìm nguyên nhân THA thứ phát

- Đánh giá nguy cơ tim mạch (NCTM), tổn thương cơ quan, bênh đi kèm

Để thưc hiên những viêc này, gồm: đo huyết áp, khai thác tiên căn bản thân và gia đình, khám lâm sàng, thưc hiên các xét nghiêm cận lâm sàng và một vài test đặc hiêu tùy BN

Các xét nghiêm cận lâm sàng được khuyến cáo:

Tổng phân tích nươc tiểu để tìm bằng chứng tổn thương thận, nhất là tỷ lê albumin/microalbumin

XN máu: Hemoglobine/Hct, Natri máu, Kali máu, acid uric máu, creatinin máu để ươc tính GFR, cholesterol TP, HDL-C, LDL-C, Triglyceride, đường huyết đói (kể cả HbA1c nếu có ĐTĐ)

ECG

Siêu âm tim để phát hiên phì đại thất trái và rôi loạn chức năng thất trái (ơ những bênh nhân chon loc)

4. TIẾP CẬN ĐIỀU TRỊ THA:

- Khi nào dùng thuôc?

- HA mục tiêu trên tưng đôi tượng

- Chiến lược điêu trị & chon lưa thuôc trên tưng đôi tượng

4.1 KHI NÀO DÙNG THUỐC:

- THA độ II,III vơi bất kỳ mức độ NCTM, vài tuần sau hay đồng thời vơi thay đổi lôi sông (IA)

- THA độ I ơ những đôi tượng có NCTM cao do tổn thương cơ quan, ĐTĐ, bênh tim mạch hay bênh thận mạn (IB)

102


- Xem xét ơ BN THA độ I nguy cơ thấp – trung bình sau khi thay đổi lôi sông (IIa,B)

- HATT ≥ 160 mmHg ơ người cao tuổi THA (IA)

- Xem xét ơ BN cao tuổi (< 80 tuổi) khi HATT 140 – 159 mmHg, miễn là BN dung nạp thuôc tôt (IIb, C)

- Trư khi có bằng chứng cần thiết, HA bình thường cao không cần điêu trị (III A)

- BN trẻ THA tâm thu đơn thuần không khuyến cáo điêu trị, chỉ theo dõi & TĐLS (III A)

CHỈ ĐỊNH THUỐC THEO PHÂN TẦNG NGUY CƠ TIM MẠCH

Các YTNC khác

hay bênh đi kèm

Huyết áp (mmHg)

Bình thường cao

THA độ I THA độ II THA độ III

Không có Không can thiêp thuôc HA

TĐLS vài tháng, rồi thêm thuôc để HA < 140/90

TĐLS vài tuần, rồi thêm thuôc để HA < 140/90

TĐLS và dùng thuôc ngay để HA < 140/90

1 – 2 YTNC TĐLS

Không can thiêp thuôc HA




≥ 3 YTNC TĐLS



-TĐLS

-Chỉ định thuôc để HA < 140/90


OD, CKD3, hay DM

TĐLS -TĐLS -TĐLS TĐLS và dùng thuôc

103





ngay để HA < 140/90

CVD, CKD4-5, hay

DM + OD/ YTNC khác

TĐLS


-TĐLS


-TĐLS



OD: tổn thương cơ quan không có triêu chứng, CKD3: bênh thận mạn giai đoạn 3,

CKD4-5: bênh thận mạn giai đoạn 4-5, DM: đái tháo đường, CVD: bênh tim mạch có triêu chứng, TĐLS: thay đổi lôi sông

4.2 HUYẾT ÁP MỤC TIÊU:

Khuyến cáo:

- HATT mục tiêu < 140 mmHg:

Được khuyến cáo ơ BN có nguy cơ tim mạch (NCTM) thấp – trung bình (I B)

Được khuyến cáo ơ BN ĐTĐ (I A)

Nên xem xét ơ BN đột quỵ hay cơn thoáng thiếu máu não trươc đó (TIA) (IIa B)

Nên xem xét ơ BN bênh mạch vành (IIa B)

Nên xem xét ơ BN bênh thận mạn do ĐTĐ hay không do ĐTĐ (IIa B)

- Ở người cao tuổi THA < 80 tuổi mà HATT ≥ 160 mmHg, HATT mục tiêu được khuyến cáo 140 – 150 mmHg (I A)

- Ở BN cao tuổi khoe mạnh < 80 tuổi có thể xem xét HATT < 140 mmHg, trái lại ơ người cao tuổi yếu ơt HATT mục tiêu tùy dung nạp của cá thể (IIb C)- Ở BN THA ≥ 80 tuổi mà HATT ban đầu ≥ 160 mmHg, HATT mục tiêu được khuyến cáo 140 – 150 mmHg miễn là BN có trạng thái sức khoe tôt (I B)

- HATTr mục tiêu luôn được khuyến cáo < 90 mmHg, ngoại trư BN ĐTĐ < 85 mmHg. Tuy nhiên xét thấy rằng HATTr 80 – 85 mmHg thì an toàn và dung nạp tôt (I A)

104


4.3 CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ & LỰA CHỌN THUỐC:

4.3.1 Thay đôi lôi sông (TĐLS):

- Hạn chế muôi: bình thường 9 – 12 g/ngày giảm con 5 – 6 g/ngày

- Hạn chế rượu bia con 20 – 30 g ethanol/ngày (nam) và 10 – 20 g/ngày (nữ)

- Thay đổi trong chế độ ăn hàng ngày: ăn nhiêu rau, trái cây tươi, cá tươi, sữa đậu nành, đạm tư thưc vật, bơ sữa ít béo; giảm mơ bão hoa & cholesterol. Ở BN THA nên thưc hiên chế độ ăn kiêng DASH (the Dietary Approaches to Stop Hypertension)

- Giảm cân đến mức lý tương: BMI khoảng 25 kg/m2 và vong bụng < 102 cm (nam), < 88 cm (nữ)

- Tập thể dục đêu đặn: ít nhất 30 phút/ ngày, 5 – 7 ngày/tuần, ơ mức độ vưa – tích cưc như: đi bộ, chạy, đạp xe, bơi lội…

- Ngưng hút thuôc lá

4.3.2 Điều trị thuôc:

A. Chọn lựa thuôc:

Các nhóm thuôc lợi tiểu (thiazides, chlorthalidone, indapamide), ức chế beta (BBs), ức chế calcium (CCBs), ức chế men chuyển (ACEIs) và ức chế thụ thể (ARBs) đêu có giá trị hạ HA trong khơi đầu điêu trị hay duy trì điêu trị THA, đơn trị liêu hay phôi hợp. Tuy nhiên cần chú ý một sô vấn đê của tưng nhóm thuôc sau:

A1. Ức chê beta (BBs):

BBs tê hơn CCBs đôi vơi tử vong chung & biến cô tim mạch

BBs tê hơn CCBs và nhóm ức chế hê renin-angiotensin (ACEIs, ARBs) đôi vơi đột quỵ

BBs tương đương vơi CCBs, nhóm ức chế hê renin-angiotensin và lợi tiểu đôi vơi bênh mạch vành.

Một phân tích gộp lơn của Law và cộng sư cho thấy điêu trị khơi đầu bằng BBs:

Có hiêu quả tương tư các nhóm thuôc chính điêu trị THA khác trong viêc phong ngưa các biến cô mạch vành

105


Có hiêu quả cao trong viêc phong ngưa các biến cô tim mạch ơ những BN NMCT, suy tim

Hiêu quả thấp hơn của BBs trong viêc phong ngưa đột quỵ là do khả năng giảm HATT trung tâm & giảm hiêu áp kém hơn so vơi CCBs. ACEIs cũng thế, tuy có giảm HATT trung tâm tôt hơn BBs.

BBs có vẻ cũng:

Có nhiêu tác dụng phụ hơn: trầm cảm, rôi loạn chức năng tình dục, rôi loạn lipid máu, không dung nạp glucose

Hiêu quả kém hơn ACEIs và CCBs trong viêc làm thoái triển hay làm chậm tiến trình tổn thương cơ quan như: phì đại thất trái, dày trung mô động mạch cảnh, xơ cứng động mạch chủ & tái định dạng các tiểu động mạch

Có xu hương làm tăng cân

Làm tăng tỷ lê ĐTĐ mơi mắc nhất là khi phôi hợp vơi lợi tiểu ơ BN tiên ĐTĐ

Các thuôc BBs dãn mạch gần đây như Celiprolol, Carvedilol, Nebivolol không có những hạn chế như của các BBs trươc. Chúng làm giảm hiêu áp trung tâm và độ cứng của ĐM chủ tôt hơn Metoprolol hay Atenolol và ảnh hương đến độ nhạy insulin kém hơn Metoprolol. Nebivolol không ảnh hương đến dung nạp glucose so vơi placebo. Carvedilol và Nebivolol được ưa chuộng trong điêu trị suy tim hơn là hạ HA

Gần đây BBs đã được ghi nhận không làm tăng mà thậm chí con làm giảm nguy cơ các đợt cấp và làm giảm tử vong ơ BN COPD

A2. Lơi tiêu (D):

Vẫn là nên tảng để điêu trị THA theo JNC7 và Hiêp hội THA thế giơi

Tác dụng của thiazide: giảm thể tích dịch nội mạch, giảm kháng lưc mạch máu ngoại biên, giảm HA và thường dung nạp tôt → giảm biến cô thận, tim mạch & mạch máu não

Lợi tiểu gây mất nươc & muôi → có thể tụt HA tư thế. Ở những người già thường có khuynh hương bị phì đại thất trái (PĐTT) nên dễ bị rôi loạn nhịp thất & đột tử

Thiazide có thể gây giảm K+, giảm Mg++ và giảm Na+ máu → tăng khả năng rôi loạn nhịp tim.

106


Người già có khuynh hương tăng acid uric máu, không dung nạp glucose và rôi loạn lipit máu → lợi tiểu làm trầm trong thêm tình trạng này

Tuy nhiên Thiazide làm giảm biến cô tim mạch tương tư như những nhóm thuôc khác

Lợi tiểu khác:

Indapamide: làm tăng đường huyết, không làm tăng acid uric máu

Furosemide: dùng cho bênh nhân suy tim, bênh thận mạn. Furosemide gây tăng đường huyết & rôi loạn điên giải.

Mineralocorticoide antagonists: là lợi tiểu tiết kiêm K+, gồm: Spironolactone, Eplerenone

Ức chế kênh vận chuyển Na+ ơ tế bào biểu mô: cũng là lợi tiểu tiết kiêm K+, gồm có amiloride, triamterene

Theo nghiên cứu ACCOMPLISH (the Avoiding Cardiovascular Events in Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension trial) phôi hợp giữa ACEIs và lợi tiểu làm giảm biến cô tim mạch kém hơn so vơi phôi hợp ACEIs và CCBs

Chlorthalidone hay Indapamide được ưa chuộng hơn hydrochlorothiazide

Spironolactone hay Eplerenone có hiêu quả trong điêu trị suy tim

A3. Ức chê calcium (CCBs):

Có hiêu quả hơn các nhóm khác trong phong ngưa đột quỵ

CCBs có hiêu quả trong phong ngưa suy tim mơi phát kém hơn so vơi lợi tiểu, BBs, ACEIs/ARBs

CCBs có hiêu quả hơn BBs, lợi tiểu trong tiến trình giảm xơ vữa động mạch cảnh và phì đại thất trái

CCBs được chỉ định trong điêu trị THA có đau thắt ngưc, rôi loạn nhịp nhanh trên thất, người có bênh tim mạch đi kèm

Tác dụng phụ: phù mắt cá chân, đau đầu, tụt HA tư thế dẫn đén chóng mặt & té

Nifedipine, verapamil, và diltiazem nên tránh sử dụng ơ bênh nhân có rôi loạn chức năng tâm thu thất trái

107


A4. Ức chê men chuyên (ACEIs):

Làm giảm kháng lưc mạch máu ngoại biên và HA

Cả ACEIs và ARBs đêu có hiêu quả đặc biêt trong giảm protein niêu & giảm các biến cô trong suy tim mạn

Chỉ định ơ bênh nhân suy tim, giảm chức năng tâm thu sau nhồi máu cơ tim, làm chậm tiến triển bênh thận mạn do ĐTĐ

Tác dụng phụ: tụt HA, ho khan, phù mạch (hiếm), phát ban, tăng K+ máu ơ người dùng K+ và suy thận, giảm neutrophil và bạch cầu hạt (hiếm)

A5. Ức chê thụ thê (ARBs):

ARBs kém hơn ACEIs trong phong ngưa nhồi máu cơ tim hay tử vong chung

Được chon là thuôc điêu trị đầu tiên ơ những bênh nhân THA có ĐTĐ và thay cho ACEIs khi không dung nạp ơ bênh nhân THA và suy tim

A6. Ức chê renin:(hiên BVQ8 chưa có)

Aliskiren ức chế renin trưc tiếp có hiêu quả điêu trị THA. Hiêu quả tăng khi kết hợp vơi lợi tiểu thiazide, ACEIs, hay CCBs.

Tuy nhiên hiêu quả trên các biến cô và tử vong tim mạch chưa có bằng chứng nào để đánh giá. Nghiên cứu ALTITUDE trên BN ĐTĐ (ALiskiren Trial In Type 2 Diabetes Using Cardio-renal Endpoints) phôi hợp Aliskiren vơi ACEIs phải ngưng vì tỷ lê cao của tác dụng phụ bất lợi, biến chứng thận (suy thận gđ cuôi hay tử vong do thận), tăng kali máu, tụt HA tương tư nghiên cứu ONTARGET. Nghiên cứu APOLLO (ARandomized Controlled Trial of Aliskiren in the Prevention of Major Cardiovascular Events in Elderly People) dùng Aliskiren đơn trị hay phôi hợp vơi Thiazde hay CCBs cũng đã ngưng mặc dù không có bằng chứng có hại nào ơ nhóm được điêu trị vơi aliskiren.

A7. Các thuôc điều trị THA khác:

Thuôc tác động trung tâm hay ức chế alpha cũng có tác dụng hạ HA, thường dùng ơ BN phôi hợp nhiêu thuôc.

CHỐNG CHỈ ĐỊNH CỦA THUỐC ĐIỀU TRỊ THA

108


Thuôc Bắt buột Có thể

Lợi tiểu (thiazide) Gout Hc chuyển hóa

Bất dung nạp glucose

Thai kỳ

Tăng calci máu

Hạ kali máu

Ức chế beta

(BBs)

Hen

Block nhĩ-thất (độ 2 hay 3)

Hc chuyển hóa

Bất dung nạp glcose

Vận động viên hay BN hoạt động thể lưc

COPD (ngoại trư ƯCBT dãn mạch)

Ưc chế calci (DHP)

(CCBs)

RL nhịp nhanh

Suy tim

Ức chế calci

(verapamil, diltiazem)

Block nhĩ-thát (độ 2, 3, 3 nhánh)

RL chức năng thất T nặng

Suy tim

Ức chế men chuyển

(ACEIs)

Thai kỳ

Phù mạch thần kinh

Tăng kali máu

Hẹp ĐM thận 2 bên

Phụ nữ có khả năng mang thai

Ức chế thụ thể

(ARBs)

Thai kỳ

Tăng kali máu

Phụ nữ có khả năng mang thai

109


Hẹp ĐM thận 2 bên

Đôi kháng thụ thể mineralocorticoid

(MCRA)

Suy thận cấp hay nặng (GFR<30ml/phút)

Tăng kali máu

CHỈ ĐỊNH ĐẶC THÙ CỦA THUỐC ĐIỀU TRỊ THA

Tình trạng Thuôc

Tổn thương cơ quan không triêu chứng: LVH XVĐM không triêu chứng Vi đạm niêu RL chức năng thận

ACEI, CCB, ARBCCB, ACEIACEI, ARBACEI, ARB

Biến cô tim mạch lâm sàng: Đột quỵ trươc đó NMCT trươc đó Đau thắt ngưc Suy tim Phình ĐM chủ Rung nhĩ, dư phong Rung nhĩ, kiểm soát nhịp thất Bênh thận gđ cuôi/ protein niêu Bênh ĐM ngoại biên

Bất kỳ thuôc có khả năng hạ HABB,ACEI, ARBBB, CCBLợi tiểu, BB, ACEI, ARB, MCRABBXem xét ARB, ACEI, BB hay MCRABB, Non DHP (verapamil, diltiazem)ACEI, ARBACEI, CCB

Khác: THA tâm thu đơn thuần (người cao tuổi)

Lợi tiểu, CCB

110

Chon lưa giữaTHA nhẹNCTM thấp / vưa

THA rõ rêtNCTM cao / rất cao

Một loại thuôc Phôi hợp 2 thuôc

Đổi thuôc khác Tăng đủ liêu thuôc Tăng đủ liêu thuôc phôi hợp Thêm thuôc thứ 3

Tăng đủ liêu Phôi hợp 2 thuôc đủ liêu

Phôi hợp 2thuôc khác

Phôi hợp 3 thuôc đủ liêu


Hc chuyển hóa Đái tháo đường (ĐTĐ) Thai kỳ Dân da đen

ACEI, ARB, CCBACEI, ARBMethyldopa, BB, CCBLợi tiểu, CCB

B. Đơn trị liêu và điều trị phôi hơp:

Vấn đê là cô gắng dùng đơn trị liêu hay phôi hợp thuôc?

Đơn trị liêu thì đơn giản, dễ kiểm soát, nhưng thường không hiêu quả hay không đủ hiêu quả. Một phân tích gộp hơn 40 nghiên cứu cho thấy phôi hợp 2 thuôc tư 2 nhóm thuôc khác nhau làm tăng hiêu quả giảm HA hơn là tăng liêu 1 loại thuôc. Ưu điểm của phôi hợp thuôc tư đầu là đáp ứng nhanh ơ đa sô BN, khả năng đạt HA mục tiêu lơn hơn ơ BN có trị sô HA cao, khả năng tuân thủ điêu trị cao hơn. Hơn nữa phôi hợp thuôc con làm giảm tác dụng phụ nhờ tác dụng hiêp đồng.

Phôi hợp thuôc ngay tư đầu đôi vơi BN nguy cơ cao hay BN có trị sô HA nên cao

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ THA: mức độ tích cưc tăng dần để đạt HA mục tiêu

111


PHỐI HỢP THUỐC TRONG CÁC THỬ NGHIỆM ĐIỀU TRỊ THA

Nghiên cứu ACCOMPLISH cho thấy sư vượt trội của phôi hợp ACEI và CCB so vơi phôi hợp ACEI và lợi tiểu, nhờ khả năng giảm HA trung tâm hiêu quả hơn

Tư nghiên cứu ONTARGET và nghiên cứu ALTITUDE khuyến cáo không nên phôi hợp ACEI vơi ARB và Aliskiren vơi ACEI / ARB vì nguy cơ suy thận giai đoạn cuôi và các tác dụng bất lợi gia tăng

Phôi hợp 2 thuôc được chỉ định rộng rãi nhất trong sơ đồ sau:

112


Trong đó đường đo liên nét (ACEIs – ARBs) không được khuyến cáo, đường xanh liên nét được khuyến cáo rộng rãi, đường xanh đứt nét (BBs—Thiazide) phôi hợp có ích (vơi một vài hạn chế), đường đen đứt nét có thể phôi hợp nhưng bằng chứng không ủng hộ

Tóm tắt khuyến cáo:

- Sử dụng điêu trị phôi hợp một cách thường quy để đạt được HA mục tiêu

- Chỉ sử dụng phôi hợp 2 thuôc được khuyến cáo hay có thể chấp nhận được (bảng bên dươi)

- Khơi đầu điêu trị phôi hợp một cách thường quy ơ BN có HA nên ≥ 20/10 mmHg so vơi HA mục tiêu

- Có thể khơi đầu điêu trị phôi hợp ơ BN THA độ I (tùy cân nhắc của thầy thuôc) nhất là khi thuôc thứ hai se cải thiên được tác dụng phụ của thuôc ban đầu

- Nên sử dụng viên phôi hợp liêu cô định vì sư tiên lợi hơn những cân nhắc khác

113


KHUYẾN CÁO PHỐI HỢP THUỐC TRONG THA

PH được khuyến cáo PH có thể chấp nhận PH ít hiêu quả

ACEI vơi CCB

ARB vơi CCB

ACEI vơi Thiazide

ARB vơi Thiazide

CCB vơi Thiazide

BB vơi Thiazide

CCB (DHP) vơi BB

Ưc chế renin vơi Thiazide

Ức chế renin vơi ARB

Thiazide vơi lợi tiểu tiết kiêm K+

ACEI vơi BB

ARB vơi BB

CCB (non DHP) vơi BB

ACEI vơi ARB

Thuôc tác động trung ương vơi BB

TÓM TẮT KHUYẾN CÁO VỀ CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ VÀ CHỌN LỰATHUỐC

Khuyến cáo Loại Mức

Lợi tiểu (thiazide, chlorthalidone, indapamide), BBs, CCBs, ACEIs, ARBs tất cả đêu phù hợp và được khuyến cáo cho khơi đầu điêu trị THAvà duy trì hoặc đơn trị hay phôi hợp vơi nhau

I A

Một sô thuôc nên được xem xét cho những trường hợp đặc biêt (chỉ định bắt buột) vì đã được dùng trong các thử nghiêm hay vì hiêu quả cao trong trường hợp đó

IIa C

Xem xét khơi đầu phôi hợp 2 thuôc ơ BN có HA nên cao rõ rêt hay có NCTM cao

IIb C

Phôi hợp ACEIs và ARBs không được khuyến cáo III A

Nên xem xét phôi hợp thuôc nào có lợi được sử dụng trong các thử nghiêm LS

IIa C

Viên phôi hợp thuôc liêu cô định được khuyến cáo và ủng hộ vì giảm lượng viên thuôc hằng ngày, tăng tuân thủ điêu trị

IIb B

114

BN < 55 tuổi BN > 55 tuổi

THA kháng thuôc:A + C + D + Lợi tiểu khác hay ức chế α hay ức chế βXem xét hội chẩn chuyên gia

A: ACEIs / ARBsC: CCBs, nếu không dung nạp thay bằng DD: lợi tiểu như Thiazide


115


MỘT SỐ LOẠI THUỐC HẠ HUYẾT ÁP THƯỜNG DÙNG

1.Một sô loại thuôc hạ áp đường uông thường dùng :

Nhom Thuôc Loại thuôc Liều ban đâu Liều duy trì hàng ngày

Lợi tiểu Lợi tiểu thiazide

HydrochlorothiazideIndapamide

12,5mg1,5mg

12,5-25mg1,5-3 mg

Lợi tiểu tac động lên quai Henle

Furosemide 20mg 20-80mg

Lợi tiểu giữ kali

Spironolactone 25mg 25-75mg

Chon kênh canxi Loại Dihydropyridine (DHP)

AmlodipineFelodipineLacidipineLercanidipinNicardipine SRNifedipine RetardNifedipine LA

5mg5mg2mg10mg20mg10mg30mg

2,5-10mg2,5-20mg2-6mg10-20mg60-120mg10-80mg30-90mg

Loại Benzothiazepine

Diltiazem 60mg 60-180mg

Loại Diphenylakylamine

Verapamil 80mg 80-160mg

116


Verapamil LA 120mg 120-240mg

Tác động lên hê renin angiotensin

Loại ức chế men chuyển (ƯCMC)

BenazepprilCaptoprilEnalaprilImidaprilLisinoprilPerindoprilQuinaprilRamipril

10mg25mg5mg2,5mg5mg5mg5mg2,5mg

10-40mg25-100mg5-40mg5-20mg10-40mg5-10mg10-40mg2,5-20mg

Loại ức chế thụ thể AT của angiotensin II (ƯCTT)

CandesartanIrbesartanLosartanTelmisartanValsartan

4mg75mg25mg40mg80mg

4-32mg150-300mg25-100mg20-80mg80-160mg

Chẹn anpha giao cảm

Loại chẹn bêta chọn lọc 1

AtenololBisoprololMetoprololAcebutolol

25mg2,5mg50mg200mg

25-100mg2,5-10mg50-100mg200-800mg

Loại chẹn cả beta và anpha giao cảm

LabetalolCarvediol

100mg6,25mg

100-600mg6,25-50mg

Loại chẹn bêta không chọn lọc

Propanolol 40mg 40-160mg

117


Chẹn anpha giao cảm

Doxazosin mesylatePrazosin hydrochloride

1mg1mg

1-8mg1-6mg

Tác động lên hê giao cảm trung ương.

ClonidineMethyldopa

0,1mg250mg

0,1-0,8mg250-2000mg

Giãn mạch trưc tiếp

Hydralazine 10mg 25-100mg

2. Một sô loại thuôc hạ huyêt áp dùng qua đường tĩnh mạch

Tên thuôc Băt đâu tác dụng

Kéo dài Liều dùng

Nitroglycerin

2-5 phút 5-10 phút Truyên TM 5-100 mcg/ph

Nicardipine 2-5-10 phút 15-30 phút Truyên TM khơi đầu 1-2mg/giờ, tăng dần 0,5-2mg/ giờ sau 15 phút, liêu truyên tôi đa 15mg/ giờ

Natri nitroprusside

Ngay lập tức 1-2 phút Truyên TM 0,3mcg/kg/ph, tăng dần 0,5mcg/kg/ph sau 10 ph, liêu truyên tôi đa 10 mcg/kg/ph

Esmolol 1-5 phút 10 phút Tiêm TM 500mcg/kg/ph trong phút đầu, truyên TM 50-100 cmg/kg/ph, liêu truyên tôi đa 300mcg/kg/ph.

Labetalol 5-10 phút 3-6 giờ Tiêm TM chậm 10-20mg trong vong 2 phút, lặp lại sau 10-15 phút đến khi đạt tổng liêu tôi đa 300mg

118


Truyên TM 0,5-2mg/phút

Hydralazine 5-10 phút 4-6 giờ Tiêm TM chậm 5-10 mg, lặp lại sau 4-6 giờ/lần

Enalaprilat 5-15 phút 1-6 giờ Tiêm TM 0,625-1,25mg, lặp lại 6 giờ/lần

5. TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1. Giuseppe Manci, Robert Fagard, Krzysztof Narkiewicz et al. 2013 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European

Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2013;34:2159–2219

2. Wilbert S. Aronow, Jerome L. Fleg, Carl J. Pepine et al. ACCF/AHA 2011 Expert Consensus Document on Hypertension in the Elderly: A Report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus Documents. Circulation. 2011;123:2434-2506

3. Martha N. Hill, Nancy H. Miller, Sabina DeGeest et al. Adherence and Persistence With Taking Medication to Control High Blood Pressure. J Clin Hypertens 2010;12:757–764

4. Alan H. Gradman, Jan N. Basile, Barry L. Carter et al. Combination therapy in hypertension. J Am Soc Hypertens. 2010;4:42-50

5. Bryan Williams, Helen Williams, Mark Caulfield et al. Clinical management of primary hypertension in adults. NICE Clinical Guideline. 2011;167:1-34

119


ĐIỀU TRỊ SUY TIM MẠN TÍNH1. Đại cương

1.1 Định nghĩa.Theo packer, suy tim sung huyết là một hội chứng lâm sàng phức tạp, đặc trưng bơi rôi loạn chức năng thất trái và rôi loạn sư điêu hoa thần kinh-hocmon vơi hậu quả là mất khả năng gắng sức, ứ dịch và giảm tuổi tho.Theo Trương môn tim mạch Mỹ (ACC): ‘’Suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp, là hậu quả của tổn thương thưc thể hay rôi loạn chức năng của tim dẫn đến tâm thất không đủ khả năng tiếp nhận máu (suy tâm trương) hay tông máu ( suy tim tâm thu)’’.

1.2 Nguyên nhân

Bảng 1: Nguyên nhân suy timSuy tim co giảm chức năng tâm thu(EF <40%)

Suy tim với chức năng tâm thu thất trái bảo tồn (EF >40-50%)

-Bênh động mạch vành (NMTC,TMBCCT)

-Tăng huyết áp

-Bênh cơ tim dãn vô căn (di truyên, thâm nhiễm, thuôc,ngộ độc, virus…)

-Bênh tim TMCB

-Tăng huyết áp - Bênh cơ tim phì đại tắc nghen (vô căn, hẹp van ĐMC,…)

-Bênh van tim (Hơ van hai lá, hơ van ĐMC

-Bênh cơ tim hạn chế

-Rôi loạn nhịp (rôi loạn nhịp chậm, rôi loạn nhịp nhanh mạn tính)

-Tâm phế mạn

-Suy tim cung lượng cao+Rôi loạn chuyển hóa (cường giáp..)+Quá tải thể tích mạn (shunt động-tĩnh mạch trung tâm, thiếu máu mạn)

1.3. Phân loại

1.3.1. Theo thời gian

120


- Suy tim cấp: Thường do tổn thương nặng một phần của thành tim (rách van tim, thủng vách thất, NMCT diên rộng), dẫn đến rôi loạn huyết động nặng và nhanh. Các buồng tim không kịp dãn để bù trư kịp nên các triêu chứng cơ năng và dấu hiêu lâm sàng thường nặng và ồ ạt (thường trong bênh cảnh phù phổi cấp)

- Suy tim mạn: các tổn thương cơ tim diễn ra tư tư, các buồng tim dãn hay phì đại bù trư nên các triêu chứng cơ năng đến chậm.

- Suy tim mất bù cấp

1.3.2. Theo vị trí đại tuân hoàn- tiêu tuân hoàn

- Suy tim trái:Thường xảy ra trên BN có tổn thương thất trái do nghen đường ra thất trái(THA, hẹp van ĐMC,…), do quá tải thể tích thất trái (hơ van ĐMC, hơ van hai lá,…) hay do tổn thương cơ tim trái (bênh cơ tim dãn nơ, bênh cơ tim thiếu máu cục bộ…).Triêu chứng cơ năng gồm nhóm triêu chứng sung huyết phổi (khó thơ khi gắng sức) và nhóm triêu chứng do cung lượng tim thấp (mêt,chóng mặt,…).

- Suy tim phải:Xảy ra do tăng áp lưc thất phải (hẹp van ĐMP, tăng áp ĐMP,…) do quá tải thể tích thất phải (hơ van ba lá) hay do tổn thương cơ thất phải(NMCT thất phải) gây ra triêu chứng suy tim phải là phù ngoại biên, gan lơn và tĩnh mạch cổ nổi.

1.3.3. Theo chức năng co bop thất trái (theo ESC)

- Suy tim vơi chức năng tâm thu thất trái giảm (HF-REF:Heatt failure with reduce ejection fraction).

- Suy tim vơi chức năng tâm thu thất trái bảo tồn (HF-PEF: Heart failure and a preserve ejection fraction).

1.3.4. Theo triêu chứng cung lương tim

- Suy tim cung lượng cao:do cường giáp, thiếu máu , thiếu vitamin B1, do động tĩnh mạch, bênh Paget.

- Suy tim cung lượng thấp: do BCTTMCB,THA, Bênh cơ tim dãn nơ, bênh van tim.

1.3.5. Theo tiên triễn(theo AHA/ACC)

121


- Giai đoạn A: Bênh nhân có những yếu tô nguy cơ cao suy tim (THA, bênh ĐMV,ĐTĐ, tiên sử gia đình bênh cơ tim) nhưng không có bênh tim thưc thể hay triêu chứng cơ năng suy tim.

- Giai đoạn B: Có bênh tim thưc thể (tiên sử NMCT, rôi loạn chức năng thất trái, bênh van tim không triêu chứng) Nhưng không có dấu hiêu và triêu chứng suy tim.

- Giai đoạn C: Có bênh tim thưc thể và hoặc đã đang có triêu chứng suy tim đáp ứng vơi điêu trị.

- Giai đoạn D: Suy tim giai đoạn cuôi , suy tim không đáp ứng điêu trị kinh điển, cần thiết bị hổ trợ tâm thất , ghép tim hoặc điêu trị triêu chứng.

1.3.6. Theo độ nặng triêu chứng (NYHA)

-Độ I :Không giơi hạn hoạt động thể lưc. Hoạt động thể lưc thông thường không gây triêu chứng suy tim.

- Độ II : Giơi hạn nhẹ hoạt động thể lưc. Không xuất hiên triêu chứng suy tim khi nghĩ, nhưng hoạt động thể lưc thông thường không gây triêu chứng suy tim.

- Độ III: Giơi hạn rõ trong hoạt động thể lưc. Không xuất hiên triêu chứng suy tim khi nghĩ, nhưng những hoạt động nhẹ không thường cũng gây xuất hiên triêu chứng suy tim

- Độ IV : Không có một hoạt động thể lưc nào mà không gây triêu chứng suy tim.Triêu chứng suy tim xuất hiên xảy ra cả khi nghỉ ngơi. Vơi những hoạt động chăm sóc bản thân cũng làm triêu chứng cơ năng suy tim gia tăng.

2. Đánh giá bênh nhân

2.1. Bênh sử

- Người bênh có các triêu chứng cơ năng do sung huyết phổi biểu hiên tư nhẹ đến nặng bao gồm: khó thơ khi gắng sức, khó thơ cả khi nghỉ, khó thơ tư thế, khó thơ kịch phát vê đêm.

- Các dấu hiêu ứ dịch ngoại biên gồm: phù chân, phù mặt, bụng chương và gan lơn.

122


- Các triêu chứng cơ năng do giảm cung lượng tim gồm: cảm giác mêt và yếu, hồi hộp, tiểu ít, giảm trí nhơ mất ngủ , đau đầu,…

2.2. Khám lâm sàng

2.2.1. Tông trạng

- Giai đoạn đầu không thay đổi tổng trạng.

- Giai đoạn cuôi người bênh suy kiêt.

- Các dấu hiêu có thể gặp ơ người bênh suy tim nặng là : Lo lắng , da tái hay tím, chân tay lạnh và ấm, vàng da, mắt lồi, tĩnh mạch cổ đập theo nhịp đập của tim.

2.2.2. Ran ơ phôi

- Thường gặp là ran ẩm ơ đáy phổi, có thể kèm ran rít, ran ngáy. Trường hợp nặng nghe ran ơ phổi như nươc triêu dâng (phù phổi cấp).

2.2.3. Các dấu hiêu tăng áp lực tĩnh mạch hê thông

- Tĩnh mạch cổ nổi, gan lơn, phản hồi gan-TM cổ(+), cổ chương, phù chân và phù mặt. Đôi khi có dấu hiêu tràn dịch màng phổi, tràn dịch đa màng

2.2.4. Các dấu hiêu ơ tim

- Mom tim ngoài liên sườn 5 trung đon, diên đập tim lơn.

- Âm thổi tâm thu, tâm trương, liên tục ơ tim.

- Gallot T3,T4.

- Các rôi loạn nhịp hay gặp như rung nhĩ, ngoại tâm thu trên thất, ngoại tâm thu thất,…

2.2.5. Đánh giá bênh kêt hơp

- Xem xét tình trạng rôi loạn chức năng tuyến giáp, nhiễm trùng , đái tháo đường không kiểm soát, bênh phổi tắc nghen mạn tính, hội chứng ngưng thơ lúc ngủ là những yếu tô hay bênh phôi hợp làm trình trạng suy tim nặng lên hay kém đáp ứng vơi điêu trị.


2.3.1. Các xét nghiêm thường quy

123


- Xquang tim phôi thẳng: có thể thấy hình ảnh bóng tim lơn, tăng áp ĐMP, tái phân bô tuần hoàn phổi, phù phổi, TDMP…

-ECG:

+ Giúp đánh giá tần sô, nhịp, loại nhịp, rôi loạn nhịp, sóng Q,thay đổi ST-T, lơn thất trái, nhĩ phải…

+ Phát hiên các rôi loạn nhịp đi kèm thường gặp như rung nhĩ, cuồng nhĩ, ngoại tâm thu trên thất ,ngoại tâm thu thất…

- Siêu âm tim qua thành ngực: (bênh viên Quận 8 chưa thưc hiên)+ Là xét nghiêm phải thưc hiên cho tất cả người bênh suy tim mơi phát hiên.+ Giúp đánh giá kích thươc các buồng tim, chức năng tâm thu và tâm trương, đánh giá các van tim, rôi loạn vận động vùng…

- CTM: Xem xét có trình trạng thiếu máu không, đó là yếu tô thúc đẩy tình trạng suy tim nặng lên.

- Đường huyêt: Phát hiên đái tháo đường kèm theo.- BUN, creatinine máu:

+ Giúp phát hiên người bênh suy thận là yếu tô làm suy tim nặng lên hay đáp ứng kém vơi điêu trị.+ Là xét nghiêm nên trươc khi bắt đầu điêu trị lợi tiểu giữ kali và ACE(hay ARB).

- Ion đồ:+ Giúp đánh giá tình trạng điên giải của người bênh.+ Giúp phát hiên tình trạng tăng hay giảm kali máu.+ Trong trường hợp natri máu giảm có thể do trình trạng suy tim nặng hay đôi khi do viêc sử dụng quá mức thuôc lợi tiểu.

- AST, ALT: giúp phát hiên tình trạng suy gan do viêm sung huyết hay bênh lý gan đi kèm .

- Cholestol TP,LDLc,HDLc, Triglyceride:+Giúp đánh giá các rôi loạn lipid máu kèm theo.+Giúp phân tầng nguy cơ tim mạch để định hương mục tiêu điêu trị.

- TPTNT: Giúp phát hiên nhiễm trùng tiểu, tiểu đạm… đi kèm.- BNP:

124


+Tăng cao ơ người bênh có EF thất trái giảm, phì đại thất trái, NMCT,TMCBCT, tăng áp lưc đổ đầy thất trái, thuyên tắc phổi, COPD…+Lượng BNP cũng thay đổi tùy theo tuổi, cân nặng và chức năng thận.+Lượng BNP cũng tăng song hành vơi mức độ suy tim.Trên lâm sàng BNP tăng cao liên quan đến tình trạng suy tim mất bù cấp phải nhập viên điêu trị. Khi điêu trị suy tim ổn định thì lượng BNP giảm xuông.+BNP >400pg/ml phù hợp vơi chẩn đoán suy tim. BNP >1000pg/ml hương chẩn đoán suy tim trái. BNP <100pg/ml giúp loại trư suy tim ơ người bênh khó thơ.

- FT4,TSH:+Xét nghiêm thường quy cho người bênh trên 65 tuổi hay có rung nhĩ kèm theo.+Xét nghiêm cho những người bênh suy tim đáp ứng kém điêu trị.+ Phát hiên suy giáp là nguyên nhân gây suy tim.2.3.2. Các xét nghiêm nâng cao xác định chẩn đoán và hoặc tìm nguyên nhân (chưa thưc hiên tại bênh viên Quận 8)- Holter ECG:+Giúp phát hiên và đánh giá các rôi loạn nhịp trên thất, thất là yếu tô làm tình trạng suy tim quá mức hay các dấu hiêu khác như hồi hợp, ngất…+Giúp đánh giá kiểm soát đáp ứng thất đôi vơi người bênh rung nhĩ.

- Siêu âm tim qua thực quản:+ Sử dụng khi siêu âm tim qua thành ngưc bị hạn chế không đánh giá được+ Người có bênh van tim phức tạp, nghi ngờ viêm nội mạc nhiễm trùng, bênh tim bẩm sinh.

- Các trăc nghiêm găng sức+ Là một phần trong đánh giá khơi đầu vơi người bênh suy tim.+ Giúp phát hiên bênh tim thiếu máu cục bộ, đánh giá khả năng gắng sức có thể sử dụng để phân tầng nguy cơ và tiên lượng

- Chụp ĐMV : được thưc hiên khi+ Người bênh có biểu hiên của cơn đau thắt ngưc lúc nghỉ.+ Có dấu hiêu TMCB trên ECG+ Test gắng sức (+) nguy cơ cao.+Bênh van tim cần phẫu thuật :Nam 40-45 tuổi và nữ 45-50 tuổi tùy nguy cơ mạch vành

125


- Thông tim: được thưc hiên khi+ Xác định nguyên nhân suy tim (nhất là trong tim bẩm sinh) mà các biên pháp khác chua xác định được.+Đánh giá quyết định phẫu thuật tim bẩm sinh có tăng áp ĐMP nặng (70-90nnHg).2.3.3. Các xét nghiêm khác( ít khi thực hiên)- Các xét nghiêm này thưc hiên tùy thuộc vào bênh sử, các dấu hiêu lâm sàng định hương- Các xét nghiêm tầm soát lupus khi nghi ngờ bênh lupus:VS,ANA, LE cell,RF,DNA và antti ds DNA…- Huyết thanh chẩn đoán nhiễm virus và kháng thể kháng myosin nếu nghi ngờ viêm cơ tim- Đánh giá u tủy thượng thận.- Đo lường thiamin,carnitine và selenium.- Tìm hiểu vê vấn đê di truyên gia đình.3. Chẩn đoán3.1 Chẩn đoán xác định:Dựa vào hướng dẫn chẩn đoán suy tim của ESC 2012Xác định suy tim khi người bênh có các tiêu chuẩn sau

- Triêu chứng điển hình của suy tim: khó thơ lúc nghỉ hay gắng sức, mêt, phù chân…VÀ

- Dấu hiêu điển hình của suy tim: nhịp tim nhanh, thơ nhanh,TM cổ nổi, gan to, phù ngoại biên…VÀ

- Bằng chứng bất thường vê cấu trúc và chức năng của tim lúc nghỉ: tim lơn , tiếng gallop, âm thổi ơ tim, bất thường trên siêu âm, tăng BNP.3.2 Chẩn đoán thê bênh suy tim( theo ESC)

Bảng 2 ; Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim theo chức năng co bóp thất trái của ESC

HF-REF cân co 3 tiêu chuẩn HF-PEF cân 4 tiêu chuẩn

1.Triêu chứng điển hình suy tim 1.Triêu chứng điển hình suy tim

2.Dấu hiêu điển hình suy tim 2.Dấu hiêu điển hình suy tim

126


3.Giảm phân xuất tông máu 3.Phân xuất tông máu bình thường hay giảm nhẹ và thất trái không dãn

4.Có bênh tim cấu trúc(dày thất trái hay dãn nhĩ trái và RLCN tâm trương

3.2 Chẩn đoán nguyên nhân- Dưa vào các dấu hiêu lâm sàng, cận lâm sàng giúp xác định nguyên nhân hay định hương nguyên nhân.3.3 Chẩn đoán độ nặng-giai đoạn3.3.1 Chẩn đoán giai đoạn triên triên của AHA: Theo giai đoạn tiến triển A,B,C,D đã mô tả ơ trên.3.3.2. Chẩn đoán theo triêu chứng cơ năng của NYHA: đã mô tả ơ trên.3.4 Xác định yêu tô thúc đẩy- Ăn mặn- Không tuân thủ điêu trị-NMCT cấp- THA chưa kiểm soát tôt

- Rôi loạn nhịp tim cấp - Nhiễm trùng hoặc sôt -Thuyên tắc phổi - Thiếu máu -Cường giáp -Thai kỳ -Viêm nội mạc nhiễm trùng -Viêm cơ tim cấp -Uông rượu nhiêu - Do thuôc: kháng viêm non-steroid, corticoid, chẹn beta, chẹn canxi 3.5 Lưu đồ chẩn đoán

127

BNP

ECG bình thường và BNP < 100pg/ml

Ít có khả năng suy tim

Khơi phát đột ngột

Nghi ngờ suy tim

ECG+ XQ phổi + XN máu thường qui

ECG bình thường và BNP < 35pg/ml

ECG+ XQ phổi + XN máu thường qui

Khơi phát tư tư

SA tim BNP SA tim

Siêu âm tim

Ít có khả năng suy tim

Chẩn đoán xác định suy timTìm nguyên nhânBắt đầu điêu trị

ECG bất thường và BNP ≥100pg/ml

ECG bất thường và BNP ≥ 35pg/ml


4. Điều trị

4.1 Mục tiêu điều trị- Giảm triêu chứng cơ năng và cải thiên khả năng vận động .-Ngăn cản sư tiến triển(giảm tái cấu trúc)-Kéo dài đời sông-Giảm tỉ lê tử vong- Giảm sô lần tái nhập viên.

4.2 Nguyên tăc điều trị

128


-Điêu trị theo giai đoạn, quan tâm đến viêc phong ngưa suy tim

- Giảm quá tải thể tích và duy trì tình trạng thể tích ổn định.

- Giảm công cho tim : giảm tiên tải và hậu tải làm gia tăng hoạt động hiêu quả của thất trái

-Cải thiên chức năng co bóp tâm thất khi cần thiết.

-Dư phong tái phát.

4.3. Điều trị cụ thê

4.3.1. Điều trị băng thuôc

4.3.1.1. Thuôc ức chê men chuyên(ACE): Class IA

- Đây là nhóm thuôc ưu tiên lưa chon hàng đầu trong điêu trị suy tim. Khuyến cáo sử dụng ACE cho tất cả người bênh suy tim có triêu chứng và có phân xuất tông máu < 40%(EF<40%),trư trường hợp có CCĐ hay không dung nạp vơi thuôc.

- ACE cung cấp những lợi ích vê huyết động hoc nhanh chóng và không làm tình trạng suy tim xấu hơn trong thời gian ngắn.

- Thuôc ACE:

+Lưa chon đầu tay.+Có lợi trong tất cả các giai đoạn của suy tim.+Giảm nguy cơ suy tim ơ các người bênh nguy cơ cao(ĐTĐ,NMCT cũ, RLCN thất trái không triêu chứng).+Bắt đầu liêu thấp và tăng dần đến liêu đích.

- Chông chỉ định:+Thai kỳ.+Suy thận nặng (creatinin/máu >2.5 mg%).+Tăng kali máu +Hẹp ĐM nặng hay bênh cơ tim phì đại tắc nghen.+Tiên sử phù mạch khi sử dụng ACE.

- Cách sử dụng ACE trong suy tim+ Trươc khi sử dụng ACE phải kiểm tra chức năng thận và ion đồ. Sau khi bắt đầu điêu trị 2 tuần , đánh giá lại chức năng thận và ion đồ.

129


+Xem xét tăng liêu ACE sau 2-4 tuần điêu trị. Không tăng liêu nếu người bênh có chức năng thận xấu đi(creatinin/máu tăng 50%) hay có tăng kali/máu. Tiếp tục đánh giá lại chức năng thận và ion đồ sau 1 và 4 tuần sau khi tăng liêu.+ Có thể tăng liêu nhanh ơ những người bênh đang điêu trị nội trú hay được theo dõi sát.+Liêu ACE sử dụng cho người bênh suy tim phải đạt liêu đích theo khuyến cáo (hay các nghiên cứu), hay liêu tôi đa người bênh dung nạp được.+Sau khi đạt được liêu đích của ACE, phải đánh giá lại chức năng thận và ion đồ sau 1 tháng , 3 tháng và môi 6 tháng sau. Bảng 3: Các thuôc ACE được sử dụng trong suy tim:

LiêuThuôc

Liêu khơi đầu (mg)

Liêu đích (mg) Sô lần trong ngày(lần)

Captopril 6.25 150 3

Enalapril 2.5 20 2

Lisinopril 2.5-5 40 1

Rampiril 2.5 10 2

Perindopril 2.5-5 10 1

4.3.1.2 Ức chê thụ thê angiotensine II(ARB)- Các thử nghiêm đã chứng minh vai tro ARB trong điêu trị suy tim:

+ Làm giảm tỉ lê tử vong và nhập viên ơ BN suy tim NYHA II-IV.+ Không có khác biêt đáng kể giữa ARB và ACE vê tỉ lê tử vong và nhập viên.

- Chỉ định:+ Thay thế ACE trong điêu trị suy tim NYHA II-IV trong trường hợp người bênh không dung nạp ACE. (IA)+Suy tim có EF<40%.

- Chông chỉ định:+ Giông ACE+Người bênh đang điêu trị vơi ACE và lợi tiểu kháng aldosterone.

130


Bảng 4: Các thuôc ARB được sử dụng trong suy tim: tên thuôc , liêu khơi đầu, liêu đích

LiêuThuôc

Khơi đầu(mg)

Đích(mg)

Sô lần trong ngày(lần)

Candesartan 4-8 32 1

Valsartan 40 160 2

Losartan 25-50 150 2

4.3.1.3. Ức chê thụ thê beta (class IA)- Là loại thuôc cơ bản và chủ lưc trong điêu trị suy tim.- Bắt đầu sau khi sử dụng ACE.- Chỉ sử dụng thuôc khi tình trạng suy tim đã ổn định và không có chông chỉ định

- Có 4 thuôc được khuyến cáo trong điêu trị : carvedilol, metoprolol suscinate, bisoprolol và nebivolol (cho người bênh trên 65 tuổi). Carvedilol có khuynh hương cho người bênh suy tim có THA vì nó có tính giãn mạch.

- Khơi đầu liêu thấp và tăng dần liêu đến liêu đích.- Khuyến cáo sử dụng ức chế beta cho tất cả người bênh suy tim có EF

<40%, trư khi có CCĐ hay người bênh không dung nạp thuôc.- Điêu trị ức chế beta giúp cải thiên CN tâm thất, cải thiên chất lượng cuộc

sông, giảm tỉ lê tử vong do moi nguyên nhân, giảm tỉ lê tái nhập vì suy tim nặng và kéo dài tuổi tho (clsaa IA).

- Chỉ định ức chế beta trong điêu trị suy tim:+Suy tim và có EF <40%.+ Suy tim NYHA II-IV.+ Bênh nhân có rôi loạn CN tâm thu thất trái không triêu chứng sau NMCT.+ Tôi ưu hóa hiêu quả sau khi điêu trị vơi ACE hay ARB.

- Chông chỉ định:+Hen phế quản+Nhịp xoang chậm (<60 l/ph)

131


+ Block AV độ II,III,cao độ+Tụt huyết áp (HA tâm thu <90 mmHg) có triêu chứng.+ Có nhiêu dấu hiêu giảm tươi máu ngoại biên.+PR >0.24 giây.+Ứ dịch quá mức.+Bênh động mạch ngoại biên có dấu hiêu TMCB ơ chi khi nghỉ.

- Cách sử dụng ức chế beta

+Khơi đầu liêu thấp: bisoprolol 1.25 mg/ngày, metoprolol CR/XL 12.5-25 mg/ngày hay nebivolol 1.25 mg/ngày.

+Tăng liêu môi 2-4 tuần. Đạt liêu đích sau 8-12 tuần.

+Không tăng liêu nếu người bênh có dấu hiêu suy tim nặng hơn, tụt HA có triêu chứng hay nhịp chậm <50 l/ph.

+ Nếu không có các dấ hiêu trên, tăng liêu ức chế beta gấp đôi (cho môi lần tăng liêu) cho đến khi đạt liêu hiêu quả như trong các thử nghiêm lâm sàng: Bisoprolol là 5-10 mg/ngày, carvedilol 25-50 mg/ngày, metoprolol CR/XL là 50-100mg/ ngày và nebivolol 5-10mg/ngày.

Bảng 5: Các thuôc ức chế beta được sử dụng trong suy tim:

Liều

Thuôc

Khơi đâu

(mg)

Đích

(mg)

Sô lân uông trong ngày (lân)

Bisoprolol 1.25 5-10 1

Carvedilol 3.125 25-50 2

Metopprolol succinate

12.5-25 50-100 1

Nebivolol 1.25 5-10 2

4.3.1.4. Lơi tiêu quai và nhom lơi tiêu thiazide (IA)

132


- Khuyến cáo sử dụng lợi tiểu cho người bênh suy có triêu chứng cơ năng và dấu hiêu thưc thể sung huyết (sung huyết phổi, TM cổ nổi, gan to, phù chân)

- Khi phôi hợp lợi tiểu và các thuôc ACE/ARB và kháng aldosteron cần lưu ý:+ Giảm thể tích tuần hoàn và giảm natri máu làm tăng nguy cơ tụt HA và gây ra suy thận ơ BN đang điêu trị vơi ACE,ARB.+ Thường không cần bù kali.+Tăng kali máu có thể do phôi hợp giữa lợi tiểu giữ kali và ACE/ARB. Do đó cần theo dõi kali máu khi phôi hợp 2 nhóm thuôc trên.

- Liêu lợi tiểu+ Bắt đầu liêu thấp và tăng dần liêu cho đến khi có cải thiên lâm sàng , giảm các triêu chứng sung huyết.+ Cần điêu chỉnh liêu sau khi người bênh đã giảm các triêu chứng sung huyết để tránh nguy cơ mất nươc và rôi loạn chức năng thận. Duy trì liêu lợi tiểu thấp nhất có hiêu quả.+ Điêu chỉnh liêu lợi tiểu dưa vào cân nặng hàng ngày của người bênh và các dấu hiêu lâm sàng sung huyết.

- Liêu dùng hàng ngày :+ lợi tiểu quai: furosemide khơi đầu 20-40mg, duy trì 40-240mg+ lợi tiểu thiazide :

hydrochlorothiazide khơi đầu 25mg, duy trì 12,5-100mg indapamide khơi đầu 2,5mg duy trì 2,5-5mg.

4.3.1.5. Lơi tiêu giữ kali (spironolactone)

- Khuyến cáo sử dụng spironolactone liêu thấp ơ BN suy tim có EF<35% và suy tim NYHA III-IV, không có tăng kali máu và suy thận nặng. Lợi tiểu spironolactone làm giảm tỉ lê nhập viên do suy tim nặng và kéo dài tuổi tho khi thêm vào trong phác đồ có ACE(class IB).

Lưu ý : Spironolactone chỉ được sử dụng khi Kali máu < 5mEq/I và GFR > 30ml/ph/1.73m2.

- Cách sử dụng:+ Trươc khi điêu trị vơi spironolactone phải kiểm tra CN thận và ion đồ máu.

133


+ Liêu điêu trị :25 - 50mg/ngày.4.3.1.6 Digoxine

- Chỉ định:+ Suy tim kèm rung nhĩ đáp ứng thất nhanh.+ Suy tim NYHA II-IV kèm EF<40%. Trươc khi sử dụng digoxin cho BN, nên điêu trị tôi ưu ACE(hay ARB), ức chế beta và lợi tiểu kháng aldosterone (IIB).

- Chông chỉ định:+ Block AV độ II-III (chưa đặt máy tạo nhịp)+ Hội chứng suy nút xoang.+ Hội chứng kích thích sơm + Không dung nạp vơi digoxin(tiên sử).

- Cách sử dụng:+ Thường không cần sử dụng liêu tải ơ người bênh ổn định, nhịp xoang.+ Liêu thường dùng là 0.25mg/ngày ơ người lơn và có chức năng thận bình thường.+ Giảm liêu xuông con 0.0625-0.125 mg/ngày đôi vơi người già, suy thận, gầy ôm.

4.3.1.7. Hydralazine kêt hơp với nitrate- Người bênh suy tim có EF<40% không dung nạp ACE hay ARB, kết hợp hydralazine(H) và isosorbide dinitrate (ISDN) là liêu pháp thay thế(IIB).- Xem xét thêm H-ISDN để điêu trị suy tim ơ người bênh đã điêu trị tôi ưu nhưng vẫn con triêu chứng giúp làm giảm tử vong (IA)- Chỉ định+ Thay thế ACE hay ARB do người bênh không dung nạp.

- Chông chỉ định+ Tụt HA có triêu chứng+ Lupus ban đo hê thông.+ Suy thận nặng.

- Cách sử dụng phôi hợp giữa hydralazin và ISDN trong điêu trị:+ Liêu khơi đầu : hydralizin 25mg và ISDN 20mg x3 lần/ngày.+ Xét tăng liêu môi 2-4 tuần. Không tăng liêu nếu có tụt HA có triêu chứng.

134


+ Nếu người bênh dung nạp ,tăng liêu để đạt liêu đích: hydralazin là 75 mg và ISDN là 40mg x3 lần/ngày.Chú ý: có thể dùng Isosorbide mononitrate thay ISDN để cải thiên biến chứng.

- Tác dụng phụ nghiêm trong:+ Tụt HA có triêu chứng.+ Đau cơ, đau khơp, viêm màng phổi, viêm màng ngoài tim, phát ban và sôt.

4.3.1.8. Nitrat- Liêu thấp gây giảm tiên tải và một phần hậu tải thất trái. Liêu cao có tác

dụng làm dãn ĐM dẫn đến giảm hậu tải. Ngoài ra nitrate con có tác dụng làm dãn ĐMV nên tăng cung cấp oxy cho cơ tim.

- Chỉ định:+ Suy tim cấp trong bênh cảnh NMCT cấp hay ĐTNKOĐ.+ Suy tim mạn con tình trạng sung huyết phổi.

- Chông chỉ định:+ Tụt HA (HA tâm thu <90 mmHg).+ NMCT cấp thất phải.+ Nhịp tim nhanh >110 l/ph hay <50 l/ph.+ Đang sử dụng sildenafil.

Bảng 7: Các dạng nitrate, đường dùng , liêu dùng, thời gian tác dụng

Thành phânĐường dùng Liều Thời gian tác

dụng

Nitroglycerin

Ngậm dươi lươi 0.3-0.6 mg/lần 20 ph

Xịt 0.4 mg/lần 10 phPomade bôi 7.5-4. mg/ngày 7 hMiếng dán 0.2-0.8 mg/h/12h 8-12h

Viên uông phóng thích chậm

2.5-13 mg/ng 4-8h

Truyên TM 5-200 mcg/ph Dung nạp trong 8h

135


Isosorbide dinitrate

Viên dươi lươi 2.5-10 mg/lần 1 hViên uông 5-80 mg/ng 8 h Xịt 1.25 mg/ng 2-3 h

Nhai 5 mg 2-2.5 hViên uông phóng thích chậm

40 mg 8h

Truyên TM 1.25-5 mg/h Dung nạp trong 8h

Isosorbide mononitrate

Viên uông 60-240 mg/ng 12-24 h

4.3.1.9. Chẹn kênh canxi

- Chẹn kênh canxi thế hê đầu tiên khi sử dụng làm tình trạng suy tim nặng hơn, đặc biêt khi sử dụng verapamil hay diltiazem.

- Hiên nay chỉ con sử dụng amlodipin và felodipine cho người bênh suy tim.- Chỉ định:

+ Suy tim khi kèm đau thắt ngưc hay THA+ Có CCĐ hay không dung nạp ACE, ARB hay chẹn beta.

- Liêu dùng+ Amlodipine 2.5-10 mg/ngày+ Felodipine 2.5-10mg/ngày.

4.3.1.10. Dobutamin: - Dùng trong suy tim nặng- Liêu thấp : 2-5 mcg/ kg/phút- Cải thiên triêu chứng, nhưng có thể tăng tỉ lê tử vong- Thuôc không sử dụng trong suy tim do rôi loạn chức năng tâm trương

hay suy tim cung lượng cao.4.3.1.11 Kháng đông

- Chỉ định kháng vitamin K : Acenocoumarol (Sintrom), Coumadine (Warfarin)

+ Người bênh có huyết khôi trong buồng tim.

136


+ Người bênh rung nhĩ: dưa vào phân tầng nguy cơ của thang điểm CHADS2 Bảng 8: Thang điểm CHADS2

Tiêu chuẩn nguy cơ CHADS2 Điêm

C: Suy tim (Cardiac failure) 1

H: Cao huyết áp (Hypertension) 1

A: Tuổi ≥ 75 (Age) 1

D: Đái tháo đường (Diabetes) 1

S: Đột quỵ / TIA (Stroke, doubled) 2

Điêm CHADS2 Nguy cơ Điều trị

0 Nguy cơ thấp Aspirin 81-325mg/ ngày

1 Nguy cơ vưa Aspirin hoặc Warfarin

2Nguy cơ vưa Nếu trươc đó có TBMMN/

TIA/Thuyên tắc mạch, dùng Warfarin. Nếu không có dùng aspirin hoặc Warfarin

≥ 3 Nguy cơ cao Warfarin (INR 2-3)

4.3.1.12. Statin- Không thấy rõ lợi ích khi sử dụng cho những người bênh mơi phát hiên suy tim.

- Những người bênh suy tim đang sử dụng thì tiếp tục sử dụng.

4.3.1.13. Ức chê kênh F (Ivabradine)- Là thuôc ức chế chon loc kênh If ơ nút xoang, làm chậm thời gian khử cưc

trong quá trình tư khử cưc của các tế bào phát xung nên làm chậm nhịp

137


xoang. Không có tác dụng trên dẫn truyên nhĩ thất và ảnh hương đến tính co bóp cơ tim.

- Chỉ sử dụng cho người bênh điêu trị suy tim chuẩn (chẹn beta, ACE hay ARB, lợi tiểu, kháng aldosterol), nhịp xoang, không có CCĐ nhưng nhịp tim con >70 l/ph)(IIA).

- Liêu sử dụng là 5-7.5mg x2 lần /ngày4.3.1.14. Aspirin

- Chỉ định: Suy tim do bênh mạch vành hay có bênh mạch vành đi kèm.

4.3.2. Điều trị hỗ trơ (thay đôi lôi sông và điều chỉnh các yêu tô nguy cơ):

- Hạn chế dịch và ăn lạt (chế độ ăn ít muôi 2-3g/ ngày)

- Ngưng thuôc lá

- Hạn chế dùng rượu , bia quá mức

- Kiểm soát tôt huyết áp

- Tập thể dục hợp lý và đêu đặnkhi tình trạng suy tim ổn định

- Giảm cân ơ bênh nhân béo phì hay quá cân

- Theo dõi cân nặng môi ngày

- Chích ngưa cúm, phế cầu.

Xem xét chuyên viên lên tuyên trên trên nhữnng bênh nhân suy tim giai đoạn cuôi đươc điều trị nội khoa tích cực vẫn còn kho thơ nhiều, tình trạng lâm sàng không cải thiên.

4.3.3 Các lưu ý quan trọng trong điều trị suy tim- Hạn chế dịch(<1.5 lít/ngày), đặt biêt trong các bênh cảnh hạ natri

máu(Na+<130 mEq/l) và có tình trạng quá tải tuần hoàn.- Hạn chế sử dụng các thuôc làm suy tim nặng hơn. Nên tránh sử dụng các

thuôc sau cho BN suy tim:+ Thuôc ức chế co bóp cơ tim: verapamil, diltiazem.+ Kháng viêm non-steroid, corticoide.+ Thuôc rosiglitazone trong điêu trị tiểu đường.+ Thuôc thảo dược có chứa corticoide.

- Cung cấp oxy cho người bênh có kèm hội chứng ngưng thơ lúc ngủ.

138


- Chạy thận nhân tạo…

4.4 Điều trị theo giai đoạn tiên triên của ACC/AHA

Bảng 9: Điêu trị theo giai đoạn tiến triển của bênh (theo ACC/AHA)

Giai đoạn Giai đoạn A Giai đoạn B

Điều trị

- Giảm HA- Bo thuôc lá.- Tập thể dục đêu- Điêu trị RLLP máu- Điêu chỉnh lượng rượu,

ngưng thuôc gây nghiên.- ACE hay ARB ơ người

bênh thích hợp hay có ĐTĐ.- Điêu trị RLCH

- Các biên pháp như giai đoạn A.

- ACE hay ARB cho người bênh thích hợp.

- Chẹn beta cho người bênh thích hợp.

- ICD nếu có chỉ định (bênh viên Q8 chưa thưc hiên )

Giai đoạn Giai đoạn C Giai đoạn D

Điều trị

- Các biên pháp như giai đoạn A và B.

- Hạn chế muôi- Dùng thường quy: Lợi tiểu

nếu có ứ dịch, ACE(ARB), chẹn beta.

- Một sô thuôc chỉ định trên 1 sô người bênh chon loc: Kháng aldosterone, ARB, digitalis,H-ISDN.

- CRT-D,ICD trên 1 sô người bênh (Bênh viên Q8 chưa thưc hiên)

- Tất cả các giai đoạn A,B,C.

- Ghép tim.- Hô trợ cơ hoc.- Sử dụng thuôc vận

mạch liên tục.- Sử dụng 1 sô thuôc và

phẫu thuật thử nghiêm.- Nằm dương bênh tại

BV.

( BVQ8 chưa thưc hiên)

139


5. Theo dõi – Tái khám5.1. Tiêu chuẩn nhập viên

- Người bênh có tình trạng quá tải thể tích.- Có tình trạng đau ngưc (TMCB) khi nghỉ.- Có rôi loạn nhịp tim nguy hiểm.- Có các nhiễm trùng nặng như viêm phổi, nhiễm trùng tiêu hóa, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng,.v.v.

5.2. Theo dõi- Tái khám- Người bênh suy tim mạn phải được đánh giá tổng trạng, đáp ứng điêu trị và nhu cầu thay đổi điêu trị.- Môi lần tái khám, bác sĩ se đánh giá khả năng hoạt động thể lưc hàng ngày , tình trạng ứ dịch và cân nặng, viêc sử dụng rượu bia, thuôc lá, thuôc gây nghiên, điêu trị khác, hóa trị liêu, và lượng muôi nhập hàng ngày.- Đánh giá chức năng thận, ion đồ định kỳ( nhất là khi có sử dụng ACE/ARB kết hợp spironolactone).- Xem xét đánh giá phân xuất tông máu ,tái cấu trúc tim trong những lần tái khám.- Đánh giá lại BNP khi suy tim ổn định.

5.3. Tiêu chuẩn xuất viên- Tình trạng suy tim ổn định- Không con hay có tình trạng quá tải thể tích, không có các rôi loạn nhịp nguy hiểm.

Tài liêu tham khảo:1. Phác đồ điêu trị bênh viên Nhân dân 115 ( 2014)2. Phác đồ điêu trị Viên Tim (2014)3. Phác đồ điêu trị Bênh viên Nhân dân Gia Định ( 2009)4. The Washington Manual of Medical Therapeutics, 33th Edition, 2010.

140


TÂM PHẾ MẠNI. ĐẠI CƯƠNG

Tâm phế mạn (TPM) là một dạng bênh tim thứ phát hậu quả của rôi loạn chức năng phổi lên tim phải thông qua tăng huyết áp động mạch phổi (TAĐMP). Vào giai đoạn muộn của nhiêu bênh phổi, TAĐMP dẫn đến tăng hậu tải thất phải. Tùy mức độ và thời gian, dãn thất phải có thể có hay không có phì đại thất phải. suy tim phải là biểu hiên phổ biến của TPM, nhưng không nhất thiết là dấu hiêu chẩn đoán TPM.

II. CHẨN ĐOÁN1. Chẩn đoán xác định

a. Lâm sàng :- Tiên sử mắc bênh phổi mạn tính hoặc bênh của hê thông cơ

xương ơ lồng ngưc: Bênh phổi tắc nghen mạn tính, hen phế quản , giãn phế

quản. Lao, xơ phổi, dày dính màng phổi, Gù vẹo cột sông, dị dạng lồng ngưc bẩm sinh, mắc phải Bênh lý mạch máu phổi

- Hội chứng suy tim phải: Khó thơ lúc đầu khi gắng sức sau đó khó thơ cả khi nghỉ

ngơi. Triêu chứng tim mạch: nhịp tim nhanh, mom tim đập dươi

mũi ức, T2 vang mạnh ơ ổ van ĐMP, tiếng thổi tâm thu do hơ van ba lá cơ năng.

Triêu chứng ngoại biên : phù mêm, tiểu ít, tím môi và đầu chi, gan to và đau, phản hồi gan tĩnh mạch cảnh (+).

b. Cận lâm sàng:- ECG: Hình ảnh phì đại thất phải. rS ơ V5 – V6 ; qR ơ aVR ; P phế . Lơn nhĩ phải. Có thể có block nhánh phải. Rôi loạn nhịp nếu có thường là rôi loạn nhịp trên thất và thường chứng to có bất thường vê

141


khí máu, hạ Kali máu, quá liêu các thuôc như digoxin, theophyllin, thuôc kích thích beta giao cảm. - Xquang ngực: Phần lơn có hình ảnh 2 phế trường sáng hơn bình thường. ĐMP dãn to, thất phải dãn có thể khó xác định vì bóng tim thẳng đứng trong khí phế thũng. Đo đường kính ĐMP phải và trái: ĐMP phải dãn > 16mm và ĐMP trái dãn > 18mm là dấu chỉ điểm TAĐMP.- Siêu âm tim: rất hữu ích để xác định và theo dõi diễn tiến TPM. Siêu âm 2D cho thấy toàn bộ thất phải, đo đường kính thất phải, độ dầy thành thất, vách liên thất. Tăng gánh thể tích thất phải thường gây dãn buồng thất phải và vách liên thất chuyển động nghịch thường. Siêu âm Dopple TAĐMP và cung lượng tim.- Khí mau động mach: Giai đoạn đầu, suy hô hấp tưng phần, PaO2 thường giảm, nhất là khi gắng sức; PaCO2 không tăng, có khi con giảm do tăng thông khí; SaO2 giảm nhẹ; pH máu con bình thường. Giai đoạn suy hô hấp toàn bộ: PaO2 giảm nhiêu < 70mmHg; PaCO2 tăng cao 50 – 80mmHg; SaO2 giảm < 75%; pH máu giảm < 7,2.- Công thức mau: Đa hồng cầu và tăng Hct.

2. Chẩn đoán nguyên nhân Bênh phổi tắc nghen mạn tính (COPD), bênh mô ke phổi lan toa, các hội chứng giảm thông khí: gù vẹo cột sông, hội chứng Pickwick, bất thường não Arnold – Chiari, bênh thần kinh cơ như hội chứng Guillain – Barre, các bênh mạch máu phổi.

3. Chẩn đoán phân biêt Suy tim toàn bộ do bênh van tim mắc phải (hẹp 2 lá), bênh tim bẩm sinh, bênh cơ tim; suy tim do bênh tim thiếu máu cục bộ; hội chứng Pick: viêm màng ngoài tim co thắt; tim người già: người lơn tuổi, không có tiên sử bênh phổi mạn.

