جنس :نام خانوادگی کودک :نام کودک :نام تکمیل کننده :سن اصالح شده: ....... ماهتاریخ تولد : / /

تاریخ تکمیل : نسبت تکمیل کننده با کودک :تلفن تماس تکمیل کننده :

روستا:شهرستان :استان :نام پرسشگر: نام مرکز:

شماره تلفن مرکز:

ماهگي60 پرسشنامه سنین و مراحل

A.S.Q

، اکنون که امکان ارزیابی کودک شما با این آزمون مهم فراهم شده است برای پاسخپدر و مادر گرامی به چند نکته مهم زیر توجه فرمایید :ASQدادن به سواالت پرسشنامه

- پرسشنامه طوری طراحی شده است که کودک ممکن است نتواند تمام فعالیت های مورد اشاره در1آن را انجام دهد . از این موضوع متعجب یا ناراحت نشوید .

1 بخش اصلی طراحی شده اند : )5- سواالت برای هر سن در 2 ( بخش برقراری ارتباط ) که عمدتامربوط به سخن گفتن و شنوایی است (

( بخش حرکات ظریف3( بخش حرکات درشت ) که عمدتا مربوط به حرکات پاها و بازوها است ( )2 ) ( بخش حل مسئله )که عمدتا مربوط به4)که عمدتا مربوط به حرکات دست ها و انگشتان است ( )

اجتماعی )که عمدتا مربوط به رفتارهای فردی و رفتارهای–( بخش شخصی 5درک مفاهیم است ( و ) بخش اصلی وجود دارد که سواالت آن5اجتماعی کودک است (. یک » بخش کلی « هم در پایان

عمومی هستند. - در مورد پاسخ هر کدام از سواالت اگر شک دارید ، حتما باید فعالیت مورد اشاره د رآن سوال را با3

کودک خود امتحان کنید و سپس به سوال پاسخ دهید . بخش اصلی ، هر سوال سه پاسخ » بلی « ، » گاهی « و » هنوز نه « دارد . توجه داشته5- در 4

باشید که بایستی فقط یکی از پاسخ ها عالمت زده شود . و در » بخش کلی « ، پاسخ ها » بله « یا »خیر « است و گاهی هم باید توضیح کوتاهی در پاسخ به سواالت نوشته شود .

پاسخ » بلی « به معنی این است که کودک در حال حاضر قادر است فعالیت مورد نظر را-انجام دهد .

پاسخ » گاهی « به معنی این است که کودک به تازگی شروع به انجام فعالیت مورد نظر-کرده است .

پاسخ » هنوز نه « به معنی این است که کودک هنوز شروع به فعالیت مورد نظر نکرده-است .

- توجه داشته باشید گاهی پیش می آید که کودک فعالیت مورد نظر را قبال انجام می داده است ولی5 حاال به دلیل اینکه فعالیت پیشرفته تری را یاد گرفته است،دیگر آن فعالیت قبلی را انجام نمی دهد یا بندرت انجام می دهد . مثال اگر سوال شده است » آیا کودک چهار دست و پا می رود ؟ « اگر کودک

شما قبال چهار دست و پا می رفته ولی حاال دیگر راه می رود ، در این صورت باز هم باید پاسخ » بلی« را عالمت بزنید .

1391

هنوز نهگاهیبله

- اگر بدون هيچ اشاره اي آنچه را كه گفته ايد تكرار نكنيد، آيا كjjودك از سjjه دسjjتوري كjjه ربطي بjjه يكjjديگر1 ندارند پيروي مي كند؟، شما بايد هر سه دستور را پشت سرهم و قبل از اينكjه كjودك شjjروع بjه انجjام دادن

دست بزن، به طرف در برو،"آنها نمايد، ارائه دهيد. براي مثال، مي توانيد از كودك بخواهيد تا دستوراتي مثل را انجام دهد." يا قلم را به من بده، كتاب راباز كن و بايست

____

"من اون ماشjjينو مي خjوام؟"-آيا كودك جمالت چهار و پنج كلمه اي را بكار مي برد؟ براي مثال، آيا مي گويد، 2لطفا يك نمونه بنويسيد .................................................... .

____

- زمانی که كودك در مورد چيزي كه قبال اتفاق افتاده است صحبت مي كند، آيا او كلماتي بازمان گذشته مثل3 شما توي حياط چكاركردي؟")من"را بكار مي برد؟ از كودك سئواالتي مثل " "دويدم، پريد يا بازي كرديم

دويدم( "شما با دوستت توي خانه شان چكار كرديد؟" )ما بازي كرديم( بپرسيد.

____

- آيا كودك كلمات مقايسه اي، مثل سنگين تر، قوي تر، يا كوتاهتر را بكار مي برد؟ از كودك خود سئواالتي4 مثل سئواالت زير بپرسيد: "ماشين بزرگه ولي اتوبوس ......... " )بزرگتره(، "گربه سنگينه، ولي آدم ......"

)سنگين تره(، "هاپو كوچيكه، ولي مورچه ......." )كوچكتره(. لطفا يك نمونهبنويسيد: ...................................... .

____

- آیا کودک به سئواالت زير پاسخ مي دهد؟ 5 "وقjjتي كjjه خسته هسjjتي چكjjار مي كjjني؟" )پاسjjخ هاي قابjjل قبjjول شjjامل مjjوارد زيjjر هسjjتند: "چjjرت مي زنم"،"استراحت مي كنم"،مي خوابم" "توي رختخواب مي روم"،"دراز مي كشم" و "مي نشينم" لطفا پاسjjخ

كودك را بنويسيد: ..............................................

____

-آيا كودك جمالتي كه در پايين نوشته شده اند را پس از شjjما، و بjjدون هيچگونjjه اشjjتباهي، تكjjرار مي كنjjد؟6 مي توانيد هر جمله را يكبار تكرار كنيد، اگر هر دو جمله را بدون اشتباه تكرار كند پاسخ "بله" را عالمت بزنيد

واگر فقط يك جمله را بدون اشتباه تكرار مي كند، پاسخ "گاهي" را عالمت بزنيد.مريم كفش هايش را پنهان مي كند تا سارا پيدا كند.

علي كتاب آبي را زير تختش خواند.

____

____جمع کل

هنوزگاهیبلهنه

- آيا كودك در حالت ايستاده، بازويش را تا سطح شانه باال مي برد و توپ را به طرف جلjو 1 متري از او ايستاده است، پرتاب مي كند؟ )چنانچه توپ 2سمت فردي كه درفاصله حدود و بjjjjjjه

دست كودك بيفتد، يا توپ رارها كند، ياتوپ رابدون باال بردن دستش پرتاب كند، پاسjخ ازرا عالمت بزنيد(. "خjjjير"

____

زمانی که يك توپ بزرگ را براي كودك پرت مي كنيد، آيا آن را با هر دو دستش مي گيرد؟ -2 متر از كودك فاصله داشته و براي اين كار به او دو يا سه بار فرصت دهيد.5/1بايد حدود شjjjjما

____

- آیا کودک بدون اينكه به چيزي يا جايي تكيه دهد، بدون از دست دادن تعادلش و پايين گذاشتن 3 ثانيه روي يك پjjا مي ايسjjتد؟ قبjل از اينكjه بjه اين سjjئوال پاسjjخ دهيjjد،5حداقل به مدت پايش،

مي توانيدكار دو يا سه بار به كودك فرصت دهيد. براي اين

____

مjjتر)تقريبjjا به انjjدازه طول يك اتومjjبيل بزرگ(را روي پنجjjه پاهjjايش راه مي رود؟5/4- آيjjاكودك مسjjافتي حدود4مي توانيد نحوه انجام اين كار را به او نشان دهيد.

____

____ متر رابا يك پا و بدون اينكه پاي ديگرش رازمين بگذارد، به طjjرف جلjjو لي لي20/1-80/1- آيا كودك مسافت 5

پیش از پاسخ دادن مطمئن شوید که هر فعالیت را درمورد فرزندتان حیطه حرکات درشتمشاهده یا تجربه کرده اید.

پیش از پاسخ دادن مطمئن شوید که هر فعالیت را درمورد فرزندتان حیطه برقراری ارتباطمشاهده یا تجربه کرده اید.

كند؟ شما مي توانيد به كودك اجازه دهيد، تا اين كار را با هر كدام از پاهjjايش دوبjjار امتحjjان كنjjد. اگjjر بjjا يكي ازپاهايش مي تواند لي لي كند، پاسخ "گاهي" را عالمت بزنيد.

____-آیا کودک با جابه جا كردن متناوب پاهايش مي پرد؟ مي توانيد نحوه انجام اين كار را به او نشان دهيد.6

____جمع کل

هنوز نهگاهیبله - از كودك خود بخواهيد تا با يك مداد، روي خط زير و در امتداد آن يك خط بكشد. آيا كودك هنگام كشيدن يك1

خط برروي خط زير، حداكثر تا دوبار ازخط خارج مي شود؟ )اگر كودك سjjه بjjار از خjjط خjjارج مي شjjود پاسjjخ"گاهي" را عالمت بزنيد.(

____

- از كودك بخواهيد تا تصوير يك آدم را برروي يك ورق كاغذ سفيد بكشد. مي توانيد به كودك بگوييد"عكس يك2 دختر يا پسر را بكش." اگر او آدمي را فقط با سه جزء )سر، بدن، دستها، ياپاها( رسم مي كند، پاسخ "خjjير" را

عالمت بزنيد. كاغذي كه كودك روي آن اين نقاشي را كشيده است، به اين پرسشنامه ضميمه نماييد.

____

- بر روي يك تكه كاغذ، خطي از يك طرف آن به طرف ديگر رسم كنيد. آيا كودك بابازو بسته كردن3 قيچي، كاغذ را از روي خط تقريبا بطور صاف، قيچي مي كند؟)هرگاه كودك از قيچي استفاده مي كjjjند،

حتما مواضبش باشيد تابه خودش صدمه نرساند.(

____

- آیاکودک با نگاه كردن به شكلهاي زير شكلهايي مشابه آنها را در زير هر كدام رسم مي كند؟ آنچه او رسم4 مي كند. بايد از نظر طرح، مشابه اشكال زير باشند، ولي اندازه آنها مي توانند متفاوت باشند. )اگر كودك

مي تواند هر سه شكل را رسم كند، پاسخ "بله" را عالمت بزنيد، اگر مي تواند دو شكل را رسم كند، پاسخ"گاهي" را عالمت بزنيد(.

____

- آیا کودک با نگاه كردن به حروف زير، حروفي مشابه آنها را در زير هر كدام مي نويسد؟ هربارتمام حروف5 به جزحرفي كه كودك بايد مشابه آن را بنويسد، بپوشانيد. اگر او مي تواند چهارتا از حروف را بنويسد، و حروف

قابل خواندن هستند پاسخ "بله" را عالمت بزنيد. اگر كودك مي تواند دو يا سه حرف را بنويسد، و اين حروفقابل خواندن هستند پاسخ "گاهي" را عالمت بزنيد.

____

-اسم كودك را بنويسيد، آيا كودك مي تواند چيزي مشابه آن را بنويسد؟ آنچه كه كودك مي نويسد، ممكن6است، برعكس، يا وارونه باشد. اگر او از تمام حروف، نصف آنها را نوشت، پاسخ گاهي را عالمت بزنيد.

____

____ جمع کل

هنوزگاهیبله

نه زمانی که از كودك مي پرسيد، "كوچكترين دايره كدام اسjjت؟" آيjjا بjjه كوچكjjترين دايjjره -1

اشاره مي كند؟ سئوال را بدون استفاده از اشjjاره، حركjjات چهjjره يjjا نگjjاه كjjردن بjjه كوچكjjترين دايjjره

بپرسيد.

____

- زماني كه يك شي را به كودك نشان مي دهيد و مي پرسيد"اين چه رنگيه؟" آيا او پنج رنگ مختلف مثل قرمز،2 زرد، نارنجي، سياه )مشكي(، سفيد يا صورتي را نام مي برد؟ اگر كودك نام پنج رنگ را به صورت صحيح بيان

كرد، پاسخ "بله" را عالمت بزنيد.

____

را بدون12 را بدون اشتباه مي شمارد؟ اگر چنين است، پاسخ "بله" را عالمت بزنيد. اگر تا 15تا1- آيا كودك از 3اشتباه مي شمارد، پاسخ گاهي را عالمت بزنيد.

____

- آيا كودك شما مي تواند جمالت زير را با بكار بردن كلمه اي كه معني آن متضاد كلمه اي است كه زير آن خط4كشيده شده است، تمام كند؟

براي مثال: سنگ سخت است، اما بالش نرم است.لطفا پاسخ كودك را در زير بنويسيد:

گاو بزرگ ، اما موش چي؟يخ سرد، اماآتش چي؟

ما ستاره ها را در شب مي بينيم، و خورشيد را كي مي بينيم؟وقتي كه توپ را مي اندازم باال، مي آيد كجا؟

____

پیش از پاسخ دادن مطمئن شوید که هر فعالیت را درمورد فرزندتانحیطه حرکات ظریفمشاهده یا تجربه کرده اید.

اگر سه جمله از چهار جمله را بطور صحيح كامل كرد، پاسخ "بله" را عالمت بزنيداگر دو جمله از چهار جمله را بطور صحيح كامل كرد، پاسخ گاهي را عالمت بزنيد.

- آیا نام اعداد را مي داند؟ اگر سه عدد زير را مي شناسد و نام مي برد پاسخ "بله" را عالمت بزنيد. اگر دو عدد5از اعداد زير را شناخت و اسم آنها را گفت، پاسخ "گاهي" را عالمت بزنيد.

____

- آيا كودك حداقل چهار تا از حروف اسم خود را مي شناسد و نام مي برد؟ به حروف اشاره كنيد و بپرسيد،"اين6چه حرفيه؟" حروف را به ترتيب نپرسيد.

____

____جمع کل

هنوز نهگاهیبله

-آيا با استفاده از وسايل آشپزخانه و غذاخوري خودش غذا مي كشد. بعنوان مثال با استفاده از يك قاشق1بزرگ ماست را از يك كاسه بزرگ برمي دارد و در ظرف خود مي ريزد ؟

____

____- آيا كودك بدون كمك به تنهايي، دست و صورتش را با استفاده از صابون شسته و با حوله خشك مي كند؟2

مورد از موارد زير را بازگو مي كند ؟4-آيا كودك حداقل 3الف( نام خودش د( نام خانوادگي خودش

ب( سن خودش ج( دختر يا پسر بودن خودشج( شهري كه در آن زندگي مي كند و( شماره تلفن خودش

لطفا دور موردي را كه كودك مي داند خط بكشيد.

____

-آيا كودك بدون هيچ كمكي، خودش لباسهايش را مي پوشد يا درمي آورد؟4دكمه هايي به اندازه متوسط و زيپ جلوي لباسش را مي بندد؟

____

- آيا كودك خودش به تنهايي به مستراح مي رود؟ )او به مستراح مي رود، مي نشيند، خودش را مي شويد و آب5 مي ريزد يا سيفون را مي كشد.( حتي اگر اين كارها را بjjا يjjادآوري شjjما انجjjام مي دهjjد پاسjjخ "بلjjه" را عالمت

بزنيد.

____

- آیا بطور معمول نوبت را رعايت مي كند و در چيزهايي كه در اختيار دارد باساير كودكان شريك مي شود؟6____

____جمع کل

بله

خیر

-بنظر شما آیا کودكتان خوب می شنود؟ 1 اگر نه توضیح

دهید.................................................................................................................................................

-به نظر شما آيا كودكتان مثل هم سن و ساالنش حرف مي زند ؟ 2 اگر نه توضیح

دهید.................................................................................................................................................

پیش از پاسخ دادن مطمئن شوید که هر فعالیت را درمورد فرزندتان اجتماعی –حیطه شخصی مشاهده یا تجربه کرده اید.

-آيا شما اكثرا آنچه را كه كودكتان مي گويد، مي فهميد؟ 3 اگر نه توضیح

دهید .................................................................................................................................................

- به نظر شما آيا كودكتان مثل هم سن و ساالنش راه مي رود؟ مي دود و از وسايل باال مي رود ؟ 4 اگر نه توضیح

دهید .................................................................................................................................................

- آیا سابقه ناشنوايي و يا مشكالت شنوايي در دوران كودكي اعضاء خانواده ي هر يك از والدين وجود دارد ؟ 5 اگر بله توضیح

دهید .................................................................................................................................................

-آیا به نظر شما كودكتان از نظر بينايي مشكلي دارد ؟ 6 اگر بله توضیح

دهید .................................................................................................................................................

- آيا در مورد كودك خود نگراني خاصي داريد؟7 اگر بله توضیح

دهید .................................................................................................................................................

جنس :نام خانوادگی کودک :نام کودک :نام تکمیل کننده :سن اصالح شده: ....... ماهتاریخ تولد : / /

تاریخ تکمیل : نسبت تکمیل کننده با کودک :تلفن تماس تکمیل کننده :

روستا:شهرستان :استان :نام پرسشگر: نام مرکز:

شماره تلفن مرکز:

ماهگي54 پرسشنامه سنین و مراحل

A.S.Q

، اکنون که امکان ارزیابی کودک شما با این آزمون مهم فراهم شده است برای پاسخپدر و مادر گرامی به چند نکته مهم زیر توجه فرمایید :ASQدادن به سواالت پرسشنامه

- پرسشنامه طوری طراحی شده است که کودک ممکن است نتواند تمام فعالیت های مورد اشاره در1آن را انجام دهد . از این موضوع متعجب یا ناراحت نشوید .

1 بخش اصلی طراحی شده اند : )5- سواالت برای هر سن در 2 ( بخش برقراری ارتباط ) که عمدتامربوط به سخن گفتن و شنوایی است (

( بخش حرکات ظریف3( بخش حرکات درشت ) که عمدتا مربوط به حرکات پاها و بازوها است ( )2 ) ( بخش حل مسئله )که عمدتا مربوط به4)که عمدتا مربوط به حرکات دست ها و انگشتان است ( )

اجتماعی )که عمدتا مربوط به رفتارهای فردی و رفتارهای–( بخش شخصی 5درک مفاهیم است ( و ) بخش اصلی وجود دارد که سواالت آن5اجتماعی کودک است (. یک » بخش کلی « هم در پایان

عمومی هستند. - در مورد پاسخ هر کدام از سواالت اگر شک دارید ، حتما باید فعالیت مورد اشاره د رآن سوال را با3

کودک خود امتحان کنید و سپس به سوال پاسخ دهید . بخش اصلی ، هر سوال سه پاسخ » بلی « ، » گاهی « و » هنوز نه « دارد . توجه داشته باشید5- در 4

که بایستی فقط یکی از پاسخ ها عالمت زده شود . و در » بخش کلی « ، پاسخ ها » بله « یا » خیر «است و گاهی هم باید توضیح کوتاهی در پاسخ به سواالت نوشته شود .

پاسخ » بلی « به معنی این است که کودک در حال حاضر قادر است فعالیت مورد نظر را-انجام دهد .

پاسخ » گاهی « به معنی این است که کودک به تازگی شروع به انجام فعالیت مورد نظر-کرده است .

پاسخ » هنوز نه « به معنی این است که کودک هنوز شروع به فعالیت مورد نظر نکرده-است .

- توجه داشته باشید گاهی پیش می آید که کودک فعالیت مورد نظر را قبال انجام می داده است ولی5 حاال به دلیل اینکه فعالیت پیشرفته تری را یاد گرفته است،دیگر آن فعالیت قبلی را انجام نمی دهد یا بندرت انجام می دهد . مثال اگر سوال شده است » آیا کودک چهار دست و پا می رود ؟ « اگر کودک

شما قبال چهار دست و پا می رفته ولی حاال دیگر راه می رود ، در این صورت باز هم باید پاسخ » بلی« را عالمت بزنید .

- پر کردن و برگرداندن سریع پرسشنامه بسیار اهمیت دارد ، تا اوال سن کودک از سن مناسب برای61391

هنوزگاهیبله

نه

- آيا هنگام تعريف كردن در مورد چيزهاي آشنا، حداقل دو مورد را دربjjاره آن بيjjان مي كنjjد؟ بjjراي مثjjال اگjjر1 را مي گويد؟"بپرسيد بگو"توپت چه جوريه؟" آيا چيزي مثل "اون گرده"،"بزرگه"،"انوشوت مي كنم

____

-آيا كودك براي ساختن جمالت كاملي مثل "من دارم به اون پارك مي رم". "يه اسباب بازي دارين كه باهاش2 بازي كنم؟"يا"شما هم مي آيي؟" از تمام كلمات الزم استفاده مي كند؟ )براي مثال،"يك"،"آن"،"مي" در

فعل هايي مثل مي روم.(

____

- آيا كودك مواردي مثل "ها"،"- م،يم"،"مي" را دركلمات بكار مي برد؟ براي مثjjال، آيjjا كjjودك شjjما چيزهjjايي3مثل، "من گربه ها را مي بينم"، "من دارم بازي مي كنم"،يا"توپ را شوت كردم" را مي گويد؟

____

- اگر بدون هيچ اشاره اي آنچه را كه گفته ايد، تكjرار نكنيjد، آيjا كjودك از سjه دسjتوري كjه ربطي بjه يكjديگر4 ندارند پيروي مي كند؟، شما بايد هر سه دستور را پشت سرهم و قبل از اينكه كودك شروع به انجjjام دادن آنهjjا نمايد، ارائه دهيد. براي مثال، مي توانيد از كودك بخواهيد تا دستوراتي مثل "دست بزن، به طرف در برو، يا قلم

را به من بده،كتاب را بازكن و بايست" را انجام دهد.

____

- آیا كودك جمالت چهار و پنج كلمه اي را بكار مي برد؟ براي مثال، آيا مي گويد، "من اون ماشينو مي خوام" 5لطفا يك نمونه بنويسيد: ..............................................

____

-زماني كه كودك در مورد چيزي كjjه قبال اتفjاق افتjjاده اسjjت صjjحبت مي كنjد، آيjjا او كلمjاتي بازمjjان گذشjjته6 مثل"شما توي حياط چكاركردي؟")من دويدم(" شما با دوستت توي خانه شان چكjjار كرديjjد؟" )مابjjازي كjjرديم(

بپرسيد؟لطفا يك نمونه بنويسيد. ............................................

____

جمع

کل

____

هنوز نهگاهیبله - آيا كودك مي تواند حداقل يك بار و بدون اينكه تعادلش را از دست بدهد، با پاي راست يا با پjjاي چپ خjjود1

لي لي كند؟____

- آيا كودك در حالت ايستاده، بازويش را تا سطح شانه باال مي برد و توپ را به طرف جلو و به سمت فردي2كه در فاصjله

متjjjري از او ايستاده است، پرتاب مي كنjjد؟ )چنانچه توپ از دست كودك بيفتد، يا توپ را رها كنjjد،2حدود را يjا تjjjوپبردن دستش پرتاب كند، پاسخ "خير" را عالمت بزنيد. بدون باال

____

____- آیا کودک مي تواند در حالت ايستاده و جفت پا، نيم متر به جلو بپرد؟3

- زماني كه يك توپ بزرگ را براي كودك پرت مي كنيد، آيا آن را با هر دو دستش مي گيرد؟ شما بايjjد حjjدود4 متر5/1

داشته و براي اين كار به او دو يا سه بار فرصت دهيد. از كjjودك فاصjjله

____

- آيا كودك بدون اينكه به چيزي يا جايي تكيه دهد و بjjدون از دسjjت دادن تعjjادلش و پjjايين گذاشjjتن پjjايش،5حداقل به مدت

____

پیش از پاسخ دادن مطمئن شوید که هر فعالیت را درمورد فرزندتان حیطه حرکات درشتمشاهده یا تجربه کرده اید.

پیش از پاسخ دادن مطمئن شوید که هر فعالیت را درمورد فرزندتان حیطه برقراری ارتباطمشاهده یا تجربه کرده اید.

ثانيه روي يك پا مي ايستد؟ قبل از اينكه به اين سئوال پاسخ دهيد، مي توانيد براي اين كار5 دو يا سه بار به كودك فرصت دهيد.

متر )تقريبjjا بjjه انjjدازه طjjول يjjك اتومبيjjل بjjزرگ( را روي پنجjjه پاهjjايش راه5/4-آیا کودک مسافتي حدود 6مي رود؟ مي توانيد نحوه انجام اين كار را به اونشان دهيد.

____

____جمع کل

هنوزگاهیبله

نه - آيا كودك با نگاه كردن به اشكال زير، حداقل سه تا از آنها را روي يك ورق كاغذ رسم مي كند؟ البته او نبايjjد1

كاغذ خود را بر روي اين اشكال بگذارد و آنها را كپي كند.آنچه كjjودك رسjjم مي كنjjد، ازنظjjر طjjرح بايjjد مشjjابهاشكالي باشند كه به او نشان داده ايد، ولي اندازه آنها مي تواند متفاوت باشد.

____

- آيا كودك دگمه يا دگمه ها را باز مي كند؟ براي انجام اين كار، او مي تواند از لباس خودش يjjا لبjjاس عروسjjك2استفاده كند.

____

- آيا كودك هنگام رنگ آميزي يك تصوير، اكثرا داخل خطوط آن رنگ مي كند؟)هنگام رنگ كردن يك تصوير نبايد3 سانتي متر از خطوط تصوير بيرون برود.(5/0بيش از

____

- آیاکودک مي تواند با مداد يا خودكار، روي خط زير و در امتداد آن يك خط بكشد؟ او مي تواند هنگام كشيدن4 يك خط بر روي خط زير، حداكثر دوبار از خط خارج شود و اگر سه بار از خط خارج شود پاسخ "گاهي" را

عالمت بزنيد.(

____

- از كودك بخواهيد تا تصوير يك آدم را برروي يك ورق كاغذ سفيد بكشد. مي توانيد به كودك بگوييد"عكس يك5 دختر يا پسر رابكش." اگر او آدمي را با سر، بدن، دست ها و پاهايش رسم مي كند، پاسخ "بله" را عالمت بزنيد. اگر آدمي را فقط به سه جزء )سر، بدن، دستها، يا پاها( رسم مي كند، پاسخ "خير"را عالمت بزنيد.

كاغذي كه كودك روي آن اين نقاشي را كشيده است، به اين پرسشنامه ضميمه نماييد.

____

-بر روي يك تكه كاغذ، خطي از يك طرف آن به طرف ديگر رسم كنيد. آيا كودك با باز و بسته كردن قيچي،6 كاغذ را از روي خط و تقريبا صاف قيچي مي كند؟)هرگاه كودك از قيچي استفاده مي كند، حتما مواظب باشيد

تا به خودش صدمه نزند(.

____

____جمع کل

هنوز نهگاهیبله - زمانی که يك شي را به كودك نشان مي دهيد و مي گوييد"اين چjjه رنگيjjه؟" آيjjا او پنج رنjjگ مختلjjف مثjjل1

قرمز، آبي، زرد، سياه)مشكي(، سفيد يا صورتي را نام مي برد؟ تنها در صورتي كه كودك نام پنج رنjjگ را بjjهصورت صحيح بكار برد، پاسخ"بله" را عالمت بزنيد.

____

- آيا كودك با پوشيدن لباس هاي ديگران و "ادا درآوردن" وانمود مي كند كسي يا چjيز ديگjjري اسjjت؟ بjراي2 مثjjال كjjودك ممكن اسjjت كjjه بjjه شjjكل هاي مختلفي لبjjاس بپوشjjد و وانمjjود كنjjد كjjه يjjك مامjjان، بابjjا،

برادر،خواهر،يايك حيوان يا موجود خيالي است.

____

- اگر پنج شي را مقابل كودك قرار دهيد، آيjjا مي توانjjد آنهjjا را بjjه تjjرتيب بjjا گفتن،"يjjك،دو،سjjه،چهjjار،پنج"3بشمارد؟هنگام پرسيدن اين سئوال از كودك، نبايد با اشاره كردن، انجام حركت يا نام بردن به او كمك كنيد.

____

- زماني كه از كودك مي پرسيد،"كوچكترين دايره كjدام اسjjت؟" آيjا بjه كوچكjترين دايjره اشjjاره مي كنjد؟4سئوال را بدون استفاده از اشاره، حركات چهره يا نگاه كردن به كوچكترين دايره بپرسيد؟

____

پیش از پاسخ دادن مطمئن شوید که هر فعالیت را درمورد فرزندتانحیطه حرکات ظریفمشاهده یا تجربه کرده اید.

را12 را بدون اشتباه مي شمارد؟ اگر چنين است، پاسخ"بله" را عالمت بزنيد. اگر تا 15 تا 1- آيا كودك از 5بدون اشتباه مي شمارد پاسخ "گاهي را عالمت بزنيد.

____

- آيا كودك نام اعداد را مي داند.؟ اگر سه عدد زير را مي شناسد و نام مي برد پاسخ"بلjjه" را عالمت بزنيjjد.6 اگر دو عjjدد از اعjداد زيjjر را شjjناخت و اسjjم آنهjjا را گفت، پاسjjخ "گjjاهي" راعالمت

بزنيد.

____

جمعکل

____

هنوز نهگاهیبله

-آيا كودك بدون كمك و به تنهايي، دست و صورتش را با استفاده از صابون مي شويد و با حوله خشك1مي كند؟

____

- آيا كودك اسم دو يا چند نفر از همبازي هايش را بjjه شjjما مي گويjjد،اين اسjjامي نبايjjد شjjامل اسjjم بjjرادر2 وخواهرها باشد. زماني كه اين سئوال را از كودك مي پرسيد، نبايد با گفتن اسم همبازي ها يا دوستانش به او

كمك كنيد.

____

-آيjjا كjjودك بjjدون هيچ كمكي، خميردنjjدان را بjjر روي مسjjواك مي گjjذارد و تمjjام دنjjدان هايش را مسjjواك3 مي زند؟ البته شايد هنوز الزم باشد كه بر مسواك زدن كودك نظjjارت كنيjjد و دوبjjاره دنjjدانهايش را مسjjواك

بزنيد.

____

-آيا با استفاده از وسايل آشپزخانه و غذاخوري براي خودش غذا مي كشد. بعنوان مثjjال بjjا اسjjتفاده از يjjك4قاشق بزرگ ماست را از يك كاسه بزرگ برمي دارد و در ظرف خود مي ريزد؟

____

مورد از موارد زير را بازگو مي كند؟4- آيا كودك حداقل 5الف( نام خودش د( نام خانوادگي خودش

ب( سن خودش ج( دختر يا پسر بودن خودشج( شهري كه در آن زندگي مي كند

و( شماره تلفن خودش

____

لطفا دور مواردي راكه كودك مي داند، دايره بكشيد.

- آیا كودك بدون هيچ كمكي، خودش لباس هايش را مي پوشد يا در مي آورد؟6دكمه هايي به اندازه متوسط و زيپ جلوي لباسش را مي بندد؟

____

جمع کل____

پیش از پاسخ دادن مطمئن شوید که هر فعالیت را درمورد فرزندتان اجتماعی –حیطه شخصی مشاهده یا تجربه کرده اید.

بله

خیر

-بنظر شما آیا کودكتان خوب می شنود؟ 1 اگر نه توضیح

دهید.................................................................................................................................................

-بنظر شما آيا كودكتان مثل هم سن و ساالنش حرف مي زند؟2 اگر نه توضیح

دهید.................................................................................................................................................

-آيا شما اكثرا آنچه را كه كودكتان مي گويد، مي فهميد؟ 3 اگر نه توضیح

دهید .................................................................................................................................................

- به نظر شما آيا كودكتان مثل هم سن و ساالنش راه مي رود ؟ مي دود و از وسايل باال مي رود؟4 اگر نه توضیح

دهید .................................................................................................................................................

- آیا سابقه ناشنوايي و يا مشكالت شنوايي در دوران كودكي اعضاء خانواده ي هر يك از والدين وجود دارد ؟ 5 اگر بله توضیح

دهید .................................................................................................................................................

-آیا به نظر شما، كودكتان از نظر بينايي مشكلي دارد ؟ 6 اگر بله توضیح

دهید .................................................................................................................................................

- آيا در مورد كودك خود نگراني خاصي داريد؟7 اگر بله توضیح

دهید .................................................................................................................................................

جنس :نام خانوادگی کودک :نام کودک :نام تکمیل کننده :سن اصالح شده: ....... ماهتاریخ تولد : / /

تاریخ تکمیل : نسبت تکمیل کننده با کودک :تلفن تماس تکمیل کننده :

روستا:شهرستان :استان :نام پرسشگر: نام مرکز:

شماره تلفن مرکز:

ماهگي48 پرسشنامه سنین و مراحل

A.S.Q

، اکنون که امکان ارزیابی کودک شما با این آزمون مهم فراهم شده است برای پاسخ دادنپدر و مادر گرامی به چند نکته مهم زیر توجه فرمایید :ASQبه سواالت پرسشنامه

- پرسشنامه طوری طراحی شده است که کودک ممکن است نتواند تمام فعالیت های مورد اشاره در1آن را انجام دهد . از این موضوع متعجب یا ناراحت نشوید .

1 بخش اصلی طراحی شده اند : )5- سواالت برای هر سن در 2 ( بخش برقراری ارتباط ) که عمدتامربوط به سخن گفتن و شنوایی است (

( بخش حرکات ظریف3( بخش حرکات درشت ) که عمدتا مربوط به حرکات پاها و بازوها است ( )2 ) ( بخش حل مسئله )که عمدتا مربوط به4)که عمدتا مربوط به حرکات دست ها و انگشتان است ( )

اجتماعی )که عمدتا مربوط به رفتارهای فردی و رفتارهای–( بخش شخصی 5درک مفاهیم است ( و ) بخش اصلی وجود دارد که سواالت آن5اجتماعی کودک است (. یک » بخش کلی « هم در پایان

عمومی هستند. - در مورد پاسخ هر کدام از سواالت اگر شک دارید ، حتما باید فعالیت مورد اشاره د رآن سوال را با3

کودک خود امتحان کنید و سپس به سوال پاسخ دهید . بخش اصلی ، هر سوال سه پاسخ » بلی « ، » گاهی « و » هنوز نه « دارد . توجه داشته باشید5- در 4

که بایستی فقط یکی از پاسخ ها عالمت زده شود . و در » بخش کلی « ، پاسخ ها » بله « یا » خیر «است و گاهی هم باید توضیح کوتاهی در پاسخ به سواالت نوشته شود .

پاسخ » بلی « به معنی این است که کودک در حال حاضر قادر است فعالیت مورد نظر را-انجام دهد .

پاسخ » گاهی « به معنی این است که کودک به تازگی شروع به انجام فعالیت مورد نظر-کرده است .

پاسخ » هنوز نه « به معنی این است که کودک هنوز شروع به فعالیت مورد نظر نکرده-است .

- توجه داشته باشید گاهی پیش می آید که کودک فعالیت مورد نظر را قبال انجام می داده است ولی5 حاال به دلیل اینکه فعالیت پیشرفته تری را یاد گرفته است،دیگر آن فعالیت قبلی را انجام نمی دهد یا بندرت انجام می دهد . مثال اگر سوال شده است » آیا کودک چهار دست و پا می رود ؟ « اگر کودک

شما قبال چهار دست و پا می رفته ولی حاال دیگر راه می رود ، در این صورت باز هم باید پاسخ » بلی «را عالمت بزنید .

- پر کردن و برگرداندن سریع پرسشنامه بسیار اهمیت دارد ، تا اوال سن کودک از سن مناسب برای61391

هنوز نهگاهیبله

- آيا كودك حداقل سه مورد از يك مقوله متداول را نام مي برد؟ بjjراي مثjjال، اگjjر شjjما بjjه كjjودك1 مي گوييد،"اسم چندتا خوراكي را به من بگو". آيا كودك در پاسخ چيزهايي مثل،"غذا،ميوه،شjjيريني،و تخم مرغ "را نام مي برد. يا اگر بگوييد،"اسم چندتا حيوان را به من بگو. آيا كودك در پاسخ چيزهjjايي

مثل "گاو،سگ،و فيل را نام مي برد؟

____

-آيا كودك به سئواالت زير پاسخ مي دهد2 "وقjjتي گرسjjته هسjjتي چكjjار مي كjjني؟")پاسjjخ هاي قابjjل قبjjول شjjامل مjjوارد زيjjر هسjjتند:"غjjذا مي خورم"،" از كسي مي خوام كه چيزي به من بjده تjا بخjورم" و "نjان، بيسjjكويت و ... مي خjjورم"

لطفا پاسخ كودك را بنويسيد: ....................................................................................

____

- آيا هنگام تعريف كردن در مورد چيزهاي آشنا، حداقل دو مورد را دربjjاره آن بيjjان مي كنjjد؟ بjjراي3 مثال اگر بپرسيد به بگو"توپت چه جوريه؟" آيا چيزي مثل "اون گرده"،"بزرگه"،"انوشjjوت مي كنم را

مي گويد؟

____

- آيا كودك مواردي مثل "ها" نشانه جمع،"- م،يم"نشانه گذشته،"مي" نشانه اسjjتمرار را دركلمjjات4 را مي بينم"، "من دارم بjازيهابكار مي برد؟ براي مثjjال، آيjjا كjjودك شjjما چيزهjjايي مثjjل، "من گربه

" را مي گويد؟كردمكنم"،يا"توپ را شوت مي

____

- اگر بدون هيچ اشاره اي آنچه را كه گفته ايد، تكرار نكنيد، آيا كودك از سjjه دسjjتوري كjjه ربطي بjjه5 يكديگر ندارند پيروي مي كند؟، شما بايد هر سه دستور را پشت سرهم و قبل از اينكه كjjودك شjjروع به انجjام دادن آنهjjا نمايjjد، ارائjه دهيjد. بjjراي مثjjال، مي توانيjjد سjه دسjتور زيjjر را بjjه كjودك ارائjjه

. "دهيد"دست بزن")كف زدن(،به طرف در برو و بنشين

____

- آيا كودك براي ساختن جمالت كاملي مثل "من دارم به اون پارك مي رم". "يه اسباب بازي دارين6 كjjه باهjjاش بjjازي كنم؟"يjjا"شjjما هم مي آيي؟" از تمjjام كلمjjات الزم اسjjتفاده مي كنjjد؟ )بjjراي

مثال،"يك"،"آن"،"مي" در فعل هايي مثل مي روم.(

____

____جمع کل

هنوز نهگاهیبلهزماني كه يك توپ بزرگ را براي كودك پرت مي كنيد، آيا آن را با هر دو دستش مي گيرد؟ -1

متر از كودك فاصله داشته و براي اين كار به او دو يا سه بار فرصت دهيد؟5/1بايد حدود شjjjjما____

____- آيا كودك بدون اينكه كسي به او كمك كند، از پله هاي سرسره باال رفته و سپس از باالي آن سر مي خورد؟2

- آيا كودك در حالت ايستاده، بازويش را تا سطح شانه باال مي برد و توپ را به طرف جلو و به سمت فردي3كه

متري از او ايستاده است، پرتاب مي كند؟ )چنانچه توپ از دست كودك بيفتد، يا توپ را رهjا2 در فاصله حدود كند، يا توپ را بدون باال بردن دستش پرتاب كند، پاسخ "خير" را عالمت بزنيد.(

____

- آيا كودك مي تواند حداقل يكبار و بدون اينكه تعادلش را از دست بدهد، با پاي راست يا پاي چپ خjjود لي لي4كند؟

____

____- آیا کودک مي تواند در حالت ايستاده و جفت پا، نيم متر به جلو بپرد؟ 5

پیش از پاسخ دادن مطمئن شوید که هر فعالیت را درمورد فرزندتان حیطه حرکات درشتمشاهده یا تجربه کرده اید.

پیش از پاسخ دادن مطمئن شوید که هر فعالیت را درمورد فرزندتان حیطه برقراری ارتباطمشاهده یا تجربه کرده اید.

- آيا كودك بدون اينكه به چيزي يا جايي تكيه دهد و بدون از دست دادن تعادلش و پايين گذاشتن پايش، 6 ثانيه روي يك پا مي ايستد؟5حداقل به مدت

قبل از اينكه به اين سئوال پاسخ دهيد، مي توانيد براي اين كjjار دو يا سه بار به كودك فرصت دهيد.

____

____جمع کل

هنوز نهگاهیبله

تكه اي(را بطjjور صjjحيح كنjjار يكjjديگر قjjرار6- آيا كودك قطعات يك اسباب بازي جورچين شش تكه اي)پjjازل 1مي دهد؟اگر اسباب بازي موجود نبود،

يك صفحه از يك مجله را كه روي آن يك تصوير بزرگ است برداريد و آن را به شش قسjjمت ببريjjد. آيjjا كjjودكشما آنها را بطور صحيح كنار يكديگر

قرا مي دهد؟

____

2 آيا كودك با باز و بسته كردن قيچي، كاغذ را از وسط و تقريبا در يjjك خjjط صjjاف، قيچي -

مي كند؟ )هرگjjاه كjjودك از قيچي اسjjتفاده مي كنjjد، حتمjjا مjjواظب باشjjيد تjjا بjjه خjjودش صjjدمه

نرساند(.

____

- آيا كودك بانگاه كردن به اشكال زير، حداقل سه تا از آنها را روي يك ورق كاغذ رسم مي كند؟ البتjjه او نبايjjد3 كاغذ خود را بر روي اين اشكال بگذارد و آنها را كپي كند. آنچه كودك رسم مي كنjjد، از نظjjر طjjرح بايjjد مشjjابه

اشكالي باشند كه به اونشان داده ايد، ولي اندازه آنها مي تواند متفاوت باشد.

____

- آيا كودك دگمه يا دگمه ها را باز مي كند؟ براي انجام اين كار، او مي تواند از لباس خودش يا لباس عروسك4استفاده كند.

____

- آيا كودك در كشيدن تصوير افراد يا تصوير آدمك، حداقل سه مورد از موارد زير را رسم مي كند:5سر،چشم ها،بيني،دهان،گردن،مو،تنه،بازوها، دست ها،ران و يا پاها )كف پا(؟

____

- آيا كودك هنگام رنگ آميزي يك تصوير، اكثرا داخل خطوط آن رنگ مي كند؟)هنگام رنگ كردن يك تصوير نبايد6 سانتي متر از خطوط تصوير بيرون برود.(5/0بيش از

____

____جمع کل

هنوز نهگاهیبله - زمانی که يك شي را به كودك نشان مي دهيد و مي گوييد"اين چه رنگيه؟" آيا او پنج رنگ مختلف مثل قرمjjز،1

آبي، زرد، سياه)مشكي(، سفيد يا صورتي را نام مي برد؟ تنها در صورتي كه كودك نjjام پنج رنjjگ را بjjه صjjورتصحيح بكار برد، پاسخ"بله" را عالمت بزنيد.

____

- آيا كودك با پوشيدن لباس هاي ديگران و "ادا درآوردن" وانمود مي كند كسي يا چيز ديگري است؟ براي مثال2 كودك ممكن است كه به شكل هاي مختلفي لباس بپوشد و وانمود كند كه يjك مامjان، بابjا، بjرادر،خjواهر،يايjjك

حيوان يا موجود خيالي است.

____

- اگر پنج شي را مقابل كودك قرار دهيد، آيا مي تواند آنها را به ترتيب با گفتن،"يك،دو،سه،چهار،پنج" بشمارد؟3هنگام پرسيدن اين سئوال از كودك، نبايد با اشاره كردن، انجام حركت يا نام بردن به او كمك كنيد.

____

- زماني كه از كودك مي پرسيد،"کوچکترین دايره كدام است؟" آيjjا بjjه كوچكjjترين دايjjره4 اشjjاره مي كنjjد؟ سjjئوال را بjjدون اسjjتفاده از اشjjاره، حركjjات چهjjره يjjا نگjjاه كjjردن بjjه

كودچكترين دايره بپرسيد؟

____

پیش از پاسخ دادن مطمئن شوید که هر فعالیت را درمورد فرزندتانحیطه حرکات ظریفمشاهده یا تجربه کرده اید.

را12 را بدون اشتباه مي شمارد؟ اگر چنين است، پاسخ"بله" را عالمت بزنيjjد. اگjjر تjjا 15 تا 1- آيا كودك از 5بدون اشتباه مي شمارد پاسخ "گاهي را عالمت بزنيد.

____

- آيا كودك نام اعداد را مي داند. اگر سه عدد زير را مي شناسد و نام مي برد پاسخ"بله" را عالمت بزنيjjد. اگjjر6دو عدد از اعداد زير را شناخت و اسم آنها را گفت، پاسخ "گاهي" راعالمت بزنيد.

____

____جمع کل

هنوز نهگاهیبله

- آيا با استفاده از وسايل آشپزخانه و غذاخوري براي خودش غذا مي كشد. بعنوان مثال با استفاده از يك1قاشق بزرگ ماست را از يك كاسه بزرگ برمي دارد و در ظرف خود مي ريزد؟

____

مورد از موارد زير را بازگو مي كند؟4- آيا كودك حداقل 2الف( نام خودش د( نام خانوادگي خودش

ب( سن خودش ج( دختر يا پسر بودن خودشج( شهري كه در آن زندگي مي كند

و( شماره تلفن خودش لطفا دور مواردي راكه كودك مي داند، دايره بكشيد.

____

- آيا كودك بدون كمك و به تنهjjايي، دسjت و صjjورتش را بjا اسjjتفاده از صjابون مي شjويد و بjا حولjjه خشjك3مي كند؟

____

- آيا كودك اسم دو يا چنjد نفjر از همبازي هjjايش را بjjه شjjما مي گويjjد،اين اسjjامي نبايjjد شjjامل اسjjم بjjرادر4 وخواهرها باشد. زماني كه اين سئوال را از كودك مي پرسيد، نبايد با گفتن اسم همبازي هjjا يjjا دوسjjتانش بjjه او

كمك كنيد.

____

- آيا كودك بدون هيچ كمكي، خميردندان را بر روي مسواك مي گذارد و تمام دندان هايش را مسواك مي زند؟5البته شايد هنوز الزم باشد كه بر مسواك زدن كودك نظارت كنيد و دوباره دندانهايش را مسواك بزنيد.

____

- آیا كودك بدون هيچ كمكي، خودش لباس هايش را مي پوشد يا در مي آورد؟ )به استثناي دكمه هاي فشاري،6معمولي، زيپ ها(

____

جمع کل ____

بله

خیر

-بنظر شما آیا کودكتان خوب می شنود؟ 1 اگر نه توضیح

پیش از پاسخ دادن مطمئن شوید که هر فعالیت را درمورد اجتماعی –حیطه شخصیتی فرزندتان مشاهده یا تجربه کرده اید.

دهید.................................................................................................................................................-بنظر شما آيا كودكتان مثل هم سن و ساالنش حرف مي زند؟2

اگر نه توضیحدهید.................................................................................................................................................

-آيا شما اكثرا آنچه را كه كودكتان مي گويد، مي فهميد؟ 3 اگر نه توضیح

دهید .................................................................................................................................................

- به نظر شما آيا كودكتان مثل هم سن و ساالنش راه مي رود ؟ مي دود و از وسايل باال مي رود؟4 اگر نه توضیح

دهید .................................................................................................................................................

- آیا سابقه ناشنوايي و يا مشكالت شنوايي در دوران كودكي اعضاء خانواده ي هر يك از والدين وجود دارد ؟ 5 اگر بله توضیح

دهید .................................................................................................................................................

-آیا به نظر شما، كودكتان از نظر بينايي مشكلي دارد ؟ 6 اگر بله توضیح

دهید .................................................................................................................................................

- آيا در مورد كودك خود نگراني خاصي داريد؟7 اگر بله توضیح

دهید .................................................................................................................................................

جنس :نام خانوادگی کودک :نام کودک :نام تکمیل کننده :سن اصالح شده: ....... ماهتاریخ تولد : / /

تاریخ تکمیل : نسبت تکمیل کننده با کودک :تلفن تماس تکمیل کننده :

روستا:شهرستان :استان :نام پرسشگر: نام مرکز:

شماره تلفن مرکز:

ماهگي42 پرسشنامه سنین و مراحل

A.S.Q

، اکنون که امکان ارزیابی کودک شما با این آزمون مهم فراهم شده است برای پاسخ دادنپدر و مادر گرامی به چند نکته مهم زیر توجه فرمایید :ASQبه سواالت پرسشنامه

پرسشنامه طوری طراحی شده است که کودک ممکن است نتواند تمام فعالیت های مورد اشاره در-2آن را انجام دهد . از این موضوع متعجب یا ناراحت نشوید .

1 بخش اصلی طراحی شده اند : )5سواالت برای هر سن در -3 ( بخش برقراری ارتباط ) که عمدتامربوط به سخن گفتن و شنوایی است (

( بخش حرکات3( بخش حرکات درشت ) که عمدتا مربوط به حرکات پاها و بازوها است ( )2)4ظریف )که عمدتا مربوط به حرکات دست ها و انگشتان است ( ) ( بخش حل مسئله )که عمدتا

اجتماعی )که عمدتا مربوط به رفتارهای فردی–( بخش شخصی 5مربوط به درک مفاهیم است ( و ) بخش اصلی وجود دارد که5و رفتارهای اجتماعی کودک است (. یک » بخش کلی « هم در پایان

سواالت آن عمومی هستند. در مورد پاسخ هر کدام از سواالت اگر شک دارید ، حتما باید فعالیت مورد اشاره د رآن سوال را با-4

کودک خود امتحان کنید و سپس به سوال پاسخ دهید . بخش اصلی ، هر سوال سه پاسخ » بلی « ، » گاهی « و » هنوز نه « دارد . توجه داشته باشید5در -5

که بایستی فقط یکی از پاسخ ها عالمت زده شود . و در » بخش کلی « ، پاسخ ها » بله « یا » خیر« است و گاهی هم باید توضیح کوتاهی در پاسخ به سواالت نوشته شود .

پاسخ » بلی « به معنی این است که کودک در حال حاضر قادر است فعالیت مورد نظر را-انجام دهد .

پاسخ » گاهی « به معنی این است که کودک به تازگی شروع به انجام فعالیت مورد نظر-کرده است .

پاسخ » هنوز نه « به معنی این است که کودک هنوز شروع به فعالیت مورد نظر نکرده-است .

توجه داشته باشید گاهی پیش می آید که کودک فعالیت مورد نظر را قبال انجام می داده است ولی-6 حاال به دلیل اینکه فعالیت پیشرفته تری را یاد گرفته است،دیگر آن فعالیت قبلی را انجام نمی دهد

یا بندرت انجام می دهد . مثال اگر سوال شده است » آیا کودک چهار دست و پا می رود؟«اگرکودک شماقبال چهار دست و پا می رفته ولی حاال دیگر راه می رود ، در این صورت باز هم باید پاسخ »

بلی « را عالمت بزنید . پر کردن و برگرداندن سریع پرسشنامه بسیار اهمیت دارد ، تا اوال سن کودک از سن مناسب برای-7

1391

هنوز نهگاهیبله

- بدون اينكه از هرگونه اشاره يا حركتي استفاده كنيد، به كودك بگوييد"كفش را روي ميز بگذار" و1"كتاب را زير صندلي بگذار". آيا او هر دو دستور را به طور صحيح انجام مي دهد؟

____

-زماني كه كودك به تصاوير كتاب نگاه مي كند، آيا توضيح مي دهد كه در هر تصوير چه كjjاري انجjjام2 مي شود يا چه چيزي اتفاق مي افتد؟ )براي مثjjال"هjjاپ هjjاپ مي كنjjه"،"مي دوه"،"مي خjjوره"،"گريjjه

مي كنه"( شما مي توانيد بپرسيد، اين سگ )يا بچه(چكار مي كنه؟

____

- به كودك نشان دهيد كه زيپ چگونه باال و پjايين مي رود، و بگوييjد،"بjبين اين بjاال و پjايين مي ره"3 زيپ را تا نيمه بكشيد،و از كودك بخواهيد تا آن را پايين بكشد. هر بار كه مي گوييد "بjjاال"، آيjjا كjjودك

زيپ را باال مي كشد و هر بار كه مي گوييد"پايين" آيا كودك زيپ را پايين مي كشد؟

____

____- زماني كه از كودك مي پرسيد "اسمت چيه؟" آيا در پاسخ نام و نام خانوادگي اش را مي گويد؟4

- اگر از اشاره استفاده نكنيد و آنچه را كjه گفته ايjد، تكjرار نكنيjد، آيjا كjودك از سjه دسjتوري كjه5 ربطي به يكديگر ندارند پيروي مي كند مثال، مي توانيد سه دستور زير را به كودك ارائjه دهيjد"دسjت

. "بزن")كف زدن(،به طرف در برو و بنشين

____

- آيا كودك براي ساختن جمالت كاملي مثل "من دارم به اون پارك مي رم". "يه اسباب بازي دارين6 كjjه باهjjاش بjjازي كنم؟"يjjا"شjjما هم مي آيي؟" از تمjjام كلمjjات الزم اسjjتفاده مي كنjjد؟ )بjjراي

مثال،"يك"،"آن"،"مي" در فعل هايي مثل مي روم.(

____

____جمع کل

هنوز نهگاهیبله

- آيا كودك با گذاشتن يك پا روي هر پله، از پلكان باال مي رود؟)پاي چپ روي يك پله است، و پاي راست روي1 پله بعدي است.( ممكن است كه كودك دستش را به نرده يا ديوار بگيرد.)چنين امري را مي توانيد در جاهايي كه

دارايپلكان هستند، مثال در پارك، يا در منزل مشاهده كنيد.(

____

____ ثانيه روي يك پايش بايستد؟1- آيا كودك بدون اينكه به چيزي يا جايي تكيه دهد براي حدود 2

- آيا كودك در حالت ايستاده، بازويش را تا سطح شانه باال مي برد و توپ را به طرف جلو و به سمت فردي3كه

متري از او ايستاده است، پرتاب مي كند؟ )چنانچه توپ از دست كودك بيفتد، يا توپ را رهjا2 در فاصله حدود كند، يا توپ را بدون باال بردن دستش پرتاب كند، پاسخ "خير" را عالمت بزنيد.(

____

____ سانتي متر به جلو بپرد؟15- آيا كودك مي تواند جفت پا، حداقل حدود 4

پیش از پاسخ دادن مطمئن شوید که هر فعالیت را درمورد فرزندتان حیطه برقراری ارتباطمشاهده یا تجربه کرده اید.

پیش از پاسخ دادن مطمئن شوید که هر فعالیت را درمورد فرزندتانحیطه حرکات درشتمشاهده یا تجربه کرده اید.

متر5/1- زماني كه يك توپ را براي كودك پرت مي كنيد، آيا او آن را با هر دو دستش مي گيرد؟بايد حدود 5از كودك فاصله داشته باشيد و براي اين كار به او دو يا سه بار فرصت دهيد؟

____

____- آيا كودك بدون اينكه كسي به او كمك كند، از پله هاي سرسره باال رفته و سپس از باالي آن سر مي خورد؟6

____جمع کل

هنوز نهگاهیبله

1 پس از اينكه كودك مي بيند كه يك دايره را رسم مي كنيد، از او بخواهيد تjjا دايjjره اي مثjjل -

دايره شما بكشد.كودك نبايد دايره خودش را روي دايره شما بكشد. آيا اوبا كشيدن يك دايره از شما تقليد مي كند؟

____

- پس از اينكه كودك مي بيند كه خطي را از يك طرف كاغذ به طjjرف ديگjjر آن رسjjم مي كنيjjد، از او بخواهيjjد2خطي

مثل خط شما رسم كند. كودك نبايjد خjط خjودش را روي خjط شjما بكشjد. آيjjا او بjاكشيدن يك خط در جهت افقي،

از شما تقليد مي كند؟

____

- آيا كودك سعي مي كند تا كاغذي را با قيچي مخصوص كودكان ببرد؟ الزم نيست كه كودك حتما كاغذ را ببرد،3بلكه

بايد در حالي كه كاغذ رابايك دست نگه مي دارد، قيچي را با دست ديگjjرش بjjاز و بسjjته كنjjد. )مي توانيjjد نحjjوهاستفاده از قيچي

رابه كودك نشان دهيد. هرگاه كودك ازقيچي استفاده مي كند، حتما مواظب باشjjيد، تjjا بjjهخودش صدمه نرساند.(

____

- آيا كودك هنگام نقاشي كردن، مداد يا خودكار را مانند يك بزرگسال، يعني بين4انگشت شست و ساير انگشتانش، مي گيرد؟

____

تكه اي( را بطور صحيح كنار يكديگر قرار6- آيا كودك قطعات يك اسباب بازي جورچين شش تكه اي )پازل 5 مي دهد؟ اگر اسباب بازي موجود نبود، يك صفحه از يك مجله كه روي آن يك تصوير بزرگ است برداريد و آن را

به شش قسمت ببريد. آيا كودك شما آنها را بطور صحيح كنار يكديگر قرار مي دهد؟

____

- آيا كودك با نگاه كردن به شكل مي تواند شكلي مشjjابه آن را بjjا اسjjتفاده از مjjداد يjjا6 مداد رنگي بر روي يك ورق كاغذ بكشد؟ )بدون اينكه كاغذ خود را بر روي شjjكل بگjjذارد و كپي كند. آنچه كودك شما رسم مي كند، بايد از نظر طرح مشابه شكلي باشد كه بjjه او

نشان داده ايد، ولي اندازه آن مي تواند متفاوت باشد.(

____

____جمع کل

پیش از پاسخ دادن مطمئن شوید که هر فعالیت را درمورد فرزندتانحیطه حرکات ظریفمشاهده یا تجربه کرده اید.

هنوز نهگاهیبله

- زمانی که به تصوير زير اشاره مي كنيد و از كودك خود مي پرسيد، "اين چيه؟" آيا كودك در پاسخ، 1كلمه اي مي گويد كه به معني يك شخص مي باشد؟ پاسخ هايي مثل "آدم برقي"،"پسر"،"مرد"،"دختر"

و"بابا" صحيح هستند. لطفا پاسخ كودك را در اينجا بنويسيد: ..............................................................

____

- زماني كه مي گوييد، "بگوهفت، سه"، آيا كودك همين دو عدد را با آن ترتيبي كه گفته اي تكرار مي كند؟ نبايjjد2 اين اعداد را تكرار كنيد در صورت لزوم، دو عدد ديگjjر از اعjjداد را امتحjjان كنيjjد و بگوييjjد،"هشjjت، دو" كjjودك

فقط بايد يك جفت اعداد را به طور صحيح تكرار كند تا پاسخ "بله" را براي اين سئوال عالمت بزنيد.

____

- به كودك نشان دهيد كه چگونه مي توان با چند مكعب، جعبه، يا قوطي يك پل مشابه شكل مقابل ساخت.3آيا او باساختن چيزي مشابه آنچه شما درست كرده ايد از كار شما تقليد مي كند؟

____

- زماني كه مي گوييد، "بگوپنج، هشت، سjjه"، آيjjا كjjودك همين سjjه عjjدد را بjjا آن ترتيjjبي كjjه گفته اي تكjjرار4 مي كنjjد؟ شjjما نبايjjد اين اعjjداد را تكjjرار كنيjjد در صjjورت لjjزوم، دو عjjدد ديگjjر از اعjjداد را امتحjjان كنيjjد و بگوييد،"شش، نه، هفت" كودك فقط بايد يك مجموعه را به طور صحيح تكرار كند تjjا پاسjjخ "بلjه" را بjراي اين

سئوال عالمت بزنيد.

____

- زماني كه از كودك مي پرسيد، "كوچكترين دايjjره كjدام اسjjت؟" آيjjا بjه كودچكjترين دايjjره اشjjاره مي كنjjد؟5سئوال را بدون استفاده از اشاره، حركات چهره يا نگاه كردن به كودچكترين دايره بپرسيد؟

____

- آيا كودك با پوشيدن لباس هاي ديگران و "ادا" درآوردن وانمود مي كنjjد كسjjي يjjا چjjيز ديگjjري اسjjت؟ بjjراي6 مثال، كودك ممكن است به شكل هاي مختلفي لباس بپوشد و وانمود كند كه يjjك مامjjان ، بابjjا، خjjواهر، يjjا يjjك

حيوان يا موجود خيالي است.

____

جمع کل

هنوز نهگاهیبله

- زماني كه كودك به آينه نگاه مي كند و مي پرسيد،"توي آينه كيه؟" آيا در پاسخ مي گويد "من" يا اسم خودش1را بيان مي كند؟

____

____- آيا پالتو، ژاكت يا پيراهن خودش را بدون كمك مي پوشد؟2

- با استفاده از عين اين كلمات ، از او بپرسيد،"تو دختر هستي يا پسر؟" آيjjا پاسjjخ صjjحيحي بjjه اين پرسjjش3مي دهد؟

____

- آيا زماني كه يك كودك يا بزرگسال ديگر در نjjوبت اسjjت، او نjjيز نjjوبت را رعjjايت كjjرده و منتظjjر نjjوبتش4مي ماند؟

____

- آيا با استفاده از وسايل آشپزخانه و غذاخوري براي خودش غذا مي كشد. بعنjjوان مثjjال بjjا اسjjتفاده از يjjك5قاشق بزرگ ماست را از يك

كاسه برمي دارد و در ظرف خود مي ريزد؟

____

- آیا بدون كمك و به تنهايي، دست و صورتش را با آب و صابون شسته و با حوله خشك مي كند؟6____

جمع کل____

پیش از پاسخ دادن مطمئن شوید که هر فعالیت را درمورد اجتماعی –حیطه شخصیتی فرزندتان مشاهده یا تجربه کرده اید.

بل

ه

خیر

-بنظر شما آیا کودكتان خوب می شنود؟ 1

اگر نه توضیح

دهید.................................................................................................................................................

-بنظر شما آيا كودكتان مثل هم سن و ساالنش حرف مي زند؟2

اگر نه توضیح

دهید.................................................................................................................................................

-آيا شما اكثرا آنچه را كه كودكتان مي گويد، مي فهميد؟ 3

اگر نه توضیح

دهید .................................................................................................................................................

- به نظر شما آيا كودكتان مثل هم سن و ساالنش راه مي رود ؟ مي دود و از وسايل باال مي رود؟4

اگر نه توضیح

دهید .................................................................................................................................................

- آیا سابقه ناشنوايي و يا مشكالت شنوايي در دوران كودكي اعضاء خانواده ي هر يك از والدين وجود دارد ؟ 5

اگر بله توضیح

دهید .................................................................................................................................................

-آیا به نظر شما، كودكتان از نظر بينايي مشكلي دارد ؟ 6

اگر بله توضیح

دهید .................................................................................................................................................

- آيا در مورد كودك خود نگراني خاصي داريد؟7

اگر بله توضیح

دهید .................................................................................................................................................

موارد کــلی

جنس :نام خانوادگی کودک :نام کودک :نام تکمیل کننده :سن اصالح شده: ....... ماهتاریخ تولد : / /

تاریخ تکمیل : نسبت تکمیل کننده با کودک :تلفن تماس تکمیل کننده :

روستا:شهرستان :استان :نام پرسشگر: نام مرکز:

شماره تلفن مرکز:

ماهگي36 پرسشنامه سنین و مراحل

A.S.Q

، اکنون که امکان ارزیابی کودک شما با این آزمون مهم فراهم شده است برای پاسخ دادنپدر و مادر گرامی به چند نکته مهم زیر توجه فرمایید :ASQبه سواالت پرسشنامه

- پرسشنامه طوری طراحی شده است که کودک ممکن است نتواند تمام فعالیت های مورد اشاره در1آن را انجام دهد . از این موضوع متعجب یا ناراحت نشوید .

1 بخش اصلی طراحی شده اند : )5- سواالت برای هر سن در 2 ( بخش برقراری ارتباط ) که عمدتامربوط به سخن گفتن و شنوایی است (

( بخش حرکات ظریف3( بخش حرکات درشت ) که عمدتا مربوط به حرکات پاها و بازوها است ( )2) ( بخش حل مسئله )که عمدتا مربوط به4)که عمدتا مربوط به حرکات دست ها و انگشتان است ( )

اجتماعی )که عمدتا مربوط به رفتارهای فردی و رفتارهای–( بخش شخصی 5درک مفاهیم است ( و ) بخش اصلی وجود دارد که سواالت آن عمومی5اجتماعی کودک است (. یک » بخش کلی « هم در پایان

هستند. - در مورد پاسخ هر کدام از سواالت اگر شک دارید ، حتما باید فعالیت مورد اشاره د رآن سوال را با3

کودک خود امتحان کنید و سپس به سوال پاسخ دهید . بخش اصلی ، هر سوال سه پاسخ » بلی « ، » گاهی « و » هنوز نه « دارد . توجه داشته باشید5- در 4

که بایستی فقط یکی از پاسخ ها عالمت زده شود . و در » بخش کلی « ، پاسخ ها » بله « یا » خیر «است و گاهی هم باید توضیح کوتاهی در پاسخ به سواالت نوشته شود .