III. ĐIỀU TRỊ1. Oxy liêu pháp

Oxy liêu pháp liêu thấp 1 – 2 lít/phút, kéo dài (12 – 24 giờ/ngày, trong vài tháng đến nhiêu năm) cải thiên tỉ lê sông con. Oxy liêu pháp cũng cải thiên

142


chức năng thần kinh và thường đạt sau 1 tháng dùng oxy. Oxy liêu pháp kéo dài được khuyến cáo cho TPM có PaO2 lúc nghỉ < 55mmHg và đã được điêu trị ổn định trong 3 tuần vơi các thuôc dãn phế quản, kháng sinh, lợi tiểu… Nếu PaO2 lúc nghỉ > 55mmHg thì chỉ dùng oxy liêu pháp kéo dài khi có đa hồng cầu hoặc có TAĐMP rõ. 2 – 3 tháng sau nếu PaO2 tăng lên thì có thể điêu trị bằng thuôc mà không dung oxy nữa.

2. Điều trị băng thuôca. Thuốc lơi tiểu: Nhóm ức chế men anhydrase carbonic như

acetazolamide (Diamox), hoặc lợi tiểu spironolactone (aldactone) có ích cho TPM, liêu 10mg/kg cho tưng đợt 3 – 4 ngày. Không dùng lợi tiểu khi pH máu < 7.3.

b. Thuốc trơ tim digitalis: Chỉ nên dùng digitalis ơ bênh nhân TPM khi đồng thời có suy tim trái. Phải rất thận trong vì digitalis có thể gây loạn nhịp tim, chỉ nên sử dụng khi suy tim bù trư và dùng liêu thấp. Không dùng khi suy tim mất bù. Thuôc lợi tiểu và digitalis trong trường hợp này không quan trong bằng các biên pháp cải thiên thông khí phế nang như oxy liêu pháp.

c. Cac thuốc dãn phế quản: Theophyllin là thuôc dãn phế quản được dùng nhiêu nhất. Tác dụng chủ yếu ơ bênh đường thơ tắc nghen. Aminophyllin dùng đường TM làm giảm nhanh áp lưc ĐMP và làm tăng phân suất tông máu cả thất phải và thất trái. Theophyllin uông lâu dài cải thiên phân suất tông máu thất phải. Các thuôc kích thích thụ thể beta adrenergic như salbutamol, terbutaline được sử dụng như thuôc dãn phế quản, có tác dụng dãn mao mạch phổi hoặc trưc tiếp làm tăng co bóp cơ tim.

d. Cac thuốc dãn mach: Các thuôc làm giảm sư trơ vê của máu tĩnh mạch (nhóm nitrate) hoặc thuôc làm giảm chức năng thất phải (nifedipin) có thể giảm bơt tăng áp lưc ĐMP do làm giảm cung lượng tim. Tuy nhiên không có thuôc nào trong các thuôc trên được khuyến cáo dùng thường qui cho TPM vì vai tro không rõ ràng.

e. Khang sinh:Vai tro của kháng sinh trong điêu trị đợt bội nhiễm rất quan trong. Nên dùng loại có phổ kháng khuẩn rộng, duøng liêu

143


cao, duøng trong 2 – 3 tuần nhö betalactam keát hôïp quinolone hay aminoside.

f. Corticoid: có hiêu quả trong đợt cấp, có tác dụng kháng viêm, kháng dị ứng và giảm xuất tiết dịch. Dùng prednisolone uông, Budesonide phun khí dung, hydrocortisone hoặc methylprednisolone (Solumedrol) tiêm TM.

3. Điều trị hỗ trơ- Chế độ ăn uông và nghỉ ngơi: bênh nhân COPD đã có khó thơ thì nên

làm viêc nhẹ, không gắng sức. Khi suy tim phải thì phải nghỉ hoàn toàn, ăn hạn chế muôi.

- Không duøng morphin, gardenal và các thuôc an thần trong TPM vì ức chế trung tâm hô hấp.

- Tập thơ để tăng độ dãn nơ của phổi, tăng thông khí phế nang. Loại các yếu tô kích thích như thuôc lá, thuôc lào…


1. Phác đồ điêu trị 2013, Bênh viên Chợ Rẫy2. Hương dẫn chẩn đoán và điêu trị Bênh Nội khoa, 2011, Bênh viên Bạch

Mai.

144


BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ MẠN TÍNH

( Đau thăt ngực ôn định )1. CHẨN ĐOÁN

1.1. Xác định cơn đau thăt ngực ôn địnhCơn đau thắt ngưc điển hình gồm 3 triêu chứng : Đau chẹn sau xương ức xuất hiên khi gắng sức, giảm đau khi nghỉ tĩnh hoặc ngậm nitrat.

1.2 .Phân mức độ đau thăt ngực ôn định

Phân độ đau thắt ngưc ( Theo hiêp hội tim mạch Canada – CCS )

Độ Đặc điểm Chú thích

I Những hoạt động thể lưc bình thường khong đau gây đau thắt ngưc

Đau thắt ngưc chỉ xuất hiên khi hoạt động thể lưc rất mạnh

II Hạn chế nhẹ hoạt động thể lưc bình thường

Đau thắt ngưc xuất hiên khi leo cao > 1 tầng gác thông thường bằng cầu thang hoặc đi bộ dài hơn 2 dãy nhà

III Hạn chế đáng kể hoạt động thể lưc thông thường

Đau thắt ngưc khi đi bộ dài tư 1-2 dãy nhà hoặc leo cao 1 tầng gác

IV Các hoạt động thể lưc bình thường đêu gây đau thắt ngưc

Đau thắt ngưc khi làm viêc nhẹ, khi gắng sức


145


1.3.1. Các xét nghiêm máu cơ bản: Đường huyết, Bilan lipid máu, BUN, creatinin…

1.3.2. ECG:

ECG bình thường trong 50% các trường hợp CĐTNOĐ.

Nếu có bất thường thì rất có giá trị : thay đổi ST-T.

1.3.3. ECG găng sức :

Có độ nhạy 68% và độ đặc hiêu 77%.

Gía trị chẩn đoán giảm khi có block nhánh, ST-T thay đổi trươc đó, dày thất trái

1.3.4. Siêu âm tim lúc nghỉ:Để đánh giá chức năng tâm thu tâm trương. Phát hiên các hình ảnh rôi loạn vận động vùng và đánh giá độ rộng của nó, giúp chẩn đoán và đánh giá độ nặng của bênh.

1.3.5. Xạ hình đề đánh giá sự tưới máu cơ tim:Áp dụng cho những trường hợp không là ECG gắng sức được.

1.3.6. Siêu âm tim găng sức:Có độ nhạy và độ đặc hiêu cao hơn ECG gắng sức, tương đương vơi xạ hình tim.

1.3.7.Chụp MSCT hê thông động mạch vành:Đây là phương tiên chẩn đoán hình nảh được ứng dụng rộng rãi trong những năm gần đây. Phương pháp này cho phép chẩn đoán hình ảnh vơi khả năng chẩn đoán tôt tổn thương và mức độ hẹp động mạch vành.

1.3.8. Chụp động mạch vành: là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán mạch vành.

2. ĐIỀU TRỊ2.1 Điều trị nội khoa

Mục tiêu của điêu trị nội khoa là ngăn ngưa các biến cô tim mạch cấp như NMCT hoặc đột tử và để cải thiên chất lượng cuộc sông ( triêu chứng)

Các khuyên cáo cho điều trị nội khoa là:Mức I : có chỉ định điêu trị Vận dụng tích cưc các biên pháp không dùng thuôc là bắt buộc cho moi

BN bên cạnh thuôc men điêu trị

146


Aspirin cho thường quy nếu không có chông chỉ định Chẹn beta giao cảm nếu không có chông chỉ định Thuôc ức chế men chuyển dạng cho moi BN bị bênh ĐMV có kèm theo

tiểu đường và / hoặc rôi loạn chức năng thất trái Các thuôc hạ lipid máu để hạ LDL-C cho những BN có bênh ĐMV hoặc

nghi ngờ mà có LDL-C tăng cao > 100 mg/dl, vơi mục tiêu hạ < 100 mg/dl ( tôi ưu là < 70 mg/dl )

Thuôc Nitroglycerin ngậm dươi lươi hoặc dạng xịt dươi lươi để giảm các cơn đau

Thuôc chẹn kênh calci hoặc loại nitrates có tác dụng kéo dài hoặc phôi hợp cả 2 loại cho những BN mà có chông chỉ định vơi chẹn beta giao cảm

Thuôc chẹn kênh calci hoặc loại nitrates có tác dụng kéo dài hoặc phôi hợp vơi chẹn beta giao cảm cho những BN mà đáp ứng kém vơi chẹn beta giao cảm

Thuôc chẹn kênh calci hoặc loại nitrates có tác dụng kéo dài hoặc phôi hợp cả 2 loại thay thế cho những BN mà do đã dùng chẹn beta giao cảm phải ngưng vì các tác dụng phụ

Thuôc ức chế men chuyển cho BN có rôi loạn chức năng thất trái , đái tháo đường , tăng huyết áp .

Mức II: chỉ định cần cân nhắc Clopidogrel khi có chông chỉ định tuyêt đôi vơi aspirin Chẹn kênh calci được lưa chon như thuôc đầu tiên thay vì chon chẹn beta

giao cảm Thuôc ức chế men chuyển là lưa chon cho moi BN Thuôc hạ lipid máu để hạ LDL-C trong giơi hạn 100 – 129 mg/dl trong

khi cần phải áp dụng các biên pháp khác trong điêu chỉnh lôi sông Thuôc chông đông đường uông kháng vitamin K Các thuôc tác động lên chuyển hóa tế bào tim ( Trimetazidine): dùng đơn

độc hoặc phôi hợp Thuôc mơ kênh K+ : Nicorandil Thuôc tác động nút xoang : IvabradineMức III: không có chỉ định

Dipyridamol Điêu trị vật lý trị liêu

2.1.1 Các biên pháp chung

147


- Không chế các yếu tô nguy cơ - Tập thể lưc đêu đặn 40-60 phút/ngày , tất cả các ngày. Mức độ tập dưa trên khả năng gắng sức của tưng BN

- Bo ngay hút thuôc lá - Chế độ ăn uông hợp lý : giảm mơ, mặn , nhiêu tinh bột quá , khuyến khích ăn

nhiêu rau quả, cá ,thịt nạc cân đôi…- Tránh căng thẳng- Không chế tôt huyết áp , đái tháo đường , rôi loạn lipid máu - Vấn đê sinh hoạt tình dục có thể gây cơn đau ngưc, có thể dùng thuôc bằng

các thuôc nitrates. Cần chú ý khi dùng thuôc nitroglycerin, không được phôi hợp vơi các thuôc sildenafil

- Tránh dùng các thuôc NSAID loại anti COX2 vì có nguy cơ cao hơn vơi bênh tim mạch

2.1.2. Chông kêt dính tiêu câu:- Aspirin: liêu 80-325mg/ ngày uông dùng lâu dài- Clopidogrel khi có chông chỉ định aspirinTrong trường hợp có chỉ định cần chụp ĐMV mà có can thiêp đặt stent thì cần dùng phôi hợp thuôc này vơi aspirin và dùng cho BN ít nhất trươc 2 ngày can thiêp. Sau can thiêp ĐMV thuôc này cùng vơi aspirin phải được dùng thêm ít nhất 1 tháng đôi vơi các stent thông thường và ít nhất 12 tháng vơi BN đặt stent boc thuôc, sau đó chỉ cần dùng aspirin kéo dài.2.1.4 Điều chỉnh rôi loạn lipid máu Các nhóm thuôc thường dùng trên lâm sàng

Nhóm statin hay thuôc ức chế HMG- CoA: Simvastatin(Zocor), Atorvastatin (Lipitor) , Rosuvastatin( Crestor) dẫn xuất Fibrat: Gemfibrozil (Lopid), Fenofibrat(Lipanthyl). Mục tiêu là giảm LDL-C < 100mg/dl2.1.5 Các dẫn xuất nitrates :- Dạng tác dụng nhanh : Risordan 5mg ngậm dươi lươi giảm triêu chứng trong

1-5 phút , hay nitroglycerin 0,4mg /1 nhát xịt dươi lươi khi đau ngưc.- Dạng tác dụng kéo dài :

Nitromint 2,6mg 1v x 2 lần/ ngày uông ; Lenitral 2,5mg 1v x 2 lần/ ngày uông ; ISDN 20 – 30mg 1v x 2lần/ ngày uông ; ISMN 30-60mg 1 v /ngày uông ; Dạng dán ngoài da

148


2.1.6 Các thuôc chẹn β giao cảm- Chọn lọc β1

Bisoprolol ( Concor, Concor Cor) : viên 5 hoặc 2,5 mg , dùng 5 - 10 mg, 1 lần/ngày

Metoprolol ( Betaloc, Lopressor): viên 50, 100mg dùng 50- 200 mg/ngày Atenolol ( Tenormin): 25 – 200 mg/ngày Acebutolol (Sectral): 200 – 600mg. Nebivolol 5mg 1-2v ngày

- Chẹn cả β và α Carvedilol viên 12,5mg liêu 6,25- 25mg/ ngày. Labetalol ít sử dụng

2.1.7 Các thuôc chẹn dòng canxi

Các nhom thuôc :

- Dihydropyridines: ( Nifedipine, Amlodipine, Felodipine, Isradipine): ít tác dụng lên ĐMV . Nifedipine và Amlodipine có thể dùng trong 1 sô trường hợp , đặc biêt khi có THA và có yếu tô co thắt kèm theo.

- Benzothiazepines: Diltiazem( Tildiem) viên 60mg , 30 – 90mg x 3lần/ngày. Không dùng ơ những BN có giảm chức năng co bóp thất trái, nhịp chậm.

- Phenylalkylamine: Verapamil (Isoptine): 120-240mg x 2 lần/ngày. Có thể làm giảm chức năng co bóp thất trái và làm chậm nhịp tim. Không dùng các thuôc này ơ BN suy tim. Thuôc chẹn kênh calci không phải là thuôc được lưa chon hàng đầu ơ bênh nhân ĐTNKÔĐ mà là lưa chon thay thế hoặc kết hợp khi các thuôc hàng đầu như chẹn beta giao cảm có chông chỉ định hoặc ít tác dụng. Các thuôc nên lưa chon là loại có tác dụng kéo dài hoặc nhóm nondihydropyridin.

2.1.8 Thuôc ức chê men chuyên :Chỉ định khi có kèm Đái tháo đường, sau nhồi máu cơ tim hay rôi loạn chức năng thất trái.

- Perindopril 5mg -10mg / ngày - Lisinopril 5-20mg / ngày- Captopril 12,5- 50mg x 3 lần / ngày- Enalapril 5-10mg x 2 lần ngày

149


- Nếu không dung nạp, có thể dùng nhóm ưc chế thụ thể : Telmisartan, valsartan, Losartan, Irbesartan, Candesartan…

2.1.9 Các thuôc mới trong điều trị ĐTNÔĐ - Các thuôc mơ kênh kali: Nicorandil có tác dụng kép vưa mơ kênh kali vưa dãn mạch giông như nitrates nên có khả năng điêu trị cơn đau ngưc.viên 5, 10mg , liêu dùng 1v x 2 lần ngày.

- Thuôc tác động lên chuyển hóa tế bào cơ tim thông qua ức chế men beta oxy hóa acid béo làm tăng khả năng chuyển hóa theo con đường glucose khiến tế bào cơ tim hoạt động hiêu quả hơn trong tình trạng thiếu ô xy. Thuôc thường được nhắc đến là trimetazidine, liêu viên 20mg 1v x 3 lần ngày, viên 35mg 1v x 2 lần ngày.

- Thuôc tác động lên nhịp tim tại nút xoang theo cơ chế ức chế kênh f và có khả năng giảm cơn đau ngưc của BN vơi đại diên là ivabradine.viên 5mg , 7,5mg, dùng ½ v x 2 lần ngày.

2.2. Điều trị tái tạo mạch( can thiêp động mạch vành qua da hoặc phẫu thuật làm câu nôi ĐMV ) Bênh viên Q8 chưa thưc hiên.


1. Phác đồ điêu trị Bênh viên Nguyễn Trãi2. Phác đồ điêu trị Bênh viên Cấp Cứu Trưng Vương3. Phác đồ điêu trị Viên Tim4. The Washington Manual of Medical Therapeutics, 33rd Edition, 2010.

150


VIÊM PHẾ QUẢN CẤP DO NHIỄM KHUẨN

1.ĐỊNH NGHĨA

Viêm phế quản cấp là nhiễm trùng đường dẫn khí của phổi.

2. TÁC NHÂN THƯỜNG GẶP: (Phân lớn do virus)

Influenza A và B

Parainfluenza

Adenovirus

Rhinovirus

Bordetella pertussis

Mycoplasma pneumoniae

Chlamydophylia pneumoniae

Streptococcus pneumoniae

3.CHẨN ĐOÁN

- Cấp tính, thường dươi 3 tuần, nhưng cũng có thể kéo dài đến 3 tháng

- Sôt, thường > 380C, ơn lạnh, có thể lạnh run

- Ho

- Có ít nhất 1 trong các triêu chứng củ đường hô hấp dươi:

+ Khạc đàm, có thể đàm mủ+ Kho khè, phổi có ran ngáy, rít+ Khó chịu ơ ngưc hay đau ngưc

- Không có nguyên nhân khác giải thích: Viêm xoang, viêm hầu hong,hen giai đoạn sơm, không có bất thường thưc thể nghĩ đến viêm phổi

- SpO2: Giảm khi bênh nhân có khó thơ hay thơ nông

- Xquang phổi: Không có tổn thương nhu mô.

151

Phaùc ñoà ñieàu trò

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

- Hen phế quản

- Viêm phế quản mạn- Đợt cấp viêm phế quản mạn

- Viêm phổi

4. ĐIỀU TRỊ

4.1. Kháng sinh: Thường không cần thiết, trư khi có hiêu nhiễm trùng: Sôt cao, ho đàm xanh, xanh đục,.., hoặc cấy đàm dương tính dùng kháng sinh đường uông, chon 1 trong các thuôc sau:

a. Macrolide: chon 1 trong 3 thuôc sau:

Erythromycin 500mg x 4 lần/ngày x 14 ngày

Roxithromycin 150mg x 2 lần/ngày x 7-10 ngày

Clarithromycin 500mg x 2 lần/ngày x 7 ngày

b. Co-trimoxazol

TM 160mg-SMZ 800mg x 2 lần/ngày x 14 ngày

c. Doxycycline 100mg x 2 lần/ngày x 7-10 ngày

d. Amoxcilin/clavulanate 1g x 2 lần/ngày x 5-7 ngày

e. Sultamicillin 0,375g 1-2v x 2 lần / ngày x 5-7 ngày

f. Cefuroxim 0,5g 1v x 2 lần /ngày x 5-7 ngày

g. Cefaclor 0,25g 1v x 3 lần / ngày x 5-7 ngày

h.Cefadroxil 0,5g 1v x 3 lần / ngày x 5-7 ngày.

i. Levofloxacin 0,5g 1v/ ngày

4.2 Điều trị triêu chứng: Khi cần

a. Giảm ho:

Terpin Codeine 15-30mg(u) x 3 lần/ngày

Dextromethorphan 10-20mg(u) x 3-4 lần/ngày

b. Thuôc tan đàm :

151


Khi có đàm nhiêu , nhầy đặc khó khạc, ngoài khuyến khích uông nhiêu nươc, tập VLTL, có thể cho N- Acetylcystein 0,2g 1 gói x 3 lần / ngày, Eprazinon 0,05g 1v x 3 lần / ngày; Bromhexin 4-8mg 1v x 3 lần / ngày, Ambroxol 30mg 1v x 2 lần/ngày.

c. Dãn phê quản:

Dạng hít: Salbutamol MDI hoặc Terbutaline MDI 2 nhát khi khó thơ

Dạng uông: Salbutamol 2-4mg x 3 lần/ngày hoặc

Terbutaline 2.5mg x 3 lần/ngày.

Bambuterol 10mg 1v /ngày.


1. Phác đồ viêm phế quản cấp do nhiễm khuẩn, Bênh viên Trưng Vương.2. Phác đồ viêm phế quản cấp, Bênh viên Nguyễn Tri Phương.

152


ĐIỀU TRỊ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH GIAI ĐOẠN ỔN ĐỊNH

I. ĐẠI CƯƠNGBênh phổi tắc nghen mạn tính (CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE = COPD) la một tình trạng bênh lý được đặc trưng bơi sư tắc nghen luồng dẫn khí tiến triển dần và không hồi phục hoàn toàn do phản ứng viêm bất thường của phổi đôi vơi hạt hay khí độc. Bênh Phổi Tắc nghen Mạn tính (COPD) là một bênh ngưa được và điêu trị được và điêu trị được vơi một sô hậu quả ngoài phổi có thể góp phần vào độ nặng của tưng bênh nhân.

II. CHẨN ĐOÁN1. Tiền sử : hút thuôc lá >10 gói-năm và/hoặc tiếp xúc vơi khói của các chất

sinh khôi (biomass) khói bụi trong môi trường nghê nghiêp.2. Bênh sử và triêu chứng

- Ho khạc đàm mạn tính : có thể đạt mức chẩn đoán viêm phế quản mạn: 3 tháng liên tục trong 2 năm liên tiếp ; thường nặng vê mùa đông; trong ngày, nhiêu nhất vào sáng sơm , dần dà ho cả ngày. Có khi ho không khạc đàm hay bênh nhân có thói quen nuôt đàm.

- Đàm thường gặp. thường nhày (có mủ trong đợt cấp ). Khó thơ ; xuất hiên tư tư, lúc đầu khi gắng sức , sau đó trơ thành thường xuyên: có thể kèm theo kho khè , đặc biêt khi gắng sức.

3. Khám lâm sàng- Trong giai đoạn muộn có lồng ngưc hình thùng . Hạ sườn co rút khi

thơ. Khám phổi :thì thơ ra kéo dài > 6 giây , điển hình >9 giây, rì rào phế nang giảm hai bên, có ran phế quản.

- Lưu ý BN có tiên sử và/hoặc bênh sử ho khạc đàm , khó thơ cũng như khám lâm sàng gợi ý cần phải lưu ý chẩn đoán COPD và chỉ định đo hô hấp ký.

4. Cận lâm sàng- Hô hấp ký toàn bộ giúp chẩn đoán xác định và phân biêt. FEV1, FVC,

VC ,FEV1/FVC giúp chẩn đoán xác định tắc nghen và mức độ tắc nghen . Các khảo sát khác giúp chẩn đoán phân biêt và nhận diên các kiểu hình của bênh:thể tích phổi (TLC , RV , FRC tăng khi khí phế thũng nặng); khả năng khuyết tán khí thường giảm trong khí phế thũng.

153


- X quang ngưc : khi bênh nặng, 2 phế trường sáng , cơ hoành phẳng và hạ thấp , bóng tim nho, hình giot nươc; X quang có vai tro chủ yếu là để loại trư chẩn đoán khác . CT scan ngưc hữu ích trong chẩn đoán khí phế thũng.

- Xét nghiêm khác để lượng giá biến chứng tâm phế mạn : ECG, siêu âm tim.

- Alpha-1 antitrypsin giúp chẩn đoán nguyên nhân trên các trường hợp COPD người trẻ.

5. Chẩn đoán xác định : Ho khạc đờm kéo dài không có nguyên nhân khác , FEV1/FEV1 <70% giúp xác định chẩn đoán có nghen tắc và FEV1 giúp phân loại mức độ tắc nghen. Tỉ lê FEV1/FEV1< 70% cô định này bị phê bình nhiêu vì gây chẩn đoán tắc nghen luồng khí quá mức ơ người lơn tuổi và dươi mức ơ người trẻ tuổi.Theo ATS/ERS 2005 dùng FEV1/FEV1 < LLN (Lower Limit of normal) giơi hạn bình thường dươi ( đã được tính sẵn trong máy theo tuổi bênh nhân)

6. Chẩn đoán phân biêt :- Lao phổi : ho kéo dài, khạc đờm, có thể ho ra máu, X quang phổi có

tổn thương thâm nhiễm hoặc dạng hang. Xét nghiêm đàm, dịch phế quản thấy trưc khuẩn kháng cồn, kháng toan, hoặc nuôi cấy môi trường long MGIT Bactec (+).

- Giãn phế quản : ho khạc đờm kéo dài, đờm đục hoặc đờm mủ nhiêu, nghe phổi có ran nổ, ran ẩm. Chụp CT Scan thấy hình ảnh giãn phế quản.

- Hen phế quản :

Chẩn đoan phân biệt giưa COPD và hen phế quản

Hen phê quản BPTNMT

Thường bắt đầu khi con nho

Các triêu chứng biến đổi hàng ngày

Tiên sử dị ứng thời tiết, dị ứng thức

Xuất hiên thường ơ người ≥ 40t

Các triêu chứng tiến triển nặng dần

Tiên sử hút thuôc lá, thuôc lào nhiêu

154


ăn, viêm khơp, và/ hoặc chàm.

Gia đình có người cùng huyết thông mắc hen.

Các triêu chứng ho khó thơ thường xuất hiên vào ban đêm/ sáng sơm

Khám ngoài cơn hen có thể hoàn toàn bình thường

Rôi loạn thông khí tắc nghen hồi phục hoàn toàn: FEV1/FVC ≥ 70% sau nghiêm pháp giãn phế quản.

Hiếm khi có biến chứng tâm phế mạn hoặc suy hô hấp mạn.

năm.

Khó thơ lúc đầu khi gắng sức, sau đó khó thơ liên tục.

Luôn có triêu chứng khi khám phổi

Rôi loạn thông khí tắc nghen không hồi phục hoàn toàn:FEV1/FVC < 70%

Biến chứng tâm phế mạn hoặc suy hô hấp mạn thường xảy ra ơ giai đoạn cuôi.

7. Đánh giá mức độ :

Mục tiêu để xác định mức độ hạn chế của luồng khí thơ, ảnh hương của bênh đến tình trạng sức khoe của người bênh và nguy cơ các biến cô trong tương lai giúp điêu trị bênh hiêu quả hơn.

Đánh giá BPTNMT dưa trên các khía cạnh sau: mức độ tắc nghen đường thơ, mức độ nặng của triêu chứng và sư ảnh hương của bênh đôi vơi sức khoe và cuộc sông của bênh nhân, nguy cơ nặng của bênh (tiên sử đợt cấp/năm trươc) và các bênh lý đồng mắc.

7.1. Đánh giá mức độ tăc nghẽn đường thơ

Mức độ tắc nghen đường thơ theo GOLD 2018

Giai đoạn GOLD

Giá trị FEV1 sau test hồi phục phê quản

Giai đoạn 1 FEV1 ≥ 80% trị sô lý thuyết

Giai đoạn 2 50% ≤ FEV1 < 80% trị sô lý thuyết

Giai đoạn 3 30% ≤ FEV1< 50% trị sô lý thuyết

155


Giai đoạn 4 FEV1 < 30% trị sô lý thuyết

7.2. Đánh giá triêu chứng và ảnh hương của bênh

Công cụ để đánh giá triêu chứng và sư ảnh hương của bênh lên tình trạng sức khoe của người bênh:

Bộ câu hoi sửa đổi của Hội đồng nghiên cứu y khoa Anh (mMRC): gồm 5 câu hoi vơi điểm cao nhất là 4, điểm càng cao thì mức độ khó thơ càng nhiêu. mMRC < 2 được định nghĩa là ít triêu chứng, mMRC ≥ 2 được định nghĩa là nhiêu triêu chứng.

Bộ câu hoi CAT gồm 8 câu hoi, tổng điểm 40, điểm càng cao thì ảnh hương của bênh tơi tình trạng sức khoe của bênh nhân càng lơn. CAT < 10 được định nghĩa ít triêu chứng, ít ảnh hương, CAT ≥ 10 được định nghĩa ảnh hương của bênh nhiêu.

7.3. Đánh giá nguy cơ đơt cấp

Dưa vào tiên sử đợt cấp trong năm trươc (sô đợt cấp và mức độ nặng của đợt cấp). Sô đợt cấp/năm: 0-1 (đợt cấp nhẹ không phải nhập viên, không sử dụng kháng sinh và/hoặc corticosteroid) được định nghĩa là nguy cơ thấp. Sô đợt cấp ≥ 2 hoặc có tư 1 đợt cấp nặng phải nhập viên hoặc đợt cấp mức độ trung bình phải sử dụng kháng sinh và/hoặc corticosteroid được định nghĩa là nguy cơ cao.

7.4. Đánh giá bênh phôi tăc nghẽn mạn tính theo nhom ABCD

Phân nhóm ABCD chủ yếu dưa vào:

+ Mức độ triêu chứng, ảnh hương của bênh (mMRC, CAT).

+ Nguy cơ đợt cấp (tiên sử đợt cấp/năm, mức độ nặng đợt cấp).

Đánh giá được tổ hợp theo biểu đồ :

156

Chẩn đoán dựa vào đo CNTK

phổi

Đánh giá mức độ tắc nghẽn

Đánh giá triệu chứng/nguy cơ

đợt cấp

Triệu chứng

FEV1/FVC <0,7 sau test hồi

phục phế quản


Biêu đồ : Đánh giá BPTNMT theo nhóm ABCD (Theo GOLD 2018)

BPTNMT nhom A - Nguy cơ thấp, ít triêu chứng: có 0 - 1 đợt cấp trong vong 12 tháng qua (đợt cấp không nhập viên và không phải sử dụng kháng sinh, corticosteroid) và mMRC 0 - 1 hoặc CAT < 10.

BPTNMT nhom B - Nguy cơ thấp, nhiều triêu chứng: có 0 - 1 đợt cấp trong vong 12 tháng qua (đợt cấp không nhập viên, không phải sử dụng kháng sinh, corticosteroid) và mMRC ≥ 2 hoặc điểm CAT ≥ 10.

BPTNMT nhom C - Nguy cơ cao, ít triêu chứng: có ≥ 2 đợt cấp trong vong 12 tháng qua (hoặc 1 đợt cấp nặng phải nhập viên hoặc phải đặt nội khí quản) và mMRC 0 - 1 hoặc điểm CAT <10.

BPTNMT nhom D - Nguy cơ cao, nhiều triêu chứng: có ≥ 2 đợt cấp trong vong 12 tháng qua hoặc 1 đợt cấp phải nhập viên và mMRC ≥ 2 hoặc điểm CAT ≥ 10.

Chẩn đoán: BPTNMT GOLD 1, 2, 3, 4; nhom A, B, C, D

157

FEV1/FVC <0,7

sau test hồi

phục phế quản

Tiền sử đơt cấp

≥ 2 hoặc ≥ 1 đợt cấp phải nhập viên

0 hoặc 1 (đợt cấp không phải nhập viên)


III. CHẨN ĐOÁN MỘT SỐ KIỂU HÌNH BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH

1. Định nghĩa kiêu hình

Kiểu hình là một thuộc tính đơn lẻ hoặc kết hợp các thuộc tính mô tả bênh, sư khác biêt giữa các bênh nhân mắc BPTNMT mà liên quan đến kết quả có ý nghĩa lâm sàng (các triêu chứng, đợt cấp, đáp ứng vơi điêu trị, tiến triển bênh, hoặc tử vong).

Đây là một vấn đê hiên đang được quan tâm, nhằm cá thể hóa hơn nữa điêu trị và quản lý bênh nhân bênh phổi tắc nghen mạn tính.

Kiểu hình được xác định bơi các triêu chứng, chẩn đoán hình ảnh, sinh lý hoc, các dấu ấn sinh hoc.

Các kiểu hình (phenotype): chồng lấp hen và BPTNMT, viêm phế quản mạn tính, khí phế thũng, kiểu hình đợt cấp thường xuyên.

Các kiểu nội hình (endotype): neutrophilic endotype, thiếu hụt anpha 1 antitrypsine, Th2 endotype, endotype viêm hê thông (systemic inflammation endotype).

2. Chẩn đoán kiêu hình bênh phôi tăc nghẽn mạn tính

Kiểu hình viêm phế quản man tính chiếm ưu thế: Thể “phù tím” (Blue Bloater): tuổi trẻ hơn, tư 40 đến 50, béo. Triêu chứng nổi bật là ho, khạc đờm mạn tính trong nhiêu năm, tím tái, ho nhiêu hơn khó thơ. Trên phim phổi: hình ảnh vom hoành bình thường, mạch máu tăng đậm vùng thấp, bóng tim hơi to ra. Khi có suy tim phải thì bóng tim to hơn, các mạch máu phổi tăng đậm hơn và có hình ảnh tăng phân bô mạch máu vùng cao của phổi (hiên tượng tái phân bô mạch máu). Trên CLVT độ phân giải cao (HRCT) thường gặp KPT trung tâm tiểu thùy. Thể này hay có biến chứng tâm phế mạn sơm.

Kiểu hình khí phế thũng chiếm ưu thế: thể “hông thổi” (Pink Puffer) thường gặp ơ tuổi tư 50 đến 75, gầy, môi hồng. Triêu chứng nổi bật của thể bênh này là khó thơ, ban đầu khó thơ khi gắng sức, sau đó khó thơ khi nghỉ ngơi. Gõ vang trông, rì rào phế nang giảm cả hai bên. Phim X-quang phổi: Hai phổi tăng sáng, khe gian sườn giãn rộng và nằm ngang, cơ hoành hạ thấp và dẹt, giảm mạng lươi mạch máu phổi ơ ngoại vi, bóng tim dài và nho hình giot nươc. Trên CLVT (HRCT) thường gặp KPT toàn bộ tiểu thùy. Tâm phế mạn là biến chứng gặp ơ giai đoạn cuôi của bênh.

158


Kiểu hình đơt cấp thương xuyên (có từ 2 đơt cấp trở lên): trong nghiên cứu ECLIPSE, một nghiên cứu quan sát trong vong 3 năm trên 2138 bênh nhân BPTNMT vưa đến rất nặng, cho thấy yếu tô tiên lượng quan trong nhất cho sư xuất hiên của đợt cấp đó chính là tiên sử có đợt cấp thường xuyên, xuất hiên trong 1 năm trươc, có thể ơ trong bất kỳ giai đoạn nào của bênh. Do đó “đợt cấp thường xuyên” là một kiểu hình riêng của BPTNMT (hơn 2 đợt cấp tư vưa tơi nặng trong 1 năm), tỷ lê đợt cấp tăng theo độ nặng của BPTNMT.

Kiểu hình giãn phế quản: ho khạc nhiêu đờm, có hình ảnh giãn phế quản, khí phế thũng phôi hợp trên phim chụp CLVT độ phân giải cao, thường gặp ơ bênh nhân thiếu hụt anpha1 antitrypsine.

Kiểu hình chồng lấp BPTNMT – Hen (ACO):

ACO là một tình trạng bênh đặc trưng bơi sư giơi hạn luồng khí thơ dai dẳng vơi một sô đặc điểm của hen và một sô đặc điểm của BPTNMT. Do đó, ACO được xác định bơi các đặc tính của cả hen và BPTNMT. Bênh nhân ACO bị nhiêu đợt kịch phát, chất lượng cuộc sông kém, suy giảm chức năng phổi nhiêu hơn, tử vong cao và phí điêu trị tôn kém hơn hen đơn thuần.

Tần suất của ACO dao động tư 15% đến 55% tùy thuộc vào các tiêu chuẩn chẩn đoán được sử dụng. Nghiên cứu tại Bênh viên Bạch Mai và Đại hoc Y dược thành phô Hồ Chí Minh năm 2016, trong sô các bênh nhân BPTNMT đến khám, tỷ lê ACO chiếm 27,3%.

GOLD và GINA cũng đưa ra khuyến cáo đồng thuận vê tiêu chuẩn chẩn đoán kiểu hình chồng lấp hen và BPTNMT. Tuy nhiên tiêu chuẩn chẩn đoán theo các bươc của GOLD và GINA khá phức tạp, khó áp dụng trong thưc tế lâm sàng trong điêu kiên Viêt Nam.

Sau khi nghiên cứu và tổng hợp các tiêu chuẩn chẩn đoán ACO lưu hành hiên nay trên thế giơi, nhóm chuyên gia thấy rằng tiêu chuẩn chẩn đoán ACO dưa vào các triêu chứng lâm sàng đo chức năng thông khí phổi và xét nghiêm bạch cầu ái toan của Tây Ban Nha, đơn giản, dễ áp dụng trong điêu kiên thưc hành lâm sàng tại Viêt Nam.

159

Tuổi ≥ 35Hút thuôc lá (hoặc đã hút thuôc lá) ≥ 10 bao-năm; tiếp xúc vơi khói bụi, khí

độc hạiFEV1/FVC sau test HPPQ < 70%

Hiên tại được chẩn đoán hen

Không Có

FEV1 cải thiên ≥ 15% và 400ml sau test hồi phục phế quảnVà/hoặc Bạch cầu ái toan máu ≥ 300 BC/µL

ACOCó


Sơ đồ tiếp cận chẩn đoán ACO (theo khuyến cáo Tây Ban Nha)

Nếu bênh nhân có kiểu hình chồng lấp hoặc nghi ngờ có kiểu hình chồng lấp BPTNMT – Hen thì trong liêu pháp điêu trị cần phải có ICS (liêu lượng tùy theo mức độ các triêu chứng) bên cạnh viêc duy trì các thuôc giãn phế quản tác dụng kéo dài.

III. ĐIỀU TRỊ COPD

Các điêu trị trên BN COPD bao gồm dùng thuôc và không dùng thuôc .

1. Các điều trị không dùng thuôc bao gồm:1.1 Giáo dục bênh nhân vê COPD :

Giáo dục có vai tro quan trong , ảnh hương trưc tiếp đến các kết cục của BN COPD . Vơi viêc nâng cao hiểu biết vê tư xử trí đợt cấp COPD, tần xuất nhập viên, khám cấp cứu và khám không định trươc trên các BN được can thiêp đêu giảm có ý nghĩa. Các can thiêp khác : thông tin vê bản chất của bênh bao gồm bênh sinh, các yếu tô khơi phát và các yếu tô nguy cơ: cai thuôc lá; các hương diễn tiến nặng và quyết

160


định cuôi đời ; các chiến lược làm giảm khó thơ và sử dụng đúng các bình hít, oxy và thuôc men.

1.2.Ngưng tiếp xúc vơi yếu tô nguy cơ gây bênh : Ngưng tiếp xúc vơi khói thuôc lá, thuôc lào, bụi, khói bếp rơm, củi, than, khí

độc...

1.3.Cai nghiên thuôc lá, thuôc lào

Cai thuôc là biên pháp rất quan trong ngăn chặn BPTNMT tiến triển nặng lên. Trong cai thuôc, viêc tư vấn cho người bênh đóng vai tro then chôt, các thuôc hô trợ cai giúp người bênh cai thuôc dễ dàng hơn.

a) Chiến lược tư vấn người bênh cai thuôc lá

Tìm hiểu lý do cản trơ người bênh cai thuôc lá: sợ cai thuôc thất bại, hội chứng cai gây khó chịu, mất đi niêm vui hút thuôc, căng thẳng,...

Sử dụng lời khuyên 5A:

Ask - Hoi: xem tình trạng hút thuôc của người bênh để có kế hoạch phù hợp.

Advise - Khuyên: đưa ra lời khuyên phù hợp và đủ sức thuyết phục người bênh bo hút thuôc.

Assess - Đánh giá: xác định nhu cầu cai thuôc thưc sư của người bênh.

Assist - Hô trợ: giúp người bênh xây dưng kế hoạch cai thuôc, tư vấn, hô trợ và chỉ định thuôc hô trợ cai nghiên thuôc lá nếu cần.

Arrange - Sắp xếp: có kế hoạch theo dõi, hô trợ trưc tiếp hoặc gián tiếp để người bênh cai được thuôc và tránh tái nghiên.

b) Thuôc hô trợ cai thuôc lá

Viêc dùng thuôc hô trợ cai thuôc lá giúp giảm nhẹ hội chứng cai thuôc và làm tăng tỷ lê cai thuôc thành công. Các thuôc có thể chỉ định: nicotine thay thế, bupropion, varenicline.

Nicotine thay thế.

Chông chỉ định tương đôi ơ bênh nhân tim mạch có nguy cơ cao (vưa mơi bị nhồi máu cơ tim cấp).

Các dạng thuôc: dạng xịt mũi, hong, viên ngậm, viên nhai, miếng dán da.

161


Thời gian dùng thuôc tùy thuộc vào mức độ nghiên thuôc lá (mức độ phụ thuộc nicotine): thông thường tư 2-4 tháng, có thể kéo dài hơn.

Tác dụng phụ: gây kích ứng da khi dán, khi uông có thể gây khô miêng, nấc, khó tiêu...

Bupropion: tác dụng tăng cường phóng thích noradrenergic và dopaminergic ơ hê thần kinh trung ương giúp làm giảm ham muôn hút thuôc.

Không dùng cho bênh nhân động kinh, rôi loạn tâm thần, rôi loạn hành vi ăn uông, dùng thuôc nhóm IMAO, đang điêu trị cai nghiên rượu, suy gan nặng.

Thời gian điêu trị 7 - 9 tuần, có thể kéo dài 6 tháng.

Liêu cô định không vượt quá 300 mg/ngày:

Tuần đầu: 150 mg/ngày uông buổi sáng;

Tư tuần 2 - 9: 300mg/ngày chia 2 lần.

Tác dụng phụ: mất ngủ, khô miêng, nhức đầu, kích động, co giật.

Varenicline có tác dụng giảm triêu chứng khi cai thuôc lá và giảm sảng khoái khi hút thuôc.

Chông chỉ định tương đôi khi suy thận nặng (thanh thải Creatinine < 30ml/phút).

Thời gian điêu trị 12 tuần, có thể kéo dài đến 6 tháng.

Liêu điêu trị:

Ngày 1 đến 3: 0,5mg/ngày uông buổi sáng;

Ngày 4 đến 7: 1mg/ngày chia 2 lần sáng-chiêu;

Tuần 2 đến 12: 2mg/ngày chia 2 lần sáng-chiêu.

Tác dụng phụ: buồn nôn, rôi loạn giấc ngủ, ác mộng, trầm cảm, thay đổi hành vi.

1.4.Phục hồi chức năng hô hấp (pulmonary rehabilitation):

Tất cả các BN có khó thơ khi đi theo tôc độ thông thường (MRC 2) cần gửi đi tập phục hồi chức năng . Một chương trình phục hồi chức năng hô hấp quy mô gồm cả tập vật lý trị liêu, giáo dục bênh nhân , chế độ dinh dương … mang lại nhiêu lợi ích cho BN COPD.

162


Vận động : Nếu không có một chương trình phục hồi chức năng toàn diên như trên , các BN COPD nên được khuyên tập vận động như đi bộ ít nhất 20 phút môi ngày.

2. Các điều trị dùng thuôc2.1. Các thuôc giãn phế quản

- Thuôc giãn phế quản được coi là nên tảng trong điêu trị BPTNMT. Ưu tiên các loại thuôc giãn phế quản tác dụng kéo dài, dùng đường phun hít hoặc khí dung.

- Liêu lượng và đường dùng của các thuôc này tùy thuộc vào mức độ và giai đoạn bênh.

Các nhóm thuôc chính điêu trị BPTNMT

Nhom thuôc Tên viêt tăt Hoạt chất

Cường beta 2 adrenergic tác dụng ngắn

SABASalbutamol, Terbutaline

Cường beta 2 adrenergic tác dụng dài

LABAIndacaterol, Bambuterol

Kháng cholinergic tác dụng ngắn

SAMAIpratropium

Kháng cholinergic tác dụng dài

LAMATiotropium

Cường beta 2 adrenergic tác dụng ngắn + kháng cholinergic tác dụng ngắn

SABA+SAMAIpratropium/salbutamol

Ipratropium/fenoterol

Cường beta 2 adrenergic tác dụng dài + kháng cholinergic tác dụng dài

LABA/LAMA

Indacaterol/Glycopyronium

Olodaterol/Tiotropium

Vilanterol/Umeclidinium

Corticosteroid dạng phun hít + cường beta 2 adrenergic tác dụng dài

ICS+LABA Budesonid/Formoterol

Fluticason/Vilanterol

163


Fluticason/Salmeterol

Kháng sinh, kháng viêm Macrolide

Kháng PDE4

Erythromycin

Rofumilast

Nhóm xanthine tác dụng ngắn/dài

XanthineTheophyllin/Theostat

HƯỚNG DẪN LỰA CHỌN THUỐC ĐIỀU TRỊ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH

Bảng : Lưa chon thuôc theo phân loại mức độ nặng của GOLD 2018

164


Bênh nhân nhom A

Thuôc giãn phế quản được sử dụng khi cần thiết, thuôc giúp cải thiên triêu chứng khó thơ.

Có thể lưa chon nhóm thuôc giãn phế quản tác dụng ngắn hoặc tác dụng dài.

Tuỳ theo đáp ứng điêu trị và mức độ cải thiên triêu chứng của bênh nhân mà se tiếp tục phác đồ điêu trị hoặc đổi sang nhóm thuôc giãn phế quản khác.

Bênh nhân nhom B

Lưa chon điêu trị tôi ưu là thuôc giãn phế quản tác dụng kéo dài. Vơi bênh nhân nhóm B, có thể lưa chon khơi đầu điêu trị vơi LABA hoặc LAMA. Không có bằng chứng để khuyến cáo sử dụng thuôc giãn phế quản tác dụng kéo dài nhóm nào giúp giảm triêu chứng tôt hơn nhóm nào. Lưa chon thuôc tuỳ thuộc vào sư dung nạp và cải thiên triêu chứng của bênh nhân.

Đôi vơi bênh nhân vẫn con khó thơ dai dẳng khi dùng LABA hoặc LAMA đơn trị liêu, khuyến cáo sử dụng phôi hợp hai nhóm thuôc giãn phế quản LABA/LAMA.

Đôi vơi bênh nhân khó thơ nhiêu, có thể cân nhắc điêu trị khơi đầu ngay bằng phác đồ phôi hợp hai thuôc giãn phế quản LABA/LAMA.

Nếu phôi hợp hai nhóm thuôc giãn phế quản LABA/LAMA mà không cải thiên triêu chứng, có thể cân nhắc hạ bậc điêu trị vơi một thuôc giãn phế quản tác dụng dài.

Bênh nhân nhóm B thường có bênh đồng mắc kèm theo, có nhiêu triêu chứng, khó tiên lượng cần được đánh giá và điêu trị toàn diên bênh đồng mắc.

Bênh nhân nhom C

Khơi đầu điêu trị bằng một loại thuôc giãn phế quản tác dụng kéo dài.

Kết quả hai nghiên cứu so sánh đôi đầu cho thấy LAMA có hiêu quả hơn LABA trong phong ngưa đợt cấp, do đó khuyến cáo nên bắt đầu điêu trị vơi LAMA.

Bênh nhân tiếp tục có đợt cấp có thể dùng LAMA/LABA hoặc LABA/ICS nhưng do ICS làm tăng nguy cơ xuất hiên viêm phổi ơ một sô bênh nhân cho nên LABA/LAMA là lưa chon ưu tiên.

LABA/ICS có thể lưa chon khi BN có tiên sử và/hoặc gợi ý chẩn đoán chồng lấp hen và BPTNMT hoặc tăng bạch cầu ái toan trong máu.

165


Bênh nhân nhom D

Khơi đầu điêu trị bằng phác đồ LABA/LAMA:

Kết quả các nghiên cứu trên bênh nhân cho thấy điêu trị phác đồ LABA/LAMA kết hợp cho hiêu quả vượt trội so vơi đơn trị liêu.

Nếu dùng phác đồ một thuôc giãn phế quản thì LAMA ưu thế hơn so vơi LABA trong phong ngưa đợt cấp.

LABA/LAMA ưu thế hơn LABA/ICS trong viêc phong ngưa đợt cấp và cải thiên triêu chứng cho bênh nhân BPTNMT nhóm D.

Bênh nhân nhóm D có nguy cơ cao mắc viêm phổi khi được điêu trị bằng ICS.

Một sô bênh nhân có thể khơi đầu điêu trị bằng LABA/ICS nếu bênh nhân có tiên sử và/hoặc gợi ý chẩn đoán chồng lấp hen và BPTNMT hoặc tăng bạch cầu ái toan trong máu.

Nếu bênh nhân vẫn xuất hiên đợt cấp mặc dù đã được điêu trị bằng phác đồ LABA/LAMA, có thể áp dụng một trong hai phác đồ thay thế:

Nâng bậc vơi phác đồ LABA/LAMA/ICS dưa trên nghiên cứu được tiến hành so sánh hiêu quả của LABA/LAMA so vơi LABA/LAMA/ICS trong phong ngưa đợt cấp.

Chuyển sang phác đồ LABA/ICS. Tuy nhiên, không có bằng chứng vê viêc chuyển phác đồ LABA/LAMA sang LABA/ICS cho kết quả phong ngưa đợt cấp tôt hơn. Nếu điêu trị LABA/ICS không cải thiên đợt cấp/triêu chứng, có thể thêm nhóm LAMA.

Nếu bênh nhân được điêu trị vơi LABA/LAMA/ICS vẫn con xuất hiên các đợt cấp những lưa chon sau đây có thể xem xét:

Thêm nhóm roflumilast. Phác đồ này có thể xem xét chỉ định ơ bênh nhân vơi FEV1< 50% dư đoán và viêm phế quản mạn tính, đặc biêt là nếu ho đã có tiên sử ít nhất 1 lần nhập viên vì đợt cấp trong năm trươc.

Thêm nhóm macrolid: cần xem xét tơi yếu tô vi khuẩn kháng thuôc trươc khi quyết định điêu trị.

166


Ngưng ICS: một nghiên cứu cho thấy ICS ít hiêu quả, tăng nguy cơ tác dụng phụ (bao gồm cả viêm phổi) và ngưng thuôc ICS không gây ảnh hương đáng kể trên bênh nhân.

2.2.Các thuôc điêu trị khác

- Vắc xin ngưa cúm và phế cầu : chỉ định cho moi bênh nhân vì giảm bênh nặng và tử vong cho bênh nhân COPD. Vắc xin ngưa phế cầu chỉ định môi 5 năm một lần cho bênh nhân COPD > 65 tuổi hoặc bênh nhân COPD < 65 tuổi nhưng FEV1 < 40%, có bênh đồng mắc như : bênh tim mạch, bênh gan, thận mạn tính, đái tháo đường, nghiên rượu, nghiên thuôc lá... Vác xin ngưa cúm tiêm ngưa hàng năm.

- Kháng sinh dư phong , kháng leukotrene chưa đủ bằng chứng để khuyến cáo. Azithromycin bươc đầu làm giảm các đợt cấp nhưng những băng khoăn vê tác dụng phụ đoi hoi phải có những nghiên cứu thêm nữa. Không dùng thuôc ho, điêu hoa miễn dịch, chông oxy hóa, long đàm , dãn mạch (cho tăng áp phổi) và liêu pháp nâng alpha 1 antitrypsin thường quy. Alpha 1 antitrypsin trị liêu: chỉ định trên những bênh nhân COPD giai đoạn sơm có thiếu hụt alpha 1 antitrypsin và bị khí phế thũng nhưng rất đắt. Carbocystein và acetylcystein cũng có một vài nghiên cứu hứa hẹn.

3. Các biên pháp điêu trị khác (chưa thưc hiên tại BVQ8)3.1 Oxy liêu pháp

Oxy dài ngày giúp cải thiên tử vong trên Bn COPD nếu được chỉ định thích hợp trên những BN thích hợp: dùng ít nhất 15 giờ/ngày trên COPD có giá trị khi nghỉ như sau SaO2 <88% hoặc PaO2 <55% mmHg; hoặc các BN PaO2 56-59/60 mmHg mà có tăng huyết áp động mạch phổi , phù ngoại vi gợi ý tâm phế mạn hoặc đa hồng cầu (hematocrit >55%).

3.2 Thơ máy không xâm lấn : Thơ máy không xâm lấn nên được chỉ định ơ các BN có suy hô hấp tăng thán ban ngày vì giúp cải thiên tử vong .Ở các BN ngưng thơ khi ngủ, CPAP cải thiên đáng kể tử vong cũng như nhập viên.3.3 Thủ thuật đặt stent làm giảm nghen tắc :Chưa có ơ Viêt Nam.

3.4 Phẫu thuật: (chưa thưc hiên tại BVQ8)

167


Có 3 loại phẫu thuật có thể áp dụng trên BN COPD .Viêc chỉ định phẫu thuật nên được tính toán kèm vơi tổng thời gian sông mong đợi của BN.

- Cắt các kén khí là một phẫu thuật kinh điển ,có hiêu quả làm nơ các phần phổi chèn ép , giảm khó thơ, cải thiên chức năng phổi nhưng cần chỉ định nhưng cẩn thận trên các BNCOPD.

- Phẫu thuật làm giảm thể tích phổi có thể được xem xét ơ các BN có khí phế thũng nặng ơ thùy trên hai bên , giảm khả năng gắng sức (chứng minh qua xét nghiêm gắng sức tim- phổi ) tiên lượng sông thêm trên 10 năm. Không có khí phế thũng đồng nhất, DLCO <20% hoặc FEV1 <205 dù đã điêu trị và phục hồi chức năng tôi ưu vì cải thiên tử vong.

- Ghép phổi chứng to cải thiên chất lượng cuộc sông trên các Bn lưa chon kỹ ví dụ có BODE index 7-10 kèm theo một đợt cấp tăng thán paCO2> 50mmHg; tăng áp phổi hay tâm phế mạn mặc dù đã oxy liêu pháp , có khí phế thũng đồng nhất , DLCO < 20% hoặc FEV1<20%.

DANH MỤC CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ COPD

Thuôc Biêt dươc Liều dùng

Cường beta 2 tác dụng ngắn

Salbutamol Ventolin, Salbutamol Viên 4mg, uông ngày 4 viên, chia 4 lần, hoặc Nang khí dung 5mg, khí dung ngày 4 nang, chia 4 lần, hoặc

Ventoline xịt 100mcg/ lần xịt, xịt ngày 4 lần, môi lần 2 nhát

Bambuterol Bambec Viên 10mg, uông ngày 1-2 viên ngày 1lần.

Cường beta 2 tác dụng kéo dài

Formoterol Oxis Dạng hít 4,5 mcg/liêu. Hít ngày 2 lần, môi lần 2 liêu

Salmeterol Serevent Dạng xịt, môi liêu chứa 25mcg, xịt ngày 2 lần, môi lần 2 liêu.

Indacaterol Onbrez Dạng hít môi liêu chứa 150mcg, ngày hít 1 lần

Kháng cholinergic

168


Ipratropium bromide Atrovent Nang 2,5ml. Khí dung ngày 3 nang, chia 3 lần

Tiotropium Spiriva Respimat Dạng xịt hạt mịn ngày hít 2 liêu vào buổi sáng

Kết hợp cường beta 2 tác dụng ngắn và kháng cholinergic

Fenoterol/Ipratropium Berodual Dạng khí dung: Khí dung ngày 3 lần, môi lần pha 1-2ml berodual vơi 3 ml natriclorua 0,9%

Dạng xịt: Xịt ngày 3 lần, môi lần 2 nhát.

Salbutamol/Ipratropium Combivent Nang 2,5ml. Khí dung ngày 3 nang, chia 3 lần.

Nhóm Methylxanthin

Chú ý: Tổng liêu ( bao gôm tất cả cac thuốc nhóm methylxanthine) không qua 10mg/kg/ngày.Không dùng kèm thuốc nhóm macrolid vì nguy cơ độc tính gây biến chứng tim mạch.

Aminophyllin Diaphyllin Ống 240mg. Pha truyên tĩnh mạch ngày 2 ông, hoặc Pha ½ ông vơi 10ml glucose 5%, tiêm tĩnh mạch trong cấp cứu cơn khó thơ cấp.

Theophyllin (SR) Theostat Viên 0,1g hoặc 0,3g. Liêu 10mg/kg/ngày. Uông chia 2 lần.

Glucocorticosteroids dạng phun hít

Chú ý: Cần súc miệng sau sử dụng cac thuốc dạng phun hít có chứa Glucocorticosteroid

Beclomenthasone Becotid Dạng xịt chứa 100mcg/liêu. Xịt ngày 4 liêu, chia 2 lần

Budesonid Pulmicort khí dung, hoặc xịt. Nang khí dung 0,5mg. Khí dung 2-4 nang, chia 2 lần, hoặc

Dạng hít, xịt, liêu 200mcg/liêu. Dùng 2-4 liêu/ngày,chia 2 lần.

Fluticason Flixotid Nang 5mg, khí dung ngày 2-4 nang, chia 2 lần.Hay dạng xịt định liêu.

Kết hợp cường beta 2 tác dụng kéo dài và Glucocoticosteroids

Formoterol/Budesonid Symbicort Dạng ông hít. Liêu 160/4,5 cho 1 liêu hít. Dùng 2-4 liêu/ ngày, chia 2 lần.

Salmeterol/Fluticason Seretid Dạng xịt hoặc hít. Liêu 50/250 hoặc 25/250

169


cho 1 liêu. Dùng ngày 2-4 liêu, chia 2 lần.

Glucocorticosteroids đường toàn thân

Prednison Prednison Viên 5mg. Uông ngày 6-8 viên, uông 1 lần sau ăn sáng.

Methylprednisolone Solumedrol Methylprednison Lo tiêm tĩnh mạch. Ngày tiêm 1-2 lo

Chất ức chế Phosphodiesterase 4

Chất ức chế Phospho-diesterase 4 Roflumilast Roflumilast 500mcg. Uông 1 viên/ngày.

Tài liêu tham khảo:1. Phác đồ điêu trị 2013 , Bênh viên Chợ Rẫy2. GOLD 2015, 2018.3. Bênh phổi tắc nghen mạn tính, 2015, Nhà xuất bãn Y hoc, Bộ Y tế.4. Hương dẫn chẩn đoán và điêu trị bênh phổi tắc nghen, Bộ Y tế 2018.

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ DUY TRÌ HEN PHẾ QUẢNI. ĐỊNH NGHĨA

Hen (hen phế quản, suyễn) là tình trạng viêm mãn tính các khí đạo vơi sư tham gia của nhiêu loại tế bào và hóa chất trung gian. Tình trạng viêm mãn tính dẫn tơi gia tăng phản ứng khí đạo vơi các đợt kho khè, khó thơ, nặng ngưc và ho tái đi tái lại. Những triêu chứng này thường kèm tắc nghen khí đạo lan toa, thay đổi, thường hồi phục tư nhiên hay sau điêu trị.

II. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN HEN

1. Tiền căn và triêu chứng cơ năng:

Bênh nhân có các triêu chứng ho, kho khè, khó thơ, nặng ngưc tái đi tái lại. Các triêu chứng này xảy ra hay nặng lên khi tiếp xúc vơi chất kích thích, dị nguyên, hoạt động thể lưc, nhiễm siêu vi, thay đổi thời tiết.

Triêu chứng giảm đi tư nhiên hay sau khi điêu trị vơi thuôc dãn phế quản hay kháng viêm.

170


Bản thân và trong gia đình có thể bị các bênh dị ứng. Trong gia đình có thể có người bị hen.

2. Khám thực thê

Khám thưc thể hê hô hấp có thể không phát hiên gì bất thường

Nếu bênh nhân được khám trong giai đoạn cấp triêu chứng có thể có:

Khó thơ và kho khè trội hơn thì thơ ra, thì thơ ra kéo dài. Co kéo hõm trên ức, hõm trên đon và cơ hô hấp phụ. Nghe phổi có ran rít, ran ngáy lan toa.

3. Đo chức năng hô hấp

Hô hấp ký: có thể có hội chứng tắc nghen đường dẫn khí dưa trên tỉ sô FEV1/FVC < trị sô ngương. Trị sô này là

85% ơ người < 20 tuổi

80% ơ người 20 - 39 tuổi



Tuy nhiên, nhiêu bênh nhân không có tắc nghen trên hô hấp ký nhất là khi ơ ngoài cơn khó thơ hoặc đang được điêu trị.

Cải thiên FEV1 ≥ 12% và ≥ 200 ml sau nghiêm pháp dãn phế quản (2 – 4 nhát salbutamol) hay sau đợt điêu trị vơi corticosteroid (30 – 40 mg prednisone/ngày x 1 – 2 tuần).

Lưu lượng đỉnh (PEF): nghĩ tơi hen phế quản khi:

Độ biến thiên trong ngày của PEF > 20% PEF tăng 60ml hoặc ≥ 20% so vơi giá trị trươc dùng thuôc dãn phế quản

hoặc corticosteroid.

III. ĐIỀU TRỊ DUY TRÌ HEN PHẾ QUẢN

A. Các nguyên tăc tông quát của xử trí hen phê quản

1. Mục tiêu dài hạn của xử trí hen phê quản:

Đạt được kiểm soát tôt các triêu chứng và duy trì mức độ hoạt động bình thường

171


Giảm đến mức tôi thiểu nguy cơ tương lai đôi vơi đợt kịch phát, giơi hạn luồng khí cô định và tác dụng phụ.

2. Sự hơp tác giữa bênh nhân – nhân viên y tê

Xữ trí hen hiêu quả đoi hoi có sư hợp tác tôt giữa bênh nhân hen và nhân viên y tế . Điêu này giúp cho ho có kiến thức, sư tư tin và kỹ năng để giữ vai tro chính trong viêc điêu trị. Giáo dục viêc tư xử trí hen làm giảm tử vong do hen ơ người lơn và cả trẻ em.

a. Giao tiêp tôt : giao tiếp tôt của nhân viên y tế là thiết yếu, là nên tảng của thành công

b. Hiêu biêt y tê : là mức độ mà cá nhân có khả năng thu lượm được , xử lý và hiểu được thông tin ý tế căn bản và các dịch vụ để ra quyết định vê sức khoe phù hợp. Các phương pháp giao tiếp được khuyến cáo để làm giảm tác động của hiểu biết y tế kém trong bảng dươi.

Chiên lươc then chôt đê thúc đẩy viêc giao tiêp tôt

Phong cách phù hợp (thân thiên, hài hươc và chú ý ) Cho phép bênh nhân trình bày mục đích, niêm tin, quan ngại của ho Thông cảm trấn an và xử lý tức thời bất kỳ quan ngại nào Khích lợi và khen ngợi Cung cấp thông tin phù hợp Cung cấp hồi âm và xem lại.

Các chiên lươc cụ thê đê làm giảm tác động của kém hiêu biêt y tê

Xếp thứ tư thông tin tư quan trong nhất đến ít quan trong nhất Nói chậm và sử dụng tư đơn giản Đơn giản hóa các khái niêm sô (ví dụ sử dụng con sô thay vì phần trăm) Đóng khung các chỉ dẫn một cách hiêu quả Xác định sư hiểu biết bằng cách sử dụng phương pháp dạy lại Yêu cầu người thứ hai(điêu dương, người nhà bênh nhân) lặp lại thông điêp chính Lưu ý đến giao tiếp không bằng lời của bênh nhân

172


Làm cho bênh nhân cảm thấy thoải mái trong viêc đưa ra câu hoi

3. Xử trí hen dựa trên kiêm soát :- Trong xử trí hen dưa trên kiểm soát, điêu trị dùng thuôc và không dùng

thuôc được điêu chỉnh theo một chu kỳ liên tục gồm có đánh giá, điêu trị và xem lại.

- Một sô phương pháp điêu chỉnh khác chủ yếu dùng trong hen nặng hay hen khó trị Điêu trị theo đàm : một vài trung tâm có thể thưc hiên được, chỉ có lợi chủ

yếu ơ bênh nhân cần chăm sóc ơ bênh viên. Hiên nay chỉ được đê nghị cho người bênh hen trung bình hay nặng và cần xử trí trong các trung tâm có kinh nghiêm.

Đo nồng độ của oxid nitric thơ ra (FENO) B. Đánh giá hen phê quản

1. Đánh giá kiêm soát triêu chứng hen phê quản a. Đánh giá kiểm soát hen phế quản theo GINA

Bảng đanh gia kiểm soat hen phế quản ở người lớn, thiếu niên và tre 6-11 tuôi

Kiêm soát triêu chứng hen Mức kiêm soát triêu chứng hen

Trong 4 tuân qua, bênh nhân co : kiểm soát kiểm soát không Tôt một phần kiểm soát

Triêu chứng hen ban ngày hơn 2 lần /tuần ? có không Có thức giấc vê đêm do hen ? có không tất cả 1-2 điêu 3-4

điêu Cần thuôc cắt cơn hơn 2 lần /tuần ? có không đêu không Có hạn chế vê hoạt động do hen ? có không

b. Đánh giá bằng bảng câu hoi ACT theo điểm sô (dành cho bênh nhân tư đánh giá)Điểm thay đổi tư 5-25 đ (cao là tôt hơn)

- Tư 20-25 : hen kiểm soát tôt- 16-19 : hen kiểm soát không tôt

173


- 5-15 : hen kiểm soát rất kém Bảng Test kiểm soat hen ACT ở ngươi lớn và trẻ > 11 tuổi

-2. Đánh giá nguy cơ tương lai của kêt cục xấu

a. Nguy cơ đơt kịch phát- Yêu tô nguy cơ co thê thay đồi đươc

Triêu chứng hen không kiểm soát Sử dụng thuôc cắt cơn quá nhiêu (> 1 bình xịt 200 liêu/ tháng ) Dùng corticoid dạng hít không đủ : không kê toa, tuân thủ kém, kỹ thuật

hít thuôc không đúng FEV1 thấp nhất là < 60% dư toán Có vấn đê lơn vê tâm lý hay kinh tế xã hội Phơi nhiễm : hút thuôc lá, phơi nhiễm dị nguyên nếu nhạy cảm Bênh lý đi kèm : béo phì, viêm mũi xoang, dị ứng thức ăn đã xác định Bách cầu ái toan trong đàm hay trong máu Mang thai

- Các yêu tô nguy cơ khác : Tưng đặt nội khí quản hoặc nằm săn sóc đặc biêt vì hen ≥ 1 đợt kịch phát nặng trong 12 tháng vưa qua

174


Có một hay nhiêu hơn trong sô các yếu tô nguy cơ này làm tăng nguy cơ bị đợt kịch phát cho dù các triêu chứng được kiểm soát tôt.

b. Yêu tô nguy cơ dẫn đên giới hạn luồng khí cô định - Thiếu điêu trị corticoid dạng hít - Phơi nhiễm khói thuôc lá , hóa chất độc hại, phơi nhiễm nghê nghiêp- FEV1 ban đầu thấp, tăng tiết nhày mạn tính, bạch cầu ái toan trong đàm hay

trong máu

C. Thuôc và phương pháp đôi với kiêm soát triêu chứng 1. Sử dụng thuôc hen phê quản

a. Các loại thuôc hen - Thuôc kiểm soát : dùng để duy trì đêu đặn; thuôc làm giảm viêm đường thơ,

kiểm soát triêu chứng và giảm nguy cơ trong tương lai như các đợt kịch phát và giảm chức năng phổi.

- Thuôc cắt cơn: dùng khi cần để giảm các triêu chứng bùng phát như lúc hen trơ nặng hay đợt kịch phát.

- Liêu pháp cộng thêm đôi vơi bênh nhân hen nặng : được xem xét khi có triêu chứng dai dẳng và /hay đợt kịch phát dù được điêu trị tôi ưu vơi thuôc kiểm soát liêu cao và điêu trị các yếu tô nguy cơ thay đổi được.

b. Điều trịkiêm soát ban đâu:Điêu trị kiểm soát hàng ngày đêu đặn nên được bắt đầu càng sơm càng tôt ngay khi chẩn đoán hen. Các chon lưa ban đầu được khuyến cáo ơ người lơn và thiếu niên như sau

Cac chọn lựa đươc khuyến cao đối với điều trị kiểm soat ban đầu ở ngươi lớn và thiếu niên

Triêu chứng hiên co Thuôc kiêm soát ban đâu ưa thích

Triêu chứng hen hoặc cần đến SABA ít hơn 2 lần/ tháng; không thức giấc do hen trong tháng qua; và không có yếu tô nguy cơ bị kịch phát, bao gồm không có đợt kịch phát trong năm qua

Không thuôc kiểm soát (chứng cứ D)

175


Triêu chứng hen không thường xuyên, nhưng bênh nhân có một hay nhiêu hơn các yếu tô nguy cơ bị đợt kịch phát; ví dụ chức năng phổi thấp hay đợt kịch phát cần đến corticoid uông trong năm vưa qua, hoặc đã tưng nhập săn sóc đặc biêt

ICS liêu thấp (chứng cứ D)

Triêu chứng hen hoặc cần đến SABA tư 2 lần/ tháng đến 2 lần / tuần, hoặc bênh nhân thức giấc do hen ≥ 1 lần / tháng.

ICS liêu thấp (chứng cứ B)

Có triêu chứng hen hoặc cần đến SABA ≥ 2 lần / tuần

ICS liêu thấp (chứng cứ A)Các chon lưa khác kém hiêu quả hơn là LTRA hay theophylline

Triêu chứng hen khó chịu hầu hết moi ngày; hoặc thức giấc do hen ≥ 1 lần/tuần, nhất là có yếu tô nguy cơ.

ICS liêu trung bình/ cao (chứng cứ A) hoặc ICS / LABA liêu thấp (chứng cứ A).