پاسخ » بلی « به معنی این است که کودک در حال حاضر قادر است فعالیت مورد نظر را-انجام دهد .

پاسخ » گاهی « به معنی این است که کودک به تازگی شروع به انجام فعالیت مورد نظر-کرده است .

پاسخ » هنوز نه « به معنی این است که کودک هنوز شروع به فعالیت مورد نظر نکرده است-.

- توجه داشته باشید گاهی پیش می آید که کودک فعالیت مورد نظر را قبال انجام می داده است ولی5 حاال به دلیل اینکه فعالیت پیشرفته تری را یاد گرفته است،دیگر آن فعالیت قبلی را انجام نمی دهد یا بندرت انجام می دهد . مثال اگر سوال شده است » آیا کودک چهار دست و پا می رود ؟ « اگر کودک

شما قبال چهار دست و پا می رفته ولی حاال دیگر راه می رود ، در این صورت باز هم باید پاسخ » بلی «را عالمت بزنید .

- پر کردن و برگرداندن سریع پرسشنامه بسیار اهمیت دارد ، تا اوال سن کودک از سن مناسب برای61391

هنوز نهگاهیبله

- زماني كه از كودك مي خواهيدتا به بيني، چشمها،مو،پاها،گوش ها و غjjيره، اشjاره كنjjد،آيjjا حjداقل1 هفت عضو بدن را بطور صحيح نشان مي دهد؟)در انجام اين كار او مي تواند به اعضاي بدن خjjودش،

شما، يا يك عروسك اشاره كند(

____

-آيا كودك جمالتي را كه شامل سه يا چهار كلمه هستند بكار مي برد؟ لطفا يك نمونه از اين جمالت2را بنويسيد: ...................................

____

- بدون اينكه از هرگونه اشاره يا حركتي استفاده كنيد، به كودك بگوييد"كفش را روي ميز بگذار" و3"كتاب را زير صندلي بگذار". آيا او هر دو دستور را به طور صحيح انجام مي دهد؟

____

- زماني كه كودك به تصاوير كتاب نگاه مي كند، آيا توضيح مي دهد كه در هر تصوير چه كاري انجjjام4 مي شود يا چه چيزي اتفاق مي افتد؟ )براي مثjjال"هjjاپ هjjاپ مي كنjjه"،"مي دوه"،"مي خjjوره"،"گريjjه

مي كنه"( شما مي توانيد بپرسيد، اين سگ )يا بچه(چكار مي كنه؟

____

- به كودك نشان دهيد كه زيپ چگونه باال و پjايين مي رود، و بگوييjد،"بjبين اين بjاال و پjايين مي ره"5 زيپ را تا نيمه بكشيد،و از كودك بخواهيد تا آن را پايين بكشد. هر بار كه مي گوييد "بjjاال"، آيjjا كjjودك

زيپ را باال مي كشد و هر بار كه مي گوييد"پايين" آيا كودك زيپ را پايين مي كشد؟

____

____- زماني كه از كودك مي پرسيد "اسمت چيه؟" آيا در پاسخ نام و نام خانوادگي اش را مي گويد؟6

____جمع کل

هنوز نهگاهیبله

- آيا كودك بدون اينكه به چيزي يا جايي تكيه دهد، مي تواند 1با پرت كردن پايش به سمت جلو به توپ ضربه بزند؟

____

____- آيا كودك جفت پا مي پرد؟2

- آيا كودك با گذاشتن يك پا روي هر پله، از پلكان باال مي رود؟)پاي چپ روي يك پله است، 3و پاي راست رويپله بعدي است.( ممكن است كه كودك دستش را به نرده يا ديوار بگيرد.)چنين امري

را مي توانيد در جاهايي كه داراي پلكان هستند، مثال در پارك، يا در منزل مشاهده كنيد.(

____

____ ثانيه روي يك پايش می ایستد؟1- آيا كودك بدون اينكه به چيزي يا جايي تكيه دهد براي حدود 4

- آيا كودك در حالت ايستاده، بازويش را تا سطح شانه باال مي برد و توپ را به طرف جلو و به سjjjمت 5 متري از او ايستاده است، پرتاب مي كند؟ )چنانچه توپ از دست كودك بيفتد،2فردي كه در فاصله حدود

يا توپ را رهjا كند، يا توپ را بدون باال بردن دستش پرتاب كند، پاسخ "خير" را عالمت بزنيد.(

____

پیش از پاسخ دادن مطمئن شوید که هر فعالیت را درمورد فرزندتان حیطه برقراری ارتباطمشاهده یا تجربه کرده اید.

پیش از پاسخ دادن مطمئن شوید که هر فعالیت را درمورد فرزندتانحیطه حرکات درشتمشاهده یا تجربه کرده اید.

____ سانتي متر به جلو بپرد؟15- آيا كودك مي تواند جفت پا حداقل حدود 6

____جمع کل

هنوز نهگاهیبله

- پس از اينكه كودك مي بيند كه با مداد يا خودكار خطي از باالي كاغذ به طjjرف1 پايين رسم مي كنيد، از او بخواهيد خطي مثل خط شما رسم كند. كودك نبايد خط خودش را روي خط شما بكشد. آيjjا او بjjا كشjjيدن يjjك خjjط در جهت عمjjودي، از

شما تقليد مي كند؟

____

____- آيا كودك بند كفش را از ميان يك مهره يا سوازخ بند كفش رد مي كند؟2

- پس از اينكه كودك مي بيند كه يك دايره رسم مي كنيjjد، از او بخواهيjjد تjjا دايjjره اي مثjjل دايjjره شjjما بكشjjد.3كودك نبايد دايره خودش را روي دايره شما بكشد. آيا او با كشيدن يك دايره از شما تقليد مي كند؟

____

پس از اينكه كودك مي بيند كه خطي را از يك طرف كاغذ به طرف ديگر آن رسم -4 مي كنيد، از او بخواهيد خطي مثل خط شما رسم كند. كودك نبايد خط خودش را

روي خط شما بكشد. آيا او باكشيدن يك خط در جهت افقي، از شما تقليد مي كند؟

____

كودك سعي مي كند تا كاغjذي را بjا قيچي مخصjjوص كودكjjان بjبرد؟الزم نيسjjت كjه - آيا5كودك

كاغذ را ببرد، بلكه بايjjد در حjjالي كjjه كاغjjذ را بايjjك دسjjت نگjjه مي دارد،قيچي را بjjا حتماديگرش دسjjjت

بازوبسته كند. )مي توانيد نحوه استفاده از قيچي را به كودك نشان دهيد. هرگاه كودك از قيچي استفاده مي كند، حتما مواظب باشيد، تابه خودش صدمه نرساند.(

____

- آيا كودك هنگام نقاشي كردن، مداد يا خودكار را مانند يك بزرگسال، يعني بين انگشت شست و ساير 6انگشتانش، مي گيرد؟

____

____جمع کل

هنوز نهگاهیبله درحالي كه كودك مي بينjjد، چگونjjه چهارشjjي مثjjل چهjjارمكعب يjjا ماشjjين را در يjjك -1

رديف پشت سرهم قرار مي دهيد،آيا او اين كارراتقليدكرده چهارشي رادريك رديف در كنار يكjjديگر

قرار ميدهد؟)مي توانيدازقرقره هاي نخ،جعبه هاي كوچك،ياسايراسباب بازي هانيزاستفاده كنيد(.

____

____ - اگر كودك چيزي را بخواهد كه دستش به آن نمي رسد،آيا براي رسيدن به آن، صندلي،چهارپايه، يjjاجعبه اي را2

پیش از پاسخ دادن مطمئن شوید که هر فعالیت را درمورد فرزندتانحیطه حرکات ظریفمشاهده یا تجربه کرده اید.

پيدا كرده و بر روي آن مي ايستد؟

- زماني كه به تصوير زير اشاره مي كنيد و از كودك مي پرسيد،"اين چيه؟"آياكودك درپاسخ كلمه اي3 مي گويدكه به معني يك شخص مي باشد؟ پاسخ هاي مثل "آدم برقي"،"دختر"و"بابا" صحيح

هستند. پاسjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjخ كjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjودك را در اينجjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjا لطفjjjjا

بنويسيد: .............................................................................................

____

- زماني كه مي گوييد"بگوهفت،سه،" آياكودك همين دو عدد را با آن ترتيبي كه گفته ايjjد تكjjرار مي كنjjد؟ نبايjjد4 اين اعداد را تكرار كنيد در صورت لزوم، دو عدد ديگر از اعداد را امتحان كنيدو بگوييد،"هشت،دو".كودك فقjjط

بايد يك جفت اعداد را به طور صحيح تكرار كند تا پاسخ "بله"را براي اين سئوال عالمت بزنيد.

____

- به كودك نشان دهيد كه چگونه مي توان با چند مكعب، جعبه،يا قوطي يك پل مشابه شكل5 مقابل ساخت. آيا او باساختن چيزي مشابه آنچه شما درست كرده ايد از كار شما تقليد مي كند؟

____

6 jj- رار میjjد تکjjزمانی که می گویید،"بگو پنج،هشت،سه" آیا کودک همین سه عدد را با آن ترتیبی که گفته ای کند ؟ نباید این اعداد را تکرار کنید. در صورت لزوم ، سه عدد دیگر را امتحان کنیjjد و بگوییjjد،"بگjjو شjjش، نjjه، هفت"، کودک فقط باید یک مجموعه را به طور صjjحیح تکjjرار کنjjد تjjا پاسjjخ "بلjjه" را بjjرای این سjjوال عالمت

.بزنید

____

جمع کل____

هنوز نهگاهیبله

____- آيا خودش با قاشق غذا مي خورد )اگر چه ممكن است مقداري از غذار بريزد(؟1

- آيا كودك اسباب بازي هايي مثل گاري، كالسكه يا كاميون كوچك را هل مي دهد و آنها را دور وسايل مختلف2 مي راند و اگر اسباب بازي اش را به گوشه اي برد كه امكان دور زدن نبود، آن را از آنجا عقب عقب بيرون

مي كشد؟

____

- زماني كه كودك به آينه نگاه مي كند و مي پرسید، "توي آينه كيه؟" آيا در پاسخ مي گويد "من" يا اسم خودش3را بيان مي كند؟

____

____- آيا پالتو، ژاكت يا پيراهن خودش را بدون كمك مي پوشد؟4

- با استفاده از عين اين كلمات، از او بپرسيد، "تودختر هستي يا پسر؟" آيjjا پاسjjخ صjjحيحي بjjه اين پرسjjش5مي دهد.

____

- آيا زماني كه يك كودك يا بزرگسال ديگر در نوبت است، او نيز نوبت را رعايت كرده و منتظر نوبتش6مي ماند؟

____

جمع کل

____

پیش از پاسخ دادن مطمئن شوید که هر فعالیت را درمورد اجتماعی –حیطه شخصیتی فرزندتان مشاهده یا تجربه کرده اید.

بله

خیر

-بنظر شما آیا کودكتان خوب می شنود؟ 1

اگر نه توضیح

دهید.................................................................................................................................................

-بنظر شما آيا كودكتان مثل هم سن و ساالنش حرف مي زند؟2

اگر نه توضیح

دهید.................................................................................................................................................

-آيا شما اكثرا آنچه را كه كودكتان مي گويد، مي فهميد؟ 3

اگر نه توضیح

دهید .................................................................................................................................................

- به نظر شما آيا كودكتان مثل هم سن و ساالنش راه مي رود ؟ مي دود و از وسايل باال مي رود؟4

اگر نه توضیح

دهید .................................................................................................................................................

- آیا سابقه ناشنوايي و يا مشكالت شنوايي در دوران كودكي اعضاء خانواده ي هر يك از والدين وجود دارد ؟ 5

اگر بله توضیح

دهید .................................................................................................................................................

-آیا به نظر شما، كودكتان از نظر بينايي مشكلي دارد ؟ 6

اگر بله توضیح

دهید .................................................................................................................................................

- آيا در مورد كودك خود نگراني خاصي داريد؟7

اگر بله توضیح

دهید .................................................................................................................................................

جنس :نام خانوادگی کودک :نام کودک :نام تکمیل کننده :سن اصالح شده: ....... ماهتاریخ تولد : / /

تاریخ تکمیل : نسبت تکمیل کننده با کودک :تلفن تماس تکمیل کننده :

روستا:شهرستان :استان :نام پرسشگر: نام مرکز:

شماره تلفن مرکز:

ماهگي33 پرسشنامه سنین و مراحل

A.S.Q

، اکنون که امکان ارزیابی کودک شما با این آزمون مهم فراهم شده است برای پاسخ دادنپدر و مادر گرامی به چند نکته مهم زیر توجه فرمایید :ASQبه سواالت پرسشنامه

- پرسشنامه طوری طراحی شده است که کودک ممکن است نتواند تمام فعالیت های مورد اشاره در1آن را انجام دهد . از این موضوع متعجب یا ناراحت نشوید .

1 بخش اصلی طراحی شده اند : )5- سواالت برای هر سن در 2 ( بخش برقراری ارتباط ) که عمدتامربوط به سخن گفتن و شنوایی است (

( بخش حرکات ظریف3( بخش حرکات درشت ) که عمدتا مربوط به حرکات پاها و بازوها است ( )2) ( بخش حل مسئله )که عمدتا مربوط به4)که عمدتا مربوط به حرکات دست ها و انگشتان است ( )

اجتماعی )که عمدتا مربوط به رفتارهای فردی و رفتارهای–( بخش شخصی 5درک مفاهیم است ( و ) بخش اصلی وجود دارد که سواالت آن5اجتماعی کودک است (. یک » بخش کلی « هم در پایان

عمومی هستند. - در مورد پاسخ هر کدام از سواالت اگر شک دارید ، حتما باید فعالیت مورد اشاره د رآن سوال را با3

کودک خود امتحان کنید و سپس به سوال پاسخ دهید . بخش اصلی ، هر سوال سه پاسخ » بلی « ، » گاهی « و » هنوز نه « دارد . توجه داشته باشید5- در 4

که بایستی فقط یکی از پاسخ ها عالمت زده شود . و در » بخش کلی « ، پاسخ ها » بله « یا » خیر «است و گاهی هم باید توضیح کوتاهی در پاسخ به سواالت نوشته شود .

پاسخ » بلی « به معنی این است که کودک در حال حاضر قادر است فعالیت مورد نظر را-انجام دهد .

پاسخ » گاهی « به معنی این است که کودک به تازگی شروع به انجام فعالیت مورد نظر-کرده است .

پاسخ » هنوز نه « به معنی این است که کودک هنوز شروع به فعالیت مورد نظر نکرده-است .

- توجه داشته باشید گاهی پیش می آید که کودک فعالیت مورد نظر را قبال انجام می داده است ولی5 حاال به دلیل اینکه فعالیت پیشرفته تری را یاد گرفته است،دیگر آن فعالیت قبلی را انجام نمی دهد یا بندرت انجام می دهد . مثال اگر سوال شده است » آیا کودک چهار دست و پا می رود ؟ « اگر کودک

شما قبال چهار دست و پا می رفته ولی حاال دیگر راه می رود ، در این صورت باز هم باید پاسخ » بلی «را عالمت بزنید .

- پر کردن و برگرداندن سریع پرسشنامه بسیار اهمیت دارد ، تا اوال سن کودک از سن مناسب برای61391

هنوز نهگاهیبله

- زماني كه از كودك مي خواهيدتا به بيني، چشمها،مو،پاها،گوش ها و غjjيره، اشjاره كنjjد،آيjjا حjداقل1 هفت عضو بدن را بطور صحيح نشان مي دهد؟)در انجام اين كار او مي تواند به اعضاي بدن خjjودش،

شما، يا يك عروسك اشاره كند(

____

-آيا كودك جمالتي را كه شامل سه يا چهار كلمه هستند بكار مي برد؟ لطفا يك نمونه از اين جمالت2را بنويسيد: ...................................

____

- بدون اينكه از هرگونه اشاره يا حركتي استفاده كنيد، به كودك بگوييد"كفش را روي ميز بگذار" و3"كتاب را زير صندلي بگذار". آيا او هر دو دستور را به طور صحيح انجام مي دهد؟

____

- زماني كه كودك به تصاوير كتاب نگاه مي كند، آيا توضيح مي دهد كه در هر تصوير چه كاري انجjjام4 مي شود يا چه چيزي اتفاق مي افتد؟ )براي مثjjال"هjjاپ هjjاپ مي كنjjه"،"مي دوه"،"مي خjjوره"،"گريjjه

مي كنه"( شما مي توانيد بپرسيد، اين سگ )يا بچه(چكار مي كنه؟

____

- به كودك نشان دهيد كه زيپ چگونه باال و پjايين مي رود، و بگوييjد،"بjبين اين بjاال و پjايين مي ره"5 زيپ را تا نيمه بكشيد،و از كودك بخواهيد تا آن را پايين بكشد. هر بار كه مي گوييد "بjjاال"، آيjjا كjjودك

زيپ را باال مي كشد و هر بار كه مي گوييد"پايين" آيا كودك زيپ را پايين مي كشد؟

____

____- زماني كه از كودك مي پرسيد "اسمت چيه؟" آيا در پاسخ نام و نام خانوادگي اش را مي گويد؟6

____جمع کل

هنوز نهگاهیبله

- آيا كودك نسبتا خوب مي دود و مي تواند بدون اينكه 1به چيزي برخورد كند يا بيفتد دويدنش را متوقف سازد؟

____

- آيا كودك بدون اينكه به چيزي يا جايي تكيه دهد، مي تواند 2با پرت كردن پايش به سمت جلو به توپ ضربه بزند؟

____

____- آيا كودك جفت پا مي پرد؟3

- آيا كودك با گذاشتن يك پا روي هر پله، از پلكان باال مي رود؟)پاي چپ روي يك پله است، 4و پاي راست روي پله بعدي است.( ممكن است كه كودك دستش را به نرده يا ديوار بگيرد.)چنين امري

را مي توانيد در جاهايي كه داراي پلكان هستند، مثال در پارك، يا در منزل مشاهده كنيد.(

____

____ ثانيه روي يك پايش مي ايستد ؟ 1- آيا كودك بدون اينكه به چيزي يا جايي تكيه دهد براي حدود 5

پیش از پاسخ دادن مطمئن شوید که هر فعالیت را درمورد فرزندتان حیطه برقراری ارتباطمشاهده یا تجربه کرده اید.

پیش از پاسخ دادن مطمئن شوید که هر فعالیت را درمورد فرزندتانحیطه حرکات درشتمشاهده یا تجربه کرده اید.

- آيا كودك در حالت ايستاده، بازويش را تا سطح شانه باال مي برد و توپ را به طرف جلو و به سjjjمت 6 متري از او ايستاده است، پرتاب مي كند؟ )چنانچه توپ از دست كودك بيفتد،2فردي كه در فاصله حدود

يا توپ را رهjا كند، يا توپ را بدون باال بردن دستش پرتاب كند، پاسخ "خير" را عالمت بزنيد.(

____

____جمع کل

هنوز نهگاهیبله

- پس از اينكه كودك مي بيند كه با مداد يا خودكار خطي از بjjاالي كاغjjذ بjjه طjjرف پjjايين رسjjم مي كنيjjد، از او1 بخواهيد خطي مثل خط شما رسjم كنjjد. كjودك نبايjد خjط خjودش را روي خjط شjما

بكشد. آيا او با كشيدن يك خط در جهت عمودي، از شما تقليد مي كند؟

____

____آيا كودك بند كفش را از ميان يك مهره يا سوراخ بند كفش رد مي كند؟ -2

پس از اينكه كودك مي بيند كه خطي را از يك طرف كاغذ به طرف ديگر آن رسم -3مي كنيد،

بخواهيد خطي مثل خط شما رسم كند. كودك نبايد خط خودش را روي خط شما از اوآيا بكشد.

او باكشيدن يك خط در جهت افقي، از شما تقليد مي كند؟

____

- پس از اينكه كودك مي بيند كه يك دايره رسم مي كنيد، از او بخواهيد تا دايره اي مثل دايره شما بكشد.4 نبايد دايره خودش را روي دايره شما بكشد. آيا او با كشيدن يك دايره از شما كودكمي كند؟ تقليد

____

____- آيا كودك صفحات كتاب را يكي يكي ورق مي زند؟5

- آيا كودك سعي مي كند تا كاغذي را با قيچي مخصوص كودكان ببرد؟الزم نيست كه كودك 6 كاغذ را ببرد، بلكه بايد در حالي كه كاغjjذ را بايjjك دسjjت نگjjه مي دارد،قيچي را بjjا حتما

ديگرش دسjjjjjت بازوبسته كند. )مي توانيد نحوه استفاده از قيچي را به كودك نشjjان دهيjjد. هرگjjاه

قيچي استفاده كjjودك از مي كند،

حتما مواظب باشيد، تابه خودش صدمه نرساند.(

____

____جمع کل

هنوز نهگاهیبله زماني كه كودك در آينه نگاه مي كند، از او بپرسيد،" ............ كو؟")اسjjم كjjودك -1بكارببريد(. را

كودك به تصوير خودش در آينه اشاره مي كند؟ آيا

____

- در حالي كه كودك مي بيند، چهارشي مثل چهارمكعب ياماشين را در يك رديف پشت سرهم قرار مي دهيد،2اين كjjار را تقليjjد كjjرده و چهارشjjي را در يjjك رديjjف در كنjjار يكديگرقرارمي دهjjد؟ آيjjjا

)مي توانيد از قرقره هاي نخجعبه هاي كوچك، يا ساير اسباب بازي ها نيز استفاده كنيد(.

____

- اگر كودك چيزي را بخواهد كه دستش به آن نمي رسد آيا براي رسيدن به آن، صندلي، چهارپايه،ياجعبه اي را 3پيدا كرده و برروي آن مي ايستد؟

____

____ - زمjjاني كjjه بjjه تصjjوير زيjjر اشjjاره مي كنيjjد و از كjjودك مي پرسjjيد"اين چيjjه؟"آيjjا كjjودك در پاسjjخ كلمه اي4

پیش از پاسخ دادن مطمئن شوید که هر فعالیت را درمورد فرزندتانحیطه حرکات ظریفمشاهده یا تجربه کرده اید.

مي گويدكه به معني يك شخص مي باشد؟ پاسخ هايي مثل"آدم برفي"،"پسر"،"مرد"،"دختر"و"بابا"صحيح هستند.لطفا پاسخ كودك را در اينجا بنويسيد. ................................................................

- زماني كه مي گوييد،"بگوهفت،سه"آيا كودك همين دو عدد را باآن ترتيبي كه گفته ايد تكرار مي كنjjد؟نبايjjد اين5 اعداد را تكرار كنيد در صورت لزوم، دو عدد ديگر از اعداد را امتحان كنيjjد و بگوييjjد،"هشjjت،دو". كjودك فقjط

بايد يك جفت اعداد را به طور صحيح تكرار كند تا پاسخ "بله" را براي اين سئوال عالمت بزنيد.

____

- پس از اينكه كودك يك "تصوير"،حتي يك خط خطي ساده را رسم مي كند، آيا به شما مي گويد كه چه چيزي6رسم كرده است؟ مي توانيد براي ترغيب كودك، بگوييد"برام بگوچي كشيدي"يابپرسيد"اين چيه"؟

____

____جمع کل

هنوز نهگاهیبله

____- آيا خودش با قاشق غذا مي خورد )اگر چه ممكن است مقداري از غذا را بريزد(؟1

- آيا كودك اسباب بازي هايي مثل گاري، كالسكه يا كاميون كوچك را هل مي دهد و آنها را دور وسايل مختلف2 مي راند و اگر اسباب بازي اش را به گوشه اي برد كه امكان دور زدن نبود، آن را از آنجا عقب عقب بيرون

مي كشد؟

____

____- آيا پالتو، ژاكت يا پيراهن خودش را بدون كمك مي پوشد؟3

- پس از اينكه پاهاي كودك را داخل پاچه هاي شjjلواري كjه تنjjگ نيسjjت مي كنيjjد، آيjا شjjلوارش را كjامال بjاال4مي كشد؟

____

- زماني كه كودك به آينه نگاه مي كند و می پرسید، "توي آينه كيه؟" آيjjا در پاسjjخ مي گjjو.يjjد "من" يjjا اسjjم5خودش را بيان مي كند

____

- با استفاده از عين اين كلمات، از او بپرسيد، "تودختر هستي يا پسر؟" آيا پاسخ صحيحي به اين پرسش6مي دهد.

____

____جمع کل

بله

خیر

-بنظر شما آیا کودكتان خوب می شنود؟ 1

اگر نه توضیح

دهید.................................................................................................................................................

-بنظر شما آيا كودكتان مثل هم سن و ساالنش حرف مي زند؟2

اگر نه توضیح

دهید.................................................................................................................................................

پیش از پاسخ دادن مطمئن شوید که هر فعالیت را درمورد اجتماعی –حیطه شخصیتی فرزندتان مشاهده یا تجربه کرده اید.

-آيا شما اكثرا آنچه را كه كودكتان مي گويد، مي فهميد؟ 3

اگر نه توضیح

دهید .................................................................................................................................................

- به نظر شما آيا كودكتان مثل هم سن و ساالنش راه مي رود ؟ مي دود و از وسايل باال مي رود؟4

اگر نه توضیح

دهید .................................................................................................................................................

- آیا سابقه ناشنوايي و يا مشكالت شنوايي در دوران كودكي اعضاء خانواده ي هر يك از والدين وجود دارد ؟ 5

اگر بله توضیح

دهید .................................................................................................................................................

-آیا به نظر شما، كودكتان از نظر بينايي مشكلي دارد ؟ 6

اگر بله توضیح

دهید .................................................................................................................................................

- آيا در مورد كودك خود نگراني خاصي داريد؟7

اگر بله توضیح

دهید .................................................................................................................................................

جنس :نام خانوادگی کودک :نام کودک :نام تکمیل کننده :سن اصالح شده: ....... ماهتاریخ تولد : / /

تلفنتاریخ تکمیل : نسبت تکمیل کننده با کودک :تماس تکمیل کننده :

روستا:شهرستان :استان : شمارهنام پرسشگر: نام مرکز:

تلفن مرکز:

ماهگی 6 پرسشنامه سنین و مراحل

A.S.Q

، اکنون که امکان ارزیابی کودک شما با این آزمون مهم فراهم شده است برای پاسخ دادن بهپدر و مادر گرامی به چند نکته مهم زیر توجه فرمایید :ASQسواالت پرسشنامه

-پرسشنامه طوری طراحی شده است که کودک ممکن است نتواند تمام فعالیت های مورد اشاره در آن را1 انجام دهد . از این موضوع متعجب یا ناراحت نشوید .

( بخش برقراری ارتباط ) که عمدتا مربوط1 بخش اصلی طراحی شده اند : )5-سواالت برای هر سن در 2 ( بخش حرکات درشت ) که عمدتا مربوط به حرکات پاها و بازوها است ( )2به سخن گفتن و شنوایی است ( )

( بخش حرکات ظریف )که عمدتا مربوط به حرکات دست ها و انگشتان است ( 3–( بخش شخصی 5( بخش حل مسئله )که عمدتا مربوط به درک مفاهیم است ( و )4 ) اجتماعی )که عمدتا

بخش اصلی5مربوط به رفتارهای فردی و رفتارهای اجتماعی کودک است (. یک » بخش کلی « هم در پایان وجود دارد که سواالت آن عمومی هستند.

-در مورد پاسخ هر کدام از سواالت اگر شک دارید ، حتما باید فعالیت مورد اشاره د رآن سوال را با کودک3 خود امتحان کنید و سپس به سوال پاسخ دهید .

بخش اصلی ، هر سوال سه پاسخ » بلی « ، » گاهی « و » هنوز نه « دارد . توجه داشته باشید که5-در 4 بایستی فقط یکی از پاسخ ها عالمت زده شjود .و در » بخش کلی « ، پاسخ ها » بله « یا » خیر « است و

گاهی هم باید توضیح کوتاهی در پاسخ به سواالت نوشته شود . پاسخ » بلی « به معنی این است که کودک در حال حاضر قادر است فعالیت مورد نظر را-

انجام دهد . پاسخ » گاهی « به معنی این است که کودک به تازگی شروع به انجام فعالیت مورد نظر کرده-

است .پاسخ » هنوز نه « به معنی این است که کودک هنوز شروع به فعالیت مورد نظر نکرده است .-

-توجه داشته باشید گاهی پیش می آید که کودک فعالیت مورد نظر را قبال انجام می داده است ولی حاال به5 دلیل اینکه فعالیت پیشرفته تری را یاد گرفته است،دیگر آن فعالیت قبلی را انجام نمی دهد یا بندرت انجام می دهد . مثال اگر سوال شده است » آیا کودک چهار دست و پا می رود ؟ « اگر کودک شما قبال چهار دست و پا

می رفته ولی حاال دیگر راه می رود ، در این صورت باز هم باید پاسخ » بلی « را عالمت بزنید . -پر کردن و برگرداندن سریع پرسشنامه بسیار اهمیت دارد ، تا اوال سن کودک از سن مناسب برای پاسخ6

دادن به سواالت پرسشنامه نگذرد و ثانیا در صورت وجود کوچکترین اشکال در تکامل او اقدام به موقع انجام شود.پس پرسشنامه را به موقع تکمیل فرمایید و هر چه زودتر به محلی که از آن تحویل گرفته اید ، بر گردانید

1391

بل

ه

گاه

ی

هنوز

نه

____ -آیا کودک جیغ می زند ؟1

-زمانی که کودک با صدای خودش بازی می کند ، آیا از خودش صداهای کلفت یا حلقی مثل قرقر یا2خرخر را در می آورد؟

____

____- زمانی که خارج از دید کودک هستید و او را صدا می کنید ،آیا به سمت شما بر می گردد؟3

____- زمانی که صدای بلندی می آید ، آیا کودک برمی گردد تا ببیند آن صدا از کجا آمد؟4

____- آیا کودک صداهایی مانند »دا«،»گا « ، » با « را از خودش در می آورد؟ 5

-اگر صداهایی که کودکتان از خودش در می آورد را تقلید کنید ، آیا آن صداها را بعد از شما تکرار6می کند ؟

____

___جمع کل

بل

ه

گاه

ی

هنوز

نه

- درحالی که کودک به پشت خوابیده است ، آیا پاهایش را تا حدی که بتواند آنها را ببیند ، باال می1آورد؟

____

- زمانی که کودک روی شکمش خوابیده است ، آیا دست هایش را از آرنج صاف کرده و سینه اش2را کامال از کف زمین باال می آورد؟

____

- آیا کودک از حالت خوابیده به پشت ، روی شکم غلت زده و دست هایش را از زیر تنه اش بیرون3می کشد ؟

____

زمانی که کودک را روی زمین می نشانید آیا از دست هایش به عنوان تکیه -4 استفاده می کند ؟)اگر پیش از این خودش بدون تکیه دادن به دست هایش ، گاه

می نشسته است ، پاسخ بله را عالمت بزنید؟ صاف

____

- اگر هر دو دست کودک را صرفا برای حفظ تعادل وی بگیرید،آیا در حالی که ایستاده است ، وزنش5روی پاهایش تحمل می کند؟ را

____

پیش از پاسخ دادن مطمئن شوید که هر فعالیت را درمورد فرزندتان حیطه حرکات درشتمشاهده یا تجربه کرده اید.

پیش از پاسخ دادن مطمئن شوید که هر فعالیت را درمورد فرزندتان مشاهده حیطه برقراری ارتباط.یا تجربه کرده اید

____-آیا کودک با قرار گرفتن روی دست ها و زانوهایش ، به حالت چهار دست و پا درمی آید؟ 6

___جمع کل

بله

گاهی

هنوزنه

- هرگاه یک اسباب بازی را درمقابل کودک نگاه می دارید، آیا آنرا می گیرد؟و به آن نگاه می کند ،1به دو طرف حرکت می دهد ، یا برای حدود یک دقیقه آن را در دهانش گذاشته و می جود؟

____

____- آیا کودک هم زمان هر دو دستش را به سمت اسباب بازی دراز می کند و یا آن را می گیرد؟2

- آیا کودک دستش را به سمت چیزی به اندازه نخود یا لوبیا دراز میکند و به آن3 دست می زند) اگر پیش از این نیز چیزی به انjدازه آن بر می داشته ، پاسخ " بله

" را عالمت بزنید(.

____

4 آیاکودک اسباب بازی کوچکی را بر می دارد ، و آن را در کف دستش به نحوی که-

انگشتانش دور آن هستند ، نگاه می دارد؟

____

5 آیا کودک سعی می کند تا چیزی به اندازه نخود یا لوبیا را با حرکات انگشت شست -

خود همراه سایرا نگشتانش ) مطابق شکل( چنگ بزند هر چند که ممکن است نتواند آنرا بردارد؟)اگر پیش از این نیز خودش چیزی به اندازه نخود یا لوبیا را بر می داشته پاسخ " بله

" را عالمت بزنید(.

____

6آیا کودک بیشتر با یک دست شیء کوچک را بر می دارد؟ -

____

جمع کل ___

بله

گاهی

هنوز

نه

____- زمانی که یک اسباب بازی مقابل کودک است ،آیا هر دو دستش را به سمت آن دراز می کند؟1

____ - زمانی که به پشت خوابیده است ،آیا برای پیدا کردن اسباب بازی ای که انداخته است سرش را2

پیش از پاسخ دادن مطمئن شوید که هر فعالیت را درمورد فرزندتان مشاهدهحیطه حرکات ظریفیا تجربه کرده اید.

می چرخاند ؟) اگر پیش از این نیز خودش اسباب بازی را بر می داشته پاسخ " بله " را عالمتبزنید (.

- زمانی که به پشت خوابیده است،آیا برای برداشتن اسباب بازی که انداخته است درصورتی که3بتواند آن را ببیند ، تالش می کند؟

____

____-آیا کودک در اغلب موارد اسباب بازی ها را بر می دارد و به دهانش می برد؟4

____- آیا کودک اسباب بازی را از یک دست به دست دیگرش می دهد؟5

- آیا کودک با کوبیدن یک اسباب بازی بر روی زمین یا میز ، بازی می کند؟6____

___جمع کل

بله

گاهی

هنوزنه

-زمانی که کودک شما روبروی یک آینه بزرگ قرار می گیرد ، آیا به خودش لبخند می زند یا با خودش1غان و غون می کند ؟

____

- آیا کودک در برخورد با افراد غریبه رفتاری متفاوت از رفتاری که با شما و سایر افراد آشنا دارد ،2 نشان می دهد ؟ ) واکنش در مقابل افراد غریبه ممکن است شامل خیره شدن ه ، اخم کردن ، کناره

جویی ، یا گریه کردن باشد ( .

____

3در حالی که کودک به پشت خوابیده است ، آیا با گرفتن پایش بازی می کند ؟-

____

4 زمانی که کودک در مقابل آینه بزرگ قرار می گیرد ، آیا دستش را برای کشیدن یا-

زدن روی آینه دراز می کند؟

____

5در حالی که کودک به پشت خوابیده ، آیا پایش را به دهانش می برد؟ -

____

- آیا کودک برای گرفتن اسباب بازی ای که دور از دسترس اوست تالش می کند ؟ ) او ممکن است6برای گرفتن آن ، غلت بزند ، روی شکم خود بچرخد یا چهار دست و پا برود(.

____

پیش از پاسخ دادن مطمئن شوید که هر فعالیت را درمورد فرزندتان مشاهده اجتماعی –حیطه شخصی یا تجربه کرده اید.

___جمع کل

بله

خیر

-بنظر شما آیا کودکتان خوب می شنود؟ اگر نه توضیح1

دهید..........................................................................................................................................

...

-آیا کودک از دو دست خود در یک حد استفاده می کند ؟ اگر نه توضیح2

دهید................................................................................................................

-زمانی که به کودکتان کمک می کنید تا در حالت ایستاده قرار گیرد ، آیا در اکثر مواقع روی کف پاهایش می3

ایستد؟ اگر نه توضیح

دهید .........................................................................................................................................

.....................................................................................................

- آیا سابقه ناشنوایی و یا مشکالت شنوایی در دوران کودکی اعضای خانواده ی هر یک از والدین وجود دارد ؟4

اگربله توضیح

دهید .........................................................................................................................................

.....................................................................................................

- آیا به نظر شما ، کودکتان از نظر بینایی مشکلی دارد ؟ اگر بله توضیح5

دهید.........................................................................................................................

- آیا در مورد کودک خود نگرانی خاصی دارید؟ اگر بله توضیح6

دهید.................................................................................................................................

مjjjوارد کjjjلی

، اکنون که امکان ارزیابی کودک شما با این آزمون مهم فراهم شده است برای پاسخ دادن بهپدر و مادر گرامی به چند نکته مهم زیر توجه فرمایید :ASQسواالت پرسشنامه

-پرسشنامه طوری طراحی شده است که کودک ممکن است نتواند تمام فعالیت های مورد اشاره در آن را1 انجام دهد . از این موضوع متعجب یا ناراحت نشوید .

پرسشنامه سنین و مراحل

A.S.Q : جنس :نام خانوادگی کودک :نام کودکنام تکمیل کننده :سن اصالح شده :....... ماهتاریخ تولد : / /

تلفنتاریخ تکمیل : نسبت تکمیل کننده با کودک :تماس تکمیل کننده :

روستا:شهرستان :استان : شمارهنام پرسشگر: نام مرکز:

تلفن مرکز:

ماهگی 4

گاهبلهی

هنوزنه

____-آیا کودک در بیداری لبخند می زند ؟1

-زمانی که نزد کودک نیستید و او گریه می کند ، آیا با دیدن شما گریه اش را متوقف می2

سازد؟

____

____- آیا زمانی که صدایی غیر از صدای شما می شنود گریه اش را متوقف می سازد ؟3

____- آیا جیغ می زند ؟4

____- آیا با صدای بلند می خندد؟ 5

، اکنون که امکان ارزیابی کودک شما با این آزمون مهم فراهم شده است برای پاسخ دادن بهپدر و مادر گرامی به چند نکته مهم زیر توجه فرمایید :ASQسواالت پرسشنامه

-پرسشنامه طوری طراحی شده است که کودک ممکن است نتواند تمام فعالیت های مورد اشاره در آن را1 انجام دهد . از این موضوع متعجب یا ناراحت نشوید .

پیش از پاسخ دادن مطمئن شوید که هر فعالیت را درمورد فرزندتان مشاهده حیطه برقراری ارتباطیا تجربه کرده اید.

1391

____- آیا زمانی که به اسباب بازی ها نگاه می کند از خودش صدا در می آورد ؟ 6

___جمع کل

هنوزگاهیبله

نه

____- درحالی که کودک به پشت خوابیده است ) طاقباز( ، آیا سرش را به طرفین حرکت می دهد؟ 1

- در حالی که کودک روی شکمش خوابیده و سرش را باال نگه داشته است آیا می تواند2

خودش ، سرش را پایین بیاورد؟) بدون اینکه

سرش بی اختیار بیفتد؟(

____

3

15زمانی که کودک روی شکمش خوابیده ، سرش را به مدت حداقل -

انگشت4 یا 3ثانیه باال نگه می دارد طوری که فاصله با کف زمین حدود

ب

سته باشد؟

____

- زمانی که روی شکمش خوابیده است ، آیا سرش را باال آورده ، به اطراف نگاه می کند؟)حین4

انجام این کار ، او می تواند به

دست هایش نیز تکیه دهد .(

____

____-زمانی که کودک را در وضعیت نشسته قرار می دهید ، آیا سرش را صاف نگه می دارد ؟ 5

6

در حالیکه کودک به پشت خوابیده ، آیا انگشتانش را روی سینه به هم-

می رساند ؟

____

____جمع کل

پیش از پاسخ دادن مطمئن شوید که هر فعالیت را درمورد فرزندتان حیطه حرکات درشتمشاهده یا تجربه کرده اید.

پیش از پاسخ دادن مطمئن شوید که هر فعالیت را درمورد فرزندتان حیطه حرکات ظریف مشاهده یا تجربه کرده اید.

بله

گاهی

هنوزنه

-آیا کودک انگشتان دست هایش را به طور کامل و یا تا حدی باز می کند ؟ ) در مقایسه با حالت1مشت شده انگشتان در دوران نوزادی (

____

- زمانی که یک اسباب بازی را در دست کودک می گذارید ،آیا آن را برای مدت کوتاهی تکان می2دهد؟

____

____- آیا کودک لباسش را می گیرد و یا به آن چنگ می زند ؟3

-زمانیکه یک اسباب بازی را در دست کودک می گذارید ، آیا در حالی که حدود یک دقیقه نگاه4داشته ، به آن نگاه میکند ، آن را تکان می دهد یا می جود ؟

____

- در حالیکه کودک را در وضعیت نشسته نگاه داشته ، یا بر روی شکمش قرار داده اید ، آیا زمین5جلوی خود را با انگشتان چنگ می زند؟

____

- زمانی که کودک را در وضعیت نشسته نگاه داشته اید ،آیا برای گرفتن اسباب بازی نزدیک6 خودش ، دستش را به طرف آن دراز می کند ، هرچند که ممکن است دستش به آن نرسد ؟

____

جمع کل___

بله

گاهی

هنوزنه

-زمانیکه یک اسباب بازی را مقابjل صjورت کودک ) در فاصله تقریبا یک وجب ( به آرامی به1�یا با چشم هایش اسباب بازی را دنبال می کند و گاهی نیز سرش را طرفیjن حjرکت می دهیjjjد ، آ

می چرخاند؟

____

- زمانی که یک اسباب بازی را در مقابل صورت کودک ) در فاصله تقریبا یک وجب ( به آهستگی به2باال و پایین حرکت می دهید ، آیا با چشم هایش اسباب بازی را دنبال می کند ؟

____

- زمانی که کودک را در حالت نشسته نگاه داشته اید ، آیا به اسباب بازی ) در حدود اندازه یک3فنجان یا جغجغه ( که روی میز یا زمین در مقابلش قرار داده اید نگاه می کند ؟

____

____- زمانی که یک اسباب بازی را در دست کودک خود قرار می دهید ، آیا به آن نگاه می کند ؟4

�یا آن را به دهانش می5 - زمانی که یک اسباب بازی را در دست کودک خود قرار می دهید ، آبرد ؟

____

-در حالی که کودک به پشت خوابیده ، آیا دستش را به اسباب بازی ای که از باال آویزان کرده اید6حرکت می دهد ؟

____

___جمع کل

هنوزگاهیبلهنه

____-آیا کودک به دست هایش نگاه می کند ؟1

____- زمانی که کودک دست هایش را به هم می رساند ، آیا با انگشتانش بازی می کند ؟ 2

- زمانی که کودک پستان مادر یا بطری شیر را می بیند آیا می فهمد که وقت شیر خوردن3است ؟

____

-زمانی که کودک شیر می خورد آیا با دست آزاد خود پستان مادر را می گیرد و یا هنگام شیر4خوردن از بطری سعی می کندشیشه شیر را با هر دو دست خود نگاه دارد؟

____

- پیش از اینکه به کودک خود لبخند بزنیدویا با او صحبت کنید ، آیا با دیدن شما لبخند می5زند ؟

____

- زمانی که کودک روبروی یک آینه بزرگ قرار می گیرد ، آیا به خودش لبخند می زند یا با6خودش غان و غون می کند ؟

____

____جمع کل

بله

خیر

-بنظر شما آیا کودکتان خوب می شنود؟ اگر نه توضیح1

پیش از پاسخ دادن مطمئن شوید که هر فعالیت را درمورد فرزندتان مشاهده یا تجربه کرده اجتماعی –حیطه شخصی اید.

دهید..........................................................................................................................................

...

-آیا کودک از دو دست خود در یک حد استفاده می کند ؟ اگر نه توضیح2

دهید................................................................................................................

-زمانی که به کودکتان کمک می کنید تا در حالت ایستاده قرار گیرد ، آیا در اکثر مواقع روی کف پاهایش می3

ایستد؟ اگر نه توضیح

دهید .........................................................................................................................................

.....................................................................................................

- آیا سابقه ناشنوایی و یا مشکالت شنوایی در دوران کودکی اعضای خانواده ی هر یک از والدین وجود دارد ؟4

اگربله توضیح

دهید .........................................................................................................................................

.....................................................................................................

- آیا به نظر شما ، کودکتان از نظر بینایی مشکلی دارد ؟ اگر بله توضیح5

دهید.........................................................................................................................

- آیا در مورد کودک خود نگرانی خاصی دارید؟ اگر بله توضیح6

دهید.................................................................................................................................

، اکنون که امکان ارزیابی کودک شما با این آزمون مهم فراهم شده است برای پاسخ دادن بهپدر و مادر گرامی به چند نکته مهم زیر توجه فرمایید :ASQسواالت پرسشنامه

-پرسشنامه طوری طراحی شده است که کودک ممکن است نتواند تمام فعالیت های مورد اشاره در آن را1 انجام دهد . از این موضوع متعجب یا ناراحت نشوید .

( بخش برقراری ارتباط ) که عمدتا مربوط1 بخش اصلی طراحی شده اند : )5-سواالت برای هر سن در 2 ( بخش حرکات درشت ) که عمدتا مربوط به حرکات پاها و بازوها است ( )2به سخن گفتن و شنوایی است ( )

( بخش حرکات ظریف )که عمدتا مربوط به حرکات دست ها و انگشتان است ( 3–( بخش شخصی 5( بخش حل مسئله )که عمدتا مربوط به درک مفاهیم است ( و )4 ) اجتماعی )که عمدتا

پرسشنامه سنین و مراحل

A.S.Q جنس :نام خانوادگی کودک :نام کودک :

نام تکمیل کننده :سن اصالح شده :....... ماهتاریخ تولد : / / تلفنتاریخ تکمیل : نسبت تکمیل کننده با کودک :

تماس تکمیل کننده :روستا:شهرستان :استان :

شمارهنام پرسشگر: نام مرکز:تلفن مرکز:

ماهگی8

بل

ه

گاه

ی

هنوز

نه

____- زمانی که خارج از دید کودک هستید و او را صدا می کنید ، آیا به سمت صدای شما بر می گردد؟1

____-زمانی که صدای بلندی می آید ،آیا کودک بر می گردد تا ببیند آن صدا از کجا آمد ؟2

- اگر صدا هایی که کودکتان از خودش در می آورد ، تقلید کنید ،آیا آن صدا ها را بعد از شما تکرار3می کند ؟

____

____- آیا کودک صداهایی مانند »دا « ، » گا « و » با « را از خودش در می آورد ؟4

- زمانی که به کودک با لحنی قاطع می گویید » نه « یا » نکن « آیا کاری را که در حال انجام آن5است برای لحظه کوتاهی هم که شده قطع می کند؟

____

-آیا کودک دو صدای مشابه مانند »بابا« ، » قاقا« یا » دادا« را از خودش در می آورد ؟ ) ممکن6____است این صدا ها را برای نامیدن یک شیء یا شخص خاص بکار نبرد(.

جمع کل ____

پیش از پاسخ دادن مطمئن شوید که هر فعالیت را درمورد فرزندتان مشاهده یا تجربهحیطه برقراری ارتباط کرده اید.

، اکنون که امکان ارزیابی کودک شما با این آزمون مهم فراهم شده است برای پاسخ دادن بهپدر و مادر گرامی به چند نکته مهم زیر توجه فرمایید :ASQسواالت پرسشنامه

-پرسشنامه طوری طراحی شده است که کودک ممکن است نتواند تمام فعالیت های مورد اشاره در آن را1 انجام دهد . از این موضوع متعجب یا ناراحت نشوید .

( بخش برقراری ارتباط ) که عمدتا مربوط1 بخش اصلی طراحی شده اند : )5-سواالت برای هر سن در 2 ( بخش حرکات درشت ) که عمدتا مربوط به حرکات پاها و بازوها است ( )2به سخن گفتن و شنوایی است ( )

( بخش حرکات ظریف )که عمدتا مربوط به حرکات دست ها و انگشتان است ( 3–( بخش شخصی 5( بخش حل مسئله )که عمدتا مربوط به درک مفاهیم است ( و )4 ) اجتماعی )که عمدتا

1391

گاهبله

ی

هنوز

نه

-زمانیکه کودک را روی زمین می نشانید آیا از دست هایش بعنوان تکیه گاه1 استفاده می کند؟) اگر پیش از این خودش بدون تکیه دادن به دست هایش ،

صاف می نشسته است ، پاسخ بله را عالمت بزنید .(

____

- آیا کودک از حالت خوابیده به پشت ، روی شکم غلت زده و در همین حالت دست هایش را از زیر2تنه اش بیرون می کشد؟

____

____- آیا کودک با قرار گرفتن روی دست ها و زانوهایش ، به حالت چهار دست و پا در می آید؟3

- اگر هر دو دست کودک را صرفا برای حفjjظ تعjjادل وی بگیjرید ، آیا در4حالی که ایستjاده است، وزنش را روی کف پاهایش تحمjل می کند؟

____

____- آیا کودک بدون کمک دست هایش به عنوان تکیه گاه چند دقیقه صاف می نشیند ؟5

-زمانیکه کودک را نزدیک وسایلی مانند چهار پایه ، صندلی ، نرده تختش ، یا6 پشتی در حالت ایستاده قرار می دهید ، آیا بدون تکیه دادن سینه اش به آن

وسیله ، با نگه داشتن دستش ، خودش را در وضعیت ایستاده نگه می دارد؟

____

____جمع کل

بله

گاهی

هنوز

نه

-آیا کودک دستش را به سمت چیزی به اندازه نخود یا لوبیا دراز کرده و به آن دست می زند؟)اگر1پیش از این نیز چیjزی به آن اندازه بر می داشته ، پاسخ " بله را عالمت بزنید "(.

____

پیش از پاسخ دادن مطمئن شوید که هر فعالیت را درمورد فرزندتان مشاهده یا حیطه حرکات درشتتجربه کرده اید.

2 آیا کودک اسباب بازی کوچکی را بر می دارد و آن را در کف دستش به نحوی که -

انگشتانش دور آن هستند ، نگهمی دارد ؟

____

- آیا کودک سعی می کند تا چیزی به اندازه نخود یا لوبیا را با انگشت شست خود همراه با سایر3 انگشتانش بر دارد؟ هر چند که ممکن است نتواند آن را بردارد.) اگر پیش از این نیز خودش چیزی به

اندازه نخود یا لوبیا را بر می داشته پاسخ " بله " را عالمت بزنید(.

____

____- آیا اسباب بازی های کوچک را یک دستی بر می دارد ؟ 4

- آیا کودک چیزی به اندازه نخود یا لوبیا را با حرکات انگشت شست خود همراه5 سایرانگشتانش ) مطابق شکل( چنگ می زند؟ )اگر پیش از این نیز خودش چیزی

به اندازه نخود یا لوبیا را برمی داشته پاسخ " بله " را عالمت بزنید(.

____

-آیاکودک اسباب بازی کوچکی را با نوک انگشت شست خود وسایرانگشتانش برمی دارد ؟) باید6دست کودک واسباب بازی فاصله داشته باشد(

____

____جمع کل را نیز " بله " عالمت بزنید .1را " بله " یا " گاهی " عالمت زده اید .سوال شماره 5توجه اگر سوال شماره

بله

هنوزگاهی

نه

____-آیا کودک اسباب بازی را بر می دارد و به دهانش می برد ؟1

- زمانی که کjودک به پشت خوابیjده است ،آیا برای برداشتن اسباب بازی ای که انداخته است و در2صورتی که بتواند آنرا ببیند ، تالش می کند؟

____

____- آیا کودک با کوبیدن یک اسباب بازی بر روی زمین یا میز ، بازی می کند؟ 3

____- آیا کودک اسباب بازی را از یک دست به دست دیگرش می دهد ؟ 4

- آیا کودک دو اسباب بازی کوچک ، با هر دستش یکی را برداشته،وانهارا حدود یک دقیقه نگاه می5دارد؟

____

- زمانی که کودک یک اسباب بازی را در دستش نگاه می دارد ، آیا آن را به اسباب بازی دیگری که6مقابلش قرار دارد می کوبد ؟

____

پیش از پاسخ دادن مطمئن شوید که هر فعالیت را درمورد فرزندتان مشاهده یا تجربهحیطه حرکات ظریفکرده اید.

___جمع کل

بل

ه

گاه

ی

هنوز

نه

____حالیکه کودک به پشت خوابیده است ، آیا با گرفتن پایش بازی می کند ؟ -در1

- زمانی که کودک در مقابل یک آینه بزرگ قرار می گیرد . آیا دستش را برای کشیدن یا زدن روی2دراز می کند؟ آینه

____

-آیا کودک برای گرفتن اسباب بازی ای که دور از دسترس اوست تالش می کند؟ ) ممکن است3برای گرفتن آن ، غلت بزند ، روی شکم خود بچرخد یا چهار دست و پا برود(.

____

____حالیکه کودک به پشت خوابیده است ، آیا پایش را به دهانش می برد؟ -در4

- آیا کودک از استکان یا فنجانی که شما آن را برایش نگه داشته اید ، آب ، آب میوه یا هر مایع5دیگری را می نوشد ؟

____

____- آیا کودک خودش می تواند یک تکه نان یا بیسکویت را بخورد ؟ 6

____جمع کل

بله

خیر

-بنظر شما آیا کودکتان خوب می شنود؟ اگر نه توضیح1

دهید..........................................................................................................................................

...

-آیا کودک از دو دست خود در یک حد استفاده می کند ؟ اگر نه توضیح2

پیش از پاسخ دادن مطمئن شوید که هر فعالیت را درمورد فرزندتان مشاهده یا تجربه کرده اجتماعی –حیطه شخصی اید.

دهید................................................................................................................

-زمانی که به کودکتان کمک می کنید تا در حالت ایستاده قرار گیرد ، آیا در اکثر مواقع روی کف پاهایش می3

ایستد؟ اگر نه توضیح

دهید .........................................................................................................................................

.....................................................................................................

- آیا سابقه ناشنوایی و یا مشکالت شنوایی در دوران کودکی اعضای خانواده ی هر یک از والدین وجود دارد ؟4

اگربله توضیح

دهید .........................................................................................................................................

.....................................................................................................

- آیا به نظر شما ، کودکتان از نظر بینایی مشکلی دارد ؟ اگر بله توضیح5

دهید.........................................................................................................................

- آیا در مورد کودک خود نگرانی خاصی دارید؟ اگر بله توضیح6

دهید.................................................................................................................................

، اکنون که امکان ارزیابی کودک شما با این آزمون مهم فراهم شده است برای پاسخ دادن بهپدر و مادر گرامی به چند نکته مهم زیر توجه فرمایید :ASQسواالت پرسشنامه

-پرسشنامه طوری طراحی شده است که کودک ممکن است نتواند تمام فعالیت های مورد اشاره در آن را1 انجام دهد . از این موضوع متعجب یا ناراحت نشوید .

( بخش برقراری ارتباط ) که عمدتا مربوط1 بخش اصلی طراحی شده اند : )5-سواالت برای هر سن در 2 ( بخش حرکات درشت ) که عمدتا مربوط به حرکات پاها و بازوها است ( )2به سخن گفتن و شنوایی است ( )

( بخش حرکات ظریف )که عمدتا مربوط به حرکات دست ها و انگشتان است (3–( بخش شخصی 5( بخش حل مسئله )که عمدتا مربوط به درک مفاهیم است ( و )4 ) اجتماعی )که عمدتا

بخش اصلی5مربوط به رفتارهای فردی و رفتارهای اجتماعی کودک است (. یک » بخش کلی « هم در پایان وجود دارد که سواالت آن عمومی هستند.

-در مورد پاسخ هر کدام از سواالت اگر شک دارید ، حتما باید فعالیت مورد اشاره در آن سوال را با کودک3 خود امتحان کنید و سپس به سوال پاسخ دهید .

بخش اصلی ، هر سوال سه پاسخ » بلی « ، » گاهی « و » هنوز نه « دارد . توجه داشته باشید که5-در 4 بایستی فقط یکی از پاسخ ها عالمت زده شjود . و در » بخش کلی « ، پاسخ ها » بله « یا » خیر « است و

گاهی هم باید توضیح کوتاهی در پاسخ به سواالت نوشته شود .

پرسشنامه سنین و مراحل

A.S.Q : جنس :نام خانوادگی کودک :نام کودکنام تکمیل کننده :سن اصالح شده :....... ماهتاریخ تولد : / /

تلفنتاریخ تکمیل : نسبت تکمیل کننده با کودک :تماس تکمیل کننده :

روستا:شهرستان :استان : شمارهنام پرسشگر: نام مرکز:

تلفن مرکز:

ماهگی10

بل

ه

گاه

ی

هنوز

نه

____- آیا کودک صداهایی مانند »دا«،»گا « ، » با « را از خودش در می آورد؟1

- اگر صداهایی که کودکتان از خودش در می آورد را تقلید کنید ، آیا آن صداها را بعد از شما تکرار2می کند ؟

____

-آیا کودک دو صدای مشابه مانند » بابا « ، »قاقا« یا » دادا « را از خودش در می آورد؟) ممکن3است این صدا ها را برای نامیدن یک شیء یا شخص خاص به کار نبرد(.

____

-اگر از کودک بخواهید تا یک بازی کودکانه ) مانند دست دستی کردن ، بای بای کردن ، سرسری4 کردن و دالی کردن ( را انجام دهد ، آیا حداقل یکی از این بازی ها را بدون اینکه خودتان آن را به وی

نشان دهید ، انجام می دهد ؟

____

- آیا بدون اینکه از اشاره استفاده کنید ، می توانید یک دستور ساده مانند " بیا اینجا " ، "اونو به من5 را انجام دهد ؟) منظور از اونو هر چیزی است که در دست کودک"بده " یا " اونو سر جایش بگذار

می باشد(.

____

- آیا کودک عالوه بر » ماما« و » بابا« یک کلمه دیگر را می گوید ؟ ) یک کلمه عبارت است از6 صداهایی که کودک همواره بطور ثابت برای اطالق به چیزی یا شخصی به کار می برد، به عنوان مثال

» دادا« برای » داداش« (.

____

____جمع کل

هنوزگاهبل

پیش از پاسخ دادن مطمئن شوید که هر فعالیت را درمورد فرزندتان حیطه حرکات درشتمشاهده یا تجربه کرده اید.

پیش از پاسخ دادن مطمئن شوید که هر فعالیت را درمورد فرزندتانحیطه برقراری ارتباط مشاهده یا تجربه کرده اید.

، اکنون که امکان ارزیابی کودک شما با این آزمون مهم فراهم شده است برای پاسخ دادن بهپدر و مادر گرامی به چند نکته مهم زیر توجه فرمایید :ASQسواالت پرسشنامه

-پرسشنامه طوری طراحی شده است که کودک ممکن است نتواند تمام فعالیت های مورد اشاره در آن را1 انجام دهد . از این موضوع متعجب یا ناراحت نشوید .

( بخش برقراری ارتباط ) که عمدتا مربوط1 بخش اصلی طراحی شده اند : )5-سواالت برای هر سن در 2 ( بخش حرکات درشت ) که عمدتا مربوط به حرکات پاها و بازوها است ( )2به سخن گفتن و شنوایی است ( )

( بخش حرکات ظریف )که عمدتا مربوط به حرکات دست ها و انگشتان است (3–( بخش شخصی 5( بخش حل مسئله )که عمدتا مربوط به درک مفاهیم است ( و )4 ) اجتماعی )که عمدتا

بخش اصلی5مربوط به رفتارهای فردی و رفتارهای اجتماعی کودک است (. یک » بخش کلی « هم در پایان وجود دارد که سواالت آن عمومی هستند.

-در مورد پاسخ هر کدام از سواالت اگر شک دارید ، حتما باید فعالیت مورد اشاره در آن سوال را با کودک3 خود امتحان کنید و سپس به سوال پاسخ دهید .

بخش اصلی ، هر سوال سه پاسخ » بلی « ، » گاهی « و » هنوز نه « دارد . توجه داشته باشید که5-در 4 بایستی فقط یکی از پاسخ ها عالمت زده شjود . و در » بخش کلی « ، پاسخ ها » بله « یا » خیر « است و

گاهی هم باید توضیح کوتاهی در پاسخ به سواالت نوشته شود .

1391

نهیه

-اگر هر دو دست کودک را صرفا برای حفظ تعادل وی بگیرید، آیا ، در حالیکه ایستاده است ، وزنش1را روی کف پاهایش تحمل می کند؟

____

____- آیا کودک بدون کمک دست هایش به عنوان تکیه گاه چند دقیقه صاف می نشیند ؟2

- زمانی که کودک را نزدیک وسایلی مانند چهار پایه ، صندلی ، نرده تختش ، یا پشتی در حالت3 ایستاده قرار می دهید ، آیا بدون تکیه دادن سینه اش به آن وسایل ، با نگه داشتن دستش ، خودش را

در وضعیت ایستاده نگاه می دارد؟

____

- در حالیکه کودک دستش را به وسیله ای مانند چهار پایه ، صندلی، نرده تختش یا پشتی گرفته4است ، آیا می تواند خم شود ، چیزی را از زمین بردارد ودوباره بایستد؟

____

-در حالی که کودک دست خود را به وسیله ای مانند چهار پایه ، صندلی ، نرده تختش ، یا پشتی5گرفته و ایستاده است ، آیا با حفjjظ تعjادل ) بدون اینکه بیافتد ( خودش را پایین می آورد؟

____

-آیا کودک در حالی که فقط یک دست خود را به وسیله ای مانند چهار پایه ، صندلی ،نرده تختش ، یا6پشتی گرفته است در امتداد آنها راه می افتد؟

____

جمع کل ____

بله

گاهی

هنوز

نه

اسباب بازی های کوچک را یک دستی برمی دارد؟ -آیا1

____

آیا کودک چیزی به اندازه نخود یا لوبیا را با حرکت انگشت شست خود همراه با -2 انگشتانش بر می دارد ؟ )اگر پیش از این نیز چیزی به اندازه نخود یا لوبیا را بر سایرداشته است ، پاسخ " بله " را عالمت بزنید(. می

____

- آیاکودک اسباب بازی کوچکی را با نوک انگشت شست خود و سایر انگشتانش بر می دارد؟)باید3کف دست و اسباب بازی فاصله باشد(. بین

____

____ - آیاکودک بعد از کمی تالش ، یک تکه نخ یا ریسمان را با انگشت اشاره و انگشت شست خود بر4

پیش از پاسخ دادن مطمئن شوید که هر فعالیت را درمورد فرزندتان مشاهدهحیطه حرکات ظریفیا تجربه کرده اید.

دارد ؟) به عنوان مثال نخی که به یک اسباب بازی وصل است(. می

- آیا کودک چیزی به اندازه نخود یا لوبیا را با نوک انگشت شست و نوک یک انگشت دیگر بر می5 دارد ؟ ممکن است که دست خود را موقع انجام این کار به سطحی که شی ء

آن است ، تکیه دهد (. روی

____

-آیا کودک اسباب بازی کوچکی را بدون اینکه آن را بیندازد ، روی زمین می گذارد و سپس دستش را6از روی آن بر می دارد؟

____

____جمع کل

بله

گاهی

هنوزنه

____-آیا کودک اسباب بازی را از یک دست به دست دیگرش می دهد ؟1

- آیا کودک دو اسباب بازی کوچک ، با هر دستش یکی را برداشته ، و آنها را حدود یک دقیقه نگاه2می دارد ؟

____

- زمانی که کودک یک اسباب بازی را در دستش نگاه می دارد ، آیا آن را به اسباب بازی دیگری که3؟مقابلش قرار دارد می کوبد

____

-در حالیکه کودک در هر دستش یک اسباب بازی کوچک دارد ، آیا آن دو اسباب بازی را به همدیگر4می زند ) مانند دست دستی کردن(؟

____

- آیا کودک به چیزی به اندازه نخود یا لوبیا که در داخل بطری شفافی ) مانند بطری پالستیکی یا5؟شیشه شیر ( است ، دهان می زند یا سعی می کند آن را بیرون بیاورد

____

____- آیا کودک با کوبیدن یک اسباب بازی بر روی زمین یا میز ، بازی می کند؟6

___جمع کل

بله

گاهی

هنوزنه

____-در حالی که کودک به پشت خوابیده است ، آیا پایش را به دهانش می برد ؟1

پیش از پاسخ دادن مطمئن شوید که هر فعالیت را درمورد فرزندتان مشاهده یاحیطه حل مسئله تجربه کرده اید.