Biểu hiên ban đầu vơi hen không kiểm soát nặng, hoặc vơi đợt kịch phát cấp tính

Corticoid uông ngắn hạn VÀ bắt đầu điêu trị kiểm soát đêu đặn; các chon lưa là :- ICS liêu cao (chứng cứ A) hoặc- ICS liêu trung bình/ LABA

(chứng cứ D).

c. Phương pháp từng bậc đê điều chỉnh viêc điều trị hen ơ người lớn, thiêu niên và tre 6-11 tuôi Khi bắt đầu điêu trị, dưa vào chu kỳ đánh giá, điêu chỉnh và xem lại đáp ứng để điêu chỉnh thuôc cho phù hợp. Thuôc kiểm soát điêu chỉnh nâng lên hay hạ xuông theo phương pháp tưng bậc để đạt được kiểm soát triêu chứng tôt, giảm thiểu nguy cơ cơn kịch phát, giơi hạn luồng khí cô định và tác dụng phụ của thuôc. Khi kiểm soát triêu chứng tôt được duy trì trong 2-3 tháng, hạ bậc điêu trị để tìm mức điêu trị tôi thiểu hữu hiêu của bênh nhân. Nếu bênh nhân có triêu chứng dai dẳng và/ hay có đợt kịch phát dù đã điêu trị vơi thuôc kiểm soát 2-3 tháng, cần xem xét điêu chỉnh các vấn đê sau trươc khi nâng bậc điêu trị :

- Kỹ thuật hít không đúng- Tuân thủ kém

176


- Phơi nhiễm dai dẳng tại nhà/ nơi làm viêc vơi các chất như dị nguyên, khói thuôc lá, ô nhiễm không khí, dùng thuôc ức chế beta hay thuôc NSAID

- Bênh lý đi kèm - Chẩn đoán không đúng.

Phương phap điêu tri theo bậc để kiểm soat triệu chứng và giảm thiểu nguy cơ trong ương lai

177


Chú ý :

- Đôi vơi trẻ em 6-11 tuổi , theophylline không được đê nghị và điêu trị Bậc 3 ưa thích là ICS liêu trung bỉnh

- Tiotropium được cho thêm ơ bênh nhân trong bênh sử có đợt kịch phát và không chỉ định ơ người < 12 tuổi.

- ICS liêu thấp/formoterol là thuôc cắt cơn đôi vơi bênh nhân được kê toa budesonide liêu thấp/formoterol hoặc Beclometasone liêu thấp/formoterol để duy trì và cắt cơn hen.

d. Xem lại đáp ứng và điều chỉnh điều trị - Nâng bậc điều trị :

178


Nâng bậc dài hạn (trong ít nhất 2-3 tháng) : một sô bênh nhân không đáp ứng đầy đủ vơi điêu trị ban đầu nên được nâng bậc điêu trị nếu xác định là do hen. Bất kỳ nâng bậc nào cũng nên xem là điêu trị thử và đáp ứng được xem lại sau 2-3 tháng. Nếu không đáp ứng, điêu trị nên giảm vê mức trươc đó, xem xét chon lưa điêu trị khác

Nâng bậc ngắn hạn (trong 1-2 tuần) : tăng liêu ICS duy trì ngắn hạn trong 1-2 tuần đôi khi cần thiết như trong khi nhiễm virut hay phơi nhiễm dị nguyên theo mùa

Điêu chỉnh tưng ngày: đôi vơi bênh nhân được kê toa kết hợp Budesonide/formoterol hay Beclometasone/formoterol để điểu trị cả duy trì lẩn cắt cơn, bênh nhân điêu chỉnh sô lượng liêu ICS khi cần/ formoterol tưng ngày tùy theo triêu chứng của ho, trong lúc tiếp tục điêu trị duy trì.

- Hạ bậc điều trị :Khi đạt được kiểm soát hen tôt và duy trì trong 3 tháng, chức năng phổi đã đạt đến bình nguyên , điêu trị hạ bậc thường thành công và không bị mất kiểm soát hen. Phương pháp hạ bậc đôi vơi các điêu trị thuôc kiểm soát hen như sau.

Chọn lựa ha bậc điểu trị khi hen phế quản đã đươc kiểm soat tốt

Bậc hiên tại

Thuôc và liêu hiên tại

Các chon lưa trong hạ bậc Chứng cứ

Bậc 5 ICS liêu cao / LABA vơi corticoid uông(OCS)

ICS liêu cao/ LABA vơi tác nhân cộng thêm khác

Tiếp tục ICS liêu cao / LABA và giảm liêu OCS

Sử dụng phương pháp theo đàm để giảm OCS

Điêu trị OCS cách ngày Thay thế OCS bằng ICS ( corticoid hít)

liêu cao.

Chuyển chuyên gia tư vấn

D

B

D

D

D

179


Bậc 4 Điêu trị duy trì vơi ICS liêu trung bình đến cao/ LABA.

ICS liêu trung bình / formoterol đê điêu trị cả duy trì lẫn cắt cơn

ICS liêu cao vơi một thuôc kiểm soát thứ hai

Tiếp tục kết hợp ICS/LABA nhưng giảm 50% ICS bằng cách sử dụng các dạng thuôc có sẵn

Ngưng LABA có khả năng làm tình trạng xấu đi

Giảm ICS/ formoterol duy trì xuông liêu thấp, và tiếp tục dùng ICS/ formoterol liêu thấp khi cần

Giảm liêu 50% ICS và tiếp tục thuôc kiểm soát thứ hai

B

A

D

B

Bậc 3 ICS /LABA liêu thấp duy trì

ICS/foroterol liêu thấp đê cả duy trì lẫn cắt cơn

ICS liêu trung bình hoặc cao

Giảm ICS/LABA con một lần / ngày Ngưng LABA có khả năng làm tình

trạng xấu đi

Giảm ICS / formoterol duy trì con một lần / ngày và tiếp tục ICS/ formotero liêu thấp cắt cơn khi cần.

Giảm liêu ICS 50%

D

A

C

B

Bậc 2 ICS liêu thấp

ICS liêu thấp hay kháng thụ thể Leucotrien

Môi ngày một lần (Budesonide, mometasone)

N Chỉ xem xét ngưng điêu trị vơi thuôc

kiểm soát nếu không có triêu chứng trong 6-12 tháng, và bênh nhân không có yếu tô nguy cơ

Ngưng hoàn toàn ICS ơ người lơn không được khuyến cáo vì tăng nguy cơ bị kích phát

A

D

A

Liều tương đương các loại corticoid hít hàng ngày

180


Thuôc Liều thấp

Hàng ngày (g)

Liều trung bình

Hàng ngày (g)

Liều cao

Hàng ngày (g)

Ngêi lín

TrÎ em Ngêi lín TrÎ em Ngêi lín TrÎ em

Beclometason dipropionat

200 -500 100-200 500-1000 200-400 1000-2000 >400

Budesonid 200-400 100-200 400-800 200-400 800-1600 >400

Ciclesonid 80-160 80-160 160-320 160-320 320-1280 >320

Flunisolid 500-1000 500-750 1000-2000 750-1250 >2000 >1250

Fluticason 100-250 100-200 250-500 200-500 500-1000 >500

Mometason

furoat

200-400 100-200 400-800 200-400 800-1200 >400

Triamcinolon acetonid

400-1000 400-800 1000-2000 800-1200 >2000 >1200

2. Các trường hơp đặc biêt Co thai

Trong khi có thai mức độ nặng của hen phế quản thường thay đổi, cần theo dõi sát bênh nhân và điêu chỉnh thuôc nếu cần

Đợt kịch phát thường gặp ơ thai kỳ, nhất là trong 3 tháng thứ hai. Đợt kịch phát và kiểm soát triêu chứng kém se đưa đến kết cục xấu hơn đôi vơi bé (sinh non, thiếu cân, tăng tỉ lê tử vong chu sinh).

Không có bằng chứng các thuôc thường sử dụng trên bênh nhân hen (như theophylline, corticosteroids dạng hít, đồng vận β2, và thuôc biến đổi leukotriene) làm tăng nguy cơ trên thai.

Thuôc corticosteroids dạng hít có thể ngăn ngưa đợt cấp của hen phế quản trong thai kỳ, và ngưng ICS trong thai kỳ là yếu tô nguy cơ đáng kể vơi đợt kịch phát.

Các đợt cấp phải được điêu trị tích cưc để tránh thiếu oxy cho thai.

181


Phẩu thuật Tình trạng tăng đáp ứng đường thơ, giơi hạn lưu lượng khí và tăng tiết đàm ơ

bênh nhân hen phế quản làm tăng biến chứng trong và sau mổ. Khả năng bị biến chứng tùy thuộc vào mức độ nặng của hen phế quản lúc

mổ, loại phẩu thuật (phẫu thuật long ngưc và bụng trên có nguy cơ cao nhất), loại vô cảm (gây mê toàn thể kèm đặt nội khí quản có nguy cơ cao nhất).

Cần đo chức năng hô hấp trươc mô đánh giá mức độ tắc nghen, nếu FEV1< 80% giá trị dư đoán hoặc giá trị tôt nhất, nên dùng một đợt ngắn corticosteroid đường uông để giảm sư tắc nghen (bằng chứng C).

Bênh nhân đã được dùng một đợt corticosteroid đường toàn thân trong vong 6 tháng trươc mô cần dùng hydrocortisone 100mg tĩnh mạch môi 8 giờ một ngày trươc và sau phẩu thuật để tránh suy thượng thận cấp sau mổ (bằng chứng C).

Hen kho trị và hen nặng - Hen khó trị dùng cho bênh nhân đã có chẩn đoán hen xác định, có các triêu

chứng hoặc đợt kịch phát vẫn tiếp tục kiểm soát kém dù đã sử dụng ICS liêu cao cộng vơi một thuôc kiểm soát thứ hai như LABA (và/ hoặc corticoid toàn thân ) và đã xử trí bênh lý đi kèm, hoặc kiểm soát hen của ho xấu đi khi điêu trị này được hạ bậc.

- Hen nặng bao gồm những bênh nhân hen khó trị, và người có đáp ứng điêu trị bênh lý đi kèm không đầy đủ (béo phì, viêm mũi xoang, GERD…).

- Thăm khám hen nặng: Xác định chẩn đoán hen : rôi loạn chức năng hô hấp trên, COPD kèm

theo, và nhiễm trùng hô hấp tái đi tái lại… Thăm khám các bênh lý đi kèm : viêm xoang mạn, béo phì , GERD,

ngưng thơ lúc ngủ… Kiểm tra kỹ thuật hít thuôc và tuân thủ điêu trị

- Xử trí hen nặng: rất ít bênh nhân hoàn toàn kháng corticoid, do đó ICS vẫn là thuôc điêu trị nhất đôi vơi hen khó trị. Các chon lưa bổ sung gồm : Tôi ưu hóa liêu dùng ICS/LABA : một sô bênh nhân đáp ứng vơi liêu ICS

cao hơn mức thông thường, tuy nhiên có nhiêu nguy cơ tác dụng phụ, do đó sau vài tháng nên hạ bậc dần môi 3- 6 tháng.

Corticoid uông : một sô bênh nhân nặng có thể có lợi tư viêc dùng corticoid uông liêu thấp. Bênh nhân này cần theo dõi nguy cơ loãng xương.

182


Điêu trị thêm vào : theophyllin, kháng Leucotrien mặc dù được gợi ý thêm vào trên những bênh nhân hen nặng nhưng lợi ích mang lại rất ít. Tiotropium cho thấy cải thiên chức năng phổi và giảm dùng thuôc cắt cơn trên những bênh nhân hen không kiểm soát được triêu chứng và có giơi hạn luồng khí dai dẳng dù đã dùng ICS liêu trung bình- cao/ LABA.

Điêu trị theo đàm chỉ thưc hiên trên một vài trung tâm chuyên biêt. Điêu trị cộng thêm dưa trên kiểu hình :

Hen dị ứng nặng vơi nồng độ IgE tăng lên có thể dùng liêu pháp kháng IgE.

Bênh nhân nhạy cảm aspirin có thể thêm kháng Leucotrien.

Cac thuốc dãn phế quản và corticoid thương dung

Thuèc D¹ng hÝt(g)

Dung dÞch khÝ

dung(mg/ml)

Uèng(mg)

èng tiªm(mg)

Thêi gian t¸c dông

(giê)

Cêng 2 t¸c dông nhanh vµ ng¾n (SABA)Fenoterol 100-200

(MDI)1 0.05%

(sir«)4-6

Salbutamol 100, 200 (MDI)

0,5% 2, 4 (viªn)60/150ml

sir«

0,5 4-6

Terbutalin 400- 500 (DPI)

2,5; 5 2,5; 5 (viªn)

0,5 4-6

Cêng 2 t¸c dông chËm vµ kÐo dài (LABA)Formoterol 4,5 - 12

(MDI, DPI)≥ 12

Salmeterol 25 - 50 (MDI, DPI)

≥ 12

Kh¸ng phã giao c¶m t¸c dông nhanhIpratropium bromid

20, 40 (MDI) 0,25 – 0,5 6-8

Kh¸ng phã giao c¶m t¸c dông kÐo dàiTiotropium respimat

2,5 mcg MDI ≥ 24

183


KÕt hîp Cêng 2 víi kh¸ng phã giao c¶m d¹ng hÝtFenoterol/Ipratropium

50/20(MDI)

0,5/0,25 6-8

Salbutamol/Ipratropium

100/20 (MDI)

2,5 / 0,5 6-8

MethylxanthinAminophylin

200 – 300 (viªn)

240 mg

Thay ®æi, cã thÓ ®Õn

24Theophylin (phãng thÝch chËm)

100 – 600 (viªn)

≥ 12

Glucocorticosteroids d¹ng hÝt (ICS)Beclomethason

100, 250, 400

(MDI)Budesonid 0,5Fluticason 50, 500

(MDI)Triamcinolon

40 40

KÕt hîp Cêng 2 t¸c dông kÐo dµi víi corticosteroid d¹ng hÝt (LABA+ICS)Formoterol/Budesonid

4,5/ 80, 160 (DPI)

Salmeterol/Fluticason

50/100,250,500(DPI)

25/50,125, 250

(MDI)Corticosteroid toàn th©nPrednisolon

Methyl-prednisolon

5-20 (viªn)4, 8, 16 (viªn)

40

Chó thÝch: SABA – Short Acting 2 Agonist – Cêng 2 t¸c dông nhanh vµ ng¾n; LABA – Long Acting 2 Agonist - Cêng 2 t¸c dông chËm kÐo dµi; ICS - Inhaled Glucocorticosteroides - corticosteroid d¹ng hÝt; MDI (metered-

184


dose inhaler – èng hÝt ®Þnh liÒu; DPI - dry power inhaler – èng hÝt thuèc d¹ng bét kh«; Sp - Sirop – thuèc d¹ng xi-r«.

IV. HEN PHẾ QUẢN Ở TRE EM 5 TUỔI VÀ NHỎ HƠNNãi chung, chÈn ®o¸n hen trÎ em khã h¬n ë ngêi lín, nhÊt lµ trÎ

nhá díi 5 tuæi, triÖu chøng l©m sµng kh«ng râ rµng, khã ph¸t hiÖn, nguyªn nh©n khß khÌ, ho, khã thë, … ë løa tuæi nµy rÊt phøc t¹p vµ sù hîp t¸c cña trÎ trong viÖc tiÕn hµnh c¸c th¨m dß chøc n¨ng h« hÊp khã thùc hiÖn. Kho khè tái đi tái lại xảy ra ơ trẻ em 5 tuổi hay nho hơn vơi tỉ lê lơn, đi cùng vơi nhiễm trùng hô hấp trên. Tuy nhiên, kho khè trong nhóm tuổi này có tính đa dạng cao, và không phải tất cả kho khè trong nhóm tuổi này là dấu hiêu của hen.

V× vËy ph¶i khai th¸c tiÒn sö, th¨m kh¸m tØ mØ, toµn diÖn ®Ó x¸c ®Þnh chÈn ®o¸n.

1. ChÈn ®o¸n: Để chẩn đoán hen trẻ em dươi 5 tuổi cần dưa vào bênh sử, triêu chứng lâm sàng

kết hợp vơi cận lâm sàng, lưu ý xem xét các chẩn đoán phân biêt khác.

1.1. Lâm sàng

Bảng 1. Các yếu tô gợi ý khả năng hen

Yêu tô gơi ý hen Yêu tô ít gơi ý hen

Có kho khè kèm 1 trong các triêu chứng:

Ho

Khó thơ

Bất cứ dấu hiêu nào dươi đây:

Các triêu chứng chỉ có khi cảm lạnh.

Ho đơn thuần không kèm kho khè, khó thơ.VÀ

185


Nhiêu lần nghe phổi bình thường dù bênh nhi có triêu chứng.

Có dấu hiêu/triêu chứng gợi ý chẩn đoán khác

Không đáp ứng vơi Điêu trị hen thử (thuôc giãn phế quản, các thuôc phong ngưa hen).

Bất cứ dấu hiêu nào dươi đây:

Triêu chứng tái phát thường xuyên

Nặng hơn vê đêm và sáng sơm

Xảy ra khi gắng sức, cười, khóc hay tiếp xúc vơi khói thuôc lá, không khí lạnh, thú nuôi...

Xảy ra khi không có bằng chứng nhiễm khuẩn hô hấp.

Có tiên sử dị ứng (viêm mũi dị ứng, chàm da)

Tiên sử gia đình (cha mẹ, anh chị em ruột) hen, dị ứng

Có ran rít/ngáy khi nghe phổi

Đáp ứng vơi Điêu trị hen.

Lưu ý: triêu chứng kho khè phải được bác sĩ nhận định chính xác, bơi vì cha mẹ của trẻ có thể nhầm kho khè vơi tiếng thơ bất thường khác. 1.2. Cận lâm sàng Không có xét nghiêm nào chẩn đoán chắc chắn hen ơ trẻ em dươi 5 tuổi.

Bảng 2. Xét nghiêm cận lâm sàng

Xét nghiêm Ý nghĩa

X-quang ngưc Không khuyến cáo thưc hiên thường quy.Chỉ định trong trường hợp hen nặng hay có dấu hiêu lâm sàng gợi ý chẩn đoán khác

Những thăm do có thể thưc hiên nếu có Điêu kiên

Xét nghiêm lẩy da hay định lượng IgE đặc hiêu

Sử dụng để đánh giá tình trạng mẫn cảm vơi dị nguyên. Xét nghiêm dị ứng dương tính giúp tăng khả năng chẩn đoán hen. Tuy nhiên, xét nghiêm âm tính cũng không loại trư được hen

Hô hấp ký hay đo Hội chứng tắc nghen đường dẫn khí có đáp ứng vơi nghiêm pháp giãn phế quản (FEV1, PEF tăng ít nhất 12% và 200ml)

186


lưu lượng đỉnh(nếu trẻ có khả năng hợp tác)

(trẻ dươi 5 tuổi thường không thể thưc hiên được).

Dao động xung ký (IOS)

Đo kháng lưc đường thơ chuyên biêt, góp phần vào viêc đánh giá giơi hạn luồng khí

Đo FeNO Đánh giá tình trạng viêm đường thơ, không khuyến cáo thưc hiên thường quy

Lưu ý: chức năng phổi bình thường không loại được hen, đặc biêt trong trường hợp hen gián đoạn hay nhẹ. Nghiêm pháp giãn phế quản âm tính cũng không loại trư được hen. 1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoánThỏa mãn 5 tiêu chuẩn sau đây (tham khảo Bảng 1. Các yếu tô gợi ý khả năng hen):1) Kho khè ± ho tái đi tái lại.2) Hội chứng tắc nghen đường thơ: lâm sàng có ran rít, ran ngáy (± dao động xung ký).3) Có đáp ứng thuôc giãn phế quản và hoặc đáp ứng vơi Điêu trị thử (4-8 tuần) và xấu đi khi ngưng thuôc.4) Có tiên sử bản thân hay gia đình dị ứng ± có yếu tô khơi phát.5) Đã loại trư các nguyên nhân gây kho khè khác. 1.4. Phân loại theo kiêu hình

Bảng 3. Phân loại hen theo kiểu hình

Theo triêu chứng Theo thời gian

Khò khè khởi phat do virus (khò khè gian đoạn): xảy ra thành tưng đợt riêng biêt, thường đi kèm vơi viêm đường hô hấp trên do virus và không có triêu chứng giữa các đợt.Khò khè khởi phat do vận động: kho khè xảy ra sau hoạt động thể lưc gắng sức, ngoài ra trẻ hoàn toàn khoe mạnh.Khò khè khởi phat do nhiêu yếu tố: kho khè khơi phát do nhiêu yếu tô như thay đổi thời Tiết, vận động, nhiễm virus, dị nguyên, trẻ vẫn con triêu chứng giữa các đợt kho khè, thường ơ trẻ có cơ địa dị ứng.

Khò khè thoang qua: triêu chứng bắt đầu và kết thúc trươc 3 tuổi, thường xảy ra ơ trẻ có tiên sử đẻ non, nhẹ cân, gia đình có người hút thuôc lá, nhiễm virus tái đi tái lại, không có cơ địa dị ứng.Khò khè kéo dài: triêu chứng bắt đầu trươc 3 tuổi và tiếp tục sau đó.Khò khè khởi phat muộn: triêu chứng bắt đầu sau 3 tuổi.

187


Kiểu hình kho khè ơ trẻ em- Kiểu hình kho khè có thể thay đổi theo thời gian và theo Điêu trị.- Phân loại hen theo triêu chứng (chú ý hai kiểu hình cần quan tâm: kho khè khơi phát do virus và đa yếu tô) để giúp quyết định chon lưa thuôc Điêu trị duy trì.- Phân loại hen theo thời gian giúp tiên đoán bênh sau này.Cần tham khảo thêm chỉ sô tiên đoán hen (Asthma Predictive Index: API). API (+) khi có 1 tiêu chuẩn chính hay 2 tiêu chuẩn phụ (Bảng 4. Chỉ sô tiên đoán hen). Một trẻ dươi 3 tuổi có tư 4 đợt kho khè/năm trơ lên kèm vơi API (+) có nguy cơ hen thật sư ơ độ tuổi 6-13 cao hơn 4-10 lần trẻ có API (-).

Bảng 4. Chỉ sô tiên đoán hen

Tiêu chuẩn chính Tiêu chuẩn phụ

Cha, mẹ bị henChàm da (được bác sĩ chẩn đoán)Dị ứng vơi dị nguyên đường hít (xác định bằng bênh sử hay test dị ứng)

Kho khè không liên quan đến cảm lạnhBạch cầu ái toan máu ngoại vi ≥ 4%Dị ứng thức ăn

1.5. Chẩn đoán phân biêt Không phải tất cả những trường hợp kho khè đêu là hen. Nên thưc hiên nghiêm pháp giãn phế quản ơ các trẻ có kho khè (phun khí dung salbutamol 2,5mg/lần, 2-3 lần liên

188


tiếp cách nhau 20 phút). Nếu trẻ không đáp ứng hay đáp ứng kém sau 1 giờ, cần xem xét các chẩn đoán phân biêt sau:

Bảng 5. Chẩn đoán phân biêt

Bênh lý Biêu hiên

Viêm tiểu phế quảnTrẻ dươi 24 tháng, kho khè lần đầu, có triêu chứng nhiễm virus hô hấp trên, đáp ứng kém vơi thuôc giãn phế quản.

Viêm mũi xoangTiếng thơ khác thường xuất phát tư vùng mũi hong, khám mũi hong thấy xuất Tiết ơ mũi sau, có kèm theo mùi hôi, khám phổi hoàn toàn bình thường.

Dị vật đường thơXảy ra đột ngột, trẻ ho, thơ rít, khó thơ, tiên sử có hội chứng xâm nhập, X-quang phổi có hình ảnh ứ khí khu trú một bên phổi, soi phế quản gặp được dị vật.

Các dị tật vê giải phẫu (vong mạch, hẹp khí quản bẩm sinh...), bất thường chức năng (rôi loạn vận động khí phế quản, rôi loạn chức năng dây thanh âm...)

Kho khè sơm trươc 6 tháng tuổi, cần kết hợp lâm sàng và các xét nghiêm: nội soi khí phế quản, CT scan.

Chèn ép phế quản do: u trung thất, hạch to, nang phế quản

Ho, kho khè, khó thơ kéo dài, không đáp ứng vơi thuôc giãn phế quản. Chẩn đoán dưa vào X-quang phổi thẳng, nghiêng, CT scan ngưc thấy hình ảnh khôi u chèn ép đường thơ

Thâm nhiễm phổi tăng bạch cầu ái toan

Triêu chứng lâm sàng giông hen, nguyên nhân do ký sinh trùng, giun đũa hoặc các nguyên nhân khác như thuôc hoặc dị nguyên khác, tiến triển tôt và có thể tưkhoi.

189


Trào ngược dạ dày thưc quản hoặc hội chứng hít tái diễn, do khí thưc quản

Có tiên sử nôn trơ hoặc nhiễm trùng hô hấp tái diễn, cần đo pH thưc quản, nội soi phế quản, chụp thưc quản cản quang để xác định chẩn đoán.

Suy giảm miễn dịch bẩm sinh

Nhiễm trùng đường hô hấp tái nhiễm, không đáp ứng vơi Điêu trị kháng sinh thông thường, nồng độ IgG giảm hơn 2SD so vơi lứa tuổi, tiên sử gia đình có anh chị em ruột bị mắc bênh suy giảm miễn dịch bẩm sinh.

190


Lưu đồ : Tiếp cận chẩn đoán* Điều trị thử- Cơn nhẹ: khí dung salbutamol- Cơn trung bình-nặng: khí dung salbutamol + corticosteroid uông hoặc tiêm- Triêu chứng giông hen kéo dài ≥ 8 ngày/tháng hoặc cơn trung bình- nặng cần corticosteroid uông hoặc nhập viên: corticostcroid hít liêu trung bình/montelukast.

191


1.6. Đánh giá mức độ nặng bênh hen

Đanh gia theo GINA

Bảng 6. Đánh giá mức độ nặng bênh hen

Độ nặng GiánđoạnDai dẳng

Nhẹ Vừa Nặng

Triêu chứng ban ngày

≤ 2lần/tuần

≥ 2 lần/tuần nhưng không phải hàng

ngàyHàng ngày Cả ngày

Thức giấc vê đêm Không 1-2 lần/tháng 3-4 lần/tháng > 1 lần/tuần

Dùng thuôc cắt cơn tác dụng nhanh để cải thiên triêu chứng

< 2

lần/tuần

> 2 lần/tuần nhưng không phải hàng

ngàyHàng ngày Vài lần môi

ngày

Ảnh hương đến hoạt động hàng ngày

Không Đôi khiẢnh hương

không thường xuyên

Ảnh hương thường xuyên

Bảng 7. Đánh giá mức độ kiểm soát hen

Triêu chứng lâm sàng

Trong 4 tuân qua, tre coĐã đươc kiêm soát

Kiêm soát một phân

Chưa đươc kiêm soát

Triêu chứng ban ngày kéo dài trên vài Không có Có 1 hoặc 2 Có 3 hoặc 4

192

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3


phút, trên 1 lần/tuần

□ Có □ Không

dấu hiêu nào dấu hiêu dấu hiêu

Hạn chế vận động do hen

□ Có □ Không

Nhu cầu dùng thuôc cắt cơn Điêu trị cấp cứu trên 1 lần/tuần

□ Có □ Không

Thức giấc vê đêm hoặc ho vê đêm do hen

□ Có □ Không

Đanh gia kiểm soat hen băng bảng ACT test ở trẻ em

Hái ®Ó trÎ trùc tiÕp tr¶ lêi bèn c©u hái sau ®©y:1. Ch¸u thÊy bÖnh hen cña ch¸u h«m nay thÕ nµo?

RÊt khã chÞu

Khã chÞu

æn RÊt æn

2. BÖnh hen cã g©y trë ng¹i g× cho ch¸u khi ch¹y?§ã lµ trë ng¹i rÊt lín

Trë ng¹i lín

Trë ng¹i chót Ýt

Kh«ng vÊn ®Ò g×

3. Ch¸u cã hay bÞ ho v× hen kh«ng?Lóc nµo còng bÞ

RÊt hay bÞ

Cã, ®«i khi

Kh«ng khi nµo

4. Ch¸u cã bÞ thøc giÊc ban ®ªm v× hen kh«ng?

193

0 1 2 3

0 1 2 3 4 5

0 1 2 3 4 5

0 1 2 3 4 5


Lóc nµo còng bÞ

RÊt hay bÞ

Cã, ®«i khi

Kh«ng khi nµo

Hái bè mÑ trÎ nh÷ng c©u hái díi ®©y:5. Trong bèn tuÇn qua, trung b×nh cã bao nhiªu ngµy con b¹n bÞ hen trong ngµy?HµngNgµy

19-24Ngµy

11-18Ngµy

4-10Ngµy

1-3Ngµy

Kh«ng

6. Trong bèn tuÇn qua, trung b×nh cã bao nhiªu ngµy con b¹n bÞ khß khÌ?HµngNgµy

19-24Ngµy

11-18Ngµy

4-10Ngµy

1-3Ngµy

Kh«ng

7. Trong bèn tuÇn qua, trung b×nh cã bao nhiªu ngµy con b¹n bÞ thøc giÊc?HµngNgµy

19-24Ngµy

11-18Ngµy

4-10Ngµy

1-3Ngµy

Kh«ng

Sau khi céng ®iÓm 4 c©u hái do trÎ trùc tiÕp tr¶ lêi (cã thÓ gi¶i thÝch cho trÎ) vµ 3 c©u hái cña cha mÑ hoÆc ngêi ch¨m sãc trÎ, ta cã thÓ nhËn ®Þnh:

Tõ 19 ®iÓm trë xuèng: T×nh tr¹ng hen cña trÎ cha ®îc kiÓm so¸t, cÇn kh¸m b¸c sÜ ®Ó cã híng ®iÒu trÞ phï hîp.

Tõ 20 ®iÓm trë lªn (tèi ®a 27 ®iÓm): T×nh tr¹ng hen cña trÎ cã thÓ ®ang ®îc kiÓm so¸t tèt. Tuy nhiªn cÇn ®îc xem xÐt c¸c yÕu tè

194


kh¸c vµ lu ý r»ng, bÖnh hen lu«n biÕn ®æi tõ nhÑ ®Õn nÆng vµ ng-îc l¹i vµ c¬n hen nÆng ®e do¹ tÝnh m¹ng cã thÓ xuÊt hiÖn bÊt kú lóc nµo, cÇn ph¶i ®Ò phßng.

2. Điều trị kiêm soát hen ơ tre em 5 tuôi và nhỏ hơn2.1. Mục đích :

- Đạt được kiểm soát tôt và duy trì mức độ hoạt động bình thường- Hạn chế nguy cơ tương lai; nghĩa là giảm nguy cơ bị kịch phát, duy trỉ chức

năng phổi càng gần bình thường càng tôt và hạn chế tác dụng phụ của thuôc.

2.2. §iÒu trÞ duy trì hen2.2.1. Chỉ định

- Kiểu triêu chứng gợi ý chẩn đoán hen và những triêu chứng này không được kiểm soát và/hoặc trẻ thường có các đợt kho khè (tư 3 đợt trơ lên trong một mùa).

- Trẻ có những đợt kho khè nặng khơi phát bơi virus dù ít thường xuyên (1-2 đợt trong một mùa).

- Trẻ đang được theo dõi hen và cần phải sử dụng thường xuyên SABA hít (>1-2 lần/tuần).

- Trẻ vào viên vì cơn hen nặng/nguy kịch.

2.2.2. Tiếp cận

2.2.3. Lựa chọn thuốc

Khi lựa chọn thuôc cân chú ý hai kiêu hình

- Kho khè gián đoạn khơi phát do virus: Montelukast (LTRA)

195


- Kho khè do nhiêu yếu tô khơi phát: corticosteroid hít (ICS)

2.2.4. Điều trị theo mức độ nặng của hen

Chon lưa biên pháp điêu trị ban đầu theo mức độ nặng ơ lần đánh giá đầu tiên

Bảng 8. Chon lưa biên pháp điêu trị duy trì ban đầu theo mức độ nặng

Mức độ nặng Thuôc chọn lựa Thuôc thay thê

Gián đoạn SABA hít khi cầnLTRA

Dai dẳng nhẹ ICS liêu thấp LTRA

Dai dẳng trung bình ICS liêu trung bình ICS liêu thấp + LTRA

Dai dẳng nặng ICS liêu cao ICS liêu trung bình + LTRA

SABA: đông vận beta2 tac dụng ngắn; ICS: corticosteroid hít; LTRA: khang thụ thểleukotrien

- Đôi vơi hen gián đoạn dùng LTRA trong đợt bắt đầu có triêu chứng nhiễm virus đường hô hấp trên và duy trì 7-21 ngày.

2.2.5. Điều trị theo mức độ kiểm soat triệu chứng

Sau khi đánh giá ban đầu, viêc điêu trị thuôc được chon lưa tùy thuộc mức độ kiểm soát hen. Viêc tiếp cận Điêu trị duy trì theo cách tăng hoặc giảm bươc điêu trị thuôc giúp kiểm soát tôt triêu chứng và giảm thiểu nguy cơ xuất hiên cơn cấp cũng như tác dụng phụ của thuôc vê sau. Các bươc điêu trị duy trì cụ thể được trình bày ơ bảng 9.

196


Bảng 9. Tiếp cận điêu trị duy trì theo mức độ kiểm soát triêu chứng

Bươc 4

Bươc 3

Hen không được kiểm soát tôt vơi

liêu ICS trung bình

Bươc 2

Chẩn đoán hen, nhưng không được kiểm soát tôt vơi ICS liêu

thấp

Bươc 1 Kiểu triêu chứng phù hợp hen và triêu chứng hen không kiểm soát tôt, hoặc có ≥ 3 cơn cấp/năm; hoặc

Kiểu triêu chứng không phù hợp vơi hen nhưng các đợt kho khè xuất hiên thường xuyên (môi 6-8 tuần). Điêu trị thử 3 tháng.

Cân nhắc khi trẻ có

Kho khè không thường xuyên do nhiễm virus, giữa các đợt không có hoặc ít triêu chứng

Thuôc phòng

ngừa ưu tiên

LTRA

(2-4 tuân)ICS liều thấp hàng

ngàyICS liều

trung bình

Tiêp tục ICS liều trung bình + chuyên

chuyên gia

Thuốc thay thế Không LTRA

ICS liều thấp

+ LTRA

- Thêm LTRA

- Tăng liều ICS

197


Thuốc cắt cơn Thuốc đông vận beta2 tac dụng ngắn hít khi cần (đối với mọi tre cm)

Lưu ý cho mọi tre em:Đánh giá kiểm soát triêu chứng, nguy cơ vê sau, các bênh kèm.

Kỹ năng tư xử trí: giáo dục sức khoe, kỹ thuật hít, bảng kế hoạch xử trí hen, tuân thủ Điêu trị.

Thường xuyên đánh giá: đáp ứng Điêu trị, tác dụng phụ, thiết lập Điêu trị hiêu quả vơi liêu tôi thiểu.

Kiểm soát môi trường (tùy trường hợp): khói thuôc lá, dị nguyên, ô nhiễm không khí trong nhà/ngoài trời.

- Đôi với tre 0-2 tuôi: quyết định Điêu trị duy trì theo Bảng 10

Bảng 10. Quyết định Điêu trị duy trì cho trẻ tư 0-2 tuổi

Thuôc chọn lựa Đánh giá sau 4 tuân

Hen khơi phát do virus

LTRACó đáp ứng tôt: ngưng thuôc rồi

theo dõi

Không đáp ứng: chuyển sang ICS,

khám chuyên khoa

Hen khơi phát nhiêu yếu tô hay có bằng

chứng vê dị ứng

Hen dai dẳng

ICS liêu thấpCó đáp ứng tôt: tiếp tục đủ 3 tháng, rồi

ngưng thuôc

Không đáp ứng:

- Khám chuyên khoa

- ICS liêu trung bình

- Hay phôi hợp LTRA

2.2.6. Đanh gia đap ứng và điều chỉnh điều trị

Bảng 11. Đánh giá đáp ứng và điêu chỉnh điêu trị

Mức độ kiêm soát Hướng xử trí

198


Kiểm soát tôt Cân nhắc giảm bươc Điêu trị khi triêu chứng hen được kiểm soát tôt trong 3 tháng hoặc hơn. Chon thời Điểm giảm bươc Điêu trị thích hợp (không bị nhiễm khuẩn hô hấp, không đi du lịch, không vào những lúc thời Tiết thay đổi). Đôi vơi trẻ được Điêu trị duy trì vơi ICS thì giảm 25-50% liêu ICS môi 3 tháng.

Kiểm soát một phần

Trươc khi tăng bậc Điêu trị cần kiểm tra, Điêu chỉnh kỹ thuật hít thuôc; bảo đảm tuân thủ tôt vơi liêu thuôc đã kê đơn. Tìm hiểu các yếu tô nguy cơ: phơi nhiễm vơi dị nguyên, khói thuôc lá...

Không kiểm soát Cần tăng bậc Điêu trị sau khí đã kiểm tra các vấn đê trên.

2.2.7. Tai kham

- Sau môi cơn hen cấp, trẻ cần được tái khám trong vong 1 tuần. Tần suất tái khám tùy thuộc mức độ kiểm soát hen ban đầu, đáp ứng vơi Điêu trị và khả năng tư xử trí của bô mẹ trẻ. Tôt nhất trẻ cần được tái khám sau 1-3 tháng bắt đầu Điêu trị, sau đó 3 - 6 tháng/lần.

- Cần đánh giá mức độ kiểm soát hen, yếu tô nguy cơ, tác dụng phụ của thuôc, tuân thủ Điêu trị và hoi bô mẹ trẻ có lo lắng gì không ơ môi lần tái khám. Theo dõi chiêu cao của trẻ ít nhất 1 lần/năm.

- Nếu trẻ có thể đo được hô hấp ký hoặc dao động xung ký, cần tiến hành đo môi 3 tháng một lần để giúp quyết định nâng hoặc giảm bậc Điêu trị.

2.2.9. Ngưng điều trị

- Cân nhắc ngưng điêu trị duy trì nếu bênh nhân hết triêu chứng trong 6-12 tháng, đang ơ bươc điêu trị thấp nhất và không có yếu tô nguy cơ. Tuy nhiên, không nên ngưng điêu trị vào mùa trẻ hay bị nhiễm khuẩn hô hấp, mùa có nhiêu phấn hoa và lúc trẻ đang đi du lịch.

- Trường hợp ngưng điêu trị duy trì, cần tái khám sau 3-6 tuần để kiểm tra. Nếu có tái xuất hiên triêu chứng cần điêu trị lại.

2.2.9. Liều lương thuốc điều trị duy trì

Bảng 12. Liêu lượng thuôc điêu trị duy trì cho trẻ dươi 5 tuổi

Thuôc Liều lương (mcg/ngày)

199


Thấp Trung bình Cao

Fluticason propionate MDI (HFA) + buồng đêm 100 200 400

Beclomethason dipropionate MDI (HFA) + buồng đêm 100 200 400

Budesonid MDI + buồng đêm 200 400 800

Montelukast Trẻ tư 6 tháng-5 tuổi: 4 mg/ngày uông vào buổi tôi

HFA: chất đẩy hydrofluoralkane; MDI: bình hít đinh liêu

2.2.10. Chọn lựa dụng cụ hít

Bảng 13. Chon lưa dụng cụ hít cho trẻ dươi 5 tuổi

Tuôi Dụng cụ khuyên cáo Dụng cụ thay thê

0-3 tuổi MDI vơi buồng đêm và mặt nạ Phun khí dung vơi mặt nạ

4-5 tuổi MDI vơi buồng đêm và ông ngậm

MDI vơi buồng đêm và mặt nạ, hoặc phun khí dung vơi ông ngậm hay mặt nạ

2.2.11. Cac biện phap phòng ngừa

Các biên pháp phòng ngừa hen tiên phát

- Khuyến khích đẻ thường, không nên mổ đẻ. Không để bà mẹ đang mang thai và trẻ sau khi sinh hít khói thuôc lá.

- Bú sữa mẹ.

- Không khuyến khích sử dụng rộng rãi kháng sinh phổ rộng, paracetamol cho trẻ trong năm đầu đời.

Các biên pháp phòng ngừa hen thứ phát

200


- Tránh tiếp xúc khói thuôc lá, khói bếp, các dị nguyên môi trường, bụi nhà, phấn hoa... và các dị nguyên khác.

- Giảm cân cho trẻ thưa cân/béo phì.

- Tránh các thuôc chông viêm giảm đau non-steroid, thuôc chẹn beta, thức ăn, các chất phụ gia nếu biết các chất này gây triêu chứng hen.

Tài liêu tham khảo :1. Phác đồ điêu trị bênh viên Nhân Dân Gia Định, 2009.2. Hương dẫn chẩn đoán và điêu trị Hen phế quản người lơn Bộ Y tế 2009.3. GINA 2015, 20174. Hương dẫn chẩn đoán và điêu trị hen trẻ em dươi 5 tuổi, 2016, Bộ Y tế.

201


SUY THAÄN MAÏN GIAI ÑOAÏN CUOÁII. ÑAÏI CÖÔNG:

Suy thaän maïn giai ñoaïn cuoái laø beänh thaän maïn giai ñoaïn 5, khi ñoä loïc caàu thaän giaûm xuoáng döôùi 15ml/phuùt/1,73m2 da.

II. NGUYEÂN NHAÂN: Nguyeân nhaân chính gaây beänh thaän maïn: - Taêng huyeát aùp.- Ñaùi thaùo ñöôøng. - Beänh caàu thaän. Caùc nguyeân nhaân khaùc: Beänh thaän baåm sinh: thaän ña nang, beänh maïch maùu

thaän; beänh heä thoáng: lupus ban ñoû, beänh thaän moâ keõ do söû duïng thuoác giaûm ñau NSAIDs…III. CHAÅN ÑOAÙN

a. Chaån ñoaùn xaùc ñònh: Laâm saøng: hoäi chöùng ureâ huyeát cao Caän laâm saøng: o Taêng ureâ, creatinin maùu, roái loaïn ñieän giaûi. o Giaûm ñoä loïc caàu thaän < 15ml/kg/1,73m2 da.o Hình aûnh hoïc: Thaän giaûm kích thöôùc (tröø beänh

thaän do ñaùi thaùo ñöôøng vaø thaän ña nang), maát ranh giôùi voû - tuûy.

o Thieáu maùu ñaúng saéc ñaúng baøo.b. Chaån ñoaùn nguyeân nhaân

202


c. Chaån ñoaùn phaân bieät: suy thaän caáp, ñôït caáp cuûa suy thaän maïn

d. Chaån ñoaùn bieán chöùng: tim maïch, tieâu hoùa, thaàn kinh, noäi tieát

IV. ÑIEÀU TRÒ1. Ñieàu trò ñaëc hieäu: loïc maùu nhaân taïo ñònh kì2. Ñieàu trò hoã trôï:

o Ñieàu trò thieáu maùuo Ñieàu trò taêng huyeát aùpo Ñieàu chænh roái loaïn chuyeån hoùa calci phosho o Kieåm soaùt toát ñöôøng huyeát ôû beänh nhaân ñaùi

thaùo ñöôøng.o Ñieàu trò caùc bieán chöùng neáu coù.

Taøi lieäu tham khaûo 1. National kidney foundation, K/DOQI clinical practice

guidelines for chronic kidney disease; evaluation classification and stratification. Am J Kidney Dis 2002

2. The kidney – seventh edition – Michael R. Clarkson Barry M Brenner.

203


CHỈ ĐỊNH CHẠY THẬN NHÂN TẠOI. Chæ ñònh chaïy thận nhaân tao ơ bênh nhân suy thận cấp.1) Chæ ñònh tuyeät ñoái: - Doïa OAP hoaëc OAP do quaù taûi tuaàn hoaøn.- Taêng Kali maùu naëng( K> 7mEq/l hoaëc QRS daõn roäng,

maát P).- Toan huyeát naëng ( HCO3

-< 12mmol/l) khoâng theå ñieàu chænh ñöôïc baèng noäi khoa do quaù taûi tuaàn hoaøn.

- Voâ nieäu keøm theo hoäi chöùng urea huyeát cao (bieåu hieän vôùi caùc trieäu chöùng nhö: buoàn noân, noân, kích thích than kinh cô, co giaät, tri giaùc thay ñoåi löø ñöø, luù laãn ñeán hoân meâ, tieáng coïï maøng ngoaøi tim… BUN >100mg%).

- Ngoä ñoäc aûnh höôûng ñeán tính maïng vôùi ñieàu kieän chaát naøy loïc qua ñöôïc maøng loïc vaø coøn löu haønh trong maùu ôû daïng töï do.

2) Chæ ñònh töông ñoái : beänh nhaân thieåu nieäu keøm:- BUN < 100mg%, Creainin maùu < 10mg%.- Taêng Kali maùu trung bình ( K+ maùu: 6-7 mEq/l, treân ECG:

soùng T cao nhoïn ñoái xöùng).- Haï Natri maùu (Na maùu döôùi 120mEq/l do pha loaõng maùu

vì öù dòch).- Toan maùu HCO3

-<12mEq/l.- Taêng theå tích tuaàn hoaøn chöađñeán möùc gaây OAP nhöng

caàn laáy bôùt dòch ñeå nuoâi döôõng baèng ñöôøng TM hoaëc söû duïng thuoác truyeàn TM.

3) Choáng chæ ñònh tuyeät ñoái: - Xuaát huyeát naõo tieán trieån.- Ñang trong tình traïng shock.- Suy thaän caáp tröôùc thaän.- Nhiễm HIV4) Choáng chæ ñinh töông ñoái: - Hoäi chöùng gan thaän.- Beänh aùc tính tieán trieån.

204


- Protid maùu < 6g%, Albumin maùu thaáp < 50%.- Vieâm maøng ngoaøi tim xuaát huyeát gaây cheøn eùp tim sau

khi ñaõ giaûi aùp.- Tình traïng xuaát huyeát ñang tieán trieån khoâng do ureâ

maùu cao.- Roái loaïn ñoâng maùu.

II. Chæ ñònh chaïy thaän nhaân taïo ơ bênh nhân suy thận mạn giai đoạn cuôi.

1) Ñònh nghóa suy thaän maïn giai ñoaïn cuoái: - Suy thaän maïn giai ñoaïn cuoái laø coù tình traïng suy giaûm

chöùc naêng loïc cuûa caàu thaän( ñoä thanh loïc Creatinin) < 15ml/phuùt.

- Laâm saøng: hoäi chöùng Ureâ huyeát cao.2) Chæ ñònh: - Beänh nhaân ñöôïc theo doõi töø tröôùc:

Beänh nhaân suy thaän maïn giai ñoaïn cuoái ñôn thuaàn, khôûi ñaàu coù döï tính khi : Clearance Creatinin < 10ml/phuùt vaø Clearance Creatinin <15ml/phuùt ôû beänh nhaân ñaùi thaùo ñöôøng (tình hình taïi beänh vieän).

- Beänh nhaân ñeán trong tình traïng caáp cöùu: chæ ñònh nhö suy thaän caáp. Sau ñoù, chæ ñònh chöông trình ñònh kyø seõ daàn ñöôïc hoaøn chænh.

- Tuy nhieân chỉ định treân có thể được trì hoãn nếu bênh nhân có các điêu kiên sau:. 5ml/phút <Clearance Creatinin <10ml/phút.. Nươctiểu > 1000ml/24giờ.. Lâm sàng chưa biểu hiên rõ hội chứng Urê huyết cao

Taøi lieäu tham khaûo:1. Phaùc ñoà ñieàu trò 2013, Beänh vieän Chôï Raãy.2. Phaùc ñoà ñieàu trò 2009, Beänh vieän Nhaân Daân Gia Ñònh.

205


THIẾU MÁU TRONG BỆNH THẬN MẠN

I. Đại cương.

- Thiếu máu là tình trạng nồng độ Hemoglobin trong máu giảm dươi 12g/dl ơ nữ và 13,5d/dl ơ nam.

- Đây là thiếu máu đẳng sắc đẳng bào, xuất hiên sơm vào giai đoạn 3 của bênh thận mạn và phổ biến trong giai đoạn 4.

II. Nguyên nhân.- Tình trạng suy thận làm giảm khả năng sản xuất Erythropoietin, làm giảm kích thích sản xuất hồng cầu ơ tủy xương.

- Thiếu máu trong bênh thận mạn con do nhiêu nguyên nhân khác như: thiếu sắt, viêm cấp và mạn tính gây rôi loạn sử dụng sắt, cường tuyến cận giáp nặng gây xơ tủy, đời sông hồng cầu bị rút ngắn trong môi trường Urê huyết cao, ít gặp hơn có do thiếu Acid Folic và Vitamin B12, ngộ độc Aluminium ( được dùng trong điêu trị tăng Phospho).

- Đôi vơi bênh nhân chạy thận nhân tạo thiếu máu con có thể do mất máu trong kỹ thuật chạy thận nhân tạo ( đông màng, vơ màng), mất máu do đặt Catheter hoặc chích Fistule, lấy máu xét nghiêm định kỳ …

III. Chẩn đoán:

- Lâm sàng: biểu hiên mêt moi, chóng mặt, hồi hộp, nhức đầu, ù tai, khó thơ, khó tập trung, niêm nhạt, mạch nhanh, bất thường kinh nguyêt.

- Cận lâm sàng: dưa vào tổng phân tích tế bào máu, phết máu ngoại biên, định lượng sắt huyết thanh, TSAT, Ferritin, tủy đồ, máu ẩn trong phân.

IV. Điều trị:

1) Truyên mau.

206


- Là phương pháp can thiêp nhanh và hiêu quả trong những trường hợp thiếu máu nặng (khi Hct < 20%), bênh nhân có tình trạng xuất huyết.

- Tuy nhiên, trong trường hợp bênh thận mạn viêc truyên máu nhiêu lần se dẫn đến nguy cơ ứ sắt và làm tăng nhạy cảm vơi các kháng nguyên hê HLA làm cản trơ khả năng ghép thận sau này.

2) Bổ sung sắt.

- Thiếu sắt là nguyên nhân quan trong nhất dẫn đến viêc kém đáp ứng vơi điêu trị Erythropoietin ( EPO ). Vì vậy, cần loại trư tình trạng thiếu sắt trươc khi khơi đầu điêu trị EPO. Điêu trị EPO có thể khơi đầu cùng lúc vơi điêu trị thiếu sắt.

- Xét nghiêm định kỳ Ferritin, TSAT môi 3 tháng.

- Chỉ sô tôi ưu cần đạt: Ferritin: 300 – 800 ng/ml, TSAT: 20-50%.

- Điêu trị:

Bổ sung sắt bằng đường uống: an toàn, ít tôn kém nhưng hiêu quả không cao và có nhiêu tác dụng phụ nhất là trên đường tiêu hóa. Để tăng hiêu quả sử dụng sắt bằng đường uông cần chú ý một sô vấn đê sau:

. Bổ sung ít nhất 200mg sắt nguyên tô môi ngày.

. Thời điểm uông vào giữa bữa ăn, uông cách Phosphat Binder ít nhất 1 giờ để tránh tình trạng cản trơ hấp thu sắt.

. Do sắt được hấp thu ơ đoạn đầu của hê tiêu hóa nên cần tránh những dạng sắt phóng thích chậm.

Bổ sung sắt bằng đường tĩnh mạch:

. Khi không hấp thu được bằng đường uông.

. Ferritin < 200ng/ml hoặc TSAT < 20%.

. Bênh nhân thiếu máu đáp ứng kém vơi EPO có Ferritin < 300ng/ml hoặc TSAT <25%.

Liêu: 100mg/ tuần liên tục trong 8-10 tuần. Sau đó cân nhắc viêc duy trì sắt bằng đường tĩnh mạch.

3) Erythropoietin (EPO).

- Tỷ lê bênh nhân đáp ứng vơi điêu trị EPO là 90 -95%.

207


- Hiên có 3 dạng EPO được công nhận là epoietin alpha, epoietin beta và darbepoietin alpha. Những chất này khác nhau vê tính chất dược lý, ái lưc đôi vơi những Receptor và thời gian bán hủy.

- Khơi đầu điêu trị khi:

. Hb < 11g/dl (Hct < 33%) đôi vơi nữ trươc độ tuổi mãn kinh và dậy thì.

. Hb < 12g/dl (Hct < 37%) đôi vơi nam và phụ nữ sau tuổi mãn kinh.

- Liêu khơi đầu: 80 -120 UI/kg/tuần đôi vơi tiêm dươi da và 120 -180 UI/kg/ tuần đôi vơi tiêm tĩnh mạch.

- Kiểm tra nồng độ Hb, Hct môi 2- 4 tuần. Mức tăng Hb tôi ưu tư 1-2g/dl/ tháng và không quá 2-3g/dl/tháng. Chỉnh liêu tùy theo mức độ đáp ứng của Hb, môi lần khoảng 25% liêu. Trong tháng đầu tiên nếu đáp ứng quá chậm có thể tăng liêu EPO lên đến 50%, ngược lại nếu Hb tăng nhanh thì giảm liêu EPO 25%.

- Nồng độ Hb (Hct) mục tiêu: Hb tư 11g/dl(Hct 33%) đến 12g/dl (Hct 36%).

- Khang EPO: khi bênh nhân có Hb <10,5g/dl mặc dù đã được điêu trị vơi liêu EPO tôi đa là 300UI/kg/tuần (tiêm dươi da) hoặc 450UI/kg/tuần (tiêm tĩnh mạch).

- Nguyên nhân kháng tác dụng của EPO:

. Thiếu sắt.

. Thiếu Vit. B12 hoặc acid folic.

. Tình trạng nhiễm trùng hoặc viêm nhiễm.

. Nhiễm độc nhôm.

. Phì đại tuyến cận giáp.

. Mất máu tiêm ẩn.

. Chạy thận nhân tạo không đủ liêu.

. Bênh ác tính tiêm ẩn.

208


Tài liệu tham khảo

- National kidney foundation, K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease; evaluation classification and stratification. Am J Kidney Dis 2002

- The kidney – seventh edition – Michael R. Clarkson Barry M Brenner.

- Handbook of Dialysis – fourth edition – John T. Daugirdas, Peter G.Blake, Todd S. Ing ;

ĐIỀU TRỊ THIẾU MÁU THIẾU SẮT1.ĐỊNH NGHĨAHội chứng thiêu máu là sư giảm sút khôi lượng hồng cầu trong tuần hoàn, tiêu chuẩn thường là:

Hemoglobine (Hb) < 12g/dl (Hct<36%) ơ nữ Hemoglobine (Hb) < 14g/dl ( Hct<42%) ơ nam

Thiêu máu thiêu săt khi nồng độ săt trong cơ thê thấp hơn bình thường.2.CHẨN ĐOÁN

Thiếu máu xảy ra tư tư. Xanh xao kéo dài, không kèm triêu chứng nào khác trong một thời gian dài lúc ban đầu. Xanh xao thấy rõ ơ long bàn tay gan bàn chân, vành tai.

Niêm mạc hong và kết mạc mắt nhạt. Triêu chứng xanh xao thường không được lưu ý, vì xuất hiên dần dần.

Khi thiếu máu kéo dài, se xuất hiên các dấu hiêu như rôi loạn tiêu hóa, biếng ăn, giảm cân, sôt nhẹ, lách sờ đụng.

2.2 Cận lâm sàng: 2.2.1 Dấu hiêu huyêt học:

Sô lượng hồng cầu bình thường hoặc hơi giảm. Lượng huyết sắc tô và dung tích hồng cầu giảm nhiêu.

Thiêu máu thiêu săt là một tình trạng thiêu máu nhươc săc: CCMH <31 pgThiếu máu vơi thể tích hồng cầu nho: MCV < 72 fentolitres (fl).Hồng câu nhỏ là triêu chứng huyêt học bất thường ghi nhận sớm nhất.

Hồng cầu lươi bình thường hoặc hơi giảm. Sô lượng tiểu cầu có thể tăng.

2.2.2 Định lương săt:

209


Ferritine huyết thanh (phản ánh tình trạng thật của dư trữ sắt trong mô) : < 12mol/l (12mg/ml).

Sắt huyết thanh luôn giảm , < 10 mol/l (bìnhthường: 12-22 mol/l). Chỉ sô bảo hoa Transferrine giảm dươi 10-12% (chỉ sô này là tỉ lê giữa sắt huyết

thanh và khả năng gắn dươi dạngTransferrine). Transferrine con goi là Sidérophylline giúp chuyên chơ sắt gắn vào hồng cầu.

Khả năng gắn sắt dươi dạng Transferrine tăng > 72 mol/l ( bìnhthường : 45-72 mol/l.

Các xét nghiêm cận lâm sàng trên đây giúp định được 4 giai đoạn của tiến triển nặng dần: đầu tiên Ferritine huyết thanh giảm, kế đến sắt huyết thanh, sau đó huyết sắc tô giảm và sau cùng là thiếu máu nhược sắc.

Thiêusăt:

Ferritine < 10 g/l

Sắt huyết thanh < 10 mol/l

Chỉ sô bảo hoa Transferrine (Fe/CTF) < 10-12%

Khả năng gắn sắt dươi dạng Transferrine (CTF) > 72 mol/l

2.2.3 Các cận lâm sàng chuyên biêt tìm nguyên nhân thiêu săt: Xét nghiêm máu ẩn trong phân, nội soi đường tiêu hóa.2.3Chẩn đoán phân biêt:Chẩn đoán phân biêt vơi các nguyên nhân gây tình trạng hồng câu nhỏ:2.3.1. Thiêu máu do viêm ( do rôi loạn sử dụng sắt trong tổng hợp heme):Trong hiên tượng viêm, các protein của phản ứng viêm ngăn cản không cho gắn Transferrine vào heme, sắt bị các đại thưc bào giữ lại, đồng thời người ta ghi nhận có hiên tượng giảm Erythropoietine.Đặc điểm thiếu máu do viêm:

Thiếu máu hồng cầu nho hoặc kích thươc bình thường. Sắt huyết thanh giảm. Ferritine tăng hoặc bình thường. Chỉ sô bảo hoa Transferrine tăng hoặc bình thường (Fe/CTF >10)

210


Khả năng gắn sắt dươi dạng Transferrine (CTF: capacite’ totale de fixation de la Transferrine) giảm.

Transferrine giảm.

2.3.2. Ngộ độc chì ( rôi loạn trong sinh tổng hợp porphyrine): Viêc tổng hợp Heme bị ức chế, đời sông hồng cầu giảm, kèm huyết tán nhẹ.

Lâm sàng: Rôi loạn tiêu hóa (đau bụng, bón), dấu hiêu thần kinh ( rôi loạn hành vi, bênh lý não cấp vơi cao huyết áp và co giật), có thể có tổn thương thận vơi tổn thương ông thận.

X quang xương dài: Có những dãy đậm ơ đầu xương. Thiếu máu nhược sắc, hồng cầu nho. Sắt huyết thanh tăng nếu không có thiếu máu thiếu sắt đi kèm.

Chẩn đoán thường nghĩ đến trươc một tình trạng thiếu máu nhược sắc, không đáp ứng vơi điêu trị bằng thuôc sắt.2.3.3 Thiêu máu nguyên bào săt ( anémie sidéroblastique)Thiếu máu nhược sắc, hồng cầu nho, ít đáp ứng tủy.5. ĐIỀU TRỊ5.1 Nguyên tăc điều trị:

Tìm ra nguyên nhân gây thiếu sắt nếu do mất máu phải xác định được vị trí và nguồn gôc.

Điêu trị nguyên nhân Bù sắt đủ thời gian Theo dõi đáp ứng vơi điêu trị

5.2.Điều trị thiêu săt:Cung cấp chất sắt bằng đường uông, dươi dạng muôi hữu cơ: Fumarate (33% sắt kim loại), Gluconate (10% sắt kim loại ), vơi liêu tư 5-10mg sắt kim loại/kg/ngày, chia 2-3 lần, trươc bữa ăn, trong thời gian 2 tháng ( chỉ có 20% lượng sắt cho vào được hấp thu).Tiếp tục 1-2 tháng sau khi Hb trơ lại bình thường. Không nên ngưng dùng thuôc dù phân có màu đen hoặc xuất hiên rôi loạn tiêu hóa.Bổ sung vitamin B12 và acid folic.Vitamin C làm tăng hấp thu sắt nhưng không nhất thiết sử dụng phôi hợp trong điêu trị thiếu sắt.

211


Thuôc: TARDYFERON B9 1 viên 2-3 lần/ ngày; FERROVIT 1 viên x 2-3 lần/ngàySư gia tăng hồng cầu non được ghi nhận vào ngày thứ 3 sau điêu trị, tôi đa vào ngày thứ 10, đánh giá hiêu quả của điêu trị.Huyết sắt tô trơ vê bình thường sau 1 tháng, Ferritine trơ vê bình thường sau 2 tháng.5.3. Điều trị các nguyên nhân khác của thiêu săt:Cần điêu trị nguyên nhân gây thiếu máu thiếu máu thiếu sắt.Trong thiếu máu do nhiễm trùng, không cần điêu trị thiếu sắt.TÀI LIỆU THAM KHẢO1. Phác đồ điêu trị Bênh viên Trưng Vương

212


BƯỚU GIÁP NHÂN

I. ĐẠI CƯƠNG

Bươu nhân giáp là nhóm bênh thường gặp trong nhóm bênh nội tiết, theo thông kê ơ Hoa kỳ bênh bươu nhân giáp chiếm tỷ lê trung bình 4% dân sô, nữ nhiêu hơn nam giơi chiếm tỷ lê 4/1, ơ người trẻ chiếm tỷ lê 1%, nhóm tuổi 11-18 chiếm 1,5%, nhóm trên 60 tuổi chiếm 5%, 50% bươu nhân giáp phát hiên trên siêu âm.

Dù cho bươu nhân chiếm tỷ lê cao nhưng ung thư giáp hiếm, phần lơn 95% bươu giáp nhân là lành tính.

II. CHẨN ĐOÁN

1. Lâm sàng

Phần lơn Bn không có triêu chứng, có thể phát hiên bươu nhân tình cờ khi khám sức khoe, hay than phiên đau do xuất huyết vào trong nhân, đôi khi có cảm giác nghẹn ơ vùng cổ, nuôt vương. Một sô trường hợp nhân ác tính lơn nhanh, có thể ghi nhận các triêu chứng xâm lấn tại chô như: nuôt khó, khàn giong, sờ có thể thấy hạch vùng cổ, bươu giáp cứng khó di động.

Các dấu hiêu gợi ý nghi ngờ ung thư giáp:

- Phái nam

- Tuổi < 20 hay > 40

- Kích thươc nhân đường kính > 4 cm

- Nhân lơn nhanh

- Những triêu chứng xâm lấn tại chô, nuôt khó, đau vùng cổ, khan giong, khó thơ.

- Có tiên sử xạ vùng cổ

- Có tiên sử gia đình ung thư giáp dạng nhú, ung thư giáp dạng tủy hay đa u tuyến nội tiết (MEN)

2. Xét nghiêm cận lâm sàng

213


Xét nghiệm sinh hóa

- Thường ghi nhận chức năng tuyến giáp bình giáp trong hầu hết bươu giáp nhân, rất hiếm trường hợp Bn có nhân giáp ác tính mà cường giáp, hay suy giáp.

- Xét nghiêm kháng thể kháng giáp cao gợi ý tình traïng viêm giáp.

Siêu âm tuyến giap

- Siêu âm khả năng phát hiên bươu giáp nhân khá cao, ngay cả những nhân có kích thươc < 10mm khó sờ thấy.

- Siêu âm ghi nhận tính chất phản âm của nhân bờ, dấu hiêu vôi hóa, dấu hiêu tăng sinh mạch máu ( trên Dopler màu),v.v….

- Những dấu hiêu gợi ý ác tính trên siêu âm:

+ Hình dạng nhân không đồng đêu

+ Tính chất echo kém

+ Bờ nhân xác định không rõ

+ Dấu hiêu Halo dày không hoàn toàn

+ Sư hiên diên vi hạt calci hóa

+ Sư hiên diên phân phôi của mạch máu trong nhân

Xa hình tuyến giap(chưa thực hiện tai BVQ8)

Xạ hình tuyến giáp đánh giá nhân bắt xạ:

- Nhân nóng con goi là nhân có chức năng tư động cao, nhân này được xác định rõ khi vùng nhân bắt giữ chất phóng xạ nhiêu hơn vùng mô chung quanh, hay vùng xung quanh bị ức chế.

- Nhân đẳng xạ con goi là nhân không có chức năng, bắt xạ bình thường như những vùng chung quanh

- Nhân lạnh con goi nhân giảm chức năng hay không có chức năng.

Hầu hết nhân nóng là lành tính, chỉ 5%- 10% nhân lạnh ác tính

Chọc hút tế bào tuyến giap băng kim nhỏ(chưa thực hiện tai BVQ8)

214

NHÂN GIÁP

Siêu âm tuyến giáp đánh giá nguy cơ ung thư TSH + FT4

Nhân giáp dươi 1cm không dấu hiêu nghi ngờ ác tínhNhân giáp >1cm, hoặc < 1cm có dấu hiêu nghi ngờ ác tính trên siêu âmTSH bình thường TSH thấp hoặc bươu đa nhân vùng thiếu hụt Iode

Có dấu hiêu nghi ngờ ung thư giáp trên lâm sàng hoặc siêu âmChức năng tuyến giap bình thường hoặc xạ hình nhân lạnh

Theo dõi

khôngSinh thiết FNA

Lành tính Tổn thương TG dạng nang hoặc nghi ngờ tế bào ác tính

Phẫu thuật

TSH


Có giá trị cao trong chẩn đoán ban đầu phân biêt nhân lành tính và ác tính. FNA dươi hương dẫn siêu âm nên thưc hiên ơ nhân có kích thươc dươi 10mm không sờ bằng tay được.

- Kết quả tế bào hoc nhân giáp lành tính, loại trư ung thư vơi giá trị tiên đoán âm 95%- 98%.

- Kết quả tế bào hoc nhân giáp ác tính, giá trị tiên đoán dương ung thư giáp 95% trong tất cả các loại ung thư giáp

- Kết quả tế bào hoc trung gian hay nghi ngờ trong đó 15% là ác tính, 85% là lành tính.

III. HƯỚNG XỬ TRÍ BƯỚU GIÁP NHÂN

215

Có


IV. ĐIỀU TRỊ

1. Nội khoa

- Nhân lành tính: Levothyrox 50- 200µg / ngày

- Thời gian liên tục trung bình tư 6 tháng đến 1 năm

- Theo dõi liêu Levothyrox duy trì ức chế TSH tư 0,1 – 0,5µg / ml.

2. Chuyeån leân beänh vieän tuyeán treân trong :- Nhân nghi ngờ aùc tính- Nhân kích thươc lơn > 40mm


1.Phác đồ điêu trị Nội khoa 2013, Bênh viên Chợ Rẫy

2. Hương dẫn chẩn đoán và điêu trị bênh ngoại trú 2013, Bênh viên cấp cứu Trưng Vương.

216


BỆNH BASEDOWI. ĐẠI CƯƠNG

Basedow là bênh tư miễn vơi biểu hiên cường chức năng, tăng sản lan toả tuyến giáp,gây tổn thương mô và rôi loạn chuyển hoá. Bênh con có tên goi bênh Graves, Parry, bươu giáp lan toả nhiễm độ, bươu giáp có lồi mắt….

II. CHẨN ĐOÁN

1. Lâm sàng

- Triêu chứng chung : mêt moi, gầy sút cân, 5%- 10% Bn có thể tăng cân

- Bươu giáp: dạng lan toả, có thể có rung miêu hoặc tiếng thổi.

- Triêu chứng thần kinh: bồn chồn, dễ kích động, mất ngủ, kém tập trung, vô cảm, không chịu nóng, ra mồ hôi.

- Triêu chứng tim mạch: nhịp nhanh xoang, đánh trông ngưc, rung nhĩ thường gặp ơ Bn trên 50 tuổi, suy tim tăng động.

- Tiêu chứng tiêu hoá : ăn nhiêu nhưng sụt cân, có thể tiêu chảy.

- Triêu chứng da niêm: da nóng ẩm, ra mồ hôi, mất sắc tô ơ da.

- Triêu chứng sinh dục: Phụ nữ thường ít kinh hoặc vô kinh, nam giơi có thể giảm khả năng tình dục.

- Triêu chứng ơ cơ: yếu cơ và teo cơ, run đầu ngón tay. Liêt chu kỳ có thể do giảm Kali máu, phù niêm trươc xương chày.

- Triêu chứng vê mắt: co cơ mi mắt gây nên vẻ lồi mắt, phù nê mi mắt, mi mắt không kín, liêt cơ vận nhãn.

2. Cận lâm sàng

Đo nồng độ hormone giáp/ máu: FT3, FT4 tăng, TSH giảm do bị ức chế.

Siêu âm tuyến giáp:kích thứơc tăng độ phản âm kém,Doppler có tăng lưu lượng máu.

217


Xét nghiêm khác:công thức máu có thể thiếu máu, giảm cholesterol, triglyceride,hạ kali máu.

3. Chẩn đoán phân biêt:

Cường giáp do viêm giáp , cường giáp cận ung thư, cường giáp do thuôc.Cường giáp do muôi iode, bươu giáp đơn thuần có kèm cường giao cảm.

III. ĐIỀU TRỊ:

1.Nội khoa:

1.1.Thuôc kháng giáp tổng hợp

- Ức chế hữu cơ hoá iode làm giảm tổng hợp hormon giáp

Gồm 2 nhóm: Thiouracil và Imidazol có tác dụng sinh hoc kéo dài 12 – 24h.

- Điêu trị tấn công 6 – 8 tuần,duy trì 16 – 18 tháng.

- Tác dụng phụ: Phản ứng da, đau khơp, đau cơ, giảm bạch cầu hạt, giảm tiểu cầu, viêm gan…

- Chỉ định điêu trị: Trong phần lơn bênh nhân Basedow nhẹ, Basedow ơ trẻ em, phụ nữ có thai, cho con bú, sửa soan bênh nhân trươc khi phẫu thuật, iode phóng xạ.