پیش از پاسخ دادن مطمئن شوید که هر فعالیت را درمورد فرزندتان مشاهده اجتماعی –حیطه شخصی یا تجربه کرده اید.

- آیا کودک از استکان یا فنجانی که شما آن را برایش نگاه داشته اید ، آب ، آب میوه یا هر مایع2

دیگری را می نوشد ؟

____

____-آیا کودک خودش می تواند یک تکه نان یا بیسکویت را بخورد ؟3

-زمانی که دست خود را دراز می کنیjد و از کودک می خواهیjjد اسباب بازی اش را به شمjا بدهد ،4

آیا کjjjودک آن را به سوی شما دراز می کند ؟ هر چند ممکن است آن را به شما ندهد ) اگر هم

اسباب بازی اش را به شما می دهد پاسخ " بله " را عالمت بزنید (.

____

- زمانی که لباس هایش را تنش می کنید ، تا دستش در حلق آستین قرار می گیرد آیا آن را به داخل5

آستین می برد ؟

____

- زمانی که دست خود را دراز می کنید و از کودک می خواهید تا اسباب بازی اش را به شما بدهد ،6

آیا آن را در دست شما می گذارد؟

____

____جمع کل

بله

خیر

-بنظر شما آیا کودکتان خوب می شنود؟ اگر نه توضیح1

دهید..........................................................................................................................................

...

-آیا کودک از دو دست خود در یک حد استفاده می کند ؟ اگر نه توضیح2

دهید................................................................................................................

-زمانی که به کودکتان کمک می کنید تا در حالت ایستاده قرار گیرد ، آیا در اکثر مواقع روی کف پاهایش می3

ایستد؟ اگر نه توضیح

دهید .........................................................................................................................................

.....................................................................................................

- آیا سابقه ناشنوایی و یا مشکالت شنوایی در دوران کودکی اعضای خانواده ی هر یک از والدین وجود دارد ؟4

اگربله توضیح

دهید .........................................................................................................................................

مـــــوارد کـــــلی

.....................................................................................................

- آیا به نظر شما ، کودکتان از نظر بینایی مشکلی دارد ؟ اگر بله توضیح5

دهید.........................................................................................................................

- آیا در مورد کودک خود نگرانی خاصی دارید؟ اگر بله توضیح6

دهید.................................................................................................................................

، اکنون که امکان ارزیابی کودک شما با این آزمون مهم فراهم شده است برای پاسخ دادن بهپدر و مادر گرامی به چند نکته مهم زیر توجه فرمایید :ASQسواالت پرسشنامه

-پرسشنامه طوری طراحی شده است که کودک ممکن است نتواند تمام فعالیت های مورد اشاره در آن را1 انجام دهد . از این موضوع متعجب یا ناراحت نشوید .

( بخش برقراری ارتباط ) که عمدتا مربوط1 بخش اصلی طراحی شده اند : )5-سواالت برای هر سن در 2 ( بخش حرکات درشت ) که عمدتا مربوط به حرکات پاها و بازوها است ( )2به سخن گفتن و شنوایی است ( )

( بخش حرکات ظریف )که عمدتا مربوط به حرکات دست ها و انگشتان است ( 3–( بخش شخصی 5( بخش حل مسئله )که عمدتا مربوط به درک مفاهیم است ( و )4 ) اجتماعی )که عمدتا

بخش اصلی5مربوط به رفتارهای فردی و رفتارهای اجتماعی کودک است (. یک » بخش کلی « هم در پایان وجود دارد که سواالت آن عمومی هستند.

-در مورد پاسخ هر کدام از سواالت اگر شک دارید ، حتما باید فعالیت مورد اشاره در آن سوال را با کودک3 خود امتحان کنید و سپس به سوال پاسخ دهید .

بخش اصلی ، هر سوال سه پاسخ » بلی « ، » گاهی « و » هنوز نه « دارد . توجه داشته باشید که5-در 4 بایستی فقط یکی از پاسخ ها عالمت زده شjود . و در » بخش کلی « ، پاسخ ها » بله « یا » خیر « است و

گاهی هم باید توضیح کوتاهی در پاسخ به سواالت نوشته شود . پاسخ » بلی « به معنی این است که کودک در حال حاضر قادر است فعالیت مورد نظر را-

انجام دهد . پاسخ » گاهی « به معنی این است که کودک به تازگی شروع به انجام فعالیت مورد نظر کرده-

است .پاسخ » هنوز نه « به معنی این است که کودک هنوز شروع به فعالیت مورد نظر نکرده است .-

-توجه داشته باشید گاهی پیش می آید که کودک فعالیت مورد نظر را قبال انجام می داده است ولی حاال به5 دلیل اینکه فعالیت پیشرفته تری را یاد گرفته است،دیگر آن فعالیت قبلی را انجام نمی دهد یا بندرت انجام

پرسشنامه سنین و مراحل

A.S.Q جنس :نام خانوادگی کودک :نام کودک :

نام تکمیل کننده :سن اصالح شده :....... ماهتاریخ تولد : / / تلفنتاریخ تکمیل : نسبت تکمیل کننده با کودک :

تماس تکمیل کننده :روستا:شهرستان :استان :

شمارهنام پرسشگر: نام مرکز:تلفن مرکز:

ماهگی12

بل

ه

گاه

ی

هنوز

نه

-اگر از کودک بخواهید تا یک بازی کودکانه ) مانند دست دستی کردن ، بای بای کردن ، سرسری1 کردن و دالی کردن ( را انجام دهد ، آیا حداقل یکی از این بازی ها را بدون اینکه خودتان آن را به وی

نشان دهید ، انجام می دهد ؟

____

-آیا کودک می تواند یک دستور ساده مانند » بیا اینجا « ، »اونو بده به من « ، یا » اونو سر جایش2 هر چیزی است که در دست کودک باشد(." اونو "بگذار « ، را انجام دهد ؟ منظور از

____

- آیا کودک عالوه بر » ماما « و » بابا« یک کلمه دیگر را می گوید ؟ ) یک کلمه عبارت است از صدا3 یا صداهایی که کودک همواره بطور ثابت برای اطالق به چیز یا شخص به کار می برد ، به عنوان مثال

» دادا « برای »دادش« (.

____

- زمانی که می پرسید " توپ ،کاله ، کفش و غیره کجاست ؟ " آیا کودک به آن نگاه می کند ؟4 دقت داشته باشید که شیء مورد سوال در آنجا وجود داشته باشد . اگر کودک حتی فقط یک شی را

می شناسد پاسخ " بله " را عالمت بزنید (.

____

____- زمانی که کودک چیزی را می خواهد ، درخواست خود را با اشاره به آن بیان می کند ؟5

____-آیا کودک سرش را به معنی " بله " یا " خیر " تکان می دهد ؟ 6

جمع کل ____

بل

ه

گاه

ی

هنوز

نه

-درحالی که کودک دستش را به وسیله ای مانند چهار پایه ، صندلی ، نرده تختش ، یا پشتی گرفته1است ، آیا می تواند خم شود ، چیزی را از زمین بردارد و دوباره بایستد ؟

____

- درحالی که کودک دست خود را به وسیله ای مانند چهار پایه ، صندلی ، نرده تختش ، یا پشتی2گرفته است ، آیا با حفظ تعادل ) بدون اینکه بیفتد ( خودش پایین می رود؟

____

____ - آیا کودک در حالی که فقط یک دست خود را به وسیله ای مانند چهار پایه ، صندلی نرده تختش یا3

پیش از پاسخ دادن مطمئن شوید که هر فعالیت را درمورد فرزندتان حیطه حرکات درشتمشاهده یا تجربه کرده اید.

پیش از پاسخ دادن مطمئن شوید که هر فعالیت را درمورد فرزندتانحیطه برقراری ارتباط مشاهده یا تجربه کرده اید.

، اکنون که امکان ارزیابی کودک شما با این آزمون مهم فراهم شده است برای پاسخ دادن بهپدر و مادر گرامی به چند نکته مهم زیر توجه فرمایید :ASQسواالت پرسشنامه

-پرسشنامه طوری طراحی شده است که کودک ممکن است نتواند تمام فعالیت های مورد اشاره در آن را1 انجام دهد . از این موضوع متعجب یا ناراحت نشوید .

( بخش برقراری ارتباط ) که عمدتا مربوط1 بخش اصلی طراحی شده اند : )5-سواالت برای هر سن در 2 ( بخش حرکات درشت ) که عمدتا مربوط به حرکات پاها و بازوها است ( )2به سخن گفتن و شنوایی است ( )

( بخش حرکات ظریف )که عمدتا مربوط به حرکات دست ها و انگشتان است ( 3–( بخش شخصی 5( بخش حل مسئله )که عمدتا مربوط به درک مفاهیم است ( و )4 ) اجتماعی )که عمدتا

بخش اصلی5مربوط به رفتارهای فردی و رفتارهای اجتماعی کودک است (. یک » بخش کلی « هم در پایان وجود دارد که سواالت آن عمومی هستند.

-در مورد پاسخ هر کدام از سواالت اگر شک دارید ، حتما باید فعالیت مورد اشاره در آن سوال را با کودک3 خود امتحان کنید و سپس به سوال پاسخ دهید .

بخش اصلی ، هر سوال سه پاسخ » بلی « ، » گاهی « و » هنوز نه « دارد . توجه داشته باشید که5-در 4 بایستی فقط یکی از پاسخ ها عالمت زده شjود . و در » بخش کلی « ، پاسخ ها » بله « یا » خیر « است و

گاهی هم باید توضیح کوتاهی در پاسخ به سواالت نوشته شود . پاسخ » بلی « به معنی این است که کودک در حال حاضر قادر است فعالیت مورد نظر را-

انجام دهد . پاسخ » گاهی « به معنی این است که کودک به تازگی شروع به انجام فعالیت مورد نظر کرده-

است .پاسخ » هنوز نه « به معنی این است که کودک هنوز شروع به فعالیت مورد نظر نکرده است .-

-توجه داشته باشید گاهی پیش می آید که کودک فعالیت مورد نظر را قبال انجام می داده است ولی حاال به5 دلیل اینکه فعالیت پیشرفته تری را یاد گرفته است،دیگر آن فعالیت قبلی را انجام نمی دهد یا بندرت انجام

1391

پشتی گرفته است ، در امتداد آنها راه می رود؟ - اگر دست های کودک را صرفا برای کمک به حفظ تعادل وی بگیرید،آیا بدون از دست دادن تعادل یا4

افتادن،چند قدم بر می دارد؟) اگر کودک پیش از این نیز خودش راه می رفته ، پاسخ " بله " راعالمت بزنید (.

____

- اگر یک دست کودک را بگیرید ، آیا می تواند چند قدم به جلو بردارد؟)اگر پیش از این نیز خودش5بدون کمک راه می رفته است ، پاسخ " بله " را عالمت بزنید (.

____

____-آیا کودک می تواند وسط اتاق بدون تکیه به چیزی ، بلند شده ، بایستد و چند قدم به جلو بردارد ؟ 6

جمع کل ____

هنوزگاهیبله

نه

-آیا کودک بعد از کمی تالش ، یک تکه نخ یا ریسمان را با انگشت اشاره و انگشت شست خود بر1میدارد ؟ ) به عنوان مثال نخی که به یک اسباب بازی وصل است (.

____

- آیا کودک چیزی به اندازه نخود یا لوبیا را با نوک انگشت شست و نوک انگشت دیگر بر می دارد ؟2 ) ممکن است دست خود را موقع انجام این کار به سطحی که شی را می خواهد از روی آن بردارد ،

تکیه دهد (.

____

- آیا کودک اسباب بازی کوچکی را بدون اینکه آن را بیندازد ، روی زمین می گذارد و سپس دستش3را از روی آن بر می دارد؟

____

4 آیا کودک چیزی به اندازه نخود یا لوبیا با نوک انگشت شست و نوک انگشت -

دیگر ، بدون تکیه دادن دست خود به سطحی که شیء روی آن است ، بر میدارد ؟

____

آیا کودک توپ کوچjکی را که در دست دارد ، با حرکت دادن دستش به سمت جلjjو ، -5 پرتاب می کنjد ؟ ) اگjjر توپ را فقط پایین می اندازد ، پاسخ " خیر " را عالمت

بزنید(.

____

-آیا کودک همراه با شما صفحات کتاب را ورق می زند ؟) برای انجام این کار می توانید یک ورق را6بلند کنید تا او آن را بگیرد (.

____

پیش از پاسخ دادن مطمئن شوید که هر فعالیت را درمورد فرزندتان مشاهدهحیطه حرکات ظریفیا تجربه کرده اید.

___جمع کل

. را نیز » بله « عالمت بزنید 2 را » بله « یا » گاهی « عالمت زده اید سوال شماره 4توجه : اگر سوال شماره

بله

گاهی

هنوزنه

- درحالی که کودک در هر دستش یک اسباب بازی کوچک دارد،آیا آن دواسباب بازی را به همدیگر1می زند)مانند دست دستی کردن (؟

____

- آیا کودک به چیزی به اندازه نخود یا لوبیا که در داخل بطری شفافی ) مانند پالستیکی یا شیشه یا2شیشه شیر( است ، دهان می زند یا سعی می کند آن را بیرون بیاورد؟

____

- بعد از اینکه کjودک می بینjد که شما اسباب بازی کوچjکی را زیر یک تکه کاغjذ یا پارچه پنهjان3کنیjد ، آیا او آن را پیjjدا می کنjjد ؟ ) اسباب بازی باید کامال پنهان شده باشد(.

____

-اگر اسباب بازی کوچکی را داخل یک کاسه یا جعبه بگذارید ، آیا کودک نیز از کار شما تقلید کرده و4 اسباب بازی را داخل کاسه یا جعبه می اندازد ، هر چند که ممکن است اسباب بازی را از دستش رها

نکند ؟)اگر پیش از این نیز خودش اسباب بازی را داخل کاسه یا جعبه می انداخته پاسخ " بله " راعالمت بزنید(.

____

- آیا کودک دو اسباب بازی کوچک را ، یکی یکی ، داخل ظرفی مثل کاسه یا جعبه می اندازد ؟) می5توانید نحوه انجام این کار را به او نشان دهید (.

____

- پس از اینکه بامداد یا خودکار روی کاغذ خط خطی کردید ، آیا کودک از کار شما تقلید کرده و خط6خطی میکند ؟)اگر پیش از این نیز خودش خط خطی می کرده، پاسخ " بله " را عالمت بزنید(.

____

___جمع کل

را نیز » بله « عالمت بزنید .4 را » بله « یا » گاهی « عالمت زده اید سوال شماره 5توجه : اگر سوال شماره

بل

ه

گاه

ی

هنوز

نه

-زمانی که دست خود را دراز می کنیjjد و از کودک می خواهید تا اسباب بازی اش را به شما بدهد ،1

آیا کودک آن را به سوی شما دراز می کند ؟ هرچند ممکن است آن را به شما ندهد ) اگر هم اسباب

بازی اش را به شما می دهد پاسخ " بله " را عالمت بزنید(.

____

- زمانی که لباس هایش را تنش می کنید ، تا دستش در حلقه آستین قرار می گیرد آیا آن را به2

داخل آستین می برد ؟

____

- زمانی که دست خود را دراز می کنید و از کودک می خواهید تا اسباب بازی اش را به شما3

بدهد ،آیا آنرا در دست شما رها می کند ؟

____

____ -زمانی که لباس کودک را تنش می کنید ،آیا برا ی پوشیدن کفش ، جوراب یا شلوارش ، پایش را4

پیش از پاسخ دادن مطمئن شوید که هر فعالیت را درمورد فرزندتان مشاهده یا تجربه کرده اید.حیطه حل مسئله

پیش از پاسخ دادن مطمئن شوید که هر فعالیت را درمورد فرزندتان مشاهده اجتماعی –حیطه شخصی یا تجربه کرده اید.

بلند می کند ؟

-آیا کودک توپی را که برایش انداخته اید به طرف شما می غلتاند یا پرتاب می کند ، طوری که شما5

بتوانید دوباره آنرا برایش بیندازید ؟

____

____- آیا کودک در بازی با عروسک یا هرگونه حیوان پارچه ای ، آن را بغل می کند ؟6

جمع کل

_____

بل

ه

خی

ر

-بنظر شما آیا کودکتان خوب می شنود؟ اگر نه توضیح1

دهید..........................................................................................................................................

...

-آیا کودک از دو دست خود در یک حد استفاده می کند ؟ اگر نه توضیح2

دهید................................................................................................................

-زمانی که به کودکتان کمک می کنید تا در حالت ایستاده قرار گیرد ، آیا در اکثر مواقع روی کف پاهایش می3

ایستد؟ اگر نه توضیح

دهید .........................................................................................................................................

.....................................................................................................

- آیا سابقه ناشنوایی و یا مشکالت شنوایی در دوران کودکی اعضای خانواده ی هر یک از والدین وجود دارد ؟4

اگربله توضیح

دهید .........................................................................................................................................

.....................................................................................................

مـــــوارد کــــلی

- آیا به نظر شما ، کودکتان از نظر بینایی مشکلی دارد ؟ اگر بله توضیح5

دهید.........................................................................................................................

- آیا در مورد کودک خود نگرانی خاصی دارید؟ اگر بله توضیح6

دهید.................................................................................................................................

جنس :نام خانوادگی کودک :نام کودک :نام تکمیل کننده :سن اصالح شده: ....... ماهتاریخ تولد : / /

تلفنتاریخ تکمیل : نسبت تکمیل کننده با کودک :تماس تکمیل کننده :

روستا:شهرستان :استان : شمارهنام پرسشگر: نام مرکز:

تلفن مرکز:

ماهگی 14 پرسشنامه سنین و مراحل

A.S.Q

، اکنون که امکان ارزیابی کودک شما با این آزمون مهم فراهم شده است برای پاسخ دادن بهپدر و مادر گرامی به چند نکته مهم زیر توجه فرمایید :ASQسواالت پرسشنامه

-پرسشنامه طوری طراحی شده است که کودک ممکن است نتواند تمام فعالیت های مورد اشاره در آن را1 انجام دهد . از این موضوع متعجب یا ناراحت نشوید .

( بخش برقراری ارتباط ) که عمدتا مربوط1 بخش اصلی طراحی شده اند : )5-سواالت برای هر سن در 2 ( بخش حرکات درشت ) که عمدتا مربوط به حرکات پاها و بازوها است ( )2به سخن گفتن و شنوایی است ( )

( بخش حرکات ظریف )که عمدتا مربوط به حرکات دست ها و انگشتان است ( 3–( بخش شخصی 5( بخش حل مسئله )که عمدتا مربوط به درک مفاهیم است ( و )4) اجتماعی )که عمدتا

بخش اصلی5مربوط به رفتارهای فردی و رفتارهای اجتماعی کودک است (. یک » بخش کلی « هم در پایان وجود دارد که سواالت آن عمومی هستند.

-در مورد پاسخ هر کدام از سواالت اگر شک دارید ، حتما باید فعالیت مورد اشاره در آن سوال را با کودک3 خود امتحان کنید و سپس به سوال پاسخ دهید .

بخش اصلی ، هر سوال سه پاسخ » بلی « ، » گاهی « و » هنوز نه « دارد . توجه داشته باشید که5-در 4 بایستی فقط یکی از پاسخ ها عالمت زده شjود . و در » بخش کلی « ، پاسخ ها » بله « یا » خیر « است و

گاهی هم باید توضیح کوتاهی در پاسخ به سواالت نوشته شود . پاسخ » بلی « به معنی این است که کودک در حال حاضر قادر است فعالیت مورد نظر را-

انجام دهد . پاسخ » گاهی « به معنی این است که کودک به تازگی شروع به انجام فعالیت مورد نظر کرده-

است .پاسخ » هنوز نه « به معنی این است که کودک هنوز شروع به فعالیت مورد نظر نکرده است .-

-توجه داشته باشید گاهی پیش می آید که کودک فعالیت مورد نظر را قبال انجام می داده است ولی حاال به5 دلیل اینکه فعالیت پیشرفته تری را یاد گرفته است،دیگر آن فعالیت قبلی را انجام نمی دهد یا بندرت انجام می

بل

ه

گاه

ی

هنوز

نه

-آیا کودک عالوه بر »ماما« و » بابا« یک کلمه دیگر را می گوید ؟) یک کلمه عبارت است از ، صدا یا1 صداهایی که کودک همواره بطور ثابت برای اطالق به چیزی یا شخصی به کار می برد ، بعنوان مثال ،

» دادا « برای » داداش « (.

____

____-زمانی که کودک چیزی را می خواهد ،ایا درخواست خود را با اشاره به آن بیان می کند ؟ 2

____- آیا کودک سرش را به معنی " بله " یا " خیر " تکان می دهد ؟ 3

- آیا کودک به تصاویر کتاب اشاره می کند ، دستش را روی آنها می کشد ، یا تالش می کند آنها را4بردارد؟

____

____- آیا کودک عالوه بر »ماما« و » بابا« چهار کلمه دیگر یا بیشتر از آن را می گوید ؟5

-زمانی که از کودک خود می خواهید تا به اتاق دیگر برود و یک اسباب بازی یا شیء آشنا را پیدا6 کند ، آیا این کار را انجام می دهد؟ برای مثال می پرسید ، "توپت کجاست ؟ " یا "لباست را بیار بده

به من " یا " برو بالشت را بیاور "

____

جمع کل ____

بل

ه

گاه

ی

هنوز

نه

-اگر دست های کودک را صرفا برای کمک به حفظ تعادل وی بگیرید،آیا بدون از دست دادن تعادل یا1افتادن،چند قدم بر می دارد؟

) اگر کودک پیش از این نیز خودش راه می رفته ، پاسخ " بله " را عالمت بزنید (

____

پیش از پاسخ دادن مطمئن شوید که هر فعالیت را درمورد فرزندتانحیطه برقراری ارتباط مشاهده یا تجربه کرده اید.

پیش از پاسخ دادن مطمئن شوید که هر فعالیت را درمورد فرزندتان حیطه حرکات درشتمشاهده یا تجربه کرده اید.

در این سن وقتی از کودک می خواهید تا کاری را انجام دهد ، ممکن است که وی همکاری نکند . شاید الزم باشد که شما فعالیت های زیر را بیش از یک بار امتحان کنید . در صورت امکان این فعالیت را زمانی امتحان کنید که کودک همکاری می کند . اگر کودک توانایی انجام

فعالیتی را دارد ولی از انجام آن امتناع می کند ، پاسخ " بله " را برای آن فعالیت بزنید .

، اکنون که امکان ارزیابی کودک شما با این آزمون مهم فراهم شده است برای پاسخ دادن بهپدر و مادر گرامی به چند نکته مهم زیر توجه فرمایید :ASQسواالت پرسشنامه

-پرسشنامه طوری طراحی شده است که کودک ممکن است نتواند تمام فعالیت های مورد اشاره در آن را1 انجام دهد . از این موضوع متعجب یا ناراحت نشوید .

( بخش برقراری ارتباط ) که عمدتا مربوط1 بخش اصلی طراحی شده اند : )5-سواالت برای هر سن در 2 ( بخش حرکات درشت ) که عمدتا مربوط به حرکات پاها و بازوها است ( )2به سخن گفتن و شنوایی است ( )

( بخش حرکات ظریف )که عمدتا مربوط به حرکات دست ها و انگشتان است ( 3–( بخش شخصی 5( بخش حل مسئله )که عمدتا مربوط به درک مفاهیم است ( و )4) اجتماعی )که عمدتا

بخش اصلی5مربوط به رفتارهای فردی و رفتارهای اجتماعی کودک است (. یک » بخش کلی « هم در پایان وجود دارد که سواالت آن عمومی هستند.

-در مورد پاسخ هر کدام از سواالت اگر شک دارید ، حتما باید فعالیت مورد اشاره در آن سوال را با کودک3 خود امتحان کنید و سپس به سوال پاسخ دهید .

بخش اصلی ، هر سوال سه پاسخ » بلی « ، » گاهی « و » هنوز نه « دارد . توجه داشته باشید که5-در 4 بایستی فقط یکی از پاسخ ها عالمت زده شjود . و در » بخش کلی « ، پاسخ ها » بله « یا » خیر « است و

گاهی هم باید توضیح کوتاهی در پاسخ به سواالت نوشته شود . پاسخ » بلی « به معنی این است که کودک در حال حاضر قادر است فعالیت مورد نظر را-

انجام دهد . پاسخ » گاهی « به معنی این است که کودک به تازگی شروع به انجام فعالیت مورد نظر کرده-

است .پاسخ » هنوز نه « به معنی این است که کودک هنوز شروع به فعالیت مورد نظر نکرده است .-

-توجه داشته باشید گاهی پیش می آید که کودک فعالیت مورد نظر را قبال انجام می داده است ولی حاال به5 دلیل اینکه فعالیت پیشرفته تری را یاد گرفته است،دیگر آن فعالیت قبلی را انجام نمی دهد یا بندرت انجام می

1391

- اگر یک دست کودک را بگیرید ، آیا می تواند چند قدم به جلو بردارد؟)اگر پیش از این نیز خودش2کمک راه می رفته است ، پاسخ " بله " را عالمت بزنید (. بدون

____

____-آیا کودک می تواند وسط اتاق بدون تکیه به چیزی ، بلند شده ، بایستد و چند قدم به جلو بردارد ؟ 3

____-آیا کودک از وسایلی مثل صندلی، چهار پایه یا تخت یا پشتی باال می رود ؟4

- آیا کودک برای برداشتن چیزی از روی زمین، خم می شود یا چمباتمه می زند و سپس بدون5هیچگونه کمکی دوباره می ایستد ؟

____

____- آیا کودک برای حرکت کردن به جای چهار دست و پا رفتن ، راه می رود؟ 6

جمع کل ____

هنوزگاهیبله

نه

- آیا کودک چیزی به اندازه نخود یا لوبیا را با نوک انگشت شست و نوک انگشت دیگر، بدون تکیه1دست خود به سطحی که شیء روی آن است ، بر می دارد ؟ دادن

____

کودک توپ کوچکی را که در دست دارد ، با حjjjرکت دادن دستش به سمت - آیا2 پرتاب می کند ؟) اگر توپ را فقط پایjjین می اندازد ، پاسخ " خیر " را عالمت جjلو ،بزنید(.

____

- آیا کودک همراه با شما صفحات کتاب را ورق می زند ؟) برای انجام این کار می توانید یک ورق3را بلند کنید تا آن را بگیرد (.

____

- آیا کودک یک مکعب یا اسباب بازی را بر روی مکعب یا اسباب بازی دیگر قرار می دهد ؟) می4 سانتی5/2توانید از قرقره های نخ ، جعبه های کوچک ، یا اسباب بازی هایی که اندازه آنها حدود

متر است نیز استفاده کنید (.

____

____- آیا کودک با نوک مداد یا خودکار ، خط خطی می کند ؟5

____- آیا کودک سه مکعب اسباب بازی کوچک را خودش به تنهایی بر روی هم قرار می دهد ؟6

پیش از پاسخ دادن مطمئن شوید که هر فعالیت را درمورد فرزندتان مشاهدهحیطه حرکات ظریفیا تجربه کرده اید.

___جمع کل

بله

گاهی

هنوزنه

- اگر اسباب بازی کوچکی را داخل یک کاسه یا جعبه بگذارید ، آیا کودک نیز از کار شما تقلید کرده1 ، اسباب بازی را داخل کاسه یا جعبه می اندازد ، هر چند که ممکن است اسباب بازی را از دستش

رها نکند ؟)اگر پیش از این نیز خودش اسباب بازی را داخل کاسه یا جعبه می انداخته پاسخ " بله "را عالمت بزنید(.

____

-آیا کودک دو اسباب بازی کوچک را ، یکی یکی ، داخل ظرفی مثل کاسه یا جعبه می اندازد ؟) می2نحوه انجام این کار را به او نشان دهید (. توانید

____

- پس از اینکه بامداد یا خودکار روی کاغذ خط خطی کردید ، آیا کودک از کار شما تقلید کرده، خط3خطی می کند ؟)اگر پیش از این نیز خودش خط خطی می کرده، پاسخ " بله " را عالمت بزنید(.

____

- آیا کودک به چیزی به اندازه نخود یا لوبیا که در داخل بطری شفافی ) مانند شیشه شیریابطری4پالستیکی( است ، دهان می زند یا سعی می کند آن را بیرون بیاورد؟

____

- آیا کودک چند )شش یا بیشتر ( اسباب بازی کوچک را داخل ظرفی مثل کاسه یا جعبه می5اندازد ؟ ) می توانید نحوه انجام این کار را به او نشان دهید (.

____

6 پس از اینکه به کودک نشان دادید که چگونه می توان با استفاده از یک قاشق ، -

یک تکه چوب یا یک وسیله مشابه دیگر ، اسباب بازی کوچکی را که کمی دوراست بدست آورد، آیا کودک سعی می کند تا چنین کاری را انجام دهد ؟

____

___جمع کل

بل

ه

گاه

ی

هنوز

نه

- زمانی که لباس کودک را تنش می کنید ،آیا برا ی پوشیدن کفش ، جوراب یا شلوارش ، پایش را1

بلند می کند ؟

____

- آیا کودک توپی را که برایش انداخته اید به طرف شما می غلتاند یا پرتاب می کند ، طوریکه شما2

بتوانید دوباره آنرا برایش بیندازید ؟

____

____- آیا کودک در بازی با عروسک یا هرگونه حیوان پارچه ای ، آن را بغل می کند ؟ 3

پیش از پاسخ دادن مطمئن شوید که هر فعالیت را درمورد فرزندتان مشاهده یاحیطه حل مسئله تجربه کرده اید.

پیش از پاسخ دادن مطمئن شوید که هر فعالیت را درمورد فرزندتان مشاهده اجتماعی –حیطه شخصی یا تجربه کرده اید.

____-آیا خودش با قاشق غذا می خورد ) گرچه ممکن است مقداری از غذا را بریزد (.4

____- آیا به در آوردن جوراب ، کاله ، کفش یا دستکش خودش کمک می کند ؟ 5

____- آیا برا ی جلب توجه شما یا در تالش برای نشان دادن چیزی ، دست یا لباس شما را می کشد ؟6

جمع کل

_____

بل

ه

خی

ر

-بنظر شما آیا کودکتان خوب می شنود؟ اگر نه توضیح1

دهید..........................................................................................................................................

...

-آیا کودک از دو دست خود در یک حد استفاده می کند ؟ اگر نه توضیح2

دهید................................................................................................................

-زمانی که به کودکتان کمک می کنید تا در حالت ایستاده قرار گیرد ، آیا در اکثر مواقع روی کف پاهایش می3

ایستد؟ اگر نه توضیح

دهید .........................................................................................................................................

.....................................................................................................

- آیا سابقه ناشنوایی و یا مشکالت شنوایی در دوران کودکی اعضای خانواده ی هر یک از والدین وجود دارد ؟4

اگربله توضیح

دهید .........................................................................................................................................

.....................................................................................................

مـــــوارد کـــــلی

- آیا به نظر شما ، کودکتان از نظر بینایی مشکلی دارد ؟ اگر بله توضیح5

دهید.........................................................................................................................

- آیا در مورد کودک خود نگرانی خاصی دارید؟ اگر بله توضیح6

دهید.................................................................................................................................

، اکنون که امکان ارزیابی کودک شما با این آزمون مهم فراهم شده است برای پاسخ دادن بهپدر و مادر گرامی به چند نکته مهم زیر توجه فرمایید :ASQسواالت پرسشنامه

-پرسشنامه طوری طراحی شده است که کودک ممکن است نتواند تمام فعالیت های مورد اشاره در آن را1 انجام دهد . از این موضوع متعجب یا ناراحت نشوید .

( بخش برقراری ارتباط ) که عمدتا مربوط1 بخش اصلی طراحی شده اند : )5-سواالت برای هر سن در 2 ( بخش حرکات درشت ) که عمدتا مربوط به حرکات پاها و بازوها است ( )2به سخن گفتن و شنوایی است ( )

( بخش حرکات ظریف )که عمدتا مربوط به حرکات دست ها و انگشتان است ( 3–( بخش شخصی 5( بخش حل مسئله )که عمدتا مربوط به درک مفاهیم است ( و )4 ) اجتماعی )که عمدتا

بخش اصلی5مربوط به رفتارهای فردی و رفتارهای اجتماعی کودک است (. یک » بخش کلی « هم در پایان وجود دارد که سواالت آن عمومی هستند.

-در مورد پاسخ هر کدام از سواالت اگر شک دارید ، حتما باید فعالیت مورد اشاره در آن سوال را با کودک3 خود امتحان کنید و سپس به سوال پاسخ دهید .

بخش اصلی ، هر سوال سه پاسخ » بلی « ، » گاهی « و » هنوز نه « دارد . توجه داشته باشید که5-در 4 بایستی فقط یکی از پاسخ ها عالمت زده شjود . و در » بخش کلی « ، پاسخ ها » بله « یا » خیر « است و

گاهی هم باید توضیح کوتاهی در پاسخ به سواالت نوشته شود . پاسخ » بلی « به معنی این است که کودک در حال حاضر قادر است فعالیت مورد نظر را-

انجام دهد . پاسخ » گاهی « به معنی این است که کودک به تازگی شروع به انجام فعالیت مورد نظر کرده-

است .پاسخ » هنوز نه « به معنی این است که کودک هنوز شروع به فعالیت مورد نظر نکرده است .-

-توجه داشته باشید گاهی پیش می آید که کودک فعالیت مورد نظر را قبال انجام می داده است ولی حاال به5 دلیل اینکه فعالیت پیشرفته تری را یاد گرفته است،دیگر آن فعالیت قبلی را انجام نمی دهد یا بندرت انجام

پرسشنامه سنین و مراحل

A.S.Q : جنس :نام خانوادگی کودک :نام کودکنام تکمیل کننده :سن اصالح شده :....... ماهتاریخ تولد : / /

تلفنتاریخ تکمیل : نسبت تکمیل کننده با کودک :تماس تکمیل کننده :

روستا:شهرستان :استان : شمارهنام پرسشگر: نام مرکز:

تلفن مرکز:

ماهگی16

بل

ه

گاه

ی

هنوز

نه

- آیا کودک به تصاویر کتاب اشاره می کند ، دستش را روی آنها می کشد ، یا تالش می کند آنها را1

بردارد؟

____

____- آیا کودک عالوه بر »ماما« و » بابا« چهار کلمه دیگر یا بیشتر از آن را می گوید ؟2

____- ایا زمانی که کودک چیزی را می خواهد ، درخواست خود را با اشاره به آن بیان می کند ؟3

- زمانی که از کودک خود می خواهید تا به اتاق دیگر برود و یک اسباب بازی یا شیء آشنا را پیدا4

کند ، آیا این کار را انجام می دهد؟ برای مثال می پرسید ، "توپت کجاست ؟ " یا "لباست را بیار بده

به من " یا " برو بالشت را بیاور " .

____

-آیا کودک یک جمله دو کلمه ای را تقلید می کند؟ برای مثال ، زمانی که یک عبارت دو کلمه ای ،5

مثل " مامان خورد " ، " بابا رفت " ، " آب بده " ، یا " این چیه ؟" را می گوید آیا کودک هر دو کلمه

را برایتان تکرار می کند ؟) حتی اگر کلمات کودک به سختی قابل فهم هستند ، پاسخ بله " را عالمت

بزنید (.

____

____-آیا کودک عالوه بر " ماما " و " بابا " هشت کلمه دیگر یا بیشتر از آن را می گوید ؟ 6

____جمع کل

هنوزگاهبل

پیش از پاسخ دادن مطمئن شوید که هر فعالیت را درمورد فرزندتانحیطه برقراری ارتباط مشاهده یا تجربه کرده اید.

در این سن وقتی از کودک می خواهید تا کاری را انجام دهد ، ممکن است که وی همکاری نکند . شاید الزم باشد که شما فعالیت های زیر را بیش از یک بار امتحان کنید . در صورت امکان این فعالیت را زمانی امتحان کنید که کودک همکاری می کند . اگر کودک توانایی انجام

فعالیتی را دارد ولی از انجام آن امتناع می کند ، پاسخ " بله " را برای آن فعالیت بزنید .

، اکنون که امکان ارزیابی کودک شما با این آزمون مهم فراهم شده است برای پاسخ دادن بهپدر و مادر گرامی به چند نکته مهم زیر توجه فرمایید :ASQسواالت پرسشنامه

-پرسشنامه طوری طراحی شده است که کودک ممکن است نتواند تمام فعالیت های مورد اشاره در آن را1 انجام دهد . از این موضوع متعجب یا ناراحت نشوید .

( بخش برقراری ارتباط ) که عمدتا مربوط1 بخش اصلی طراحی شده اند : )5-سواالت برای هر سن در 2 ( بخش حرکات درشت ) که عمدتا مربوط به حرکات پاها و بازوها است ( )2به سخن گفتن و شنوایی است ( )

( بخش حرکات ظریف )که عمدتا مربوط به حرکات دست ها و انگشتان است ( 3–( بخش شخصی 5( بخش حل مسئله )که عمدتا مربوط به درک مفاهیم است ( و )4 ) اجتماعی )که عمدتا

بخش اصلی5مربوط به رفتارهای فردی و رفتارهای اجتماعی کودک است (. یک » بخش کلی « هم در پایان وجود دارد که سواالت آن عمومی هستند.

-در مورد پاسخ هر کدام از سواالت اگر شک دارید ، حتما باید فعالیت مورد اشاره در آن سوال را با کودک3 خود امتحان کنید و سپس به سوال پاسخ دهید .

بخش اصلی ، هر سوال سه پاسخ » بلی « ، » گاهی « و » هنوز نه « دارد . توجه داشته باشید که5-در 4 بایستی فقط یکی از پاسخ ها عالمت زده شjود . و در » بخش کلی « ، پاسخ ها » بله « یا » خیر « است و

گاهی هم باید توضیح کوتاهی در پاسخ به سواالت نوشته شود . پاسخ » بلی « به معنی این است که کودک در حال حاضر قادر است فعالیت مورد نظر را-

انجام دهد . پاسخ » گاهی « به معنی این است که کودک به تازگی شروع به انجام فعالیت مورد نظر کرده-

است .پاسخ » هنوز نه « به معنی این است که کودک هنوز شروع به فعالیت مورد نظر نکرده است .-

-توجه داشته باشید گاهی پیش می آید که کودک فعالیت مورد نظر را قبال انجام می داده است ولی حاال به5 دلیل اینکه فعالیت پیشرفته تری را یاد گرفته است،دیگر آن فعالیت قبلی را انجام نمی دهد یا بندرت انجام

1391

نهیه

____-آیا کودک می تواند وسط اتاق بدون تکیه به چیزی ، بلند شده ، بایستد و چند قدم به جلو بردارد ؟ 1

____-آیا کودک از وسایلی مثل صندلی، چهار پایه یا تخت یا پشتی باال می رود ؟2

- آیا کودک برای برداشتن چیزی از روی زمین، خم می شود یا چمباتمه می زند و سپس بدون3

هیچگونه کمکی دوباره می ایستد ؟

____

____- آیا کودک برای حرکت کردن به جای چهار دست و پا رفتن ، راه می رود؟ 4

____- آیا کودک به خوبی راه می رود و به ندرت زمین می خورد ؟ 5

-آیا کودک برای دست یافتن به چیزی که آن را می خواهد ، از چیزهایی مثل صندلی ، چهارپایه یا6

تخت باال می رود ؟

____

جمع کل

____

هنوزگاهیبله

نه

-آیا کودک همراه با شما صفحات کتاب را ورق می زند ؟) برای انجام این کار می توانید یک ورق را1بلند کنید تا آن را بگیرد (.

____

کودک تjjوپ کوچکی را که در دست دارد ، با حjjرکت دادن دستش به سمت -آیا2 پرتاب می کنjjد ؟ ) اگر توپ را فقط پایین می اندازد ، پاسخ " خیر " را عالمت جلjjو ،بزنید(.

____

-آیا کودک یک مکعب یا اسباب بازی را بر روی مکعب یا اسباب بازی دیگر قرار می دهد ؟) می3 سانتی متر5/2توانید از قرقره های نخ ، جعبه های کوچک ، یا اسباب بازی هایی که اندازه آنها حدود

است نیز استفاده کنید (.

____

____-آیا کودک سه مکعب یا اسباب بازی کوچک را بدون کمک و به تنهایی بر روی هم قرار می دهد ؟4

____- آیا کودک با نوک مداد یا خودکار ، خط خطی می کند ؟5

پیش از پاسخ دادن مطمئن شوید که هر فعالیت را درمورد فرزندتان مشاهدهحیطه حرکات ظریفیا تجربه کرده اید.

-آیا کودک صفحات کتاب را خودش به تنهایی ورق می زند ؟) ممکن است که هر بار چند صفحه را6باهم ورق بزند (.

____

___جمع کل

بله

گاهی

هنوزنه

- پس از اینکه بامداد یا خودکار روی کاغذ خط خطی کردید ، آیا کودک از کار شما تقلید کرده و خط1خطی می کند ؟)اگر پیش از این نیز خودش خط خطی می کرده، پاسخ " بله " را عالمت بزنید(.

____

- آیا کودک می تواند چیزی به اندازه نخود یا لوبیا را داخل بطری شفاف وکوچک )مثل شیشه2شیریابطری پالستیکی( بیندازد؟

____

- آیا کودک چند )شش یا بیشتر ( اسباب بازی کوچک را داخل ظرفی مثل کاسه یا جعبه می اندازد ؟3) می توانید نحوه انجام این کار را به او نشان دهید (.

____

- پس از اینکه به کودک نشان دادید که چگونه می توان با استفاده از یک قاشق ، یک تکه چوب یا4 یک وسیله مشابه دیگر ، اسباب بازی کوچکی را که کمی دور است بدست آورد، آیا کودک سعی می

کند تا چنین کاری را انجام دهد ؟

____

-بدون اینکه ابتدا نحوه خط خطی کردن را به کودک نشان دهید،زمانی که مدادیاخودکار رابه کودک5می دهید، آیا او خط خطی می کند ؟

____

- پس از اینکه چیjjزی به اندازه نخود یا لوبیا داخل یک بطری می افتد ، آیا کjودک برای بیjjرون6آوردن آن ، بطری را سر و ته می کنjjد ؟ ) می توانید نحوه انجام این کار را به او نشان دهید (.

____

____جمع کل

بل

ه

گاه

ی

هنوز

نه

____- آیا خودش با قاشق غذا می خورد ؟ ) گرچه ممکن است مقداری از غذا را بریزد (. 1

____- آیا به در آوردن جوراب ، کاله ، کفش یا دستکش خودش کمک می کند ؟2

____- آیا کودک در بازی با عروسک یا هرگونه حیوان پارچه ای ، آن را بغل می کند ؟3

پیش از پاسخ دادن مطمئن شوید که هر فعالیت را درمورد فرزندتان مشاهده یا تجربهحیطه حل مسئله کرده اید.

پیش از پاسخ دادن مطمئن شوید که هر فعالیت را درمورد فرزندتان مشاهده اجتماعی –حیطه شخصی یا تجربه کرده اید.

____- در حالی که به خودش در آینه نگاه می کند ، آیا اسباب بازی را به تصویر خودش تعارف می کند ؟4

____- آیا برا ی جلب توجه شما یا در تالش برای نشان دادن چیزی ، دست یا لباس شما را می کشد ؟5

- وقتی به کمک شما نیاز دارد مثال برای کوک کردن یک اسباب بازی یا باز کردن کاغذ آب نبات یا6

بیسکویت به سراغ شما می آید ؟

____

جمع کل

_____

بل

ه

خی

ر

-بنظر شما آیا کودکتان خوب می شنود؟ اگر نه توضیح1

دهید..........................................................................................................................................

......

-به نظر شما آیا کودکتان مثل هم سن و ساالنش حرف می زند ؟ اگر نه توضیح2

دهید...........................................................................................................

-آیا شما اکثرا آنچه که کودکتان می گوید ، می فهمید ؟ اگر نه توضیح3

دهید .........................................................................................................................................

.....................................................................................................

- به نظر شما آیا کودکتان مثل هم سن و ساالنش راه می رود ، می دود و از وسایل باال می رود ؟ اگر نه4

توضیح

دهید .........................................................................................................................................

.....................................................................................................

-آیا سابقه ناشنوایی و یا مشکالت شنوایی در دوران کودکی اعضای خانواده ی هر یک از والدین وجود دارد ؟5

مــــوارد کــــلی

اگر بله توضیح

دهید .........................................................................................................................................

.....................................................................................................

- آیا به نظر شما ، کودکتان از نظر بینایی مشکلی دارد ؟ اگر بله توضیح6

دهید........................................................................................................................

- آیا در مورد کودک خود نگرانی خاصی دارید؟ اگر بله توضیح7

دهید.................................................................................................................................

، اکنون که امکان ارزیابی کودک شما با این آزمون مهم فراهم شده است برای پاسخ دادن بهپدر و مادر گرامی به چند نکته مهم زیر توجه فرمایید :ASQسواالت پرسشنامه

-پرسشنامه طوری طراحی شده است که کودک ممکن است نتواند تمام فعالیت های مورد اشاره در آن را1 انجام دهد . از این موضوع متعجب یا ناراحت نشوید .

( بخش برقراری ارتباط ) که عمدتا مربوط1 بخش اصلی طراحی شده اند : )5-سواالت برای هر سن در 2 ( بخش حرکات درشت ) که عمدتا مربوط به حرکات پاها و بازوها است ( )2به سخن گفتن و شنوایی است ( )

( بخش حرکات ظریف )که عمدتا مربوط به حرکات دست ها و انگشتان است ( 3–( بخش شخصی 5( بخش حل مسئله )که عمدتا مربوط به درک مفاهیم است ( و )4 ) اجتماعی )که عمدتا

بخش اصلی5مربوط به رفتارهای فردی و رفتارهای اجتماعی کودک است (. یک » بخش کلی « هم در پایان وجود دارد که سواالت آن عمومی هستند.

-در مورد پاسخ هر کدام از سواالت اگر شک دارید ، حتما باید فعالیت مورد اشاره در آن سوال را با کودک3 خود امتحان کنید و سپس به سوال پاسخ دهید .

بخش اصلی ، هر سوال سه پاسخ » بلی « ، » گاهی « و » هنوز نه « دارد . توجه داشته باشید که5-در 4 بایستی فقط یکی از پاسخ ها عالمت زده شjود . و در » بخش کلی « ، پاسخ ها » بله « یا » خیر « است و

گاهی هم باید توضیح کوتاهی در پاسخ به سواالت نوشته شود . پاسخ » بلی « به معنی این است که کودک در حال حاضر قادر است فعالیت مورد نظر را-

انجام دهد . پاسخ » گاهی « به معنی این است که کودک به تازگی شروع به انجام فعالیت مورد نظر کرده-

است .

پرسشنامه سنین و مراحل

A.S.Q جنس :نام خانوادگی کودک :نام کودک :

نام تکمیل کننده :سن اصالح شده :....... ماهتاریخ تولد : / / تلفنتاریخ تکمیل : نسبت تکمیل کننده با کودک :

تماس تکمیل کننده :روستا:شهرستان :استان :

شمارهنام پرسشگر: نام مرکز:تلفن مرکز:

ماهگی18

بله

گاهی

هنوز

نه

____- زمانی که کودک چیزی را می خواهد ، ایا درخواست خود را با اشاره به آن بیان می کند ؟1

- زمانی که از کودک خود می خواهید تا به اتاق دیگر برود و یک اسباب بازی یا شیء آشنا را پیدا2 کند ، آیا این کار را انجام می دهد؟ برای مثال می پرسید ، "توپت کجاست ؟ " یا "لباست را بیار بده

به من " یا " برو بالشت را بیاور " .

____

-آیا کودک یک جمله دو کلمه ای را تقلید می کند؟ برای مثال ، زمانی که یک عبارت دوکلمه ای ، مثل3 " مامان خورد " ، " بابا رفت " ، " آب بده " ، یا " این چیه ؟" را می گوید آیا کودک هر دو کلمه را

بله " را عالمت"برایتان تکرار می کند ؟) حتی اگر کلمات کودک به سختی قابل فهم هستند ، پاسخ بزنید (.

____

____-آیا کودک عالوه بر " ماما " و " بابا " هشت کلمه دیگر یا بیشتر از آن را می گوید ؟ 4

- زمانی که تصاویری را به کودک نشان می دهید و می گویید " پیشی را نشون بده " یا می پرسید "5 هاپو کو؟ " آیا بدون اینکه به تصاویر مورد نظر اشاره کنید ، کودک تصویر صحیح را نشان می دهد ؟

) نشان دادن یک تصویر صحیح کافی است (.

____

-آیا کودک دو یا سه کلمه را که با یکدیگر مفاهیم خاصی را منتقل می سازند ، می گوید؟ مثل " هاپو6 آمد " ، " مامان بیا اینجا " ، یا " پیشی نیست " ) در اینجا ترکیب هایی از کلمات مثل " بای بای " ، "

خیلی خب " ، و" این چیه ؟" که صرفا به یک مفهوم اطالق می شوند ، مد نظر نیستند (.لطفا یک نمونه از کلماتی را که کودک در ترکیب باهم بکار می برد ، بنویسید :

......................................................................................................................................................................................................................

____

جمع کل ____

پیش از پاسخ دادن مطمئن شوید که هر فعالیت را درمورد فرزندتانحیطه برقراری ارتباط مشاهده یا تجربه کرده اید.

پیش از پاسخ دادن مطمئن شوید که هر فعالیت را درمورد فرزندتان حیطه حرکات درشتمشاهده یا تجربه کرده اید.

در این سن وقتی از کودک می خواهید تا کاری را انجام دهد ، ممکن است که وی همکاری نکند . شاید الزم باشد که شما فعالیت های زیر را بیش از یک بار امتحان کنید . در صورت امکان این فعالیت را زمانی امتحان کنید که کودک همکاری می کند . اگر کودک توانایی انجام

فعالیتی را دارد ولی از انجام آن امتناع می کند ، پاسخ " بله " را برای آن فعالیت بزنید .

، اکنون که امکان ارزیابی کودک شما با این آزمون مهم فراهم شده است برای پاسخ دادن بهپدر و مادر گرامی به چند نکته مهم زیر توجه فرمایید :ASQسواالت پرسشنامه

-پرسشنامه طوری طراحی شده است که کودک ممکن است نتواند تمام فعالیت های مورد اشاره در آن را1 انجام دهد . از این موضوع متعجب یا ناراحت نشوید .

( بخش برقراری ارتباط ) که عمدتا مربوط1 بخش اصلی طراحی شده اند : )5-سواالت برای هر سن در 2 ( بخش حرکات درشت ) که عمدتا مربوط به حرکات پاها و بازوها است ( )2به سخن گفتن و شنوایی است ( )

( بخش حرکات ظریف )که عمدتا مربوط به حرکات دست ها و انگشتان است ( 3–( بخش شخصی 5( بخش حل مسئله )که عمدتا مربوط به درک مفاهیم است ( و )4 ) اجتماعی )که عمدتا

بخش اصلی5مربوط به رفتارهای فردی و رفتارهای اجتماعی کودک است (. یک » بخش کلی « هم در پایان وجود دارد که سواالت آن عمومی هستند.

-در مورد پاسخ هر کدام از سواالت اگر شک دارید ، حتما باید فعالیت مورد اشاره در آن سوال را با کودک3 خود امتحان کنید و سپس به سوال پاسخ دهید .

بخش اصلی ، هر سوال سه پاسخ » بلی « ، » گاهی « و » هنوز نه « دارد . توجه داشته باشید که5-در 4 بایستی فقط یکی از پاسخ ها عالمت زده شjود . و در » بخش کلی « ، پاسخ ها » بله « یا » خیر « است و

گاهی هم باید توضیح کوتاهی در پاسخ به سواالت نوشته شود . پاسخ » بلی « به معنی این است که کودک در حال حاضر قادر است فعالیت مورد نظر را-

انجام دهد . پاسخ » گاهی « به معنی این است که کودک به تازگی شروع به انجام فعالیت مورد نظر کرده-

است .

1391

بله

گاهی

هنوزنه

- آیا کودک برای برداشتن چیزی از روی زمین، خم می شود یا چمباتمه می زند و سپس بدون1

هیچگونه کمکی دوباره می ایستد ؟

____

- آیا کودک برای حرکت کردن به جای چهار دست و پا رفتن ، راه می رود؟ 2____

- آیا کودک به خوبی راه می رود و به ندرت زمین می خورد ؟ 3____

-آیا کودک برای دست یافتن به چیزی که آن را می خواهد ، از چیزهایی مثل صندلی ، چهارپایه یا4

تخت باال می رود ؟

____

- اگر یک دست کودک را بگیرید ایا از پله ها پایین می رود ؟ چنین امری را می توانید در جاهایی که5

دارای پلکان هستند ، مثال در پارک یا در منزل مشاهده کنید (.

____

-زمانی که به کودک نشان می دهید که چگونه با پایش به یک توپ بزرگ ضربه بزند ، آیا با حرکت6 دادن پای خود به سمت جلو یا رفتن به سمت توپ سعی می کند تا به آن ضربه بزند ؟ ) اگر کودک

پیش از این نیز خودش به توپ ضربه می زده است ، پاسخ " بله " را عالمت بزنید(.

____

____جمع کل

هنوزگاهیبله

نه

-آیا کودک توپ کوچکی را که در دست دارد، با حرکت دادن دستش به سمت جلو، پرتاب می کند؟1)اگر توپ را فقط پایین می اندازد، پاسخ " خیر " را عالمت بزنید(.

____

-آیا کودک یک مکعب یا اسباب بازی را بر روی مکعب یا اسباب بازی دیگر قرار می دهد ؟) می2 سانتی متر5/2توانید از قرقره های نخ ، جعبه های کوچک ، یا اسباب بازی هایی که اندازه آنها حدود

است نیز استفاده کنید (.

____

____- آیا کودک با نوک مداد یا خودکار ، خط خطی می کند ؟3

- آیا کودک سه مکعب یا اسباب بازی کوچک را خودش به تنهایی بر روی هم قرار می دهد ؟)می4 سانتی متر5/2توانید از قرقره های نخ ، جعبه های کوچک ، یا اسباب بازی هایی که اندازه آنها حدود

است نیز استفاده کنید (.

____

پیش از پاسخ دادن مطمئن شوید که هر فعالیت را درمورد فرزندتان مشاهدهحیطه حرکات ظریفیا تجربه کرده اید.

-آیا کودک صفحات کتاب را خودش به تنهایی ورق می زند ؟) ممکن است که هربار چند صفحه را5باهم ورق بزند (.

____

�یا کودک معموال قاشق را صاف طوری که غذا از داخل آن نریزد ، به دهانش می برد ؟6 ____- آ

___جمع کل

بله

گاهی

هنوزنه

- آیا کودک چند )شش یا بیشتر ( اسباب بازی کوچک را داخل ظرفی مثل کاسه یا جعبه می اندازد ؟1)می توانید نحوه انجام این کار را به او نشان دهید (.

____

- پس از اینکه به کودک نشان دادید که چگونه می توان با استفاده 2از یک قاشق ، یک تکه چوب یا یک وسیله مشابه دیگر ، اسباب بازی

کوچکی را که کمی دور است بدست آورد،آیا کودک سعی می کندتا چنین کاری را انجام دهد ؟

____

- پس از اینکه چیزی به اندازه نخود یا لوبیا داخل بطری می افتjjد ، آیا کjjjودک برای بیرون آوردن3 آن ، بطری را بطور هدفمند سر و ته می کند ؟ )می توانید نحوه انجام این کار را به او نشان دهید .

در این مورد می توانید از یک بطری پالستیکی یا شیشه شیر استفاده کنید (.

____

-بدون اینکه نحوه خط خطی کردن را به کودک نشان دهید ، زمانی که مداد یا خودکار را به کودک4می دهید ، آیا او خط خطی می کند ؟

____

- پس از اینکه کودک می بیند که شما با مداد یا خودکار خطی از باالی 5کاغذ به طرف پایین رسم می کنید ، آیا با کشیدن خطی در هر جهت ، از

شما تقلید می کند؟)در اینجا خط خطی کردن مد نظر نیست و پاسخ " بله" (به آن تعلق نخواهد گرفت.

____

- پس از اینکه چیزی به اندازه نخود یا لوبیا داخل یک بطری کوچک شفاف می افتد ، آیا کودک برای6بیرون آوردن آن ، بطری را سر و ته می کند ؟) نحوه انجام این کار را به او نشان ندهید (.

____

___جمع کل را نیز » بله « عالمت بزنید .3 را » بله « یا » گاهی « عالمت زده اید سوال شماره 6توجه : اگر سوال شماره

بله

گاهی

هنوز

نه

____-در حالی که به خودش در آینه نگاه می کند ، آیا اسباب بازی را به تصویر خودش تعارف می کند ؟1

____- آیا کودک در بازی با عروسک یا هرگونه حیوان پارچه ای ، آن را بغل می کند ؟2

____- آیا برا ی جلب توجه شما یا در تالش برای نشان دادن چیزی ، دست یا لباس شما را می کشد ؟3

- وقتی به کمک شما نیاز دارد مثال برای کوک کردن یک اسباب بازی یا باز کردن کاغذ آب نبات یا4

بیسکویت به سراغ شما می آید ؟

____

____ -آیا خودش با فنجان یا استکان آب می نوشد و آن را دوباره پایین می گذارد ؟ ) حتی اگر کمی از5

پیش از پاسخ دادن مطمئن شوید که هر فعالیت را درمورد فرزندتان مشاهده یا تجربهحیطه حل مسئله کرده اید.

پیش از پاسخ دادن مطمئن شوید که هر فعالیت را درمورد فرزندتان مشاهده اجتماعی –حیطه شخصی یا تجربه کرده اید.

آب بریزد (

- آیا کودک ادای کارهایی که انجام می دهیjد ، مثل پاک کردن چیزی که ریخته ، جارو کردن ، شانه6

کردن موهاو نماز خواندن را در می آورد ؟

____

جمع کل

____

بل

ه

خی

ر

-بنظر شما آیا کودکتان خوب می شنود؟ اگر نه توضیح

دهید..........................................................................................................................................

......

-به نظر شما آیا کودکتان مثل هم سن و ساالنش حرف می زند ؟ اگر نه توضیح

دهید...........................................................................................................

-آیا شما اکثرا آنچه را که کودکتان می گوید ، می فهمید ؟ اگر نه توضیح

دهید .........................................................................................................................................

.....................................................................................................

- به نظر شما آیا کودکتان مثل هم سن و ساالنش راه می رود ، می دود و از وسایل باال می رود ؟ اگر نه

توضیح

دهید .........................................................................................................................................

.....................................................................................................

-آیا سابقه ناشنوایی و یا مشکالت شنوایی در دوران کودکی اعضای خانواده ی هر یک از والدین وجود دارد ؟

اگر بله توضیح

دهید .........................................................................................................................................

.....................................................................................................

مــــوارد کــــلی

- آیا به نظر شما ، کودکتان از نظر بینایی مشکلی دارد ؟ اگر بله توضیح

دهید........................................................................................................................

- آیا در مورد کودک خود نگرانی خاصی دارید؟ اگر بله توضیح7

دهید.................................................................................................................................

، اکنون که امکان ارزیابی کودک شما با این آزمون مهم فراهم شده است برای پاسخ دادن بهپدر و مادر گرامی به چند نکته مهم زیر توجه فرمایید :ASQسواالت پرسشنامه

-پرسشنامه طوری طراحی شده است که کودک ممکن است نتواند تمام فعالیت های مورد اشاره در آن را1 انجام دهد . از این موضوع متعجب یا ناراحت نشوید .

( بخش برقراری ارتباط ) که عمدتا مربوط1 بخش اصلی طراحی شده اند : )5-سواالت برای هر سن در 2 ( بخش حرکات درشت ) که عمدتا مربوط به حرکات پاها و بازوها است ( )2به سخن گفتن و شنوایی است ( )

( بخش حرکات ظریف )که عمدتا مربوط به حرکات دست ها و انگشتان است ( 3–( بخش شخصی 5( بخش حل مسئله )که عمدتا مربوط به درک مفاهیم است ( و )4) اجتماعی )که عمدتا

بخش اصلی5مربوط به رفتارهای فردی و رفتارهای اجتماعی کودک است (. یک » بخش کلی « هم در پایان وجود دارد که سواالت آن عمومی هستند.

-در مورد پاسخ هر کدام از سواالت اگر شک دارید ، حتما باید فعالیت مورد اشاره در آن سوال را با کودک3 خود امتحان کنید و سپس به سوال پاسخ دهید .

بخش اصلی ، هر سوال سه پاسخ » بلی « ، » گاهی « و » هنوز نه « دارد . توجه داشته باشید که5-در 4 بایستی فقط یکی از پاسخ ها عالمت زده شjود . و در » بخش کلی « ، پاسخ ها » بله « یا » خیر « است و

گاهی هم باید توضیح کوتاهی در پاسخ به سواالت نوشته شود . پاسخ » بلی « به معنی این است که کودک در حال حاضر قادر است فعالیت مورد نظر را-

انجام دهد . پاسخ » گاهی « به معنی این است که کودک به تازگی شروع به انجام فعالیت مورد نظر کرده-

است .پاسخ » هنوز نه « به معنی این است که کودک هنوز شروع به فعالیت مورد نظر نکرده است .-

-توجه داشته باشید گاهی پیش می آید که کودک فعالیت مورد نظر را قبال انجام می داده است ولی حاال به5 دلیل اینکه فعالیت پیشرفته تری را یاد گرفته است،دیگر آن فعالیت قبلی را انجام نمی دهد یا بندرت انجام

می دهد . مثال اگر سوال شده است » آیا کودک چهار دست و پا می رود ؟ « اگر کودک شما قبال چهار دستو پا می رفته ولی حاال دیگر راه می رود ، در این صورت باز هم باید پاسخ » بلی « را عالمت بزنید .

-پر کردن و برگرداندن سریع پرسشنامه بسیار اهمیت دارد ، تا اوال سن کودک از سن مناسب برای پاسخ6 دادن به سواالت پرسشنامه نگذرد و ثانیا در صورت وجود کوچکترین اشکال در تکامل او اقدام به موقع انجام

شود. پس پرسشنامه را به موقع تکمیل فرمایید و هر چه زودتر به محلی که از آن تحویل گرفته اید ، بر

پرسشنامه سنین و مراحل

A.S.Q : جنس :نام خانوادگی کودک :نام کودکنام تکمیل کننده :سن اصالح شده :....... ماهتاریخ تولد : / /

تلفنتاریخ تکمیل : نسبت تکمیل کننده با کودک :تماس تکمیل کننده :

روستا:شهرستان :استان : شمارهنام پرسشگر: نام مرکز:

تلفن مرکز:

ماهگی20

1391

بله

گاهی

هنوز

نه

-آیا کودک یک جمله دو کلمه ای را تقلید می کند؟ برای مثال ، زمانی که یک عبارت دوکلمه ای ، مثل1 " مامان خورد " ، " بابا رفت " " آب بده" یا " این چیه ؟" را می گوید آیا کودک هر دو کلمه را

بله " را عالمت"برایتان تکرار می کند ؟) حتی اگر کلمات کودک به سختی قابل فهم هستند ، پاسخ بزنید (.