- Nhươc điểm: thời gian điêu trị kéo dài. Tái phát cao (35% - 50%) sau ngưng thuôc.

Các loại thuôc kháng giáp tông hơp và liều thường sử dụng

Nhom thuôc Biêt dươc Liều tấn công (mg/ngày)

Liều duy trì

( mg/ngày)

Uracil

Methylthiouracil MTU 400- 600 50- 100

218


Propylthiouracil PTU ( viên 50mg) 300-600 50- 100

Benzylthiouracil Basdene ( viên 25mg) 150- 200 25- 50

Imidazol

Carbimazol Neomercazol 5mg 30- 60 5- 10

Methimazol

Thiamazol

Tapazol 5mg

Thyrozol

20-60 5-10

1.2 Thuôc chông biểu hiên cường giao cảm

- Thuôc ức chế β giao cảm: Propranolol ( Inderal, Avlocardyl).

Ngoài tác dụng ức chế thần kinh giao cảm con có tác dụng ức chế sư chuyển T4 thành T3 ơ ngoại vi.

- Liêu thông thường : 40- 120 mg chia làm 4-6 lần

Sau vài ngày dùng thuôc chẹn β nhịp tim chậm lại, bơt run tay, bơt ra mồ hôi.

- Chông chỉ định: hen phế quản, loét dạ dày- tá tràng, bloc nhĩ thất.

1.3 Thuôc điêu trị hô trợ: Thuôc an thần, vitamin nhóm B, chế độ nghĩ ngơi.

2. Ngoại khoa

Chuyeån vieän leân tuyeán treân tieán haønh phaåu thuaät. Chỉ định trong trường hợp bươu kích thươc lơn, thất bại trong các phương pháp điêu trị khác, bươu nghi ngờ ung thư giáp, phụ nữ có thai không dung nạp thuôc kháng giáp tổng hợp.

3. Điều trị băng đồng vị phong xạ I¹³¹

219


Chuyeån vieän leân tuyeán treân tieán haønh ñieàu trò baèng ñoàng vò phoùng xaï . Chỉ định : Bn lơn tuổi, tuy nhiên ngày nay có chỉ định sơm hơn, hiêu quả nhanh.

Chông chỉ định ơ phụ nữ có thai, cho con bú.

Chuẩn bi trước khi điêu tri dùng khang giap tổng hợp nếu cường giap nặng, ngưng thuốc khang giap trước ít nhất 3 ngày trước điêu tri dùng ức chế β để kiểm soat triệu chứng, đo độ tập trung I¹³¹.

Liêu : 80- 120 micro Ci/g x khôi lượng tuyến giáp(g) x 100

Độ tập trung I¹³¹ (%) trong 24 giờ

Biến chứng: Cơn cường giáp cấp xảy ra vào 24- 48 giờ sau điêu trị

Suy giáp thường xuất hiên muộn khoảng 25 -50% vào 7- 10 năm sau

4 . Điều trị măt

Bênh lý mắt trong Basedow thường diễn tiến mắt độc lập vơi cường giáp. Điêu trị vơi I¹³¹ có thể làm mắt nặng thêm bênh cảnh mắt

Lồi mắt nhẹ và trung bình

Điêu trị bình giáp, ngưng hút thuôc lá, dùng các dung dịch nươc mắt nhân tạo Methylcelluloz 1% khi đi ngủ để tránh làm khô giác mạc.

Lồi mắt với triệu chứng nặng

Chuyeån vieän leân beänh vieän chuyeân khoa maét.5. Phẩu thuật : (chuyển tuyến trên điêu trị )

Chon lưa điêu trị :

bươu giáp to chèn ép

bươu giáp chìm

cường giáp tái phát điểu trị nội, không chỉ định iod phóng xạ.

220



1. Phác đồ điêu trị Nội khoa 2013, Bênh viên Chợ Rẫy

2. Hương dẫn chẩn đoán và điêu trị ngoại trú 2013, Bênh viên cấp cứu Trưng Vương.

SUY TĨNH MẠCH NÔNG CHI DƯỚI MÃN TÍNH

1. ĐẠI CƯƠNG :

- Suy tĩnh mạch mãn tính ( STMMT) là bênh hay gặp ơ các nươc phát triển, trong ñoù coù suy tónh maïch noâng chi döôùi maïn tính.

- Bênh biểu hiên ban đầu rất sơm như nặng chân, co rút cơ… thường được bo qua.

- STMNCDMT ( suy tĩnh mạch nông chi dươi mãn tính) là tình trạng tĩnh mạch nông dãn , chạy quanh co, thấy rõ dươi da của chi dươi , và có dong chảy trào ngược .

2. YẾU TỐ THUẬN LỢI:

- Bênh hay gặp ơ phái nữ, tỉ lê nữ / nam là 7/3. Nghê nghiêp thuận lợi để bênh này phát triển là phải làm ơ tư thế đứng lâu, ngồi lâu, đi lại chậm trong phạm vi hẹp như giáo viên, y tá, công nhân dêt, thủy sản, nhân viên bán hàng … hoặc nằm lâu sau mổ.

- Ngoài ra người ta nhận thấy yếu tô di truyên cũng được đê cập đến ơ bênh nhân thiếu Proteine C, Proteine S, Antithrombine III gây huyết khôi tĩnh mạch sâu và sau đó là STMNCDMT thứ phát.

3. TIEÂU CHUAÅN CHAÅN ÑOAÙN:a. laâm saøng:- Nặng chân: cảm giác này thường tăng lên sau một ngày làm viêc đứng lâu

, qua một đêm ngủ dậy thì bơt hẳn.

- Đau: đau doc hai chân nhiêu nhất ơ vùng bắp chuôi, đau bơt nếu gác chân cao

- Tê: cảm giác tê bì ngoài da như kiến bo , con goi là dị cảm

- Vop bẻ : do cơ ơ bắp chân co rút gây đau đơn .

221


- Khaùm thöïc theå : coù theå nhaän thaáy TM daõn hình maïng hay hình löôùi maøu tím nhaït

hay xanh lôït thaáy roõ döôùi da. Naëng hôn thaáy thaân TM hieån daõn ngoaèn

ngoeøo, chaân phuø thöôøng thaáy vuøng maéc caù trong.

* XẾP LOẠI TỔN THƯƠNG: có 7 độ tư 0 đến 6

- Độ 0: chæ coù trieäu chöùng cô naêng, chưa thấy tổn thương ơ chân.

- Độ 1: dãn mao mạch , tĩnh mạch. Tĩnh mạch dạng lươi.

- Độ 2: phình dãn tĩnh mạch hiển .

- Độ 3: phù vùng mắt cá trong cẳng chân nhưng màu da không thay đổi.

- Độ 4: da xạm màu, chàm, xơ mơ bì.

- Độ 5: như độ 4 kèm loét đã lành.

- Độ 6: như độ 4 kèm loét không lành.

b. Caän laâm saøng:Sieâu aâm Doppler TM xaùc ñònh coù doøng maùu traøo ngöôïc, tình traïng caùc van vaø coù hay khoâng coù huyeát khoái.

4. ĐIỀU TRỊ:

- Điêu trị hô trợ : Băng ép bằng băng thun hoặc vơ thun lúc đứng.

- Điêu trị thuôc cho tất cả các mức độ xếp loại.

Thuoác laøm taêng tröông löïc TM : Daflon, Hasanflon… Thuoác choáng keát taäp tieåu caàu: aspirin, clopidogrel khi

coù bieåu hieän huyeát khoái TM.- Xem xeùt chuyeån tuyeán treân ñoái vôùi tröôøng hôïp töø ñoä

2 trôû leân ñeå thöïc hieän caùc thuû thuaät hay phaåu thuaät

222


nhö chích xô hoaù, laser noäi maïch hay phaåu thuaät noäi soi qua da.

Taøi lieäu tham khaûo:1. Phaùc ñoà ñieàu trò 2009, Beänh vieän Nhaân daân Gia Ñònh2. Höôùng daãn chaån ñoaùn vaø ñieàu trò beänh ngoaïi truù,

2013, Beänh vieän caáp cöùu Tröng Vöông.

223


LOÃNG XƯƠNGI. ĐẠI CƯƠNG

Loãng xương (Osteoporosis) là một rôi loạn chuyển hóa của bộ xương gây tổn thương sức mạnh của xương đưa đến tăng nguy cơ gãy xương.

Khôi lượng xương được biểu hiên bằng: Mật độ khoáng chất của xương (Bone Mineral Density – BMD) và khôi lượng xương (Bone Mass Content – BMC). Chất lượng xương phụ thuộc vào: Thể tích xương, vi cấu trúc của xương, chu chuyển xương.

Phân loại loãng xương: Loãng xương tiên phát (gồm loãng xương người già và loãng xương sau mãn kinh) và Loãng xương thứ phát: do dùng thuôc, do bênh,…

Các yêu tô nguy cơ của bênh loãng xương:

- Kém phát triển thể chất tư khi con nho, đặc biêt là coi xương, suy dinh dương, chế độ ăn thiếu Protid, thiếu canxi hoặc tỷ lê canxi/photpho trong chế độ ăn không hợp lý, thiếu hoặc kém hấp thu vitamin D… đây được coi là yếu tô nguy cơ quan trong nhất.

- Tiên sử gia đình có cha, mẹ bị loãng xương hoặc gãy xương.

- Ít hoạt động thể lưc, ít hoạt động ngoài trời, bất động lâu ngày do bênh tật hoặc nghê nghiêp.

- Có thói quen sử dụng nhiêu rượu, bia, cà phê, thuôc lá…

- Bị mắc một sô bênh: Thiểu năng sinh dục nam và nữ, cường tuyến giáp, cường tuyến cận giáp, cường võ thượng thận, bênh mạn tính đường tiêu hóa làm hạn chế hấp thu canxi, vitamin D, protid, suy thận mạn, các bênh xương khơp đặc biêt là VKDT và thoái hóa khơp.

- Sử dụng dài hạn một sô thuôc: Chông động kinh (Dihydan), thuôc chữa tiểu đường (Insulin), thuôc chông đông (Heparin) và đặc biêt là nhóm corticosteroid.

224


II. CHẨN ĐOÁN

1. Triêu chứng lâm sàng: Loãng xương là bênh diễn biến âm thầm, chỉ biểu hiên khi đã có biến chứng.

- Đau xương, đau lưng cấp và mạn tính.

- Biến dạng cột sông: gù, vẹo cột sông, giảm chiêu cao… do thân các đôt sông bị gãy.

- Đau ngưc, khó thơ, chậm tiêu… do ảnh hương đến lồng ngưc và thân các đôt sông.

- Gãy xương: các vị trí thường gặp là gãy đầu dươi xương, gãy cổ xương đùi, gãy các đôt sông, xuất hiên sau chấn thương rất nhẹ, thậm chí không rõ chấn thương.

2. Triêu chứng cận lâm sàng:

- Xquang quy ươc: hình ảnh đôt sông tăng thấu quang, biến dạng thân đôt sông (gãy lún), vơi các xương dài thường giảm độ dài thân xương (khiến ông tủy rộng ra).

- Đo mật độ xương (BMD) bằng phương pháp đo hấp thu tia năng lượng tia Xương kép (DEXA).

- Các phương pháp khác: CT Scan hoặc MRI.

3. Chẩn đoán xác định:

- Dưa và triêu chứng lâm sàng: đau xương, đau lưng, gãy xương sau chấn thương nhẹ, tuổi cao… có thể chẩn đoán xác định loãng xương khi đã có biến chứng gãy xương (mà không cần đo mật độ xương nếu không có điêu kiên).

- Tiêu chuẩn chẩn đoán loãng xương của Tổ chức Y tế Thế giơi (WHO) năm 1994, đo mật độ xương tại cột sông thắt lưng và cổ xương đùi theo phương pháp DEXA:

+ Xương bình thường: T score trên > - 1 SD

+ Thiếu xương (Osteopenia): T score töø - 2,5 SD ñeán -1 SD+ Loãng xương (Osteoporosis): T score ≤ - 2,5 SD

225


+ Loãng xương nặng: T score dươi - 2,5 SD kèm tiên sử/ hiên tại có gãy xương.

4. Các yêu tô tiên lương quan trọng cân lưu ý:

- Tuổi cao.

- BMD thấp

- Tiên sử gãy xương (của cá nhân và gia đình)

- Nguy cơ té ngã (bênh phôi hợp: giảm thị lưc, đau khơp, parkinson…)

- Hút thuôc, sử dụng thuôc (Corticosteroid, thuôc chông đông…)


- Bất toàn tạo xương hay xương thủy tinh (Osteogenesis Imperfecta)

- Các loãng xương thứ phát như ung thư di căn xương, các bênh ác tính cơ quan tạo máu (đa u tủy xương, bênh bạch cầu leucemie…)

III. ĐIỀU TRỊ:

1. Các phương pháp điều trị không dùng thuôc (bao gồm cả dự phòng và điều trị)

- Chế độ ăn uông: bổ sung nguồn thức ăn giàu canxi sơm (nhu cầu: 1.000 – 1.500mg môi ngày, tư các nguồn: thức ăn, sữa và dược phẩm), tránh các yếu tô nguy cơ: thuôc lá, cà phê, rượu… tránh thưa cân, thiếu cân.

- Chế độ sinh hoạt: tăng cường vận động, tăng dẻo dai cơ bắp, tránh té ngã…

- Dụng cụ, nẹp chỉnh hình (cho cột sông, cho khơp háng) giảm sư tỳ, đè lên cột sông, đầu xương, xương vùng hông.

2. Các thuôc điều trị loãng xương

2.1. Các thuôc bô sung (bắt buột hàng ngày trong suôt quá trình điêu trị).

- Canxi: cần bổ sung canxi 500 – 1.500mg hàng ngày.

- Vitamin D 800 – 1000 UI hàng ngày (hoặc chất chuyển hóa của Vitamin D là Calcitriol thường chỉ định cho các bênh nhân loãng xương lơn tuổi, suy thận).

2.2. Các thuôc chông hủy xương:

226


- Nhóm Bisphosphonates: Hiên là nhóm thuôc được lưa chon đầu tiên trong điêu trị các bênh lý loãng xương (người già, phụ nữ sau mãn kinh, nam giơi, do corticosteroid):

+ Alendronate 70mg + Cholecalciferol 2800UI (Fosamax Plus) hoặc Alendronate 70mg (Fosamax) uông sáng sơm, khi bụng đói, một tuần uông một lần.

- Calcitonine (cá hồi) 100UI tiêm dươi da , söû duïng ngaén ngaøy (2-4 tuần). Thường chỉ định trong trường hợp mơi gãy xương, đặc biêt khi có kèm triêu chứng đau.

2.3 Các nhom thuôc khác:

- Thuôc làm tăng quá trình đồng hóa: Deca Durabolin và Durabolin.

3 Điều trị triêu chứng:

- Đau cột sông, đau xương: calcitonate và các thuôc giảm đau. Có thể kết hợp thuôc kháng viêm, giảm đau không steroid, thuôc giảm đau bậc 2 (phôi hợp nhóm opiate nhẹ và vưa), thuôc giãn cơ,…

- Chèn ép rễ thần kinh liên sườn (đau ngưc, khó thơ, chậm tiêu, đau lan thẻo rễ thần kinh, dị cảm, tê…): nẹp thắt lưng, điêu chỉnh tư thể ngồi hoặc đứng, thuôc giảm đau, vitamin nhóm B, thuôc giảm đau thần kinh nếu cần.

4. Vaän ñoäng theå löïc:- Luyeän taäp theå duïc ñeàu ñaën coù theå laøm giaûm

nguy cô gaõy xöông vaø laøm taêng maät ñoä xöông.- Choïn nhöõng baøi taäp taêng söùc cô nhaèm caûi thieän

tö theá vaø caân baèng cô theå giuùp giaûm nguy cô teù ngaõ.

IV. THEO DÕI, QUẢN LÝ:

- Bênh nhân phỉa được điêu trị lâu dài và theo dõi sát để bảo đảm sư tuân thủ điêu trị. Thời gian điêu trị phải kéo dài tư 3 – 5 năm (tùy mức độ loãng xương), sau đó đánh giá lại tình trạng bênh và quyết định các trị liêu tiếp theo.

- Đo khôi lượng xương (phương pháp DEXA) môi 2 năm để theo dõi kết quả điêu trị.

LƯU ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ LOÃNG XƯƠNG

227

Phụ nữ sau mãn kinh và nam giới ≥ 60 tuôiNam và nữ tuôi trương thành co ≥ 1 yêu tô nguy cơ sau:Tiên sử gãy xương gia đình (cha mẹ, anh chị em ruột) tưng bị gãy xương sau 50 tuổiDùng corticoide kéo dài (tương đương ≥ 5mg Presnisolone/ngày ≥ 3 tháng)Mắc các bênh xương khơp mạn tính: Viêm khơp dạng thấp, Lupus ban đo hê thông, bênh cột sông dính khơp..Trong lượng cơ thể thấp (BMI < 19), bênh mạn tính (hê tiêu hóa, hê niêu, nội tiết…) ảnh hương đến khả năng hấp thu và chuyển hóa canxi.

Đo mật độ xương (BMD) ơ cổ xương đùi (bên không thuận) và cột sông thắt lưng (pp DXA)

BMD bình thường: T score ≥ -1 BMD thấp: -2,5 < T score < -1 Loãng xương: T score ≤ -2,5

- Duy trì chế độ thể dục, vận động- Bổ sung canxi, vitamin D theo nhu cầu hàng ngày của cơ thể (nếu khẩu phần ăn không đủ)

- Điêu chỉnh các yếu tô nguy cơ- Tăng cường tập thể dục, vận động- Tích cưc bổ sung canxi, vitamin D (theo nhu cầu)- Nếu bênh nhân con trẻ, nhiêu yếu tô nguy cơ, có thể cho thuôc điêu trị (nhóm bisphosphonates)

Chẩn đoán loãng xương và khuyến cáo điêu trịĐánh giá mức độc loãng xương (chụp xquang, CS, khung chậu,… để phát hiên gãy xương)Đánh giá nguy cơ gãy xương (bàng các mô hình tiên lượng Frax, Gavan…)

Điêu trị loãng xương (liên tục, kéo dài) sau môi 2 năm kiểm tra loãng xươngại BMD để đánh giá kết quả điêu trị và quyết định điêu trị tiếp theo:1. Bổ sung canxi 500 – 1.500mg và Vitamin D 800 – 1000UI/ hàng ngày (thông qua chế độ ăn và thuôc)2. Lưa chon 1 trong các thuôc điêu trị loãng xương “Mức độ loãng xương càng tăng, nguy cơ gãy xương càng cao, viêc điêu trị càng cần thiết”- Lưa chon đầu tiên là nhóm bisphosphonates : Alendronate 70 hoặc Alendronate 70 + Cholecalciferol 2800UI uông hàng tuần, trong ≥ 3 nămCalcitonin: dùng thời gian ngắn (tư 4 đến 8 tuần), sau khi mơi gãy xương (gãy lún đôt sông, gãy cổ xương đùi), phải nằm tại chổ, sau đó chuyển sang dùng tiếp bằng nhóm bisphosphonate.3. Điêu chỉnh các yếu tô nguy cơ; ngưng hút thuôc, hạn chế rượu, bia, tránh các thuôc ảnh hương đến xương, điêu trị các bênh mạn tính…4. Luyên tập thể dục điêu đặn (các loại thể dục chịu lưc), phong ngưa té ngã (đặc biêt người lơn tuổi ) và có thiết bị bảo vê vùng hông (nếu cần).


Taøi lieäu tham khaûo:

228


1. Phaùc ñoà ñieàu trò 2013, Beänh vieän Chôï Raãy2. Höôùng daãn chaån ñoaùn, ñieàu trò vaø döï phoøng loaõng

xöông 2013, Sôû Y Teá TPHCM.

THOAÙI HOAÙ KHỚP

229


I.ĐẠI CƯƠNG :

Thóai hóa khơp là quá trình lão hóa mang tính quy luật của tổ chức sụn,các tế bào và tổ chức ơ khơp và quanh khơp .

Tổn thương cơ bản đầu tiên là sụn khơp ,sau đó tổn thương xương döôùi sụn, dây chằng, các cơ cạnh khơp và màng hoat dịch .Tổn thương kéo dài se đưa đến biến đổi ổ khơp và gây mất chức năng ổ khơp

II .CHẨN ĐÓAN :

Tiêu chuẩn chẩn đóan :chỉ dành cho thóai hóa khơp gôi nguyên phát và thóai hóa khơp háng, con thóai hóa các khơp khác và cột sông thì dưa vào lâm saøng, cận lâm sàng, và loai trư các nguyên nhân khác

1. Tiêu chuẩn chẩn đoan thoai hoa khớp gôi (Altman R 1996 ) gồm 6 tiêu chuẩn :

1. Lâm sàng :

- Đau khơp gôi

- Tuổi >50

- Cứng khơp buổi sang kéo dài < 30 phút

- Có tiếng lạo xạo khi vận động khờp

- Sưng , đau , không nóng

2. Có gai xưong trên Xq

3 . VS < 40 mm

4 . RF (- ) hoặc < 1/40

5. Dịch khơp của thóai hóa khơp ( trong , nhơt , BC <2000 /mm )

Theo EULAR 2009 :chẩn đóan thóai hóa khơp gôi dưa vào các triêu chứng sau:

3 t/c cơ năng :đau .cứng khơp , hạn chế chức năng

3 triêu chứng thưc thể :dấu lạo xạo , hạn chế vận động,chồi xương

Chẩn đoán khi có 3 triêu chứng cơ năng , 3 triêu chứng thưc thể

230


Theo Hiêp hội chấn thương chỉnh hình 2010 :

Tiêu chuẩn chẩn đoán Thoái hóa khơp gôi

Tiêu chuẩn chẩn đoán Thoái hóa khơp háng

1.đau khơp gôi trong 1 tháng gần đây

1.đau khơp háng trong 1 tháng gần đây

2.dấu hiêu thoái hóa khơp trên phim XQ

2.VS <= 20mm/giờ

3.dịch khơp trong tế bào <2000/ml 3.XQuang gai xương hoặc đặc xương vùng rìa ổ côi

4.tuổi >=40 4.hẹp khe khơp

5.cứng khơp buổi sáng=<30 phút Chẩn đoán khi có tiêu chuẩn:1+2+3 hoặc 1+3+46.lạo xạo khơp khi vận động

Chẩn đoán khi có tiêu chuẩn :1+2 hoặc 1+3+5+6 hoặc 1+4+5+6

2 Chẩn đoán thoái hoa cột sông thăt lưng và cột sông cô

Chủ yếu do tổn thương các đĩa đêm , thân sông ơ cột sông thắt lưng và cột sông cổ gây các biểu hiên lâm saøng là đau cột sông cổ hoăc cột sông thắt lưng.Trong một sô trường hợp bênh nhân có biểu hiên thoái hóa có chèn ép rễ thần kinh thì gây ra các biểu hiên đau rễ thần kinh cổ hoặc đau thần kinh toa

-Dấu hiêu lâm sang đau cột sông thắt lưng :

231


+ Đau âm ỉ vùng cột sông thắt lưng, có khi đột ngột sau mang vác, khiêng xách nặng hay do sai tư thế .Đau có thể lieân tục hoặc tưng đợt ,hay tái phát .Nằm nghỉ thường giảm đau

+Đau tại chô, không lan xa , đau tăng khi thay đổi tư thế , khi vận động nhiêu, khi thay đổi thời tiết .Có khi đau phôi hợp vơi đau thần kinh toa một hoặc hai bên do đĩa đêm bị thoát vị đè vào các rễ thần kinh

+Cột sông thắt lưng có thể bị biến dạng, vẹo và hạn chế một sô động tác.

- Dấu hiêu lâm saøng của thoái hóa cột sông cổ:

+ Đau vùng cổ gáy cấp hoặc mãn tính, hạn chế vận động, đau tăng khi mêt moi, căng thẳng, lao động nặng, khi thay đổi thời tiết.

+ Nhức đầu vùng chẫm, thái dương, trán và hai hô mắt thường vào buổi saùng

+ Có khi đau phôi hợp vơi tê tay do đám rôi thần kinh cánh tay bị chèn ép

+ Có khi kèm theo: Nhức đầu, chóng mặt, ù tai, hoa mắt, mờ mắt, nuôt vương, do ành hương động mạch đôt sông rất dễ lẫn vơi biểu hiên của hội chứng tiên đình

+ Cột sông cổ biến dạng, vẹo và hạn chế một sô động tác, hai cơ thang thường co cứng

+ Đôi khi gai xương moc ơ phía sau đôt sông (mõm móc và liên mom gai sau) chèn ép vào tủy sông hoặc dây chằng chung phía sau cột sông bị vôi hóa làm hẹp ông sông gây hội chứng chèn ép tủy cổ.

+ XQ thoái hoá cột sông hẹp khoảng liên đôt của các đôt sông, đặc xương ơ mặt các đôt sông, moc thêm xương (gai xương) ơ rìa các đôt sông, hẹp lô liên hợp giữa các đôt sông (tư thế phim chếch 3/4 ).

Chẩn đoán chủ yếu dưa vào lâm saøng và XQ cột sông có biểu hiên thoái hóa.


- Viêm khơp dạng thấp, Gút, viêm cột sông dính khơp, viêm khơp phản ứng, lao khơp, viêm khơp không đặc hiêu.

- Đôi vơi đau cột sông thắt lưng: Cần chú ý phân biêt vơi nhiêu nguyên nhân gây đau thắt lưng khác : Thoát vị đĩa đêm, trượt đôt sông, loãng xương gãy lún đôt sông, dày dây chằng vàng, hoặc viêm thaân sông đĩa đêm, đa u tủy xương, K di căn cột sông…

232


III. ĐIỀU TRỊ:

1. Các biên pháp điều trị chung thoái hoa khớp:

Giáo dục bênh nhân: Vê nguyên nhân, điêu trị, kiểm soát cân nặng, tập thể dục.

Các biên pháp không dùng thuôc: Tập thể dục, kích thích điên, siêu âm, liêu pháp lạnh/nhiêt, xoa bóp; nẹp, dụng cụ chỉnh hình, dụng cụ hô trợ

Thuôc điêu trị:

Thuôc tác dụng tại chô

Thuôc giảm đau đơn thuần, thuôc giảm đau thuộc nhóm gây nghiên

Thuôc kháng viêm không steroid

Thuôc làm thay đổi cấu trúc sụn khơp

2. Điều trị cụ thê:

a. Điều trị triêu chứng:

- Thuôc giảm đau đơn thuần: Paracetamol hoặc Paracetamol kết hợp vơi opioid nhẹ (Tramadol, codein)

- Thuôc kháng viêm giảm đau (NSAID) khi các thuôc giảm đau không hiêu quả, tùy theo cơ địa bênh nhân mà lưa chon các nhóm NSAID sao cho phù hợp nhằm đạt được sư an toàn và hiêu quả cho bênh nhân.

- Các thuôc NSAID và giảm đau bôi tại chô.

- Đôi vơi đau cột sông do thoái hóa có kèm theo co cứng cơ có thể cho thêm giản cơ.

- Trong trường hợp bênh nhân có đau rễ thần kinh do thoái hóa cột sông chèn ép thì dùng các nhóm giảm đau thần kinh như: Gabapentin.

b. Điều trị lâu dài:

- Thuôc làm chậm quá trình thoái hóa và bồi dương sụn khơp: Glucosamin Sunfate 1500mg/ngày

-Diacerin 50mg x 2/ngày.

c. Điều trị không dùng thuôc:

233


- Chế độ sinh hoạt, tập luyên: Nghỉ ngơi giảm chịu lưc cho khơp tập cơ tứ đầu đùi, tập vận động vưa sức, đi bộ đường bằng phẳng.Thay đổi các thói quen xấu làm tăng chịu lưc của khơp (ngồi xổm, xách hoặc mang vác nặng…)

- Chế độ ăn uông: chú trong ăn kiêng nếu bênh nhân thưa cân. Ăn thưc phẩm giàu protein, calci và vitamin D.

- Tập vật lý trị liêu. giảm cân nặng. Điêu chỉnh các yếu tô nguy cơ khác

d. Điều trị phẫu thuật:

Chuyeån tôùi beänh vieän chuyeân khoa ñieàu trò phaåu thuaät khi các biên pháp điêu trị bảo tồn thất bại.

Taøi lieäu tham khaûo:1. Phaùc ñoà ñieàu trò 2013, Beänh vieän Chôï Raãy2. Höôùng daãn chaån ñoaùn vaø ñieàu trò beänh ngoaïi truù

2013, Beänh vieän caáp cöùu Tröng Vöông.

ĐAU THẦN KINH TỌAI.ĐẠI CƯƠNG

234


Đau thần kinh toa là biểu hiên của đau theo đường đi của thần kinh toa tư điểm khơi đầu cho đến điểm kết thúc của nó .Nguyên nhân gây đau thần kinh toa đa phần là do thoát vị đĩa đêm L4 –L5 hay L5- S1 gây chèn ép các rễ thần kinh tương ứng .Ngoài ra đau thần kinh toa con có nguyên nhân hiếm gặp khác do viêm nhiễm, u thần kinh , K xâm lấn chèn ép thần kinh toa

II.CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán đau thần kinh toa dưa vào biểu hiên lâm sàng đặc trưng và chẩn đoán xác định nguyên nhân dưa trên xét nghiêm cận lâm sàng mà chủ yếu là MRI cột sông thắt lưng hoặc CT cột sông thắt lưng ơ những nơi không có điêu kiên chụp MRI

1. Biêu hiên lâm sàng

Đau doc theo đường đi của thần kinh toa . Thông thường là đau vùng cạnh sông thắt lưng .Tùy theo vị trí tổn thương mà biểu hiên lâm sàng cũng khác nhau :

Đau rễ L5 : đau vùng hông lan đến phần giữa của mông , phía sau và bên của đùi , mặt ngoài cẳng chân , mặt mu của bàn chân , tận cùng là ngón chân cái và 3 ngón giữa

Đau rễ S1 : đau vùng hông lưng lan đến phần giữa của mông, mặt sau của đùi , mặt sau cẳng chân , ( bắp chân ) , gót chân , gan bàn chân , và tận cùng là ngón chân út ( ngón 5 bàn chân )

Các dấu hiêu khi thăm khám lâm sàng : Dấu Lasegue : tùy theo mức độ chèn ép rễ thần kinh mà có dấu Laseque

(+) ơ các mức độ khác nhau Ấn các điểm đau doc theo đường đi của thần kinh toa bênh nhân se đau

tăng lên Dấu nhấn chuông Rôi loạn cảm giác ( tê bì , kiến bo , nóng rát ) ơ vùng thần kinh toa chi

phôi Giảm vận động hoặc liêt nhóm cơ tương ứng ơ chi dươi do thần kinh toa

chi phôi Giảm hoặc mất phản xạ gân xương bên thần kinh toa bị đau Rôi loạn cơ tron : một sô trường hợp thoát vị đĩa đêm chèn ép chùm đuôi

ngưa đưa đến rôi loạn cảm giác vùng tầng sinh môn và trưc tràng, tiểu khó hoặc bí tiểu , đại tiên khó

Nếu bênh nhân đau thần kinh toa đã lâu thì có thể dẫn đến teo cơ bên chân đau

235


Lưu ý một sô triêu chứng giúp định hương chẩn đoán nguyên nhân khác ngoài thoát vị đĩa đêm là do viêm nhiễm hoặc bênh lý khác của cột sông như : Sôt , gầy sút , đau nhiêu vê đêm , ảnh hương tổng trạng, đau cột sông thắt lưng cao L1 – L3 hoặc đau S1 – S 3 bênh nhân có một sô biểu hiên khác ngoài dấu hiêu đau thần kinh toa …

2. Xét nghiêm cận lâm sàng Các xét nghiêm thường qui như : huyết hoc , sinh hóa , chỉ sô viêm …

thông thường là bình thường trong đau thần kinh toa do thoát vị đĩa đêm . XQ thöôøng qui : ít coù giaù trò chaån ñoaùn, ña soá hình

aûnh bình thöôøng, chæ ñònh nhaèm loaïi tröø caùc tröôøng hôïp oån thöông dóa ñeäm ñoát soáng nhö : vieâm , u ...

Chụp CT cột sông : giúp chẩn đoán được nguyên nhân gây đau thần kinh toa là do thoát vị đĩa đêm hay do nguyên nhân khác

MRI cột sông : đây là phương pháp giúp chẩn đoán chính xác vị trí, mức độ , dạng thoát vị đĩa đêm .Ngoài ra trên MRI cũng giúp chẩn đoán được các nguyên nhân khác như do viêm nhiễm , u thần kinh , di căn ung thư . . .

3. Chẩn đoán phân biêt Đau thần kinh đùi , đau thần kinh bì đùi Bênh lý khơp háng như : hoại tử vô khuẩn chom xương đùi , viêm khơp

háng , thoái hóa khơp háng Bênh lý cơ thắt lưng chậu : viêm , áp xe , u Viêm khơp cùng chậu , viêm cột sông dính khơp , loãng xương gãy lún

đôt sông …

III.ĐIỀU TRỊ

Sau khi đã xác định được nguyên nhân đau thần kinh toa thì tùy theo nguyên nhân mà có phương pháp điêu trị cho phù hợp 1. Đau thân kinh tọa do thoát vị đĩa đêm1.1. Điều trị nội khoa

Nghỉ ngơi hoàn toàn : nằm giường cứng , traùnh voõng, gheá boá tránh các cử động mạnh , không mang xách nặng , hạn chế đứng lâu hoặc ngồi lâu

236


Dùng các thuôc giảm đau , kháng viêm , dãn cơ và một sô thuôc hô trợ khác

Thuôc giảm đau paracetamol thông thường hoặc có kết hợp vơi opioid nhẹ ( tramadol hoặc codeine)

Các NSAID có thể dung phôi hợp vơi thuôc giảm đau .Tùy theo bênh nhân mà có thể lưa chon các nhóm NSAID khác nhau : cổ điển ( Ibuprofen , Diclofenac ), nhóm ức chế chon loc COX 2 (meloxicam, Edotolac, coxibs ). Neân xem xeùt söû duïng phoái hôïp vôùi moät thuoác thuoäc nho m PPI.

Corticoid có thể được chỉ định ngắn ngày ( 5 – 7 ngày ) nếu bênh nhân có chông chỉ định hoặc không đáp ứng vơi NSAID vơi liêu tương đương prednisolone 5mg/kg/ngày

Thuôc dãn cơ như Thiocolchicosit ( coltramyl ), Benzodiazepin, diazepam ( Valium ) , Eperison ( Myonal ), Mephenesine…

Nhóm thuôc khác : trong một sô ít các trường hợp bênh nhân có biểu hiên đau rễ thần kinh nhiêu , đau mạn tính thì có thể dung nhóm thuôc sau : thuôc giảm đau thần kinh ( Gabapentin ) , liêu pháp vitamin nhóm 3B , vitamin B12 liêu cao.

Vật lí trị liêu : các phương pháp massage , kéo dãn cột sông, ấn cột sông … cũng giúp làm giảm đau bênh nhân

1.2 Can thiêp ngoại khoa : chỉ định ngoại khoa cho các trường hợp sau

Thoát vị mức độ nặng : hội chứng chùm đuôi ngưa , mất cảm giác vùng tầng sinh môn , biểu hiên tăng đau , hẹp ông sông nặng , liêt chi dươi . . . Thất bại vơi điêu trị nội khoa bảo tồn đúng phương pháp > 8 tuần mà không có kết quả . Khi coù chæ ñònh ngoaïi khoa, xem xeùt chuyeån vieän ñeå ñöôïc phaåu thuaät.2. Đau thân kinh tọa do nguyên nhân khác

Các nguyên nhân khaùc nhö viêm do vi trùng , do lao hay do ký sinh trùng, U thần kinh , K … xem xeùt chuyeån tuyeán tôùi beänh vieän chuyeân khoa phuø hôïp.

Taøi lieäu tham khaûo:1. Phaùc ñoà ñieàu trò 2013, Beänh vieän Chôï Raãy

237


2. Höôùng daãn chaån ñoaùn vaø ñieàu trò beänh ngoaïi truù, 2013, Beänh vieän caáp cöùu Tröng Vöông.

VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

238


I/. ĐẠI CƯƠNG- Viêm khơp dạng thấp, VKDT (rheumatoid Arthritis, RA) là một bênh lý tư miễn

điển hình, diễn tiến mạn tính vơi các biểu hiên tại khơp, ngoài khơp và toàn thân ơ nhiêu mức độ khác nhau, diễn biến phức tạp, gây hậu quả nặng nê cần điêu trị tích cưc ngay tư đầu bằng các biên pháp điêu trị hữu hiêu để làm ngưng hay làm chậm tiến triển của bênh, hạn chế tàn phế và năng cao chất lượng cuộc sông.

- Biểu hiên lâm sáng của bênh:+ Tổn thương tại khơp: viêm màng hoạt dịch ăn mon ơ các khơp ngoại biên,

đôi xứng, tiến triển tưng đợt, có xu hương nặng dần gây hủy hại sụn khơp và đầu xương.

+ Tổn thương ngoài khơp: viêm mạch máu, viêm màng ngoài tim, viêm nội tâm mạc, rôi loạn nhịp tim, tràn dịch màng phổi, xơ phổi, khô giác kết mạc mắt, hội chứng ông cổ tay, chèn ép tủy cổ do trật khơp trục-đội (C1 – C2), viêm đa dây thần kinh…

+ Tổn thương toàn thân: mêt moi, sụt cân, thiếu máu, suy nhược…II/. NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH- Bênh chưa rõ nguyên nhân, liên quan đến nhiễm khuẩn, cơ địa ( nữ giơi, trung

niên, yết tô HLA) và rôi loạn đáp ứng miễn dịch.- Vai tro của lympho B (miển dịch dịch thể) và lympho T (miễn dịch qua trung

gian tế bào) vơi sư tham gia của tư kháng thể, các cytokines.III/. CHẨN ĐOÁN

1/. Tiêu chuẩn của Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ (ACR) 1987:1. Cứng khơp buổi sáng kéo dài trên 1 giờ.2. Viêm tôi thiểu 3 nhóm khơp: sưng phần mêm hay tràn dịch tôi thiểu 3 trong

sô 14 nhóm khơp sau (kể cả hai bên): khơp liên đôt ngón gần bàn tay, khơp cổ tay, khơp khuỷu, khơp gôi, khơp ngón gần, khơp bàn ngón tay.

3. Viêm các khơp ơ bàn tay: sưng tôi thiểu một nhóm trong sô các khơp cổ tay, khơp ngón gần, khơp bàn ngón tay.

4. Viêm khơp đôi xứng.5. Hạt dươi da6. Yết tô dạng thấp trong huyết thanh dương tính( XN Waaler-Rose hoặcال-

Latex. Hiên nay đã định lượng được yếu tô dạng thấp cho gía trị tin cậy hơn.7. Dấu hiêu Xquang điển hình của VKDT: chụp khơp tại bàn tay, cổ tay hoặc

khơp tổn thương: hình bào mon, hình hôc, hình khuyết đầu xương, hẹp khe khơp, mất chất khoáng đầu xương.

239


Chẩn đoan xac định: khi có ¿ 4 tiêu chuẩn, Triêu chứng viêm khơp (tiêu chuẩn1-4)

cần có thời gian diễn biến ¿ 6 tuần và được xác định bơi thầy thuôc. Tiêu chuẩn ACR 1987 có độ nhạy 91% - 94% và độ đặc hiêu 89% ơ bênh nhân VKDT đã tiến triển. Ở giai đoạn bênh mơi khơi phát, độ nhạy chỉ dao động tư 40% - 90% và độ đặc hiêu tư 50% -90%.2/. Tiêu chuẩn của Hội Thấp Khớp Học Hoa Kỳ và Liên Đoàn chông Thấp Khớp Châu Âu 2010 (ACR/EULAR 2010). Tiêu chuẩn này có thể áp dụng trong trường hợp bênh ơ giai đoạn sơm, trươc khi có tổn thương khơp trên X quang.A. Biêu hiên tại khớp:

1 khơp lơn 0 2 – 10 khơp lơn 1 1 -3 khơp nho ( có hoặc không có biểu hiên tại khơp lơn) 2 4 – 10 khơp nho ( có hoặc không có biểu hiên tại khơp lơn) 3 >10 khơp ( ít nhất phải có 1 khơp nho) 5

B. Huyêt thanh (ít nhất phải làm một xét nghiêm)RF âm tính và Anti CCP âm tính 0RF dương tính thấp hoặc Anti CCP dương tính thấp 2RF dương tính cao hoặc Anti CCP dương tính cao 3C. Chỉ sô viêm giai đoạn cấp (ít nhất phải làm một xét nghiêm)CRP bình thường và tôc độ lắng máu bình thường 0CRP tăng hoặc tôc độ lắng máu tăng 1

D. Thời gian hiên diên các triêu chứng <6 tuần 0

¿ 6 tuần 1

Chuẩn đoán xác định: khi điểm 6/10( Dương tính thấp: 1-3 lần bình thường, dương tính cao: >3 lần bình thường)3. Xét nghiêm cận lâm sàng cân chỉ định:

Các xét nghiêm cơ bản: tế bào máu ngoại vi, tôc độ máu lắng, Protein C phản ứng (CRP)…., xét nghiêm chức năng gan, thận, X quang tim phổi, điên tim đồ……Các xét nghiêm đặc hiêu có (giá trị chuẩn đoán, tiên lượng):

+ Yếu tô dạng thấp (RF) dương tính trong 60% – 70% bênh nhân.+ Anti CCP dương tính trong 75% - 80% bênh nhân.+ X quang khơp (thường chụp hai bàn tay thẳng hoặc các khơp bị tổn thương).

240


4. Chẩn đoán phân biêt: Lupus ban đo hê thông, thoái hóa khơp, viêm khơp gout mạn tính, viêm cột sông dính khơp, viêm khơp vảy nến….IV. ĐIỀU TRỊ:1. Nguyên tăc: điêu trị toàn diên, tích cưc, dài hạn và theo dõi thường xuyên. Các thuôc điêu trị cơ bản hay con goi là nhóm thuôc MNARDs (Disease-modifying antirheumtic drugs) kinh điển (methotrexate, sulfasazine, hydroxychloroquine…) có vai tro qua trong trong viêc ổn định bênh và cần điêu trị kéo dài. Các thuôc sinh hoc (chưa có tại BVQ8) con được goi là DMARDs sinh hoc (kháng TNF α, kháng Interleukin 6, kháng lympho B) được chỉ định đôi vơi thể kháng điêu trị vơi DMARDs kinh điển hoặc thể nặng. Khi chỉ định các thuôc sinh hoc, cần có ý kiến của các bác sỹ chuyên khoa khơp và thưc hiên đúng quy trình (làm các xét nghiêm tầm soát lao, viêm gan (virus B, C), chức năng gan thận, tình trạng bênh….)

2. Điều trị cụ thê:2.1. Điều tri triệu chứng: nhằm cải thiên triêu chứng viêm, giảm đau, duy trì khả năng vận động (tuy nhiên các thuôc này không thay đổi được diễn tiến tư nhiên của bênh).

Các thuôc kháng viêm không steroid (KVKS – NSAIDs)Các thuôc kháng viêm ức chế chon loc COX2 (vì thường phải sử dụng dài ngày):

+ Celecoxib (Celebrex): 200mg, uông 1 đến 2 lần môi ngày.+ Meloxicam (Mobic): 15mg chích hoặc uông ngày một lần.+ Edotolac : 200mg, 400mg uông 2-3v / ngày

Các thuôc kháng viêm ức chế không chon loc: + Diclofenac (Voltarene): uông hoặc tim bắp: 75mg x2 lần/ ngày trong 3- 7 ngày, Sau đó uông: 50mg x2 – 3 lần/ ngày trong 4-6 tuần. + Piroxicam + Cyclodextrin (Brexin) 20mg uông hằng ngày.+ Naproxen 375mg, 500mg 1-2v / ngày + Hoặc các thuôc kháng viêm không steroid khác (liêu tương đương).

Lưu ý: khi dùng cho các bênh nhân có yếu tô nguy cơ có tác dụng không mong muôn của thuôc KVKS (NSAIDs) (bênh nhân già yếu, tiên căn bị bênh lí dạ dày…) hoặc điêu trị dài ngày, cần theo dõi chức năng thận và bảo vê dạ dày bằng các thuôc ức chế bơm proton như : omeprazol, esomeprazol… Corticosteroids (Prednisolone, Prednisone, Methylprednisolone)Thường được sử dụng ngắn hạn trong lúc chờ đợi các thuôc điêu trị cơ bản có

hiêu lưc. Chỉ định khi có đợt tiến triển (tiêu chuẩn đợt tiến triển xem ơ phần phụ lục)

241


+ Thể vưa: 16 -32mg Methylprednisolne (hoặc tương đương), uông hàng ngày vào 8 giờ sang, sau ăn,+Thể nặng: 40mg Methylprednisoln TM môi ngày.+Thể tiến triển cấp, nặng, đe doa tính mạng (viêm mạch máu, biểu hiên ngoài khơp nặng): 500 – 1000mg Methylprednisoln truyên TM trong 30 -45 phút / ngày, điêu trị 3 ngày lien tục. Sau đó chuyển vê liêu thông thường. Liêu trình này có thể lặp lại môi tháng nếu cần.

Sử dụng dài hạn (thường ơ những bênh nhân nặng, phụ thuộc corticoid kéo dài): bắt đầu liêu uông 20mg hằng ngày, vào 8 giờ sáng. Khi đạt đáp ứng lâm sàng và XN, giảm dần liểu, duy trì liêu thấp ( 5- 8mg hàng ngày hoặc cách ngày) hoặc ngưng (nếu có thể)khi điêu trị cơ bản có hiêu lưc (sau 6-8 tuần).

2.2 Điều trị cơ bản băng cac thuốc chống thấp có thể thay đổi đươc diễn tiến của bệnh (Disease Monifying Anti Rheumatic Drug- DMARDs) để làm chậm hoặc ngưng tiến triển và có thể thay đổi được diễn tiến tư nhiên của bênh, cần điêu trị lâu dài và theo dõi các triêu chứng lâm sàng, cận lâm sàng trong suôt thời gian điêu trị). - Thể mơi mắc và thể thông thường” sử dụng các DMARDs cổ điển

+ Methotrexate (MTX) khơi đầu 10mg một lần môi tuần. Tùy theo đáp ứng mà duy trì liêu cao hoặc liêu thấp hơn (7.5 -15mg) môi tuần (liêu tôi đa là 20mg/ tuần).+ Hoặc Sulfasalazine (SSZ) khơi đầu 500mg/ngày, tăng môi 500mg môi tuần, duy trì ơ liêu 1000mg x 2 lần môi ngày.+ Kết hợp: MTX vơi SSZ và/hoặc Hydroxychloroquirne nếu đơn trị liêu không hiêu quả.

-Thể nặng, khang tri với cac DMARDs cổ điển (sau ¿ 6 thang) cần kết hợp với cac thuốc sinh học (cac DMARDs sinh học) Xem xét chuyển tuyến trên

2.3 Cac điều trị phối hơp khac:- Cac biện phap hỗ trợ:+ Tập luyên, hương dẫn vẫn động chông co rút gân, dính khơp, teo cơ. Trong đợt viêm cấp: để khơp nghĩ ơ cơ chế cơ năng, tránh kê, độn tại khơp. Khuyến khích tập ngay khi triêu chứng viêm thuyên giảm, tăng dần, tập nhiêu lần trong ngày, cả chủ động và thụ động theo đúng chức năng sinh lý của khơp.

+ Phục hồi chức năng, vật lí trị liêu- Phòng ngừa và điều trị cac biến chứng của điều trị, cac bệnh kèm theo

242


+ Viêm loét dạ dày – tá tràng: cần chủ động phát hiên và điêu trị vì hơn 80% bênh nhân không có triêu chứng lâm sàng.+Phong ngưa (khi có các yếu tô nguy cơ) và điêu trị bằng ức chế bơm proton, kèm thuôc điêu trị Helicobacter Pylori (nếu có nhiễm HP).+ Khi sử dụng corticoid bất cứ liêu nào trên 01 tháng, cần bổ sung Calcium, Vitamin D để phong ngửa loảng xương. Nếu bênh nhân có nguy cơ loãng xương cao có thể sử dụng bisphosphonate. Khi đã có loãng xương, tùy theo mức độ loãng xương, tuổi, giơi và điêu kiên cụ thể của BN mà lưa chon thuôc phù hợp (thường là bisphosphonate).+ Thiếu máu: acid folic, sắt, vitamin B12…….

V. THEO DÕI VÀ TIÊN LƯỢNG- Bênh nhân phải được điêu trị lâu dài và theo dõi trong suôt quá trình điêu trị,- Xét nghiêm định kỳ: tế bào máu ngoại vi, tôc độ máu lắng, protein C phản ứng (CRP), Creatinine, SGOT, SGPT môi 2 tuần trong 1 tháng đầu, môi tháng trong ba tháng đầu, sau đó có thể môi 3 tháng tùy theo đáp ứng của bênh nhân. Xét nghiêm máu đột xuất, chụp X quang phổi …. khi cần, tùy theo diễn biến của bênh.- Trường hợp enzyme gan tăng gấp đôi và kéo dài nên ngưng MTX và chuyển tuyến trên.

Tài liêu tham khảo:1. Phác đồ điêu trị 2013, Bênh viên Chợ Rẫy2. Hương dẫn chẩn đoán và điêu trị ngoại trú ,2013, Bênh viên cấp cứu Trưng

Vương.

243


PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH GÚT

( Từ đồng nghĩa: gout, thông phong )

1. Định nghĩaGút là tình trạng viêm do lắng đong tinh thể monosodium Urate (MSU) tại mô mêm và tại khơp2. Bênh sinh Tăng a.uric khi mức vượt > 6,8mg%. Cơ thể con người môi ngày tạo ra 250-750mg a.uric, do purine tư thức ăn và chuyển hóa cơ thể tạo ra. Khi a.uric tăng cao se lắng đong tinh thể tại mô gây ra tình trạng viêm.Tăng a.uric do mất cân bằng giữa tiết chế ăn uông , sư tổng hợp và sư bài tiết a.uric3. Yêu tô nguy cơ Yếu tô nguy cơ nam giơi, nữ sau mãn kinh, yếu tô di truyên , bênh thận giai đoạn cuôi, ghép tạng. Tầng suất tăng theo tuổi, tư 0,18% tuổi <45 đến 3,08% tuổi > 65. Cao huyết áp, béo phì, uông nhiêu rượu bia là các yếu tô nguy cơ thường gặp. Thuôc lợi tiểu thiazid, aspirin liêu thấp.4. Chẩn đoán

A. Tiêu chuẩn chẩn đoán của ILAR và Omeract (năm 2000)- Hiên diên tinh thể urate trong dịch khơp, và /hoặc - Hạt tophi chứa tinh thể urate dùng phương pháp hóa hoc hoặc dùng kính hiên

vi lương cưc, và / hoặc- Có 6 trong 12 tiêu chuẩn sau:

Trên 1 cơn viêm khơp gút cấp Viêm tôi đa phát triển trong vong 1 ngày Viêm 1 khơp Đo khơp Khơp bàn ngón 1 chân đau và sưng Viêm khơp 1 bên khơp bàn ngón chân 1 Viêm 1 bên khơp liên quan vơi khơp cổ chân Nghi ngờ tophi Tăng a.uric máu Hình ảnh X-quang sưng 1 bên khơp

244


Nang dươi vo xương vơi không hình ảnh bào mon trên vo xương trên vo xương Cấy vi trùng âm tính trong giai đoạn viêm gút cấp.

B. Tiêu chuẩn của Bennet và Wood (1968):- Hoặc tìm thấy tinh thể natri urate trong dịch khơp hay trong các hạt tophi- Hoặc tôi thiểu có trên 2 trong các yếu tô sau :

Tiên sử hoặc hiên tại có tôi thiểu 2 đợt sưng đau của một khơp vơi tính chất khơi phát đột ngột, đau dữ dội và khoi hoàn toàn trong vong 2 tuần ;

Tiên sử hoặc hiên tại có sưng đau khơp bàn ngón chân cái vơi các tính chất như trên;

Có hạt tophi; Đáp ứng tôt vơi colchicin (giảm viêm, giảm đau trong 48 giờ ) trong tiên

sử hoặc hiên tại .5. Phác đồ điều trị

Áp dụng 12 chứng cơ điêu trị theo hội thấp khơp Châu âu EULAR 2008( the European League Against Rheumatism )1. Áp dụng phương pháp dùng thuôc và không dùng thuôc phù hợp vơi yếu tô nguy cơ

2. Giáo dục bênh nhân và thay đổi lôi sông( giảm cân và giảm rượu bia)3. Nhận ra bênh lý đi kèm: cao huyết áp,tăng đường huyết , tăng lipid máu , béo phì và hút thuôc

4. Uông colchicin và/ hoặc NSAID là thuôc đầu tiên cho cơn gút cấp5. Liêu thấp colchicin có thể đủ cho 1 sô bênh nhân vơi cơn gút cấp( liêu cao có thể có tác dụng phụ )

6. Hút dịch và chích khơp corticoid tác dụng dài có thể có an toàn và hiêu quả cho cơn gút cấp

7. Thuôc giảm a.uric cho cơn gút tái phát, bênh khơp, tophi hoặc có thay đổi hình ảnh X-quang do bênh gút

8. Mục tiêu điêu trị là giảm uric máu < 6,8mg%9. Thuôc allopurinol cho điêu trị lâu dài vơi 100mg khơi đầu và tăng dần liêu môi 2-4 tuần

10.Thuôc tăng thải uric ( probenecid,…) là thuôc thay thế cho allopurinol, chỉ dùng khi chức năng thận bình thường ( chông chỉ định soi thận ).

11.Phong ngưa cơn gút cấp trong những tháng đầu tiên của điêu trị giảm uric máu bao gồm colchicin và/ hoặc NSAID

245


12.Bênh gút liên quan dến điêu trị thuôc lợi tiểu. Thì ngưng thuôc lợi tiểu; losartan và fenofibrate thì điêu trị cho tăng huyết áp và tăng lipid máu.

Thuôc chông viêm: Colchicin : liêu dùng khuyến cáo trong điêu trị cơn gút cấp hoặc đợt cấp

của gút mạn tính là 1mg x 3 lần trong ngày đầu tiên; 1mg x 2 lần trong ngày thứ 2; và 1mg tư ngày thứ 3 trơ đi. Thông thường sau 24-48 giờ sử dụng, triêu chứng se giảm nhanh. Dư phong tái phát : 0,5mg – 2mg uông 1-2 lần ngày, trung bình 1mg/ ngày kéo dài ít nhất 6 tháng (giảm liêu ơ bênh nhân lơn tuổi, có bênh thận mạn…)

Thuôc NSAIDS : có thể dùng một trong các loại sau indometacin, Naproxen, Ibuprofen, Ketoprofen, Piroxicam, Diclofenac…. Có thể dùng đơn độc hoặc phôi hợp Colchicin.

Corticoid : dùng đường toàn thân khi các thuôc trên không hiêu quả hoặc có chông chỉ định, dùng rất hạn chế và ngắn ngày. Đường tại chô có thể được thưc hiên sau khi loại trư viêm khơp nhiễm khuẩn.

Thuôc giảm acid uric máu: Thuôc ức chế tổng hợp acid uric : Allopurinol liêu khơi đầu 100mg ngày

trong vong một tuần, sau đó tăng liêu nếu nồng độ acid uric con cao. Liêu thường dùng 200-300mg ngày.

Thuôc tăng thải acid uric : thường dùng Probenecid 250 mg -3000mg/ ngày. Chông chỉ định khi acid uric niêu trên 600mg/ 24 giờ.

Điều trị ngoại khoa: Phẫu thuật cắt bo hạt tophi khi gút kèm biến chứng loét, bôi nhiễm hạt tophi hoặc hạt tophi kích thươc lơn ảnh hương đến vận động hay vì lý do thẩm mỹ.

Phác đồ điều trị theo giai đoạn

246


Giai đoạn gút

Mục tiêu Loại thuôc Điều trị tăng a.uric

Thời gian

Cơn cấp Điêu trị đau Colchicine, NSAIDs , glucocorticoids ( chích khơp, uông hoặc chích)

không 1-2 tuần

Trung gian

Phong ngưa cơn bùng phát

Colchicine, NSAIDs không Thời gian cho đến khi giảm a.uric < 6mg%

Kinh niên Phong ngưa tiến triển bênh mục tiêu là duy trì a.uric<6mg%

Thuôc giảm a.uric máu có Thời gian dài

Tài liêu tham khảo:1. Phác đồ điêu trị Bênh viên Chấn thương chỉnh hình.2. Phác đồ chẩn đoán và điêu trị các bênh cơ xương khơp thường gặp, nhà xuất bản

giáo dục (2013).

247


ĐAU ĐẦU

1. Định nghĩa:Nhức đầu là triêu chứng thường gặp trong rất nhiêu loại bênh lý nhưng lại là triêu chứng không đặc hiêu

2. Phân loại:Theo phân loại của ISH có hai nhóm bênh nhức đầu Nhức đầu nguyên phát Nhức đầu Migraine Nhức đầu co cơ (Tension type headache) Nhức đầu tưng cụm (Cluster headache) Nhức đầu thứ phát Là một triêu chứng của một bênh lý nội so hay toàn thể

3. Tiêu chuẩn chẩn đoán3.1 Đau đâu nguyên phát:

a. Nhức đâu co cơTiêu chuẩn chẩn đoán của International Headache Society Thời gian

- 30 phút tơi 7 ngày Đặc tính cơn đau (có ít nhất 2 đặc tính)

- Cảm giác đau nặng đầu- Cường độ nhẹ tơi trung bình- Đau hai bên- Không tăng khi hoạt động

Triêu chứng kèm theo (phải có tất cả)- Không nôn ói- Chỉ có một trong các triêu chứng buồn nôn, sợ ánh sáng, sợ tiếng

động Thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng không phát hiên bênh lý khác

b. Đau đâu Migraine:Tiêu chuẩn chẩn đoán của International Headache Society Thời gian

248


- Kéo dài tư 4-72 giờ nếu không điêu trị Đặc tính cơn đau (ít nhất 2 đặc tính)

- Đau một bên- Đau theo nhịp mạch- cường độ trung bình tơi nặng- Tăng khi hoạt động

Triêu chứng kèm theo- Buồn nôn, ói- Sợ ánh sáng, sợ tiếng động

Thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng không phát hiên bênh lý khác Đặc tính của aura(ít nhất 3 đặc tính)

- Một hay nhiêu triêu chứng chứng to có rôi loạn cục bộ tại bán cầu hay thân não, xuất hiên và biến mất hoàn toàn

- Có ít nhất 1 triêu chứng aura xuất hiên trên 4 phút hoặc nhiêu triêu chứng xuất hiên lần lượt

- Không có aura kéo dài >60 phút - Nhức đầu xuất hiên trong vong 60 phút sau khi có aura

Thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng không phát hiên bênh lý khácc. Đau đâu từng cụm

Thời gian- Cơn đau kéo dài 15 tơi 180 phút

Đặc tính cơn đa- Đau dữ dội một bên hôc mắt, trên hôc mắt hay vùng thái dương

Triêu chứng kèm theo(có ít nhất 1 triêu chứng cùng bên đau)- Xung huyết kết mạc mắt, chảy nươc mắt- Nghẹt mũi, chảy nươc mũi- Phù nê vùng đầu hay mặt- Phù mi mắt- Hội chứng Horner- Tần sô: 1 tơi 8 cơn môi ngày

3.2 Đau đâu thứ phát- Xuất huyết trong so- Viêm màng não/ viêm não- Bênh não do cao huyết áp- Nhồi máu não

249


- Huyết khôi tĩnh mạch não- Thiếu 02, tăng CO2 ngộ độc CO- Viêm động mạch thái dương- Tổn thương chiếm chổ- Bênh độ cao- Bênh biến dương- Tăng nhãn áp- Tăng áp lưc nộ so giả u- Đau thần kinh V vô căn- Nhức đầu sau chấn thương- Viêm xoang- Nhức đầ sau choc do dịch não tủy- Nhức đầu do thuôc- Nhức đầu sau hoạt động gắng sức

4. Xét nghiêm cận lâm sàng Đa sô các trường hợp nhức đầu không cần làm xét nghiêm cận lâm

sàng Nếu thưc hiên CT scan cho moi trường hợp nhức đầu thì phát hiên bất

thường 0.8% trường hợp Các xét nghiêm cận lâm sàng

- Hình ảnh hoc- Xét nghiêm tổng quát- EEG- Dịch não tủy

5. Điều trị MigraneTông quát Yêu tô thuận lơi: Có 5 yếu tô thuận lợi chính của nhức đầu migrane

- Căng thẳng- Trầm cảm, lo âu- Chu kỳ kinh nguyêt- Mãn kinh- Chấn thương đầu ,cổ

Yêu tô khơi phát: Một sô bênh nhân ghi nhận có yếu tô khơi phát cơn đau

- Nghỉ ngơi sau khi quá căng thẳng( cuôi tuần,ngày lễ)

250


- Thay đổi thói quen trong sinh hoạt( giấc ngủ, du lich)- Ánh sáng và tiếng động vơi cường độ mạnh- Dinh dương: một sô thưc phẩm, ăn không đúng giờ (20%)- Lao động thể lưc quá sức- Chu kỳ kinh nguyêt

Bênh nhân nên tránh yếu tô khơi phát nếu có thể

5.1 Điều trị cấp tính: cắt cơn Cơn đau đâu mức độ vừa phải : sử dụng giảm đau và chông buồn

nôn dạng uông- Giảm đau thông thường, nếu được, dùng dạng hoa tan

+ Aspirine(600-900 mg),Paracetamol(1000mg)+ Ibuprofen(400-600mg),Naproxen(750-835mg)

- Các thuôc như trên phôi hợp thuôc chông nôn+ Metoclopramide(10mg) hay domperidone (10mg)

- Phôi hợp giảm đau và chông nôn cho hiêu quả tương đương nhóm Triptan

- Chông chỉ định+ Aspirin cho trẻ em dươi 16 tuổi+ Metoclopramide cho trẻ nho

Cơn đau đâu mức độ nặng : o Nhóm Triptans

- Có nhiêu loại thuôc và đáp ứng vơi thuôc thay đổi tùy bênh nhân- Không hiêu quả khi uông lúc mơi có aura, chỉ uông khi có cơn đau- Có thể phôi hợp Metoclopramide hay Domperidone- Cơn nhức đầu có thể tái phát sau 24 giờ- Chông chỉ định

+ Tăng huyết áp+ Bênh mạch vành, viêm động mạch+ Trẻ em dươi 12 tuổi

- Các thuôc thuộc nhóm Triptans+ Sumatriptan : có 2 dạng xịt và viên

xịt 1 lần đầu tiên, lặp lại 1 lần sau 1 giờ; viên 25,50,100mg : 1 viên đầu, nếu cần lặp lại 1-2 liêu cách

nhau > 1 giờ, tôi đa 2-3 viên.

251


+ Zolmitriptan(2.5mg) uông, khi dung hay đặt dươi lươi+ Rizatriptan(10mg)+ Naratriptan(2.5mg).

- Nhóm Ergotamin : hiên ít được sử dụng do độc tính và gây ra đau đầu do lạm dụng thuôc. Không được sử dụng chung vơi nhóm tryptans+ Ergotamin tartrate : 1-2mg uông, lặp lại nếu cần+ Dihydroergotamine (Tamik) : 3mg x 1-2 lần.

Cơn đau đâu dữ dội : Nếu bênh nhân không đáp ứng vơi nhóm tryptans thì sử dụng phôi hợp Sumatriptan 50mg+Naproxen 500mg hiêu quả hơn một thuôc đơn độc Hay sử dụng thuôc đường toàn thân :- Diclofenac (75mg IM), Chlorpromazine (25-50mgIM) hay

Metoclopramide (10mg IM/IV)- Sumatryptan 6mg TDD

5.2 Điều trị mãn tính : chỉ định ngừa cơn Chỉ định điêu trị ngưa cơn khi có 1 trong các yếu tô sau:

- Bênh migraine ảnh hương tơi đời sông bênh nhân dù đã được điêu trị cắt cơn

- Các thuôc cắt cơn có chông chỉ định, không hiêu quả, không dung nạp hay có tình trạng lạm dụng thuôc

- Có >2 cơn migraine môi tuần- Một sô có thể migraine đặc biêt- Ý muôn của bênh nhân

Điêu trị ngưa cơn phải phôi hợp vơi điêu trị cấp tính

5.2.1 Tiêu chuẩn chọn thuôc Thuôc phong ngưa migraine có nhiêu loại nhưng một sô thuôc chỉ

dùng theo kinh nghiêm hay các nghiên cứu ít tin cậy Các thuôc phong ngưa được chon là các thuôc được các Guidelines

đánh giá dưa vào các tiêu chí:- Bằng chứng vê hiêu quả thuôc- Ảnh hương của thuôc vơi các bênh lý thường kèm theo bênh

migraine - Chông chỉ định và nguy cơ trên thai kỳ

252


- Thuôc có dung nạp tôt, dể tuân thủ điêu trị(sô lần uông it)- Các Guidelines có thể có sư khác biêt trong đánh giá

5.2.2 Mục tiêu- Giảm tần suất , cường độ và thời gian của cơn nhức đầu migraine- Cải thiên sư đáp ứng của cơn nhức đầu migraine vơi các thuôc điêu

trị cấp tính- Cải thiên hoạt động hằng ngày của bênh nhân và giảm mức độ

thương tật5.2.3 Nguyên tăc

- Khơi đầu và liêu thấp và tăng liêu chậm- Phải đánh giá sau khi dùng đủ thời gian(2-3 tháng) vơi liêu thích

hợp- Nếu hiêu quả se dùng tư 4-6 tháng- Tránh các chông chỉ định, lạm dụng và tương tác thuôc- Đánh giá điêu trị: Theo dõi qua nhật ký cơn đau- Giảm liêu và ngưng thuôc tư tư (2-3 tuần) khi cơn đau được kiểm

soát5.2.4 Chọn thuôc với các bênh kèm theo

- Chon thuôc có tác dụng trên cả hai bênh- Không dùng loại thuôc điêu trị migraine có chông chỉ định vơi

bênh kèm theo- Không dùng thuôc điêu trị bênh kèm theo có tác dụng làm nặng

bênh migraine- Chú ý tương tác thuôc- Phụ nữ trong thời kỳ sinh sản- Chon thuôc điêu trị được bênh lý kèm theo

+ Tăng huyết áp hay đau thắt ngưc: ức chế beta+ Trầm cảm: chông trầm cảm ba vong+ Động kinh hay hưng phấn: Valproic acid, Topiramate+ Run vô căn: Topiramate

- Các thuôc có chông chỉ định do bênh lý kèm theo+ Ức chế beta trên bênh nhân trầm cảm, suyễn, huyết áp thấp+ Valproic acid trên bênh nhân trầm cảm, bênh Pakinson

5.2.5 Thuôc chọn lựa Hàng thứ nhất

253


- Ức chế beta : Propranolol- Ức chế Calci: Flunarizine- Thuôc chông động kinh:

+ Valproic acid: chứng cơ vê hiêu quả trung bình nhưng sử dụng nhiêu+ Topiramate : chứng cơ vê hiêu quả rất tôt nhưng ít thông dụng

Hàng thứ nhì- Chông trầm cảm ba vong: Amitriptyline

+ Sử dụng cho bênh nhân có các bênh kèm theo Đau đầu loạn căng cơ Rôi loạn giấc ngủ Trầm cảm

- Kháng viêm không corticoid :Naproxen Hàng thứ ba

- Gabapentine- Fluoxetin- Aspirine- Pizotifen- Riboflanvin- Methylsergide- Verapamil- Clonidine

Botulinum toxin: không có bằng chứng hiêu quả

6 Kêt luận

- Điêu trị cắt cơn đau hiêu quả, tránh lạm dụng thuôc- Chon lưa thuôc ngưa cơn thích hợp vơi bênh nhân- Điêu trị đủ thời gian- Chú ý bênh lý kèm theo- Các guidelines là phương tiên tham khảo

+ Nhức đầu là triêu chứng rất thường gặp trong thưc hành lâm sàng+ Bênh sử, lâm sàng và cận lâm sàng giúp chẩn đoán trong các trương hợp nhức đầu thứ phát+ Đôi vơi nhức đầu nguyên phát chẩn đoán dưa và bênh sử,đặc tính cơn đau và chẩn đoán loại trư

254


+ Cần lưu ý các trường hợp nhức đầu vơi các triêu chứng báo động,


1. Phác đồ điêu trị Bênh viên Cấp cứu Trưng Vương2. Phác đồ điêu trị Bênh viên Nguyễn Trãi3. Phác đồ điêu trị Bênh viên Nguyễn Tri Phương.

255


BỆNH PARKINSON

1. Định nghĩa

Bênh Parkinson là tình trạng hê thông thần kinh bị tổn thuơng theo tuổi tác, gây ảnh hương đến tình trạng cử động, thăng bằng và kiểm soát cơ của bênh nhân.

2. Triêu chứng Ba đặc điểm nhận dạng một bênh nhân Parkinson là run (lắc) khi nghỉ ngơi, cứng khơp và chậm chạp khi bắt đầu một cử động nào đó ( được goi là bradykinesia). Tư thế không vững là dấu hiêu thứ tư, tuy nhiên nó chỉ xuất hiên trong trường hợp muộn, thường là khi bênh nhân đã bị bênh 8 năm hoặc hơn.

2.1 Run khi nghỉ ngơi:

-Thường là bắt đầu ơ 1 bàn tay và sau đó dưng lại.