____

____-آیا کودک عالوه بر " ماما " و " بابا " هشت کلمه دیگر یا بیشتر از آن را می گوید ؟ 2

- زمانی که تصاویری را به کودک نشان می دهید و می گویید " پیشی را نشون بده " یا می پرسید "3 هاپو کو؟ " آیا بدون اینکه به تصاویر مورد نظر اشاره کنید ، کودک تصویر صحیح را نشان می دهد ؟

) نشان دادن یک تصویر صحیح کافی است (.

____

-آیا کودک دو یا سه کلمه را که با یکدیگر مفاهیم خاصی را منتقل می سازند ، می گوید؟ مثل " هاپو4 آمد " ، " مامان بیا اینجا " ، یا " پیشی نیست " ) در اینجا ترکیب هایی از کلمات مثل " بای بای " ، "

خیلی خب " ، و" این چیه ؟" که صرفا به یک مفهوم اطالق می شوند ، مد نظر نیستند (.لطفا یکنمونه از کلماتی را که کودک در ترکیب باهم بکار می برد ، بنویسید :

......................................................................................................................................................................................................................

____

- اگر به تصویر یک توپ ) گربه ، لیوان ، کاله ، غیره ( اشاره کنید و از کودک بپرسید ،" این چیه ؟"5آیا حداقل یک تصویر از آن تصاویر را بطور صحیح نام می برد ؟

____

-اگرازهیچگونه اشاره یا حرکتی درحین ارائه دستوراستفاده نکنید،آیا کودک می تواندحداقل سه6موردازدستورهای مشابه زیر را انجام دهد؟

____

الف( »اسباب بازی را روی میز بگذار« ب( » در را بیند « ج ( » یک حولهبرایم بیاور«

د( » لباست را پیدا کن « ه ( » دستم را بگیر « و ( »کتابت را بردار «

____جمع کل

بل

ه

گاه

ی

هنوز

نه

- آیا کودک برای دست یافتن به چیزی که آن را می خواهد ، از چیزهایی مثل صندلی ، چهارپایه یا1تخت باال می رود ؟

____

____- آ یا کودک به خوبی راه می رود و به ندرت زمین می خورد ؟2

- آیا اگر یک دست کودک را بگیرید از پله ها پایین می رود ؟ )چنین امری را می توانید در جاهایی که3دارای پلکان هستند ، مثال در پارک یا در منزل مشاهده کنید (.

____

4 زمانی که به کودک نشان می دهید که چگونه با پایش به یک توپ بزرگ ضربه بزند ، آیا با-

حرکت دادن پای خود به سمت جلو یا رفتن به سمت توپ سعی می کند تا به آن ضربه بزند ؟ ) اگر کودک پیش از این نیز خودش به توپ ضربه می زده است ، پاسخ " بله " را

عالمت بزنید(.

____

____ - آیا کودک نسبتا خوب می دود و می تواند بدون اینکه به چیزی برخورد کند یا بیفتد دویدنش را5

پیش از پاسخ دادن مطمئن شوید که هر فعالیت را درمورد فرزندتان مشاهدهحیطه برقراری ارتباط یا تجربه کرده اید.

پیش از پاسخ دادن مطمئن شوید که هر فعالیت را درمورد فرزندتان حیطه حرکات درشتمشاهده یا تجربه کرده اید.

در این سن وقتی از کودک می خواهید تا کاری را انجام دهد ، ممکن است که وی همکاری نکند . شاید الزم باشد که شما فعالیت های زیر را بیش از یک بار امتحان کنید . در صورت امکان این فعالیت را زمانی امتحان کنید که کودک همکاری می کند . اگر کودک توانایی انجام فعالیتی را دارد ولی از انجام آن امتناع می کند ، پاسخ " بله " را

برای آن فعالیت بزنید .

متوقف سازد؟

-آیا کودک خودش به تنهایی حداقل از دو پله باال یا پایین می رود؟ چنین امری را می توانید در6 جاهایی که دارای پلکان هستند ، مثال در پارک در منزل مشاهده کنید .) حتی اگر کودک

دستش را به دیوار یا نرده می گیرد ، پاسخ " بله " را عالمت بزنید (.

____

جمع کل ____

بل

ه

گاه

ی

هنوز

نه

____- آیا کودک با نوک مداد یا خودکار ، خط خطی می کند ؟1

- آیا کودک سه مکعب یا اسباب بازی کوچک را خودش به تنهایی بر روی هم قرار می دهد ؟)می2 سانتی متر5/2توانید از قرقره های نخ ، جعبه های کوچک ، یا اسباب بازی هایی که اندازه آنها حدود

است نیز استفاده کنید (.

____

-آیا کودک صفحات کتاب را خودش به تنهایی ورق می زند ؟) ممکن است که هربار چند صفحه را3باهم ورق بزند (.

____

____- آیا کودک معموال قاشق را صاف طوری که غذا از داخل آن نریزد ، به دهانش می برد ؟4

____-آیا کودک شش مکعب یا اسباب بازی کوچک را خودش به تنهایی بر روی هم قرار می دهد ؟5

- آیا کودک در تالش برای چرخاندن دستگیره در ، کوک کردن اسباب بازی ها ، چرخاندن در چیزی ،6 یا پیچاندن در شیشه ی مربا برای باز و بسته کردن آن ، از حرکت چرخشی دستش استفاده می

کند ؟

____

جمع کل_____

بله

گاهی

هنوزنه

-بدون اینکه نحوه خط خطی کردن را به کودک نشان دهید ، زمانی که مداد یا خودکار را به کودک1می دهید ، آیا خط خطی می کند ؟

____

- پس از اینکه کودک می بیند که شما با مداد یا خودکار خطی از باالی 2کاغذ به طرف پایین رسم می کنید ، آیا با کشیدن خطی در هر جهت ، از

____

پیش از پاسخ دادن مطمئن شوید که هر فعالیت را درمورد فرزندتان مشاهدهحیطه حرکات ظریفیا تجربه کرده اید.

شما تقلید می کند ؟ ) در اینجا خط خطی کردن مد نظر نیست و پاسخ (" بله " به آن تعلق نخواهد گرفت.

- اگر هر کدام از حرکات زیر را انجام دهید ، آیا کودک حداقل یکی از آنها را تقلید خواهد کرد؟3الف- دهانتان را باز کنید و ببندید ج- گوش خود را بکشید

ب- پلک بزنید د- صورت خود را نوازش کنید

____

- اگر شیشه شیر ، قاشق ، مداد را به حالت سر و ته به کودک بدهید ، آیا برای استفاده مناسب4 آنها را به حالت صحیح بر می گرداند ؟

____

- در حالی که کودک می بیند چگونه چهار شی ءمثل مکعب را در5یک ردیف پشت سر هم قرار می دهید ، آیا این کار را تقلید کرده و

حداقل دومکعب راکناریکدیگر قرارمی دهد؟) می توانید از قرقره هاینخ ، جعبه های کوچک ، یا سایر اسباب بازی ها نیز استفاده کنید (.

____

- اگر کودک چیزی را بخواهد که دستش به آن نمی رسد ، آیا برای رسیدن به آن صندلی ، چهار6پایه ، یا جعبه ای را پیدا کرده ، بر روی آن می ایستد؟

____

___جمع کل

بل

ه

گاه

ی

هنوز

نه

____- آیا خودش با قاشق غذا می خورد ؟ ) گرچه ممکن است مقداری از غذا را بریزد (.1

____- آیا برا ی جلب توجه شما یا در تالش برای نشان دادن چیزی ، دست یا لباس شما را می کشد ؟2

- آیا خودش با فنجان یا استکان آب می نوشد و آن را دوباره پایین می گذارد ؟ ) حتی اگر کمی از3

آب بریزد (

____

- آیا کودک ادای کارهایی که انجام می دهیjjد ، مثل پاک کردن چیزی که ریخته ، جارو کردن ، شانه4

کردن موها و نماز خواندن را در می آورد ؟

____

-وقتی کودک با عروسک یا هر حیوان پارچه ای دیگر بازی می کند ،آیا وانمود می کند تکانش می5

دهد ، غذایش می دهد ، پوشکش را عوض می کند یا در رختخوابش می گذارد ؟

____

____- آیا کودک با چنگال غذا می خورد؟6

جمع کل

____

پیش از پاسخ دادن مطمئن شوید که هر فعالیت را درمورد فرزندتان اجتماعی –حیطه شخصی مشاهده یا تجربه کرده اید.

بل

ه

خی

ر

-بنظر شما آیا کودکتان خوب می شنود؟ اگر نه توضیح1

دهید..........................................................................................................................................

......

-به نظر شما آیا کودکتان مثل هم سن و ساالنش حرف می زند ؟ اگر نه توضیح2

دهید...........................................................................................................

-آیا شما اکثرا آنچه را که کودکتان می گوید ، می فهمید ؟ اگر نه توضیح3

دهید .........................................................................................................................................

.....................................................................................................

- به نظر شما آیا کودکتان مثل هم سن و ساالنش راه می رود ، می دود و از وسایل باال می رود ؟ اگر نه4

پیش از پاسخ دادن مطمئن شوید که هر فعالیت را درمورد فرزندتان مشاهده یا تجربه کرده اید.موارد کjjلی

مـــوارد کـــلی

توضیح

دهید .........................................................................................................................................

.....................................................................................................

-آیا سابقه ناشنوایی و یا مشکالت شنوایی در دوران کودکی اعضای خانواده ی هر یک از والدین وجود دارد ؟5

اگر بله توضیح

دهید .........................................................................................................................................

.....................................................................................................

- آیا به نظر شما ، کودکتان از نظر بینایی مشکلی دارد ؟ اگر بله توضیح6

دهید........................................................................................................................

- آیا در مورد کودک خود نگرانی خاصی دارید؟ اگر بله توضیح7

دهید.................................................................................................................................

، اکنون که امکان ارزیابی کودک شما با این آزمون مهم فراهم شده است برای پاسخ دادن بهپدر و مادر گرامی به چند نکته مهم زیر توجه فرمایید :ASQسواالت پرسشنامه

-پرسشنامه طوری طراحی شده است که کودک ممکن است نتواند تمام فعالیت های مورد اشاره در آن را1 انجام دهد . از این موضوع متعجب یا ناراحت نشوید .

( بخش برقراری ارتباط ) که عمدتا مربوط1 بخش اصلی طراحی شده اند : )5-سواالت برای هر سن در 2 ( بخش حرکات درشت ) که عمدتا مربوط به حرکات پاها و بازوها است ( )2به سخن گفتن و شنوایی است ( )

( بخش حرکات ظریف )که عمدتا مربوط به حرکات دست ها و انگشتان است ( 3–( بخش شخصی 5( بخش حل مسئله )که عمدتا مربوط به درک مفاهیم است ( و )4 ) اجتماعی )که عمدتا

بخش اصلی5مربوط به رفتارهای فردی و رفتارهای اجتماعی کودک است (. یک » بخش کلی « هم در پایان وجود دارد که سواالت آن عمومی هستند.

-در مورد پاسخ هر کدام از سواالت اگر شک دارید ، حتما باید فعالیت مورد اشاره در آن سوال را با کودک3 خود امتحان کنید و سپس به سوال پاسخ دهید .

پرسشنامه سنین و مراحل

A.S.Q جنس :نام خانوادگی کودک :نام کودک :

نام تکمیل کننده :سن اصالح شده :....... ماهتاریخ تولد : / / تلفنتاریخ تکمیل : نسبت تکمیل کننده با کودک :

تماس تکمیل کننده :روستا:شهرستان :استان :

شمارهنام پرسشگر: نام مرکز:تلفن مرکز:

ماهگی22

بله

گاهی

هنوز

نه

- آیا کjjjودک دو یا سه کلمه را که با یکjjدیگر مفهوم یک جمله را منتقل می سازند ، می گوید؟ مثل "1 هاپو آمد " ، " مامان بیا اینجا " ، یا " پیشی نیست " در اینجا ترکیب هایی از کلمات مثل " بای بای " ، " خیلی خب " که صرفا به یک مفهوم اطالق می شوند ، مد نظر نیستند ( . لطفا یک نمونه از کلماتی

را که کودک در ترکیب باهم بکار می برد ، بنویسید :..................................................................................................................................

......................................................................................

____

-- اگر به تصویر یک توپ ) گربه ، لیوان ، کاله ، غیره ( اشاره کنید و از کودک بپرسید ،" این چیه ؟"2آیا حداقل یک تصویر از آن تصاویر را بطور صحیح نام می برد ؟

____

-اگرازهیچگونه اشاره یا حرکتی درحین ارائه دستوراستفاده نکنید،آیا کودک می تواندحداقل سه3موردازدستورهای مشابه زیر را انجام دهد؟

الف( »اسباب بازی را روی میز بگذار« ب( » در را بیند « ج ( » یک حولهبرایم بیاور«

د( » لباست را پیدا کن « ه ( » دستم را بگیر « و ( »کتابت را بردار «

____

- زمانی که از کودک می خواهید تا به بینی ، چشم ها ، مو ، پاها ،گوش ها و غیره ، اشاره کند ، آیا4 حداقل هفت عضو بدن را بطور صحیح نشان می دهد ؟) در انجام این کار او می تواند به اعضای بدن

____

پیش از پاسخ دادن مطمئن شوید که هر فعالیت را درمورد فرزندتان مشاهده یا تجربهحیطه برقراری ارتباط کرده اید.

در این سن وقتی از کودک می خواهید تا کاری را انجام دهد ، ممکن است که وی همکاری نکند . شاید الزم باشد که شما فعالیت های زیر را بیش از یک بار امتحان کنید . در صورت امکان این فعالیت را زمانی امتحان کنید که کودک همکاری می کند . اگر کودک توانایی انجام فعالیتی را دارد ولی از انجام آن امتناع می کند ، پاسخ " بله " را

برای آن فعالیت بزنید .

، اکنون که امکان ارزیابی کودک شما با این آزمون مهم فراهم شده است برای پاسخ دادن بهپدر و مادر گرامی به چند نکته مهم زیر توجه فرمایید :ASQسواالت پرسشنامه

-پرسشنامه طوری طراحی شده است که کودک ممکن است نتواند تمام فعالیت های مورد اشاره در آن را1 انجام دهد . از این موضوع متعجب یا ناراحت نشوید .

( بخش برقراری ارتباط ) که عمدتا مربوط1 بخش اصلی طراحی شده اند : )5-سواالت برای هر سن در 2 ( بخش حرکات درشت ) که عمدتا مربوط به حرکات پاها و بازوها است ( )2به سخن گفتن و شنوایی است ( )

( بخش حرکات ظریف )که عمدتا مربوط به حرکات دست ها و انگشتان است ( 3–( بخش شخصی 5( بخش حل مسئله )که عمدتا مربوط به درک مفاهیم است ( و )4 ) اجتماعی )که عمدتا

بخش اصلی5مربوط به رفتارهای فردی و رفتارهای اجتماعی کودک است (. یک » بخش کلی « هم در پایان وجود دارد که سواالت آن عمومی هستند.

-در مورد پاسخ هر کدام از سواالت اگر شک دارید ، حتما باید فعالیت مورد اشاره در آن سوال را با کودک3 خود امتحان کنید و سپس به سوال پاسخ دهید .

1391

خودش ، شما ، یا یک عروسک اشاره کند .(____- آیا کودک عالوه بر " ماما" و " بابا" هشت کلمه دیگر یا بیشتر از آن را می گوید ؟5

را بطور صحیح بکار می"- آیا کودک حداقل دو مورد از کلماتی مثل " منو " ، " من "، " تو ) شما ( 6برد ؟

____

جمع کل ____

بله

گاهی

هنوزنه

زمانی که به کودک نشان می دهید که چگjونه با پایش به یک توپ-1ضربه بزند ، آیا با حرکت دادن پای خود به سمت جلو یا رفتن به بزرگ

سمت توپ سعی می کند تا به آن ضربه بزند ؟ ) اگرکودک پیش ازاین نیز خjjودش به توپ ضربه می زده است ، پاسخ " بلjه " را عالمت بزنید(.

____

آیا کودک نسبتا خوب می دود و می تواند بدون اینکه به چیزی برخورد کند یا بیفتد -2دویدنش را متوقف سازد؟

____

- آیا اگر یک دست کودک را بگیرید از پله ها پایین می رود؟ چنین امری را می توانید در جاهایی که3دارای پلکان هستند ، مثال در پارک یا در منزل مشاهده کنید (.

____

-آیا کودک خودش به تنهایی حداقل از دو پله باال یا پایین می رود؟ 4امری را می توانیjjد در جاهایی که دارای پلکان هستند ، مثال در چنیندر منزل مشاهده کنید .) حتی اگر کودک دستش را به دیوار یا پارکمی گیرد ، پاسخ " بله " را عالمت بزنید (. نرده

____

____کودک جفت پا می پرد ؟ - آیا5

کودک بدون اینکه دستش را به جایی بگیرد با پرت کردن پایش به سمت جلو ، به توپ -آیا6می زند ؟ ضربه

____

____جمع کل

بل

ه

گاه

ی

هنوز

نه

�یا کودک معموال قاشق را صاف طوری که غذا از داخل آن نریزد ، به دهانش می برد ؟ 1 ____- آ

- آیا کودک شش مکعب یا اسباب بازی کوچک را خودش به تنهایی بر روی هم قرار می دهد ؟)می2 سانتی متر5/2توانید از قرقره های نخ ، جعبه های کوچک ، یا اسباب بازی هایی که اندازه آنها حدود

است نیز استفاده کنید (.

____

- آیا کودک در تالش برای چرخاندن دستگیره در ، کوک کردن اسباب بازی ها ، چرخاندن در چیزی ،3 یا پیچاندن در شیشه ی مربا برای باز و بسته کردن آن ، از حرکت چرخشی دستش استفاده می

____

پیش از پاسخ دادن مطمئن شوید که هر فعالیت را درمورد فرزندتان حیطه حرکات درشتمشاهده یا تجربه کرده اید.

پیش از پاسخ دادن مطمئن شوید که هر فعالیت را درمورد فرزندتان حیطه حرکات ظریفمشاهده یا تجربه کرده اید.

کند ؟ - آیا کودک صفحات کتاب را خودش به تنهایی ورق می زند ؟) ممکن است که هربار چند صفحه را4

باهم ورق بزند (.____

____-آیا کودک کلید چراغ را روشن و خاموش می کند ؟5

____- آیا کودک بند کفش را از میان یک مهره یا سوراخ بند کفش رد می کند ؟6

جمع کل

_____

بله

گاهی

هنوزنه

-در حالی که کودک می بیند چگونه چهار شی مثل مکعب را در یک ردیف پشت سر هم قرار می1 دهید ، آیا این کار را تقلید کرده و حداقل دو مکعب را کنار یکدیگر قرار می دهد ؟) می توانید از

قرقره های نخ ، جعبه های کوچک ، یا سایر اسباب بازی ها نیز استفاده کنید (.

____

- اگر کودک چیزی را بخواهد که دستش به آن نمی رسد ، آیا برای رسیدن به آن صندلی ، چهار2پایه ، یا جعبه ای را پیدا کرده و بر روی آن می ایستد؟

____

- آیا کودک وانمود می کند که اشیjاء چیjزهای دیگjjری هستنjjد ؟ برای مثال ، آیا کودک یک فنجان3 را روی گوشش گرفته و وانمود می کند که یک تلفن است ؟ یا یک جعبه را روی سرش گذاشته و

وانمود می کند که یک کاله است ؟ یا از یک مکعب یا اسباب بازی برای هم زدن غذا استفاده می کند؟

____

- پس از اینکه کودک می بیند که شما با مداد یا خودکار خطی از باالی کاغذ به طرف پایین رسم می4 کنید ، آیا با کشیدن خطی در هر جهت ، از شما تقلید می کند ؟ ) در اینجا خط خطی کردن مد نظر

(نیست و پاسخ " بله " به آن تعلق نخواهد گرفت.

____

- بدون اینکه نحوه انجام کار را نشان دهیدآیا کودک برای بیرون انداختن چیزی به اندازه نخود یا لوبیا5 از داخل یک بطری شفاف کوچک ، بطری را بطور هدفمند سر و ته می کند ؟) می توانید از بطری

نوشابه یا شیشه شیر کودک استفاده کنید(.

____

- اگر شیشه شیر ، قاشق ، مداد را به حالت سر و ته به کودک بدهید ، آیا برای استفاده مناسب آنها6را به حالت صحیح بر می گرداند ؟

____

جمع کل

پیش از پاسخ دادن مطمئن شوید که هر فعالیت را درمورد فرزندتان مشاهده یا حیطه حل مسئله تجربه کرده اید.

___

بل

ه

گاه

ی

هنوز

نه

-آیا کودک ادای کارهایی که انجام می دهید ، مثل پاک کردن چیزی که ریخته است ، جارو کردن ،1

شانه کردن موها ، نماز خواندن را در می آورد ؟

____

-اگر هر کدام از حرکات زیر را انجام دهید ، آیا حداقل یکی از آنها را تقلید خواهد کرد ؟2

الف - دهانتان را باز کنید و ببندید ج- گوش خود را بکشید

د- صورت خود را نوازش کنید ب- پلک بزنید

____

____- آیا کودک با چنگال غذا می خورد؟3

- آیا خودش با فنجان یا استکان آب می نوشد و آن را دوباره پایین می گذارد؟ ) حتی اگر کمی از4

آب بریزد (.

____

-وقتی کودک با عروسک یا هر حیوان پارچه ای دیگر بازی می کند ،آیا وانمود می کند تکانش می5

دهد ، غذایش می دهد ، پوشکش را عوض می کند ، در رختخوابش می گذارد ؟

____

- آیا اسباب بازی هایی مانند گاری ، کالسکه یا کامیjjون کjوچک را هل می دهjjد و آنها را دور6

وسایل مختلف می راند و اگر اسباب بازی اش را به گو شه ای برد که امکان دور زدن نبود ، آن را از

عقب بیرون می کشد؟–آنجا عقب

____

____جمع کل

بله

خیر

-بنظر شما آیا کودکتان خوب می شنود؟ اگر نه توضیح1دهید..........................................................................................................................................

......

-به نظر شما آیا کودکتان مثل هم سن و ساالنش حرف می زند ؟ اگر نه توضیح2دهید...........................................................................................................

-آیا شما اکثرا آنچه را که کودکتان می گوید ، می فهمید ؟ اگر نه توضیح3دهید .........................................................................................................................................

پیش از پاسخ دادن مطمئن شوید که هر فعالیت را درمورد فرزندتان مشاهده حیطه شخصی – اجتماعییا تجربه کرده اید.

.....................................................................................................

- به نظر شما آیا کودکتان مثل هم سن و ساالنش راه می رود ، می دود و از وسایل باال می رود ؟ اگر نه4 توضیح

دهید ..............................................................................................................................................................................................................................................

-آیا سابقه ناشنوایی و یا مشکالت شنوایی در دوران کودکی اعضای خانواده ی هر یک از والدین وجود دارد ؟5 اگر بله توضیح

دهید ..............................................................................................................................................................................................................................................

- آیا به نظر شما ، کودکتان از نظر بینایی مشکلی دارد ؟ اگر بله توضیح6دهید........................................................................................................................

- آیا در مورد کودک خود نگرانی خاصی دارید؟ اگر بله توضیح7دهید.................................................................................................................................

، اکنون که امکان ارزیابی کودک شما با این آزمون مهم فراهم شده است برای پاسخ دادن بهپدر و مادر گرامی به چند نکته مهم زیر توجه فرمایید :ASQسواالت پرسشنامه

-پرسشنامه طوری طراحی شده است که کودک ممکن است نتواند تمام فعالیت های مورد اشاره در آن را1 انجام دهد . از این موضوع متعجب یا ناراحت نشوید .

( بخش برقراری ارتباط ) که عمدتا مربوط1 بخش اصلی طراحی شده اند : )5-سواالت برای هر سن در 2 ( بخش حرکات درشت ) که عمدتا مربوط به حرکات پاها و بازوها است ( )2به سخن گفتن و شنوایی است ( )

( بخش حرکات ظریف )که عمدتا مربوط به حرکات دست ها و انگشتان است ( 3–( بخش شخصی 5( بخش حل مسئله )که عمدتا مربوط به درک مفاهیم است ( و )4 ) اجتماعی )که عمدتا

بخش اصلی5مربوط به رفتارهای فردی و رفتارهای اجتماعی کودک است (. یک » بخش کلی « هم در پایان وجود دارد که سواالت آن عمومی هستند.

-در مورد پاسخ هر کدام از سواالت اگر شک دارید ، حتما باید فعالیت مورد اشاره در آن سوال را با کودک3 خود امتحان کنید و سپس به سوال پاسخ دهید .

بخش اصلی ، هر سوال سه پاسخ » بلی « ، » گاهی « و » هنوز نه « دارد . توجه داشته باشید که5-در 4 بایستی فقط یکی از پاسخ ها عالمت زده شjود . و در » بخش کلی « ، پاسخ ها » بله « یا » خیر « است و

پرسشنامه سنین و مراحل

A.S.Q : جنس :نام خانوادگی کودک :نام کودکنام تکمیل کننده :سن اصالح شده :....... ماهتاریخ تولد : / /

تلفنتاریخ تکمیل : نسبت تکمیل کننده با کودک :تماس تکمیل کننده :

روستا:شهرستان :استان : شمارهنام پرسشگر: نام مرکز:

تلفن مرکز:

ماهگی24

بله

گاهی

هنوز

نه

- زمانی که تصاویری را به کودک نشان می دهید و می گویید " پیشی را نشون بده " یا " هاپو1 کو ؟ " آیا بدون اینکه به تصاویر مورد نظر اشاره کنید ، کودک تصویر صحیح را نشان می دهد ؟

) نشان دادن یک تصویر کافی است (.

____

- آیا کودک یک جمله دو کلمه ای را تقلید می کند ؟ برای مثال ، زمانی که یک عبارت دو کلمه ای ،2مثل " مامان خورد " ، " بابا رفت "

" آب بده " یا " این چیه ؟ " را می گویید آیا کودک هر دو کلمه را برایتان تکرار می کند ؟) حتی اگرکلمات کودک به سختی قابل فهم هستند ، پاسخ " بله " را عالمت بزنید(.

____

-اگرازهیچگونه اشاره یا حرکتی درحین ارائه دستوراستفاده نکنید،آیا کودک می تواندحداقل سه3موردازدستورهای مشابه زیر را انجام دهد؟

الف( »اسباب بازی را روی میز بگذار« ب( » در را بیند « ج ( »یک حوله برایم بیاور«

د( » لباست را پیدا کن « ه ( » دستم را بگیر « و (» کتابت را بردار «

____

- اگر به تصویر یک توپ ) گربه ، لیوان ، کاله ، غیره ( اشاره کنید و از کودک بپرسید ، " این چیه ؟"4آیا حداقل یک تصویر از آن تصاویر را بطور صحیح نام می برد ؟

____

"- آیا کودک دو یا سه کلمه راکه با یکدیگر مفهوم یک جمله را منتقل می سازند ، می گوید ؟ مثل 5 هاپو آمد " ، " مامان بیا اینجا " ، " پیشی نیست " ) دراینجا ترکیب هایی از کلمات مثل " بای بای " ، " خیلی خب " که صرفا به یک مفهوم اطالق می شوند ، مد نظر نیستند (لطفا یک نمونه از کلماتی را

که کودک در ترکیب با هم بکار می برد ، بنویسید :.................................................................................................................................

.....................................................................................

____

پیش از پاسخ دادن مطمئن شوید که هر فعالیت را درمورد فرزندتان مشاهده یا تجربه کردهحیطه برقراری ارتباط اید.

در این سن وقتی از کودک می خواهید تا کاری را انجام دهد ، ممکن است که وی همکاری نکند . شاید الزم باشد که شما فعالیت های زیر را بیش از یک بار امتحان کنید . در صورت امکان این فعالیت را زمانی امتحان کنید که کودک همکاری می کند . اگر کودک توانایی انجام فعالیتی را دارد ولی از انجام آن امتناع می کند ، پاسخ " بله " را

برای آن فعالیت بزنید .

، اکنون که امکان ارزیابی کودک شما با این آزمون مهم فراهم شده است برای پاسخ دادن بهپدر و مادر گرامی به چند نکته مهم زیر توجه فرمایید :ASQسواالت پرسشنامه

-پرسشنامه طوری طراحی شده است که کودک ممکن است نتواند تمام فعالیت های مورد اشاره در آن را1 انجام دهد . از این موضوع متعجب یا ناراحت نشوید .

( بخش برقراری ارتباط ) که عمدتا مربوط1 بخش اصلی طراحی شده اند : )5-سواالت برای هر سن در 2 ( بخش حرکات درشت ) که عمدتا مربوط به حرکات پاها و بازوها است ( )2به سخن گفتن و شنوایی است ( )

( بخش حرکات ظریف )که عمدتا مربوط به حرکات دست ها و انگشتان است ( 3–( بخش شخصی 5( بخش حل مسئله )که عمدتا مربوط به درک مفاهیم است ( و )4 ) اجتماعی )که عمدتا

بخش اصلی5مربوط به رفتارهای فردی و رفتارهای اجتماعی کودک است (. یک » بخش کلی « هم در پایان وجود دارد که سواالت آن عمومی هستند.

-در مورد پاسخ هر کدام از سواالت اگر شک دارید ، حتما باید فعالیت مورد اشاره در آن سوال را با کودک3 خود امتحان کنید و سپس به سوال پاسخ دهید .

بخش اصلی ، هر سوال سه پاسخ » بلی « ، » گاهی « و » هنوز نه « دارد . توجه داشته باشید که5-در 4 بایستی فقط یکی از پاسخ ها عالمت زده شjود . و در » بخش کلی « ، پاسخ ها » بله « یا » خیر « است و

1391

- آیا کودک حداقل دو مورد از کلماتی مثل " منه " ، " من "، " مال من " ، " تو ) شما ( " را بطور6صحیح بکار می برد ؟

____

جمع کل ____

بله

گاهی

هنوزنه

-آیا اگر یک دست کودک را بگیرید از پله ها پایین می رود؟ چنین امری را می توانید در جاهایی که1دارای پلکان هستند ، مثال در پارک یا در منزل مشاهده کنید (.

____

زمانی که به کودک نشان می دهید که چگونه با پایش به یک توپ -2ضربه بزند ، آیا با حرکت دادن پای خود به سمت جلو یا رفتن به بزرگتوپ سعی می کند تا به آن ضربه بزند ؟ ) اگر کودک پیش از این سمت

نیزخjjودش به توپ ضربه می زده است ، پاسخ " بله " را عالمت بزنید(.

____

-آیا کودک خjودش به تنهایی حداقل از دو پله باال یا پاییjjن می رود؟3 چنین امjjری را می توانید در جاهایی که دارای پلکان هستند ، مثال در

پارک در منزل مشاهده کنید .) حتی اگر کودک دستش را به دیوار یانرده می گیرد ، پاسخ " بله " را عالمت بزنید (.

____

آیا کودک نسبتا خوب می دود و می تواند بدون اینکه به چیزی برخورد کند یا بیفتد -4دویدنش را متوقف سازد؟

____

____آیا کودک جفت پا می پرد ؟ -5

- آیا کودک بدون اینکه به چیزی یا جایی تکیه دهد ، میتواند با پرت کردن پایش به سمت جلو ، به6توپ ضربه بزند ؟

____

____جمع کل

بل

ه

گاه

ی

هنوز

نه

- آیا کودک معموال قاشق را صاف طوری که غذا از داخل آن نریزد ، به دهانش می برد ؟ 1____

- آیا کودک صفحات کتاب را خودش به تنهایی ورق می زند ؟) ممکن است که هربار چند صفحه را2____باهم ورق بزند (.

- آیا کودک در تالش برای چرخاندن دستگیره در ، کوک کردن اسباب بازی ها ، چرخاندن در چیزی ،3 یا پیچاندن در شیشه ی مربا برای باز و بسته کردن آن ، از حرکت چرخشی دستش استفاده می

کند ؟

____

____- آیا کودک کلید چراغ را روشن و خاموش می کند ؟4

پیش از پاسخ دادن مطمئن شوید که هر فعالیت را درمورد فرزندتان مشاهده یا تجربه کرده حیطه حرکات درشتاید. پیش از پاسخ دادن مطمئن شوید که هر فعالیت را درمورد فرزندتان حیطه حرکات ظریف

مشاهده یا تجربه کرده اید.