-Ở hầu hết các trường hợp se trơ nên tồi tê hơn trong tình trạng stress, cải thiên khi nghỉ ngơi hoặc ngủ

-Sau vài tháng hoặc vài năm ,BN bắt đầu run giật cả 2 tay nhưng không đôi xứng

-Triêu chứng run giật có thể có ơ lươi, môi ,cằm.

- Run giật của bênh hiên diên và dễ thấy nhất ơ ơ các chi khi nghỉ ngơi.

-Động tác run giật của BN giông như động tác đang lăn 1 viên thuôc bằng bàn tay hoặc chỉ là sư run vẫy bàn tay hoặc cánh tay.

2.2 Cứng khớp:

- Cứng khơp được biểu hiên qua giảm khả năng kháng lại lưc tác động của người khác làm di chuyển các khơp.

-Lưc kháng này có thể đi theo đường thẳng hoặc theo hình răng cưa.

-Co và duôi cổ tay trong trạng thái nghỉ ngơi để kiểm tra dấu hiêu này.

-Cứng khơp có thể thấy rõ ràng hơn khi có những cử động cô ý của chi đôi bên

2.3 Di chuyên chậm chạp:

- Sư chậm chạp trong di chuyển, giảm các cử động tư ý và giảm phạm vi cử động.

256


- Nó được biểu hiên ra ngoài bằng các dấu hiêu: viết chữ nho, giảm khả năng thể hiên cảm xúc ơ khuôn mặt, giảm tỷ lê chơp mắt và nói nho.

2.4 Tư thê không vững:

- Mất thăng bằng và phản xạ giúp đứng vững.

-Triêu chứng này là 1 cột môc quan trong vì nó rất khó trị và là nguyên nhân phổ biến của sư tàn tật trong giai đoạn muộn.

Các triêu chứng khác:

- Bênh nhân có thể cảm thấy cứng người khi bắt đầu bươc đi, xoay người, hoặc khi bươc qua bậc cửa.

- Có thể xuất hiên tư thế cong gập của cổ, thân và chi.- Những thay đổi vê tâm thần có thể xảy ra muộn và ảnh hương đến khoảng 15-

30% người bênh Parkinson.- Có thể giảm trí nhơ ngắn hạn và giảm thị trường của mắt.- Tính chất khơi phát điển hình của Parkinson là không đôi xứng mà dấu hiêu phát

hiên đầu tiên thường thấy nhất là run vẫy không đôi xứng ơ 1 tay. Khoảng 20% trường hợp có dấu hiêu đầu tiên được phát hiên ra là tình trạng vụng vê xuất hiên ơ 1 tay.

- Một thời gian sau, BN se cảm thấy các dấu hiêu tiến triển của triêu chứng cứng khơp , di chuyển chậm chạp và các vấn đê vê bươc đi(rôi loạn dáng đi)

3. Lâm sàng và cận lâm sàng3.1. Chẩn đoán ơ giai đoạn sớm

- Ngày trươc , chỉ cần có 2 trong 3 triêu chứng chính(run giật, cứng khơp và di chuyển chậm chạp) là đã có thể xác địnhchẩn đoán bênh Parkinson. Nhũng tiêu chuẩn này nếu đứng riêng re se sai lầm trong khoảng 25% trường hợp.- Những nghiên cứu khảo sát lại trên những BN đã được xác định chẩn đoáncho thấy triêu chứng giúp chẩn đoán bênh Parkinson chính xác nhất là run giật, tính chất không đôi xứng (triêu chứng chỉ xuất hiên ơ 1 bên của cơ thể) và đáp ứng tôt vơi Levodopa (Madopar, Larodopa). Tuy nhiên, những trịêu chứng trên vẫn không thể lúc nào cũng giúp chẩn đoán chính xác được ví có những bênh có các triêu chứng tương tư như bênh Parkinson.

3.2. Chẩn đoán ơ giai đoạn muộn:

257


- Ở giai đoạn muộn của bênh thì các triêu chứng khó có thể nhầm lẫn được và chẩn đoán se được xác định qua 1 bênh sử đơn giản và khám lâm sàng hoàn chỉnh.-Biểu hiên di chuyển khó khăn và chậm chạp trơ nên khá rõ ràng trong giai đoạn muộn.- Hầu hết tất cả BN đêu có chứng run giật ơ giai đoạn này , mặc dù không phải là tất cả, nhưng cũng giúp cho chẩn đoán.- Những chẩn đoán hình ảnh (như MRI và CT Scan) cũng cần được thưc hiên ngay tư đầu để loại trư những nguyên nhân khác.

3.3. Những chẩn đoán hình ảnh cân thiêt:

-PET(Positron emission tomography) và SPE CT(Single-photon emission computed tomography) là 2 phương tiên chẩn đoán hình ảnh có cả độ nhạy và độ dặc hiêu cao trong chẩn đoán xác định và chẩn đoán phân biêt bênh Parkinson vơi những hội chứng Pakinson thứ phát.- Mục đích sử dụng của những phương tiên này là dùng để tầm soát những trường hợp bênh trong cộng đồng có nguy cơ cao.-Giai đoạn bênh Parkinson xảy ra trươc cả khi có triêu chứng trên lâm sàng goi là giai đoạn tiên lâm sàng . Điêu đó có nghĩa là se không thấy bất kỳ triêu chứng nào cho đến khi bị mất 80% tế bào sản xuất Dopamin .-Vào thời điểm này PET se giúp tầm soát và thể hiên sư thay đổi của Dopamin trươc khi có triêu chứng.

4. Điều trị

Mục tiêu điêu trị đôi vơi bênh Parkinson là vưa phải kiểm soát những triêu chứng càng lâu càng tôt vưa hạn chế tác dụng phụ. Các biên pháp điêu trị có thể kiểm soát tôt trong khoảng tư 4 đến 6 năm . sau đó bênh se tiến triển bất chấp các biên pháp điêu trị và có nhiêu trường hợp xuất hiên các biến chứng lâu dài như sư dao động và mất kiểm soát cơ(dyskinesia). Ngoài ra nguyên nhân của sư tàn tật trong giai đoạn muộn con bao gồm cả mất khả năng giữ thăng bằng và thay đổi trạng thái tâm thần. Bác sĩ se chon cách điêu trị tôt nhất tùy thuộc vào những triêu chứng nổi bật của BN.

4.1 Nội khoa:Người bị bênh Parkinson do cử động chậm chạp khó khăn, nên thường trơ nên ỳ

trê hơn, điêu đó lại làm cho bênh tiến triển nhanh hơn nữa. Vì vậy khi bị bênh, nên tập thể dục nhiêu , vận động càng nhiêu thì bênh càng đơ nặng hơn.

258


Bênh nhân nên ăn nhiêu rau và trái cây để tránh táo bón. Không nên ăn kiêng thịt cá, nhưng đưng ăn quá nhiêu một lúc, vì các chất đạm trong thức ăn có thể làm giảm hấp thu thuôc chữa bênh.

Thuôc điêu trị bênh Parkinson hiêu quả nhất là Levodopa kết hợp vơi chất ức chế decarboxylase ngoại biên (Sinemet, Madopar, Atamet …)

Một sô thuôc khác tác động tại synapse dopaminergic cũng hữu ích, đặc biêt khi phôi hợp vơi levodopa. Tất cả những thuôc này đêu có khả năng gây ra những tác dụng phụ như ảo giác, loạn động, buồn nôn, tụt huyết áp tư thế, an thần và mất ngủ nên khi điêu trị cần theo dõi

a. Levopoda : thuôc chủ chôt trong điêu trị hiên nay. Thuôc cần dùng kèm carbidopa hay Benserazide để ức chế men decarboxylase ngoại biên nhằm giảm tác dụng phụ và tăng lượng thuôc vào não. Bênh nhân se đơ run, đơ cứng đơ, cử động nhanh nhẹn hơn. Giai đoạn đầu thuôc có tác dụng rất tôt như vậy, người ta goi là giai đoạn “tuần trăng mật”. Giai đoạn này thường kéo dài vài năm. Vê sau, se phải tăng liêu lượng thuôc thì mơi duy trì được tác dụng. Tuy nhiên nếu dùng liêu cao và kéo dài thì có những tác dụng bất lợi vê sau, do vậy đưng vội dùng thuôc này, và nếu đã dùng rồi thì đưng vội vã tăng liêu thuôc.

Liêu dùng khơi đầu vơi Modopar 250mg : ¼ v x 3 lần / ngày tăng dần theo đáp ứng. Hay Sinemet 50/200 : ½ v môi buổi sáng tăng dần đến 1v x 2 lần/ ngày.

b. Thuôc đồng vận dopamin : đứng hàng thứ hai vê hiêu quả kiểm soát tất cả các triêu chứng chính của bênh sau Levodopa. Thuôc kích thích trưc tiếp thụ thể dopamin nhưng hiêu quả giảm triêu chứng không bằng Levodopa. Thuôc thường sử dụng trong giai đoạn đầu của bênh, có thể phôi hợp vơi Levodopa trong giai đoạn tiến triển của bênh.

Các thuôc hiên có :- Bromocriptine (Parlodel) liêu 7,5-40mg/ ngày- Pergolide (Permax) : 0,75 4mg/ ngày- Pramipexole ( Sifrol) 1,5-4,5mg/ ngày

c. Thuôc kháng cholinergic: thường sử dụng hạn chế do tác dụng phụ nhiêu đặc biêt ơ người lơn tuổi (an thần, lú lẫn, giảm trí nhơ, ảo giác, khô miêng, táo bón…). Thuôc thường có tác dụng tôt nhất vơi triêu chứng run. Thuôc thường dùng là Trihexyphenidyl (Artan) viên 2mg liêu tư 0,5 – 2mg x 3 lần / ngày.

d. Ngoài ra con có thuôc Entacarbone, Tolcapone … nhưng ít thông dụng hơn. 4.2 Ngoại khoa:

259


Khi bênh đã nặng, thuôc Levopoda không con công hiêu, và bênh nhân không quá già và không có suy giảm trí nhơ nặng, cũng như không có các bênh toàn thân nặng,thì có thể xem xét điêu trị bằng phẩu thuật. Có 2 kiểu phẩu thuật chữa bênh Parkinson, là kiểu gây phá hủy 1 vài cấu trúc nho trong não , và kiểu đặt điêncưc kích thích vào sâu bên trong não. Tuy nhiên phẫu thuật này ơ Viêt Nam mơi có những tiên lê ban đầu chưa được phổ biến. Kết quả sau mổ rất có thể ngoạn mục. Tuy nhiên, tỷ lê các biến chứng của mổ là như bảng sau:

Biên chứng STN(%) GPi(%)

Biến đổi tâm tính và hành vi 18,4 9,3

Nhiễm trùng 2 2,6

Chảy máu não có triêu chứng 2 4

Đặt điên cưc lêch chô 1,7 2

Rôi loạn ngôn ngữ lời nói 1,5 3,9

Nhồi máu não 0,2 2,2

(STN: phương pháp kích thích nhân dươi đồi thị, GPi : phương pháp kích thích cầu

nhạt trong).


1. Phác đồ điêu trị Bênh viên Nhân dân 115.2. Phác đồ điêu trị Bênh viên Cấp cứu Trưng Vương.

260


SA SÚT TRÍ TUỆ

1.Đại cương:

1.1 Định nghĩa:

Là một bệnh lý thoai hóa thần kinh gây ra suy giảm dần dần trí nhớ và cac chức năng nhận thức so với trước đây, ảnh hưởng đến hoạt động sống và làm việc hàng ngày. Sa sút trí tuệ (SSTT) tăng dần theo tuổi, đặc biệt từ tuổi 60 trở lên.

1.2 Nguyên nhân:

- Bênh Alzheimer, con được goi là lú lẫn tuổi già, là nguyên nhân hàng đầu của sa sút trí tuê. Bênh ảnh hương chủ yếu đến những phần não kiểm soát sư suy nghĩ, trí nhơ và ngôn ngữ.

- Sa sút trí tuê mạch máu xảy ra sau tổn thương não do bênh lý mạch máu não gây ra. Sa sút trí tuê thường xảy ra đột ngột và tiến triển tưng bậc vơi các biểu hiên như giảm trí nhơ, rôi loạn ngôn ngữ, rôi loạn tiêu tiểu và vụng vê khi thưc hiên các động tác… Sa sút trí tuê mạch máu thường xảy ra ơ người bênh bị tai biến mạch máu não, người bênh tiểu đường và cao huyết áp không điêu trị hoặc điêu trị không hiêu quả.

- Các bênh lý thoái hóa não (như bênh Parkinson), ngộ độc kim loại, bênh nhiễm trùng (như giang mai, nhiễm HIV)… cũng gây ra sa sút trí tuê ơ giai đoạn gần cuôi của bênh.

- Một sô bênh lý tổng quát như sôt cao, cơ thể bị mất nươc, thiếu vitamin và suy dinh dương, tác dụng phụ của thuôc, bênh lý tuyến giáp, nghiên rượu hoặc chấn thương đầu nhẹ cũng có thể gây ra sa sút trí tuê.

2. Phân loại:

2.1 Sa sút trí tuê của bênh chuyên hoa

- SSTT kiểu vo: Alzheimer, thoái hóa võ não không đôi xứng, kết hợp SSTT- Xơ cứng cột bên teo cơ.

- SSTT kiểu dươi vo: Parkison, teo đa hê thông, liêt trên nhân tiến triển, bênh Hungtinton.

2.2 Sa sút trí tuê của bênh mạch máu.

261


- Do nhồi máu não: Lô khuyết, nhiêu ổ, những vị trí thùy trán- thái dương

- Bênh Binswanger

- Hôn hợp

2.3 Sa sút trí tuê do nhiễm độc:

- Rượu

- Kim loại nặng

- Thuôc: An thần gây ngủ, kháng cholinergic, digoxin, kháng H2 thuôc loạn thần có kháng Dopamin

2.4 S sút trí tuê do bênh nhiễm

- HIV, giang mai, lao

- Prion

2.5 Sa sút trí tuê do bất thường cấu trúc não bộ

- Giãn não thất áp lưc bình thường, máu tụ dươi màng cứng, u não

2.6 Sa sút trí tuê do nguyên nhân khác

- Nhược giáp

- Thiếu vitamin B12

- Các bênh chuyển hóa


3.1. Thăm khám lâm sàng

Khai thác kỹ bênh sử là chìa khóa để chẩn đoán SSTT.

Chú ý khai thác kỹ của tưng loại rôi loạn, thời điểm xuất hiên diễn tiến của chúng

Các test thăm do tâm lý thần kinh hoc được sử dụng

- Đánh giá tính chất giảm trí nhớ

Tính chất Quên Mức gia tăng

Nhận biết bởi

Khi có gợi ý KẾT LUẬN

MỨC ĐỘ Thỉnh Chậm Bản thân, Nhơ lại ngay Lành tính,

262


thoảng người thân cần theo dõi thêm

Thường xuyên

Tăng nhanh, nặng gần đây

Bạn bè, hàng xóm

Nhơ lại chậm hoặc không nhơ

Giảm trí nhơ bênh lý

- Đánh giá nhận thức băng test Mini-Cog Nói bênh nhận 3 tư để ghi nhơ. Ve đồng hồ (bình thường vong tron kín, đủ sô, sô đúng vị trí và kim đúng

vị trí).

Nhớ lại từ Vẽ đồng hồ KẾT LUẬN

3 tư Bình thường Giảm nhận thức nhẹ

Bất thường

1-2 tư Bình thường

Bất thường Sa sút trí tuê

Không tư nào Bình thường

Bất thường

- Đánh giá hành vi tâm thân - 3NPI (2) (Đánh giá hành vi tâm thân)

Co Không

Hoang tươngBênh nhâncó thường nghi ngờ ai đó ăn cắp đồ của mình hoặc ai đó đang lên kế hoạch hại mình và gia đình mình không?

Có Không

263


Ảo giác

Bênh nhân có hay không có những hành động như đang nghe ai đó nói hoặc ngồi nói chuyên vơi ai đó dù thật sư không có ai?

Có Không

Kích động/giận dữ

Bênh nhân có chông đôi viêc người khác giúp đơ mình không?

Có Không

Trầm cảmBênh nhân có biểu lộ buồn rầu hoặc tâm trạng chán nản không?Ho có hay khóc không?

Có Không

Lo âuBênh nhân có lo lắng khi bạn rời xa ho không? Ho có những dấu hiêu căng thẳng không?

Có Không

Hung cảmBênh nhân có vẻ hạnh phúc hoặc rất hài long vơi moi viêc không? Luôn xem moi thứ là tôt không?

Có Không

Lãnh đạm, thu rút

Bênh nhân có mất đi thú vui hàng ngày của ho không? Bênh nhân gần như không quan tâm đến hoạt động hoặc kế hoạch của người khác không?

Có Không

Bứt rứt không yên

Bênh nhân có thiếu kiên nhẫn hoặc hay cau có không? Ho có chịu đưng được sư chờ đợi theo kế hoạch dư định tư trươc không?

Có Không

Rôi loạn hành vi Bênh nhân có những hành động cứ lặp đi lặp lại không?

Có Không

Rôi loạn hành vi ban đêm

Bênh nhân có thường đánh thức bạn dậy ban đêm không? Hay dậy quá sơm không? Ngủ ngày quá nhiêu cữ không?

Có Không

Ngon miêng và ăn uông

Bênh nhân sụt cân hay lên cân? Ho có thay đổi loại thức ăn ưa thích không? Có chán ăn không?

Có Không

264


NPI: “ The National Provider Identifer Standard” – Tiêu chuẩn Quốc gia Nhận biết và Giải trình vê Bảo hiểm Y tế của Hoa Kỳ.

- Đánh giá hoạt động sông IADL ( Đánh giá hoạt động sông):Giảm một trong bôn chức năng là có giảm hoạt động sông

Con quản lý tiên bạc không? Con tư uông thuôc theo toa không? Con tư sử dụng các phương tiên công cộng để đi lại không? Con sử dụng điên thoại dễ dàng như trươc đây không?

- Kết luận

CÓ SSTT KHÔNG, khả năng SGNT nhẹ

Giảm trí nhơ bênh lýMini- Cog: SSTTNPI: Có/không có rôi loạnIADL: Giảm tư 1 hoạt động sông trơ lên

Giảm trí nhơ lành tínhMini- Cog: Giảm nhận thức nhẹNPI: Không có rôi loạn/ hoặc trầm cảm nhẹIADL: 4 hoạt động sông bình thường

( IDDL: Instrumental Activities of Daily Living )

3.2. Các triêu chứng:

Giảm trí nhớ (Triêu chứng bắt buộc)

Quên những chi tiết quan trong (tên người thân), kèm theo suy giảm khả năng suy luận, tính toán.

Giai đoạn sơm: giảm trí nhơ gần (khả năng tiếp thu kiến thức mơi giảm), trí nhơ xa con tôt.

Mất ngôn ngữ (aphasia)

Không tìm được tư, nói vong vo. Nói nửa chưng

265


Tránh các cuộc hội thoại phức tạp

Mất định hướng không gian: Đi lạc, ngay những nơi quen thuộc.

Mất dùng động tác (apraxia)

BN giảm khả năng thưc hiên các động tác quen thuộc, khó khăn trong sử dụng các dụng cụ nâng cao và bình thường.

Cuôi cùng không làm được các sinh hoạt cơ bản như ăn uông, tắm giặt, vê sinh cá nhân.

Mất nhận thức (agnosia)

Không nhận thức được đồ vật thông thường, công dụng của đồ vật. Không nhận ra người thân, cuôi cùng không nhận ra được bản thân mình.

Mất khả năng phán đoán, suy luận.

Biêu hiên khác

Trầm cảm, lo âu Các rôi loạn vê hành vi Kích động, la hét, tấn công moi người Vô cảm, xa lánh Rôi loạn giấc ngủ Ảo giác, hoang tương

4. Cận lâm sàng:

4.1. Hình ảnh học: CT và Mri não giúp xác định thay đổi kích thươc bộ não, độ quỵ, não úng thủy.

4.2. EEG: Có hình ảnh đặc hiêu trong bênh Creutzfeldt- Jakob và các rôi loạn khác có liên quan vơi chứng mất trí nhơ

4.3. Dịch não tủy:

4.4. Các xét nghiêm máu khác

Xét nghiêm thường quy

Chức năng tuyến giáp

Định lượng vitamin B12

Homocystein (tăng trong sa sút trí tuê)

266


Các xét nghiêm tìm độc chất, Cu trong nươc tiểu

5. Chẩn đoán.

5.1. Chẩn đoán xác định:

Dưa vào hai tiêu chuẩn DSMIV của hiêp hội tâm thần và tiêu chuần NIA-AA 2011

(National Institute on Aging- Alzheimer’s Association diagnostic criteria)

5.1.1. Tiêu chuẩn DSMIV

- Khiếm khuyết nhận thức trong 2 nhóm sau:

Suy giảm trí nhơ (giảm khả năng hoc các thông tin mơi hoặc nhơ lại các thông tin đã hoc trươc đây)

Rôi loạn một (hoặc vài ) nhận thức sau: Rôi loạn ngôn ngữ (Aphasia) Giảm khả năng nhận thức các động tác vận động dù chức năng cảm giác con

nguyên vẹn (Agnosia) Không nhận biết hoặc xác định được đồ vật dù chức năng cảm giác con nguyên

vẹn (Agnosia) Rôi loạn chức năng thưc hiên các hoạt động kết hợp( như lên kế hoạch, tổ chức,

phân công theo trình tư, tóm tắt)

- Các khiếm khuyết nhận thức trong tiêu chuẩn A 1 và A 2 gây ra sư suy giảm đáng quan tâm vê chức năng xã hội hoặc công viêc khi so vơi khả năng bình thường trươc đây.

- Bênh nhân không đang bị sảng (Delirium)

- Các rôi loạn không phải là biểu hiên của trầm cảm hoặc tâm thần phân liêt.

5.1.2.Tiêu chuẩn NIA_AA (2011)

- Là một bênh lý thoái hóa thần kinh

- Gây ra suy giảm dần dần trí nhơ và các chức năng nhận thức (So vơi trươc đây)

- Ảnh hường đến hoạt động sông và làm viêc hàng ngày.

- SSTT tăng dần theo tuổi, đặc biêt tư tuổi 60 trơ lên.

5.2 Chẩn đoán phân biêt:

- Người già

267


- Tụ máu dươi màng cứng.

- Các bênh nhiễm trùng khác nhau.

- Não úng tủy áp lưc bình thường.

- Thiếu máu

- Thiếu B12 hay folate.

- Giang mai.

- Nhiễm HIV.

- Các thuôc đã dùng hoặc rượu có thể ảnh hương đến trí nhơ và sư tập trung.

- Lú lẫn tăng lên đột ngột có thể là biểu hiên một bênh cơ thể( nhiễm trùng cấp..) hoặc nhiễm độc thuôc. Nếu lú lẫn, khó tập trung chú ý, kích động… xuất hiên cần xem xét “ Mê sảng”.

- Trầm cảm có thể gây các triêu chứng vê trí nhơ, tập trung chú ý giông như sa sút trí tuê, đặc biêt ơ người già. Nếu khí sắc giảm hoặc trầm nổi rõ, xem xét “Trầm cảm”.

6.Điều trị

6.1 Nguyên tăc điều trị:

- Điêu trị phong ngưa

- Điêu trị nguyên nhân

- Điêu trị triêu chứng

- Điêu trị đặc hiêu.

6.2 Điều trị cụ thê

6.2.1. Điều trị phòng ngừa

Điêu trị các yếu tô nguy cơ bênh mạch máu não Tăng HA Đái tháo đường Hút thuôc lá béo phì và rôi loạn lipid máu Chế độ ăn ít béo Tập thể dục và tham gia công tác xã hội

6.2.2 Điều trị nguyên nhân

268


Như các phẫu thuật chấn thương so não, u não, dẫn lưu dịch não tủy. Điêu trị các trường hợp nghiên rượu mãn tính, ngộ độc kim loại Các bênh nhiễm trùng: Giang mai, HIV Điêu trị suy giáp Bổ sung thiếu vitamin B12 Do thuôc Trầm cảm

6.2.3. Điều trị chuyên biêt:

Các thuôc ức chế acetylcholinesterase cải thiên được trí nhơ và nhận thức:dùng trong giai đoạn nhẹ và trung bình:

Liêu khơi đầu Liêu duy trì

Donepezil (Aricept) 5 mg/ ngày 5-10 mg/ngày

Rivastigmine (Exelon) 1,5 mg 2 lần/ ngày 3-6 mg 2 lần/ ngày

Galantamine ( Reminyl) 4mg 2 lần/ ngày 8-12mg 2 lần/ngày

Kháng thụ thể NMDA: Dùng trong giai đoạn trung bình và nặng

Liêu khơi đầu Liêu duy trì

Mematine ( Namenda) 5 mg/ ngày 10mg 2 lần/ngày

Chông oxy hóa

Vitamine E: 1000 đơn vị, 2 lần/ ngày. Hiêu quả không được chứng minh.

6.2.4. Điều trị triêu chứng

Kích động:

269


Depakine 125mg- 500mg, 3 lần/ ngày Gabapentin 100mg- 300mg, 3 lần/ ngày Risperidone 0,5mg- 1mg/ ngày Olanzapine (Zyprexa) 22,5 -10 mg/ngày Quetiapine (Seroquel) 25mg- 100mg/ngày

Trầm cảm:

Notriptyline (Pamelor) 10-25 mg/ngày (thận trong) Venlafaxine ( Effecxor) 37,5 -150mg/ ngày. Paroxetine (Paxil) 10-40 mg/ngày Sertraline (Zoloft) 25mg-100mg/ ngày Fluoxetine (Prozac) 10mg-20mg/ngày Citalopram (Celexa) 10-20mg/ngày.

Rôi loạn giấc ngủ: Nên dùng liêu thấp và trong thời gian ngắn

Zopidem (Ambien) 5-10mg/ ngày buổi tôi. Alprazolam (Xanax) 0,25mg- 1mg/ngày Trazodone (Desyrel) 25mg- 100/ngày.

Ảo giác:

Risperiodone (Rispedal) 0,5-2 mg/ngày Olanzapine (Zyprexa) 2,5-10mg/ ngày Quetiapine (Seroquel) 25mg -100mg/ ngày.

Tài liêu tham khảo:Phác đồ điêu trị Bênh viên Nhân Dân 115.

270


HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ MỤN TRỨNG CÁ

PHÂN LOAỊ

Đâu đen, đâu trăng

NHẸ TRUNG BÌNH

NẶNG RẤT NẶNG

Vài sẩn mụn

(≤ 10 thương tổn khác)

Nhiêu sẩn mụn mủ

Sẩn mụn mủ, cục

(Có tổn thương cục)

Cục nang, sẹo

(Có tổn thương nang )

Tấn công Thuôc thoa đơn

chất

Thuôc thoa phôi hơp

Kháng sinh (uông ) kèm thuôc thoa

không kháng sinh

Kháng sinh (uông )

Kèm

thuôc thoa không kháng

sinh

hoặc/ và

isotretinoin

Isotretinoin (uông)

có thể kèm

kháng sinh (uông)

Hỗ trơ Ánh sáng xanh . Liêu trình : 1-2 lần / tuần, liêu lượng : 40 j/ cm2 trong 20 – 30 phút .(chöa thöïc hieän taïi BVQ8)

Duy trì Retinoid (thoa) Retinoid + Benzoyl peroxide (thoa )

Liêu pháp thay thê

(nữ)Không khuyến cáo

Nội tiêt tô androgen +lựa chọn đâu tiên

Thuôc thoa đơn chất BPO

271


Adapalene Tretinoin Tazarotene Azelaic acid Salicylic acid Lưu huỳnhThuôc thoa kháng sinh: Clindamycine Erythromycin Tetracycline Metronidazole Dapsone

Thuôc thoa phôi hơp: Adapalene BPO- kháng sinh BPO – Retinoine Retinoin – kháng sinhThuôc thoa phôi hơp : (không chứa kháng sinh) BPO – Retinoine

I. ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC THOA Theo dõi trong 6 tuần và đánh giá hiêu quả điêu trị:

o Nếu thành công, xem xét tiếp tục điêu trị vơi liêu duy trì. o Nếu điêu trị không hiêu quả, hãy xem xét thử một phương pháp điêu trị

tại chô thay thế.o Nếu dung nạp kém, xem xét dung azelaic acid hoặc kháng sinh thoa vì

ít kích ứng da hơn. Các phương pháp điêu trị tại chô cho mụn trứng cá thường cải thiên trong

vong 6 tuần. Tuy nhiên, có thể cần 3 – 4 tháng để đạt hiêu quả tôi đa. Khi dung, thoa toàn bộ vùng da bị mụn. Chú ý tránh mắt và miêng.

Có thể cần đến 6 tháng để đạt hiêu quả tôi ưu.II. ĐIỀU TRỊ BẰNG KHÁNG SINH ĐƯỜNG UỐNG :

1. xem xét dùng kháng sinh đường uông :

272


Thuôc thoa tại chô thất bại hoặc không dung nạp. Mụn trứng cá trung bình ơ lưng hoặc vai. Mụn trứng cá trung bình hay nặng. Có nguy cơ gây sẹo.2. Lựa chọn thuôc kháng sinh: o Có thể lưa chon một trong các loại kháng sinh: o Doxycyclineo Minocyclineo Tetracyclineo Clindamycineo Azithromycineo Sulfamethoxazole + Trimethoprimo Quinolone

- phôi hợp thuôc thoa không chứa thành phần kháng sinh.

3. Thời gian dung kháng sinh: Không nên thay đổi kháng sinh nếu mụn trứng cá đang đáp ứng tôt. Nếu không đáp ứng sau 6 – 8 tuần: thay đổi nhóm kháng sinh khác. Thời gian điêu trị kháng sinh có thể kéo dài 4 – 6 tháng .

III. ĐIỀU TRỊ BẰNG ISOTRETINOIN UỐNG: 1. Xem xét dung isotretinoin uông : Không đáp ứng vơi kháng sinh uông kèm thuôc thoa. Mụn trứng cá cục , nang . Bênh nhân trên 15 tuổi. Phụ nữ trong độ tuổi sinh sản cần ký cam kết dùng biên pháp tránh thai an

toàn trong quá trình điêu trị và sau khi kết thúc điêu trị bằng isotretinoin 1 tháng .

2. Theo dõi xét nghiêm: Xét nghiêm mang thai: cần dùng biên pháp tránh thai tuyêt đôi. Xét nghiêm khác:

o Men gan, Triglyceride máu.o Trươc điêu trị, 1 tháng sau điêu trị, môi 3 tháng sau đó.

Ngưng điêu trị khi:

273


o Men gan tăng gấp đôi chỉ sô bình thường.o Triglycerid máu tăng trên 700mg/ dl.

3. Liều điều trị: Liêu 0,5 – 2mg /kg/ ngày. khơi đầu 0,5 mg/kg/ngày: có thể khơi đầu tư 0,3 – 0, 5mg/ kg/ngày. điêu trị cho đến khi đạt tổng liêu không quá 120mg – 150 mg / kg.

IV. LIỆU PHÁP ÁNH SÁNG XANH: (chöa thöïc hieän)1. Chỉ định :

L à liêu pháp phôi hợp. Mụn nhẹ hay trung bình (thương tổn là sẩn mụn mủ).

2. Liêu trình điều trị: Cường độ ánh sáng: khoảng 40 j/cm2. Thời gian chiếu tia: 20 – 30 phút. Liêu trình: 1 -2 lần / tuần. Lưu ý: Thận trong khi dung thuôc gây nhạy cảm ánh sáng trong quá trình

điêu trị bằng ánh sáng xanh.

V. LỰA CHỌN THAY THẾ CHO BỆNH NHÂN NỮ: Xem xét điều trị băng nội tiêt tô : Có những biểu hiên cường androgen như khi kinh nguyêt không đêu, rụng

tóc kiểu hói đầu, hoặc mặt và cơ thể nhiêu lông (đặc biêt là vùng râu như nam giơi).

Đê kháng vơi điêu trị thông thường (bao gồm cả kháng sinh đường uông), hoặc tái phát sau một đợt điêu trị isotretinoin.

Bùng phát mụn trứng cá tiên kinh nguyêt. Đột ngột khơi phát mụn trứng cá nặng. Lưu ý: Cần làm xét nghiêm nội tiết tô trươc khi quyết định điêu trị.

Taøi lieäu nguoàn:Höôùng daãn ñieàu trò muïn tröùng caù, tài liêu lưu hành nội bộ của Bênh Viên Da Liễu Tp Hồ chí Minh,2012

274

Xác định chẩn đoán điều trị

Đánh giá ban đâu về tiền sử, mức độ nặng (2), giải thích mục đích điều trị

Dương da, giữ ẩm, (3) +Tham vấn , giáo dục (4)

Lui bênh (Không có dấu hiêu và triêu chứng)

Điều trị ban đâu(Giảm viêm và ngứa ngay lập tức)

Bôi corticoid (5)Bôi Tacrolimus(6)

Điều trị duy trì(Dùng cho bênh nhân kéo dài hoặc tái phát thường xuyên )Bôi Tacrolimus tại những nơi có dấu hiêu tái phát Bôi cor ti coid cách quãng 2 lần / tuần

Bênh nặng , kháng trịUông cysclosporineAzathioprineMethotretxaten Corticosteroids uô g Quang trị liêuNhập viên

Điều trị các biên chứng Nhiễm trùng : dùng kháng sinh Nhiễm virus: Dùng kháng virusNhiễm nấm: Dùng kháng nấm

Điều trị kêt hơp:

Uông kháng histamine(7)Tránh các yếu tô thúc đẩy(8)Tâm lý trị liêu(9)

Tái phát


HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ VIÊM DA CƠ ĐỊA

274


1. XÁC ĐỊNH CHẨN ĐOÁN: Khi bênh nhân có ≥ 3 tiêu chuẩn chính + ≥ 3 tiêu chuẩn phụ theo tiêu chuẩn của Hanifin và Rajka.

2. ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NẶNG : Theo thang điểm SCORAD SCORAD < 25 : Nhẹ SCORAD 25 – 50 : Trung bình SCORAD > 50 : Nặng

3. DƯỠNG DA, GIỮ ẨM Tắm

o Ngâm hoặc tắm nươc ấm 15 phút / ngày.o Tránh chất tẩy rửao Dùng xà phong tắm pH trung bình , không chất tạo mùi.

Thoa chất giữ ẩmo Dùng chất giữ ẩm đêu đặn, liên tục .o Thoa ngay khi bênh nhân tắm xong và thoa nhiêu lần trong

ngày, cách nhau 4 giờ.o khôi lượng: người lơn khoảng 600g /tuần, trẻ em khoảng

250g / tuần.

4. THAM VẤN, GIÁO DỤC SỨC KHỎE: Cho bênh nhân và người nhà bênh nhân. Hiểu rõ vê bênh và khả năng đáp ứng vơi điêu trị. Thời gian điêu trị. Khả năng tái phát. Tránh cào gãi. Giúp cải thiên chất lượng cuộc sông cho bênh nhân.

5. BÔI CORTICOIDS: Là thuôc được chon đầu tiên trong điêu trị viêm da cơ địa. Tùy theo tuổi, vị trí, tính chất thương tổn, đáp ứng của bênh nhân

…. Mà chon loại mạnh yếu khác nhau.

275


Loại mạnh, dung khoảng 2- 4 tuần, để làm giảm triêu chứng nhanh. Sau đó nên chuyển sang loại nhẹ hơn, dùng 2 lần / tuần để duy trì.

Liêu lượng: không quá 45 g / tuần đôi vơi loại mạnh, 100g / tuần loại trung bình hoặc yếu [ 1 Fingertip Unit (FTU) = 0,5g thuôc, dung cho 2% diên tích thương tổn].

Thời gian duy trì: Tư 2 đến 16 tuần.

6. BÔI TACROLIMUS: Là lưa chon thứ hai cho điêu trị viêm da cơ địa. Tránh dùng cho trẻ em dươi 2 tuổi. Không dùng cho bênh nhân suy giảm miễn dịch. Dùng lượng thuôc nho cần thiết để kiểm soát . Tacrolimus 0,1% cho người lơn, 0,03% cho trẻ em. Thoa 2 lần / ngày tôi đa 3 tuần , giảm con 1 lần / ngày. Thời gian: khi không con thương tổn thì ngưng ( có thể kéo dài 3

năm). Chú ý tác dụng phụ: đo da, nóng , ngứa, viêm nang long, nhiễm

siêu vi, nhạy cảm vơi nóng và lạnh, không dung nạp rượu.

7. KHÁNG HISTAMIN: Là điêu trị hô trợ trong viêm da cơ địa. Có tác dụng giảm ngứa, cải thiên giấc ngủ, cải thiên chất lượng

cuộc sông cho bênh nhân. Nên dùng nhóm có tác dụng an thần.

8. TRÁNH CÁC YẾU TỐ THÚC ĐẨY: Thói quen cào gãi. Stress Nhiễm trùng da. Các chất tiếp xúc kích thích. Các dị nguyên tư thức ăn. Các dị nguyên tư không khí. Vải len. Môi trường nóng, tăng tiết mồ hôi.

276


9. TÂM LÝ LIỆU PHÁP: Cải thiên môi quan hê trong gia đình và xã hội. Giảm tỉ lê bo hoc , bo viêc. Giảm mặc cảm vơi bênh tật. Giảm cào gãi theo thói quen. Đôi khi phải kết hợp vơi Bác sỹ Tâm Thần.

10.NHẬP VIỆN: Khi thương tổn lan toa. Không đáp ứng hoặc đáp ứng kém vơi điêu trị. Biến chứng đo da toàn thaân. Dùng các thuôc ức chế miễn dịch cần theo dõi tác dụng phụ của

thuôc.

Taøi lieäu nguoàn:Höôùng daãn ñieàu trò vieâm da cô ñòa, taøi lieäu löu haønh noäi boä Beänh vieän Da lieãu, 2012.

VIÊM DA TIẾP XÚC1. ĐẠI CƯƠNG

277


- Viêm da tiếp xúc là phản ứng của cơ thể đôi vơi các tác nhân bên ngoài, do hoạt tính của chất gây kích ứng không liên quan đên đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào T, hoặc dị nguyên liên quan đấn đáp ứng miễn dịch qua trung gian tê bào.

- Viêm da tiếp xúc có thể phân thành những loại sau :

Kho chịu chủ quan: cảm giác châm chích và đau nhức, xảy ra nhanh trong vong vài phút sau khi tiếp xúc, thường gặp ơ mặt nhưng không thấy thương tổn. Thường gặp ơ mĩ phẩm hay kem chông nắng.

Viêm da kích ứng tiêp xúc cấp tính: thường hậu quả của một lần tiếp xúc quá nhiêu hoặc một vài lần tiếp xúc ngắn vơi chất kích ứng mạnh hoặc các chất ăn mon.

Viêm da tiêp xúc kích ứng mạn tính: xảy ra sau khi tiếp xúc lặp lại vơi chất kích ứng yếu hơn. Chất kích ứng yếu có thể "ẩm ươt"như chất tẩy rữa, dung môi hữu cơ, xà phong, axit yếu và chất kiêm, hoặc "khô" như không khí có độ ẩm thấp, nhiêt, bột và bụi.

Viêm da tiêp xúc dị ứng: liên qua đấn độ nhạy cảm của hê thông miễn dịch vơi dị nguyên đặc hiêu hoặc dị nguyên dẩn đến viêm da hay làm nặng thêm tình trạng viêm da trươc đó.

Viêm da tiêp xúc nặng lên do ánh sáng, dị ứng ánh sáng và do ngộ độc ánh sáng: Một vài dị nguyên là dị nguyên ánh sáng. Luôn không dể để phân biêt giữa phản ứng ngộ độc ánh sáng vơi dị ứng ánh sáng.

Viêm da tiêp xúc toàn thân: gặp sau khi toàn thân tiếp xúc vơi chất đó, thường là thuôc mà chất này đã có quá mẫn tại chổ trươc đó

2. NGUYÊN NHÂN

Nguyên nhân của viêm da tiếp xúc (VDTX) do các chất trong môi trường, Các chất này đóng vai tro là chất kích ứng hay dị nguyên. Trên thưc tế căn nguyên bênh tồn tại đồng thời các yếu tô nội sinh, kích ứng và dị nguyên, đặc biêt trong chàm bàn tay và bàn chân. Quan trong nhận biết đây là viêm da tiếp xúc kích ứng hay dị ứng

Khác nhau giữa viêm da tiêp xúc kích ứng và viêm da tiêp xúc dị ứng.

Kích ứng Dị ứng

278


Nguy cơ Moi người Thiên vê di truyên

Cơ chế đáp ứng

Không liên quan miễn dịch; yếu tô vật lý và hóa hoc làm thay đổi lơp thượng bì

Phản ứng quá mẫn chậm

Sô lần tiếp xúc

Ít đến nhiêu; tùy thuộc vào khả năng của hàng rào bảo vê da

Một hoặc nhiêu lần để gây quá mẫn

Bản chất của các chất

Dung môi hữu cơ, xà phong Hapten trong lượng phân tử thấp

(kim loại, formalin, cầu nôi oxy)

Nồng độ gây ra

Thường cao Có thể rất thấp

Cách thức khơi phát

Thường tư tư, khi hàng rào bảo vê da bị tổn thương

Một khi đã cảm ứng, thường nhanh; 12_48 giờ sau tiếp xúc

Cách thức điêu tra

Thử tránh tiếp xúc Thử tránh tiếp xúc, patch test hoặc cả hai

Kiểm soát Bải vê giảm tần suất tiếp xúc Tránh hoàn toàn

3. YẾU TỐ NGUY CƠ

Yếu tô thúc đẩy của viêm da tiếp xúc kích ứng- Người có bênh sử viêm da cơ địa có nguy cơ cao nhất- Nghê có nguy cơ như thợ làm tóc, nhân viên y tế, nha sĩ, người cắm hoa, kỹ

sư cơ khí, người bảo dương xe hơi...- Khác: da trắng, khí hậu nhiêt độ thấp, độ ẩm thấp, kích ứng cơ hoc.- VDTX kích ứng do xi măng bùng phát vào mùa hè hoặc khí hậu nóng ẩm

Viêm da tiếp xúc kích ứng là yếu tô nguy cơ của VDTX dị ứng.

4. CHẨN ĐOÁN:

279


4.1 Dịch tê học :

- Bất cứ người nào, chủng tộc nào và cả hai giơi, trong suôt cuộc đời có thể bị VDTX dị ứng. Giữa hai giơi có thể khác nhau, vê cơ bản do yếu tô tiếp xúc khác nhau, dị ứng vơi Nickel thường ơ nữ nhiêu hơn vì ho tiếp xúc nữ trang nhiêu hơn.

- Nghê nghiêp và giải trí đóng vai tro quan trong trong dịch tể của VDTX dị ứng. Dị nguyên cũng khác nhau giữa các vùng miên.

- Viêm da kích ứng tiếp xúc kích ứng chiếm đa sô trong viêm da tiếp xúc.- Viêm da tiếp xúc kích ứng là dạng bênh da nghê nghiêp phổ biến nhất,

chiếm khoảng 70_80% của những rôi loạn da do nghê nghiêp- Khi bị VDTX kích ứng ơ bàn tay, tầm soát có ít nhất 1/3 người này bị

VDTX dị ứng4.2. Lâm sàng- Chẩn đoán viêm da tiếp xúc dưa bênh sử, lâm sàng (thương tổn, vị trí, cách

phân bô...) Mô hoc có thể giúp ích. Patch test giúp xác minh dị nguyên. Quan trong chẩn đoán phân biêt VDTX kích ứng vơi VDTX dị ứng

- VDTX kích ứng: cấp tính thương tổn da thay đổi tư hồng ban đến tạo mụn nươc, ăn mon da, phong vơi hoại tử. Hồng ban giơi hạn rõ và phù nông tương ứng vơi nơi tiếp xúc chất kích ứng. Mạn tính thương tổn da là khô da nứt nẻ hồng ban tăng sưng và tróc vảy rãnh khe nứt tạo mày. Phân bô đơn độc, tại chô rồi lan đến một vùng hoặc toàn thân tùy vào độc tính của tác nhân.

- VDTX dị ứng: Thương tổn da phụ thuộc vào độ nặng, vị trí và thời gian. Cấp tính thương tổn là mụn nươc, chợt xuất tiết và tạo mày. Bán cấp mảng hồng ban nho, vảy khô, đôi khi đi kèm sần đo nho đầu nhon hoặc sần chắc tron. Mạn tính, mảng lichen hóa, tróc vảy, sần nho, tron cứng hoặc sần đầu dẹt, vết trầy sươt, hồng ban và tăng sắc tô. Xác định nơi tiếp xúc ban đầu. Phân bô đơn độc, tại chô rồi lan đế một vùng, toàn thân hoặc ngẫu nhiên hoặc vùng phơi bày.* Khác nhau giữa VDTX kích ứng và VDTX dị ứng

Viêm da tiêp xúc kích ứng Viêm da tiêp xúc dị ứng

280


Triêu Cấp

chứng Mạn

Châm chích, đau ngứa

Ngứa/ đau

Ngứa đau

Ngứa/ đau

Thương Cấp

tổn Mạn

Hồng ban mụn nươc vết chợt đóng mày vảy

Sần, mảng, rãnh nứt, vảy, mày

Hồng ban sẩn mụn nươc vết chợt đóng mày vảy.

Sần, mảng, vảy, mày.

Cấp

Bờ thương

tổn vị trí

Mạn

Bơ rõ, thương tổn tiếp giap hoàn toàn với tiếp xúc

Giơi hạn rõ

Bờ rõ, thương tổn tiếp xúc hoàn toàn vơi nơi tiếp xúc nhưng lan ra ngoai biên; thương có nhưng sẩn nhỏ, có thể bị toàn thân

Giơi hạn rõ, lan rộng

Tiến triển Cấp

Mạn

Nhanh ( vài giờ sau khi tiếp xúc)

Tiếp xúc lập lại sau khi nhiêu tháng đến nhiêu năm

Không qua nhanh (12_72 giờ) sau khi tiếp xúc)

Nhiêu tháng hoặc lâu hơn; năng lên sau môi lần tái tiếp xúc

Nguyên Nhân Phụ thuộc vào nồng độ của tac nhân và tình trang của hàng rào bảo vệ da; chỉ xảy ra khi trên ngưỡng

Phụ thuộc tương đối vào lương tiếp xúc, thương nồng độ rất thấp nhưng phụ thuộc vào mức độ mận cảm

Tần suất xảy ra trên tất cả mọi ngươi Chỉ xảy ra trên ngươi mẫn cảm

281




Mô hoc Cấp

Mạn

Hoại tử tế bào thượng bì, tế bào neutrophil, tạo mụn nươc và hoại tử

Tăng gai, tăng sưng, thâm nhiễm tế bào lympho

Viêm vơi phù gian bảo trong thượng bì (spongiosis), thâm nhiễm tế bào eosin, tế bào lympho trong thượng bì, và tế bào đơn nhân và mô bào ơ lơp bì.

Phù lơp Malpighi kèm vơi tăng gai, mào thượng bì kéo dài, nhú bì kéo dài và rộng; tăng sưng; thâm nhiễm lympho

Patch test Âm tính

Trư khi có viêm da tiếp xúc dị ứng đi kèm

Sư quá mẫn trong viêm da tiếp xúc dị ứng có trên môi phần của da; do đó khi áp dị nguyên vào bất kỳ vùng da gây phản ứng chàm.

Dương tính: Hồng ban và sần, mụn nươc tại nơi test

4.4. Chẩn đoán phân biêt

- Viêm da tiếp xúc phân biêt vơi Asteotic dermatitis ; chàm thể tạng; chàm dạng đồng tiên; Mycosis fungoides; vẩy nến; Viêm da tiết bã.

- VDTX dị ứng phân biêt vơi VDTX kích ứng

5. ĐIỀU TRỊ

282



Nguyên tắc điêu trị

+ Bảo vê da tránh những chất kích ứng: tranh ; bảo vê; dùng các chất thay thế không kích ứng

+ Phát hiên và tránh các dị nguyên (thưc hiên khó)

+ Thăm nơi làm viêc giúp xác định nguồn dị nguyên tiếp xúc và cách thức để tránh

+ Hàng rào bảo vê kem

+ Cortiscosteroids tại chổ, xà phong thay thế, chất làm ẩm. Tacrolimus

Điêu trị

thứ nhất

+ Bảo vê da bằng phương pháp cơ hoc

+ Giữ ẩm


+ Corticosteroids tại chổ

+ Ức chế calcineurin tại chổ

+ Ngăn ngưa tiếp xúc vơi di nguyên

+ Corticosteroids tại chổ

+ Giữ ẩm


+ Ức chế calcineurin tại chổ

+ Prednisolone

+ Kháng sinh tại chổ và toàn thân

Dị ứng anh sáng/ Viêm da tiêp xúc dị ứng

+ Tránh ánh sáng tử ngoại

+ Kem chông nắng - tác nhân cơ hoc

+Tacrolimus

Điêu trị + Ciclosporin +Azathioprine

283


thứ hai +UVB liêu pháp

+PUVA liêu pháp +Ciclosporin

+ PUVA/ UVB

A. Viêm da tiêp xúc kích ứng

- Tránh tiếp xúc vơi các chất gây kích ứng hoặc các hóa chất bằng các phương tiên bảo vê, như găng tay, kính, tấm chắn...

- Chất làm ẩm dùng rộng rãi và thường xuyên tăng giữ nươc cho da, thành phần lipid của chất làm ẩm cải thiêt hàng rào bảo vê da bị tổn thương. Chất làm ẩm giày lipid vưa phong ngưa và điêu trị VTTX kích ứng

Cấp tính: xác định và lấy đi tác nhân gây VDTX kích ứng

+ Đắp mát được dùng trong viêm cấp để ức chế tạo mụn nươc và giảm viêm

+ Glucocorticoid tại chổ loại I. Trong trường hợp nặng Glucocorticoid toàn thân có thể được chỉ định. Prednisone dùng trong 2 tuần, khơi đầu dùng 60mg, giảm dần mổi 10mg môi lần.

Bán cấp và mạn: xác định và lấy đi tác nhân gây VDTX kích ứng

+ Glucocorticoid tại chổ nhóm mạnh betamethasone dipropionate hoặc clobetasol propionate và bôi chất giữ ẩm đủ

+ Khi lành tiếp tục bôi kem/ thuôc mơ để giữ ẩm.

+ Ngay cả khi da nhìn thấy bình thường, khoảng bôn tháng hoặc hơn thì chức năng hàng rào bảo vê da mơi bình thường.

- Pimecrolimus, tacrolimus tại chổ có hiểu quả

B. Viêm da tiêp xúc dị ứng

- Xác định và lấy đi tác nhân gây viêm da tiếp xúc- Đắp ươt/ nhúng ùng bị ảnh hương vơi dung dịch Burow (aluminum acetate)

thuôc tím pha loãng 1/10.000.- Glucocorticoid tại chổ loại I đến III hiêu quả trong giai đoạn sơm- Ngoại trư VDTX dị ứng theo đường không khí có thể điêu trị toàn thân.

284


- Pimecrolimus, tacrolimus tại chổ có hiêu quả.- Glucocorticoid toàn thân dùng trong trường hợp nặng (bênh nhân không thể

tư thưc hiên chức năng hàng ngày như thường lê, không thể ngủ); sang thương rỉ dịch.

6. DIỄN BIẾN VÀ TIÊN LƯỢNG


_ Cấp tính: tiên lượng tôt. Trương thành bênh trong vong 2 tuần khi tác nhân kích ứng bị loại bo

_ Mạn tính: 6 tuần hoặc lâu hơn

_ Tạng dị ứng, chẩn đoán và điêu trị trễ thì tiên lượng kém hơn.

_1/3 VDTX kích ứng do nghê nghiêp lành bênh và chuyển sang nghê khác

_ Khó đánh giá trên lượng thật của VDTX dị ứng bơi vì không có dụng cụ nào chuẩn để lượng giá.

_ Nhiêu bài báo gần đây cho thấy can thiêp sơm và quản lý thích hợp trên 75% bênh nhân lành bênh không có di chứng lâu dài.

_ Tiên lượng tôt liên quan đến xác định dị nguyên tôt hơn, cải thiên phương tiên chẩn đoán, gia tăng hiêu quả phong ngưa và giáo dục bênh nhân

7. PHONG NGƯA

- Tránh tiếp xúc vơi các chất gây kích ứng hoặc các hóa chất bằng các phương tiên bảo vê, như găng tay, kính, tấm chắn...

- Nếu tiếp xúc vơi các chất dị ứng, rửa vùng tiếp xúc vơi nươc hoặc dung dịch trung hoa yếu.

- VDTX kích ứng do nghê nghiêp, thay đổi nghê có thể cần thiết.- Nên mang găng tay bảo vê tay khi làm bất cứ viêc gì ẩm- Dùng các chất ít bị kích như chất thay thế xà phông khi tắm rửa, chất làm

ẩm.- Sau khi lành tiếp tục chăm sóc da thêm nhiêu tháng để tránh tái phát.

285


- VDTX kích ứng là yếu tô nguy cơ của VDTX dị ứng do đó phong ngưa VDTX kích ứng cũng đồng thời phong ngưa VDTX dị ứng.

- Bênh nhân chú ý không chỉ những dị nguyên mà ho dị ứng mà con chú ý đến những dị nguyên do phản ứng chéo. Bênh nhân dị ứng vơi benzocain, ho được báo các chất khác có thể bị dị ứng chéo như thuôc gây tê ester (procaine), thuôc (sulfonamides), thuôc nhuộm vải (chất nhuộm aniline), kem chông nắng (para_aminobezoic acid...)


Phác đồ điêu trị bênh viên Da Liễu TPHCM

CHÀM BÀN TAY(HAND DERMATITIS)

1. ĐẠI CƯƠNG:- Chàm bàn tay hay con goi viêm da bàn tay là bênh thường gặp, tỉ lê hiên

nay mắc khoảng 4% dân sô người lơn.- Nguyên nhân bênh sinh rất đa dạng, các tác nhân kích ứng (xà bông, các

chất tẩy rửa, hóa chất …) là nguyên nhân thường gập nhất.- Đây là bênh lý liên quan đến nghê nghiêp: thợ hồ, thợ làm tóc, người

giúp viêc nhà, nhân viên vê sinh, công nhân trong các nghành tiếp xúc hóa chất.

286


- Lâm sàng rất đa dạng: hồng ban, phù, mụn nươc, tróc vảy, nứt da, tăng sưng, loét, ….

- Điêu trị rát khó lành, bênh thường diễn tiến mạn tính và ảnh hương chất lượng cuộc sông của bênh nhân .

2. NGUYÊN NHÂN:2.1. Viêm da tiêp xúc kích ứng:

Tiếp xúc vơi các chất kích ứng lập đi lập lại nhiêu lần:( xà bông, chất tẩy rửa, hóa chất…) chưa có xét nghiêm đễ chẩn đoán nguyên nhân, chỉ loại trư các chất dị ứng bằng patch test.

2.2. Do viêm da cơ địa:Bênh nhân thường có bênh cảnh viêm da cơ địa. Chẩn đoán dưa vào tiêu chuẩn chẩn đoán viêm da cơ địa của Hanifin và Rajka

2.3. Viêm da tiêp xúc dị ứng:Do phản ứng type IV của miễn dịch qua trung gian tế bào. Các nguyên nhân thường gặp như protein tư thức ăn, nickel sulfate, neomycin sulfate, nhưa Peru, phức hợp chất tạo mùi(fragrance mix), vàng, quaternium-15, formaldehyde, bacitracin, và cacbalt choride… chẩn đoán dưa vào lâm sàng, bênh sử tiếp xúc các chất dị ứng và patch test.

2.4. Chàm bàn tay do nhiều nguyên nhân:Kết hợp giữa viêm da cơ địa, viêm da tiếp xúc kích ứng và viêm da tiếp xúc dị ứng.

2.5. Chàm bàn tay không rõ nguyên nhân

3. CHẨN ĐOÁN:3.1. Lâm sàng

- Tổ đĩa: Mụn nươc ơ long bàn tay, long bàn chân, mặt bên các ngón tay- Chàm dày sưng bàn tay: viêm da các ngón tay tróc vảy,có đường nứt đau,

không có mụn nươc.- Chàm đồng tiên ơ bàn tay: mảng hồng ban hình đồng tiên trên mu bàn tay.

3.2. Chẩn đoán phân biêt:- Vảy nến- Nấm bàn tay- Lichen phẳng

287


- Ghẻ- U hạt vong4. ĐIỀU TRỊ:

288


289


290


Ghi chú: - Thoa corticoids là lưa chon đầu tay trong điêu trị chàm tay. Thoa corticoids

tấn công trong 4-8 tuần, duy trì 3 lần/ tuần, có thể kéo dài 36 tuần.- Chưa có nghiên cứu nào chứng minh Tacroliums hiêu quả hơn corticoids

trong điêu trị chàm bàn tay.- UVB và PUVA ( tại chổ) được xem là lưa chon hàng thứ I trong điêu trị

chàm bàn tay mà không đáp ứng vơi thuôc thoa. Dùng 3 lần / tuần, liên tục 10- 12 tuần .

- Acitrentin và alitretinoin được châu âu và Canada công nhận trong điêu trị chàm tay nặng, có tăng sưng, kháng trị vơi thuôc bôi( Mỹ chưa công nhận) liêu 10 – 30mg/ ngày, liên tục tư 3-6 tháng, hiểu quả 40 – 50%.

- Các thuôc ức chế miễn dịch đường uông chưa được công nhận trong điêu trị chàm bàn tay. Hiêu quả con hạn chế, cân nhắc các tác dụng phụ khi dùng.


Phác đồ điêu trị Bênh viên Da Liễu TPHCM

291


VẢY NẾN

1. ĐẠI CƯƠNGVảy nến là bênh viêm da viêm mạn tính, chiếm khoảng 2 – 3 % dân sô chung. Bênh do nhiêu gien chi phôi qua trung gian miễn dịch. Một sô yếu tô tư môi trường như chấn thương, nhiễm trùng hay thuôc … có thể làm bênh khơi phát trên một cơ địa di truyên.Hiên nay vảy nến được xem như một bênh viêm hê thông, tác động xấu đến chất lượng cuộc sông bênh nhân và hiên vẫn chưa có phương pháp điêu trị thưc sư hiêu quả.

2. NGUYÊN SINH BỆNH HỌC2.1vai trò của di truyền: có ít nhất 9 vùng gen liên quan đến vảy nến (PSORS

1-9) trên các vị trí nhiễm sắc thể khác nhau. Vùng gen quan trong nhất là PSORS 1 (trên nhiễm sắc thể 6p), chiếm đến 50% nguy cơ mắc vảy nến.

2.2Vai trò của miễn dịch

- tế bàolympho T, tế bào gai, tế bào sưng (keratinocyte).

- Các cytokine và chemokine.

2.3 Vai trò của yêu tô môi trường

- Thuôc: lithium, chẹn beta (beta - blockers), kháng sôt rét, kháng viêm không steroid (NSAIDS), tetracycline, glucocorticoids, toàn thân.

- Nhiễm trùng: nhiễm liên cầu ơ amidan, nhiễm trùng da và/hoặc tiêu hóa do Staphyococcus aureus, Malassezia và Candida albicans. Một sô trường hợp nhiễm HIV cũng có thể làm tình trạng vảy nến nặng hơn.

- Chấn thươngda, bong nắng (hiên tượng Koebner).

- Stress.

- Rôi loạn nội tiết, chuyển hóa, nghiên rượu …

3. CHẨN ĐOÁN3.1 Thương tôn da đặt trưng

- Mảng hồng ban không tẩm nhuận, giơi hạn rõ, bê mặt có vảy trắng. kích thươc thương tổn có thể thay đổi tư những sần bằng đầu kim cho đến những bao phủ phần lơn cơ thể. Bên dươi vảy là lơp hồng ban láng đồng nhất và se

292


xuất hiên những chấm xuất huyết khi lấy lơp vảy đi, gây tổn thương mao mạch bên dươi (dấu hiêu Auspitz).- Vảy nến có khuynh hương đôi xứng và đây là đặc điểm có ích cho chuẩn đoán xác định. Tuy nhiên thương tổn 1 bên cũng có thể xảy ra.- Hiên tượng Koebner (+).

3.2 Các dạng lâm sàng vảy nên- Vảy nên thông thường (vảy nến mạn tính ổn định, vảy nến thể mảng): thương tổn da đặc trưng như mô tả ơ trên.-Vảy nên giọt: là những sần nho (đường kính 0.5 – 1.5 cm) ơ thân trên và gôc chi, thường gặp ơ bênh nhân trẻ. Dạng vảy nến này có môi liên quan mạnh vơi HLA – CW6, và nhiễm liên cầu cùng hầu hong thường có trươc hoặc đi kèm vơi khơi phát hay bùng phát vảy nến giot.- Vảy nên mảng nhỏ: lâm sàng giông vảy nến giot, nhưng khơi phát ơ bênh nhân lơn tuổi hơn, diễn tiến mạn tính, và có thể kèm những thương tổn lơn hơn (1-2 cm), dày và tróc vảy nhiêu hơn vảy nến giot.- Vảy nên đảo ngươc (vảy nến nếp gấp, vảy nến ke): thương tổn có những nếp gấp chính của cơ thể như nách, vùng sinh dục – bẹn và cổ. thương tổn là hồng ban giơi hạn rõ, láng, tróc vảy ít hoặc không có, thường nằm ơ vùng da tiếp xúc vơi nhau.- Vảy nên đỏ da toàn thân: là dạng lan rộng của vảy nến, tác động lên khắp cơ thể gồm mặt, bàn tay, bàn chân, móng, thân mình và chi. Hồng ban là đặc điểm nổi bật nhất. Vảy nông khác vơi vảy nến mảng mạn tính. Bênh nhân đo da toàn thân mất nhiêt nhiêu do giãn mạch toàn thân, điêu này có thể dẫn đến hiên tượng hạ thân nhiêt.- Vảy nên mủ: có một sô dạng lâm sàng của vảy nến mủ như vảy nến mủ toàn thân (von Zumbusch), vảy nến mủ hình vong, chôc dạng herpes (impetigo herpetiformis); và 2 thể của vảy nến mủ tại chổ (pustulosis palmaris et plantaris và acrodermatitis continua). Tất cả các thể lâm sàng của vảy nến đêu có chứa bạch cầu trung tính ơ lơp sưng, khi tích tụ đủ nhiêu thì biểu hiên lâm sàng là vảy nến mủ.- Vảy nên tiêt bã: biểu hiên là những mảng hồng ban có vảy dính ơ vùng tiết bả nhờn (da dầu, gôc mũi, nếp mũi má, vùng quanh miêng và quanh xương ức, ke). nếu không có những triêu chứng điển hình của vảy nến, rất khó chẩn đoán phân biêt vơi viêm da tiết bã.

293


- Vảy nên tả lot: thường bắt đầu trong khoảng 3 tuổi – 6 tháng, khơi đầu ơ vùng tả lót là một khoảng hồng ban, một vài ngày sau xuất hiên những sẩn nho màu đo ơ thân mình và có thể ơ các chi. Những sẩn này có vảy trắng đặc trưng của vảy nến.- Vảy nên dạng dải: thương tổn biểu hiên thành dải thường gặp nhất ơ các chi nhưng cũng có thể ơ một dermatome trên thân mình.- Vảy nên khớp (viêm khơp vảy nến): gồm các thể lâm sàng như viêm khơp 1 khơp và không đôi xứng, viêm khơp liên đôt xa, thể giông viêm khơp dạng thấp, viêm khơp biến dạng (A rthritis mutilans), viêm khơp đôt sông và xương cùng.

3.3 Phân loại mức độ nặng của vảy nên

3.3.1 Theo diên tích thương tôn

Trong thưc hành lâm sàng hàng ngày, diên tích vùng da bênh (BSA) được đo bằng quy luật sô 9 và dùng mặt long bàn tay bênh nhân tương ứng vơi 1% diên tích cơ thể. BSA được phân độ như sau: mức nhẹ (<10), mức độ trung bình (tư 10 đến < 20) và mức độ nặng (>30).

3.3.2 Theo chỉ sô PASI

PASI thay đổi tư 0 – 72, chỉ sô càng cao thì bênh càng nặng. PASI được phân độ như sau:

Mức độ nhẹ (<10), mức độ trung bình (tư 10 đến < 20) và mức độ nặng (>20).

3.4 Mô bênh học

- lơp sưng dày có hiên tượng á sưng

- lơp hạt biến mất

- lơp gai mong

- mầm liên nhú dài ra

- có vi áp xe Munro trong lơp gai.

3.5 chẩn đoán xác định vảy nên:

Thường dưa vào lâm sàng. Trong một sô trường hợp bênh sử và thăm khám lâm sàng không đủ chẩn đoán mơi có chỉ định sinh thiết làm giải phẫu bênh để chẩn đoán xác định.

294


4. ĐIỀU TRỊ.

4.1 Nguyên tăc chung

4.1.1 Trươc khi xem xét phương pháp điêu trị cho một bênh nhân cụ thể, cần loại trư các yếu tô khời phát hoặc làm bênh trơ nặng. những yếu tô này bao gồm chấn thương, nhiễm trùng, thuôc và stress tâm lý …

4.1.2 Đánh giá các khía cạnh khác nhau của bênh:

- Diên tích cơ thể bị bênh và mức độ hồng ban, độ dày và tróc vảy của thương tổn.

- Mức độ ảnh hương chất lượng cuộc sông.

- Đáp ứng vơi những điêu trị trươc đó. Bênh nhân se có đáp ứng lâm sàng khác nhau vơi tưng phương pháp điêu trị.

- Các bênh lý kèm theo.

- Các chông chỉ định tương đôi và tuyêt đôi vơi các phương pháp điêu trị phải được nhận biết rõ ràng, nhất là ơ những trường hợp sử dụng quang (hóa) trị liêu và thuôc toàn thân.

- Cuôi cùng, mức độ chịu đưng căn bênh cũng khác nhau giữa các cá nhân. Có bênh nhân không thể chấp nhận một vài thương tổn nho bằng đồng xu ơ những vị trí phơi bày, trong khi điêu này không thành vấn đê đôi vơi bênh nhân khác. Vì vậy chon lưa điêu trị là một quá trình ra quyết địnhdưa vào nhiêu yếu tô, khía cạnh chứ không phải đơn thuần là áp dụng phác đồ vơi những bậc thang điêu trị.

4.1.3 Các chiến lược điêu trị vảy nến:

- Điêu trị kết hợp các thuôc vơi nhau (combination therapy). Ví dụ:

+ Thuôc bôi corticosteroid + dẫn xuất vitamin D3, hoặc

+ Thuôc bôi corticosteroid + tazarotene, hoặc

+ Thuôc bôi corticosteroid + acid salycilic, hoặc

+ Acitretine + thuôc sinh hoc, hoặc

+ Cyclosporine + Methotrexate, hoặc

+ Cyclosporine + thuôc sinh hoc, hoặc

295


+ Methotrexate + thuôc sinh hoc, hoặc

+ UVB ++ thuôc sinh hoc.

- Điều trị theo giai đoạn (sequential therapy):+ Giai đoạn tấn công có thể lưa chon các phương pháp điêu trị tại chô,

toàn thân hoặc có thể phôi hợp cả hai nhằm xóa sạch tổn thương.+ Giai đoạn duy trì sư ổn định, giúp bênh nhân không tái phát.

- Điêu trị xoay vong ( rotational therapy): Luân chuyển giữa các loại thuôc (phương pháp) trị khác nhau nhầm giảm độc tính và giữ hiêu quả điêu trị. Bênh nhân sử dụng một liêu pháp trong một thời gian để đạt hiêu quả mong muôn, sau đó chuyển sang liêu pháp một thời gian… rồi quay lại liêu pháp đầu tiên như thế se hạn chế tôi đa được độc tính tích lũy của các liêu pháp.

4.2. Các phương pháp điều trị vảy nên: Chỉ định, chông chỉ định, cách sử dụng.

4.2.1. Thuôc bôi.

Dẫn xuất vitamin D3:

Chỉ định

- Vảy nến nhẹ đến trung bình: Lưa chon hàng đầu loại đơn trị hay kết hợp.

- Vảy nến nặng: Điêu trị kết hợp.

Chông chỉ định

- Tổn thương lan rộng cần sử dụng thuôc nhiêu hơn khuyến cáo, VD: 100g/tuần calcipotriene/calcipotriol

- Bất thường ơ xương hay chuyển hóa calci ( VD: Sarcoidosis, di căn xương)

- Suy thận.- Dị ứng vơi vitamin D3 hay thành phần của thuôc.- Có thai hay cho con bú.

Cách sử dụng

- Bôi lên thương tổn 2 lần/ngày.

296


Lưu ý: Nếu sử dụng kết hợp vơi quang trị liêu, dẫn xuất vitamin D3 phải được bôi sau khi chiếu tia cưc tím hoặc trươc đó ít nhất vài giờ, vì thuôc có thể làm giảm độ xuyên vào của tia cưc tím.

Corticosteroid:

Chỉ định

- Vảy nến nhẹ đến trung bình: Lưa chon hàng đầu loại đơn trị hay kết hợp.

- Vảy nến nặng: Thường kết hợp vơi dẫn xuất vitamin D3, retinoid, anthralin hay hắc ín tại chô.

- Đơn trị liêu cho vảy nến ơ nếp gấp hay mặt ( thường dùng loại nhẹ)- Những mảng kháng trị cần băng ép ( chất dẻo hay hydrocolloid)


- Nhiễm vi khuẩn, virus hay nấm- Teo da- Viêm da tiếp xúc dị ứng vơi corticoids vưa đến nặng- Có thai hay cho con bú- Có thể xem xét sử dụng trong giơi hạn loại thuôc nhẹ đến trung bình

Cách sử dụng

- Bôi 1- 2 lần ngày- Mặt , vùng ke, da mong, trẻ em : corticoids- Vùng khác ơ người lơn : corticoid vưa đếm mạnh- Mảng dày, mạn tính: corticoids mạch nhất- Corticoids nhóm 1: 2-4 tuần- Giảm liêu dần theo đáp ứng lâm sàng

Lưu ý: lượng thuốc sử dụng tối đa 50g/ tuần loại corticoids rất mạnh và 100g/ tuần loại corticoids mạnh.