- آیا کودک هفت مکعب یا اسباب بازی کوچک را خودش به تنهایی بر روی هم قرار می دهد ؟)می5

سانتی متر5/2توانید از قرقره های نخ ، جعبه های کوچک ، یا اسباب بازی هایی که اندازه آنها حدود

است نیز استفاده کنید (.

____

____- آیا کودک بند کفش را از میان یک مهره یا سوراخ بند کفش رد می کند ؟6

جمع کل

_____

بله

گاهی

هنوزنه

- پس از اینکه کودک می بیند که شما با مداد یا خودکار خطی از باالی کاغذ به طرف پایین رسم می1 کنید ، آیا با کشیدن خطی در هر جهت ، از شما تقلید می کند ؟ ) در اینجا خط خطی کردن مد نظر

(نیست و پاسخ " بله " به آن تعلق نخواهد گرفت.

____

- بدون اینکه نحوه انجام کار را نشان دهید آیا کودک برای بیjرون انداختjن چیزی به اندازه نخود یا2 لوبیا از داخل یک بطری شفاف کوچک ، بطری را بطور هدفمند سر و ته می کند ؟) می توانید از

بطری نوشابه یا شیشه شیر کودک استفاده کنید(.

____

- آیا کودک وانمود می کنjjد که اشیاء چیjjزهای دیگری هستنjjد ؟ برای مثال ، آیا کودک یک فنجان3 را روی گوشش گرفته و وانمود می کند که یک تلفن است ؟ آیا یک جعبه را روی سرش گذاشته و

وانمود می کند که یک کاله است ؟ آیا از یک مکعب یا اسباب بازی برای هم زدن غذا استفاده می کند؟

____

-آیا کودک اشیاء را سر جایشان می گذارد ؟برای مثال ،آیا می داند که باید اسباب بازی ها را داخل4 سبد یا قفسه اسباب بازی ها قرار دهد ، پتو را روی تخت بیاندازد ، و بشقاب ها را به آشپزخانه

ببرد؟

____

- اگر کودک چیزی را بخواهد که دستش به آن نمی رسد ، آیا برای رسیدن به آن صندلی ، چهار5پایه ، یا جعبه ای را پیدا کرده و بر روی آن می ایستد؟

____

- در حالی که کودک می بیند چگونه چهار شیء مثل مکعب را در یک ردیف پشت سر هم قرار می6 دهید ، آیا این کار را تقلید کرده و حداقل دو مکعب را کنار یکدیگر قرار می دهد ؟) می توانید از

قرقره های نخ ، جعبه های کوچک ، یا سایر اسباب بازی ها نیز استفاده کنید (.

____

___جمع کل

پیش از پاسخ دادن مطمئن شوید که هر فعالیت را درمورد فرزندتان مشاهده یا حیطه حل مسئله تجربه کرده اید.

بل

ه

گاه

ی

هنوز

نه

- آیا خودش با فنجان یا استکان آب می نوشد و آن را دوباره پایین می گذارد؟ ) حتی اگر کمی از1

آب بریزد (.

____

- آیا کودک ادای کارهایی که انجام می دهید ، مثل پاک کردن چیزی که ریخته است ، جارو کردن ،2

شانه کردن موها ، نماز خواندن را در می آورد ؟

____

____- آیا کودک با چنگال غذا می خورد؟3

- وقتی کودک با عروسک یا هر حیوان پارچه ای دیگر بازی می کند ،آیا وانمود می کند تکانش می4

دهد ، غذایش می دهد ، پوشکش را عوض می کند ، در رختخوابش می گذارد ؟

____

- آیا اسباب بازی هایی مانند گاری ، کالسکه یا کامیون کوچک را هل می دهد و آنها را دور وسایل5

مختلف می راند و اگر اسباب بازی اش را به گو شه ای برد که امکان دور زدن نبود ، آن را از آنجا

عقب بیرون می کشد؟–عقب

____

- آیا بیشتر مواقع برای نامیدن از " من " ، " مرا " و " به من " استفاده می کند ؟ برای مثال ،6

" من آب می خوام " به جای اینکه بگوید : " مریم آب می خواد".

____

جمع کل

____

بل

ه

خیر

-بنظر شما آیا کودکتان خوب می شنود؟ اگر نه توضیح1

دهید..........................................................................................................................................

.......

-به نظر شما آیا کودکتان مثل هم سن و ساالنش حرف می زند ؟ اگر نه توضیح2

دهید...........................................................................................................

-آیا شما اکثرا آنچه راکه کودکتان می گوید ، می فهمید ؟ اگر نه توضیح3

دهید .........................................................................................................................................

.....................................................................................................

- به نظر شما آیا کودکتان مثل هم سن و ساالنش راه می رود ، می دود و از وسایل باال می رود ؟ اگر نه4

مــــوارد کــــلی

توضیح

دهید .........................................................................................................................................

.....................................................................................................

-آیا سابقه ناشنوایی و یا مشکالت شنوایی در دوران کودکی اعضای خانواده ی هر یک از والدین وجود دارد ؟5

اگر بله توضیح

دهید .........................................................................................................................................

.....................................................................................................

- آیا به نظر شما ، کودکتان از نظر بینایی مشکلی دارد ؟ اگر بله توضیح6

دهید........................................................................................................................

- آیا در مورد کودک خود نگرانی خاصی دارید؟ اگر بله توضیح7

دهید.................................................................................................................................

، اکنون که امکان ارزیابی کودک شما با این آزمون مهم فراهم شده است برای پاسخ دادن بهپدر و مادر گرامی به چند نکته مهم زیر توجه فرمایید :ASQسواالت پرسشنامه

-پرسشنامه طوری طراحی شده است که کودک ممکن است نتواند تمام فعالیت های مورد اشاره در آن را1 انجام دهد . از این موضوع متعجب یا ناراحت نشوید .

( بخش برقراری ارتباط ) که عمدتا مربوط1 بخش اصلی طراحی شده اند : )5-سواالت برای هر سن در 2 ( بخش حرکات درشت ) که عمدتا مربوط به حرکات پاها و بازوها است ( )2به سخن گفتن و شنوایی است ( )

( بخش حرکات ظریف )که عمدتا مربوط به حرکات دست ها و انگشتان است ( 3–( بخش شخصی 5( بخش حل مسئله )که عمدتا مربوط به درک مفاهیم است ( و )4) اجتماعی )که عمدتا

بخش اصلی5مربوط به رفتارهای فردی و رفتارهای اجتماعی کودک است (. یک » بخش کلی « هم در پایان وجود دارد که سواالت آن عمومی هستند.

-در مورد پاسخ هر کدام از سواالت اگر شک دارید ، حتما باید فعالیت مورد اشاره در آن سوال را با کودک3 خود امتحان کنید و سپس به سوال پاسخ دهید .

بخش اصلی ، هر سوال سه پاسخ » بلی « ، » گاهی « و » هنوز نه « دارد . توجه داشته باشید که5-در 4

پرسشنامه سنین و مراحل

A.S.Q : جنس :نام خانوادگی کودک :نام کودکنام تکمیل کننده :سن اصالح شده :....... ماهتاریخ تولد : / /

تلفنتاریخ تکمیل : نسبت تکمیل کننده با کودک :تماس تکمیل کننده :

روستا:شهرستان :استان : شمارهنام پرسشگر: نام مرکز:

تلفن مرکز:

ماهگی27

بله

گاهی

هنوز

نه

- اگرازهیچگونه اشاره یا حرکتی درحین ارائه دستوراستفاده نکنید،آیا کودک می تواندحداقل سه1موردازدستورهای مشابه زیر را انجام دهد؟

الف( »اسباب بازی را روی میز بگذار« ب( » در را بیند «ج ( » یک حوله برایم بیاور«

د( » لباست را پیدا کن « ه ( » دستم را بگیر « و ( »کتابت را بردار «

____

- اگر به تصویر یک توپ ) گربه ، لیوان ، کاله ، غیره ( اشاره کنید و از کودک بپرسید ، " این چیه ؟"2آیا حداقل یک تصویر از آن تصاویر را بطور صحیح نام می برد ؟

____

-زمانی که از کودک می خواهید تا به بینی ، چشم ها ، مو ، پاها ، گوش ها و غیره ، اشاره کند ، آیا3 حداقل هفت عضو بدن را بطور صحیح نشان می دهد؟) در انجام این کار او می تواند به اعضای بدن

خودش ، شما یا یک عروسک اشاره کند (.

____

- آیا کودک حداقل دو مورد از کلماتی مثل " منه " ، " من "، " مال من " ، " تو ) شما ( " را بطور4صحیح بکار می برد ؟

____

- آیا کودک جمالتی که شامل سه یا چهارکلمه هستند بکار می برد ، می گوید ؟ لطفا یک نمونه از5این جمالت را بنویسید :

......................................................................................................................................................................................................................

____

پیش از پاسخ دادن مطمئن شوید که هر فعالیت را درمورد فرزندتانحیطه برقراری ارتباط مشاهده یا تجربه کرده اید.

در این سن وقتی از کودک می خواهید تا کاری را انجام دهد ، ممکن است که وی همکاری نکند . شاید الزم باشد که شما فعالیت های زیر را بیش از یک بار امتحان کنید . در صورت امکان این فعالیت را زمانی امتحان کنید که کودک همکاری می کند . اگر کودک توانایی انجام فعالیتی را دارد ولی از انجام

.آن امتناع می کند ، پاسخ " بله " را برای آن فعالیت بزنید

، اکنون که امکان ارزیابی کودک شما با این آزمون مهم فراهم شده است برای پاسخ دادن بهپدر و مادر گرامی به چند نکته مهم زیر توجه فرمایید :ASQسواالت پرسشنامه

-پرسشنامه طوری طراحی شده است که کودک ممکن است نتواند تمام فعالیت های مورد اشاره در آن را1 انجام دهد . از این موضوع متعجب یا ناراحت نشوید .

( بخش برقراری ارتباط ) که عمدتا مربوط1 بخش اصلی طراحی شده اند : )5-سواالت برای هر سن در 2 ( بخش حرکات درشت ) که عمدتا مربوط به حرکات پاها و بازوها است ( )2به سخن گفتن و شنوایی است ( )

( بخش حرکات ظریف )که عمدتا مربوط به حرکات دست ها و انگشتان است ( 3–( بخش شخصی 5( بخش حل مسئله )که عمدتا مربوط به درک مفاهیم است ( و )4) اجتماعی )که عمدتا

بخش اصلی5مربوط به رفتارهای فردی و رفتارهای اجتماعی کودک است (. یک » بخش کلی « هم در پایان وجود دارد که سواالت آن عمومی هستند.

-در مورد پاسخ هر کدام از سواالت اگر شک دارید ، حتما باید فعالیت مورد اشاره در آن سوال را با کودک3 خود امتحان کنید و سپس به سوال پاسخ دهید .

بخش اصلی ، هر سوال سه پاسخ » بلی « ، » گاهی « و » هنوز نه « دارد . توجه داشته باشید که5-در 4

1391

- بدون اینکه از هر گونه اشاره یا حرکتی استفاده کنید ، به کودک بگویید " کفش را روی میز بگذار "6و " کتاب را زیر صندلی بگذار "

آیا کودک هر دو دستور را بطور صحیح انجام می دهد ؟

____

جمع کل ____

بله

گاهی

هنوزنه

خودش به تنهایی حداقل از دو پله باال یا پایین می رود؟ -آیا کودک1امری را می توانید در جاهایی که دارای پلکان هستنjد ، مثال در چنین

منزل مشاهده کنید .) حتی اگر کودک دستش را به دیوار یا پارک درگیرد ، پاسخ " بله " را عالمت بزنید (. نرده می

____

- آیا کودک نسبتا خوب می دود و می تواند بدون اینکه به چیزی برخورد کند یا بیفتد دویدنش را2سازد؟ متوقف

____

____جفت پا می پرد ؟ - آیا کودک3

- آیا کودک بدون اینکه به چیزی یا جایی تکیه دهد ، می تواند با پرت کردن پایش به سمت جلو ،4می زند ؟ به توپ ضربه

____

____ سانتی متر به جلو بپرد ؟8-آیا کودک می تواند جفت پا حداقل حدود 5

با گذاشتjjن یک پا روی هر پjله ، از پلکان باال مjی رود ؟ - آیا کjjودک6یک پله است و پای راست روی پله بعjjدی است ( . ممjکن ) پای چپ روی

کودک دستش را به نرده یا دیوار بگیرد .) چنین امری را می توانید است کهدارای پلکان هستند ، مثال در پارک ، یا در منزل مشاهده کنید (. در جاهایی که

____

____جمع کل

بل

ه

گاه

ی

هنوز

نه

- آیا کودک در تالش برای چرخاندن دستگیره در ، کوک کردن اسباب بازی ها ، چرخاندن در چیزی ،1 یا پیچاندن در شیشه ی مربا برای باز و بسته کردن آن ، از حرکت چرخشی دستش استفاده می

کند ؟

____

____- آیا کودک کلید چراغ را روشن و خاموش می کند ؟ 2

-پس از اینکه کودک می بیند که شما با مjjداد یا خjودکار خطی از3 باالی کاغذ به طرف پایین رسم می کنیjد ، از او بخواهید ، خطی مثل

____

پیش از پاسخ دادن مطمئن شوید که هر فعالیت را درمورد فرزندتان مشاهده یا تجربه حیطه حرکات درشتکرده اید.

پیش از پاسخ دادن مطمئن شوید که هر فعالیت را درمورد فرزندتان مشاهدهحیطه حرکات ظریف یا تجربه کرده اید.

نباید خط خودش را روی خط شما بکشد . خط شما رسم کند .کودکجهت عمودی ، ازکار شما تقلید می کند ؟ آیا اوبا کشیدن یک خط در

- آیا کودک هفت مکعب یا اسباب بازی کوچک را خودش به تنهایی بر روی هم قرار می دهد ؟)می4 سانتی متر5/2توانید از قرقره های نخ ، جعبه های کوچک ، یا اسباب بازی هایی که اندازه آنها حدود

است نیز استفاده کنید (.

____

____از میان یک مهره یا سوراخ بند کفش رد می کند ؟ -آیا کودک بند کفش را5

اینکه کودک می بیند که خطی را از یک طرف کاغذ به طرف دیگر آن - پس از6رسم

از او بخواهید خطی مثل خط شما رسم کند . کودک نباید خط خودش می کنید ،را روی

خط شما بکشد . آیا او با کشیدن یک خط در جهت افقی ، از کار شما تقلید می کند ؟

____

_____جمع کل

بل

ه

گاه

ی

هنوز

نه

- آیا کودک وانمود می کند که اشیاء چیjjزهای دیگری هستنjjjد ؟ برای مثال ، آیا کودک یک فنجان1 را روی گوشش گرفته و وانمود می کند که یک تلفن است ؟ آیا یک جعبه را روی سرش گذاشته و

وانمود م یکند که یک کاله است ؟ آیا از یک مکعب یا اسباب بازی برای هم زدن غذا استفاده می کند؟

____

- آیا کودک اشیjاء را سر جایشان می گذارد ؟برای مثال ،آیا می داند که باید اسباب بازی ها را2 داخل سبد یا قفسه اسباب بازی ها قرار دهد ، پتو را روی تخت بیاندازد ، و بشقاب ها را به

آشپزخانه ببرد؟

____

از او بپرسید "...... کو " ؟) اسم کودک را بکارببرید (.آیا،- زمانی که کودک در آینه نگاه می کند 3کودک به تصویر خودش در آینه اشاره می کند ؟

____

�یا برای رسیدن به آ» صندلی ، چهار4 - اگر کودک چیزی را بخواهد که دستش به آن نمی رسد ، آپایه ، یا جعبه ای را پیدا کرده و بر روی آن می ایستد؟

____

-در حالی که کودک می بیند چگونه چهار شی مثل مکعب را در یک ردیف پشت سر هم5 دهید ، آیا این کار را تقلید کرده و حداقل دو مکعب را کنار یکدیگر قرار قرار می

دهد ؟ می ) می

توانید از قرقره های نخ ، جعبه های کوچک ، یا سایر اسباب بازی ها نیز استفاده کنید (.

____

-.زمانی که به تصویر زیر اشاره می کنید و از کودک می پرسید " این چیه ؟ " آیا کودک در 6پاسخ کلمه ای را می گوید ، که به معنی یک شخص باشد ؟ پاسخ هایی مثل" آدم برفی"،"پسر"،

" مرد " ، " دختر" ، " بابا" صحیح هستند . لطفا پاسخ کودک را در اینجا

____

پیش از پاسخ دادن مطمئن شوید که هر فعالیت را درمورد فرزندتان مشاهده یا تجربهحیطه حل مسئله کرده اید.

......................................................................................... بنویسید

___جمع کل

بل

ه

گاه

ی

هنوز

نه

-اگر هر کدام از حرکات زیر را انجام دهید ، آیا حداقل یکی از آنها را تقلید خواهد کرد ؟1

دهانتان را باز کنید ج- گوش خود را بکشید – الف

ب- پلک بزنید د- صورت خود را نوازش کنید

____

____ - آیا کودک با چنگال غذا می خورد؟ 2

- وقتی کودک با عروسک یا هر حیوان پارچه ای دیگر بازی می کند ،آیا وانمود می کند تکانش می3

دهد ، غذایش می دهد ، پوشکش را عوض می کند ، در رختخوابش می گذارد ؟

____

- آیا اسباب بازی هایی مانند گاری ، کالسکه یا کامیjjjون کوچک را هل می دهjد و آنها را دور4

وسایل مختلف می راند و اگر اسباب بازی اش را به گو شه ای برد که امکان دور زدن نبود ، آن را از

عقب بیرون می کشد؟ –آنجا عقب

____

- آیا بیشتر مواقع برای نامیدن از " من " ، " مرا " و " به من " استفاده می کند ؟ برای مثال ،5

" من آب می خوام " به جای اینکه بگوید : " مریم آب می خواد".

____

____- آیا پالتو ، ژاکت یا پیراهن خودش را بدون کمک می پوشد ؟6

جمع کل

____

بله

خیر

-بنظر شما آیا کودکتان خوب می شنود؟ اگر نه توضیح1

دهید..........................................................................................................................................

......

پیش از پاسخ دادن مطمئن شوید که هر فعالیت را درمورد فرزندتان مشاهده اجتماعی –حیطه شخصی یا تجربه کرده اید.

-بنظر شما آیا کودکتان مثل هم سن و ساالنش حرف می زند ؟ اگر نه توضیح2

دهید.............................................................................................................

-آیا شما اکثرا آنچه را که کودکتان می گوید ، می فهمید ؟ اگر نه توضیح3

دهید....................................................................................................................

- به نظر شما آیا کودکتان مثل هم سن و ساالنش راه می رود ، می دود و از وسایل باال می رود ؟ اگر نه4

توضیح دهید

................................................................................................................................................

...............................................................................................

- آیا سابقه ناشنوایی و یا مشکالت شنوایی در دوران کودکی اعضای خانواده هر یک از والدین وجود دارد ؟ اگر5

بله توضیح دهید

................................................................................................................................................

...............................................................................................

- آیا به نظر شما ، کودکتان از نظر بینایی مشکلی دارد ؟ اگر بله توضیح6

دهید.........................................................................................................................

- آیا در مورد کودک خود نگرانی خاصی دارید؟ اگر بله توضیح7

دهید.................................................................................................................................

، اکنون که امکان ارزیابی کودک شما با این آزمون مهم فراهم شده است برای پاسخ دادن بهپدر و مادر گرامی به چند نکته مهم زیر توجه فرمایید :ASQسواالت پرسشنامه

-پرسشنامه طوری طراحی شده است که کودک ممکن است نتواند تمام فعالیت های مورد اشاره در آن را1 انجام دهد . از این موضوع متعجب یا ناراحت نشوید .

( بخش برقراری ارتباط ) که عمدتا مربوط1 بخش اصلی طراحی شده اند : )5-سواالت برای هر سن در 2 ( بخش حرکات درشت ) که عمدتا مربوط به حرکات پاها و بازوها است ( )2به سخن گفتن و شنوایی است ( )

( بخش حرکات ظریف )که عمدتا مربوط به حرکات دست ها و انگشتان است ( 3–( بخش شخصی 5( بخش حل مسئله )که عمدتا مربوط به درک مفاهیم است ( و )4 ) اجتماعی )که عمدتا

پرسشنامه سنین و مراحل

A.S.Q جنس :نام خانوادگی کودک :نام کودک :

نام تکمیل کننده :سن اصالح شده :....... ماهتاریخ تولد : / / تلفنتاریخ تکمیل : نسبت تکمیل کننده با کودک :

تماس تکمیل کننده :روستا:شهرستان :استان :

شمارهنام پرسشگر: نام مرکز:تلفن مرکز:

ماهگی30

بله

گاهی

هنوز

نه

- اگر به تصویر یک توپ )یا گربه ، لیوان ، کاله و غیره ( اشاره کنید و از کودک بپرسید ، " این1چیه ؟" آیا حداقل یک تصویر از آن تصاویر را بطور صحیح نام می برد ؟

____

- اگرازهیچگونه اشاره یا حرکتی درحین ارائه دستوراستفاده نکنید،آیا کودک می تواندحداقل سه2موردازدستورهای مشابه زیر را انجام دهد؟

الف( »اسباب بازی را روی میز بگذار« ب( » در را بیند «ج ( » یک حوله برایم بیاور«

د( » لباست را پیدا کن « ه ( » دستم را بگیر « و ( »کتابت را بردار «

____

-زمانی که از کودک می خواهید تا به بینی ، چشم ها ، مو ، پاها ، گوش ها و غیره ، اشاره کند ، آیا3 حداقل هفت عضو بدن را بطور صحیح نشان می دهد؟) در انجام این کار او می تواند به اعضای بدن

خودش ، شما یا یک عروسک اشاره کند (.

____

- آیا کودک جمالتی که شامل سه یا چهار کلمه هستند بکار یا می برد ، می گوید ؟ لطفا یک نمونه4از این جمالت را بنویسید :

____

پیش از پاسخ دادن مطمئن شوید که هر فعالیت را درمورد فرزندتان مشاهدهحیطه برقراری ارتباط یا تجربه کرده اید.

، اکنون که امکان ارزیابی کودک شما با این آزمون مهم فراهم شده است برای پاسخ دادن بهپدر و مادر گرامی به چند نکته مهم زیر توجه فرمایید :ASQسواالت پرسشنامه

-پرسشنامه طوری طراحی شده است که کودک ممکن است نتواند تمام فعالیت های مورد اشاره در آن را1 انجام دهد . از این موضوع متعجب یا ناراحت نشوید .

( بخش برقراری ارتباط ) که عمدتا مربوط1 بخش اصلی طراحی شده اند : )5-سواالت برای هر سن در 2 ( بخش حرکات درشت ) که عمدتا مربوط به حرکات پاها و بازوها است ( )2به سخن گفتن و شنوایی است ( )

( بخش حرکات ظریف )که عمدتا مربوط به حرکات دست ها و انگشتان است ( 3–( بخش شخصی 5( بخش حل مسئله )که عمدتا مربوط به درک مفاهیم است ( و )4 ) اجتماعی )که عمدتا

1391

...............................................................................................................................................................................................

- بدون اینکه از هر گونه اشاره یا حرکتی استفاده کنید ، به کودک بگویید " کفش را روی میز بگذار "5و " کتاب را زیر صندلی بگذار " ، آیا کودک هر دو دستور را بطور صحیح انجام می دهد ؟

____

-زمانی که کودک به تصاویر کتاب نگاه می کند آیا توضیح می دهد که درهر تصویر چه کاری انجام6 می شود یا چه چیزی اتفاق می افتد ؟ )برای مثال " هاپ هاپ می کنه " ، " می دوه "، " می خوره" ،

" گریه می کنه " ( شما می توانید بپرسید ، این سگ ) یا بچه ( چکار می کنه ؟

____

جمع کل ____

بله

گاهی

هنوزنه

کودک نسبتا خوب می دود و می تواند بدون اینکه -آیا1چیزی برخورد کند یا بیفتد دویدنش را متوقف سازد؟ به

____

آیا کودک خودش به تنهایی حداقل از دو پله باال یا پایین می رود؟ -2امری را می توانیjjد در جاهایی که دارای پلکان هستنjد ، مثال در چنینیا در منزل مشاهده کنید .) حتی اگر کودک دستش را به دیوار یا پارکمی گیرد ، پاسخ " بله " را عالمت بزنید (. نرده

____

-آیا کودک بدون اینکه به چیزی یا جایی تکیه دهد ، می تواند3 با پرت کjjjردن پایش به سمت جلو ، به توپ ضربه بزند؟

____

____کودک جفت پا می پرد ؟ - آیا4

کjjودک با گذاشتjjن یک پا روی هر پjله ، از پلکان باال مjی رود ؟ - آیا5چپ روی یک پله است و پای راست روی پله بعjjدی است ( . ممjکن ) پای

که کودک دستش را به نرده یا دیوار بگیرد.)چنین امری را می توانید استجاهایی که دارای پلکان هستند ، مثال در پارک ، یا در منزل مشاهده کنید (. در

____

____ ثانیه روی یک پایش می ایستد ؟1- آیا کودک بدون اینکه به چیزی یا جایی تکیه دهد ، برای حدود 6

پاسخ » بله « یا » گاهی « عالمت زده اید ،5اگر برای سوال نیز »بله « عالمت بزنید.2برای سوال

____ جمع کل_

بل

ه

گاه

ی

هنوز

نه

- آیا کودک در تالش برای چرخاندن دستگیره در ، کوک کردن اسباب بازی ها ، چرخاندن در چیزی ،1 یا پیچاندن در شیشه ی مربا برای باز و بسته کردن آن ، از حرکت چرخشی دستش استفاده می

کند ؟

____

پیش از پاسخ دادن مطمئن شوید که هر فعالیت را درمورد فرزندتان مشاهده یا تجربه کرده حیطه حرکات درشتاید. پیش از پاسخ دادن مطمئن شوید که هر فعالیت را درمورد فرزندتان مشاهدهحیطه حرکات ظریف

یا تجربه کرده اید.

- پس از اینکه کودک می بیند که شما با مjjداد یا خjودکار خطی از2 باالی کاغذ به طرف پایین رسم می کنیjد ، از او بخواهید ، خطی مثل

خط شما رسم کند .کودک نباید خط خودش را روی خط شما بکشد . آیا اوبا کشیدن یک خط در جهت عمودی ، از کار شما تقلید می کند ؟

____

____-آیا کودک بند کفش را از میان یک مهره یا سوراخ بند کفش رد می کند ؟3

- پس از اینکه کودک می بیند که خطی را از یک طرف کاغذ به طرف دیگر آن رسم4 می کنید ، از او بخواهید خطی مثل خط شما رسم کند . کودک نباید خط خودش را روی

خط شما بکشد . آیا او با کشیدن یک خط در جهت افقی ، از کار شما تقلید می کند ؟

____

- پس از اینکه کودک می بیند که یک دایره را رسم می کنید از او بخواهید تا دایره ای 5 دایره شما بکشد.کودک نباید دایره خودش را روی دایره شما بکشد . آیا مثلکشیدن او بادایره از شما تقلید می کند؟ یک

____

____ یکی ورق می زند ؟–- آیا کودک صفحات کتاب را یکی 6

_____جمع کل

بله

گاهی

هنوزنه

1 از او بپرسید "...... کو " ؟) اسم کودک را،زمانی که کودک در آینه نگاه می کند -

بکار ببرید (.آیا کودک به تصویر خودش در آینه اشاره می کند ؟

____

�یا برای رسیدن به آن صندلی ، چهار پایه2 - اگر کودک چیزی را بخواهد که دستش به آن نمی رسد ، آ، یا جعبه ای را پیدا کرده و بر روی آن می ایستد؟

____

- در حالی که کودک می بیند چگونه چهار شی مثل مکعب را در یک ردیف پشت سر هم3 قرار می دهید ، آیا این کار را تقلید کرده و حداقل دو مکعب را کنار یکدیگر قرار

می دهد ؟) می توانید از قرقره های نخ ، جعبه های کوچک ، یا سایر اسباب بازی ها نیز استفاده کنید (.

____

- زمانی که به تصویر روبرو اشاره می کنید و از کودک می پرسید " این چیه ؟ " آیا کودک در 4پاسخ کلمه ای را می گوید ، که به معنی یک شخص باشد ؟ پاسخ هایی مثل" آدم برفی"،"پسر"،

صحیح هستند . لطفا پاسخ کودک را در اینجا"" مرد " ، " دختر ، " بابا بنویسید ..........................................................................................

____

- زمانی که می گویید " بگو هفت ، سه " ، آیا کودک همین دو عدد را با آن ترکیبی که گفته اید5 تکرارمی کند ؟ نباید این اعداد را تکرار کنید . در صورت لزوم ، دو عدد دیگر از اعداد را امتحان کنید و بگویید ، " هشت ، دو " کودک باید فقط یک جفت اعداد را به طور صحیح تکرار کند تا پاسخ " بله "

را برای این سوال عالمت بزنید .

____

____ -.پس از اینکه کودک یک " تصویر " ، حتی یک خط خطی ساده را رسم می کند ، آیا به شما می6

پیش از پاسخ دادن مطمئن شوید که هر فعالیت را درمورد فرزندتان مشاهده یا تجربهحیطه حل مسئله کرده اید.

گوید که چه چیزی رسم کرده است ؟ می توانید برای ترغیب کودک ، بگویید " برام بگو چی کشیدی "یا بپرسید " این چیه ؟"

___جمع کل

بل

ه

گاه

ی

هنوز

نه

-اگر هر کدام از حرکات زیر را انجام دهید ، آیا حداقل یکی از آنها را تقلید خواهد کرد ؟1

دهانتان را باز کنید ج- گوش خود را بکشید – الف

ب- پلک بزنید د- صورت خود را نوازش کنید

____

____- آیا خودش با قاشق غذا می خورد ) گرچه ممکن است مقداری از غذا را بریزد( . 2

- آیا اسباب بازی هایی مانند گاری ، کالسکه یا کامیjjjون کوچک را هل می دهjد و آنها را دور3

وسایل مختلف می راند و اگر اسباب بازی اش را به گو شه ای برد که امکان دور زدن نبود ، آن را از

عقب بیرون می کشد؟ –آنجا عقب

____

____- آیا پالتو ، ژاکت یا پیراهن خودش را بدون کمک می پوشد ؟4

- پس از اینکه پاهای کودک را داخل پاچه های شلواری که تنگ نیست می کنید ، آیا شلوارش را5

کامال باال می کشد ؟

____

- وقتی کودک به آینه نگاه می کند و می پرسید " توی آینه کیه ؟ " آیا در پاسخ می گوید " من " یا6

اسم خودش را بیان می کند ؟

____

جمع کل

____

بله

خیر

پیش از پاسخ دادن مطمئن شوید که هر فعالیت را درمورد فرزندتان مشاهده اجتماعی –حیطه شخصی یا تجربه کرده اید.

-بنظر شما آیا کودکتان خوب می شنود؟ اگر نه توضیح1

دهید..........................................................................................................................................

......

-بنظر شما آیا کودکتان مثل هم سن و ساالنش حرف می زند ؟ اگر نه توضیح2

دهید.............................................................................................................

-آیا شما اکثرا آنچه را که کودکتان می گوید ، می فهمید ؟ اگر نه توضیح3

دهید....................................................................................................................

- به نظر شما آیا کودکتان مثل هم سن و ساالنش راه می رود ، می دود و از وسایل باال می رود ؟ اگر نه4

توضیح دهید

................................................................................................................................................

...............................................................................................

- آیا سابقه ناشنوایی و یا مشکالت شنوایی در دوران کودکی اعضای خانواده هر یک از والدین وجود دارد ؟ اگر5

بله توضیح دهید

................................................................................................................................................

...............................................................................................

- آیا به نظر شما ، کودکتان از نظر بینایی مشکلی دارد ؟ اگر بله توضیح6

دهید.........................................................................................................................

- آیا در مورد کودک خود نگرانی خاصی دارید؟ اگر بله توضیح7

دهید.................................................................................................................................