297


Tazarotene:

Chỉ định

- Vảy nến nhẹ đến trung bình: lưa chon hàng thứ hai dạng đơn trị hay kết hợp


- Vảy nến mảng không ổn định ơ giai đoạn tiến triển

- Vảy nến đo da toàn thân

- Viêm da tiếp xúc dị ứng vơi tazarotene hay thành phần nào của thuôc

- Có thai hay đang cho con bú

Cách sử dụng

- Bôi trưc tiếp lên vết thương tổn 1 lần/ ngày

- Nên kết hợp vơi các loại thuôc khác như corticosteroid, calcipotriol, quang trị liêu để tăng hiêu quả và độ dung nạp

Thuôc ức chê calcineurine:- Chỉ định: vảy nến ơ mặt và vùng ke ( tư 2 tuổi trơ lên)- Liêu dùng: bôi 2 lần/ ngày Salicylic acid (pha trong mỡ vaseline hoặc dung dịch): 2% đên 10% tùy

theo tuôi và vùng da tôn thương.- Chỉ định: vảy nến mảng- Liêu dùng: bôi 1-2 lần /ngày Thuôc làm mềm da: Urea cream dùng ngoài - Chỉ định: điêu trị hô trợ vảy nến và trong giai đoạn duy trì- Liêu dùng: bôi 1-3 lần/ngày

4.2.2 Quang (hoa) trị liêu ( BVQ8 chưa thưc hiên)

298


Chỉ định và chông chỉ định quang( hoa) trị liêu

Chỉ định

- Vảy nến trung bình đến nặng: lưa chon hàng đầu dạng đơn trị hay kết hợp

Chông chỉ định( tuyêt đôi hay tương đôi)

- Những rôi loạn di truyên làm tăng nhạy cảm ánh sang hay tăng nguy cơ ung thư da(UVB và PUVA)*

- Da type I (UVB và PUVA)*- Bênh da nhạy cảm ánh sang( UVB và PUVA)*- Sử dụng thuôc tại chô hay toàn thân gây nhạy cảm ánh sang có thể tránh

được (UVB và PUVA)*- Bạch biến (UVB và PUVA)*- Tiên sử trươc dây có tiếp xúc vơi arsenic, chiếu xạ ion hóa, hay quang(hóa)

trị liêu quá mức ( UVB và PUVA)*- Sô lần điêu trị PUVA tích lũy cao, vd.>150-200(PUVA)*- Điêu trị vơi cyclosporine(UVB và PUVA)*- Sử dụng thuôc ức chế miễn dịch (UVB và PUVA)- Tiên sử ung thư da(UVB và PUVA;* nếu hiên đang ung thư da, nhất là ung

thư tế bào gai hay melanoma)- Nevi hắc tô bào không điển hình(UVB và PUVA)- Động kinh( nguy cơ ngã/chấn thương;UVB và PUVA)- Tuân thủ điêu trị kém (UVB và PUVA)- Nam và nữ giơi trong độ tuổi sinh sản mà không sử dụng biên pháp tránh

thai(PUVA)- Có thai hoặc đang cho con bú(PUVA)- Đục thủy tinh thể(PUVA)

Chông chỉ định tuyêt đôi

Cần điêu chỉnh liêu và theo dõi kỹ

299


4.2.3. Thuôc toàn thân

Methotrexate:- Chỉ định

- Vảy nến mảng mạn tính(>10%-15% BSA hay ảnh hương đến công viêc hay hoạt động xã hội của người bênh)

+ Vảy nến mủ ( toàn thân hay khu trú)

+ Vảy nến đo da toàn thân

+ Vảy nến khơp (trung bình đến nặng)

+ Vảy nến móng nặng

- Vảy nến không đáp ứng vơi điêu trị tại chô, quang (hóa) trị liêu và /hay retinoid toàn thân

Chông chỉ định(tuyêt đôi hay tương đôi)

- Suy giảm chức năng thận ( độ thanh thải creatinine<60 ml/ph) - Thiếu máu, giảm bạch cầu và/hay giảm tiểu cầu nặng*- Bất thường chức năng gan, viêm gan(đang hoạt tính và/hay gần đây), xơ hóa

nặng, xơ gan, uông rượu nhiêu*- Sử dụng đồng thời thuôc gây độc gan- Sử dụng đồng thời vơi thuôc tăng nồng độ MTX,vd.trimethoprim-

sulfamethoxazole*- Giảm chức năng phổi đáng kể *- Có thai hoặc đang cho con bú*- Đang dư định có con (cả bênh nhân nam và nữ) ©- Hội chứng suy giảm miễn dịch- Nhiễm trùng nặng*- Nhiễm trùng đang hoạt tính- Loét tiêu hóa(đang hoạt tính)*- Viêm dạ dày- Xạ trị đồng thời- Tràn dịch màng phổi hay bang bụng- Quá mẫn vơi MTX*

300


- Bênh nhân khôngđáng tin cậy*

* chông chỉ định tuyêt đôi

© Vì nguy cơ gây đột biến gien và sinh quái thai, phải ngưng MTX 3 tháng trươc khi muôn thụ thai: tiếp tục ngưa thai trong 3 tháng này

Cách sử dụng

- Khơi đầu : test dose 5mg chia thành 2 liêu cách nhau 24 giờ- Sau 1-2 tuần: 7,5 mg chia thành 3 liêu cách nhau 12 giờ

Cyclosporine:- Vảy nến nặng- Các phương pháp điêu trị khác(thuôc bôi, quang ( hóa) trị liêu, acitretin,

methotrexate): không hiêu quả hoặc không thích hợp


- Suy giảm chức năng thận*- Cao huyết áp không kiểm soát- Suy giảm miễn dịch nguyên phát hoặc thứ phát- Sử dụng đồng thời vơi thuôc ức chế miễn dịch - Bênh lý ác tính hiên tại* hoặc trươc đây- Sử dụng đồng thời vơi thuôc tác động vào dược động lưc hoc cùa

cyclosporine- Tiên sử tiếp xúc vơi arsenic- Tiên sử quang (hóa) trị liêu nhiêu lần (>200 PUVA), xạ trị*- Nhiễm trùng nặng*- Nhiễm trùng đang hoạt tính- Có thai hoặc đang cho con bú- Hiên đang sử dụng methotrexate- Bênh gan nặng- Tăng uric,tăng kali/máu- Quá mẫn vơi cyclosporine*

301


- Tiêm vắc xin sông- Động kinh- Đái tháo đường thể tủy kiễm soát kém- Rôi loạn các cơ quan mãn tính nặng- Lạm dụng rượu và ma túy- Kém hấp thu- Bênh nhân không đáng tin cậy*


Cách sử dụng

- Liêu khơi đầu là 3mg/kg/ngày chia làm 2 lần; tăng liêu sau mổi 2 tuần cho đến liêu tôi đa 5mg/kg/ngày

Acitrene :

Chỉ định

- Vảy nến nặng không thể kiểm soát bằng điêu trị tại chô hoặc quang (hóa) trị liêu

- Đơn trị liêu chỉ định cho vảy nến đo da toàn thân hay vảy nến mủ- Điêu trị kết hợp chỉ định cho vảy nến mảng mạn tính

Chông chỉ định ( tuyêt đôi hay tương đôi)

- Rôi loạn chức năng gan nặng*- Rôi loạn chức năng thận nặng(do giảm đào thải)*- Có thai hoặc đang cho con bú*- Phụ nữ trong độ tuổi sinh sản không đảm bảo tránh thai hiêu quả trong quá

trình điêu trị và 3 năm sau khi ngưng acitretine*- Tăng lipid máu, nhất là triglyceride, không thể kiễm soát*- Sử dụng đồng thời vơi thuôc tác động lên tính sinh khả dụng retinoid hay

làm biến đổi chuyển hóa thuôc- Sử dụng đồng thời vơi thuôc gây độc tính gan, vd.methotrexate- Đái tháo đường thể tủy kiểm soát kém

302


- Tiên sử viêm tụy- Uông rượu quá nhiêu*- Sử dụng kính áp trong- Bênh nhân không đáng tin cậy*- Xơ vữa động mạch


Cách sử dụng

- Liêu dùng:25- 50 mg/ngày. Trẻ em: 0,5-1mg/kg/ngày

Lưu ý: chống chỉ đinh hiến mau ở người đang sử dụng actretine

Thuôc sinh học

Chỉ định

Chỉ định chung

- Vảy nến trung bình đến nặng, thích hợp vơi điêu trị toàn thân- Vảy nến khơp, nhất là trường hợp không đáp ứng vơi những thuôc điêu trị

bênh lý thấp khơp

Chỉ định giới hạn

- Vảy nến trung bình đến nặng không thích hợp vơi điêu trị tại chô, quang (hóa) trị liêu, hay điêu trị toàn thân kinh điển do hiêu quả kém hay có chông chỉ định

Chông chỉ định( tuyêt đôi hay tương đôi)

(chông chỉ định chính xác khác nhau giữa môi loại thuôc; một sô chông chỉ định dươi đây mang tính tương đôi, trong khi sô khác mang tính tuyêt đôi*)

- Vảy nến giot, vảy nến mủ, vảy nến đo da toàn thân- Nhiễm vi khuẩn, virus, nấm*- Có nguy cơ nhiễm trùng huyết*

303


- Lao hoạt tính*- Bênh nhân suy giảm miễn dịch- Tiên sử viêm gan B- Có thai( ức chế TNF-a, alefacept và ustekinumab phân loại B)- Đang cho con bú- Có bênh lý ác tính trong vong 5 năm trơ lại đây( không tính ung thư tế bào

gai hoặc ung thư tế bào đáy chỉ có ơ 1 vị trí và đã được điêu trị đầy đủ)- Tiếp xúc quá mức và lâu dài vơi ánh nắng mặt trờ hoặc quang (hóa) trị liêu- Phản ứng dị ứng vơi thuôc sinh hoc*- Dành cho alefacept: sô lượng CD4< 250*mcl*, nhiễm HIV*- Dành cho các thuôc ức chế TNF-a:ANA+(nhất là khi có hiêu giá cao) hay

bênh mô lien kết tư miễn, rôi loạn vê huyết hoc, suy tim sung huyết (NYHA độ III hay IV) hoặc những rôi loạn mất myelin*

- Dành cho ustekinumab: vắc xin BCG trong vong 12 tháng gần đâyLưu ý: chông chỉ định chủng ngưa bằng vắc xin sông trên bênh nhân đang điêu trị vảy nến bằng thuôc sinh hocBCG,Bacillus Calmette-Gue1rin:NYHA, New York Heart Associaton

- Những loại thuôc đang có tại Viêt Nam: Remicade, Sterela.

4.3. Điều trị cụ thê

4.3.1. Vảy nên mảng nhẹ: diên tích thương tôn< 10%

304


4.3.2. Vảy nên mảng trung bình-nặng: diên tích thương tôn > 10%

4.3.2.1. Bênh nhân nam giới trương thành

305


4.3.2.2. Bênh nhân nử trong độ tuôi sinh sản, co sử dụng biên pháp ngừa thai hiêu quả

306


4.3.2.3. Bênh nhân nữ không co ý định ngừa thai

307


4.3.2.4. Bênh nhân < 18 tuôi

308


4.3.3 Vảy nên long bàn tay-bàn chân( ơ nam hay nữ giới không co ý định sinh con)

309


4.3.4. Vảy nên đỏ da toàn thân

310


4.3.5. Vảy nên mủ

4.3.5.1. Vảy nên mủ nhẹ, khu trú

- Chăm sóc tại chô: có thể bôi dung dịch màu eosine, milian

- Đê phong bội nhiễm

- Uông vitamin D3 (sterogy 1): lo 400.000UI, liêu:1/2 lo x 3 lần /ngày, uông cách ngày x10 đợt

4.3.5.2. Vảy nên mủ cấp tính, toàn thân ( Von Zumbusch)

- Cần nhập viên và điêu trị tại phong săn sóc đặc biêt như đôi vơi bênh nhân bong, hoại tử thượng bì nhiễm độc hay đo da toàn thân.

+ cách ly.

+ Cân bằng nươc điên giải.

+ kiểm soát thân nhiêt.

+ Đê phong nhiễm trùng huyết: cấy máu nhiêu lần, kháng sinh phong ngưa

+ Tắm thuôc tím

-Acitretine: 0,5-1 mg/kg/ngày.

4.3.6. Vảy nên khớp

311


4.4 Tiêu chuẩn nhập viên

- Vảy nến đo da toàn thân

- Vảy nến mủ toàn thân

- Vảy nến khơp (có thể hội chẩn chuyên khoa nội khơp)

- Vảy nến mảng diên tích rộng >10%

4.5 tiêu chuẩn xuất viên

- Lâm sàng ổn định.

- Không nổi thêm thương tổn mơi.\

5. Diễn tiên và tiên lương

- Vảy nến giot thường tư giơi hạn, kéo dài 12 – 16 tuần khi không điêu trị gì. Khoảng ½ đến 2/3 bênh nhân sau đó tiến triển đến vảy tính mảng mạn tính.

- Hầu hết trường hợp vảy nến mảng mạn tính thường kéo dài suôt đời, vơi các khoảng thời gian lui bênh và tái phát không thể dư đoán trươc được.

- Khoảng 10 – 30% trường hợp vảy nến bị viêm khơp vảy nến.

- Vảy nến đo da toàn thân và vảy nến mủ toàn thân có tiên lượng kém hơn, bênh có khuynh hương nặng và kéo dài.

312


6. GIÁO DỤC SỨC KHỎE

- Bác sĩ cần xác định rõ cho bênh nhân biết tính chất cũng như tiên lượng bênh để ho an tâm “chung sông” vơi bênh.

- Giữ nên tảng sức khoe tôt: có chế độ ăn hợp lý, ngủ đủ giấc.

- Tránh các yếu tô nguy cơ.

- Phát hiên sơm biến chứng khơp, đo da toàn thân, các bênh lý kèm theo.

- Bo thuôc lá, rượu bia.

- Giảm stress.

- Tuân thủ chỉ định điêu trị của bác sĩ: sử dụng đúng thuôc, đủ thuôc. Không tư mua thuôc điêu trị.



313


MÀY ĐAY MẠN TÍNH (CHRONIC URTICARIA)

Xử trí mề đay mạn tính gồm 2 bước:

- Bước 1:xác định và loại trư các nguyên nhân tiêm ẩn/các yếu tô khơi phát mày đay

- Bước 2 : điêu trị dùng thuôc theo sơ đồ.

1. Bước 1: xác định và loại trừ các nguyên nhân tiềm ẩn/các yêu tô khơi phát mày đay

1.1Thuốc

- Thuôc thường gây mày đay cấp tính, nhưng cũng có thể liên quan đến mày đay mạn tính.

- Khi có một loại thuôc nghi ngờ, nên ngưng hoặc thay thế bằng loại khác nếu viêc sử dụng thuôc là cần thiết.

- Những thuôc gây phản ứng gây giả dị ứng (pseudoallergic reactions) (vd: aspirin), không chỉ khơi phát mà con làm nặng thêm mày đay mạn tính đã có trươc đó.

- Khuyến cáo tránh aspirin và các kháng viêm non-steroid bơi vì những thuôc này làm mày đay mạn tính nặng hơn trong khoảng 30% bênh nhân

- Các thuôc ức chế men chuyển (ACEIs) thường liên quan đến phù mạch nhưng hiếm khi gây mê đay mạn tính. Tuy nhiên cũng nên tránh dùng loại thuôc này trên bênh nhân mê đay mạn tính có phù mạch hay không.

- Những loại thuôc khác cũng được đê cập đến là alcohol, thuôc gây nghiên(codeine, morphine) và viên thuôc ngưa thai.

1.2 Yếu tố vật lý

- Để tránh các yếu tô kích thích vật lý trong điêu trị mày đay, cần có những thông tin chi tiết vê đặc tính của những kích thích đó. Tuy nhiên ơ nhiêu bênh nhân ngương kích thích thấp và viêc phong tránh gần như không thể.

314


- Tránh tạo áp lưc hoặc co xát trên da trong trường hợp mê đay áp lưc và mày đay da ve nổi

- Tránh tiếp xúc vơi gió lạnh trong trường hợp mê đay do lạnh

- Sử dụng kem chông nắng cho trường hợp mê đay do ánh nắng mặt trời.

1.3 Nhiễm trung và ký sinh trung

- Nhiễm virus thường khơi phát hay làm nặng lên tình trạng mày đay.

- Nhiễm trùng như sâu răng, viêm xoang, nhiễm trùng mũi hầu, nhiễm trùng tiểu, bàng quang, nhiễm helicobacter pylori

- Nhiễm ký sinh trùng như giun lươn, giardiasis và amib thường gặp ơ những nươc đang phát triển hay nươc nghèo của châu á. Nhiễm ký sinh trùng đường ruột, nhất là giun sán, làm tăng bạch cầu eosine, tuy nhiên dù không tăng eosine cũng không loại trư nhiễm ký sinh trùng. Mạt bụi nhà (house dust mites) là những dị nguyên có ơ khắp moi nơi và là những tác nhân gây nhạy cảm thường gặp.

1.4 Qua trình viêm

- Ngoài các bênh lý nhiễm trùng, quá trình viêm mạn tính được xác định là nguyên nhân của mày đay trong một sô trường hợp, ví dụ như viêm dạ dày, viêm thưc quản trào ngược, hay viêm đường mật.

1.5 Cac tự khang thể chức năng(functional auto antibodies)

- Điêu trị giảm các tư kháng thể chức năng được chỉ định trong những trường hợp mày đay mạn tính có tư kháng thể(+), không đáp ứng vơi tất cả điêu trị khác.

- Những phương pháp điêu trị làm giảm các tư kháng thể chức năng là: loc huyết tương, ciclosporin, truyên tĩnh mạch immunoglobulin, methotrexate, azathioprine, mycophenolate mofetil, cyclophosphamide, anti-IgE (omalizumab), và tacrolimus.

1.6 Cac bệnh hệ thống

- Mày đay mạn tính có thể là 1 đặc điểm liên quan đến cường giáp hoặc nhượng giáp viêm giáp Hashimoto). Một sô bênh nhân tuyến giáp bình thường có tư kháng thể, điêu trị bằng thyroxine làm giảm triêu chứng mày đay.

1.7 Chế độ ăn

- Tránh những thức ăn nghi ngờ.

315


1.8 Cac yếu tố khac

- Phấn hoa, nấm môc, bào tử, lông thú vật, mạt bụi nhà, và khói thuôc lá có thể khơi phát mày đay.

- Mày đay có thể nặng hơn trong suôt thai kỳ và trươc kỳ kinh.

- Mày đay cũng xảy ra ơ những người gắn đinh kim loại trong xương đùi, răng giả lim loại và trám răng.

- Trầm cảm cũng có thể gây ra và làm nặng hơn mày đay mạn tính.

316


317


Diễn giải:

2.1.Điều trị hàng thứ nhất

- Histamine là chất trung gian chính của mày đay và thuôc kháng histamine H1 không an toàn ( non-sedating H1 antihistamine) là điêu trị đầu tiên và chính yếu cho tất cả các thể mày đay.Loại thuôc này có hiêu quả trên nhiêu bênh nhân.

- Các ns AH thế hê mơi có ít hoạt tính đôi giao cảm hơn thế hê cũ nên là lưa chon đầu tiên trong điêu trị mày đay mạn tính vơi tỉ lê đáp ứng là 44-91%

- Để đạt kết quả ổn định, nên sử dụng thuôc kháng histamine đêu đặn kể cả khi không có triêu chứng. sử dụng thuôc nên căn cứ vào tuổi, tình trạng thai kỳ, sức khoe và đáp ứng của tưng người.

- Tóm lại, nhờ vào tính an toàn cao, kháng sinh histamine thế hê thứ 2 được xem như chon lưa hàng đầu trong điêu trị mày đay.

2.2. Điều trị hàng thứ hai:

Nếu triêu chứng vẫn con sau 2 tuần, nên điêu chỉnh phát đồ điêu trị và có thể tăng liêu nsAH lên 2-4 lần so vơi liêu thông thường (xem bảng 1)

2.3. Điều trị hàng thứ ba:

-Nếu triêu chứng vẫn con sau 1-4 tuần, phác đồ tăng liêu nsAH nên chuyển sang kết hợp vơi 1 kháng histamine H1 thế hê thứ nhất an thần hoặc đổi nsAH khác hoặc thêm một thuôc đôi kháng leukotriene

-Nếu triêu chứng bùng phát mạnh, nên sử dụng corticosteroid toàn thân trong 3-7 ngày.

-Viêc sử dụng corticosteroid toàn thân trong điêu trị mày đay vẫn con là vấn đê bàn cãi.Dùng corticosteroid toàn thân trong thời gian ngắn vơi liêu dao động cho dân Châu Á (10-30 mg prednisolone) trong nhưng trường hợp mày đay mạn tính kháng trị không đáp ứng vơi kháng histamine H1. Corticosteroid có hiêu quả cao nhưng không nên điêu trị trong thời gian dài vì có những tác dụng phụ như tiểu đường, tăng huyết áp, loãng xương và xuất huyết dạ dày ruột.

-Các thuôc đôi kháng thụ thể leukotriene như zafirlukast (20 mg x2 lần/ngày) và montelukast (10 mg/lần /ngày) có hiêu quả trong điêu trị mày đay mạn tính, nhất là những trường hợp mày đay có liên quan đến thuôc kháng viêm non-steroid và chất phụ gia trong thưc phẩm.

318


2.4. Điều trị hàng thứ tư:

-Nếu triêu chứng vẫn con sau 1-4 tuần, tiếp tục liêu nsAH và kết hợp thêm ciclosporin, hoặc kháng histamine H2, hoặc Dapsone, hoặc Omalizumab. Nếu triêu chứng bùng phát mạnh , nên sử dụng corticosteroid toàn thân trong 3-7 ngày.

-Có thể thử liêu pháp miễn dịch (immunotherapy) trên bênh nhân mày đay tư miễn nặng kháng trị. Ciclosporin được chứng minh có hiêu quả trên những trường hợp mày đay nặng đáp ứng kém vơi vơi điêu trị thong thường bằng kháng histamine.

-Truyên tĩnh mạch Immunoglobulin liêu cao, loc huyết tương trong 1 sô bênh nhân mày đay mạn tính nặng có tư kháng thể.

-Theo một sô báo cáo, tacrolimus uông, methotrexate liêu thấp, hydroxychloroquine, sulfasalazine và dapsone vơi tính điêu hoa miễn dịch cũng có hiêu quả trong điêu trị mày đay mạn tính.

-Nói chung không nên điêu trị mày đay mạn tính bằng corticoids kéo dài, tuy nhiên có thể sử dụng costicosteroids trong viêm mạch mày đay và kết hợp loại thuôc này vơi colchicines hay dapsone

-Ciclospoin liêu đến 5mg/ kg/ ngày được chứng minh có hiêu quả trên bênh nhân mày đay mạn tính.

319


320




321


VIÊM QUẦNG VÀ VIÊM MÔ TẾ BÀO

(ERYSIPELAS AND CELLULITIS)

1. ĐẠI CƯƠNG (ĐỊNH NGHĨA)

- Viêm quầng là nhiễm trùng của lơp bì nông và mạch bạch huyết nông.

- Viêm mô tế bào là tình trạng nhiễm trùng ơ lơp bì sâu và mô dươi da hầu hết do Str.pyogenes hay S.aureus

2. NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH

- Viêm quầng thường do strepciccus nhóm A tan huyết β (rất hiếm gặp nhóm C và nhóm G) và ít khi có liên quan đến S.aureus.

- Viêm mô tế bào: streptococcus nhóm A tan huyết β và S.aureus là những tác nhân thường gặp. Nhiễm trùng ổ cân sâu và cơ do vi khuẩn ky khí kết hợp vơi các tác nhân Gr(+) và Gr(-), bao gồm cả Clostridia Ở những cơ địa suy giảm miễn dịch, có thể gặp những tác nhân hội sinh, nấm, và ký sinh trùng.


- Lạm dụng thuôc và rượu, ung thư và đang hóa trị liêu ung thư, bênh lý bạch huyết mản tính, xơ gan tiểu đường, hội chứng thận hư, suy giảm miễn dịch, giảm bạch cầu, suy dinh dương, suy thận, xơ cứng động mạch hê thông.

4.CHẨN ĐOÁN

4.1. Dịch tễ học

- Moi lứa tuổi

- Viêm mô tế bào thường gặp ơ tuổi trung niên và người già, viêm quầng thường gặp ơ trẻ em và người già.

4.2. Lâm sàng

- Viêm quầng: thường bị trên mặt hay ơ chi dươi, có dấu hiêu đau báo trươc, hồng ban trên bê mặt, màng phù có ranh giơi rõ vơi mô bình thường, và hồng ban có màu đo tươi. Những đặc điểm này được mô tả là hình ảnh vo

322


cam. Nếu có phù trươc hay những bất thường vê giải phẩu, bờ có thể không rõ ràng

Sôt có thể báo trươc các dấu hiêu tại chổ, và thỉnh thoảng, trươc khi suất hiên tổn thương ơ phần da của chi dươi, bênh nhân có đau bẹn do phì đại hạch vùng này. Viêm hạch và abcess rất hiếm. thỉnh thoảng, khi tổn thương lan nhanh có thể hình thành bóng nươc.

- Viêm mô tế bào: mặc dù cũng có những đặc điểm của viêm quầng nhưng bờ giữa vùng da bênh và da bình thường không rõ ràng, thỉnh thoảng có mủ. Trong một sô trường hợp, lơp thượng bì có thể hình thành bóng nươc hay bị hoại tử. Có thể có triêu chứng toàn thân như sôt, lạnh run và mêt moi, viêm bạch mạch (±)


- Chẩn đoán chủ yếu dưa vào lâm sàng

- Nhuộm Gram và cấy vi khuẩn

- Cấy máu trong những trường hợp nghi ngờ nhiễm trùng huyết.

5. ĐIỀU TRỊ

5.1.Nguyên tăc điều trị

- Điêu trị trong hầu hết trường hợp là tiêu diêt Streptococci và S.aureus. Những trường hợp nhẹ, điêu trị 10 ngày kháng sinh bao phủ vi khuẩn Gr(+).

5.2. Điều trị cụ thê:

- Tại chô: bất động và nâng cao chi bị bênh, cũng như đắp ươt có thể thưc hiên.

5.3. Các chọn lựa điều trị:

- Viêm quâng: trường hợp đơn giản, bênh nhân ngoại trú

Penicillin V 500mg/6 giờ

Dicloxacillin 500mg 4 lần/ ngày

Amoxiccillin + clavulanic acid 25mg/kg 3 lần/ngày

323


Nếu dị ứng penicillin, thay bằng macrolide hay clindamycine

Clindamycine 15mg/kg/ngày chia làm 3 lần

Erythromycine 250-500mg 4 lần/ngày

- Viêm mô tê bào

Vơi các trường hợp nhẹ, bênh nhân ngoại trú

Cephalexin 250-500mg 4 lần/ ngày

Dicloxaccillin 500mg 4 lần/ ngày

Lưa chon thay thế

Clindamycine 15mg/kg/ngày chia làm 3 lần

Azithromycin 500mg ngày đầu, 250mg trong 4 ngày tiếp theo

Các trường hợp nặng, bênh nhân nội trú

Ampicillin/ sulbactam (Sultamicillin) 25-50mg/kg/ngày chia làm 2 lần

Ticarcillin/clavulanate (Timentin) 3,1g tĩnh mạch môi 4-6 giờ

Imipenem/cilastatin 500mg tĩnh mạch môi 6-8 giờ

Meropenem 500mg tĩnh mạch môi 8 giờ

Cephazolin tĩnh mạch 1g môi 8 giờ

Các trường hợp kháng trị, nghi nhiễm tụ cầu kháng methicillin (MRSA)

Vancomycin 1g tĩnh mạch 2 lần/ngày

Linezolid 600mg 2 lần/ngày

5.4. Tiêu chuẩn nhập viên

Nhập viên xem xét ơ những trường hợp nặng hay những bênh nhân cần sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch.

324



Viêm mô tế bào, có hay không có hình thành abcess, có khuynh hương lan vào mạch bạch huyết và máu và làm cho tình trạng trầm trong nếu không được điêu trị. Ở những bênh nhân phù mãn tính, tiến trình bênh có thể lan nhanh và hồi phục chậm, mặc dù có dẫn lưu và sử dụng kháng sinh.

Viêm quầng không biến chứng tư giơi hạn ơ bạch huyết và mô dươi da. Ngay cả trươc khi điêu trị, bênh cũng tư giảm trong 7-10 ngày.

Cả viêm quầng và viêm mô tế bào có khuynh hương tái phát lại cùng vị trí, có thể là do hậu quả của tình trạng tắc nghen mạch bạch huyết mãn tính và phù dai dẳng.

7. PHONG NGƯA (GIÁO DỤC SỨC KHỎE)

Vơi những bênh nhân đã có những đợt viêm mô tế bào trươc đó (đặc biêt là ơ vị trí phù mạch bạch huyết mãn tính): mang vơ hô trợ, sát khuẩn da, kháng sinh phong ngưa (penicillin G, dicloxacillin, hay erythromycin 500mg/ ngày)



325


NẤM DA

(SUPERFICIAL FUNGAL INFECTION)

Bênh vi nấm cạn do vi nâm có khả năng xâm nhập, sinh sông trên da và niêm mạc

gây nên, gồm có các loài:

- Dermatophytes

- Candida species

- Malassezia species

Nhiễm vi nấm cạn là bênh da thường gặp, bênh phát triển trong điêu kiên nóng, ẩm

và vẹ sinh kém.

BỆNH NẤM DA DERMATOPHYTE

1. ĐẠI CƯƠNG

Ở cơ thể người các loại vi nấm này chỉ có thể nhiễm , sông và gây bênh ơ lơp sưng của da, lông và móng (không sông và gây bênh được ơ miêng và âm đạo là nơi thiếu lơp sưng)

2. NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH

Nấm da do dermatophytes thường do các giông nấm:

Microsporum (1 loài)Trichophyton (23 loài)Epidermophyton (18 loài)

Nguồn gôc: người, súc vật, đất

3. CHẨN ĐOÁN

3.1Dịch tễ học

Sư lây nhiễm do tiếp xúc vơi các vảy da có mang bào tử nấm tư người bênh, đặc biêt trong môi trường sông tập thể thiếu vê sinh và khí hậu nóng ẩm.

3.2Lâm sàng

Nấm da Dermatophyte có thể biểu hiên ơ các dạng bênh chủ yếu sau:

326


3.2.1 Nấm da vùng thân (Tinea corporis)

- Có 2 dạng lâm sàng:

+ Dạng mảng tron cổ điển: sang thương phẳng vơi mụn nươc tróc vảy, bờ nổi gồ lan dần theo hương ly tâm, dần dần có thể có các sần đo hoặc mụn nươc. Vùng trung tâm chuyển màu nâu hoặc giảm sắc tô và it vảy. Tổn thương có thể lan rộng, ngứa ít hoặc không triêu chứng.

+ Dạng tổn thương viêm sâu: tổn thương hình tron, bộc phát dữ dội vơi bê mặt gồ lên và có mụn mủ, lầy, đo. Có thể kèm mụn mủ nang lông do sư xâm nhập của nấm vào sâu. Thường có bội nhiễm vi khuẩn, thường do tụ cầu vàng. Khi lành có tăng sắc tô màu nâu hoặc đẻ sẹo.

3.2.2 Nấm bẹn (Tinea cruris )

- Tổn thương thường đôi xứng, bắt đầu ơ nếp bẹn , là mảng có hình bán nguyêt vơi rìa tương đôi ngoằn ngoèo tróc vảy giơi hạn rõ, thỉnh thoảng có dãy mụn nươc ơ rìa tiến triển ly tâm tư nếp bẹn hương ra đùi. Da bên trong vùng tổn thương chuyển màu nâu đo, ít vảy, và có nổi sần.

3.2.3 Nấm da bàn tay (Tinea manuum)

Bênh âm thầm và tiến triển chậm trong nhiêu tuần, tháng , năm.

- Ngứa vưa phải, ngứa nhẹ hoặc không ngứa.

- Nấm da mu bàn tay điển hình có rìa nhô cao, đo và có vảy, có thể sần và mụn nươc ơ rìa và trung tâm.

- Nấm da long bàn tay có cùng biểu hiên khô da, tăng sưng lan toa như nấm da long bàn chân và thường đi kèm vơi nấm long bàn chân. Thường gặp tổn thương ơ một bàn tay kèm hai bàn chân hoặc hai bàn tay kèm một bàn chân.

- Bênh dễ bị bo qua do nhầm tương triêu chứng khô da, dày , tróc vảy là do lao động nặng.

3.2.4 Nấm da bàn chân (Tinea pedis)

- Thường gặp ơ tuổi thanh niên và trung niên, nam hay gặp hơn nữ, hiếm thấy trươc tuổi dậy thì.

- Viêc mang giày kín thuận lợi cho nấm phát triển. sàn phong thay đồ, phong tắm công cộng là những nơi tạo sư phơi nhiễm vơi nấm đáng chú ý.0

327


- Nấm da bàn chân thể hiên ơ ba dạng cổ điển:

+ Nấm kẽ ngon: thường gặp ơ kẻ ngón chân 4-5. Da ke ngón bị khô, tróc vảy, nứt nẻ hoặc trắng bợt, ẩm ươt và sưng mong.

+ Dạng nấm da troc vẩy mạn tính ơ bàn chân:

Long bàn chân dày sưng và bao phủ vảy mịn màu trắng bạc; da đo hồng, nhạy đau và có thể có kèm ngứa

Có thể nhiễm nấm cả ơ bàn tay đồng thời.

Thường gặp tổn thương nấm da ơ một bàn tay kèm hai bàn chân hoặc hai bàn tay kèm một bàn chân.

+ Nấm da bàn chân cấp tính co mụn nước:

Các mụn nươc tiến triển nhanh ơ long bàn chân và mu chân, có khi tập hợp thành bóng nươc không vơ do nằm dươi lơp da dày của long bàn chân.

Thường có bội nhiễm vi khuẩn.

Có thể có nấm móng chân phôi hợp.

Tìm nấm trưc tiếp vơi dung dịch KOH tư vùng da ẩm ươt ơ ke ngón là khó. Vì vậy cấy tìm nấm rất hữu ích trong trường hợp này.

3.2.5 Nấm vùng da đâu (Tinea capitis)

Bênh thường gặp nhât ơ trẻ em, do tiếp xúc mật thiết vơi người bênh , thường ơ chung nhà.

Bào tử nấm phát tán vào không khí, lưu lại lâu dài ơ lược chải tóc, bàn chải, mên, điên thoại bàn. Nhiễm microsporum canis tư vật nuôi ( đặc biêt là mèo )

Có 4 dạng lâm sàng;

- Nấm da đâu dạng viêm da tiêt bã (thường gặp nhất): có vảy dính chặt ơ da đàu lan toa hoặc loang lổ, mịn, trắng. Thường có viêm hạch.

- Nấm da đâu dạng viêm (Kerion): một hoặc vải vùng da rụng tóc có mủ vơi viêm lầy, nhạy đau, khi lành có thể để lại sẹo. Có thể có sôt, hạch vùng chẩm , tăng bạch cầu.

328


- Nấm da đâu dạng “chấm đen”: có những vùng rụng tóc rộng vơi da không viêm. Da đầu tróc vảy ít hoặc trung bình, có thể có hạch chẩm. Do các bào tử nhân đôi làm yếu và gãy tóc sát da đầu làm xuất hiên các chấm đen.

- Nấm da đâu dạng mủ: có những vùng có mủ hoặc vảy ơ bê mặt.

3.3Cận lâm sàng

- Cạo da tìm nấm trưc tiếp vơi dung dịch KOH.

- Cấy tìm nấm nếu viêc xét nghiêm trưc tiếp không xác định được.

4. ĐIỀU TRỊ

4.1Nguyên tăc điều trị

- Chẩn đoán sơm và điêu trị kịp thời, tránh lây lan.

- Điêu trị đúng phác đồ, đủ liêu trình , đủ liêu và liên tục.

- Áp dụng các biên pháp khử mầm bênh trong áo quần và đồ dùng vào cuôi đợt điêu trị; điêu trị đồng loạt trong tập thể sông chung có lan tràn bênh.

4.2Điều trị cụ thê:

- Khuyến cáo không dùng các dạng kem bôi có thành phần phôi hợp kháng nấm/ corticosteroid dô tác dụng trị liêu rất kém và gây biến chứng teo da.

- Giữ khô da các vùng có nếp ke có tác dụng hạn chế tái phát.

4.2.1 Kháng nấm dùng tại chỗ: nên bôi 2 lần/ ngày trong tôi thiểu 2 tuần. Tiếp tục dùng thêm 1 tuần sau khi sang thương biến mất:

- Imadazoles (clotrimazole, miconazole, ketoconazole, econazole, oxiconazole, sulconazole, sertaconazole).

- Allylamines ( naftifine, terbinafine).- Naphthionahtes ( tolnaftale).- Substituted pyridine ( ciclopinox olamine )

4.2.2 Kháng nấm dùng đường toàn thân:

Nấm bẹn:

- Itraconazle 200mg/ngày x 1-2 tuần- Terbinafine 250mg/ngày x tuần- Fluconazole 150mg tuần 1viên x 2-4 tuần

329


Nấm da vùng thân và mặt:

- Itraconazole 250mg/ngày x 2 tuần- Terbinafine 250mg/ngày x 2 tuần- Fluconazole 150mg 1 lần môi tuần trong 3 đến 4 tuần

Điêu trị bằng kháng sinh đường uông khi có bội nhiễm vi khuẩn.

Khi có tổn thương viêm nặng có thể có uông Prednisone liêu trình ngắn ngày để hạn chế sẹo.

Nấm da bàn tay – bàn chân:

Kết hợp kháng nấm dạng uông và kháng nấm dạng bôi 2 lần môi ngày đôi vơi trường hợp bênh cấp tính và lan rộng:

- Người lơn: Griseofulvin 250mg 1-2 viên x 2 lần/ngày x 3-6 tuần.

Thuôc thay thế:

- Itraconazole 100mg 2 viên x 1-2 lần/ngày x 1-2 tuần

Hoặc:

- Terbinafine 250mg/ngày x 2-4 tuần

Hoặc:

- Fluconazole 150mg tuần 1 lần trong 2-4 tuần.

Điêu trị nhiễm nấm móng đi kèm đoi hoi thời gian dài hơn.

Bội nhiễm vi khuẩn nên điêu trị bằng kháng sinh uông, nếu cần nên cấy.

Nấm vùng da đâu :

Cần điêu trị đồng thời bằng cả đường uông và bôi tại chô:

- Griseofulvin 20-25mg/kg/ngày (dung dịch tinh thể nho) hoặc 15-20mg/kg/ngày (viên nang tinh thể siêu nho), chia làm 1-2 lần/ngày x 6-8 tuần. Nên uông kèm thức ăn có chất béo như sữa toàn phần đẻ tăng hấp thu.

Grisseofulvin vôn luôn là lưa chon hàng đầu, nhưng nhiêu trẻ không dung nạp vơi liêu cao và một sô khác lại không đáp ứng.

Điêu trị thêm 2 tuần sau khi tìm nấm trưc tiếp hoặc cấy nấm âm tính.

330


- Terbinafine trong 4-6 tuần có thể là điêu trị hiêu quả nhất:<25 kg: 125mg/ngày25-35 kg: 187,5mg/ ngày>35 kg: 250mg/ngày

- Itraconazole 25-100mg/ngày (2,5-5mg/kg/ngày ) x 6-8 tuần- Fluconazole 6-8mg/kg/ngày x 6-8 tuần. Liêu đơn 150mg môi tuần trong 4

tuần được áp dụng cho trẻ lơn hơn.- Có thể ức chế phản ứng viêm của kerion bằng steroids, uông hoặc trong tổn

thương.- Prednisone 1-2mg/kg/ngày có thể đẩy nhanh sư phục hồi và ngăn viêc tạo

sẹo.- Gội bằng các dầu gội làm giảm nguy cơ phóng thích bào tử và có tác dụng

bảo vê những người sông chung nhà. Dầu gội có thành phần selenium sulfide 1% hoặc ketoconazole 2% trong môi ngày ơ 2 tuần đầu, rồi 2 lần môi tuần trong suôt thời gian con lại của liêu trình uông kháng nấm.

- Các thành viên khác của gia đình cũng nên sử dụng dầu gội 2-3 lần/ tuần.

Chú ý: các kháng nấm dùng đường toàn thân không được chỉ định cho trẻ dươi 6 tuổi, riêng greseofulvin và terbinafine vẫn được chỉ định cho trẻ em trên 4 tuổi.

4.3Theo dõi trước, trong và sau điều trị

Tiêu chuẩn khoi bênh căn cứ trên tình trạng lâm sàng, xét nghiêm tìm nấm, và quan trong nhất là theo dõi sư tái phát để đánh giá.

5. PHONG NGƯA

Các biên pháp phong ngưa nhằm giúp thời gian lành bênh kéo dài, tránh tái phát và tái nhiễm:

- Áp dụng các biên pháp khử mầm bênh trong áo quần và đồ dùng cá nhân (áo quần, giày vơ, khăn lau mặt và khăn tắm, chậu giặt…) bằng biên pháp nhiêt, bằng bột hay dung dịch kháng nấm.

- Không dùng chung chậu giặt , áo quần, khăn lau…- Điêu trị nguồn lây tư người bênh và cả súc vật ( tho, mèo…)- Chông ẩm ươt , mặc đồ thoáng, không mang giày bít kín, giữ khô da các

vùng nếp kẻ.

331


NẤM MÓNG (ONYCHOMYCOSIS)

1. ĐẠI CƯƠNG:

Nấm móng là nhiễm nấm ơ phần bản móng của ngón tay, ngón chân được gây bơi nhiêu loài vi nấm khác nhau.

Khi đã nhiễm nấm, bênh có xu hương diễn biến mạng tính và âm thầm.

2. NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH:

Nhóm Dermatophyte là nguyên nhân chủ yếu gây tổn thương móng trong đó Trichophyton rubum chiếm 71% và Trichophyton mentagrophytes chiếm 20%.

Aspergillus, Cephalosporium , Fusarium và Scopulariopsi chiếm 4% được coi là tạp nhiễm hoặc không gây bênh , nhưng cũng có khả năng gây nhiễm nấm ơ bản móng.

Nấm men, đại diên là Candida albicans, chiếm 5%

Nhiêu tác nhân vi nấm có thể cùng hiên diên trên cùng 1 móng.


Chấn thương, đặc biêt do mang giày chật làm tăng viêc nhiễm nấm

Làm viêc trong môi trường ẩm ươt

4. CHẨN ĐOÁN

4.1Dịch tễ học:

Tần suất gia tăng theo tuổi.

Bênh chiếm tỉ lê 15-20% ơ lứa tuổi tư 40 đến 60.

Bênh kéo dài mà không có thời gian tư thuyên giảm.

4.2Lâm sàng:

Nấm móng có bôn dạng lâm sàng chính, các dạng này không đơn độc mà có thể cùng xảy ra hoặc ơ bẩn móng kế cận.

Nấm móng có thể đồng thời vơi nấm da tay hoặc chỉ đơn độc

332


Bản móng dày thành khôi vơi các mảnh vơ bên dươi gây khó chịu lúc mang giày vơ.

Nấm mong dưới mong xa (ngoại vi): thường gặp nhất. Nấm xâm nhập phần xa của ơ giường móng. Bản móng xa trơ nên vàng hoặc trắng do tích tụ các mãnh vơ tăng sưng làm cho sưng dày lên và tách khoi giường móng bên dươi.

Nấm mong bên ngoài trăng: gây ra do sư xâm nhập bê mặt của bản móng. Bê mặt móng mêm, khô, giông bột phấn và dễ vơ. Bản móng không dày và vẫn dính chặt vào giường móng.

Nấm mong dưới mong gân: vi nấm đi vào phần sau khu vưc biểu bì của nếp móng và xâm nhập bản móng tư bên dươi. Bê mặt của bản móng vẫn nguyên vẹn. Các mảnh sưng vơ làm tách móng.

Nấm mong Cadida: có thể tổn thương tất cả các móng tay. Bản móng tay trơ nên dày và chuyển màu vàng hoặc nâu.

4.3. Chẩn đoán:

Xét nghiêm để loại trư tất cả các bênh khác có biểu hiên giông vơi nấm móng.

Để chẩn đoán nấm móng nên dưa vào xét nghiêm soi tìm nấm trưc tiếp vơi dung dịch KOH.

Nếu chưa chắc chắn, viêc chẩn đoán cần xác định bằng cấy tìm nấm hoặc gửi mẫu cắt bản móng đi nhuộm mô vơi Grocott’s methenamine silver hoặc vơi phản ứng Periodic acid-schiff

4.4. Cận lâm sàng:

- Xét nghiêm vơi dung dịch KOH mảnh cắt của phần dươi móng hoặc bản móng để phát hiên nấm.

- Cấy để xác định loài nấm và kháng nấm đồ.

- Nên thử công thức máu toàn phần và chức năng gan trươc điêu trị và trong thời gian điêu trị.

5. ĐIỀU TRỊ:

5.1 Tại chỗ:

333


Các kháng nấm bôi tại chô chỉ có tác dụng ơ vùng rìa. Sử dụng kéo dài kháng nấm bôi sau khi đã đáp ứng vơi kháng nấm dùng đường uông se có tác dụng ngăn ngưa sư tái nấm.

5.2 Toàn thân:

- Thuôc:

+ Terbinafine 250 mg/ngày x 6 tuần đôi vơi nấm móng tay và 12 tuần đôi vơi nấm móng chân.

+ Itraconazole 200mg/ngày x 6 tuần vơi nấm móng tay và 12 tuần đôi vơi nấm móng chân. Có thể điêu trị theo liêu nhịp: môi nhịp gồm Itraconazole 200 mg x 2 lần/ ngày x 7 ngày, môi tháng dùng một nhịp( nấm móng tay dùng trong 2-3 nhịp, nấm móng chân dùng trong 3-4 nhịp)

+ Fluconazole 300 mg môi tuần 1 lần trong 6-9 tháng cho đến khi hồi phục bình thường.

- Theo dõi bênh nhân sau 6 tuần và ơ cuôi đợt thuôc uông.- Nếu có thể nên mơ ổ móng ơ môi lần đến khám:

+ Cắt móng bằng kìm để lấy đi phần lơn các mãnh vơ dày và cứng.+ Dùng dụng cụ lách dươi móng để tách phần móng bị bênh và giường móng ơ mức tôi đa có thể.+ Viêc loại bo phần bản móng bị bênh giúp tỉ lê lành cao hơn và chậm tái phát hơn.

- Chú ý : trong hầu hết trường hợp sư hồi phục se chưa thấy rõ sau 12 tuần và cần dặn bênh nhân nên bôi giữ thuôc tại bản móng trong nhiêu tháng để tiếp tục tiêu diêt vi nấm.

6. THEO DÕI:

Tiêu chuẩn khoi bênh căn cứ trên tình trạng cận lâm sàng, xét nghiêm tìm nấm, và quan trong nhất là theo dõi sư tái phát để đánh giá.

7. DIỄN TIẾN VÀ TIÊN LƯỢNG

Điêu trị đường toàn thân cho tỷ lê hiêu quả cao tư 50% đến hơn 80%, vơi tỉ lê tái phát khoảng 15- 20% trong một năm.

334


BỆNH LANG BEN1. ĐẠI CƯƠNG

Là bênh nấm da thường gặp, gây ra bơi vi nấm Pityrosporum orbiculare (Malassezia furfur), là một thành phần của quần thể vi sinh vật của da bình thường. Bênh dễ lây, nhất là vơi người có da nhờn. Khí hậu nóng và ẩm làm da dễ nhiễm bênh.


Bênh thường gặp ơ độ tuổi tuyến bả nhờn hoạt động mạnh ( thanh thiếu niên), giảm hoặc biến mất khi lơn tuổi.

Bênh đặc biêt hay gặp ơ vùng khí hậu nhiêt đơi và bán nhiêt đơi.

Có thể gây ngứa nhất là khi ra nhiêu mồ hôi, nhưng thường không có triêu chứng

3. CHẨN ĐOÁN.3.1 Lâm sàng:

Nhiêu sần vảy trắng, tron, nho ơ nửa trên thân mình. Có thể lan đến cánh tay, cổ,và bụng.Tổn thương ơ mặt thường gặp ơ trẻ em và người da đen.Vảy bột có thể không thấy rõ lúc khám nhưng se dễ thấy khi cạo nhẹ bằng lươi dao mổ sô 15.Tổn thương gây giảm sắc tô ơ người da nâu và có màu hồng hoặc nâu vàng ơ người có màu da khác. Màu sang thương đồng bộ trên môi bênh nhân, nhưng rất khác nhau giữa các trường hợp bênh.Tổn thương có thể kín đáo ơ người da sang màu trong mùa lạnh. 3.2. Cận lâm sàng:

Soi trưc tiếp vảy da vơi dung dịch KOH thấy nhiêu sợi nấm có xu hương vơ thành các mãnh hình que ngắ trộn lẫn vơi cụm bào tử hình chùm nho, cho hình ảnh goi lại là “thịt trong mỳ” 9spaghetti and meatballs).

Soi đèn Wood thấy các vùng giảm sắc tô do nhiễm nấm và phát huỳnh quang màu xanh lá cây nhạt.4. ĐIỀU TRỊ

4.1 Tại chỗ:Được chỉ định để giơi hạn bênh:

335


+ BSI thoa ngày 2 lần trong tuần + Selenium sulfide lotion 2,5% toàn bộ bê mặt da tư gáy xuông đến đùi,để 20 phút rồi tắm sạch. Mồi ngày đắp một lần trong 7 ngày liên. + dầu gội có thành phần Ketoconazole 2% thoa lên da ươt, để bot trong 5 phút rồi rửa sạch. + Xà bong Zinc pyrithione (ZNP bar) dùng để tắm, để bot trong 5 phút rồi rửa sạch. + Các laoi5 kem Miconazole , Clotrimazole, Ecoonazole hoặc Ketoconazole thoa trong 2-4 tuần.

4.2 Toàn thân: áp dụng cho bênh nhân có vùng tổn thương rộng, không đáp ứng vơi thuôc hoặc hay tái phát.

Itraconazole 200mg/ngày x 5 ngày.

Ketoconazole 200mg/ngày x 5 ngày. Cần chú ý kiểm tra chức năng gan trươc khi điêu trị. Thận trong cân nhắc giữa lợi ích –nguy cơ khi sử dụng Ketoconazole đường uông, nhất là bênh nhân có tiên sử bênh gan.

Fluconazole 150 mg(2 viên nang/tuần x 2 tuần)

Terbinatineuong61 không có tác dụng đôi vơi

5. DIỄN BIẾN VÀ TIÊN LƯỢNGCác loại thuôc bôi và uông se loại trư vi nấm nhưng sư giảm bênh tạm thời

dễ tái lại 40-60%.Giảm sắc tô se tồn tại trong nhiểu tuần sau khi diêt hết nấmPhơi nắng giúp phục hồi sắc tô sau điêu trị.

6. PHONG NGƯA- Nên mặc áo quần thoáng, tắm rửa và thay áo quần môi ngày nhất là

vào mùa nóng.- Không dùng chung các đồ dùng cá nhân như khăn lau , quần áo…

336


BỆNH NẤM CANDIDA1. ĐẠI CƯƠNG:Là nhóm bênh gây ra do Candida albicans hoặc các thành vên khác trong nhóm

Candida. Các chủng vi nấm này ký sinh thường xuyên trên cơ thể, khi gặp điêu kiên thuận lợi se làm tổn thương da, móng, niêm mạc và đường tiêu hóa hoặc cũng có thể gây bênh toàn thân. Bênh dễ phát triển trong các điêu kiên nóng , ẩm và vê sinh kém.2. NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH:

- Candida albicans chiếm 70-8-%, là nguyên nhân phổ biến nhất của nhiễm Cadida nông và toàn thân.

- Các chủng như C.tropiccalis, C.parapsilosis, C.guilliernmondii, C.krusei, C.pseudotropicalis, C.lusitaniae, C.glabrata gây bênh vơi tỉ lê thấp hơn.

3. YẾU TỐ NGUY CƠ:- Yếu tô cơ hoc: chấn thương, ẩm ươt, béo phì- Tếu tô dinh dương: thiếu vitamine, thiếu sắt, suy dinh dương.- Thay đổi sinh lý: tuổi già, có thai- Bênh toàn thân: tiểu đường, suy giãm miễn dịch, bênh ác tính, dùng

thuôc như glucocorticoid,ức chế miễn dịch, kháng sinh…4. CHẨN ĐOÁN:

4.1 Dịch tê học:- Khoảng 20% người lơn khoe mãnh có mang vi nấm ơ vùng mũi hong,tỷ

lê này tăng cao ơ bênh nhân nằm viên.- 10% phụ nữ có Candida thường trú ơ âm đạo.- Candida albicans có thể hiên thoáng qua ơ da nhưng không cư trú thường

xuyên và hiếm khi tìm thấy trên da người khoe mạnh- Khi gây viêm quy đầu Candida có thể lây qua bạn tình.- Tỷ lê nhiễm không giông nhau giữa già và trẻ.- Bênh thường gặp ơ những người làm viac65 trong môi trường ẩm ươt

kéo dài.

4.2. Lâm sàng:

Các dạng biểu hiên lâm sàng chủ yếu:

337


- Hãm kẽ do Candida: ngứa, nhạy cãm, đau. Mụn mủ trên nên hồng ban gây các vết trầy sươt có ranh giơi khá rõ ,nhiêu vong, ban đo, các sang thương mủ nho bao quanh bên cạnh.

- Nấm Candida kẽ ngon: các mụn mủ bị xói mon, loét nứt ơ bê mặt thường ơ ke ngón tay 3-4 , ke các ngón chân. Bênh có thể kết hợp vơi viêm khóe móng Candida.

- Viêm da tã lot: đo, phù vơi các sần, mụn mủ, trợt da, tróc vảy tạo hình ảnh như cổ áo long ơ bờ sang thương. Bênh làm tăng nhạy cảm, gây khó chịu khi dính nươc tiểu hoặc phân, khi thay tã.

Thường gặp ơ da vùng sinh dục và quanh hậu môn, mặt trong của đùi và móng.

- Nấm da candida : ơ vùng quần áo ẩm ươt, vùng lưng bênh nhân phải nằm dài ngày.

- Viêm nang long Candida: các mụn mủ nho rời rạc ơ lô nang long. Thường ơ da vùng kín.

4.3. Cân lâm sàng:

- Tìm nấm trưc tiếp: soi trưc tiếp vơi dung dịch KOH, thấy hình ảnh tế bào hạt men và sợi tơ nấm giả.

- Nuôi cấy: nhận dạng các loài Candida, tuy nhiên viêc cấy ra Candida không xác định chẩn đoán nhime64 Candida. Kháng sinh đồ nên được làm trong các trường hợp tái phát. Cần phát hiên bội nhiễm vi khuẩn để xử lý.

5. ĐIỀU TRỊ

5.1 Tại chỗ:

- Các loại kem bôi Castelamine, Nystatin, Clotrimazole, Miconazole, Ketoconazole, econazole, Sertacomazole, Oxiconazole bôi môi ngày 2 lần trong 10 ngày.

- Không nên dùng các dạng kem bôi có thành phần phôi hợp kháng nấm/corticosteroid dù chúng cho đáp ứng ngay do tác dụng kháng viêm nhưng se làm bênh nặng hơn.

5.2. Toàn thân:

338


- Nystatin ( dịch treo,viên nén, viên nang) để diêt Candida đường ruột. thuôc có tác dụng vơi sư tái phát ơ vùng mang tã, vùng sinh hoc. Viên 100.000 đơn vị, uông 4 lần/ ngày

- Itraconazole dạng nang 100 mg,100mg uông môi ngày hoặc hai lần/ ngày trong 2 tuần.

- Fluconazole dạng viên nén150mg/ ngày x1-3 ngày

- Ketoconazole dạng viên nén 200mg. 200mg uông môi ngày hoặc hai lần/ngày trong 2 tuần.

- Amphotericine B đôi vơi trường hợp bênh nghiêm trong.


Bênh dễ tái phát nếu chưa khắc phục một cách hiêu quả các yếu tô thuận lợi: tiểu đường, béo phì,tăng tiết mồ hội, thời tiết nóng, ẩm ươt, đa bênh nội tiết, sử dụng glucocorticoids kéo dài…

7. PHONG NGƯA

Giữ khô vùng kín, rữa bằng benzoyl peroxide bar và dùng bột imidazole.



339


U MỀM LÂY

I. NGUYÊN NHÂN

Nhiễm trùng da do siêu vi Molluscum contagiosum (poxvirus).

II. CHẨN ĐOÁN1. Thương tổn.

Dạng sẩn trơn, chắc, màu trắng, hồng hay có màu da, kích thươc 2-5 mm, lõm ơ giữa, bên trong có chứa chất trắng đục. Thương tổn thường không đau, nhưng có thể phù, viêm đo. Bênh nhân HIV/AIDS hay đang dùng thuôc điêu hoa miễn dịch chông thải ghép có thể xuất hiên thương tổn khổng lồ (đường kính trên 15 mm), sô lượng nhiêu và xuất hiên nhiêu nơi trên cơ thể.

2. Phân bô

Bất kỳ nơi đâu, đặc biên vùng nách, khuỷu , các nếp. Trẻ em có thể xuất hiên thương tổn ơ mặt, thân, tứ chi. Người lơn bị lây nhiễm qua đường tình dục có thương tổn tập trung ơ hạ vị, vùng sinh dục, bẹn, đùi. Hiếm khi ơ long bàn tay, long bàn chân. Trên bênh nhân HIV/AIDS hay suy giảm miễn dịch, thương tổn thường lan rộng và khó trị.

III. ĐIỀU TRỊ1. Nguyên tắc điêu trị

- Trẻ nho, sô lượng ít. o Theo dõi môi tháng, nếu sô lượng nhiêu lên cần xử trí.o Tắm rửa, vê sinh cơ thể sạch se: xôi nươc, dùng xà phong, chà xát

da, xả nươc, lau khô.- Ngăn yếu tô thuận lợi: vê sinh kém, sông chật chội, nóng ẩm.- Khám và điêu trị cho bạn tình (lây nhiễm qua đường tình dục).- Ngưa lây nhiễm cho người khác:

o Dùng khăn tắm, quần áo, vật dụng riêng.o Tránh cào gãi, cẩn thận khi cạo râu.o Tránh tiếp xúc trưc tiếp.o Phá hủy thương tổn.

2. Điêu trị cụ thể

340


- Tùy trường hợp cụ thể, có thể lưa chon các phương pháp sau: o KOH 10%, bênh nhi không hợp tác.o Gây tê bê mặt bằng lidocain/ prilocain (Emla )30 phút trươco Loại bo thương tổn:

Nạo bo thương tổn. Đôt bằng laser CO 2

- Phương pháp khác (có thể điêu trị tại nhà):o Áp lạnh bằng ni tơ long.o Trichloracetic acid 50%.o Podophylotoxin 0.5%creamo Imiquimod 5% (≥12 tuổi).o Tretinoino Cantharidin.

- Tăng cường miễn dịch: HIV/AIDS, ung thư, ghép cơ quan…

IV. DIỄN BIẾN VÀ TIÊN LƯỢNG - Lành tính, tư giơi hạn.- Thương tổn thường tư biến mất trong vong 6-12 tháng, nhưng cũng có

thể lên đến 4 năm.- Bênh nhân HIV/ AIDS nếu đáp ứng tôt vơi liêu pháp kháng virus hoạt

tính cao thì u mêm lây cũng tư khoi sau vài tháng. U mêm lấy nếu tái phát là một dấu chỉ liêu pháp kháng virus HIV thất bại.

Tài liêu tham khảo - Phác đồ điêu trị Bênh viên Da Liễu Tp HCM.

341


VIÊM NANG LÔNG

1. ĐỊNH NGHĨA Viêm nang lông là tình trạng viêm đơn vị nang lông gây ra do nhiễm trùng, dị ứng hóa chất hay Chấn thương vật lý. Tình trạng nhiễm trùng có thể xảy ra nông hay sâu ơ đơn vị nang lông.

2. NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNHS.aureus là nguyên nhân thường gặp nhất của viêm nang lông. Thỉnh thoảng, viêm nang lông do vi khuẩn Gr(-) cũng có thể gặp ơ bênh nhân mụn trứng cá điêu trị lâu ngày vơi kháng sinh. Ngoài ra, một sô trường hợp viêm nang lông do vi nấm.

3. YẾU TỐ NGUY CƠ- Sư tắc nghen, ẩm ươt và tăng tiết mồ hôi của da.- Tẩy lông bằng dao cạo hay waxing, sử dụng corticoid thoa.- Thời tiết nóng và ẩm.- Chàm thể tạng- Tiểu đường.

4. CHẨN ĐOÁN4.1 Dịch tê học

Gặp ơ nam nhiêu hơn nữMoi chủng tộc, thường gặp hơn ơ người Mỹ - Phi

4.2 Lâm sàngViêm nang lông do vi khuẩn Staphylococcus là dạng thường gặp của viêm nang lông nhiễm trùng.Các dạng lâm sàng:

- Viêm nang lông nông (chôc Bockhart): mụn mủ nho, 1-4 mm hay những mảng đóng mài trên nên hồng ban, dể vơ, hình vom xuất hiên ơ nơi sợi lông nhô lên, thường ơ da đầu trẻ em và vùng râu, nách, chi và mông ơ người lơn. các tổn thương thường tụ lại và lành không để lại sẹo.

- Viêm nang lông sâu: Viêm nang râu: là những sần hồng ban to, căng, trung tâm có mụn mủ, thỉnh thoảng hợp lại thành màng có mủ hay đóng mài. Tổn thương có thể ngứa và nhạy cảm. Nếu không điêu trị, tổn thương trơ nên sâu

342


hơn và mãn tính. Trong trường hợp nhiễm nấm, sợi lông thường bị đứt và có những nôt hạt có mủ và thường không đau.

4.3 Cận lâm sàng

Nhuộm Gram và cấy vi khuẩn có thể giúp ích để xác định tác nhân gây bênh, đặc biêt trong những trường hợp nặng, tái phát hay kháng trị.

5. ĐIỀU TRỊ

5.1 Nguyên tăc điều trị:

Làm giảm sô lượng vi khuẩn trên da.

Chăm sóc da tay và thân mình vơi nươc và xà bông diêt khuẩn là cần thiết.

Điêu trị kháng sinh

5.2 Điều trị cụ thê:

Tại chổ vơi những tổn thương nông, khu trú sử dụng các thuôc kháng sinh thoa như mupirocin 2% , Acid Fucidic (Fucidin cream 2%) hay Clindamycin trong 7-10 ngày.

5.3 Các chọn lựa điều trị:

Kháng sinh nhóm β- lactam, macrolide và lincosamides (clindamycin)

Amoxicilline + clavulanic acid 25mg/kg 3 lần /ngày

Dicloxacilline 25-50 mg/kg/ngày

Cephalexin 250-500mg 4 lần/ngày

Azithromycin 500mg ngày đầu, 250 mg trong 4 ngày kế tiếp

Clindamycin 15mg/kg/ngày chia làm 3 lần

Erythromycin 250-500mg 4 lần/ngày

Mặc dù viêm nang lông có liên quan đến Pseudomonas thường tư giơi hạn, ciprofloxacin có thể được lưa chon trong các trường hợp nặng.


Vấn đê cần lưu ý là sư lan rộng của vi khuẩn ra mô xung quanh và sư tái phát.

343


7. PHONG NGƯA (GIÁO DỤC SỨC KHỎE)

- Loại bo yếu tô thuận lợi (đổ mồ hôi, chấn thương, co xát …)

- Điêu trị bênh phôi hợp (tiểu đường, giảm miễn dịch …)

- Thưc hiên vê sinh đúng cách vùng da bênh, dụng cụ cá nhân.

- cắt ngắn râu bằng kéo, thay dao cạo, triêt lông vĩnh viễn nếu tái phát nhiêu lần hay thất bại vơi trị liêu thông thường.

- Vơi những bênh nhân bị viêm nang lông do staphylococus tái phát và những người tiếp xúc gần, thoa mupirocin 2% 2 lần/ngày vào lô mũi trong 5 đến 10 ngày có thể giúp loại trư S.aureus.

Tài liêu tham khảo


344


TRAØO NGÖÔÏC DAÏ DAØY THÖÏC QUAÛN

I. ÑÒNH NGHÓA Traøo ngöôïc daï daøy thöïc quaûn (TNDDTQ) laø töø duøng ñeå chæ söï hieän dieän chaát chöùa trong daï daøy thöïc quaûn .Traøo ngöôïc daï daøy thöïc quaûn coù theå sinh lyù, chöùc naêng (khoâng aûnh höôûng sinh hoaït vaø phaùt trieån theå chaát cuûa treû ) hoaëc beänh lyù coù theå gaây ra suy dinh döôõng, vieâm thöïc quaûn ,vaø moät soá bieán chöùng hoâ haáp khaùc. Thaäm chí töû vong .

Phaàn naøy chæ ñeà caäp treû TNDDTQ ôû treû töø 2 thaùng tuoåi trôû leânII CHAÅN ÑOAÙN :

1. Coâng vieäc chaån ñoaùn .a.Hoûi beänh :

Oùi, oïc söõa,hoaëc thöùc aên lieân quan tôùi böõa aên. Quaáy khoùc voâ côù , bieáng aên. Oùi maùu , trieäu chöùng thieáu maùu maïn. Ñau buïng, caûm giaùc noùng raùt boûng sau xöông

öùc , khoù nuoát (treû lôùn). Trieäu chöùng hoâ haáp keùo daøi : ho , khoø kheø ,

suyeãn khoâng ñaùp öùng ñieàu trò , côn ngöøng thôû . Tieàn caên gia ñình : dò öùng , khoùi thuoác .

b Khaùm : toaøn dieän, chuù yù . Tình traïng dinh döôõng. Thieáu maùu . Trieäu chöùng hoâ haáp . Beänh lyù ñi keøm : baïi naõo , hoäi chöùng Down ,

caùc roái loaïn chaäm phaùt trieån taâm thaàn khaùc .. Quan saùt gia ñình cho treû aên , buù .

345


c Xeùt nghieäm : Ño pH thöïc quaûn : tieâu chuaån vaøng nhöng chæ coù

giaù trò nghieân cöùu , ít coù öùng duïng thöïc tieãn, hieän chöa thöïc hieän ñöôïc .

Sieâu aâm ngöïc buïng : coù > 3 laàn traøo ngöôïc / 5 phuùt treân sieâu aâm , xem nhö coù TNDDTQ.

XQ thöïc quaûn daï daøy caûn quang :- Chieáu : coù theå phaùt hieän traøo ngöôïc töø daï

daøy leân thöïc quaûn .- Chuïp : khi nghi ngôø coù vieâm heïp thöïc quaûn ,

hoaëc caàn phaân bieät beänh lyù laøm heïp ñöôøng tieâu hoùa .

Noäi soi : nghi ngôø coù vieâm thöïc quaûn . Maùu aån trong phaân : khi coù oùi maùu , thieáu maùu

.2 . Chaån ñoaùn :

a. Chaån ñoaùn xaùc ñònh: laâm saøng + ño pH thöïc quaûn 24 giôø .

b. Chaån ñoaùn coù theå : Tröôøng hôïp nheï : oïc 1-2 laàn / ngaøy löôïng ít ,

treû hoaøn toaøn khoûe maïch , khoâng suy dinh döôõng + khoâng coù yeáu toá nguy cô + Ñieàu trò baûo toàn coù keát quaû.

Laâm saøng gôïi yù + sieâu aâm (+) Laâm saøng gôïi yù + Ñaùp öùng ñieàu trò.

c.Chaån ñoaùn phaân bieät : theo trieäu chöùng noåi baät. Oùi. Ñau thöôïng vò , raùt boûng sau xöông öùc . Hoâ haáp.

III ÑIEÀU TRÒ .1 Nguyeân taéc ñieàu trò .

Ñieàu hoøa hoaït ñoäng cô thaét thöïc quaûn döôùi .346


Traùnh caùc yeáu toá laøm giaûm tröông löïc cô thaét thöïc quaûn döôùi.

Chæ duøng thuoác khi coù bieåu hieän TNDDTQ beänh lyù .

2.Ñieàu trò ñaëc hieäu : khoâng coù 3.Ñieàu trò trieäu chöùng : a.Böôùc 1 : ñieàu trò khoâng duøng thuoác .

Naèm saép, keâ ñaàu göôøng cao 300 hoaëc ñaàu baèng >Caàn löu yù naèm saép coù theå laøm taêng nguy cô ñoät töû ôû treû em .

Laøm ôï hôi sau buù . Traùnh caùc yeáu toá laøm taêng aùp löïc oå buïng :

ho, boùn, quaàn aùo quaù chaät… Traùnh caùc thuoác, thöïc phaåm laøm daõn co thaét :

anticholinergic, adrenergic, xanthine, khoùi thuoác laù , soâcoâla…

Laøm ñaëc thöùc aên.Theâm boät vaøo söõa ôû treû buù bình. Chia nhoû böõa aên (khoâng quaù 7 laàn / ngaøy )

Neáu nghi ngôø dò öùng protein söõa boø : duøng söõa thuûy phaân protein trong 2 tuaàn hoaëc loaïi tröø protein söõa boø ra khoûi cheá ñoä aên cuûa meï neáu treû buù meï.

b.Böôùc 2 : duøng thuoác khi böôùc 1 thaát baïi sau 1 tuaàn hoaëc coù daáu hieäu naëng ( hoâ haáp) .Thôøi gian ñieàu trò thöôøng laø 8 tuaàn. Ngöøng duøng neáu sau 1 thaùng vaãn khoâng coù keát quaû. Chuù yù vaãn giöõ böôùc 1 vaø theâm .

Metoclopramid :0,1 -0,15 mg/kg x 4 laàn / ngaøy , tröôùc böõa aên vaø tröôùc khi nguû. Caàn caân nhaéc giöõa hieäu quaû vaø taùc duïng phuï .

Khi coù vieâm thöïc quaûn .

347


- ÖÙc cheá bôm proton ñöôïc FDA Myõ cho duøng ôû treû em > 1 tuoåi laø Omeprazol, Esomeprazol vaø Lansoprazol : Omeprazol ( 0,5 – 2,5 mg/ kg /laàn ) : duøng lieàu thaáp vaø taêng daàn neáu khoâng coù hieäu quaû. Uoáng buoåi saùng, luùc ñoùi, tröôùc aên 30 phuùt . Neáu caûi thieän trieäu chöùng —> Ranitidin ñeã duy trì .

- Ranitidin ( 3,5 mg/kg x 2 -3 laàn / ngaøy )Löu yù : coù theå duøng Ranitidin ( 3,5 mg/kg x 2- 3 laàn / ngaøy ) vaø taêng daàn leân ñeán 20 mg/kg/ ngaøy cho ñeán khi coù hieäu quaû : Neáu thaát baïi —> ÖÙc cheá bôm proton.IV THEO DOÕI :

Tröôøng hôïp nheï : 1 tuaàn ñeå ñaùnh giaù ñaùp öùng ,sau ñoù coù theå ngöøng taùi khaùm.

Tröôøng hôïp khaùc : 1 tuaàn trong thaùng ñaàu , 1 laàn sau 1 thaùng. Sau ñoù moãi 3 thaùng ñeå chænh lieàu theo caân naëng.

Taøi lieäu tham kha o: Phaùc ñoà ñieàu trò Nhi Khoa 2013, Beänh vieän Nhi Ñoàng I.

348


QUAI BÒI) ÑÒNH NGHÓA: - Quai bò laø beänh nhieãm truøng caáp tính do sieâu vi

truøng thuoäc Paramyxovirus gaây ra- Ñaëc tröng laø söng ñau tuyeán nöôùc boït (chuû yeáu laø

tuyeán mang tai ), ñoâi khi keøm vieâm tuyeán sinh duïc, vieâm maøng naõo, vieâm tuïy vaø moät soá cô quan khaùc

II) CHAÅN ÑOAÙN:1)Coâng vieäc chaån ñoaùn:a)Hoûi beänh:

- Tieáp xuùc vôùi ngöôøi beänh quai bò, dòch beänh taïi ñòa phöông.

- Chuûng ngöøa quai bò, tieàn caên quai bò.- Beänh söû: soát, söng haøm moät hoaëc hai beân (theå

khoâng ñieån hình: chæ ñau tuyeán mang tai khi nhai hoaëc uoáng thuoác thöùc uoáng chua

b)Khaùm laâm saøng:- Tuyeán mang tai söng, bôø thöôøng khoâng roõ, da treân

tuyeán khoâng ñoû, khoâng noùng, aán vaøo ñaøn hoài, coù theå keøm theo söng tuyeán haøm döôùi vaø döôùi löôõi

- Loã Stenon söng ñoû, ñoâi khi coù giaû maïc nhöng khoâng coù muû

349


- Tìm bieán chöùng: + vieâm maøng naõo+ vieâm tuyeán sinh duïc (tinh hoaøn, maøo tinh hoaøn, buoàng tröùng) : söng tinh hoaøn, aán ñau hoá chaäu moät hoaëc hai beân+ vieâm tuïy

c) Caän laâm saøng:- Coâng thöùc baïch caàu: baïch caàu bình thöôøng hoaëc

giaûm, tyû leä Lympho taêng.- Amylase maùu taêng 90% caùc tröôøng hôïp - Sieâu aâm tuyeán mang tai khi caàn phaân bieät vieâm

haïch hay vieâm tuyeán mang tai do vi truøng.- Phaân laäp sieâu vi trong maùu, pheát hoïng, dòch tieát loã

Stenon, dòch naõo tuûy, nöôùc tieåu ( neáu coù theå ñeå chaån ñoaùn chính xaùc )

- Phöông phaùp mieãn dòch hoïc (phöông phaùp coá ñònh boå theå, öùc cheá ngöng keát hoàng caàu hoaëc ELISA) ít coù giaù trò chaån ñoaùn.

2)Chaån ñoaùn xaùc ñònh:- Dòch teã: chöa chích ngöøa quai bò, chöa maéc beänh quai

bò, coù tieáp xuùc vôùi beänh nhaân quai bò 2-3 tuaàn tröôùc.

- Laâm saøng: söng tuyeán mang tai moät hoaëc hai beân, loã Stenon söng ñoû

- Caän laâm saøng: phaân laäp sieâu vi ( neáu coù theå )3)Chaån ñoaùn coù theå:- Söng tuyeán mang tai moät hoaëc hai beân4)Chaån ñoaùn phaân bieät:- Vieâm tuyeán mang tai vi truøng: söng, noùng, ñoû, ñau,

chaûy muû töø loã Stenon, sieâu aâm vuøng tuyeán mang tai.

- Vieâm haïch goùc haøm: sieâu aâm vuøng tuyeán mang tai- Taéc oáng daãn tuyeán nöôùc boït do soûi

+ Söng tuyeán mang tai moät hoaëc hai beân taùi ñi taùi laïi

350


+ Chuïp caûn quang oáng tuyeán Stenon.III) ÑIEÀU TRÒ:1)Nguyeân taéc ñieàu trò:- Ñieàu trò trieäu chöùng- Phaùt hieän vaø ñieàu trò bieán chöùng 2)Ñieàu trò trieäu chöùng :- Soát, ñau tuyeán mang tai: Acetaminophen 10 – 15 mg/kg x

4 laàn / ngaøy - Cheá ñoä aên deã nuoát- Saên soùc raêng mieäng.3)Ñieàu trò bieán chöùng:- Vieâm tinh hoaøn:

+ naâng ñôõ taïi choã, nghæ ngôi, haïn cheá vaän ñoäng+ Prednison: 1mg/kg x 7-10 ngaøy

- Vieâm maøng naõo: chuyeån tuyeán treân- Vieâm tuïy caáp: chuyeån tuyeán treân.

Taøi lieäu tham kha o:

Phaùc ñoà ñieàu trò Nhi khoa 2013, Beänh vieän Nhi ÑoàngI.

351


PHÁC ĐỒ SÀNG LỌC TRƯỚC SINH

Chẩn đoán trươc sinh nhằm phát hiên sơm nhất các bất thường của thai ơ

trong tử cung.

Nhóm yếu tô nguy cơ:

+ Mẹ có tuổi tư 35 trơ lên.

+ Tiên sử có con bị dị tật bẩm sinh.

+ Gia đình có con bất thường.

+ Tiên sử tiếp xúc vơi các hoá chất độc hại, thuôc gây dị dạng thai, tia xạ…

Thưc hiên hương dẫn chuẩn Quôc gia vê các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ sinh

sản (2009), vê hương dẫn chi tiết chăm sóc trươc sinh và chẩn đoán trươc sinh và

quản lý thai. Các xét nghiêm cần thưc hiên trong ba tháng đầu và ba tháng giữa

thai kỳ

352


Khám thai định kỳ 3 tháng đâu ( 14 tuân ) hình thành thai nhi:

- Khám ít nhất 1 lần, siêu âm vào khoảng tuần thứ 7 -8 (trễ kinh 3 -4

tuần) để tính tuổi thai, tính ngày dư sanh, vị trí thai, sô lượng thai, tính

sinh tồn…

- Xét nghiêm:

+ Công thức máu, Hemoglobin, Hematocrit và nhóm máu

+ Glucose, creatinine

+ Kháng thể kháng hồng cầu (Test yếu tô Rh),

+ Test tìm giang mai (VDRL)

+ Test HbsAg (Hepatitis B Surface Antigen).

+ IgM, IgG của Rubella

+ Test HIV (Human Immunodeficiency Virut)

Nước tiêu: Tổng phân tích nươc tiểu, cấy nươc tiểu giữa dong.

-Lập hồ sơ khám thai, đánh giá nguy cơ.

- Thời điểm tuổi thai 11 -13 tuần 6 ngày

SA hình thái lần 1, đo độ mờ da gáy (NT- nuchal translucency).

Xét nghiêm sinh hoá máu mẹ/ nguy cơ: Double test+ NT+ tuổi mẹ.

Khám thai định kỳ 3 tháng giữa (tuân lê 15 -26)

Nội dung:

- Kiểm tra chi tiết tiên sử ghi trong lần khám thai đầu ( 3 tháng đầu),

nếu thiếu bổ sung thêm. Chú ý tiên sử sản khoa những lần có thai

trươc.

- Đánh giá thai kỳ nguy cơ cao lại một lần nữa vì các vấn đê mơi có thể

xảy ra ơ bất kỳ thời điểm nào để lượng giá và xử trí nguy cơ kịp thời.

Tầm soát các bênh trong 3 tháng giữa:

- SA hình thái hoc lần 2 ( 20 -22 tuần) để khảo sát dị tật thai nhi.

353


- Tripple test + tuổi mẹ ( tuần 14 – 21) : hội chứng Down, Trisomy 18,

khuyết tật ông thần kinh.

- Test tầm soát đái tháo đường thai kỳ ( 24 -28 tuần)


Hương dẫn quôc gia vê các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ sinh sản, Bộ Y tế, 2009.

HỘI CHỨNG ĐAU BỤNG DƯỚI Hội chứng đau bụng dươi có các trieäu chứng như: tiết dịch âm đạo, đau, chảy máu khi giao hợp và sôt. Hội chứng đau bụng dươi bao gồm cả NKĐSS NKLTQĐTD.

Tất cả các phụ nữ có hoạt động tình dục bị đau bụng dươi cần phải đánh giá cẩn thận để tìm các dấu hiêu viêm tiểu khung. Đau bụng dươi do lậu cầu, Chlamydia có nguy cô dẫn đến vô sinh.

Tuy nhiên đau bụng dươi có thể do một sô bênh cấp cứu ngoại khoa và sản phụ khoa, do đó cần được khám xét cẩn thận để có chẩn đoán và chỉ định điêu trị đúng.

I- Tính chất đau;- Đau có thể cấp tính hoặc mạn tính.- Đau cấp tính: cần loại trư cấp cứu ngoại khoa hoặc sản phụ khoa như:

viêm ruôt thưa, nang buồng trứng xoắn, thai ngoài tử cung, lạc nội mạc tử cung vơ….

- Đau mạn tính: không theo chu kỳ, thường liên quan viêm tiểu khung, viêm phần phụ.

354


2- Nguyên nhân gây đau bụng dươi liên quan đến viêm tiểu khung:

- Lậu cầu khuẩn.- Chlamydia trachomatis.- Vi khuẩn kỵ khí, vi khuẩn Gram âm và liên cầu.

3- Triêu chứng lâm sàng:

- Đau bụng dươi liên tục hoặc gián đoạn, nhẹ hoặc nặng,- Đau, chảy máu khi giao hợp.- Tiết dòch âm đạo.- Có thể sôt hoặc thân nhiêt bình thường.- Tuy nhiên các dấu hiêu lâm sàng của viêm tiểu khung thay đổi và có

thể không rõ raøng.

4- Khai thác tiên sử và bênh sử: chú ý đến chu kỳ kinh nguyêt, biên pháp tránh thai đang sử dụng, thai nghén.

5- Khám lâm sàng:

- Tiết dịch mủ/ nhầy âm đạo cổ tử cung.- Khám hai tay để xác định kích thươc tử cung, đau khi di động của cổ

tử cung và các tình trạng của phần phụ, có máu ra hay không.- Xác định xem có một hoặc hai voøi trứng sưng to hay cứng, có khôi

đau nhạy cảm ơ hô chậu, có phản ứng thành bụng hoặc đau nhạy cảm thành bụng không.

6- Cận lầm sàng:

- Siêu âm - Công thức máu, VS.- Nhuộm gram dịch cổ tử cung và âm đạo.- Test thai nghén.

7- Chẩn đoán:

a- Chẩn đoán phân biêt: Trươc hết cần chẩn đoán phân biêt vơi các cấp cứu ngoại khoa và sản khoa như:

- Viêm ruột thưa cấp

355


- Tắc ruột- U nang buồng trứng xoắn- Thai ngoài tử cung- Các nguyeân nhân khác

b- Chẩn đoán viêm tiểu khung döïa vào các triêu chứng sau:- Có thể sôt- Tiết dịch nhiêu nhất là dịch nhầy mủ ơ cổ tử cung và âm đạo khi

khám- Đau khi di động cổ tử cung và khi giao hợp- Đau cả 2 bên và đau nhiêu hơn ơ một bên- Đau bụng dươi và bên cạnh tử cung- Khôi sưng dính vào tử cung- VS tăng, sô lượng bạch cầu tăng.- Cần xét nghiêm để phaùt hiện các NKLTQĐTD khác và phát hiên

nguyên nhân bênh nếu có.

8- Điêu trị:

- Nếu xác định được nguyên nhân thì điêu trị nguyên nhân.- Caàn điêu trị cho bạn tình, ñặc biêt khi nghi ngờ nguyeân nhân do

lậu hoặc Chlamydia.a- Phác đồ điêu trị lậu

- Ceftriaxon 250mg. tiêm bắp liêu duy nhất, hoặc - Cefixim 200mg x 2 viên, uông liêu duy nhất.

b- Phác đồ điêu trị Chlamydia- Doxycilin 100mg, uông 1 viên, 2 lần /ngày, trong 14 ngày, hoặc - Azithromycin 1g, uông 1 lần/ tuần, trong 2 tuần.- Chú ý: không dùng doxycilin cho phụ nữ có thai, đang cho con bú,

thay thế bằng thuôc : Amoxicillin 500mg, uông 1 viên, 3 lần / ngày, trong 14 ngày.

c- Phác đồ điêu trị viêm nhiễm do vi khuẩn kî khí.- Metronidazol 500mg, uông 1 viên, 2 lần ngày, trong 14 ngày.- Chú ý:

+ Không dùng metronidazol cho phụ nữ có thai ba tháng đầu mà thay thế bằng Amoxcillin 500mg, uông 1 viên, 3 lần ngày, trong 14 ngày.

356


+ Không uông rượu , bia trong thời gian điêu trị cho tơi sau khi hết thuôc 24 giờ.

8- Thông tin và tư vấn:

- Tuân thủ nghiêm ngặt phác đồ điêu trị cho dù bênh có giảm sau một vài ngày điêu trị và đến khám đúng lịch hẹn, cần đến khám ngay nếu triêu chứng không thuyên giảm hoặc nặng hơn.

- Tư vấn các hậu quả của bênh khi không điêu trị đúng và đầy đủ, chú ý nguy cơ thai ngoài tử cung và vô sinh.

- Cán bộ y tế cần khuyến khích người bênh thông báo cho bạn tình và điêu trị bạn tinh.

- Tình dục an toàn.



HỘI CHỨNG TIẾT DỊCH ÂM ĐẠO

Hội chứng tiết dịch âm đạo ( khí hư) là một hội chứng lâm sàng thường gặp mà người bênh than phiên là có dịch âm đạo và kèm theo các trieäu chứng khác như ngứa, đau rát ơ vùng sinh dục, tiểu khó, đau khi giao hợp… và nếu không điêu trị se gây biến chứng như viêm tiểu khung, vô sinh, thai ngoài tử cung, nhất là đôi vơi Chlamydia và lậu. Tất cả các trường hợp viêm âm hộ, viêm âm đạo, viêm âm hộ- âm đạo và viêm cổ tử cung đêu dưa đến tiết dịch âm đạo.

Các nguyên nhân thường gặp của viêm âm hộ, âm đạo và cổ tử cung:

- Nấm men candida gây viêm âm hộ - âm đạo.- Trùng roi âm đạo gây viêm âm đạo.- Vi khuẩn gây viêm âm đạo do vi khuẩn.- Lậu cầu gây viêm viêm ông cổ tử cung và niêu đạo.- Chlamydia trachomatis gây viêm ông cổ tử cung và niêu đạo.

1- Triêu chứng lâm sàng:

357


- Dịch âm đạo ít hoặc nhiêu , loãng hoặc đặc, màu trong, đục hoặc màu vàng, mùi hôi hoặc không hổi.

- Các trieäu chứng đi kèm:+ Ngứa vùng âm hộ, âm đạo (đặc biêt do nấm men candida).+ Cảm giác bong rát vùng âm hộ, âm đạo ( đặc biêt do nấm men candida).+ Viêm nê âm hộ.+ Đau khi giao hợp.+ Tiểu khó.

2- Khai thác tiền sử và bênh sửMột người có nguy cô vieâm ông cổ tử cung ( thường do lậu cầu và Chlamydia) cao hơn nếu người đó có một trong các yếu tô sau đây:+ Bạn tình có những triêu chứng của NKLTQĐTD, hoặc+ Có hành vi tình dục không an toàn, hoặc+Có quan hê tình dục vơi nhóm người có hành vi tình dục nguy cô cao (mại dâm, ma tuý…), hoặc+ Có 2 trong 3 yếu tô sau đây:

- Thanh niên độ 20 tuổi, chưa lập gia đình và đã có quan hê tình dục.- Có trên một bạn tình hoặc bạn tình có quan hê tình dục vơi nhiêu bạn tình

khác.- Có bạn tình mơi trong vong 3 tháng gần đây.

3- Khám lâm sàng:- Viêm cổ tử cung kèm theo phù nê, đo.- Chạm vào cổ tử cung dễ chảy máu.- Có mủ nhầy trong ông cổ tử cung. Xét nghiêm dịch mủ nhầy có ≥ 30

bạch cầu?/ vi trường vơi độ phóng đại 1000 lần. Tác nhân viêm ông cổ tử cung là lậu cầu và Chlamydia.

- Viêm âm đạo thông thường do 3 tác nhân gây nên là viêm âm hộ- âm đạo do nấm men candida, viêm âm đạo do trùng roi và viêm âm đạo do vi khuẩn.

4- Xét nghiêm hỗ trơ: soi tươi để tìm trùng roi âm đạo và nấm men candida.5- Chẩn đoán:- Viêm ông cổ tử cung do lậu và Chlamydia: trong ông cổ tử cung có dịch

nhầy mủ hoặc mủ có máu. Có thể kèm theo viêm tuyến Bartholin, Skène.- Viêm âm đạo: có khí hư âm đạo vơi tính chất:

358


+ Do candida: khí hư đặc, màu trắng như váng sữa dính vào thành âm đạo, có vết trợt, sô lượng nhiêu hoặc vưa, thường kèm theo ngứa, cảm giác bong rát âm hộ_ âm đạo.+ Do trùng roi âm đạo: khí hư màu xanh, long, có bot, sô lượng nhiêu, mùi hôi, có thể gây viêm cổ tử cung nặng ( cổ tử cung như quả dâu) . Chẩn đoán xác định bằng soi tươi dịch âm đạo có trùng roi di động.+ Do vi khuẩn: màu trắng xám, đồng nhất, dính đêu vào thành âm đạo, sô lượng ít, mùi hôi.

6- Điều trị:- Nếu xác định được nguyên nhân thì điêu trị nguyên nhân, nếu không thì

điêu trị theo hội chứng.- Đôi vơi moi trường hợp tiết dịch âm đạo, cần xác định và điêu trị cho bạn

tình, trư trường hợp viêm âm đạo do nấm hoặc do vi khuẩn.

6.1. Phác đồ điều trị viêm ông cô tử cung:

Điêu trị đồng thời lậu và Chlamydia trachomatic theo 1 trong 4 phác đồ sau:

- Cefixim 200mg, uông 2 viên, liêu duy nhất + doxycyclin 100mg, uông 1 viên, ngày 2 lần, trong 7 ngày, hoặc

- Ceftriaxon 250mg tiêm bắp, liêu duy nhất + doxycyclin 100mg, uông 1 viên, ngày 2 lần, trong 7 ngày.

- Chú ý: phụ nữ có thai và cho con bú không được dùng doxycyclin. Có thể thay thế bằng một trong các thuôc sau:+ Azithromycin 1g, uông liêu duy nhất, hoặc + Amoxcycollin 500mg, uông 1 viên, ngày 3 lần, trong 7 ngày.

- Điêu trị cho bạn tình dù ho không có triêu chứng lậu và Chlamydia vơi liêu tương tư.

6.2. Điều trị viêm âm đạo do nấm candida

- Dùng một trong các phác đồ sau đây:- - Nystatin viên đặt âm đạo 100.000 đợn vị, 1 viên / ngày, trong 14 ngày,

hoặc Clotrimazol viên đặt âm đạo 200mg, 1 viên / ngày trong 3 ngày, hoặc

- Clotrimazol 500mg, viên đặt âm đạo, đặt 1 liêu duy nhất, hoặc - Itraconazol (sporal) 100mg uông 2 viên / ngày trong 3 ngày, hoặc - Fluconazole 150mg, uông liêu duy nhất.

359


- Chú ý: không cần điêu trị cho bạn tình. Tuy nhiên, các trường hợp bạn tình bị viêm qui đầu, và bao da qui đầu do nấm vẫn điêu trị.

- 6.3. Viêm âm đạo do Trichomonas- - Metronidazol 2g uông liêu duy nhất, hoặc - Metronidazol 500mg x 2 lần / ngày x 7 ngày- Điêu trị cho bạn tình: Metronidazol 2g uông liêu duy nhất- Chú ý; Metronidazol không dùng trong 3 tháng đầu thai kỳ. Ngoài ra khi

dùng metronidazol phải cử rượu bia trong thời gian điêu trị đến 2 ngày sau khi ngưng thuôc.

7- Thông tin và tư vấn:- Các hậu quả của bênh có thể là nhiễm khuẩn ngược dong, thai ngoài tử

cung, vô sinh….- Tuân thủ phác đồ điêu trị dù triêu chứng đã hết, đến khám lại theo lịch

hẹn.- Khả năng lây truyên cho bạn tình.- Kiêng quan hê tình dục đến khi kết thúc điêu trị.- Tình dục an toàn.- Điêu trị cho bạn tình.- Nguy cơ lây nhiễm HIV. Thông tin vê địa điểm tư vấn và xét nghiêm

HIV.- Nếu bênh nặng hơn, không giảm hoặc xuất hiên đau bụng dươi, đau khi

giao hợp cần phải đến khám lai.



360


RONG KINH RONG HUYẾT

I. Định nghĩa kinh nguyêt Là xuất huyết âm đạo có chu kỳ, do lơp màng nội mạc tử cung tróc ra

sau khi chịu tác dụng của nội tiết, xảy ra sau rụng trứng, có đặc điểm vê thời gian, khoảng cách, lượng máu và triêu chứng đi kèm hầu như cô định vơi môi cá nhân.

II. Nguyên nhân1. Nguyên nhân thực thê- Cơ quan sinh dục.- Bênh toàn thân: bênh lý huyết hoc, bênh lý nội tiết, suy gan, suy thận.- Dùng thuôc.- Suy dinh dương, béo phì.2. Nguyên nhân chức năng- Không rụng trứng ( 80 -90%)

361


+ Quanh có kinh lần đầu: trục hạ đồi – tuyến yên – buồng trứng chưa trương thành.+ Quanh mãn kinh: các nang chức năng không đáp ứng.

- Có rụng trứng ( 10 -20%).

362


ÑIEÀU TRÒ BÖÔÙU LAØNH TIEÀN LIEÄT TUYEÁN

(BPH : Benign prostastic Hyperplasia)

I. ĐẠI CƯƠNG : - Bênh do tăng sinh lành tính của tuyến tiên liêt ( gồm mô tuyến, mô sợi và mô đêm).- Nồng độ cao của Dihydrotestosterone (DTH) và yếu tô tăng trương mô sợi (FGF) trong mô TLT được cho là yếu tô khơi phát.- Triêu chứng bắt đầu ơ tuổi >50. Bênh tăng theo tuổi và chiếm khoảng 80% ơ tuổi >80.

II. CHẨN ĐOÁN: 2.1 Lâm sàng:

II.1.1 Triệu chứng cơ năng : a/ Triệu chứng bế tắc :- Khi khơi động tiểu phải rặn nhiêu .- Dong nươc tiểu nho và yếu .- Cảm giác tiểu không hết sau khi đi tiểu xong .- Có nhiêu giai đoạn trong một lần đi tiểu (gần tiểu xong, dong tiểu yếu dần rồi ngưng, nhưng sau đó lại tiểu tiếp tục ) .

- Phải đi tiểu lại trong vong 2 giờ sau khi đi tiểu trươc .

b/ Triệu chứng kích thích :

- Buồn tiểu bức thiết, ngay và không nhịn được .- Ban đêm phải đi tiểu nhiêu lần .- Bênh nhân cũng có thể nhập viên vơi các biến chứng như :

+ Nhiễm trùng tiểu, tiểu máu, soi bàng quang, bí tiểu, suy thận …

363


+ Bênh diễn tiến chậm, những triêu chứng lúc tăng lúc giảm → bảng câu hoi cho bênh nhân tư trả lời có chấm điểm → đánh giá mức độ rôi loạn đi tiểu trung bình trong một tháng và chất lượng cuộc sông bênh nhân .

* Điểm triệu chứng ( IPSS ) * Điểm chất lượng cuộc sống (QoL)- Tư 0 – 7 điểm : nhẹ - Tư 0 – 2 điểm : nhẹ- Tư 8 – 19 điểm : trung bình - Tư 3 – 4 điểm : trung bình- Tư 20 – 35 điểm : nặng - Tư 5 – 6 điểm : nặng

II.1.2 Dấu hiệu thực thể :- Thăm trưc tràng : tiên liêt tuyến to đêu, mất hoặc mờ rảnh giữa, bờ rõ, bê mặt nhẵn, mật độ chắc và không đau. Kết hợp đánh giá trương lưc cơ vong hậu môn .

- Có thể có : cầu baøng quang do bí tiểu ( cấp hoặc mãn ), thận trương nươc do bế tắc …

2.2 Cận lâm sàng : 2.2.1 Cac xét nghiệm thương qui :

- Cần lưu ý xét nghiêm nươc tiểu ( dấu hiêu nhiễm trùng tiểu, tiểu máu) và Créatinine/ máu ( đánh giá biến chứng suy thận) .

2.2.2 Siêu âm :

- Đo kích thươc 3 chiêu của TLT → ươc lượng thể tích TLT .- Độ lồi của tuyến vào loøng BQ .- Đánh giá ảnh hương của bế tắc lên baøng quang ( cầu BQ, nươc tiểu tồn lưu, thành BQ dày, chông đôi, có túi ngách, soi BQ) và đường niêu trên ( niêu quản dãn, thận ứ nươc ) .

2.2.3 Cận lâm sàng khac :

- PSA ( Prostatic Specific Antigen ) : Bình thường ≤ 4ng/ml . Tăng cao trong ung thư TLT. Có thể tăng trong viêm TLT, sau thăm khám TLT và tăng tỉ lê theo trong lượng của bươu lành TLT .

2.3 Chẩn đoán phân biêt :

364


- Ung thư TLT .

- Các nguyên nhân gây bế tắc đường tiểu dươi như : hẹp cổ BQ. Soi BQ, hẹp niêu đạo, soi kẹt niêu đạo, chít hẹp lô sáo – da qui đầu …

- Bàng quang thần kinh .

III. ĐIỀU TRỊ :Phương pháp điêu trị Bươu lành TLT không phụ thuộc vảo độ lơn của bươu mà chủ yếu dưa vào độ nặng của triêu chứng và chất lượng cuộc sông của bênh nhân.3.1. Theo dõi, chờ đơi:- Rôi loạn đi tiểu nhẹ, IPSS ≤ 7- Chỉ theo dõi, không cần điêu trị gì, đánh giá lại môi 3 – 6 tháng.3.2.Điều trị nội khoa: - Rôi loạn đi tiểu trung bình, IPSS: 8 – 9, QoL ≤ 3.- Có 03 nhóm thuôc.Có thể điêu trị riêng re hoặc phôi hợp.

3.2.1. Ức chế thụ thể alpha(alpha blockers):- Ức chế thụ thể alpha-1 làm dãn cơ trơn vùng tam giác BQ và niêu đạo TLT, giúp mơ rộng cổ BQ khi đi tiểu -> tác dụng nhanh.- Tác dụng phụ: hạ huyết áp tư thế đứng, chóng mặt.- ALFUZOSINE(Xatral) 5mg 1vx 2 lần /ngày hoặc 10mg 1 viên tôi/ngày .

3.2.2. Ức chế 5-alpha reductase: - Tư đó ngăn chuyển hóa Testosterone thành Dihydrotestosterone.- Tác dụng phụ: giảm libido, bất lưc.- FINASTERIDE ( proscar) 5 mg 1 viên/ngày x 6 tháng. - DUTASTERIDE (Avodart) 0,5mg 1 vieân /ngaøy x 6thaùng

3.2.3. Thuốc chiết xuất từ thảo dược (Phytotheraphy):- Kháng viêm giảm sung huyết ơ TLT, ức chế tăng trương mô sợi (FGF).- PYGEUM AFRICANUM (Tadenan) 50 mg 1 viên x 2 lần/ngày x 8 tuần.- SERENOA REPENS (permixon) 160mg 1 viên x 2 lần/ngày 3tháng.- Thảo dược chiết xuất tư trinh nữ hoàng cung : 2v x 3 lần / ngày

3.3. Điều trị ngoại khoa:

365


Chuyeån vieän tôùi beänh vieän coù chuyeân khoa ngoaïi nieäu khi beänh nhaân coù:

- Rôi loạn đi tiểu nặng, IPSS≥20, QoL≥4, không cải thiên vơi điêu trị nội khoa.- Có các biến chứng: bí tiểu, NT tiểu tái phát, tiểu máu đại thể, soi BQ, túi ngách BQ, nươc tiểu tồn lưu nhiêu vơi ứ nươc thận có hoặc không kèm suy thận.- Chỉ định rộng hơn khi có bênh kèm theo được cho là liên quan: thoát vị bẹn, trĩ.

Tài liêu tham khảo :1. Phác đồ điêu trị 2009, Bênh viên Nhân Dân Gia Định.2. Hương dẫn chẩn đoán và điêu trị bênh ngoại trú 2013, Bênh viên cấp cứu

Trưng Vương.

366


BỆNH TRĨ

1. Đại Cươnga. Định nghĩa

- Trĩ là một bênh rất phổ biến , tỷ lê mắc trong cộng đồng khoảng 35% . Bản chất của trĩ là hiên tượng dãn của các tĩnh mạch hậu môn trưc tràng

- Trĩ hình thành do sư dãn quá mức đám rôi tĩnh mạch trĩ

o Trĩ nội trên đường lược

o Trĩ ngoại nằm dươi đường lược

b. Nguyên nhân

- Thuyết cơ hoc : các mô sợi cơ đàn hồi giữ đám rôi tĩnh mạch chùng dãn dần , mô long lẻo nhất là khi áp lưc xoang bụng tăng gây ra sa trĩ . Các nguyên nhân làm tăng áp lưc trong ổ bụng , các nguyên nhân táo bón , bí tiểu , ngồi nhiêu , đứng nhiêu , mang vác nặng

- Thuyết huyết động hoc : cơ chế đóng mơ các shunt động tĩnh mạch vùng ông hậu môn

c. Phân loại

- Theo Milligan-Morgan : Gồm có 3 loại

o Trĩ nội

o Trĩ ngoại

367


o Trĩ hôn hợp : Trĩ vong

- Mức độ : Chia làm 4 phân độ ( Dành cho trĩ nội )

o Độ I : Nằm hoàn toàn trong ông hậu môn

o Độ II : Sa khi đi cầu tư thụt vô

o Đội III : Sa khi đi cầu , nghĩ ngơi tụt trơ vô

o Độ IV : Thường xuyên nằm ngoài


a. Bênh sử

- Đi ngoài ra máu tươi

- Cảm giác nặng tức ơ hậu môn , mót rặn

- Búi trĩ sa ra ngoài

- Nếu có biến chứng thuyên tắc , nứt kẻ hậu môn cảm giác đau dữ dội

b. Khám lâm sàng

- Thăm trưc tràng là động tác quan trong : trĩ nghẹt , thuyên tắc , rôi loạn chức năng cơ thắt

- Soi hậu môn

- Khám toàn thân : Xơ gan gây trĩ triêu chứng

c. Cận lâm sàng

- Các xét nghiêm tiên phẫu

o Glucose , Ure , Creatinine , AST , ALT , Điên giải đồ 3 thông sô

o Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi , TQ , TCK , Nhóm máu ABO , RhdD

o ECG , siêu âm Doppler tim màu vơi bênh nhân trên 60 tuổi hay có bênh tim mạch đi kèm

o CR_tim phổi thẳng : Nội soi hậu môn trưc tràng

368


o Videoproctoscope

3. Chẩn đoán phân biêt

- Ỉa máu tươi : U trưc tràng , Polyp trưc tràng , lỵ , viêm trưc tràng , lồng ruột động tác thăm hậu môn – trưc tràng và soi trưc tràng se xác định chẩn đoán

- Sa trưc tràng : quan sát thấy các rãnh niêm mạc trưc tràng tạo thành vong tron đồng tâm

- Đau tức hậu môn : Nứt hậu môn

4. Điều trị

a. Điều trị nội

- Chỉ định cho trĩ độ I và độ II

- Nghỉ ngơi

- Thay đổi chế độ ăn, ăn nhiêu chất xơ;

- Chông táo bón : Forlax 1 gói x2-3 lần/ ngày hoặc sorbitol 1 gói x 3 lần/ ngày;

- Thuôc nhóm Flavonoid chứa Diosmin hay Diosmin và Hesperidin (Daflon), trĩ cấp 2v x 3 lần/ ngày, sau đó 2v x 2 lần / ngày x 3 ngày, liêu duy trì 1vx 2 lần /ngày . Hoặc thuôc Ginkor fort liêu tấn công 2v x2 lần / ngày, liêu duy trì 1v x 2 lần / ngày

- Ngoài ra có thể cho Proctolog 1v nhét hậu môn 1-2 lần / ngày.

- Thuôc kháng viêm giảm đau :

Paracetamol 0,5g 1v x 3 lần / ngày, Diclofenac 50mg 1v x 3 lần/ ngày, Mobic 7,5mg 1v x 2 lần/ ngày; hoặc

Paracetamol + codein 1v x 2/ ngày, hoặc Paracetamol + tramadol (Ultracet) 1v x 3 lần / ngày.

- Thuôc kháng sinh : có thể dùng 1 trong các loại kháng sinh sau nếu là viêm cấp tính, trong 7- 10 ngày

Amoxicillin + a. clavulanic ( augmentin, curam) 1g x 2 lần / ngày;

Fluoroquinolon: ciprofloxacin 0,5g 1v x 2 lần / ngày

369

Điêu Trị Trĩ

Thủ ThuậtPhẫu thuật

Điêu trị nội khoa ,tránh táo bón

Chích xơ Thắt dây thun Cắt trĩ Millgan – MorganPT Longo


Cefalosporin thế hê II (Cefuroxim) 0,5g 1v x 2 lần / ngày

b. Thủ thuật : Thắt thun vơi trĩ độ II , tiêm thuôc gây xơ hóa búi trĩ

c. Điều trị phẫu thuật

- Chỉ định cho trĩ độ III và độ IV , trị ngoại thuyên tắc huyết khôi

- Phẫu thuật Milligan-Morgan ; phẫu thuật Ferguson ; PT Whitehead

- Phẫu thuật Longo : giảm lưu lượng máu đến búi trĩ ; treo đêm hậu môn vào ông hậu môn

- Kỹ thuật khâu treo trĩ bằng tay M.Hussen , Nguyễn Trung Tín (cải biên tư phương pháp Longo ) ; bao gồm đường khâu treo trĩ

- Đường khâu triêt mạch gồm 12 mũi khâu chữ X , trên đường lượt 2 cm , lấy lơp niêm mạc và dươi niêm

- Đường khâu treo trĩ : 8 mũi khâu chữ I khâu treo đường khâu thứ nhất, trên đường lượt 6cm, lấy niêm mạc- dươi niêm mạc và một phần vào lơp cơ trưc tràng . Xu hương điêu trị hiên nay : bào tồn lơp đêm hậu môn , giảm thể tích búi trĩ , ít đau .Sử dụng vùng trên đường lược

370


5. Theo dõi tái kháma. Tiêu chuẩn nhập viên

- Trĩ nội sa độ 3 , độ 4 ;

- Trĩ vong sa độ 3-4 ;

- Trĩ ngoại tắc mạch ;

- Trĩ loét bội nhiễm

b. Theo dõi , tái khám- Chảy máu vết mổ , bí tiểu hậu phẫu , đau sau mổ- Hẹp hậu môn- Đại tiên không tư chủ- Thủng trưc tràng ( Biến chứng Longo )- Tái khám khi có biến chứng , tái phát.


1. Phác đồ điêu trị Bênh viên Nhân Dân 115.2. Phác đồ điêu trị Bênh viên Trưng Vương

371


BỆNH SỎI MẬT1. Địnhnghĩa

Soi mật là bênh gây ra do có những viên soi (nho, to hoặc soi bùn) nằm trong long đường mật ( trong gan, ngoài gan hoặc túi mật)

2. Phânloại

Lâmsàng Đau bụng: Có thể đau hạ sườn phải hoặc thượng vị. Sôt Vàng da Sôc nhiễm trùng Viêm phúc mạc mật Cận lâm sàng: Xét nghiêm thường qui: Huyết đồ, TP, TCA Đường huyết, BUN, Creatinin Bilirubin, SGOT, SGPT, Protein máu Inonđồ, Amylase máu, niêu Tổng phân tích nươc tiểu ECG, Xquang phổi Chẩn đoán hình ảnh Siêu âm: Khi nghi ngờ bênh soi mật. CT-Scanner bụng cản quang: Giúp chẩn đoán nguyên nhân và định hương

điêu trị MRCP: Áp dụng cho những trường hợp khó mà CT- Scanner chưa xác định

được ERCP

4. Điều trị:

372


Mục tiêu điều trị:Lấy sạch soi khi có chỉ định can thiêp (thủ thuật hay phẫu thuật) và điêu trị biến chứng.

Tiêu chuẩn điều trị ngoại trú

Soi mật chưa có triêu chứng, chưa có chỉ định phẫu thuật. Soi mật kèm theo bênh lý nội khoa chông chỉ định phẫu thuật Soi mật đã được dẫn lưu chờ phẫu thuật Soi mật đã được phẫu thuật được lưu ông dẫn lưu chờ đủ thời gian làm thủ

thuật. Soi mật kèm hẹp đường mật được lưu stent.

Thuôc điều trị ngoại trú

Khang sinh:Có thể sử dụng các kháng sinh sau

o Cephalosporine thế hê II, III, 2-4g/ ngày.o Quinolone 1g/ngày (Cipro, Getzlox,…)o Metronidazone 1,5g/ngàyo Amoxcillinhoặc Ampicillin kết hợp vơi chất ức chế men Beta-lactamase 2-

3g/ ngày

Giảm Đau:

o Nhóm paracetamolo Kháng viêm giảm đau: NSAID, Ứcchế COX- 2,…

Lợi mật

o Sulphat magnesie 3-5g/ ngàyo BAR 3-9 viên/ ngày

Thuốc hạ men gan, tăng sinh tế bàogan

o Diphenyl dimethyl Dicarboxylate (Nissel) 25mg 1-2 viên x 3 lần/ngày

Thuốc tẩy giun

o Mebendazole 500mg, 1 viên uông.

Thuốc làm tan sỏi

o Chenodeoxycholicacide 250mg (chenix..), 12-15mg/kg/ngày x 6- 36 thángo Urodeoxycolic 250m (Ursolvan, Ursodiol…),8-12mg/kg/ngày x 6-36 tháng.

373


5. Tiêu chuẩn nhập viên

a. Soi túi mật có triêu chứng ( đau, rôi loạn tiêu hóa), biến chứng (viêm túi mật cấp, hoại tử, ápxe hóa, viêm phúc mạc mật…) hoặc soi có kích thươc > 18mm

b. Soi ông mật chủ, ông gan chung.

c. Soi trong gan

d. Viêm đường mật do trào ngược.

6. Theo dõi và dặn dò bênh nhân

Tái khám định kỳ môi 3-6 tháng: Siêu âm bụng +/- CT scanner bụng

Tài liêu tham khảo:Phác đồ điêu trị Bênh viên Trưng Vương.

374


BỆNH NGÓN TAY BẬT, NGÓN TAY CO SÚNG

1.Đại cương

1.1. Định nghĩa

Ngón tay bật hay ngón tay co súng là tình trạng giơi hạn cử động ngón tay. Khi bạn cô gắng duôi thẳng ngón tay thì nó se kẹt và trươc khi duôi thẳng se cảm giác nghe tiếng “bật”. Trong y hoc bênh này được goi là: Viêm hẹp bao gân gấp.

1.2.Nguyên nhân

Nguyên nhân thường không được biết đến. Người ta nhận thấy rằng có những yếu tô thuận lợi sau đây làm tăng tần xuất bênh ngón tay bật:

- Nữ nhiêu hơn nam.- Bênh xuất hiên nhiêu ơ tuổi tư 40 đến 60 tuổi.- Có bênh nội khoa như: Tiểu đường, viêm khơp dạng thấp.- Người có hoạt động bàn tay nhiêu.

2.Đánh giá bênh nhân

Ngón tay bật thường xuất hiên tư nhiên không do chấn thương, có thể xuất hiên sau một gian đoạn sử dụng bàn tay nhiêu, triêu chứng bao gồm:

- Cảm giác đau khi cử động ngón tay.- Có thể sưng nê nhẹ.- Sờ có một chô u lồi lên ơ mặt long bàn tay ngay chô ngón bị đau.- Kẹt ngón tay khi duôi, cảm giác nghe tiếng “bật” khi cô duôi thẳng ngón tay.- Ngón tay thường có khuynh hương cứng hoặc kẹt sau một thời gian không

vận động như mơi ngủ dậy vào buổi sang, sau một lúc vận động thì ngón tay mêm ra.

375


- Trong trường hợp nặng thì ngón tay không thể duôi thẳng được ngay cả khi có sư trợ giúp.

3.Chẩn đoán:

- Chẩn đoán bênh chủ yếu dưa vào các triêu chứng nói trên, không cần làm xét nghiêm x- quang.

4.Điều trị:

4.1 Điều trị bảo tồn:

- Nghỉ ngơi: Nếu triêu chứng nhẹ thì nghỉ ngơi cũng đủ giải quyết vần đê, bác sĩ của bạn có thể đê nghị bạn đeo 1 nẹp để giữ ngón tay ơ tư thế trung bình.

- Thuôc: Thuôc giảm đau : paracetamol 0,5g , 2-4v/ ngày Thuôc kháng viêm giảm đau non-steroid: chỉ định một trong các thuôc

sau: Diclofenac 50mg x 2v/ ngày; Aceclofenac 100mg 1-2v/ ngày Piroxicam 20mg 1v / ngày; Meloxicam 7,5mg , 1-2v / ngày Celecoxib 200mg, 1-2v / ngày; Edotolac 200,400 mg 1-2 v / ngày Etoricoxib 60mg 1-2v/ ngày…

- Tiêm thuôc steroid: Bác sĩ của bạn có thể lưa chon tiêm corticosteroid ( một loại kháng viêm mạnh) vào chô gân bị đau.

4.2 Điều trị phẫu thuật: Khi điều trị bảo tồn thất bại.

- Mục đích của viêc phẫu thuật mơ rộng bao gân để gân có thể vuột qua nó dễ dàng. Phẫu thuật đơn giản bằng một đường mổ nho ơ long bàn tay hoặc bằng kim, bênh nhân có thể vê trong ngày mà không cần nằm lại bênh viên.

4.3 Biên chứng sau phẫu thuật:

- Duôi không hoàn toàn: Do cắt chưa hết - Ngón tay được mổ nắm không sát bàn tay do cắt quá nhiêu bao giữ gân gấp

376


- Nhiễm trùng

5. Theo dõi

5.1 Tiêu chuẩn nhập viên

Bênh nhân có kẹt, dính gân

5.2 Theo dõi

- Hầu hết moi người đêu có thể vận động ngón tay ngay sau mổ.- Thông thường là đau long bàn tay của bạn, nâng bàn tay lên cao qua khoi

tim se giúp bạn giảm đau và sưng.- Hồi phục hoàn toàn trong vong vài tuần, nhưng cũng có trường hợp dài 6

tháng.

5.3 Tiêu chuẩn xuất viên

Xuất viên trong ngày.


1. Phác đồ điêu trị Bênh viên Nhân Dân 1152. Phác đồ chẩn đoán và điêu trị các bênh cơ xương khơp thường gặp, Nhà

xuất bản giáo dục, 2013.

377


VIÊM XOANG CẤP TÍNHI. ĐỊNH NGHĨA

Viêm xoang cấp tính là quá trình viêm cấp xảy ra tại niêm mạc các xoang.

II. TRIỆU CHỨNG:1. Cơ năng:

- Sôt- Nhức đầu- Sổ mũi- Nghẹt mũi- Hắt hơi

2. Thực thê: - Niêm mạc mũi sung huyết, có xuất tiết.

3. Nội soi: - Các lô thông xoang phù nê, xuất tiết.

III. CẬN LÂM SÀNG:- CTM: BC tăng nhẹ- Xquang: Niêm mạc xoang có phản ứng viêm

IV. ĐIỀU TRỊ:1. Viêm xoang co nguyên nhân từ mũi:

a. Kháng sinh: thường dùng trong 15 ngày

378


- Cefaclor 0.5g 1v x 2 lần/ngày- Cefuroxim 0.5g 1v x 2 lần/ngày- Cefpodoxim 200 mg 1v x 2 lần/ngày- Cefetamet pivoxil 500 mg 1v x 2 lần/ngày- Amoxicillin + Acid clavulanic 625 mg 1v x 2 – 3 lần/ngày

b. Chông viêm dạng men:- Alpha Chymotrypsin 2v x 2 -3 lần/ngày- Lysozym 90mg 2v x 2 -3 lần/ngày

c. Các thuôc kháng histamine:- Pheramin 4mg, Polaramin 6mg, Actifed… 1v x 2 -3 lần/ngày- Cetirizin 10mg, Loratadin 10 mg… 1v x 1 – 2 lần/ngày

d. Giảm đau:- Paracetamol 0.5g 1v x 3 lần/ngày- Diantalvic 1v x 3 lần/ngày- Nidal 1v x 3 lần/ngày

2. Viêm xoang hàm do răng: (răng hàm trên sô 5, 6 ,7):- Nhổ răng- Choc rửa xoang hàm- Kháng sinh kèm thêm Metronidazol 250 mg 2v x 2 lần/ngày

Taøi lieäu tham kha o:Phaùc ñoà ñieàu trò Beänh Tai muõi hoïng, 2012, Beänh vieän Tai

Muõi Hoïng TPHCM.

379


VIÊM MŨI DỊ ỨNG

I. ĐỊNH NGHĨA:Viêm mũi dị ứng là phản ứng toàn thân giữa kháng nguyên, kháng thể sinh ra hoá chất trung gian Histamin và Serotonin biểu hiên bằng quá trình viêm ơ mũi.

II. TRIỆU CHỨNG1. Cơ năng:

- Ngứa mũi- Hắt hơi- Chảy mũi- Nghẹt mũi

2. Thực thê:- Niêm mạc mũi nhợt- Xuất tiết nhày trong

III. CẬN LÂM SÀNG:- CTM: bình thường, IgE trong máu tăng.- Dịch mũi nhiêu tế bào ái toan.

IV. THỂ LÂM SÀNG- Viêm mũi dị ứng quanh năm: xảy ra quanh năm.- Viêm mũi theo mùa: xảy ra theo mùa rõ rêt.

-

Bảng Phân loại viêm mũi theo ARIA 2010

380


V. ĐIỀU TRỊ:1. Giải mẫn cảm:

- Làm phản ứng nội bì để xác định kháng nguyên sau đó chích giải mẫn cảm.

2. Điều trị triêu chứng: các thuôc kháng Histamin:- Pheramin 2mg, Polaramin 6mg, Actifed …1v x 2 -3 lần/ngày- Certirizine 10mg , Loratadine 10mg… 1v x 1-2 lần / ngày- Kháng Leucotrien : Montelukast (Singulair) 10mg 1v/ngày (người lơn); 4-5mg /ngày (trẻ em).

3. Điều trị tại chỗ: - Xông mũi bằng Corticoide - Corticoide xịt : Fluticasone furoat (Avamys), Fluticasone propionate (Flixonase), Mometasone furoate (Nasonex), Rhinocort, Pivalone… Điều trị viêm mũi di ứng từng bậc theo ARIA-WHO

Nhẹ Từng đơt

Nhẹ Dai dẳng

Trung bình – nặng Từng đơt

Trung bình- nặng Dai dẳng

Liêu pháp miễn dịch

Cromones xịt Glucocoricoids xịt mũi

Thuôc co mạch/ Kháng Leucotrien / bảo vê dương bào / kháng cholinergic

Thuôc kháng histamine

Phong tránh dị nguyên

3. Theo dõi điêu trị :- Tái khám sau 2-4 tuần- Nếu không đáp ứng điêu trị, tăng bậc điêu trị- Nếu đáp ứng, duy trì liêu điêu trị


1. Phác đồ điêu trị Tai Mũi Hong, Bênh viên Tai Mũi Hong TPHCM2. Hương dẫn chẩn đoán và điêu trị viêm mũi dị ứng, Bộ Y tế, 2014.

381


VIÊM MŨI CẤP

I. ĐỊNH NGHĨA:

Viêm mũi cấp là quá trình viêm cấp xảy ra tại mũi, làm niêm mạc mũi sung huyết.

II. TRIỆU CHỨNG:1. Cơ năng:

- Sôt nhẹ- Ngứa mũi- Hắt hơi- Chảy mũi- Nghẹt mũi- Nhức đầu- Người mêt moi.

2. Thực thê:- Niêm mạc mũi sung huyết- Cuôn mũi cương tụ, xuất tiết

III. CẬN LÂM SÀNG:- CTM: Bạch cầu có thể tăng nhẹ.- Xquang: các xoang sáng

IV. ĐIỀU TRỊ:1. TOÀN THÂN:

a. Kháng viêm:- Alpha chymotrypsin 2v x 2 – 3 lần/ngày- Lysozym 90 mg 2v x 2 -3 lần/ngày

c. Kháng histamine:

382


- Certirizin 10 mg, Loratadin 10 mg … 1v x 1 – 2 lần/ngàyd. Giảm đau:

- Paracetamol 0.5g 1v x 3 lần/ngày- Diantalvic 1v x 3 lần/ngày- Nidal 1v x 3 lần/ngày

e. Kháng sinh: khi BC > 10.000 BC/ mm3 hoặc bênh ≥ 5 ngày- Cefaclor 0.5g 1v x 2 lần/ngày- Cefuroxim 0.5g 1v x 2 lần/ngày- Cefetamet 500 mg 1v x 2 lần / ngày - Amoxicillin + Acid clavulanic 625 mg 1v x 2 – 3 lần/ngày

2. TẠI CHỖ: Xông mũi corticoide

Taøi lieäu tham kha o: Phaùc ñoà ñieàu trò Beänh Tai muõi hoïng, 2012, Beänh vieän Tai Muõi Hoïng TPHCM.

383


APXE QUANH AMIDAN

I. ĐỊNH NGHĨA

Áp xe quanh amidan là sư mưng mủ của tổ chức liên kết long lẻo bên ngoài boc amidan.

II. TRIỆU CHỨNG:

1. Giai đoạn đâu:

- Khơi đầu bằng đau hong vài ngày rồi bơt nhưng không khoi hẳn. Sau đó đau hong trơ lại, đau lan lên tai một bên.

- Sôt cao 39C

- Vẻ mặt nhiễm trùng

2. Giai đoạn bộc phát:

a. Cơ năng:

- Đau là chính, thường bênh nhân nghiêng đầu vê một bên cho đơ đau.

- Chảy nươc bot.

- Giong ngậm hột thị.

- Hơi thơ hôi.

- Sôt

- Vẻ mặt nhiễm trùng mêt moi.

b. Thực thê:

- Há miêng hạn chế

- Hong 1 bên đo bầm và sưng to, ½ màn hầu và 1/3 trên trụ trươc sưng phồng, lươi gà sưng.

- Amidan sưng vưa, bị đẩy vào trong, sau dươi.

- Choc hút có mủ

384


III. ĐIỀU TRỊ:

1. Điều trị nội:

a. Kháng sinh (uông, tiêm):

- Cefaclor 0.5g 1v x 2 lần/ngày

- Cefuroxim 0.5g 1v x 2 lần/ngày

- Cefpodoxim 200 mg 1v x 2 lần/ngày

- Cefetamet pivoxil 500 mg 1v x 2 lần/ngày

- Amoxicillin + Acid clavulanic 625 mg 1v x 2 – 3 lần/ngày

- Sultamicillin 0,375g 1v x 2-3 lần / ngày

- Cefotaxim 1g (TM ) 1 lo x 2-3 lần / ngày

- Augmentin 1g (TM) 1 lo x 2 – 3 lần/ngày

b. Kháng viêm:

- Prednison 5mg 1- 2v x 2 lần/ngày

- Lysozym 90mg 2v x 2 -3 lần/ngày

- Hydrocortisone 100mg (TM) 1 lo x 1 – 2 lần/ngày

c. Giảm đau:

- Paracetamol 0.5g 1v x 3 lần/ngày

- Diantalvic 1v x 3 lần/ngày

- Nidal 1v x 3 lần/ngày

d. Long đàm:

- Acetylcystein 200 mg 1v x 3 lần/ngày

- Bromhexin 8mg 1v x 3 lần/ngày

- Ambroxol 30mg 1v x 2 lần/ ngày

2. Điều trị ngoại:

- Rạch dẫn lưu ổ mủ, đặt mèche dẫn lưu.

385


- Có chỉ định cắt amidan sau 3 tháng.


386


ĐIẾC ĐỘT NGỘT

1. ĐỊNH NGHĨA : Điếc thần kinh giác quan xảy ra đột ngột ơ 1 hoặc 2 tai tư vài giờ đến vài ngày

2. TRIỆU CHỨNG Nặng tai, ù tai. Nghe kém đột ngột một bên tai Có thể làm chóng mặt hoặc không, nhưng thường ít gặp.

3. CẬN LÂM SÀNG Thính lưc:

Mất ít nhất 30 dB ơ tôi thiểu 3 tần sô so vơi tai kia. Điếc tiếp nhận.

Ngoài ra cần cho bênh nhân làm them các xét nghiêm cận lâm sang khác như:

Nhĩ lượng đồ, phản xạ cơ bàn đạp. Hct, Vs, X-quang phổi. MRI hoặc ABR nếu cần để điêu trị bênh lý sau ôc tai.

4. XỬ TRÍ4.1Điêu trị noäi truù nhö sau :

Nootropyl + Corticoid : 10 ngày Nootropyl 12g: 1 chai 60ml/ngày (truyên tĩnh mạch). Flunarizine (Sibelium) 5mg: 2 viên uông bổi tôi / ngày

(12-60 tuổi), 1 viên uông bổi tôi / ngày (> 60 tuổi) Corticoid :

o Ngày 1,2: Methylprednisolon 40mg : 1 lo x 3 (IV)o Ngày 3 : Methylprednisolon 40mg : 1 lo x 2 (IV)o Ngày 4,5: Methylprednisolon 40mg : 1 lo (IV)o Ngày 6,7: Prednisolone 5mg: 4v x 2 (uông)o Ngày 8: Prednisolone 5mg: 4v (uông)o Ngày 9,10: Prednisolone 5mg: 2v (uông)

4.2Điêu trị ngoại trú: sau khi xuất viên cấp toa điêu trị ngoại trú 5-10 ngày sau đó tái khám lại và đo thính lưc đồ.

387


Thuôc hương thần kinh, thuôc bổ thần kinh: Piracetam 800mg 1v x 3 (uông).

Thuôc giãn mạch ngoại biên vê hoạt hóa có thể dùng một trong các thuôc sau :

Flunarizine 5mg (Sibelium 5mg) 2v (uông) Cinnarizine 25mg (Stugeron 25mg) 1v x 3

(uông) Ginkgo Biloba 40mg (Tanakan 40mg) 1v x 3

(uông). Thuôc trị chóng mặt:

Acetyl-leucine 500mg (Tanganil 500mg) 1v x 2-3 lần / ngày (uông)

Betahistine Dihydrocloride 16mg (betaserc 16mg) 1v x 3 lần / ngày (uông).

Thuôc điêu trị các biểu hiên cơ năng của cơn lo lắng cấp tính như: Magne B6: 1v x 2-3 lần / ngày

Thuôc kháng histamine có thể dùng: Chlorpheniramine 4mg : 1v x 2 lần / ngày

(uông) Loratadine 10mg : 1v (uông) Fexofenadine 60mg: 1v x 2 (uông),…


388


VIÊM THANH QUẢN MẠN TÍNH1. ĐỊNH NGHĨA

Triêu chứng chức năng chính: Khàn tiếng kéo dài, không có xu hương tư khoi và phụ thuộc vào quá trình viêm thoâng thường, không đặc hiêuKhông kể các bênh lao thanh quản, giang mai thanh quản, nấm thanh quản.

2. TRIỆU CHỨNG Cơ năng:

Khàn giong kéo dài tưng đợt Tăng tiết nhày, nhất là buổi sáng Cảm giác ngứa, khô rát.

Thưc thể: Tiết nhày đong 1/3 trươc và 1/3 giữa của dây thanh Tổn thương dây thanh:

Nhẹ : Niêm mạc dây thanh sung huyết, đo Nặng: Quá sản dây thanh như sợi dây thưng, niêm mạc

hồng, mất boùng.3. ĐIỄU TRỊ

Điêu trị nguyên nhân: Điêu trị ổ viêm nhiễm ơ mũi, xoang, hong Tránh: hơi, hóa chất, bụi Nói ít, nói nho, ngưng ca hát.

Điêu trị tại chô: Khí dung hong Kháng sinh: Nhóm Beta-lactams (Augmentin, Amoxiclav),

Macrolides (Claritek), Cephalosporins thế hê II (Cefaclor, Negacef), III (Aldinir, Cetamet…).

Kháng viêm loại Steroid, Non-steroid hoặc enzyme. Điêu trị trào ngược dạ dày thưc quản: Famotidine, Ranitidine,

Omeprazole, Lanzoprazole, Rabeprazole, Esomeprazole, Pantoprazole,…


389


VIÊM ỐNG TAI NGOÀI(Bênh tai ngoài nhiễm trùng)

ĐỊNH NGHĨA

Viêm ông tai ngoài là một tình trạng nhiễm trùng của ông tai ngoài do tổn thương da ông tai khi nhiêt độ và độ ẩm trong ông tai thay đổi.

PHÂN LOẠI

Viêm ông tai ngoài cấp: khi nhiêt độ và độ ẩm trong ông tai tăng lên làm tổn thương hàng rào bảo vê làn da ông tai, tạo điêu kiên cho vi khuẩn xâm nhập gây bênh.

Viêm ông tai ngoài bán cấp và mạn: khi điêu trị không đầy đủ, da ông tai trơ nên khô, tróc vảy giông trong bênh eczema, có khi tăng sản da làm ông tai dày lên gây bít ông tai.

NHỮNG YẾU TỐ LIÊN QUAN

Dùng dụng cụ móc tai, bông ngoáy tai

Tiểu đường

Xạ trị

Suy giảm miễn dịch

TRIỆU CHỨNG: 3 giai đoạn:

Giai đoạn 1: ngứa tai, thường xuất hiên sau khi bênh nhân dùng tampon ngoáy tai hoặc đồ móc tai.

Giai đoạn 2: Viêm cấp

- nhẹ: ngứa tai, đau tai nhẹ, da ông tai đo, phù nê nhẹ.

- Vưa: ngứa tai, đau tai nhiêu hơn, da ông tai đo, phù nê nhiêu, tiết dịch trong.

- Nặng: tai rất đau, đôi khi lan ra vùng quanh tai, long ông tai hẹp chảy mủ tai, xuất hiên hạch cổ.

Giai đoạn 3: viêm mạn

- Đau tai ít, ngứa tai nhiêu và kéo dài, da ông tai bắt đầu dày lên, tróc vẩy.

ĐIỀU TRỊ:

390


1. làm sạch ông tai thường xuyên.

2. Sử dụng kháng sinh phù hợp.

3. Điêu trị chông viêm và giảm đau.

4. Phong ngưa tái phát.

Giai đoạn 1:

- Làm sạch ông tai

- Lau tai: Cồn Boric 2 lần/ngày

Giai đoạn 2: Viêm cấp

Nhẹ:

- làm sạch ông tai

- Nho tai 2 -3 lần/ngày

o Polydexa (neomycin + hydrocortisone)

o Ciprofloxacin 0.3%

Vưa

- Đặt miếng mèche nho vào ông tai, nho thuôc kháng sinh polydexa hoặc Ciprofloxacin lên miếng mèche, rút sau 2 ngày nếu tình trạng phù nê không giảm có thể đặt lại miếng mèche khác.

- Thuôc giảm đau:

o Paracetamol 0.5 g 1v x 3 lần/ngày

o Ibuprofen 100 – 300mg 1v x 2 lần/ngày

Nặng

- Đặt mèche và nho thuôc kháng sinh như trên

- Thuôc:

oKháng sinh: điêu trị liên tục 2 tuần

Cefaclor 0.5g 1v x 2 lần/ngày

Cefuroxim 0.5g 1v x 2 lần/ngày

Cefpodoxim 200 mg 1v x 2 lần/ngày

391


Cefdinir 0,3g 1v x 2 lần/ ngày

Cefetamet pivoxil 500 mg 1v x 2 lần/ngày

Amoxicillin + Acid clavulanic 625 mg 1v x 2 – 3 lần/ngày

Sultamicillin 0,375g 1v x 2 -3 lần / ngày

Ciprofloxacin 500 mg 1 v x 2 lần/ngày

Levofloxacin 500 mg 1v x 1 lần/ngày

Nhóm Macrolides (Clarithromycine, Azithromycine, Roxithromycine, Spiramycine )

Nhóm Lincosamid (Clindamycine)

oGiảm đau

Paracetamol 0.5 g 1v x 3 lần/ngày

Ibuprofen 100 – 300mg 1v x 2 lần/ngày

oKháng viêm steroids: 10 – 20 mg/ngày

Methylprednisolone (Medrol 4 mg, 16 mg)

Prednisolone (Prednisone 5 mg)

Giai đoạn 3: viêm mạn

- Thuôc nho tai: 2 – 3 lần/ngày

o Polydexa (neomycin + hydrocortisone)

o Ciprofloxacin 0.3%

o Dexacol (Dexamethasone 0.1%)

- Thuôc bôi tai: Triamcinolone 0.25% pommade thoa ông tai ngày 2 lần

PHONG NGƯA

1. Tránh sử dụng những dụng cụ: đồ móc tai, tampon ..

2. Dùng nút tai khi bơi, tắm (nếu nươc đã lot vào tai thì lắc nhẹ đầu, nghiêng đầu cho nươc chảy ra, lau cửa tai, vành tai bằng khăn sạch)

392


3. Nếu BN vẫn bị tái đi tái lại thì sử dụng thuôc nho tai có tính acid, hoặc cồn.


Bênh viên Tai mũi hong – Phác đồ điêu trị ngoại trú bênh Tai Mũi Hong 2013

393


NHỌT ỐNG TAI(Bênh tai ngoài nhiễm trùng)

ĐẠI CƯƠNG- Là một tình trạng viêm cấp của tai ngoài.- Nhot thường nằm ơ vị trí sau trên và ơ 1/3 ngoài ông tai.- Tuyến bã vùng da ông tai bị viêm tắc.- Tác nhân gây bênh: Staphylococcus aures.

TRIỆU CHỨNG- Đau tai- Chảy mủ tai- Nghe kém (nếu nhot làm bít ông tai)- Nhot nằm vùng cửa tai, ông tai phù nê, đo.

ĐIỀU TRỊ- Rạch dẫn lưu

- Thuôc

o Kháng sinh:Cefaclor 0.5g 1v x 2 lần/ngàyCefuroxim 0.5g 1v x 2 lần/ngàyCefpodoxim 200 mg 1v x 2 lần/ngàyCefdinir 300mg 1vx 2 lần / ngàyCefetamet pivoxil 500 mg 1v x 2 lần/ngàyAmoxicillin + Acid clavulanic 625 mg 1v x 2 – 3 lần/ngàyCiprofloxacin 500 mg 1 v x 2 lần/ngàyLevofloxacin 500 mg 1v x 1 lần/ngày

o Giảm đau Paracetamol 0.5 g 1v x 3 lần/ngày Ibuprofen 100 – 300mg 1v x 2 lần/ngày.



394


NẤM TAI

ĐẠI CƯƠNG- Là một tình trạng nhiễm nấm ơ da ông tai- Có thể nguyên phát hoặc thứ phát- Tác nhân gây bênh là Aspergillus và Candida

TRIỆU CHỨNG- Ù tai- Nghe kém (nếu nấm làm bít ông tai)- Đau âm ỉ- Ngứa tai

KHÁM- Da ông tai đo- Phù nê nhẹ- Có những mảng nấm trắng, xám hay đen

ĐIỀU TRỊ- Lấy sạch nấm tai- Giữ tai khô- Thuôc

o Lau tai: cồn Boric 2 lần/ngày

o Nho tai: Candibiotic nho tai 2 lần/ngày, 2 – 3 giot/lần.

Trong trường hợp bội nhiễm vi khuẩn, vẫn có thể sử dụng thêm kháng sinh giông trong viêm ông tai ngoài.



395


VIÊM HỌNG

ĐỊNH NGHĨAViêm niêm mạc hong trong đó có lơp liên bào, có tuyến nhầy, có nang lympho, các nang này có thể ơ rải rác hoặc tập trung tưng khôi.

TRIỆU CHỨNG

- Viêm đo niêm mạc hong màn hầu, trụ trươc và trụ sau Amidan, thành sau hong. Có thể có giả mạc ơ hong và amidan.

- Đau rát hong, khát nươc, đau mình mẩy.

- Hạch viêm góc hàm.

- Sôt, ơn lạnh, nhức đầu.

- Cận lâm sàng: Bạch cầu có thể tăg hoặc không.

CÁC THỂ LÂM SÀNG

- Viêm hong cúm: sôt cao, sổ mũi, nhức đầu, đau cơ, sung huyết thành hong, không có hạch.

- Viêm hong do virus APC ơ trẻ em: sổ mũi, viêm hong đo, viêm màng tiếp hợp, hạch cổ sưng.

- Viêm hong do vi trùng: hong viêm đo, sôt, có hoặc không có tăng bạch cầu, có hoặc không đi kèm hạch viêm vùng cổ. Các loại vi khuẩn khác hay gặp trong viêm hong: H. influenza, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus. Thể viêm hong nguy hiểm và hay gặp do Streptocoque β tan huyết nhóm A: viêm hong đo, bạch cầu tăng hoặc không tăng, sưng hạch cổ, có thể dẫn tơi viêm khơp và viêm cơ tim. Thưc tế lâm sàng rất khó phân biêt một viêm hong nghi do vi trùng thì ưu tiên điêu tri ngay bằng kháng sinh phổ rộng có thể tiêu diêt loại vi trùng này mà không cần làm xét nghiêm xác định.

- Viêm hong do vi trùng bạch hầu: viêm hong có giả mạc, chán ăn, sôt, khó thơ, rôi loạn nhịp tim, viêm cơ tim. Xét nghiêm: phết hong tìm vi trùng bạch hầu nếu nghi ngờ.

396


- Viêm hong tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm trùng (MNI): viêm hong đi kèm ban đo, ban chấm đo, giả mạc loét hoại tử một bên. Ngoài ra con có thể có các triêu chứng: hạch lan toả, xuất huyết màn hầu, phù lươi gà, ban đo ngoài da, lách to … Xét nghiêm: huyết đồ và test MNI.

- Viêm hong mũi ơ trẻ em nho (VA): sôt cao, co giật, nghẹt mũi, nôn, bênh kéo dài.

ĐIỀU TRỊ

- Kháng sinh:

Cefaclor 0.5g 1v x 2 lần/ngày

Cefuroxim 0.5g 1v x 2 lần/ngày

Cefpodoxim 200 mg 1v x 2 lần/ngày

Cefetamet pivoxil 500 mg 1v x 2 lần/ngày

Sultamicillin 375mg 1v x 2-3 lần / ngày

Amoxicillin + Acid clavulanic 625 mg 1v x 2 – 3 lần/ngày

Ciprofloxacin 500 mg 1 v x 2 lần/ngày

Levofloxacin 500 mg 1v x 1 lần/ngày

- Ha sôt: Paracetamol 0.5 g 1 v x 3 lần/ngày

- Chông ho : Terpin codein, Toplexil (Oxomemazin + Guaiphenesin + paracetamol + Natri benzoat), Dextromethorphan…

- Corticoid: tuỳ tình trạng viêm hong, có thể dùng đường tĩnh mạch hoặc đường uông.

- Kháng viêm:

Nonsteroids : Etodolac, Loxoprofen, Celecoxib, Escinum… Dạng men

Alpha chymotrypsin 2v x 2 – 3 lần/ngày

Lysozym 90 mg 2v x 2 – 3 lần/ngày

- Long đàm : Ambroxol, Eprazinon, Brohexin, N acetylcystein, Carbocystein…

397


- Thuôc ngậm : Dorithicin, Tyrotab, Zecuf.

- Khí dung hong vơi Melyptol + Dexacol

- Tăng sức đê kháng vơi MagneB6, Vitamin 3B, Multivitamin…

- Cắt amidan trong trường hợp tái phát nhiêu lần.



398


BỆNH APTƠ

Nguyên nhân của bênh con chưa rõ, có thể do virut. Yếu tô khơi phát thường là: Viêm nhiễm, kinh nguyêt, thai nghén.

LÂM SÀNG

Bênh bắt đầu bằng một điểm đo ơ niêm mạc miêng (môi, má, lươi) và biến thành mụn nươc.Sau mấy giờ mụn nươc vơ ra và để lại một vết loét nông hình tron hoặc hình trứng, to bằng hạt gạo, đáy vàng. Chung quanh có một vong đo bao vây.

Bênh kéo dài trong bôn năm ngày rồi khoi.

ĐIỀU TRỊ

- Điêu trị tại chô : bôi vết loét vơi Sachogel, Kamistad gel, Arthrodont gel ngày 3-4 lần. Súc hong vơi Orafar.

- Giảm đau : paracetamol 0,5g 1v x 3 lần / ngày - Vitamin hô trợ : Vitamin PP 0,5g 1v x 2 lần/ ngày ;

Vitamin C 0,5g 1-2v / ngày; Vitamin B1B6B12, 1v x 2 lần / ngày

Trường hợp bội nhiễm: Kết hợp dùng kháng sinh (Augmentin, Zinnat…).


Phác đồ điêu trị Bênh viên Tai Mũi Hong.

399


VIÊM KẾT MẠC

I. ĐẠI CƯƠNG:

- Viêm kết mạc là tình trạng viêm của kết mạc có đặc tính dãn mạch máu, thâm nhiễm tế bào, tiết tô.

- Viêm kết mạc do nhiêu nguyên nhân: vi trùng, virus, nấm.

II. CHẨN ĐOÁN1. Triêu chứng cơ năng:- Đo, cộm xôn, chảy nươc mắt, sợ ánh sáng …2. Triêu chứng thực thê:- Tiết tô- Cương tụ kết mạc- Hạch trươc tai- Thị lưc bình thường, đôi khi đe doạ thị lưc đôi vơi những vi khuẩn có độc

tính cao.

III. CÁC NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ: ĐIỀU TRỊ ĐẶC HIỆU:

1. Tại chô: tra mắt bằng thuôc nươc, mơ hoặc dung dịch treo.2. Tiêm cạnh nhãn cầu: tiêm dươi kết mạc hoặc cạnh nhãn cầu.3. Tiêm TM, TB hoặc uông.

A. VIÊM KẾT MẠC DO VI KHUẨN:

Nếu có điêu kiên nên làm xét nghiêm: nuôi cấy +KSĐ1. Tại chỗ:a. Kháng khuẩn đơn thuần:

- Thuôc nươc: Cloramphenicol 0.4%, Gentamycin 0.3%, Tobramycin 0.3%, Ciprofloxacin 0.3% …- Thuôc mơ: Tetracyclin 1%, Erythromycin 0.5% …

b. Kháng sinh phôi hợp:

400


Polymycin B – Neomycin

2. Toàn thân:Erythromycin hoặc Clindamycin.

B. VIÊM KẾT MẠC DO VIRUS:1. Tại chỗ:

Thuôc nươc:- Idoxuridin 0.1%

- Triflurudin 1% 9 lần/ngày, điêu trị 14 – 21 ngày

Thuôc mơ: - Vidarabin 3%

- Idoxuridin 0.5 % 5 lần/ngày

- Acyclovir 3% 5 lần/ngày2. Toàn thân:

- Doxycyclin hoặc Erythromycin- Acyclovir 0.2g 5 lần/ngày 14 – 21 ngày

C. VIÊM KẾT MẠC DO NẤM:1. Nấm men:

- Dùng amphotericin B, 1 chất polyen chông nấm hầu hết các chủng Candida

- Điêu trị nhiễm nấm tại chô bị hạn chế bơi sư xâm nhập vào mô kém và gây độc cho kết mạc, giác mạc.

- Đường uông: Imidazol (Ketoconazol, Flucornazol).

2. Nấm sơi:

- Tại chô: Natamycin 5% là một hợp chất polyen của lipid dươi dạng dung dịch treo 5% điêu trị tại chô nhiêu loại nấm.

ĐIỀU TRỊ KHÔNG ĐẶC HIỆU:

Sử dụng các thuôc chông viêm làm kiêm chế phản ứng viêm, nhưng các thuôc này có thể tổn hại đến các yếu tô phong vê và sư lành vết thương của cơ thể.

401


- Co mạch: collyre Naphazolin 0.1%

Phenylephrin 0.12%

Tetrahydrolin 0.05%- Co mạch + Histamin: C. Naphazolin + Antazolin …- Kháng histamine: Levocabasten 0.05%- Chông viêm:

+ Không corticoid: C. Diclofenac 0.1%

Suprofen 1%+ Corticosteroid: C. Dexamethasone phosphate natri 0.1% …

Pd. Fluormetholon 0.1%

- Thuôc ức chế miễn dịch: Cyclosporin A …

ĐIỀU TRỊ DỰ PHONG:

Những viêm nhiễm của mắt có thể dư phong được, một sô ví dụ vê biên pháp dư phong là đảm bảo tôt vê sinh và dinh dương, thưc hành phẫu thuật vô trùng, dùng các thiết bị bảo vê để làm giảm thiểu nguy cơ chấn thương mắt và dùng các thuôc kháng khuẩn vơi mục đích dư phong.

Tài liêu tham khảo:1. Phác đồ điêu trị nhãn khoa 2006, tài liêu lưu hành nội bộ- bênh viên mắt

TPHCM.2. Nhãn khoa thưc hành ,2007, Đại hoc Y Dược TPHCM.

402


PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ

DỊ VẬT GIÁC MẠC NÔNG

I. TRIỆU CHỨNG:- Bênh nhân đột ngột cộm xôn nhiêu, rất khó chịu ơ mắt.- Chảy nươc mắt nhiêu.

II. KHÁM BỆNH:- Đo thị lưc.- Khám sinh hiển vi.- Ghi nhận vị trí dị vật trên giác mạc (có ve hình mô tả trong bênh án

hoặc sổ khám bênh của bênh nhân).III. XỬ TRÍ:

- Giải thích cho bênh nhân vê tình trạng bênh lý và biến chứng có thể có sau khi điêu trị (sẹo giác mạc), đặc biêt khi dị vật ơ vùng trung tâm giác mạc.

- Nho tê tại chô.- Lấy dị vật giác mạc bằng kim 26 và đánh vong rỉ sét (nếu có).- Tra thuôc mơ kháng sinh: tetracyclin 1%.- Băng mắt 24 giờ.

IV. ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ:- Kháng sinh: nho tại chô và thuôc uông ( 5 ngày)- Kháng viêm: uông 5 ngày (nếu cần thiết)- Giảm đau: uông 5 ngày

403


PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIỀN PHONG

DO CHẤN THƯƠNG ĐỤNG DẬP

V. TRIỆU CHỨNG:- Mắt mờ, có thể đau nhức do tăng áp

VI. KHÁM BỆNH:- Đo thị lưc, đo nhãn áp- Khám sinh hiển vi, siêu âm.

VII. XỬ TRÍ:

Tùy theo mức độ xuất huyết và thi lực

1. Mau tiền phòng < 1mm, thị lực > 7/10- Kiểm tra đáy mắt- Có thể điêu trị ngoại trú: transamin (uông), prednisone (uông),

corticosteroid (nho), atropin (nho).2. Mau tiền phòng > 1mm

a. Nho mắt:- thuôc nho kháng sinh nếu giác mạc tổn thương.- thuôc nho corticosteroid nếu giác mạc không tổn thương.- thuôc nho Atropin 1% ( 1 lần/ngày)

b. Thuôc uông:- giảm đau : paracetamol, idarac, alaxan… (nếu có đau

nhức)- chống viêm : medrol, prednisone (nếu có dấu hiêu viêm

mông mắt thể mi)- tan mau : norflux hoặc alphachymotrypsin hoặc tam thất

(uông) trong trường hợp đông máu tiên phong và nội nhãn nhiêu.

- chống chảy mau tai phat : transamin 500mg ( 2 viên x 3 lần/ngày, uông trong 5 ngày)

- hạ ap : acetazolamide (uông) nếu có tăng áp

404


hướng dẫn bệnh nhân: uống nhiêu nước, nằm nghỉ đầu cao tại giường, hạn chế sinh hoạt, băng mắt bi xuất huyết tiên phòng.

VIII. THEO DÕI:- Nếu máu rút, tiếp tục điêu trị chờ máu tiêu hết- Nếu sau 5 – 7 ngày máu đặc không tiêu, che diên đồng tử hoặc nhãn áp

cao thì phải rửa máu tiên phong.

Tài liêu tham khảo:1. Phác đồ điêu trị nhãn khoa 2006, tài liêu lưu hành nội bộ- Bênh viên mắt

TPHCM.2. Nhãn khoa thưc hành ,2007, Đại hoc Y Dược TPHCM.

405


BỎNG MẮT DO HOÁ CHẤTI. Triêu chứng:

1. Chủ quan: Cộm xôn, kích thích, đau nhức, chảy nươc mắt. Mờ mắt, giảm thị lưc.

2. Khách quan: Có thể kèm bong da mi quanh mắt: sưng đo, phù mi. Phù kết mạc, kết mạc trắng, thiếu máu, xuất tiết kết mạc, có thể có

mảnh vôi trong cùng đồ. Mạch máu kết mạc và thượng củng mạc trắng rải rác, dong máu chảy

qua ơ vùng bị tắc mạch (-). Biểu mô giác mạc mất hoàn toàn, phù dày trung bình, đục nhu mô. Các chi tiết mông mắt và bờ đồng tử vẫn con nhìn thấy hoặc mờ một

phần. Thường có phản ứng tiên phong. Tăng nhãn áp tạm thời. Thể thủy tinh lúc đầu con trong, có thể đục vê sau, nhất là trong các

bong do chất kiêm.II. Nguyên nhân:

Chất tẩy rửa, làm sạch. Acid bình động cơ xe, bong kèm các mảnh vơ do nổ. Sulfuric acid

25%, hydrogen và oxygen tư quá trình điên phân tạo thành hôn hợp gây nổ.

Kiêm phổ biến: calcium hydroxide (vôi), potassium hydroxide (bồ tạt), sodium hydroxide (xút) và ammonium hydroxide (ammoniac).

III. Phân độ bỏng trong cấp cứu:1. Độ I: tiên lượng rất tôt

Giác mạc trong. Không thiếu máu vùng rìa.

2. Độ II: tiên lượng tôt Giác mạc mờ nhưng vẫn thấy được các chi tiết của mông mắt. Thiếu máu vùng rìa dươi 1/3 chu vi (120o).

3. Độ III: tiên lượng dè dặt Mất toàn bộ biểu mô giác mạc.

406


Đục nhu mô, không thấy được các chi tiết của mông mắt. Thiếu máu vùng rìa tư 1/3 – ½ chu vi (120o – 180o).

4. Độ IV: tiên lượng rất xấu Đục giác mạc Thiếu máu vùng rìa trên ½ chu vi ( > 180o )

IV. Điều trị1. Xử trí cấp cứu

Lấy hết tất cả ngoại vật khoi mắt. Rửa sạch cùng đồ vơi thuôc nho mắt Natri Clorid 0,9%

Đo độ pH bằng giấy quỳ. Dẫn lưu rửa mắt bằng dung dịch Lactate Ringer hoặc nươc muôi sinh

lý (NaCl 0,9%) ít nhất 500ml trong khoảng 30 phút. Kiểm tra lại độ pH sau 10 phút và cần rửa tiếp tục cho đến khi độ pH

trơ vê bình thường (tư 7,0 – 7,5).2. Điêu trị nội khoa

Toàn thân Giảm đau: Paracetamol 60mg/kg/ngày. Chia 3 lần/ngày. Kháng viêm toàn thân: Corticosteroide hoặc non steroid tùy trường

hợp nặng hay nhẹ. Thuôc hạ nhãn áp: theo dõi nhãn áp, cho thuôc hạ áp toàn thân khi

nhãn áp cao không điêu chỉnh vơi thuôc nho. Kháng sinh toàn thân, nếu vết thương có dấu hiêu nhiễm trùng. Tăng sức đê kháng, nâng đơ tổng trạng (nếu cần).Tại chô: Kháng sinh, kháng viêm nho tại chô Liêt điêu tiết và chông dính mông mắt: thuôc nho mắt Atropin 1%

(1lần/ngày) Chông dính mi cầu: tra pomade kháng sinh. Đặt khuôn chông dính,

chèn màng ôi chông dính.Thay băng, rửa mắt và tách dính mi cầu hằng ngày.

3. Điêu trị ngoại khoa Tách dính mi cầu: bằng spatula, que thủy tinh môi ngày hoặc đặt

khuôn chông dính + tra pomade. Choc rửa tiên phong: khi pH cao, phù giác mạc, xếp nếp màng

Descemet, có tiết tô trong tiên phong, đục thủy tinh thể.

407


Ghép màng ôi: sau 5 ngày, khi pH trơ vê bình thường và có tróc biểu mô giác mạc rộng khó lành.

Cắt loc mô hoại tử.IV. Theo dõi:

Bong nhẹ thường lành hoàn toàn: biểu mô giác mạc tái tạo, phù nhu mô giảm dần. Xuất huyết kết mạc và mảng phù bong tư hết.

Bong trung bình: giác mạc tái tạo biểu mô chậm, nhất là ơ các vùng trắng rìa và mạch máu thượng củng mạc. Giác mạc vẫn mờ. Viêm màng bồ đào kéo dài dù có dùng thuôc

Bong tiến triển => bán cấp, hàng tuần đến hàng tháng. Có thể gây viêm tiến triển, có hủy protein, tân mạch và đục giác mạc. Glaucoma thứ phát do dính mông trươc và làm sẹo vùng bè có thể gây mất thị lưc. Dính mi cầu bắt đầu ơ pha bán cấp.

Tài liêu tham khảo:Phác đồ điêu trị nhãn khoa , tài liêu lưu hành nội bộ Bênh viên Mắt TPHCM 2006

VIÊM GIÁC MẠC DO HERPES SIMPLEX

1. Lâm sàng

408


Thường đo 1 mắt, chảy nươc mắt, sợ sáng, giảm thị lưc. Đôi khi kèm ban đo, bong nươc ngoài da mi.

Thường hay tái phát Khám:

oHạch trươc taioKết mạc cương tụoViêm giác mạc chấm nông, viêm giác mạc hình cành cây. Loét

giác mạc nông, rộng, hình bản đồ, bờ hơi nhô. Loét giác mạc sâu, tổn thương nhu mô – loét hình dĩa, có thể có viêm mông mắt…

2. Cận lâm sàng Soi tươi Cấy, kháng sinh đồ đê phong bội nhiễm (nếu có điêu kiên)

3. Điêu trịA. Các thuôc dùng tại mắt Viêm giác mạc nông:

oPde Acyclovir (Zovirax), Virupos 3% : tra 5 lần/ngày x 2 tuần.oBóc nhẹ biểu mô nhiễm bênh bằng tăm bông dươi sinh hiển vi.

Viêm giác mạc sâu:oPde Acyclovir (Zovirax), Virupos 3% : tra 5 lần/ngày x 2 tuần.oColl Atropin 0,5% dãn đồng tử.oKhi không có bênh lý biểu mô giác mạc.

B. Các thuôc dùng toàn thân Phong ngưa tái phát (trường hợp nặng có viêm mông mắt thể mi) :

Acyclovir 200mg x 5 lần/ngày.


VIÊM LOÉT GIÁC MẠC DO VI TRÙNG

409


I. Kháng sinh nhỏ măt: tùy theo phân loại sang thương, dưa trên nguy cơ ảnh hương đến thị lưc1. Ít nguy cơ giảm hoặc mất thị lưc: những thâm nhiễm nho, không nhuộm

màu ơ chu biên giác mạc vơi phản ứng tiên phong và xuất tiết tôi thiểu Fluoroquinolone (Moxifloxacin, Gatifloxacin, Ciprofloxacin) môi 2-4

giờ.2. Nguy cơ trung bình: ổ thâm nhiễm kích thươc trung bình (đường kính

1mm – 1,5mm) ơ chu biên giác mạc, hoặc bất cứ thâm nhiễm nào có kích thươc nho hơn nhưng có tróc biểu mô đi kèm, phản ứng tiên phong nhẹ và xuất tiết trung bình Flouroquinolone (Moxifloxacin, Gatifloxacin, Ciprofloxacin) nho môi

giờ.3. Đe doa thị lưc: những ổ thâm nhiễm lơn hơn 1mm – 2mm, nằm trên trục

thị giác, không đáp ứng vơi điêu trị ban đầu: không nên dùng Fluoroquinolone đơn trị liêu, phải dùng kháng sinh phôi hợp Gram dương + Gram âm Fluoroquinolone + Aminoglycosides (Tobramycin, Gentamycin). Fluoroquinolone / Tobramycin / Gentamycin + Cefazolin /

Vancomycin. Ngoại trư Fluoroquinolone có thể dùng loại thuôc nho mắt có nồng độ có

sẵn trên thị trường, các thuôc kháng sinh khác phải được tăng nồng độ (như Tobramycin / Gentamycin là 15 – 20 mg/dl; và Cefazolin / Vancomycin là 50 mg/dl).

Nên dùng Vancomycin cho những trường hợp các vi khuẩn kháng thuôc hoặc những bênh nhân dị ứng vơi Penicillin hoặc Cephalosporin.

o Liêu tấn công: 1 giot môi 2 phút x 5 liêu; sau đó nho môi 30 phút. Ban đêm: nho 1 giot môi 1 phút x 3 liêu, 4 giờ sau lập lại 3 liêu như trên; sau đó nho môi 30 phút.

Chú ý:

Nếu không đáp ứng điêu trị, dưa vào kết quả nuôi cấy và kháng sinh đồ. Ngưng kháng sinh nho 7 – 10 ngày sau khi lành loét. Nếu do Pseudomonas thì dùng thêm 3 – 4 tuần (loại có nồng độ có sẵn

trên thị trường).

410


II. Thuôc tiêm dưới kêt mạc:a. Chỉ định: loét doa thủng khi không đảm bảo liêu nho tấn công

(thuôc kháng sinh tăng nồng độ) do bênh nhân tuân thủ kém.b. Gentamycin, Cefazolin hoặc Vancomycin tiêm môi 12 – 24 giờ tại

các vị trí kết mạc khác nhau trong 24 – 48 giờ.

III. Kháng sinh toàn thân:c. Chỉ định: nhiễm trùng lan ra củng mạc, loét thủng hoặc có viêm

mủ nội nhãn: Fluoroquinlone đường uông.d. Kháng sinh toàn thân cũng cần thiết trong những trường hợp

nhiễm Neisseria và Haemophilus (Ceftriaxone 1gr tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp, môi 12 – 24 giờ) để ngăn chặn nhiễm trùng lan rộng toàn thân.

IV. Điều trị hỗ trơ:e. Giảm đau: Acetaminophen hoặc các thuôc giảm đau khác.f. Liêt thể mi (Atropin 1% x 2 lần/ngày).g. Hạ nhãn áp nếu có tăng nhãn áp.h. Nâng tổng trạng.


MỘNG THỊT

411


1. Định nghĩa:Mộng thịt là sư tăng sinh của kết mạc nhãn cầu góc trong hay góc ngoài của mắt hương vào trung tâm giác mạc.

2. Dịch tễ học:Mộng thịt thường gặp: Khí hậu nóng ẩm. Nhiêu ánh sáng mặt trời. Nhiêu gió, bụi, đông dân cư. Nam nhiêu hơn nữ, tập trung ơ độ tuổi lao động. Yếu tô gia đình.

3. Sinh bênh học: Sư thoái hóa collagen. Tăng sinh mô xơ.

Rôi loạn tế bào mầm ơ vùng rìa => rào cản giữa kết mạc và giác mạc bị phá vơ => kết mạc se bo qua và xâm lấn vào giác mạc.

4. Triêu chứng lâm sàng:A. Triêu chứng cơ năng:

Đo mắt. Kích thích Cảm giác nóng rát. Chảy nươc mắt. Cảm giác có dị vật trong mắt. Mờ mắt.

B. Triêu chứng thưc thể: Viêm. Khô mắt. Giảm thị lưc. Loạn thị không đêu.

5. Chẩn đoán phân biêt:a. Mộng giả.b. Mộng mơ.c. Các u ơ vùng rìa.

6. Phân loại:A. Dưa vào mức độ xâm lấn giác mạc:

Độ 1: rìa giác mạc.

412


Độ 2: giữa rìa và nho hơn ½ bán kính giác mạc. Độ 3: tư ½ bán kính giác mạc đến bờ đồng tử Độ 4: quá bờ đồng tử. Dưa vào hình thái: Mộng teo: thấy rõ mạch máu ơ lơp thượng củng mạc. Mộng trung gian: thấy một phần mạch máu ơ thượng củng mạc. Mộng thân dày: không thấy mạch máu ơ thượng củng mạc.

B. Dưa vào mức độ tái phát: Mộng nguyên phát: chưa phẫu thuật lần nào. Mộng thứ phát: đã phẫu thuật

7. Yêu tô nguy cơ tái phát: Tuổi: càng trẻ tái phát càng cao. Triêu chứng của mộng: đo, đầu mộng dày, nhiêu mạch máu,

thâm nhiễm đầu mộng. Công viêc.

8. Phòng bênh:Hạn chế tiếp xúc vơi môi trường có nhiêu gió bụi, ánh sáng mặt trời => đeo kính râm.

9. Điều trị:A. Mộng độ 1,2:

Điêu trị nội khoa khi bị kích thích: nươc mắt nhân tạo, kháng viêm, đeo kính mát,…

B. Mộng độ 3, 4: Mộng teo hay ít tái phát: cắt mộng đơn thuần + phủ kết mạc. Mộng có nguy cơ tái phát: có thể dùng một trong các phương

pháp sau tùy phẫu thuật viêno Ghép kết mạc rờio Ghép màng ôi

Mộng tái pháto Ghép kết mạc rờio Ghép màng ôio Ghép tế bào gôc


413


Phác đồ điêu trị nhãn khoa , tài liêu lưu hành nội bộ Bênh viên Mắt TPHCM 2006.

QUẶM

1. Định nghĩa:

414


Quặm là tình trạng cuộn vào trong của một phần hay toàn bộ bờ mi gây biến chứng giác mạc do sư co xát của lông mi.

2. Các hình thái lâm sàng: Quặm tuổi già. Quặm do sẹo. Quặm cơ hoc. Quặm co thắt. Quặm bẩm sinh.

3. Mức độ:

Tùy theo mức độ tổn thương sụn, bờ mi, lông xiêu và lông quặm, người ta chia làm bôn mức độ:

Độ 1: chưa có tổn thương bê dày của sụn. Độ 2: có tổn thương bê dày của sụn. Độ 3: có tổn thương bê dày của sụn + lông xiêu, lông quặm. Độ 4: độ 3 + tổn thương giác mạc…

4. Điêu trị:A. Quặm do tuổi già:

a) Phẫu thuật Quickert: Khâu lại chô bám cơ nâng mi. Tạm thời hữu ích nhưng tỉ lê tái phát cao.

b) Rút ngắn mi theo chiêu ngang: Giúp ổn định mi mắt long lẻo. Có thể kết hợp tạo hình góc ngoài.

c) Phẫu thuật Wies: Xoay bờ mi qua đường rạch ngang toàn độ dày mi, đưa cơ nâng

mi ra phía trươc.d) Cắt một phần cơ vong cung mi trươc vách hôc mắt.

B. Quặm do sẹo:a) Phương pháp Cunéod-Nataf:

Rạch bờ tư do. Cắt da mi thưa, cắt bơt cơ vong mi. Got sụn hình long máng.Khâu chỉ kéo sụn. Khâu da tạo nếp mí.

415


b) Phương pháp ghép kết mạcc) Phẫu thuật cắt sụn:

Có tác dụng trong quặm bờ mi nhẹ. Bờ mi không con vuông cạnh và hơi lộn vào. Rạch một đường ngang sụn, dươi bờ mi và cách bờ mi 2mm.

d) Phẫu thuật Wies: Có tác dụng trong quặm mức độ vưa. Xoay bờ mi bằng đường rạch ngang sụn.

e) Cắt toàn bộ độ dày mi: Cắt theo hình chêm 5 cạnh rồi khâu lại. Dùng trong lông xiêu chỉ giơi hạn ơ một phần mi

5. Thuôc sau mổ quặm: Cephalexine 500mg 15 viên.

Ngày uông 3 lần, lần 1 viên. Paracetamol 500mg 15 viên.

Ngày uông 3 lần, lần 1 viên. Alphachymotrypsin 4,2mg 20 viên.

Ngày uông 2 lần, lần 2 viên. Coll Tobrex 0,3% 01 lo.

Nho mắt ngày 6 lần, lần 1 giot. Pde Oflovid 3,5g 01 tube.

Tra mắt ngày 2 lần, tra trưa – tôi.6. Theo dõi:

a. Hẹn tái khám sau 01 tuần để cắt chỉ.b. Nho thuôc tiếp để điêu trị nguyên nhân.c. Theo dõi tái phát.

Tài liêu tham khảo: Phác đồ điêu trị nhãn khoa , tài liêu lưu hành nội bộ Bênh viên Mắt TPHCM 2006

LỖ HOÀNG ĐIỂM

1. Triêu chứng:

416


a. Chủ quan: giảm thị lưc con khoảng 1/10, có thể nhìn hình biến dạng hoặc ám điểm trung tâm. Tuổi thường gặp 60-70, nữ gấp 3 lần nam, tỷ lê gặp ơ 2 mắt là 10%.

b. Khách quan: soi đáy mắt se thấy đôm tron đo ngay trung tâm hoàng điểm, bao quanh là một quầng xám tạo ra do dịch dươi võng mạc.

c. Phân độ:oĐộ 1: sắp hình thành lô hoàng điểm.oĐộ 2: lô hoàng điểm thật sư nhưng nho.oĐộ 3: lô hoàng điểm vơi dịch dươi võng mạc xung quanh

nhưng chưa có bong dịch kính sau.oĐộ 4: lô hoàng điểm vơi dịch dươi võng mạc xung quanh và có

bong dịch kính sau.2. Chẩn đoán phân biêt:

Màng trươc võng mạc giả lô hoàng điểm. Bênh lý võng mạc do ánh sáng mặt trời. Nang trong võng mạc (ví dụ: phù hoàng điểm dạng nang mạn tính vơi

nang trung tâm to).3. Nguyên nhân:

Có thể do dịch kính hoặc màng trươc gây co kéo lên hoàng điểm, chấn thương, hoặc phù hoàng điểm dạng nang.

4. Cận lâm sàng: Cần khám kỹ hoàng điểm vơi kính 60 hay 90, nếu có bong dịch kính

sau thì cần khám kỹ võng mạc ngoại biên để tìm lô rách võng mạc. Chụp OCT giúp phân độ, đánh giá tiến triển, và xác định mức độ co

kéo của màng trươc võng mạc.5. Điêu trị:

Lô hoàng điểm giai đoạn 1 (sắp hình thành) có thể tư phục hồi trong 50% trường hợp.

Trong một sô trường hợp tiến triển, có thể cắt dịch kính và bóc màng giơi hạn trong.

6. Theo dõi: Bênh nhân có cận thị nặng được tái khám môi 6 tháng. Các bênh nhân khác tái khám môi năm. Tất cả các bênh nhân được tái khám sơm hơn nếu có triêu chứng bong

võng mạc (tăng chơp sang và ruồi bay, bị che một phần thị trường).

417


Phát cho bênh nhân lươi Amsler để theo dõi mắt con lại.

Tài liêu tham khảo: Phác đồ điêu trị nhãn khoa , tài liêu lưu hành nội bộ Bênh viên Mắt TPHCM 2006

TĂNG NHÃN ÁP / GLAUCOMA

1/ thuôc uông:

418


- Acetazolamide 250mg: 1 viên x 3 lần/ngày hoặc 2 viên x 2 lần/ngày.

- Kaleorid 600mg: 1 viên/ngày hoặc 1 viên x 2 lần/ngày

- Paracetamol 500mg: 1 viên x 2 lần/ngày

2/ thuôc nho:

- col Timolol 0,5% hoặc col Alphagan-P 0,15%: nho 2 – 4 lần/ngày.

- trường hợp có phản ứng viêm có thể nho Pred Forte 1%: 4 – 6 lần/ngày

3/ trường hợp nhãn áp quá cao: nhập viên


1. Phác đồ điêu trị nhãn khoa 2006, tài liêu lưu hành nội bộ- Bênh viên mắt TPHCM.

2. Nhãn khoa thưc hành ,2007, Đại hoc Y Dược TPHCM.

ĐỤC THỦY TINH THỂ

1. Định nghĩa:

419


a. Bênh đục thủy tinh thể người già là một bênh lý mà thủy tinh thể mất đi sư trong suôt ơ người lơn tuổi.

2. Phân loại:a. Đục nhân: gây rôi loạn thị giác sơm, nhất là ảnh hương đến thị lưc.b. Đục vo: thị giác bị ảnh hương chậm hơn.c. Đục toàn bộ: thị lưc giảm rất nhiêu.

3. Tiêu chuẩn chẩn đoán:a. Triêu chứng thưc thể: thủy tinh thể bị đục.b. Triêu chứng cơ năng: một hoặc nhiêu các triêu chứng sau:

o Nhìn mờ.o Chóa mắt, nhoe hình ảnh.o Dấu hiêu “ruồi bay”.o Nhìn mờ hơn khi môi trường xung quanh càng sáng và ngược

lại nhìn rõ hơn khi môi trường ánh sáng yếu.o Cận thị nhẹ hoặc viễn thị nhẹ xuất hiên.

4. Hương điêu trị:a. Cần khám kỹ hoàng điểm vơi kính 60 hay 90, nếu có bong dịch kính

sau thì cần khám kỹ võng mạc ngoại biên để tìm lô rách võng mạc.b. Chụp OCT giúp phân độ, đánh giá tiến triển, và xác định mức độ co

kéo của màng trươc võng mạc.5. Điêu trị:

a. Mục tiêu: cải thiên thị lưc.b. Điêu trị nội khoa: hiên nay không có thuôc uông hay thuôc nho mắt

nào có thể cải thiên thị lưc ơ bênh nhân đục thủy tinh thể. Tuy nhiên một sô công trình nghiên cứu cho thấy một sô thuôc nho mắt có thể làm chậm quá trình tiến triển của bênh đục thủy tinh thể và như vậy mắt bênh nhân cũng chậm mờ hơn. Nhóm thuôc có gôc pyridoxin hydroclodrid hoặc K-iodie/Na-iode như: Catartat, Catachol, Eyaren, Cliden, Kary-Uni, Posod,… (nho mắt môi ngày 3-4 lần, lần 1 giot và nho thường xuyên liên tục).

c. Điêu trị phẫu thuật: phẫu thuật phaco và phẫu thuật lấy thủy tinh thể ngoài bao.

6. Thuôc sau mổ: dùng 7 ngàya. Kháng sinh Quinolone: Ofloxacin 200mg, Ciprofloxacin 500mg.

420


b. Kháng viêm steroide: prednisone 5mgc. Giảm đau acetaminophen.d. Thuôc nho mắt: tobramycin + dexamethasone; kháng sinh (vigamox,

ofloxacin 0,3%) + kháng viêm (indomethacine, predforte,…)e. Nếu có phù nhiêu, hoặc tăng áp dùng thêm thuôc hạ nhãn áp: thuôc

nho (alphagan-p, azopt, timolol,…); thuôc uông (acetazolamide 0,25g).

7. Theo dõi sau mổ:a. Theo dõi trong 1 giờ sau mổ:

o Tình trạng mạch, huyết áp.o Thay băng kiểm tra lại mắt mổ, nếu tôt cho bênh nhân xuất

viên.b. Theo dõi 07 ngày và 1 tháng sau mổ:

o Thị lưc.o Nhãn áp.o Bán phần trươc và bán phần sau nhãn cầu.o Tình trạng thủy tinh thể nhân tạo.

Dặn do:o Dùng thuôc dúng theo toa, đúng liêu lượng.o Đeo kính bảo hộ mắt suôt 7 ngày để tránh chấn thương va

chạm hoặc nươc dơ, bụi bẩn rơi vào mắt.o Không làm viêc nặng trong 7 ngày.o Tái khám đúng lịch hẹn.


1. Phác đồ điêu trị nhãn khoa 2006, tài liêu lưu hành nội bộ- Bênh viên mắt TPHCM.

2. Nhãn khoa thưc hành ,2007, Đại hoc Y Dược TPHCM.

BỆNH NHA CHU

421


Đặc điêm mô nha chu bình thường:

- Nươu có màu hồng nhạt, bê mặt lấm tấm da cam.- Bờ viên nươu sắc nét, ôm sát cổ răng.- Dai, săn chắc.- Không chảy máu khi thăm khám.- X-Quang: Đỉnh xương ổ nhon, không có hiên tượng tiêu xương, màng nha

chu bình thường, Lamina dura nhìn không rõ.

1.ĐẠI CƯƠNG:

1.1.Định nghĩa: Bênh nha chu là tình trạng bênh lý của mô nha chu bao gồm viêm nươu và viêm nha chu, là tình trạng nhiễm trùng bắt đầu tư nươu lan dần xuông các cấu trúc của mô nha chu bên dươi, làm nươu mất bám dính vào răng, xương ổ răng bị tiêu hủy, hình thành túi nha chu.

1.2. Nguyên nhân:

1.2.1 Nguyên nhân tại chỗ:

- Vi khuẩn trong mảng bám, vôi răng.

- Răng lêch lạc, xáo trộn khơp cắn, chấn thương khơp cắn..

- Miếng trám dư, răng giả không đúng.

1.2.2 Nguyên nhân tông quát:

- Cơ địa: tình trạng đáp ứng miễn địch của cơ thể.

- Thay đổi nội tiết tô ơ tuổi dậy thì, thai nghén và cho con bú…

- Bênh toàn thân như bênh vê máu, tiểu đường,… và các bênh khác dẫn đến sư giảm sức đê kháng của cơ thể.

- Phản ứng miễn dịch của cơ thể là nguyên nhân tổng quát quan trong nhất.

Nguyên nhân tại chô là chủ yếu và có tính cách quyết định, nguyên nhân tổng quát chỉ có vai tro hô trợ và chỉ có tác dụng khi có sẵn nguyên nhân tại chô.

1.3. Phân loại:

1.3.1 Bênh viêm nướu:

- Viêm nươu mạn tính.

- Viêm nươu cấp.

422


- Viêm nươu kết hợp vơi những rôi loạn nội tiết.

- Sưng nươu do thuôc (không do viêm).

1.3.2. Viêm nha chu:

- Viêm nha chu mạn ơ người trương thành.

- Viêm nha chu thanh thiếu niên ( Bênh suy nha chu- Periodotosis).

- Viêm nha chu tiến triển nhanh.

2.ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN

2.1. Bênh sử:

- Tình trạng vê sinh răng miêng của bênh nhân.

- Miếng trám dư hay phục hình sai.

- Bênh toàn thân như bênh vê máu, tiểu đường,... và các bênh khác dẫn đến sư giảm sức đê kháng của cơ thể.

2.2. Lâm sàng:

- Nươu: Thay đổi vê màu sắc, hình dạng, vị trí và cấu trúc bê mặt.

- Chảy máu, phù nê nươu.

- Vôi răng, mảng bám.

- Túi nha chu.

- Răng lung lay và di chuyển.

- Hôi miêng.

2.3.Cận lâm sàng:

- X- quang (quanh chóp, Panorex,…), CT Scanner: Hình ảnh tiêu xương theo chiêu ngang hoặc chiêu doc.

- Xét nghiêm sinh hóa.

- Cấy tìm vi khuẩn đặc hiêu.

3. CHẨN ĐOÁN:

3.1. Tiêu chuẩn xác định:

423


- Hiên tượng viêm chỉ khu trú ơ nươu đã phá hủy các thành phần khác như xương ổ răng, dây chằng nha chu và cement.

- Sư mất bám dính của biểu mô bám dính.

- Xương ổ răng bị tiêu hủy.

- Có túi nha chu.

3.2 Chẩn đoán xác định:

3.2.1. Bênh viêm nướu:

Hiên tượng viêm chỉ khu trú ơ nươu, các thành phần khác hoặc ít chịu ảnh hương.

3.2.1.1. Viêm nướu mạn tính:

- Thường không có dấu chứng chủ quan.

- Nươu chuyển tư hồng sang đo, rồi đo thẫm hay xanh xám ( bắt đầu tư viên nươu và gai nươu, rồi đến cả nươu dính).

- Nươu mêm bơ, bê mặt nươu trơ nên trơn láng, mất lấm tấm da cam, viên nươu tron bóng, gai nươu căng phồng.

- Nươu bị sưng và phù nê tạo thành túi giả (túi nươu).

- Dễ chảy máu khi thăm khám, chải răng, nặng hơn có thể chảy máu tư phát.

3.2.1.2. Viêm nướu cấp ( viêm nướu Vincent- viêm nướu hoại tử lơ loét cấp):

- Hoại tử và lơ loét bắt đầu ơ gai nươu, tiến tơi bờ viên nươu, tạo thành các sang thương lõm hình chén hay hình miêng núi lửa.

- Bê mặt sang thương có một lơp màng giả trắng đục hay vàng nhạt, khó tróc, nếu tróc gây chảy máu.

- Chảy máu nươu khi thăm khám hoặc tư phát.

- Miêng hôi thôi dữ dội, hơi thơ và vị giác có mùi kim loại.

- đường viên ban đo.

- Bênh nhân đau rát không ăn uông được nhất là ăn thức ăn nóng có gia vị và cứng.

- Thường có sưng hạch và sôt cao.

- Nếu nặng hơn nữa có thể hoại tử cả vùng nươu dính và mô nha chu sâu bên dươi gây lộ chân răng, tiêu và biến dạng xương ổ răng. Có thể bị nhiễm trùng huyết.

424


3.2.1.3. Viêm nướu kêt hơp với những rôi loạn nội tiêt:

- Bênh cảnh giông tình trạng một viêm nươu thông thường.

Trường hợp đặc biêt có hình thức viêm nươu tạo u do thai nghén (u nươu thai nghén). Nguyên nhân: Rôi loạn các hormone steroids do dùng thuôc steroid hay lượng estrogen, progesterone tăng trong quá trình mang thai hoặc sử dụng thuôc ngưa thai… làm bùng nổ bênh viêm nươu có sẵn.

3.2.1.4. Sưng nướu do thuôc (không do viêm):

Lâm Sàng: Nươu sưng to do quá trình quá sản, sờ chắc, không chảy máu chỉ tăng thể tích.

Nguyên nhân: sử dụng thuôc: Thuôc chông động kinh (Phenytoin hay Di-hydan), thuôc điêu hoa ức chế miễn dịch (Cyclosporine A).

3.2.2. Viêm nha chu:

- Ngoài những đặc điểm của viêm nươu, bênh lý nha chu con phá hủy ba thành phần khác là: Xương ổ răng, dây chằng nha chu và cement.

- Đặc trưng của bênh là sư mất bám dính biểu mô bám dính, xương ổ răng bị tiêu hủy và hình thành túi nha chu (túi mật) có mủ.

3.2.2.1. Viêm nha chu mạn ơ người trương thành:

- Thường gặp ơ tuổi trung niên trơ lên (>35 tuổi).

- Hội tụ tất cả những dấu chứng của viêm nươu mạn.

- Sư phá hủy mô kéo dài nhiêu năm thậm chí hàng chục năm kèm theo hiên tượng mất bám dính hay có sư di chuyển của biểu mô bám dính vê phía chóp gôc răng.

- Tiêu xương ổ ( X- quang thấy tiêu theo chiêu ngang, đỉnh xương ổ không nhon), mất dây chằng nha chu, cement gôc răng bị hoại tử và tạo nên túi nha chu.

- Răng có thể lung lay và di chuyển bất thường.

3.2.2.2. Viêm nha chu thanh thiêu niên ( Bênh suy nha chu- Periodontosis):

Lâm sàng:

- Xảy ra ơ người trẻ (<25 tuổi)- Khu trú: Bênh xảy ra ơ một răng hay một nhóm răng.

425


X- Quang: Có sư tiêu xương sơm ơ các răng chìa khóa: Răng côi lơn thứ nhất, răng cửa giữa. Xương ổ răng bị phá hủy theo chiêu doc.

- Cao răng thường ít.- Người viêm ít hoặc trung bình nhưng độ mất bám dính khá nhanh.

Nguyên nhân:

- Trong bênh này người ta thấy có sư hiên diên của vi khuẩn Actinobacillus actinomycetemcomitans (Aa).

- Sư mất bám dính có liên quan trưc tiếp vơi các kháng thể kháng Aa.

Ngoài ra con có vai tro của yếu tô di truyên, chủng tộc và một sô bênh lý toàn thân như tiểu đường, bênh lý vê máu, hội chứng Down,..

3.2.2.3. Viêm nha chu tiên triên nhanh:

- Thường thấy ơ người trẻ nho hơn 35 tuổi.

- Tình trạng vê sinh răng miêng tương đôi, ít màng bám và cao răng.

- Giai đoạn đầu nhẹ ít triêu chứng, mất bám dính nhẹ túi nha chu nông kéo dài vài tháng hay vài năm.

- Giai đoạn sau nặng, rằm rộ, mất bám dính trầm trong, Xương ổ răng bị tiêu hủy rõ theo chiêu ngang lẫn chiêu doc (dạng góc).

- Bênh nhân đau đơn, nươu chảy máu tư phát, răng lung lay và có thể rụng.

- Nguyên nhân: Có thể là yếu tô di truyên hoặc rôi loạn hormone, bạch cầu trung tính giảm hóa hương động,..

4. ĐIỀU TRỊ:

4.1. Nguyên tăc điều trị:

- Xử lý nguyên nhân tại chô.

- Phẫu thuật nha chu, ghép nươu.

- Ngưng các thuôc gây sưng nươu.

- Thuôc: Kháng sinh, kháng viêm, giảm đau, dung dịch súc miêng.

- Hương dẫn vê sinh răng miêng.

4.2. Điều trị cụ thê:

426


4.2.1 Xử lý nguyên nhân tại chỗ:

- Cạo vôi răng.

- Gây tê tại chô bằng lidocain 2%.

- Nạo túi nha chu loại bo mô hạt viêm, xử lý mặt gôc răng.

- Tái tạo viên nươu (giảm độ sâu túi).

- Bơm rửa vơi dung dịch nươc muôi sinh lý NaCl 9‰.

- Đắp gel Arthrodont hoặc khâu chỉ Silk 3.0/4.0 (nếu cần).

- Đánh bóng.

- Phẫu thuật nha chu.

- Phẫu thuật ghép mô liên kết ( tư thân).

4.2.2 Sử dụng thuôc:

- Kháng sinh, kháng viêm, giảm đau.

4.2.3 Hướng dẫn vê sinh răng miêng

- Cách chải răng, hương dẫn chải răng.

- Tại chô:

+ Dung dịch Iodine 5%, Chlorhexidine 0,12%, Hexetidine 0,1%.

+ Gel Metronidazole, Minocycline.

+ Súc miêng vơi nươc muôi ấm loãng.

5. Tái khám – dự phòng:

- Dự phòng cấp 1:

+ Đưng để bênh xảy ra.

+ Vê sinh răng miêng đúng cách.

+ Khám răng miêng định kỳ 6 tháng một lần.


+ Điêu trị sơm viêm nươu đưng để tiến triển sang nha chu viêm.


427

Nươu có sư thay đổi vê màu sắc, hình dạng, vị trí, cấu trúc bê mặt Chảy máu, phù nêVôi răng, mảng bám.

Khu trú ơ nươu

- Tiêu xương ổ, dây chằng nha chu, cement.- Túi nha chu

Không điêu trị hoặc điêu trị không đúng

VIÊM NHA CHU

ĐIỀU TRỊ- Xử lý nguyên nhân tại chô (lấy vôi răng mảng

bám,..)- Phẫu thuật nha chu, ghép nươu

- Ngưng các thuôc gây sưng nươu- Thuôc: Kháng sinh, Kháng viêm, Giảm đau,

dung dịch súc miêng- Hương dẫn vê sinh răng miêng.


+ Điêu trị viêm nha chu đưng để chuyển sang biến chứng mất răng.

LƯU ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ:


Phác đồ điêu trị Bênh viên Nhân Dân 115.

428

VIÊM NƯỚU


NHA CHU VIÊM TOÀN BỘ/ KHU TRÚ/ ÁP- XE NHA CHU

1. CHẨN ĐOÁN:1.1. Triêu chứng:

ˉ Vôi răng, vết dính.ˉ Chảy máu tư phát, nươu có thể sưng hay có mủ.ˉ Có thể có răng lung lay (1 răng hay nhiêu răng).ˉ X- quang có tiêu xương ít hoặc nhiêu theo chiêu ngang, doc.ˉ Miêng hôi (có thể có).

1.2. Chẩn đoán xác định: Nha chu viêm khu trú/toàn bộ/ áp xe- nha chu.2. ĐIỀU TRỊ:

2.1. Chỉ định:ˉ Khám và làm bênh án.ˉ Xét nghiêm máu: Công thức máu, TS, TC (có thể có TQ, TCK, thử

đường huyết nếu cần) (tùy theo cơ địa bênh nhân mà có chỉ định cần thiết)

ˉ Hương dẫn vê sinh răng miêng.ˉ Cạo vôi răng.ˉ Gây tê tại chô bằng lidocain 2%.ˉ Nạo túi nha chu loại bo mô hạt viêm, xử lý mặt gôc răng.ˉ Tái tạo viên nươu (giảm độ sâu túi)ˉ Bơm rửa vơi dung dịch nươc muôi sinh lý Nacl 9‰.ˉ Đắp Spongel (nếu có chảy máu).ˉ Đắp gel arthrodont hoặc khâu chỉ Silk 3.0/4.0 (nếu cần).ˉ Thời gian điêu trị: 01 ngày.ˉ Tái khám sau 07 ngày.

1.1.2. Thuôc dùng trong điều trị: Tùy thưc tế trên lâm sàng, có thể lưa chon thuôc điêu trị cho phù hợp.

– Kháng sinh: Cephalexin 500 mg:

o Liêu thường dùng cho người lơn: 1 viên x 3 lần/ngày (uông).o Dùng tư 5-7 ngày tùy tưng trường hợp.

429


Spiramycin 750.000 UI + Metronidazol 125mg:o Liêu thường dùng cho người lơn: 2 viên x 3 lần/ngày (uông).o Dùng tư 5.-7 ngày tùy tưng trường hợp.

– Kháng viêm: Dexamethasone 0,5mg

o Liêu thường dùng cho người lơn: 1 viên x 3 lần/ ngày (uông).o Dùng tư 3-6 ngày tùy tưng trường hợp nhiễm trùng nặng hay

nhẹ.o Chông chỉ định: Loét dạ dày, tá tràng, cao huyết áp, bênh tuyến

giáp…– Giảm đau: Paracetamol 500mg (viên nén, viên sủi):

o Liêu thường dùng cho người lơn: 1 viên x 3 lần/ ngày (uông).o Dùng khoảng 3 ngày hoặc nhiêu hơn tùy tưng trường hợp.

Paracetamol 325mg+ Ibuprofen 200mg:o Liêu thường dùng cho người lơn: 1 viên x 3 lần/ngày (uông).o Dùng khoảng 3 ngày hoặc nhiêu ngày hơn tùy tưng trường hợp.o Chông chỉ định: Loét dạ dày,tá tràng, hội chứng polyp mũi, tiên

sử phù mạch,…– Kem đánh răng.– Nươc súc miêng.


Phác đồ điêu trị Bênh viên Răng Hàm Mặt TPHCM.

430


ĐIỀU TRỊ VIÊM QUANH KHỚP VAI

1. ĐỊNH NGHĨA

Viêm quanh khơp vai là thuật ngữ dùng chung cho các bênh lý của các cấu trúc phần mêm cạnh khơp vai: Gân, túi thanh dịch, bao khơp, không bao gồm các bênh lý có tổn thương đầu xương, sụn khơp và màng hoạt dịch như viêm khơp nhiễm khuẩn, viêm khơp dạng thấp…

Theo Welfing (1981) có 4 thể lâm sàng của viêm quanh khơp vai:

Đau vai đơn thuần: Thường do bênh lý gân.

Đau vai cấp: Do lắng đong vi tinh thể.

Giả liệt khớp vai: Do đứt các gân của bó dài gân nhị đầu hoặc đứt các gân mũ cơ quay khiến cơ delta khôn hoạt động được.

Cứng khơp quay khiến cơ delta không hoạt động được.

Cứng khớp vai: Do viêm dính bao hoạt dịch, co thắt bao khơp, bao khơp dày, dẫn đến giảm vận động khơp ổ chảo- xương cánh tay.

2. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNHMôi thể có các triêu chứng lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh (X quang, siêu âm, CT scanner, cộng hương tư) khác nhau. Các xét nghiêm máu vê nội chứng viêm thường âm tính.2.1. Đau khớp vai đơn thuân (viêm gân mạn tính)

Triêu chứng lâm sàng: Đau vùng khơp vai thường xuyên xuất hiên sau vận động khơp vai quá mức, hoặc sau những vi chấn thương liên tiếp ơ khơp vai. Đau kiểu cơ hoc. Đau tăng khi làm các động tác co cánh tay đôi kháng. Ít hạn chế vận động khơp. Tùy theo vị trí gân tổn thương mà có các triêu chứng khác nhau.+ Viêm gân bó dài cơ nhi đầu: Khi ấn vào rãnh nhị đầu, gây đau ơ phần trên- trong của mặt trươc cánh tay. Nghiêm pháp Palm- up: BN ngửa tay tư thế 900 bàn tay xoay ngoài, nâng dần cánh tay lên trên

431


kháng lại lưc giữ của người khám, BN đau khi có tổn thương gân cơ nhị đầu.+ Viêm gân cơ trên gai: Có điểm đau chói ơ dươi mom cùng vai ngoài hoặc ngay phía trươc mom cùng vai. Nghiêm pháp Jobe: BN giạng tay 900, ngón cái hương xuông dươi, đưa cánh tay vê trươc 300

và hạ thấp dần xuông, BN đau khi có tổn thương gân cơ.+ Viêm gân cơ dưới gai: Có điểm đau chói khi ấn vào dươi mom cùng vai phía sau ngoài. Đau tăng khi quay ngoài có đôi kháng. Nghiêm pháp Pattes: Khủy tay gấp vào cánh tay 900, cánh tay ơ tư thế giang 900, hạ thấp cẳng tay và xoay vào trong làm BN đau.+ Tổn thương vùng dưới mỏm quạ: Nghiêm pháp Neer: Người khám đứng phía sau BN, một tay giữ vùng vai, trong khi đó tay con lại nâng dần cánh tay cùng bên se gây áp lưc ép vùng mom cùng vai, BN đau vùng tổn thương.+ Tổn thương dây chằng quạ- Cùng vai: Nghiêm pháp Hawkins: Nâng tay BN 900 và làm động tác xoay trong bằng cách hạ thấp cẳng tay và đưa ra phía ngoài, BN đau vùng dươi mom cùng vai.+ Tổn thương vùng dưới mỏm cùng vai: Nghiêm pháp Yocum: Đặt tay BN lên vai đôi diên và nâng khuỷu ray cùng bên lên phía trên (không được cử động khơp vai). Động tác này gây ép vùng dươi mom cùng vai giũa dây chằng quạ- cùng vai và chom xương cánh tay.+ Tổn thương cơ dưới vai: Ngiêm pháp tay- gáy, tay lưng và Gerber.

Nghiêm pháp tay-gáy, tay lưng: BN đặt gan tay một bên ra sau gáy và hạ thấp xuông phía dươi tôi đa. Động tác này se khiến khơp xoay ra ngoài và ra trươc. Mu tay con lại đặt ra sau lưng và đưa tay lên cao tôi đa (vị trí tay- lưng), khơp se xoay vào trong và ra sau.

Nghiêm pháp Gerber: Tay ơ vị trí tay –lưng, Đưa tay BN tách rời khoi lưng (xoay khơp vào trong tôi đa). Nếu tổn thương cơ dươi vai thì không làm được động tác này.

– Hình ảnh X quang bình thường, có thể thấy hình ảnh calci hóa tại gân.

– Siêu âm đóng vai tro quan trong trong chẩn đoán tổn thương gân trong viêm quanh khơp vai:

432


Hình ảnh siêu âm viêm gân nhi đầu: bình thường gân nhị đầu có hình bầu dục, đậm âm. Khi viêm, gân nhị đầu có hình tron, đường kính gân tăng, giảm âm, ranh giơi bao gân không rõ ràng, có thể có dịch ơ xung quanh bao gân.Trường hợp trật gần nhị đầu: Hô nhị đầu rông.

Hình ảnh siêu âm bao thanh dich dưới mỏm cùng vai: Bao thanh dịch dày lên, có dịch tại vùng bao thanh dịch.

Hình ảnh siêu âm tổn thương gân cac cơ xoay: Biểu hiên bơi sư tăng kích thươc của gân, giảm đậm độ siêu âm, ranh giơi bao gân không rõ ràng.

2.2. Đau vai cấp (viêm khớp vi tinh thê)- Triêu chứng lâm sàng: Đau vai xuất hiên đột ngột vơi các tính chất dữ dội, đau gây mất ngủ, đau lan toàn bộ vai, lan lên cổ, lan xuông tay, đôi khi xuông tận bàn tay. BN giảm vận động khơp vai nhiêu, thường có tư thế cánh tay sát vào thân, không thưc hiên được các động tác vận động thụ động khơp vai, đặc biêt là động tác giạng (giả cứng khơp vai do đau). Vai sưng to nóng. Có thể thấy khôi sưng bùng nhùng ơ trươc cánh tay tương ứng vơi túi thanh mạc bị viêm. Có thể có sôt nhẹ.- X quang : Khoảng cùng vai- mấu chuyển rộng ra do sưng viêm phần mêm dươi mom cùng vai. Thường thấy hình ảnh calci hóa kích thươc khác nhau ơ khoảng cùng vai- mấu động. Calci hóa này có thể biến mất sau vài ngày.- Siêu âm: Có hình ảnh các nôt tăng âm kèm bóng cản (calci hóa) ơ gân và bao thanh dịch dươi mom cùng vai, có thể có dịch (cấu trúc trông âm) ơ bao thanh dịch dười mom cùng vai.

2.3. Giả liêt khớp vai (đứt mũ gân cơ quay)- Triêu chứng lâm sàng: Đau dữ dội kèm theo tiếng răng rắc. Đau kết hợp vơi hạn chế vận động rõ.- Khám thấy mất động tác nâng vai chủ động, trong khi vận động thụ động hoàn toàn bình thường. Nếu đứt bó dài gân nhị đầu khám thấy phần đứt cơ ơ trươc dươi cánh tay gấp có đôi kháng cẳng tay.- Chụp khơp vai cản quang phát hiên đứt các gân mũ cơ quay.- Gần đây thường phát hiên tình trạng đứt gân trên cộng hương tư.

433


- Siêu âm: Nếu đứt gân nhị đầu: Không thấy hình ảnh gân nhị đầu ơ hô liên mấu động hay phía trong hô liên mấu động, có thể thấy hình ảnh tụ máu trong cơ mặt trươc cánh tay. Nếu đứt gân trên gai thấy gân mất tính liên tục, co rút hai đầu gân đứt.

2.4. Cứng khớp vai( đông cứng khớp vai)- Triêu chứng lâm sàng: Đau kiểu cơ hoc, đau vê đêm.- Khám: Hạn chế vận động khơp cả các động tác chủ động và thụ động. Đặt biêt tác giạng và xoay ngoài. Khi quan sát BN ơ phía sau, lúc BN giơ tay lên se thấy xương bả vai di chuyển cùng một khôi vơi xương cánh tay.- X quang vơi thuôc cản quang: Khó khăn khi bơm thuôc. Hình ảnh cho thấy khoang khơp bị thu hẹp 5-10ml, bình thường 30-35ml), giảm cản quang khơp, các túi cùng màng hoạt dịch biến mất. Đây là phương pháp vưa chẩn đoán vưa điêu trị: Bơm thuôc có tác dụng nong rộng khoang khơp, sau thủ thuật Bn vận động dễ dàng hơn.

3. ĐIỀU TRỊ3.1 Nguyên tăc điều trịBao gồm điêu trị đợt cấp và điêu trị duy trì. Kết hợp nhiêu biên pháp: nội khoa, ngoại khoa, vật lý trị liêu, phục hồi chức năng, điên châm.3.2. Điều trị cụ thêThuôc Tây Y:Thuôc giảm đau thông thường, theo bậc giảm đau của Tổ chức Y tế thế giơi+ Paracetamol: 0.5g x 2-4 viên/ 24h.+Paracetamol kết hợp Codein (Efferalgan- Codein): 2-4 viên/24h.+Paracetamol kết hợp Tramadol (Ultracet): 2-4 viên /24h

Thuôc kháng viêm không steroid: Chỉ định một trong các thuôc sau+ Diclofenac (Voltaren, Voltaren SR…): 50mg hoặc 75mg x 2 viên/ 24h.+ Meloxicam (Mobic…): 7,5 mg x 1-2 viên /24h.+ Piroxicam (Felden, Brexin…): 20mg x 1 viên/ 24h.+ Celecoxib 200mg x 1-2 viên/ 24h.+ Etoricoxib 90 mg: 1 viên/24h

Thuôc kháng viêm dán tại chô:Ketoprofen (Kenfentech): 30mg x 2 lần/ngày.

Thuôc giãn cơ vân: có thể dùng một trong các loại sauEperison (Myonal 50mg,…): 1 viên x 2-3 lần/ ngày

434


Tizanidine ( Synadine 2mg,… ): 1-2 viên x 2-3 lần/ngày.Thiochosicoside (Coltramyl 4mg,…): 1-2 viên x 2-3 lần/ngày.Mephenesin (Decontractyl 0,25g ) 1-2 v x 2-3 lần ngày.

Tiêm corticoid tại chô áp dụng cho thể viêm khơp vai đơn thuần. Thuôc thường sử là: Depo-medrol 40mg, Diprospan,tiêm 1 lần duy nhất, sau 3-6 tháng có thể nhắc lại. Tránh tiêm corticoid ơ BN có đứt gân bán phần do thoái hóa vì có thể hoại tử gân và đứt gân hoàn toàn. Nên tiêm dươi hương dẫn của siêu âm.

Nhóm thuôc chông thoái hóa tác dụng chậm:+ Glucosamin sulfat (Viartril –S…) 1500mg x 1 gói/24h.+ Diacerein (Artrodar…) 50mg x 1-2 viên/ 24h. Có thể duy trì 3 tháng.

– Thuôc Đông y:ˉ Bài thuôc bổ khí thông huyết.ˉ Bài Quyên tý thangˉ Bài Độc hoạt tang ký sinh.ˉ Bài thuôc tác dụng khu phong trư thấp.ˉ Phong thấp côt nhân hoàn.ˉ Thấp khơp ND.ˉ Phong thấp ACP.ˉ Fengshi.ˉ Cồn xoa bóp

Vật lý liêu pháp có thể áp dụng cho các viêm quanh khơp vai đơn thuần, đặc biêt thể đông cứng khơp vai: Hồng ngoại, siêu âm, sóng ngắn, điên xung, tập vận động khơp vai.

Điên châm: A thị huyêt, các huyêt vùng lân cận..Liệu trình điêu tri: 1 lần/ngày (hoặc cach ngày), ngày liệu trình 10-15 lần. Có thể từ 1-3 liệu trình.Ngoại khoa:Chỉ định vơi thể giả liêt, đặc biêt ơ người trẻ tuổi có đứt các gân vùng khơp vai do chấn thương. Phẫu thuật nôi gân bị đứt. Ở người lơn tuổi ,đứt gân do thoái hóa , chỉ định ngoại khoa cần thận trong.

4. THEO DÕI VÀ QUẢN LÝ

435


ˉ Có chế độ sinh hoạt vận động hợp lý. Trong giai đoạn cấp cần phải cho vai nghỉ ngơi. Sau khi điêu trị hiêu quả bắt đầu tập luyên để phục hồi chức năng khơp vai.

ˉ Cần điêu trị PHCN vơi các bài tâp chuyên biêt chop khơp vai.ˉ Tăng cường dinh dương, nâng cao sức đê kháng của cơ thể.ˉ Cần tái khám định kỳ sau 1-3 tháng, tùy theo tình trạng bênh. Có thể

siêu âm khơp vai để kiểm tra tình trạng của gân, bao gân và khơp vai.


1. Phác đổ điêu trị Bênh viên Trưng Vương 2. Phác đồ chẩn đoán và điêu trị các bênh cơ xương khơp thường gặp, Nhà

xuất bản giáo dục Viêt Nam, 2013.

436


ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐAU THẦN KINH TỌA VÀ ĐAU VÙNG THẮT LƯNG

I- ĐẠI CƯƠNGĐau dây thần kinh toa được định nghĩa là một hội chứng thần kinh có đặc điểm chủ yếu là đau doc theo lộ trình của dây thần kinh toa và các nhánh của nó, - Bênh thường gặp ơ lứa tuổi 30 – 60, Nam mắc bênh nhiêu hơn nữ gấp 3 lần.

II- NGUYÊN NHÂNA. THEO YHHĐ:

Có nhiêu nguyên nhân gây đau thần kinh toa. Để dễ vận dụng trong thưc hành, người ta sắp xếp:

Thoat vi đĩa đệm: Đây là nhóm nguyên nhân thường gặp nhất, chiếm tỷ lê cao nhất trong các loại nguyên nhân khác.

Cac bất thường cột sống thắt lưng cùng (mắc phải hoặc bẩm sinh).- Mắc phải: viêm nhiễm tại chô (do bị lạnh, nhiễm khuẩn, nhiễm độc như chì, tiểu đường …), di căn cột sông (K tiên liêt tuyến, K vú, u vùng chậu nho, u buồng trứng …).- Bẩm sinh: Nhiêu tác giả cho rằng trươc khi chẩn đoán nguyên nhân đau dây thần kinh toa do các dị tật bẩm sinh, cần phải loại trư thoát vị đĩa đêm và chỉ xem các dị tật chỉ là yếu tô thuận lợi.

Cac nguyên nhân trong ống sống: U tủy và u màng tủy, viêm màng nhên tủy khu trú, abcès ngoài màng cứng vùng thắt lưng.

Một số nguyên nhân hiếm: khó chẩn đoán, thường chỉ xác định được sau phẫu thuật như dãn tĩnh mạch quanh rễ, dãn tĩnh mạch màng cứng, phì đại dây chằng vàng, rễ thần kinh thắt lưng L5 hoặc cùng S1 to hơn bình thường.

B. THEO YHCT:

Theo YHCT, hội chứng đau dây thần kinh toa đã được mô tả trong

437


các bênh danh “Toa điến phong”, “Toa côt phong”, “Phong” trong hội chứng bênh lý này nhằm mô tả tính chất thay đổi và di chuyển của đau.Một cách tổng quát, do triêu chứng quan trong nhất của bênh là đau nên hội chứng đau dây thần kinh toa có thể được tìm hiểu thêm trong phạm trù của chứng “Tý” hoặc “Thông” (tùy theo nguyên nhân gây bênh). Nguyên nhân gây bênh:

Ngoại nhân: Thường là phong hàn, phong nhiêt, hoặc thấp nhiêt thưa lúc tấu lý sơ hơ xâm nhập vào các kinh Bàng quang và Đơm.

Bất nội ngoại nhân: Những chấn thương (vi chấn thương) ơ cột sông (đĩa đêm) làm huyết ứ lại ơ 2 kinh trên.

Những nguyên nhân này làm cho khí huyết của 2 kinh Bàng quang và Đơm bị cản trơ hoặc bị tắc lại, gây nên đau (không thông thì đau). Tùy theo bản chất của nguyên nhân gây bênh mà biểu hiên của đau se khác nhau.

Nếu bênh kéo dài se ảnh hương đến chức năng hoạt động của Can và Thận.Sơ đồ nguyên nhân và cơ chế bênh đau dây thần kinh toa

438


III. ĐIỀU TRỊ:

A. YHHĐ

Thường dùng các loại thuôc:

Giảm đau Kháng viêm Thuôc giãn cơ Thuôc bổ khơp

1. Thuôc giảm đau :

BN nguy cơ tim mạch cao, chiến lược điêu trị luôn bắt đầu bằng paracetamol hay aspirin và tránh dùng chông viêm không steroid, đặc biêt là ức chế cox-2. Nếu không hiêu quả hay đau nặng nên sử dụng phôi hợp opioid yếu paracetamol/ tramadol (PHILDUOCET , ULTRACET, TRAMAPAR ....).

439


- Hapacol 650mg 1v x 2/ ngày

- PHILDUOCET : 1 đến 2 viên môi 4 đến 6 giờ và không quá 8 viên trong 1 ngày

2. Thuôc chông viêm không steroid :

Ví dụ : Voltarel 50mg: 1v x 2 hoặc voltarel SR 75mg , 100mg : 1v/ ngày

Ñôi vơi bn có nguy cơ tai biến DD TT: duøng öùc cheá COX2Ví dụ: Celecoxib 200mg ( Gracox ) 1v / ngày sau ăn

Nếu BN có bênh tim mạch thì lưa chon các loại thuoác khaùng vieâm khoâng steroids không chon loc .

3. Thuôc giãn cơ :Tolperison ( mydocal) 150-300mg ngày chia 3 hay 2 lầnHoặc thiocolchicoside (coltramyl) 4mg 1v x 2 / ngàyHoặc Eperison (myonal) 50mg 1v x 3/ ngàyMephenesin 0,5g 1v x 3 lần / ngày

Chông chỉ định dùng costicoid toàn thân

4. Thuôc bổ khơp:

Glucosamine 750mg 1V x 2/ ngày

B . YHCT:

Trong thời gian đầu ta thường dung kết hợp vơi các thuôc tây y

1. Thể cấp: Giai đoạn cấp và các đợt cấp của thể mạn tính (Thể phong hàn phạm kinh lạc hoặc Khí huyết ứ trê):

Nằm yên trên giường cứng, kê 1 gôi nho dươi khoeo chân cho đầu gôi hơi gập lại. Tránh hoặc hạn chế moi di chuyển.

Công thức huyêt và kỹ thuật châm cứu:

Áp thông điểm thường là các Giáp tích L4 - L5, L5 - S1.Hoàn khiêu.Ủy trung.

Kinh côt , Đại chung (nếu đau doc rễ S1).

440


Khâu khư , Lãi câu (nếu đau doc rễ L5).điên châm :

+ tần sô kích thích 6-20hz

+ cường độ: 14-150micro Ampe

+ thời giang 20 – 30 phút/ lần châm

+ châm 1 lần/ ngày x 10-15 lần

2. Thể mạn: (Thể phong hàn thấp / Can thận âm hư):

Tuy mức độ đau ít hơn nhưng thường đáp ứng điêu trị chậm. Giai đoạn này cần chú trong thêm xoa bóp và tập luyên. Cần chú trong tập mạnh các cơ vùng thắt lưng, nhóm cơ mông và cơ tứ đầu đùi. Tuy nhiên, phải tập tư tư và theo sức của bênh nhân. Ở giai đoạn đầu, chỉ cho tập gồng cơ, dần dần tiến tơi vận động chủ động, rồi chủ động có đê kháng.

Ngoài ra, kéo nắn và kéo cột sông cũng có thể đem lại kết quả tôt.

Công thức huyêt và kỹ thuật châm cứu:Công thức huyêt như trên, gia thêm:+ Thận du

+ Thái khê+ Phi dương

+ Tam âm giao

Đôi vơi những huyêt gia thêm: kích thích kim nhẹ hoặc vưa. Thời gian lưu kim cho môi lần châm là 20 - 30 phút.

Bài thuôc : Độc hoạt tang ký sinh gia giảm gồm Độc hoạt 12g, Phong phong 8g, Tang ký sinh 12g, Tế tân 6g, Quế chi 6g, Ngưu tất 12g, Đô trong 8g, Đảng sâm 12g, Phục linh 12g, Cam thảo 6g, Bạch thược

441


12g, Đương quy 12g, Thục địa 12g, Đại táo 12g.Bài thuôc bao gồm những dược liêu có chứa tinh dầu, có tính nóng, ấm, có tác dụng chông viêm, giảm đau. Đồng thời có những vị thuôc nâng đơ tổng trạng, bổ dương

Các phương pháp VLTL:

Sóng ngắn có tác dụng tạo nhiêt nóng ơ trong sâu , Tăng cường chuyển hóa, chông phù nê ,chông viêm giảm đau .

Dong xung điên có taùc dụng kích thích thần kinh cơ , giảm đau , tăng cường chuyển hóa . Kéo giãn cột sông


1. Bênh hoc và điêu trị : ( Đông - Tây y) chủ biên PGS –TS Nguyễn Thị Bay

2. Bênh hoc cơ xương khơp nội khoa ( chủ biên: PGS.TS. Nguyễn Thị Ngoc Lan )

442


443


1